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Évaluation de l’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus à l’aide d’un questionnaire ciblé : étude pilote
Journal des Maladies Vasculaires (2014) 39, 4—13
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évaluation de l’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus à l’aide d’un questionnaire ciblé : étude pilote夽 A specific questionnaire to evaluate therapeutic inertia in hypertensive patients: A pilot study
T. Pretorean a,∗, G. Claisse a, P. Delsart a, T. Caudrelier a, P. Devos b, C. Mounier-Vehier a a
Service de médecine vasculaire et d’hypertension artérielle, pôle cardio-vasculaire-pulmonaire, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France b Délégation à la recherche, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France Rec ¸u le 7 mai 2013 ; accepté le 22 aoˆ ut 2013
MOTS CLÉS Inertie thérapeutique ; Hypertension artérielle ; Contrôle tensionnel
Résumé Contexte. — L’inertie thérapeutique (IT) est un concept récent qui reste méconnu des praticiens. Dans les maladies chroniques telles que l’hypertension artérielle (HTA), elle se définit comme l’absence d’augmentation ou de modification du traitement lorsque la pression artérielle (PA) cible n’est pas atteinte. Agir sur l’IT pourrait être un moyen efficace d’améliorer le contrôle de l’HTA en France. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective pilote et monocentrique réalisée de mars à juin 2011 dans le service de médecine vasculaire et d’HTA du CHRU de Lille. L’IT a été évaluée à l’aide d’un questionnaire conc ¸u en 2010 par le Club des jeunes hypertensiologues (CJH) et modifié pour cette étude, chez 161 patients hypertendus (âge moyen : 61,64 ± 11,18 ans ; 98 [60,9 %] d’hommes ; 75 patients en prévention secondaire). Le taux d’IT a été défini comme le rapport entre le nombre de consultations avec PA ≥ 140/90 mmHg sans modification thérapeutique cliniquement justifiée et le nombre de consultations totales avec PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg (résultats exprimés en pourcentage). Les justifications d’absence d’adaptation thérapeutique étaient : modification de traitement inférieure à quatre semaines, bilan d’HTA prévu avec HTA de grade 1—2, effet blouse blanche objectivé en mesure ambulatoire ou automesure, mesure ambulatoire prévue au décours immédiat de la consultation. Des facteurs explicatifs cliniques associés à l’IT ont été recherchés.
夽 Ce travail a été présenté sous la forme d’un poster au congrès du Collège franc ¸ais de pathologie vasculaire à Paris le 15 mars 2012 et à l’ESH à Londres en avril 2012. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Pretorean).
0398-0499/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.09.001
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
5
Résultats. — Le taux d’IT des hypertendus non contrôlés (PA ≥ 140/90 mmHg) était de 8,3 % (soit 11 consultations sur les 133 ayant une HTA non contrôlée). Ce taux était de 47,4 % si on ne prenait pas en compte les « justifications adaptées », en utilisant la définition classique de l’IT. Les facteurs associés de l’IT étaient l’âge (Z = 2,35 ; p < 0,05), le syndrome d’apnées du sommeil (2 = 8,33 ; p < 0,05). L’absence de MAPA réalisée avant la consultation (2 = 4,28 ; 0,1 > p > 0,05) et le nombre de consultation (Z = 1,92 ; 0,1 > p > 0,05) tendaient aussi à être associés à l’IT. Conclusions. — Ce travail souligne la faible prévalence de l’IT dans un centre expert d’HTA dès lors que l’on utilise une définition justifiée de l’IT. Ce questionnaire d’IT est « opérationnel » et pourrait ainsi sensibiliser les professionnels de santé à cette problématique. Il va prochainement faire l’objet d’une validation multicentrique de plus grande ampleur. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Therapeutic inertia; Hypertension; Blood pressure control
Summary Background. — Therapeutic inertia (TI) is a recent concept still unknown by many physicians. In chronic diseases such as hypertension, it is defined as the tendency of physicians not to increase or change antihypertensive medications when the target blood pressure is not reached. Acting on TI could improve blood pressure control in France. Method. — This was a single-center prospective pilot study conducted by hypertension specialist physicians at the University Cardio-Vascular Center in Lille (France). It was conducted between March and June 2011. Data was collected from 161 hypertensive patients (mean age: 61.64 ± 11.18 years; 98 (60.9%) male; 75 secondary prevention patients). Each physician completed a questionnaire on therapeutic inertia. TI was defined as a consultation in which treatment change was indicated (systolic blood pressure [BP] ≥ 140 and/or diastolic BP ≥ 90 mmHg in all patients), but did not occur, with absence of an adapted justification of this choice. We considered as an adapted justification: a white coat effect demonstrated by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) or home blood pressure monitoring; scheduled reassessment of the BP by ABPM; recent change in antihypertensive treatment (less than 4 weeks); hospitalization needed for complete evaluation of secondary causes of hypertension and a more detailed assessment of potential target organ damage in patients with grade 1 or 2 hypertension. Our study aimed to evaluate rates of TI, to identify factors associated with TI, and to test the TI questionnaire. Results. — Therapeutic inertia as defined in this study occurred in 11 consultations (8.3%) of the 133 hypertensive patients having uncontrolled BP above or equal to 140 and/or 90 mmHg. Significant factors associated with TI were older age (Z = 2.35, P < 0.05) and sleep apnea syndrome (2 = 8.33, P < 0.05). The absence of ambulatory blood pressure monitoring before the consultation (2 = 4.28, 0.1 >P > 0.05) and the number of consultations (Z = 1.92, 0.1 > P > 0.05) exhibited a significant trend to be associated with TI. Conclusions. — Although the rate of TI was low in our study conducted in a specialized center, a well-accepted definition of therapeutic inertia would be useful for further study. The feasibility of using the questionnaire tested with this study shows that this measurement tool could help physicians become more aware of TI, both in the hospital and primary care setting. Further multicenter studies are needed for validation. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire (FDRCV) extrêmement fréquent et encore insuffisamment contrôlé. L’HTA touche 26,4 % de la population mondiale adulte. Ce chiffre pourrait augmenter à 29,2 % d’ici 2025 et amener le nombre d’hypertendus sur Terre à 1,56 milliard [1]. Elle serait responsable de près de huit millions de décès par an et de 100 millions de jours d’invalidité [2]. En France, un regard épidémiologique régulier est porté sur l’HTA [3—6]. Malgré des progrès accomplis au travers de ces différentes études, près de la moitié des 11 millions d’hypertendus traités en France n’atteignent pas les objectifs tensionnels selon l’enquête FLAHS de 2010 [6]. Au vu de ce contrôle décevant et insuffisant de l’HTA avec la persistance d’un risque cardiovasculaire (CV) élevé dans la population franc ¸aise, il se pourrait que l’inertie
thérapeutique (IT) des médecins associée à la mauvaise observance thérapeutique des patients soit un facteur explicatif majeur. Ce concept d’IT est en plein essor depuis une dizaine d’années. En 2001, Phillips et al., aux États-Unis, sont les premiers à parler d’« inertie clinique » en la définissant comme une absence de mise en œuvre d’une démarche appropriée de diagnostic ou de soins (entreprendre ou renforcer un traitement) alors que des recommandations existent, que le médecin les connaît et dispose des moyens de le faire [7]. Dans le domaine de la thérapeutique uniquement, on parle plus précisément « d’IT » qui s’inscrit dans le cadre plus large de l’« inertie clinique ». Okonofua et al. [8] définissent l’IT dans l’HTA comme l’absence d’augmentation ou de modification du traitement médicamenteux antihypertenseur chez un patient non contrôlé lors de la consultation.
6 Plusieurs études ont essayé de mesurer l’IT pour l’HTA pendant la consultation médicale et d’analyser des stratégies de lutte afin de la réduire [9—13]. L’IT n’a actuellement fait l’objet d’aucune étude en France à l’aide d’un outil de mesure. Il a donc semblé important de conduire une étude afin d’analyser la faisabilité d’un questionnaire ciblé dans des centres experts en HTA pour ensuite l’utiliser à l’hôpital et en médecine générale. Cela permettrait de sensibiliser les médecins à ce paramètre en abordant les points essentiels de la prise en charge de l’hypertendu permettant de pallier ainsi certains oublis et d’améliorer le contrôle tensionnel. Par ailleurs, un taux d’IT a été mesuré dans un groupe d’hypertendus traités ou non présentant une PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg (= groupe hypertendu « non contrôlé ») et des facteurs associés à l’IT ont été recherchés.
Population et méthodes Il s’agit d’une enquête prospective monocentrique pilote réalisée dans le centre expert d’HTA et de médecine vasculaire de l’hôpital cardiologique du centre hospitalouniversitaire de Lille, menée de mars à juin 2011, portant sur un nombre de 161 patients hypertendus. L’IT a été évaluée à l’aide d’un questionnaire conc ¸u en 2010 par le Club des jeunes hypertensiologues (CJH) conduit par le professeur X. Girerd (Paris), le professeur C. Mounier-Vehier (Lille) et le docteur F. Villeneuve (Paris). La faisabilité de ce questionnaire devait être ensuite testée dans les différents centres experts en HTA en France avant une étude auprès des médecins généralistes. Il apparaissait ainsi cohérent au CJH d’étudier la fac ¸on dont les médecins spécialistes se comportaient vis-à-vis de l’IT. Jusqu’à ce travail, ce questionnaire n’avait fait l’objet d’aucune étude de faisabilité. Dans cette étude, les quatre médecins référents du service de médecine vasculaire et d’HTA ont rempli lors d’une unique consultation le questionnaire d’IT du CJH qui a été adapté au centre expert, puisqu’il s’adressait initialement plus spécifiquement aux médecins généralistes. Ainsi, les items concernant le mode d’exercice, la date de la dernière formation médicale continue, la signature des contrats d’amélioration de pratiques individuelles ont été retirés. D’autres items ont été ajoutés comme celui de l’hypo-TA définie par une PA inférieure à 120 et/ou 75 mmHg selon les critères de l’ESH de 2009[14] et du NICE [15] de 2011 et celui de la maladie athéromateuse et un taux d’IT a été calculé pour ces deux populations. Ces items ne feront pas l’objet de cet article car le faible effectif de ces deux groupes ne nous permet pas d’avoir une puissance statistique suffisante et des résultats objectifs. De plus, aucune publication n’est encore disponible à ce sujet pour permettre une étude comparative. Le questionnaire lillois utilisé était constitué de trois parties (Annexe 1). La première partie concernait les données démographiques des médecins (âge, sexe). La seconde partie concernait le patient : caractéristiques cliniques, comorbidités CV athéromateuses, FDRCV et autres comorbidités. Enfin, la troisième partie concernait les modalités de prise en charge lors de la consultation. Elle était, ellemême, constituée de plusieurs volets : le nombre et le type des médicaments antihypertenseurs, l’existence ou non
T. Pretorean et al. d’une modification des traitements antihypertenseurs et les motifs de ce changement, les valeurs de la pression artérielle (PA) lors de la consultation. Celle-ci était prise après cinq minutes de repos avec un tensiomètre électronique et aux deux bras par l’infirmière de consultation. Selon les recommandations de l’ESH de 2009 [14], la valeur tensionnelle la plus haute a été retenue. L’utilisation d’une automesure ou d’une mesure ambulatoire de la PA (MAPA) sur 24 heures avant la consultation a aussi été précisée. Les critères d’inclusion majeurs étaient les suivants : une prise de la PA uniquement par tensiomètre électronique ; des patients hypertendus, traités ou non, ayant une PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg (définissant ainsi le groupe hypertendu « non contrôlé ») ; des patients hypertendus sous traitement ayant une PA inférieure à 120 et/ou 75 mmHg. Les critères d’inclusion mineurs concernaient des hommes et des femmes âgés de 18 ans et plus, présentant ou non une maladie athéromateuse. Les critères d’exclusion étaient les suivants : une mesure de PA par tensiomètre manuel, des patients mineurs et des objectifs tensionnels à la cible thérapeutique lors de la consultation. D’après les recommandations du NICE [15] de 2011 et de l’ESH [14] de 2009, l’objectif thérapeutique est d’atteindre des chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PA systolique (PAS) et de 90 mmHg pour la PA diastolique (PAD) chez les patients âgés de moins de 80 ans, qu’ils soient ou non diabétiques ou insuffisants rénaux. Au-delà de 80 ans, la PAS cible est inférieure à 150 mmHg. En cas d’absence totale de réponse au traitement antihypertenseur initial ou d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique après quatre semaines. Afin d’optimiser l’évaluation de l’IT, certaines justifications adaptées, ne faisant pas partie de la définition stricte d’Okonofua et al. [8] ont été prises en compte. Il a été considéré qu’il existait une IT pour une population d’hypertendus présentant une PA au-dessus de l’objectif (groupe hypertendu « non contrôlé ») dans les situations cliniques suivantes : • absence de modification de traitement malgré une PA ≥ 140 et/ou 90 mmHg ; • et absence de justifications adaptées à ce choix parmi la liste suivante : ◦ existence d’un effet blouse blanche démontré et objectivé à la MAPA ou l’automesure, ◦ réévaluation de la PA au travers d’une MAPA au décours de la consultation, ◦ changement de traitement inférieur à quatre semaines, ◦ programmation d’un bilan d’HTA à court terme et HTA ¸ante (grade 1 ou 2). non menac À partir des données recueillies, le taux d’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé » représentait le nombre de consultations avec PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg sans modification justifiée du traitement antihypertenseur par rapport au nombre total de consultations avec PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg. Par ailleurs, des associations significatives entre le taux d’IT et les caractéristiques des patients ont été recherchées,
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus afin de répondre à la question suivante : « Y a-t-il des caractéristiques prédictives d’IT ? ». Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS V9.2 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis). Pour chacun des tests, un seuil de significativité de 5 % a été utilisé. Dans un premier temps, les statistiques descriptives ont porté sur un échantillon de patients consultant dans le service de médecine vasculaire et d’HTA. L’ensemble des consultations, soit 161, a fait l’objet d’un recueil de caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Ces données étaient exprimées soit en fréquence (variables qualitatives), soit en moyenne, déviation standard et intervalle de valeurs (variables quantitatives). Une analyse descriptive était réalisée afin de décrire et contrôler les données. L’examen des box-plots devait confirmer l’absence de valeurs extrêmes. Dans le même temps, une comparaison était réalisée entre les sous-groupes IT « Oui ou Non ». La comparaison des variables numériques était réalisée à l’aide du test de Wilcoxon, lié au faible nombre de patients en IT. Les comparaisons de fréquences étaient réalisées à l’aide du test du Khi2 ou Fisher exact quand le Khi2 n’était pas applicable.
7 été renseignés tels que la « prescription de médicaments génériques », la « diminution du coût de l’ordonnance » et la « grossesse en cours ». La moitié des patients n’avait pas de modification thérapeutique (45,3 % ; n = 73). Parmi ceux-ci, la programmation d’une MAPA ou d’une automesure était le motif le plus fréquent (53,4 % ; n = 39). Ce motif représentait 37 % de l’ensemble des motifs de non-modification du traitement antihypertenseur lors de la consultation. De même, l’effet blouse blanche supposé (15,1 % ; n = 11) était le second motif de non-modification du traitement antihypertenseur (10 % de l’ensemble des motifs). L’analyse des « autres » motifs cités par les investigateurs pour 16 patients (15 %) ne montrait pas d’item prévalent. Enfin, plusieurs motifs de non-changement de traitement antihypertenseur n’ont jamais été remplis tels que « mauvaise observance », « intoxication alcoolique chronique », « coût important des médicaments », « manque de temps pour expliquer le traitement », « manque de motivation du patient », « existence d’un événement affectif récent », « existence d’une maladie intercurrente aiguë » et « existence d’une grossesse en cours ».
Résultats Caractéristiques cliniques
Taux d’inertie thérapeutique et principaux facteurs associés
Au total, 161 patients hypertendus ont été inclus avec 44,7 % de nouveaux patients (n = 72). La population totale comportait 60,9 % d’hommes (n = 98) et 39,1 % de femmes (n = 63). Le Tableau 1 résume les caractéristiques démographiques des patients. La population totale était à haut risque CV selon les critères ESH 2007 et 2009 (Fig. 1). Ainsi, sur l’ensemble de la population, 46,6 % des patients (n = 75) étaient en prévention secondaire versus 53,4 % (n = 86) en prévention primaire. Une maladie athéromateuse était retrouvée chez 41,6 % des patients (n = 67). L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (24,8 % ; n = 39) et la coronaropathie (20,4 % ; n = 32) étaient les localisations les plus fréquentes.
Dans le groupe hypertendu « non contrôlé », 11 des 133 consultations répondaient aux critères d’IT dans la prise en charge de l’HTA, soit un taux de 8,3 %. Cette IT était significativement plus importante chez les patients ayant un âge élevé (z = 2,35 ; p < 0,05) et présentant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) (2 = 8,33 ; p < 0,05). Plus le nombre de patients vus sur une même consultation était élevé, plus l’IT avait tendance à augmenter (Z = 1,92 ; 0,1 > p > 0,05). Conjointement, la non-réalisation de MAPA juste avant la consultation tendait à être associée à l’IT (2 = 4,28 ; 0,1 > p > 0,05).
Modalités de prise en charge
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’IT chez le patient hypertendu à l’aide d’un questionnaire ciblé tout en s’intéressant à sa faisabilité. L’analyse de la faisabilité du questionnaire d’IT met en avant différents points. Tout d’abord, les réponses « ne sait pas » ont pu entraîner des biais de réponse car elles pouvaient être une solution de facilité pour des questions difficiles à aborder comme la dysfonction érectile. Le retrait de ce type de questions peut donc se discuter dans l’avenir. Après analyse des résultats, il a été remarqué que certaines propositions concernant les modifications et les non-modifications du traitement antihypertenseur n’ont jamais été cochées. On peut donc s’interroger sur leur pertinence concernant l’évaluation de l’IT. D’un autre côté, certains items non renseignés sur les raisons de nonmodifications du traitement témoignent d’une approche du patient encore insuffisante. Ces résultats renvoient au concept plus global d’inertie clinique, définie comme l’absence de démarche appropriée de diagnostic ou de soins pouvant conclure à un non-réajustement des traitements
Le groupe hypertendu « non contrôlé » (n = 133) représentait 82,6 % de la population totale. Sur les 161 consultations, l’objectif tensionnel était atteint dans 14,9 % (n = 24). Par ailleurs, 27,9 % des patients (n = 45) avaient bénéficié d’une MAPA et 7,4 % (n = 12) avaient eu une automesure tensionnelle avant la consultation. Concernant la distribution des motifs de changement du traitement antihypertenseur, plus de la moitié des patients bénéficiait d’un changement thérapeutique (54,7 % ; n = 88). Parmi ceux-ci, l’objectif tensionnel non atteint en consultation était le motif le plus fréquent (70 % ; n = 62). Ce motif représentait 31 % de l’ensemble des motifs de modification du traitement antihypertenseur. L’absence d’objectif tensionnel atteint mesuré à la MAPA (30,7 % ; n = 27) et le suivi des recommandations de la HAS [16] (31,8 % ; n = 28) étaient les deux autres motifs les plus fréquents représentant chacun 14 % de l’ensemble des motifs. Plusieurs motifs de changement de traitement antihypertenseur n’ont jamais
Discussion
8
T. Pretorean et al. Tableau 1 Caractéristiques générales de la population. General characteristics of the study population. n
Population totale (n = 161) M
Âge patient (ans) Poids (kg) Taille (cm) IMC (kg/m2 ) Périmètre abdominal (cm)
161 161 161 161 145
DS
61,64 82,06 167,65 29,14 106,37
I
11,18 17,49 9,17 5,64 13,75
[26—88] [41—135] [140—193] [17,28—46,66] [78—138]
n : nombre de patients dont les données étaient renseignées dans le questionnaire ; M : moyenne ; DS : déviation standard ; I : intervalle ; IMC : index de masse corporelle.
(IT). Par ailleurs, le temps de remplissage de ce questionnaire était d’environ cinq minutes. Les médecins ont trouvé que la durée de remplissage du questionnaire était trop longue. En effet, selon une moyenne de huit patients par consultation, cela ajoutait un temps de 40 minutes sur le temps global de la vacation de consultation. Cela constituerait un obstacle essentiel au remplissage de ce questionnaire d’après les médecins. À l’inverse, remplir ce questionnaire qui aborde les points essentiels du bilan et de la prise en charge de l’hypertendu permettrait de pallier certains oublis de prise en charge en réalisant une sorte de « checklist » et limiterait donc l’inertie clinique. Toutefois, une simplification du questionnaire, en renonc ¸ant aux items peu renseignés pourrait augmenter sa faisabilité en le rendant plus opérationnel. Enfin, il existait un problème de recueil de données concernant le nom des médicaments antihypertenseurs, car cet item était souvent mal renseigné. En effet, le terme « nom » du médicament était souvent confondu avec le terme « nombre » des médicaments. La prévalence de l’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé » était de 8,3 % dans notre étude. Ce résultat semble très inférieur à ceux des différentes études publiées (Tableau 2). Ces divergences peuvent s’expliquer par l’utilisation de définitions différentes du concept d’IT. Dans l’étude lilloise, la définition utilisée était proche de celle d’Okonofua et al. [8] qui est présente dans la plupart des publications. Cependant, et contrairement à notre travail, cette définition ne prend pas en compte la « justification adaptée » expliquant l’absence de modi-
fication thérapeutique (par exemple, prévoir une MAPA dans notre définition d’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé »). Les résultats des études d’Okonofua et al. [8], d’Andrade et al. [9], d’Alonso-Moreno et al. [10] et de Redon et al. [11] montraient des taux d’IT allant de 59 à 86,9 %, donc beaucoup plus élevés que nos résultats. L’absence de cette « justification adaptée » en cas d’absences de modification de traitement pourrait expliquer un niveau de détection d’IT plus important. Ainsi, si le taux d’IT du groupe hypertendu « non contrôlé » était recalculé selon la définition stricte d’Okonofua et al. [8], il passerait de 8,3 à 47,4 % (taux d’IT « corrigé »). Notre définition conduit donc à des taux d’IT différents par rapport à la plupart des publications. Par ailleurs, les écarts de prévalence d’IT peuvent s’expliquer par la méthodologie utilisée et la population étudiée. En effet, les prises en charge des médecins généralistes semblent s’accompagner de plus d’IT que celles des cardiologues (Tableau 2). Si l’on se réfère de nouveau à la définition d’Okonofua et al. [8], on note que le taux d’IT « corrigé » (47,4 %) était plus proche du taux d’IT de Redon et al. [11] chez les cardiologues (59 %) que chez les médecins généralistes (78 %). Comme l’équipe espagnole de Redon et al. [11], il faut souligner que l’étude lilloise s’est déroulée dans un centre expert d’HTA et de maladies vasculaires. Ce centre est donc sensibilisé plus qu’ailleurs à l’IT, expliquant ainsi un faible taux d’IT. Cependant, de par les critères d’inclusion, l’HTA non contrôlée, qui aurait pu être diagnostiquée en ambulatoire sur une MAPA ou une automesure (HTA masquée) n’a pas été prise en compte. Ainsi, le
50 45
Pourcentage (%)
40 35 30
24,8
25
20,4
20
18,2 13,7
15 10
3,1
5 0 AOMI (n=39)
Coronaropathie (n=32) Athérosclérose dans un autre territoire (n=29)
AVC Ischémique (n=22)
AAA (n=5)
Figure 1 Prévalence des maladies athéromateuses dans la population générale. AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AAA : anévrysme de l’aorte abdominale. Prevalence of atherosclerotic diseases in the general population.
Auteurs
Définitions de l’IT
Médecins concernés
IT (%)
86,9 84 69,6 78 59
8,3 (47,4 % si on ne prend pas en compte les « justifications adaptées »)
Numérateur
Dénominateur
Okonofua et al. [8] Andrade et al. [9] Alonso-Moreno et al. [10] Redon et al. [11]
Nombre de consultations avec PA hors norme sans modification thérapeutique
Toutes les consultations avec PA hors norme
Guthrie et al. [13]
Nombre de consultations sans modification thérapeutique dans les 6 semaines après 1 valeur hors norme Nombre de consultations avec PA hors norme sans modification + « justification adaptée »
Toutes les consultations
Médecins généralistes Médecins généralistes Médecins généralistes Médecins généralistes Cardiologues dans un centre d’HTA Médecins généralistes
Toutes les consultations avec PA hors norme
Cardiologues et médecins vasculaires
Notre étude
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
Tableau 2 Tableau récapitulatif des définitions et valeurs de l’inertie thérapeutique (IT). Summary table of definitions and values of therapeutic inertia.
41
9
10
T. Pretorean et al.
taux réel de l’IT parmi les sujets hypertendus à haut risque CV pourrait être sous-estimé. Néanmoins, aucune étude sur l’IT dite ambulatoire n’a été menée à notre connaissance à ce jour et notre critère d’inclusion était une mesure de la PA en consultation, comme dans les publications antérieures. On constate aussi une nette variation des taux d’IT en fonction de la définition prise en compte mais aussi en fonction du type d’investigateurs (Tableau 2). Une association significative a été retrouvée entre le taux d’IT et l’âge, comparable aux résultats d’autres études [8,9]. Ce travail a permis de démontrer que la nonréalisation d’une MAPA avant la consultation avait une tendance significative d’association à l’IT soulignant encore une fois l’importance de sa réalisation. La population étudiée dans le centre lillois était composée en majorité d’anciens patients connus du service (55,3 %). Parmi eux, seuls 7,4 % avaient bénéficié d’une automesure tensionnelle et 27,9 % d’une MAPA. Selon les recommandations du NICE [15] et celles de la Société franc ¸aise d’HTA de 2012 et 2013 [17,18], tous ces patients devraient bénéficier d’une MAPA ou d’un prêt d’appareil d’automesure pour améliorer l’évaluation de l’efficacité du traitement et renforcer l‘implication du patient dans sa prise en charge. De plus, cette population à risque CV élevé présentait un risque important d’HTA masquée qui ne se détecte que par mesures ambulatoires (MAPA ou automesure) [19,20]. En effet, l’échantillon comportait de nombreux patients de sexe masculin (60,9 %), en surpoids (IMC moyen = 29,14 kg/m2 ) avec un SAS connu (17 %), une maladie athéromateuse (41,6 %), un diabète (28,6 %) ou un tabagisme actif (24,2 %). L’HTA masquée concernerait environ 20 % des patients traités [21]. Il est donc intéressant de dépister l’HTA masquée en ambulatoire par une MAPA ou une automesure pour lutter contre l’IT. De même, pour les nouveaux patients, il serait bénéfique de réaliser une MAPA avant une consultation spécialisée d’HTA ainsi que pour les patients ayant une hypotension artérielle mal tolérée, avant tout changement thérapeutique. Notre pratique peut encore s’améliorer au vu des recommandations du NICE. Cependant, l’aspect économique peut jouer un rôle important car la MAPA et l’automesure ne sont actuellement toujours pas remboursées par la Caisse primaire d’assurance maladie. Cet aspect financier est accentué par la suppression récente de l’HTA sévère de la liste des affections de longue durée (ALD12) [22]. L’absence de prise en charge de l’HTA sévère (suppression du ticket modérateur) pourrait augmenter le nombre de patients non contrôlés non observants et les complications CV, cérébrales et rénales et ce, notamment chez les patients les plus fragiles ou âgés. Cette suppression d’ALD12 pourrait également être un facteur d’aggravation de l’inégalité de l’accès aux soins des plus démunis en devenant aussi un frein dans la lutte contre l’IT.
Concernant l’IT, nous avons vu que la définition retenue pour cette étude pouvait entraîner une sous-estimation du taux d’IT par rapport aux résultats de la plupart des publications utilisant des définitions plus « larges ». Cette constatation peut être considérée comme une limite si l’on souhaite faire des comparaisons avec d’autres études. Cependant, avoir une définition de l’IT plus précise prenant en compte des justifications adaptées à l’absence de modification du traitement peut être considéré comme plus pertinent à l’avenir. En effet, sur la base du questionnaire conc ¸u par le CJH, ces justifications pourraient permettre au médecin de mieux réfléchir à ses prescriptions et de se questionner régulièrement sur l’existence ou non d’une IT. Enfin, il existe probablement un biais de réponse. En effet, faire intervenir un questionnaire provoque une réflexion et une interrogation de la part du praticien qui va déjà modifier son attitude, ce qui est recherché mais biaise aussi le comportement face à l’IT.
Limites
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Le nombre de patients inclus aurait pu être plus important pour augmenter la puissance des tests statistiques. De plus, l’homogénéité entre les groupes concernant la plupart des variables contrôles n’a pas été évaluée. L’inclusion des patients n’a pas été consécutive dans le temps sur cette période de l’année.
Conclusion Cette étude a permis de montrer qu’il existait un faible taux d’IT dans un service spécialisé par rapport aux données de la littérature. Ce taux est en effet de 47,4 % si la définition utilisée est celle de la plupart des études mais de 8,3 % avec la définition retenue qui semble plus précise et plus objective sur les vrais cas d’IT. L’augmentation de l’IT avec l’âge était prévisible. Il semble, par ailleurs, que l’IT a tendance à augmenter lorsque le nombre de patients vus au cours d’une même consultation par le médecin s’élève. La MAPA et l’automesure pourraient diminuer efficacement l’IT si elles étaient réalisées de manière plus systématique. Dans le futur, une définition consensuelle de l’IT semble indispensable pour permettre à ce concept d’être mieux étudié et pour avoir des taux plus objectifs. La faisabilité du questionnaire testé avec cette étude montre que cet outil de mesure pourrait sensibiliser les médecins à la problématique de l’IT autant dans les services publics qu’en médecine générale. Afin d’éliminer la faible puissance statistique et les biais de prise en charge liés à des pratiques locales, il serait intéressant de réaliser une étude nationale multicentrique dans les différents centres experts. Une étude parallèle en médecine générale où la majorité des hypertendus sont suivis en soins primaires semble indispensable afin d’identifier les causes propres à l’IT et d’apporter des solutions concrètes de lutte contre l’IT. Cela pourrait permettre d’atteindre l’objectif de la Société franc ¸aise d’HTA et du Comité de lutte de l’HTA qui se proposent d’obtenir 75 % d’hypertendus contrôlés à la cible de 140/90 mmHg en 2015.
Déclaration d’intérêts
Remerciements Nous remercions le docteur J.-P. Baguet et le docteur F. Villeneuve, pour l’aide apportée à la réalisation de cet article.
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
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Annexe 1. Questionnaire lillois sur les attitudes de prise en charge thérapeutique chez le patient hypertendu Lillois questionnaire on the management of hypertension in hypertensive patients CRITÈRES D’INCLUSION Patient hypertendu souffrant ou non d’une maladie cardiovasculaire vu en consultation avec une PA ≥ 140 et/ou 90 mmHg et/ou une PA < 120 et/ou 75 mmHg (mesure tensiomètre électronique).
DONNÉES CONCERNANT LE MÉDECIN Initiales du médecin : . . .. . .. . .. . .
Âge du médecin : . . .. . .. . .. . . ans
Sexe : H F
DONNÉES CONCERNANT LE PATIENT Nouveau patient : Oui Nom-Prénom : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
Non Age : . . .. . .. . .. . .. . . ans
Sexe : Poids : . . .. . .. . .. . . kg Le patient est-il en prévention primaire :
HF Taille : . . .. . .. . .. . .. . . cm Oui Non
Date naissance : . . .. . .. . .. . .. . . Périmètre abdominal : . . .. . .. . .. . .. . . cm
Existe-il une atteinte des organes cibles : Oui
Non
Ne sait pas
Coronaropathie AVC (accident vasculaire cérébral) AOMI Athérosclérose dans un autre territoire Hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée Troubles cognitifs si âge >65 ans (MMSE < 24/30) Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 ml/min/1,73m2 selon formule MDRD ou DFG <60 ml/min selon formule cockcroft et/ou protéinurie > 300 mg/24 h) Anévrisme aorte abdominale (>30 mm) ATCD Fibrillation auriculaire HVG électrique Dysfonction érectile
FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Diabète traité par médicament : Dyslipidémie traitée par médicament : Tabagisme :
Oui Oui Jamais
Non Non Sevré > à 3 ans
Hérédité cardiovasculaire précoce chez les parents du 1er degré (H < 55 ans ; F < 65 ans) : Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) : Si SAS utilisation d’une PPC ?
Oui
Non
Actif ou arrêt de moins de 3 ans Ne sait pas
Oui Oui
Non Non
Ne sait pas Ne sait pas
DONNÉES CONCERNANT LA CONSULTATION Jour de la semaine lors de la consultation : . . .. . .. . .. . .. . .. . . Horaire : <8h 8-12h 12 h-14 h 14 h-18 h Nombre de consultations totales du médecin le jour de cette visite : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
18 h-20 h
> 20 h
12
T. Pretorean et al.
PAS/PAD lors de cette consultation : - 5 minutes de repos Bras D :......../Bras G :. . .. . .. . .. . .mmHg - 1 minute debout Bras D :. . .. . ......./Bras G :. . .. . .. . .. . ..mmHg Pression artérielle en automesure si réalisée : . . .. . .. . .. . .. . ../. . .. . .. . .. . .. . .. mmHg Pression artérielle en MAPA si réalisée : Jour : Nuit : 24 h : Le patient est-il à l’objectif tensionnel que vous vous êtes fixé ? : Oui Non A la visite précédente la PA était : Plus basse Comparable Plus haute Nombre total de médicaments pris par le patient : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. Nombre total de comprimés pris par le patient :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. Nom des traitements pour traiter l’HTA : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Tolérence du traitement actuel : Bien toléré Partiellement Non toléré toléré
→ Si je modifie le traitement antihypertenseur au cours de cette visite, remplir la page 3. → Si je ne modifie pas le traitement antihypertenseur au cours de cette visite, remplir la page 4.
POURQUOI JE MODIFIE LE TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR LORS DE CETTE VISITE : (plusieurs réponses possibles)
Pression artérielle en consultation non à l’objectif Automesure faite par le patient non à l’objectif MAPA non à l’objectif PA trop basse ou HypoTA objectivée en MAPA ou automesure Traitement mal toléré Prescription de génériques Essai d’un nouveau médicament Prescription d’une combinaison fixe Simplification de l’ordonnance Diminution du coût de l’ordonnance Suivi des recommandations de la HAS Grossesse en cours Autres. . .
POURQUOI JE NE MODIFIE PAS LE TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR LORS DE CETTE VISITE : (plusieurs réponses possibles) Mauvaise observance du patient PA contrôlée à la précédente visite Effet blouse blanche : Supposé Démontré Bilan étiologique en cours Difficultés à contrôler la PA malgré plusieurs modifications thérapeutiques Changement récent de traitement (moins de 4 semaines) MAPA ou automesure prévue au décours de la consultation (réévaluation hyper-TA ou hypo-TA) Maladie intercurrente aiguë Grossesse en cours Réticence à prendre un nouveau médicament de la part du patient Intolérances multiples aux traitements Prise actuelle de médicaments pouvant agir sur la PA (AINS, corticoïdes, contraception œstro-progestative. . .) Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires associés (sevrage tabac, perte de poids, équilibre diabète, titration statine) Intoxication alcoolique chronique Coût des médicaments important Manque de temps en consultation pour expliquer le nouveau traitement Manque de motivation pour le patient considéré Evènement affectif récent Autres. . .
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
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POUR LE PATIENT HYPERTENDU AVEC MALADIE ATHÉROMATEUSE Traitement par statine Si Non, pourquoi :
Oui
Non
Réajustement statine Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par AAP Si Non pourquoi :
Oui
Non
Réajustement AAP Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par IEC Si Non pourquoi :
Oui
Non
Réajustement IEC Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par ARAII Si Non, pourquoi :
Oui
Non
Réajustement ARAII Si Non pourquoi :
Oui
Non
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évaluation de l’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus à l’aide d’un questionnaire ciblé : étude pilote夽 A specific questionnaire to evaluate therapeutic inertia in hypertensive patients: A pilot study
T. Pretorean a,∗, G. Claisse a, P. Delsart a, T. Caudrelier a, P. Devos b, C. Mounier-Vehier a a
Service de médecine vasculaire et d’hypertension artérielle, pôle cardio-vasculaire-pulmonaire, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France b Délégation à la recherche, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France Rec ¸u le 7 mai 2013 ; accepté le 22 aoˆ ut 2013
MOTS CLÉS Inertie thérapeutique ; Hypertension artérielle ; Contrôle tensionnel
Résumé Contexte. — L’inertie thérapeutique (IT) est un concept récent qui reste méconnu des praticiens. Dans les maladies chroniques telles que l’hypertension artérielle (HTA), elle se définit comme l’absence d’augmentation ou de modification du traitement lorsque la pression artérielle (PA) cible n’est pas atteinte. Agir sur l’IT pourrait être un moyen efficace d’améliorer le contrôle de l’HTA en France. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective pilote et monocentrique réalisée de mars à juin 2011 dans le service de médecine vasculaire et d’HTA du CHRU de Lille. L’IT a été évaluée à l’aide d’un questionnaire conc ¸u en 2010 par le Club des jeunes hypertensiologues (CJH) et modifié pour cette étude, chez 161 patients hypertendus (âge moyen : 61,64 ± 11,18 ans ; 98 [60,9 %] d’hommes ; 75 patients en prévention secondaire). Le taux d’IT a été défini comme le rapport entre le nombre de consultations avec PA ≥ 140/90 mmHg sans modification thérapeutique cliniquement justifiée et le nombre de consultations totales avec PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg (résultats exprimés en pourcentage). Les justifications d’absence d’adaptation thérapeutique étaient : modification de traitement inférieure à quatre semaines, bilan d’HTA prévu avec HTA de grade 1—2, effet blouse blanche objectivé en mesure ambulatoire ou automesure, mesure ambulatoire prévue au décours immédiat de la consultation. Des facteurs explicatifs cliniques associés à l’IT ont été recherchés.
夽 Ce travail a été présenté sous la forme d’un poster au congrès du Collège franc ¸ais de pathologie vasculaire à Paris le 15 mars 2012 et à l’ESH à Londres en avril 2012. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Pretorean).
0398-0499/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.09.001
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
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Résultats. — Le taux d’IT des hypertendus non contrôlés (PA ≥ 140/90 mmHg) était de 8,3 % (soit 11 consultations sur les 133 ayant une HTA non contrôlée). Ce taux était de 47,4 % si on ne prenait pas en compte les « justifications adaptées », en utilisant la définition classique de l’IT. Les facteurs associés de l’IT étaient l’âge (Z = 2,35 ; p < 0,05), le syndrome d’apnées du sommeil (2 = 8,33 ; p < 0,05). L’absence de MAPA réalisée avant la consultation (2 = 4,28 ; 0,1 > p > 0,05) et le nombre de consultation (Z = 1,92 ; 0,1 > p > 0,05) tendaient aussi à être associés à l’IT. Conclusions. — Ce travail souligne la faible prévalence de l’IT dans un centre expert d’HTA dès lors que l’on utilise une définition justifiée de l’IT. Ce questionnaire d’IT est « opérationnel » et pourrait ainsi sensibiliser les professionnels de santé à cette problématique. Il va prochainement faire l’objet d’une validation multicentrique de plus grande ampleur. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Therapeutic inertia; Hypertension; Blood pressure control
Summary Background. — Therapeutic inertia (TI) is a recent concept still unknown by many physicians. In chronic diseases such as hypertension, it is defined as the tendency of physicians not to increase or change antihypertensive medications when the target blood pressure is not reached. Acting on TI could improve blood pressure control in France. Method. — This was a single-center prospective pilot study conducted by hypertension specialist physicians at the University Cardio-Vascular Center in Lille (France). It was conducted between March and June 2011. Data was collected from 161 hypertensive patients (mean age: 61.64 ± 11.18 years; 98 (60.9%) male; 75 secondary prevention patients). Each physician completed a questionnaire on therapeutic inertia. TI was defined as a consultation in which treatment change was indicated (systolic blood pressure [BP] ≥ 140 and/or diastolic BP ≥ 90 mmHg in all patients), but did not occur, with absence of an adapted justification of this choice. We considered as an adapted justification: a white coat effect demonstrated by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) or home blood pressure monitoring; scheduled reassessment of the BP by ABPM; recent change in antihypertensive treatment (less than 4 weeks); hospitalization needed for complete evaluation of secondary causes of hypertension and a more detailed assessment of potential target organ damage in patients with grade 1 or 2 hypertension. Our study aimed to evaluate rates of TI, to identify factors associated with TI, and to test the TI questionnaire. Results. — Therapeutic inertia as defined in this study occurred in 11 consultations (8.3%) of the 133 hypertensive patients having uncontrolled BP above or equal to 140 and/or 90 mmHg. Significant factors associated with TI were older age (Z = 2.35, P < 0.05) and sleep apnea syndrome (2 = 8.33, P < 0.05). The absence of ambulatory blood pressure monitoring before the consultation (2 = 4.28, 0.1 >P > 0.05) and the number of consultations (Z = 1.92, 0.1 > P > 0.05) exhibited a significant trend to be associated with TI. Conclusions. — Although the rate of TI was low in our study conducted in a specialized center, a well-accepted definition of therapeutic inertia would be useful for further study. The feasibility of using the questionnaire tested with this study shows that this measurement tool could help physicians become more aware of TI, both in the hospital and primary care setting. Further multicenter studies are needed for validation. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire (FDRCV) extrêmement fréquent et encore insuffisamment contrôlé. L’HTA touche 26,4 % de la population mondiale adulte. Ce chiffre pourrait augmenter à 29,2 % d’ici 2025 et amener le nombre d’hypertendus sur Terre à 1,56 milliard [1]. Elle serait responsable de près de huit millions de décès par an et de 100 millions de jours d’invalidité [2]. En France, un regard épidémiologique régulier est porté sur l’HTA [3—6]. Malgré des progrès accomplis au travers de ces différentes études, près de la moitié des 11 millions d’hypertendus traités en France n’atteignent pas les objectifs tensionnels selon l’enquête FLAHS de 2010 [6]. Au vu de ce contrôle décevant et insuffisant de l’HTA avec la persistance d’un risque cardiovasculaire (CV) élevé dans la population franc ¸aise, il se pourrait que l’inertie
thérapeutique (IT) des médecins associée à la mauvaise observance thérapeutique des patients soit un facteur explicatif majeur. Ce concept d’IT est en plein essor depuis une dizaine d’années. En 2001, Phillips et al., aux États-Unis, sont les premiers à parler d’« inertie clinique » en la définissant comme une absence de mise en œuvre d’une démarche appropriée de diagnostic ou de soins (entreprendre ou renforcer un traitement) alors que des recommandations existent, que le médecin les connaît et dispose des moyens de le faire [7]. Dans le domaine de la thérapeutique uniquement, on parle plus précisément « d’IT » qui s’inscrit dans le cadre plus large de l’« inertie clinique ». Okonofua et al. [8] définissent l’IT dans l’HTA comme l’absence d’augmentation ou de modification du traitement médicamenteux antihypertenseur chez un patient non contrôlé lors de la consultation.
6 Plusieurs études ont essayé de mesurer l’IT pour l’HTA pendant la consultation médicale et d’analyser des stratégies de lutte afin de la réduire [9—13]. L’IT n’a actuellement fait l’objet d’aucune étude en France à l’aide d’un outil de mesure. Il a donc semblé important de conduire une étude afin d’analyser la faisabilité d’un questionnaire ciblé dans des centres experts en HTA pour ensuite l’utiliser à l’hôpital et en médecine générale. Cela permettrait de sensibiliser les médecins à ce paramètre en abordant les points essentiels de la prise en charge de l’hypertendu permettant de pallier ainsi certains oublis et d’améliorer le contrôle tensionnel. Par ailleurs, un taux d’IT a été mesuré dans un groupe d’hypertendus traités ou non présentant une PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg (= groupe hypertendu « non contrôlé ») et des facteurs associés à l’IT ont été recherchés.
Population et méthodes Il s’agit d’une enquête prospective monocentrique pilote réalisée dans le centre expert d’HTA et de médecine vasculaire de l’hôpital cardiologique du centre hospitalouniversitaire de Lille, menée de mars à juin 2011, portant sur un nombre de 161 patients hypertendus. L’IT a été évaluée à l’aide d’un questionnaire conc ¸u en 2010 par le Club des jeunes hypertensiologues (CJH) conduit par le professeur X. Girerd (Paris), le professeur C. Mounier-Vehier (Lille) et le docteur F. Villeneuve (Paris). La faisabilité de ce questionnaire devait être ensuite testée dans les différents centres experts en HTA en France avant une étude auprès des médecins généralistes. Il apparaissait ainsi cohérent au CJH d’étudier la fac ¸on dont les médecins spécialistes se comportaient vis-à-vis de l’IT. Jusqu’à ce travail, ce questionnaire n’avait fait l’objet d’aucune étude de faisabilité. Dans cette étude, les quatre médecins référents du service de médecine vasculaire et d’HTA ont rempli lors d’une unique consultation le questionnaire d’IT du CJH qui a été adapté au centre expert, puisqu’il s’adressait initialement plus spécifiquement aux médecins généralistes. Ainsi, les items concernant le mode d’exercice, la date de la dernière formation médicale continue, la signature des contrats d’amélioration de pratiques individuelles ont été retirés. D’autres items ont été ajoutés comme celui de l’hypo-TA définie par une PA inférieure à 120 et/ou 75 mmHg selon les critères de l’ESH de 2009[14] et du NICE [15] de 2011 et celui de la maladie athéromateuse et un taux d’IT a été calculé pour ces deux populations. Ces items ne feront pas l’objet de cet article car le faible effectif de ces deux groupes ne nous permet pas d’avoir une puissance statistique suffisante et des résultats objectifs. De plus, aucune publication n’est encore disponible à ce sujet pour permettre une étude comparative. Le questionnaire lillois utilisé était constitué de trois parties (Annexe 1). La première partie concernait les données démographiques des médecins (âge, sexe). La seconde partie concernait le patient : caractéristiques cliniques, comorbidités CV athéromateuses, FDRCV et autres comorbidités. Enfin, la troisième partie concernait les modalités de prise en charge lors de la consultation. Elle était, ellemême, constituée de plusieurs volets : le nombre et le type des médicaments antihypertenseurs, l’existence ou non
T. Pretorean et al. d’une modification des traitements antihypertenseurs et les motifs de ce changement, les valeurs de la pression artérielle (PA) lors de la consultation. Celle-ci était prise après cinq minutes de repos avec un tensiomètre électronique et aux deux bras par l’infirmière de consultation. Selon les recommandations de l’ESH de 2009 [14], la valeur tensionnelle la plus haute a été retenue. L’utilisation d’une automesure ou d’une mesure ambulatoire de la PA (MAPA) sur 24 heures avant la consultation a aussi été précisée. Les critères d’inclusion majeurs étaient les suivants : une prise de la PA uniquement par tensiomètre électronique ; des patients hypertendus, traités ou non, ayant une PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg (définissant ainsi le groupe hypertendu « non contrôlé ») ; des patients hypertendus sous traitement ayant une PA inférieure à 120 et/ou 75 mmHg. Les critères d’inclusion mineurs concernaient des hommes et des femmes âgés de 18 ans et plus, présentant ou non une maladie athéromateuse. Les critères d’exclusion étaient les suivants : une mesure de PA par tensiomètre manuel, des patients mineurs et des objectifs tensionnels à la cible thérapeutique lors de la consultation. D’après les recommandations du NICE [15] de 2011 et de l’ESH [14] de 2009, l’objectif thérapeutique est d’atteindre des chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PA systolique (PAS) et de 90 mmHg pour la PA diastolique (PAD) chez les patients âgés de moins de 80 ans, qu’ils soient ou non diabétiques ou insuffisants rénaux. Au-delà de 80 ans, la PAS cible est inférieure à 150 mmHg. En cas d’absence totale de réponse au traitement antihypertenseur initial ou d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique après quatre semaines. Afin d’optimiser l’évaluation de l’IT, certaines justifications adaptées, ne faisant pas partie de la définition stricte d’Okonofua et al. [8] ont été prises en compte. Il a été considéré qu’il existait une IT pour une population d’hypertendus présentant une PA au-dessus de l’objectif (groupe hypertendu « non contrôlé ») dans les situations cliniques suivantes : • absence de modification de traitement malgré une PA ≥ 140 et/ou 90 mmHg ; • et absence de justifications adaptées à ce choix parmi la liste suivante : ◦ existence d’un effet blouse blanche démontré et objectivé à la MAPA ou l’automesure, ◦ réévaluation de la PA au travers d’une MAPA au décours de la consultation, ◦ changement de traitement inférieur à quatre semaines, ◦ programmation d’un bilan d’HTA à court terme et HTA ¸ante (grade 1 ou 2). non menac À partir des données recueillies, le taux d’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé » représentait le nombre de consultations avec PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg sans modification justifiée du traitement antihypertenseur par rapport au nombre total de consultations avec PA supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg. Par ailleurs, des associations significatives entre le taux d’IT et les caractéristiques des patients ont été recherchées,
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus afin de répondre à la question suivante : « Y a-t-il des caractéristiques prédictives d’IT ? ». Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS V9.2 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis). Pour chacun des tests, un seuil de significativité de 5 % a été utilisé. Dans un premier temps, les statistiques descriptives ont porté sur un échantillon de patients consultant dans le service de médecine vasculaire et d’HTA. L’ensemble des consultations, soit 161, a fait l’objet d’un recueil de caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Ces données étaient exprimées soit en fréquence (variables qualitatives), soit en moyenne, déviation standard et intervalle de valeurs (variables quantitatives). Une analyse descriptive était réalisée afin de décrire et contrôler les données. L’examen des box-plots devait confirmer l’absence de valeurs extrêmes. Dans le même temps, une comparaison était réalisée entre les sous-groupes IT « Oui ou Non ». La comparaison des variables numériques était réalisée à l’aide du test de Wilcoxon, lié au faible nombre de patients en IT. Les comparaisons de fréquences étaient réalisées à l’aide du test du Khi2 ou Fisher exact quand le Khi2 n’était pas applicable.
7 été renseignés tels que la « prescription de médicaments génériques », la « diminution du coût de l’ordonnance » et la « grossesse en cours ». La moitié des patients n’avait pas de modification thérapeutique (45,3 % ; n = 73). Parmi ceux-ci, la programmation d’une MAPA ou d’une automesure était le motif le plus fréquent (53,4 % ; n = 39). Ce motif représentait 37 % de l’ensemble des motifs de non-modification du traitement antihypertenseur lors de la consultation. De même, l’effet blouse blanche supposé (15,1 % ; n = 11) était le second motif de non-modification du traitement antihypertenseur (10 % de l’ensemble des motifs). L’analyse des « autres » motifs cités par les investigateurs pour 16 patients (15 %) ne montrait pas d’item prévalent. Enfin, plusieurs motifs de non-changement de traitement antihypertenseur n’ont jamais été remplis tels que « mauvaise observance », « intoxication alcoolique chronique », « coût important des médicaments », « manque de temps pour expliquer le traitement », « manque de motivation du patient », « existence d’un événement affectif récent », « existence d’une maladie intercurrente aiguë » et « existence d’une grossesse en cours ».
Résultats Caractéristiques cliniques
Taux d’inertie thérapeutique et principaux facteurs associés
Au total, 161 patients hypertendus ont été inclus avec 44,7 % de nouveaux patients (n = 72). La population totale comportait 60,9 % d’hommes (n = 98) et 39,1 % de femmes (n = 63). Le Tableau 1 résume les caractéristiques démographiques des patients. La population totale était à haut risque CV selon les critères ESH 2007 et 2009 (Fig. 1). Ainsi, sur l’ensemble de la population, 46,6 % des patients (n = 75) étaient en prévention secondaire versus 53,4 % (n = 86) en prévention primaire. Une maladie athéromateuse était retrouvée chez 41,6 % des patients (n = 67). L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (24,8 % ; n = 39) et la coronaropathie (20,4 % ; n = 32) étaient les localisations les plus fréquentes.
Dans le groupe hypertendu « non contrôlé », 11 des 133 consultations répondaient aux critères d’IT dans la prise en charge de l’HTA, soit un taux de 8,3 %. Cette IT était significativement plus importante chez les patients ayant un âge élevé (z = 2,35 ; p < 0,05) et présentant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) (2 = 8,33 ; p < 0,05). Plus le nombre de patients vus sur une même consultation était élevé, plus l’IT avait tendance à augmenter (Z = 1,92 ; 0,1 > p > 0,05). Conjointement, la non-réalisation de MAPA juste avant la consultation tendait à être associée à l’IT (2 = 4,28 ; 0,1 > p > 0,05).
Modalités de prise en charge
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’IT chez le patient hypertendu à l’aide d’un questionnaire ciblé tout en s’intéressant à sa faisabilité. L’analyse de la faisabilité du questionnaire d’IT met en avant différents points. Tout d’abord, les réponses « ne sait pas » ont pu entraîner des biais de réponse car elles pouvaient être une solution de facilité pour des questions difficiles à aborder comme la dysfonction érectile. Le retrait de ce type de questions peut donc se discuter dans l’avenir. Après analyse des résultats, il a été remarqué que certaines propositions concernant les modifications et les non-modifications du traitement antihypertenseur n’ont jamais été cochées. On peut donc s’interroger sur leur pertinence concernant l’évaluation de l’IT. D’un autre côté, certains items non renseignés sur les raisons de nonmodifications du traitement témoignent d’une approche du patient encore insuffisante. Ces résultats renvoient au concept plus global d’inertie clinique, définie comme l’absence de démarche appropriée de diagnostic ou de soins pouvant conclure à un non-réajustement des traitements
Le groupe hypertendu « non contrôlé » (n = 133) représentait 82,6 % de la population totale. Sur les 161 consultations, l’objectif tensionnel était atteint dans 14,9 % (n = 24). Par ailleurs, 27,9 % des patients (n = 45) avaient bénéficié d’une MAPA et 7,4 % (n = 12) avaient eu une automesure tensionnelle avant la consultation. Concernant la distribution des motifs de changement du traitement antihypertenseur, plus de la moitié des patients bénéficiait d’un changement thérapeutique (54,7 % ; n = 88). Parmi ceux-ci, l’objectif tensionnel non atteint en consultation était le motif le plus fréquent (70 % ; n = 62). Ce motif représentait 31 % de l’ensemble des motifs de modification du traitement antihypertenseur. L’absence d’objectif tensionnel atteint mesuré à la MAPA (30,7 % ; n = 27) et le suivi des recommandations de la HAS [16] (31,8 % ; n = 28) étaient les deux autres motifs les plus fréquents représentant chacun 14 % de l’ensemble des motifs. Plusieurs motifs de changement de traitement antihypertenseur n’ont jamais
Discussion
8
T. Pretorean et al. Tableau 1 Caractéristiques générales de la population. General characteristics of the study population. n
Population totale (n = 161) M
Âge patient (ans) Poids (kg) Taille (cm) IMC (kg/m2 ) Périmètre abdominal (cm)
161 161 161 161 145
DS
61,64 82,06 167,65 29,14 106,37
I
11,18 17,49 9,17 5,64 13,75
[26—88] [41—135] [140—193] [17,28—46,66] [78—138]
n : nombre de patients dont les données étaient renseignées dans le questionnaire ; M : moyenne ; DS : déviation standard ; I : intervalle ; IMC : index de masse corporelle.
(IT). Par ailleurs, le temps de remplissage de ce questionnaire était d’environ cinq minutes. Les médecins ont trouvé que la durée de remplissage du questionnaire était trop longue. En effet, selon une moyenne de huit patients par consultation, cela ajoutait un temps de 40 minutes sur le temps global de la vacation de consultation. Cela constituerait un obstacle essentiel au remplissage de ce questionnaire d’après les médecins. À l’inverse, remplir ce questionnaire qui aborde les points essentiels du bilan et de la prise en charge de l’hypertendu permettrait de pallier certains oublis de prise en charge en réalisant une sorte de « checklist » et limiterait donc l’inertie clinique. Toutefois, une simplification du questionnaire, en renonc ¸ant aux items peu renseignés pourrait augmenter sa faisabilité en le rendant plus opérationnel. Enfin, il existait un problème de recueil de données concernant le nom des médicaments antihypertenseurs, car cet item était souvent mal renseigné. En effet, le terme « nom » du médicament était souvent confondu avec le terme « nombre » des médicaments. La prévalence de l’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé » était de 8,3 % dans notre étude. Ce résultat semble très inférieur à ceux des différentes études publiées (Tableau 2). Ces divergences peuvent s’expliquer par l’utilisation de définitions différentes du concept d’IT. Dans l’étude lilloise, la définition utilisée était proche de celle d’Okonofua et al. [8] qui est présente dans la plupart des publications. Cependant, et contrairement à notre travail, cette définition ne prend pas en compte la « justification adaptée » expliquant l’absence de modi-
fication thérapeutique (par exemple, prévoir une MAPA dans notre définition d’IT dans le groupe hypertendu « non contrôlé »). Les résultats des études d’Okonofua et al. [8], d’Andrade et al. [9], d’Alonso-Moreno et al. [10] et de Redon et al. [11] montraient des taux d’IT allant de 59 à 86,9 %, donc beaucoup plus élevés que nos résultats. L’absence de cette « justification adaptée » en cas d’absences de modification de traitement pourrait expliquer un niveau de détection d’IT plus important. Ainsi, si le taux d’IT du groupe hypertendu « non contrôlé » était recalculé selon la définition stricte d’Okonofua et al. [8], il passerait de 8,3 à 47,4 % (taux d’IT « corrigé »). Notre définition conduit donc à des taux d’IT différents par rapport à la plupart des publications. Par ailleurs, les écarts de prévalence d’IT peuvent s’expliquer par la méthodologie utilisée et la population étudiée. En effet, les prises en charge des médecins généralistes semblent s’accompagner de plus d’IT que celles des cardiologues (Tableau 2). Si l’on se réfère de nouveau à la définition d’Okonofua et al. [8], on note que le taux d’IT « corrigé » (47,4 %) était plus proche du taux d’IT de Redon et al. [11] chez les cardiologues (59 %) que chez les médecins généralistes (78 %). Comme l’équipe espagnole de Redon et al. [11], il faut souligner que l’étude lilloise s’est déroulée dans un centre expert d’HTA et de maladies vasculaires. Ce centre est donc sensibilisé plus qu’ailleurs à l’IT, expliquant ainsi un faible taux d’IT. Cependant, de par les critères d’inclusion, l’HTA non contrôlée, qui aurait pu être diagnostiquée en ambulatoire sur une MAPA ou une automesure (HTA masquée) n’a pas été prise en compte. Ainsi, le
50 45
Pourcentage (%)
40 35 30
24,8
25
20,4
20
18,2 13,7
15 10
3,1
5 0 AOMI (n=39)
Coronaropathie (n=32) Athérosclérose dans un autre territoire (n=29)
AVC Ischémique (n=22)
AAA (n=5)
Figure 1 Prévalence des maladies athéromateuses dans la population générale. AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AAA : anévrysme de l’aorte abdominale. Prevalence of atherosclerotic diseases in the general population.
Auteurs
Définitions de l’IT
Médecins concernés
IT (%)
86,9 84 69,6 78 59
8,3 (47,4 % si on ne prend pas en compte les « justifications adaptées »)
Numérateur
Dénominateur
Okonofua et al. [8] Andrade et al. [9] Alonso-Moreno et al. [10] Redon et al. [11]
Nombre de consultations avec PA hors norme sans modification thérapeutique
Toutes les consultations avec PA hors norme
Guthrie et al. [13]
Nombre de consultations sans modification thérapeutique dans les 6 semaines après 1 valeur hors norme Nombre de consultations avec PA hors norme sans modification + « justification adaptée »
Toutes les consultations
Médecins généralistes Médecins généralistes Médecins généralistes Médecins généralistes Cardiologues dans un centre d’HTA Médecins généralistes
Toutes les consultations avec PA hors norme
Cardiologues et médecins vasculaires
Notre étude
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
Tableau 2 Tableau récapitulatif des définitions et valeurs de l’inertie thérapeutique (IT). Summary table of definitions and values of therapeutic inertia.
41
9
10
T. Pretorean et al.
taux réel de l’IT parmi les sujets hypertendus à haut risque CV pourrait être sous-estimé. Néanmoins, aucune étude sur l’IT dite ambulatoire n’a été menée à notre connaissance à ce jour et notre critère d’inclusion était une mesure de la PA en consultation, comme dans les publications antérieures. On constate aussi une nette variation des taux d’IT en fonction de la définition prise en compte mais aussi en fonction du type d’investigateurs (Tableau 2). Une association significative a été retrouvée entre le taux d’IT et l’âge, comparable aux résultats d’autres études [8,9]. Ce travail a permis de démontrer que la nonréalisation d’une MAPA avant la consultation avait une tendance significative d’association à l’IT soulignant encore une fois l’importance de sa réalisation. La population étudiée dans le centre lillois était composée en majorité d’anciens patients connus du service (55,3 %). Parmi eux, seuls 7,4 % avaient bénéficié d’une automesure tensionnelle et 27,9 % d’une MAPA. Selon les recommandations du NICE [15] et celles de la Société franc ¸aise d’HTA de 2012 et 2013 [17,18], tous ces patients devraient bénéficier d’une MAPA ou d’un prêt d’appareil d’automesure pour améliorer l’évaluation de l’efficacité du traitement et renforcer l‘implication du patient dans sa prise en charge. De plus, cette population à risque CV élevé présentait un risque important d’HTA masquée qui ne se détecte que par mesures ambulatoires (MAPA ou automesure) [19,20]. En effet, l’échantillon comportait de nombreux patients de sexe masculin (60,9 %), en surpoids (IMC moyen = 29,14 kg/m2 ) avec un SAS connu (17 %), une maladie athéromateuse (41,6 %), un diabète (28,6 %) ou un tabagisme actif (24,2 %). L’HTA masquée concernerait environ 20 % des patients traités [21]. Il est donc intéressant de dépister l’HTA masquée en ambulatoire par une MAPA ou une automesure pour lutter contre l’IT. De même, pour les nouveaux patients, il serait bénéfique de réaliser une MAPA avant une consultation spécialisée d’HTA ainsi que pour les patients ayant une hypotension artérielle mal tolérée, avant tout changement thérapeutique. Notre pratique peut encore s’améliorer au vu des recommandations du NICE. Cependant, l’aspect économique peut jouer un rôle important car la MAPA et l’automesure ne sont actuellement toujours pas remboursées par la Caisse primaire d’assurance maladie. Cet aspect financier est accentué par la suppression récente de l’HTA sévère de la liste des affections de longue durée (ALD12) [22]. L’absence de prise en charge de l’HTA sévère (suppression du ticket modérateur) pourrait augmenter le nombre de patients non contrôlés non observants et les complications CV, cérébrales et rénales et ce, notamment chez les patients les plus fragiles ou âgés. Cette suppression d’ALD12 pourrait également être un facteur d’aggravation de l’inégalité de l’accès aux soins des plus démunis en devenant aussi un frein dans la lutte contre l’IT.
Concernant l’IT, nous avons vu que la définition retenue pour cette étude pouvait entraîner une sous-estimation du taux d’IT par rapport aux résultats de la plupart des publications utilisant des définitions plus « larges ». Cette constatation peut être considérée comme une limite si l’on souhaite faire des comparaisons avec d’autres études. Cependant, avoir une définition de l’IT plus précise prenant en compte des justifications adaptées à l’absence de modification du traitement peut être considéré comme plus pertinent à l’avenir. En effet, sur la base du questionnaire conc ¸u par le CJH, ces justifications pourraient permettre au médecin de mieux réfléchir à ses prescriptions et de se questionner régulièrement sur l’existence ou non d’une IT. Enfin, il existe probablement un biais de réponse. En effet, faire intervenir un questionnaire provoque une réflexion et une interrogation de la part du praticien qui va déjà modifier son attitude, ce qui est recherché mais biaise aussi le comportement face à l’IT.
Limites
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Le nombre de patients inclus aurait pu être plus important pour augmenter la puissance des tests statistiques. De plus, l’homogénéité entre les groupes concernant la plupart des variables contrôles n’a pas été évaluée. L’inclusion des patients n’a pas été consécutive dans le temps sur cette période de l’année.
Conclusion Cette étude a permis de montrer qu’il existait un faible taux d’IT dans un service spécialisé par rapport aux données de la littérature. Ce taux est en effet de 47,4 % si la définition utilisée est celle de la plupart des études mais de 8,3 % avec la définition retenue qui semble plus précise et plus objective sur les vrais cas d’IT. L’augmentation de l’IT avec l’âge était prévisible. Il semble, par ailleurs, que l’IT a tendance à augmenter lorsque le nombre de patients vus au cours d’une même consultation par le médecin s’élève. La MAPA et l’automesure pourraient diminuer efficacement l’IT si elles étaient réalisées de manière plus systématique. Dans le futur, une définition consensuelle de l’IT semble indispensable pour permettre à ce concept d’être mieux étudié et pour avoir des taux plus objectifs. La faisabilité du questionnaire testé avec cette étude montre que cet outil de mesure pourrait sensibiliser les médecins à la problématique de l’IT autant dans les services publics qu’en médecine générale. Afin d’éliminer la faible puissance statistique et les biais de prise en charge liés à des pratiques locales, il serait intéressant de réaliser une étude nationale multicentrique dans les différents centres experts. Une étude parallèle en médecine générale où la majorité des hypertendus sont suivis en soins primaires semble indispensable afin d’identifier les causes propres à l’IT et d’apporter des solutions concrètes de lutte contre l’IT. Cela pourrait permettre d’atteindre l’objectif de la Société franc ¸aise d’HTA et du Comité de lutte de l’HTA qui se proposent d’obtenir 75 % d’hypertendus contrôlés à la cible de 140/90 mmHg en 2015.
Déclaration d’intérêts
Remerciements Nous remercions le docteur J.-P. Baguet et le docteur F. Villeneuve, pour l’aide apportée à la réalisation de cet article.
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
11
Annexe 1. Questionnaire lillois sur les attitudes de prise en charge thérapeutique chez le patient hypertendu Lillois questionnaire on the management of hypertension in hypertensive patients CRITÈRES D’INCLUSION Patient hypertendu souffrant ou non d’une maladie cardiovasculaire vu en consultation avec une PA ≥ 140 et/ou 90 mmHg et/ou une PA < 120 et/ou 75 mmHg (mesure tensiomètre électronique).
DONNÉES CONCERNANT LE MÉDECIN Initiales du médecin : . . .. . .. . .. . .
Âge du médecin : . . .. . .. . .. . . ans
Sexe : H F
DONNÉES CONCERNANT LE PATIENT Nouveau patient : Oui Nom-Prénom : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
Non Age : . . .. . .. . .. . .. . . ans
Sexe : Poids : . . .. . .. . .. . . kg Le patient est-il en prévention primaire :
HF Taille : . . .. . .. . .. . .. . . cm Oui Non
Date naissance : . . .. . .. . .. . .. . . Périmètre abdominal : . . .. . .. . .. . .. . . cm
Existe-il une atteinte des organes cibles : Oui
Non
Ne sait pas
Coronaropathie AVC (accident vasculaire cérébral) AOMI Athérosclérose dans un autre territoire Hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée Troubles cognitifs si âge >65 ans (MMSE < 24/30) Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 ml/min/1,73m2 selon formule MDRD ou DFG <60 ml/min selon formule cockcroft et/ou protéinurie > 300 mg/24 h) Anévrisme aorte abdominale (>30 mm) ATCD Fibrillation auriculaire HVG électrique Dysfonction érectile
FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Diabète traité par médicament : Dyslipidémie traitée par médicament : Tabagisme :
Oui Oui Jamais
Non Non Sevré > à 3 ans
Hérédité cardiovasculaire précoce chez les parents du 1er degré (H < 55 ans ; F < 65 ans) : Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) : Si SAS utilisation d’une PPC ?
Oui
Non
Actif ou arrêt de moins de 3 ans Ne sait pas
Oui Oui
Non Non
Ne sait pas Ne sait pas
DONNÉES CONCERNANT LA CONSULTATION Jour de la semaine lors de la consultation : . . .. . .. . .. . .. . .. . . Horaire : <8h 8-12h 12 h-14 h 14 h-18 h Nombre de consultations totales du médecin le jour de cette visite : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .
18 h-20 h
> 20 h
12
T. Pretorean et al.
PAS/PAD lors de cette consultation : - 5 minutes de repos Bras D :......../Bras G :. . .. . .. . .. . .mmHg - 1 minute debout Bras D :. . .. . ......./Bras G :. . .. . .. . .. . ..mmHg Pression artérielle en automesure si réalisée : . . .. . .. . .. . .. . ../. . .. . .. . .. . .. . .. mmHg Pression artérielle en MAPA si réalisée : Jour : Nuit : 24 h : Le patient est-il à l’objectif tensionnel que vous vous êtes fixé ? : Oui Non A la visite précédente la PA était : Plus basse Comparable Plus haute Nombre total de médicaments pris par le patient : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. Nombre total de comprimés pris par le patient :. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. Nom des traitements pour traiter l’HTA : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . Tolérence du traitement actuel : Bien toléré Partiellement Non toléré toléré
→ Si je modifie le traitement antihypertenseur au cours de cette visite, remplir la page 3. → Si je ne modifie pas le traitement antihypertenseur au cours de cette visite, remplir la page 4.
POURQUOI JE MODIFIE LE TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR LORS DE CETTE VISITE : (plusieurs réponses possibles)
Pression artérielle en consultation non à l’objectif Automesure faite par le patient non à l’objectif MAPA non à l’objectif PA trop basse ou HypoTA objectivée en MAPA ou automesure Traitement mal toléré Prescription de génériques Essai d’un nouveau médicament Prescription d’une combinaison fixe Simplification de l’ordonnance Diminution du coût de l’ordonnance Suivi des recommandations de la HAS Grossesse en cours Autres. . .
POURQUOI JE NE MODIFIE PAS LE TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR LORS DE CETTE VISITE : (plusieurs réponses possibles) Mauvaise observance du patient PA contrôlée à la précédente visite Effet blouse blanche : Supposé Démontré Bilan étiologique en cours Difficultés à contrôler la PA malgré plusieurs modifications thérapeutiques Changement récent de traitement (moins de 4 semaines) MAPA ou automesure prévue au décours de la consultation (réévaluation hyper-TA ou hypo-TA) Maladie intercurrente aiguë Grossesse en cours Réticence à prendre un nouveau médicament de la part du patient Intolérances multiples aux traitements Prise actuelle de médicaments pouvant agir sur la PA (AINS, corticoïdes, contraception œstro-progestative. . .) Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires associés (sevrage tabac, perte de poids, équilibre diabète, titration statine) Intoxication alcoolique chronique Coût des médicaments important Manque de temps en consultation pour expliquer le nouveau traitement Manque de motivation pour le patient considéré Evènement affectif récent Autres. . .
L’inertie thérapeutique chez des patients hypertendus
13
POUR LE PATIENT HYPERTENDU AVEC MALADIE ATHÉROMATEUSE Traitement par statine Si Non, pourquoi :
Oui
Non
Réajustement statine Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par AAP Si Non pourquoi :
Oui
Non
Réajustement AAP Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par IEC Si Non pourquoi :
Oui
Non
Réajustement IEC Si Non pourquoi :
Oui
Non
Traitement par ARAII Si Non, pourquoi :
Oui
Non
Réajustement ARAII Si Non pourquoi :
Oui
Non
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