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Évaluation des pratiques professionnelles au bloc des urgences du CHU de Caen concernant la prise en charge de la douleur, de la curarisation résiduelle et des nausées et vomissements postopératoires
A100
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A98–A103
l’intensite´ est fixe´e arbitrairement et donc de mise en œuvre plus rapide. Mate´riel et me´thodes Dans cette e´tude pilote, prospective et observationnelle, e´taient inclus des patients adultes ne´cessitant une anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation orotrache´ale et curarisation, pour l’intubation plus ou moins pour la chirurgie, par atracurium ou rocuronium, entre juin et octobre 2013. Les donne´es recueillies e´taient : lors de la curarisation, les de´lais respectifs des deux appareils pour obtenir un rapport T4/T1 a` 70 %, 50 %, 10 %, < 4 re´ponses et 0 re´ponse; lors de la de´curarisation, les de´lais de re´apparition de 1, 2, 3, 4 re´ponses puis d’un T4/T1 > a` 10 %, 25 %, 40 %, 70 % et 90 %. Ces de´lais e´taient compare´s par un test de Student pour se´ries apparie´es et pre´sente´es avec un graphique de Bland et Altman [2] avec des limites d’agre´ment a` plus ou moins deux e´cart-types. Re´sultats Sur 32 patients e´tudie´s, l’intensite´ supramaximale de stimulation avec le TOF Watch est 55 8 mA (vs fixe a` 50 mA avec le TOF scan). Le de´lai de curarisation comple`te (0 re´ponse) n’e´tait pas significativement diffe´rent (biais a` –26 s) mais avec une large dispersion (limites d’agre´ment entre –172et + 119 secondes) (Fig. 1). Le de´lai de de´curarisation (T4/T1 > 90 %) e´tait similaire (biais a` 0) mais avec une dispersion de –4 a` + 4 minutes. Lors de la de´curarisation, la diffe´rence est maximum en de´but de de´curarisation (biais de 5 minutes a` 2 ou 3 re´ponses) pour se re´duire progressivement au dela` (Fig. 2). Discussion Lors de la curarisation, on observe une concordance me´diocre entre les 2 appareils avec un diffe´rentiel de de´lai e´leve´ (jusqu’a` 3 minutes pour certains patients) pouvant impacter le moment de l’intubation et ses conditions. De meˆme, la variabilite´ des de´lais en de´but de de´curarisation peut influencer de fac¸on plus ou moins approprie´e les de´cisions de re´injection pendant la chirurgie ou d’antagonisation. L’absence de diffe´rence significative entre les 2 appareils en fin de de´curarisation peut apparaıˆtre comme rassurante en influenc¸ant peu la de´cision d’extubation ou le diagnostic de curarisation re´siduelle. L’absence de biais lors de la de´curarisation est en accord avec la litte´rature [3]. Ne´anmoins l’importance de la dispersion justifie des e´tudes ulte´rieures pour en pre´ciser les causes.
Fig. 1 Repre´sentation de Bland et Altman pour les de´lais de curarisation comple`te pour le TOF watch et le TOF scan.
Fig. 2 De´lais moyens de de´curarisation pour le TOF watch et le TOF scan et leurs e´cart-types.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483–9. [2] Rev Mal Respir 2004;21:127–30. [3] Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:328–31. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.165 R149
E´valuation des pratiques professionnelles au bloc des urgences du CHU de Caen concernant la prise en charge de la douleur, de la curarisation re´siduelle et des nause´es et vomissements postope´ratoires A. Jacob-Bodereau 1,*, C. Buleon 1, J.-L. Hanouz 1, J.-L. Fellahi 2, J.-L. Ge´rard 3 1 Bloc des urgences 2 Chirurgie cardiaque 3 Re´animation chirugicale, CHU de Caen, Caen, France *Auteur correspondant. Introduction En de´pit des progre`s de l’anesthe´sie, la prise en charge de la douleur, de la curarisation re´siduelle et NVPO reste un enjeu majeur. La premie`re phase de cette e´valuation des pratiques professionnelles(EPP) avait pour but d’observer l’ade´quation des pratiques quotidiennes avec les recommandations en vigueurs. Mate´riel et me´thodes Cent malades ont e´te´ inclus. La population e´tudie´e concernait tous les patients majeurs conscients admis au bloc des urgences du CHU de Caen. Le recueil des donne´es e´tait fait par un observateur inde´pendant. Les dossiers analyse´s e´taient tire´s au hasard. Les prescripteurs n’e´taient pas informe´s de l’e´tude afin d’e´viter un effet Hawthorne. Re´sultats La population observe´e avait un aˆge moyen de 45,5 24,5 ans, un sexe ratio (homme/femme) de 1/2, une re´partition de classe ASA de 37 % ASA1, 36 % ASA2, 26 % ASA3 et 1 % ASA4. Le score d’Apfel e´tait e´value´ chez 99% des patients avec une valeur de 2 1. Une pre´vention des NVPO e´tait effectue´e dans 30 % des cas ou` elle e´tait indique´. Soixante-deux pour cent des patients e´taient curarise´s. Le monitorage e´tait observe´ dans 60 % des cas et l’antagonisation n’e´tait observe´e que dans 3 % des cas. L’e´valuation de la douleur e´tait faite en pre´ope´ratoire chez 39 % des malades et dans 89 % des cas en SSPI. L’e´valuation pre´ope´ratoire syste´matique des NVPO e´tait bien inte´gre´e dans les pratiques quotidiennes. Pour autant le traitement pre´ventif selon les recommandations [1] n’e´tait applique´ que chez 30% des patients qui le ne´cessitaient. L’usage du monitorage de la curarisation e´tait nettement insuffisant. La pratique de la de´curarisation syste´matique telle que propose´e dans la litte´rature [2] n’e´tait pas re´alise´. L’e´valuation de la douleur e´tait correctement faite et son traitement e´tait syste´matique dans sa mise en place meˆme si le choix des antalgiques variait d’un prescripteur a` l’autre [3]. Discussion Cette 1re phase e´tait inte´ressante pour e´valuer les pratiques me´dicales. La mise en place de protocoles en comple´ment des recommandations apparaissait ne´cessaires. Ce travail pre´sentait certaines limites lie´es a` des de´fauts de transcription des informations. Tous les dossiers analyse´s e´tant issus d’un bloc d’urgence. Les conclusions sont donc limite´es a` une population similaire. A` l’issu de ce travail, des protocoles ont e´te´ instaure´s. Une seconde phase d’observation est en cours pour e´valuer leur impact sur les prises en charges. Il reste ne´anmoins a` de´montrer que cette strate´gie pre´ventive permet re´ellement supprimer la survenue d’e´ve`nements inde´sirables graves. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Diemunsch P. Confe´rence d’experts. Prise en charge des nause´es et vomissements postope´ratoire. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27(10):866–78.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A98–A103
A101
[2] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie-re´animation, curarisation, monitorage et de´curarisation. Confe´rence d’actualisation [en ligne]. http://www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_med_conf-actu_ 15Donati.pdf. [3] Expert panel guidelines. Postoperative pain management in adults and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional. Anesthesia and on Standarts. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(4):403–9.
Re´fe´rences [1] http://www.sfar.org/accueil/article/678/utilisation-des-curares-en-reanimation. [2] http://www.sfar.org/article/19/indications-de-la-curarisation-en-anesthesie-cc-1999.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.166
Le monitorage de la curarisation continue par le train-de-quatre a-t-il sa place en re´animation ?
R150
Enqueˆte re´gionale sur les pratiques professionnelles du monitorage de la curarisation en re´animation et soins intensifs P. Lucas *, C. Rousset, M. Cattenoz, T. Lieutaud Anesthe´sie, centre hospitalier Fleyriat, Bourg-en-Bresse, France *Auteur correspondant. Introduction Le monitorage de la curarisation (MoCu) est recommande´ en re´animation et soins intensifs [1] (REASI) pour pre´venir le risque de tachyphylaxie, de neuropathies et pour s’affranchir de la variabilite´ interindividuelle de re´ponse aux curares [2]. MoCu et adaptation posologique peuvent eˆtre de´le´gue´s aux infirmie`res de re´animation (IDEREASI). Cette e´tude e´valuait les pratiques du MoCu des IDEREASI en centres hospitaliers ge´ne´raux et universitaires de la re´gion Rhoˆne Alpes (CHGURRA). Mate´riel et me´thodes Apre`s accord des directions des soins, les cadres infirmiers des 41 unite´s de REASI ont e´te´ contacte´s pour re´pondre a` un questionnaire par e´crit sur les pratiques professionnelles (PP) comprenant : – les mole´cules utilise´es ; – les indications retenues ; – les pratiques et modalite´s du MoCu releve´es a` l’aide d’une photo. Re´sultats Vingt-deux re´ponses (76 %) e´taient exploitables sur les 29 obtenues (70 % des centres). Tous les services de REASI interroge´s e´taient amene´s a` prendre en charge des patients curarise´s au moins une fois par an et pre`s de 50 % des services utilisaient des curares dans les 3 indications propose´es. Le Tableau 1 pre´sente le nombre de cas et leur fre´quence en fonction des indications d’utilisation. Lors de l’intubation, la curarisation e´tait syste´matique dans 27,3 % des REASI et tre`s fre´quente (plus de 50 % des intubations) dans 54,5 % des centres ; la succinylcholine e´tait alors le curare le plus utilise´ (95,5 %). Pour la curarisation au long cours, le cisatracurium e´tait employe´ dans 59,1 % des services, l’atracrium dans 18,2 %. Le MoCu e´tait effectue´ dans 12 services (54,5 %) dont seulement 5 services de fac¸on syste´matique (22,7 %). Dans ces centres, les sites de MoCu e´taient les nerfs ulnaire (58 %), facial (25 %) et radial (17 %). Un protocole infirmier e´tait disponible dans 3 services (13,6 %). Discussion Malgre´ l’usage fre´quent de myorelaxants et la mise a` disposition de recommandations, le MoCu n’est ni syste´matique, ni formalise´ dans les services de REASI. Quand il est pratique´, il est souvent de´le´gue´ aux IDER, avec un risque d’erreurs de technique et d’interpre´tation. Tableau 1 Nombre de cas par an
0
1–5
6–10
11–20
>20
Adaptation respiratoire 4 (18,2 %) 1 (4,6 %) 2 (9,1 %) 3 (13,6 %) 12 (54,6 %) au long cours (18/22 = 81,8 %) Post-ope´ratoire 7 (31,8 %) 6 (27,3 %) 3 (13,6 %) 1 (4,6 %) 5 (22,7 %) (15/22 = 68,2 %) Intubation 0 1 (4,6 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 17 (77,3 %) (22/22 = 100 %)
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.167 R151
M. Giabicani *, E. Occhiali, G. Gastaldi, B. Dureuil, B. Veber Poˆle re´animation-anesthe´sie-SAMU, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France *Auteur correspondant. Introduction La curarisation continue est be´ne´fique dans le SDRA [1], lors d’hypertension intracraˆnienne (HTIC) re´fractaire et d’hypothermie the´rapeutique. La dose minimale efficace de curare permettant d’atteindre l’objectif clinique souhaite´ (adaptation au respirateur, controˆle de la pression intracraˆnienne, absence de frissons) et l’indication de la curarisation doivent eˆtre recherche´es quotidiennement [2]. Les recommandations actuelles proposent un objectif de profondeur du bloc neuromusculaire a` 2 re´ponses au train de quatre (Td4) afin d’obtenir l’effet clinique souhaite´ [2]. Aucune e´tude n’a e´value´ si l’objectif clinique pouvait eˆtre obtenu avec un bloc moins profond. Par ailleurs, le be´ne´fice du monitorage par Td4 sur l’adaptation de la dose administre´e et sur les complications au long cours n’a jamais e´te´ clairement de´montre´ en re´animation. L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer, en pratique clinique, l’impact de la valeur chiffre´e du Td4 sur la de´cision de modification des posologies, lors d’une curarisation continue en re´animation. L’objectif secondaire e´tait de de´terminer le bloc neuromusculaire minimal associe´ a` une curarisation conside´re´e comme cliniquement satisfaisante. Mate´riel et me´thodes Nous avons mene´ une e´tude prospective monocentrique en re´animation chirurgicale au CHU de Rouen. Apre`s accord du comite´ d’e´thique et information des familles, les patients majeurs curarise´s en continu par du cisatracurium depuis plus de 24 heures pour SDRA, HTIC re´fractaire ou hypothermie the´rapeutique ont e´te´ inclus. Les me´decins re´pondaient quotidiennement dans l’ordre aux 4 questions suivantes : curarisation cliniquement satisfaisante ? Prescription envisage´e de la posologie de curare ? Valeur du Td4 re´alise´ a` l’orbiculaire de l’œil ? Prescription finale ? Ce questionnaire a permis d’e´valuer l’impact de la valeur du Td4 sur la prescription me´dicale et l’ade´quation entre cette valeur et l’e´tat de curarisation clinique. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par un test exact de Fisher. Re´sultats Soixante-sept e´valuations ont e´te´ re´alise´es chez 22 patients. Dans 57 cas (85 %), la valeur du Td4 ne modifiait pas la prescription de la posologie de curare envisage´e apre`s l’e´valuation clinique (p < 0,0001). Dans le groupe des patients ayant un Td4 a` 4/4 (64 %), cette proportion atteignait meˆme 88 % des cas (p < 0,0001). A` l’inverse, dans les cas ou` le Td4 e´tait a` 0/4 (18 %), cette valeur modifiait la prise en charge the´rapeutique dans 33 % des cas en faveur d’une diminution de la dose. Par ailleurs, 64 % des patients juge´s comme cliniquement curarise´s pre´sentaient un Td4 a` 4/4. Discussion Les re´sultats de cette e´tude montrent que l’e´valuation clinique prime pour l’adaptation posologique de la curarisation continue en re´animation. Ne´anmoins, le Td4 permettrait dans un tiers des cas de diminuer les posologies lors d’une curarisation trop profonde. L’e´valuation clinique permet la recherche quotidienne de la dose minimale efficace de curare et e´vite une modification posologique dans le seul but de satisfaire a` un objectif de Td4. Par ailleurs, un Td4 a` 4/4 semble eˆtre suffisant si l’objectif clinique de curarisation est atteint. Une e´tude randomise´e est ne´cessaire pour confirmer nos re´sultats.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A98–A103
l’intensite´ est fixe´e arbitrairement et donc de mise en œuvre plus rapide. Mate´riel et me´thodes Dans cette e´tude pilote, prospective et observationnelle, e´taient inclus des patients adultes ne´cessitant une anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation orotrache´ale et curarisation, pour l’intubation plus ou moins pour la chirurgie, par atracurium ou rocuronium, entre juin et octobre 2013. Les donne´es recueillies e´taient : lors de la curarisation, les de´lais respectifs des deux appareils pour obtenir un rapport T4/T1 a` 70 %, 50 %, 10 %, < 4 re´ponses et 0 re´ponse; lors de la de´curarisation, les de´lais de re´apparition de 1, 2, 3, 4 re´ponses puis d’un T4/T1 > a` 10 %, 25 %, 40 %, 70 % et 90 %. Ces de´lais e´taient compare´s par un test de Student pour se´ries apparie´es et pre´sente´es avec un graphique de Bland et Altman [2] avec des limites d’agre´ment a` plus ou moins deux e´cart-types. Re´sultats Sur 32 patients e´tudie´s, l’intensite´ supramaximale de stimulation avec le TOF Watch est 55 8 mA (vs fixe a` 50 mA avec le TOF scan). Le de´lai de curarisation comple`te (0 re´ponse) n’e´tait pas significativement diffe´rent (biais a` –26 s) mais avec une large dispersion (limites d’agre´ment entre –172et + 119 secondes) (Fig. 1). Le de´lai de de´curarisation (T4/T1 > 90 %) e´tait similaire (biais a` 0) mais avec une dispersion de –4 a` + 4 minutes. Lors de la de´curarisation, la diffe´rence est maximum en de´but de de´curarisation (biais de 5 minutes a` 2 ou 3 re´ponses) pour se re´duire progressivement au dela` (Fig. 2). Discussion Lors de la curarisation, on observe une concordance me´diocre entre les 2 appareils avec un diffe´rentiel de de´lai e´leve´ (jusqu’a` 3 minutes pour certains patients) pouvant impacter le moment de l’intubation et ses conditions. De meˆme, la variabilite´ des de´lais en de´but de de´curarisation peut influencer de fac¸on plus ou moins approprie´e les de´cisions de re´injection pendant la chirurgie ou d’antagonisation. L’absence de diffe´rence significative entre les 2 appareils en fin de de´curarisation peut apparaıˆtre comme rassurante en influenc¸ant peu la de´cision d’extubation ou le diagnostic de curarisation re´siduelle. L’absence de biais lors de la de´curarisation est en accord avec la litte´rature [3]. Ne´anmoins l’importance de la dispersion justifie des e´tudes ulte´rieures pour en pre´ciser les causes.
Fig. 1 Repre´sentation de Bland et Altman pour les de´lais de curarisation comple`te pour le TOF watch et le TOF scan.
Fig. 2 De´lais moyens de de´curarisation pour le TOF watch et le TOF scan et leurs e´cart-types.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:483–9. [2] Rev Mal Respir 2004;21:127–30. [3] Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:328–31. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.165 R149
E´valuation des pratiques professionnelles au bloc des urgences du CHU de Caen concernant la prise en charge de la douleur, de la curarisation re´siduelle et des nause´es et vomissements postope´ratoires A. Jacob-Bodereau 1,*, C. Buleon 1, J.-L. Hanouz 1, J.-L. Fellahi 2, J.-L. Ge´rard 3 1 Bloc des urgences 2 Chirurgie cardiaque 3 Re´animation chirugicale, CHU de Caen, Caen, France *Auteur correspondant. Introduction En de´pit des progre`s de l’anesthe´sie, la prise en charge de la douleur, de la curarisation re´siduelle et NVPO reste un enjeu majeur. La premie`re phase de cette e´valuation des pratiques professionnelles(EPP) avait pour but d’observer l’ade´quation des pratiques quotidiennes avec les recommandations en vigueurs. Mate´riel et me´thodes Cent malades ont e´te´ inclus. La population e´tudie´e concernait tous les patients majeurs conscients admis au bloc des urgences du CHU de Caen. Le recueil des donne´es e´tait fait par un observateur inde´pendant. Les dossiers analyse´s e´taient tire´s au hasard. Les prescripteurs n’e´taient pas informe´s de l’e´tude afin d’e´viter un effet Hawthorne. Re´sultats La population observe´e avait un aˆge moyen de 45,5 24,5 ans, un sexe ratio (homme/femme) de 1/2, une re´partition de classe ASA de 37 % ASA1, 36 % ASA2, 26 % ASA3 et 1 % ASA4. Le score d’Apfel e´tait e´value´ chez 99% des patients avec une valeur de 2 1. Une pre´vention des NVPO e´tait effectue´e dans 30 % des cas ou` elle e´tait indique´. Soixante-deux pour cent des patients e´taient curarise´s. Le monitorage e´tait observe´ dans 60 % des cas et l’antagonisation n’e´tait observe´e que dans 3 % des cas. L’e´valuation de la douleur e´tait faite en pre´ope´ratoire chez 39 % des malades et dans 89 % des cas en SSPI. L’e´valuation pre´ope´ratoire syste´matique des NVPO e´tait bien inte´gre´e dans les pratiques quotidiennes. Pour autant le traitement pre´ventif selon les recommandations [1] n’e´tait applique´ que chez 30% des patients qui le ne´cessitaient. L’usage du monitorage de la curarisation e´tait nettement insuffisant. La pratique de la de´curarisation syste´matique telle que propose´e dans la litte´rature [2] n’e´tait pas re´alise´. L’e´valuation de la douleur e´tait correctement faite et son traitement e´tait syste´matique dans sa mise en place meˆme si le choix des antalgiques variait d’un prescripteur a` l’autre [3]. Discussion Cette 1re phase e´tait inte´ressante pour e´valuer les pratiques me´dicales. La mise en place de protocoles en comple´ment des recommandations apparaissait ne´cessaires. Ce travail pre´sentait certaines limites lie´es a` des de´fauts de transcription des informations. Tous les dossiers analyse´s e´tant issus d’un bloc d’urgence. Les conclusions sont donc limite´es a` une population similaire. A` l’issu de ce travail, des protocoles ont e´te´ instaure´s. Une seconde phase d’observation est en cours pour e´valuer leur impact sur les prises en charges. Il reste ne´anmoins a` de´montrer que cette strate´gie pre´ventive permet re´ellement supprimer la survenue d’e´ve`nements inde´sirables graves. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Diemunsch P. Confe´rence d’experts. Prise en charge des nause´es et vomissements postope´ratoire. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27(10):866–78.
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[2] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie-re´animation, curarisation, monitorage et de´curarisation. Confe´rence d’actualisation [en ligne]. http://www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_med_conf-actu_ 15Donati.pdf. [3] Expert panel guidelines. Postoperative pain management in adults and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional. Anesthesia and on Standarts. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(4):403–9.
Re´fe´rences [1] http://www.sfar.org/accueil/article/678/utilisation-des-curares-en-reanimation. [2] http://www.sfar.org/article/19/indications-de-la-curarisation-en-anesthesie-cc-1999.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.166
Le monitorage de la curarisation continue par le train-de-quatre a-t-il sa place en re´animation ?
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Enqueˆte re´gionale sur les pratiques professionnelles du monitorage de la curarisation en re´animation et soins intensifs P. Lucas *, C. Rousset, M. Cattenoz, T. Lieutaud Anesthe´sie, centre hospitalier Fleyriat, Bourg-en-Bresse, France *Auteur correspondant. Introduction Le monitorage de la curarisation (MoCu) est recommande´ en re´animation et soins intensifs [1] (REASI) pour pre´venir le risque de tachyphylaxie, de neuropathies et pour s’affranchir de la variabilite´ interindividuelle de re´ponse aux curares [2]. MoCu et adaptation posologique peuvent eˆtre de´le´gue´s aux infirmie`res de re´animation (IDEREASI). Cette e´tude e´valuait les pratiques du MoCu des IDEREASI en centres hospitaliers ge´ne´raux et universitaires de la re´gion Rhoˆne Alpes (CHGURRA). Mate´riel et me´thodes Apre`s accord des directions des soins, les cadres infirmiers des 41 unite´s de REASI ont e´te´ contacte´s pour re´pondre a` un questionnaire par e´crit sur les pratiques professionnelles (PP) comprenant : – les mole´cules utilise´es ; – les indications retenues ; – les pratiques et modalite´s du MoCu releve´es a` l’aide d’une photo. Re´sultats Vingt-deux re´ponses (76 %) e´taient exploitables sur les 29 obtenues (70 % des centres). Tous les services de REASI interroge´s e´taient amene´s a` prendre en charge des patients curarise´s au moins une fois par an et pre`s de 50 % des services utilisaient des curares dans les 3 indications propose´es. Le Tableau 1 pre´sente le nombre de cas et leur fre´quence en fonction des indications d’utilisation. Lors de l’intubation, la curarisation e´tait syste´matique dans 27,3 % des REASI et tre`s fre´quente (plus de 50 % des intubations) dans 54,5 % des centres ; la succinylcholine e´tait alors le curare le plus utilise´ (95,5 %). Pour la curarisation au long cours, le cisatracurium e´tait employe´ dans 59,1 % des services, l’atracrium dans 18,2 %. Le MoCu e´tait effectue´ dans 12 services (54,5 %) dont seulement 5 services de fac¸on syste´matique (22,7 %). Dans ces centres, les sites de MoCu e´taient les nerfs ulnaire (58 %), facial (25 %) et radial (17 %). Un protocole infirmier e´tait disponible dans 3 services (13,6 %). Discussion Malgre´ l’usage fre´quent de myorelaxants et la mise a` disposition de recommandations, le MoCu n’est ni syste´matique, ni formalise´ dans les services de REASI. Quand il est pratique´, il est souvent de´le´gue´ aux IDER, avec un risque d’erreurs de technique et d’interpre´tation. Tableau 1 Nombre de cas par an
0
1–5
6–10
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Adaptation respiratoire 4 (18,2 %) 1 (4,6 %) 2 (9,1 %) 3 (13,6 %) 12 (54,6 %) au long cours (18/22 = 81,8 %) Post-ope´ratoire 7 (31,8 %) 6 (27,3 %) 3 (13,6 %) 1 (4,6 %) 5 (22,7 %) (15/22 = 68,2 %) Intubation 0 1 (4,6 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 17 (77,3 %) (22/22 = 100 %)
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.167 R151
M. Giabicani *, E. Occhiali, G. Gastaldi, B. Dureuil, B. Veber Poˆle re´animation-anesthe´sie-SAMU, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France *Auteur correspondant. Introduction La curarisation continue est be´ne´fique dans le SDRA [1], lors d’hypertension intracraˆnienne (HTIC) re´fractaire et d’hypothermie the´rapeutique. La dose minimale efficace de curare permettant d’atteindre l’objectif clinique souhaite´ (adaptation au respirateur, controˆle de la pression intracraˆnienne, absence de frissons) et l’indication de la curarisation doivent eˆtre recherche´es quotidiennement [2]. Les recommandations actuelles proposent un objectif de profondeur du bloc neuromusculaire a` 2 re´ponses au train de quatre (Td4) afin d’obtenir l’effet clinique souhaite´ [2]. Aucune e´tude n’a e´value´ si l’objectif clinique pouvait eˆtre obtenu avec un bloc moins profond. Par ailleurs, le be´ne´fice du monitorage par Td4 sur l’adaptation de la dose administre´e et sur les complications au long cours n’a jamais e´te´ clairement de´montre´ en re´animation. L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer, en pratique clinique, l’impact de la valeur chiffre´e du Td4 sur la de´cision de modification des posologies, lors d’une curarisation continue en re´animation. L’objectif secondaire e´tait de de´terminer le bloc neuromusculaire minimal associe´ a` une curarisation conside´re´e comme cliniquement satisfaisante. Mate´riel et me´thodes Nous avons mene´ une e´tude prospective monocentrique en re´animation chirurgicale au CHU de Rouen. Apre`s accord du comite´ d’e´thique et information des familles, les patients majeurs curarise´s en continu par du cisatracurium depuis plus de 24 heures pour SDRA, HTIC re´fractaire ou hypothermie the´rapeutique ont e´te´ inclus. Les me´decins re´pondaient quotidiennement dans l’ordre aux 4 questions suivantes : curarisation cliniquement satisfaisante ? Prescription envisage´e de la posologie de curare ? Valeur du Td4 re´alise´ a` l’orbiculaire de l’œil ? Prescription finale ? Ce questionnaire a permis d’e´valuer l’impact de la valeur du Td4 sur la prescription me´dicale et l’ade´quation entre cette valeur et l’e´tat de curarisation clinique. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par un test exact de Fisher. Re´sultats Soixante-sept e´valuations ont e´te´ re´alise´es chez 22 patients. Dans 57 cas (85 %), la valeur du Td4 ne modifiait pas la prescription de la posologie de curare envisage´e apre`s l’e´valuation clinique (p < 0,0001). Dans le groupe des patients ayant un Td4 a` 4/4 (64 %), cette proportion atteignait meˆme 88 % des cas (p < 0,0001). A` l’inverse, dans les cas ou` le Td4 e´tait a` 0/4 (18 %), cette valeur modifiait la prise en charge the´rapeutique dans 33 % des cas en faveur d’une diminution de la dose. Par ailleurs, 64 % des patients juge´s comme cliniquement curarise´s pre´sentaient un Td4 a` 4/4. Discussion Les re´sultats de cette e´tude montrent que l’e´valuation clinique prime pour l’adaptation posologique de la curarisation continue en re´animation. Ne´anmoins, le Td4 permettrait dans un tiers des cas de diminuer les posologies lors d’une curarisation trop profonde. L’e´valuation clinique permet la recherche quotidienne de la dose minimale efficace de curare et e´vite une modification posologique dans le seul but de satisfaire a` un objectif de Td4. Par ailleurs, un Td4 a` 4/4 semble eˆtre suffisant si l’objectif clinique de curarisation est atteint. Une e´tude randomise´e est ne´cessaire pour confirmer nos re´sultats.