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Évaluation des pratiques professionnelles en urologie à partir du Dossier médical informatisé de spécialité : surveillance d’indicateurs de qualité des biopsies prostatiques par maîtrise statistique des processus
Abstracts / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56S (2008) S7–S34
planification et l’organisation des soins. Ce travail se poursuit dans le domaine des soins de suite et de re´adaptation. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.049
H3 Un nouvel indicateur de consommation d’examens de laboratoire en hospitalisation C. Le Bihan-Benjamin, P. Taupin, P. Landais. Service de biostatistique et informatique me´dicale, hoˆpital Necker–Enfants-Malades, Paris, France Objectif. – Mieux appre´hender le recours aux examens de laboratoire en hospitalisation. ` partir des donne´es de l’E´tude nationale des Me´thode. – A couˆts, nous proposons un index de recours aux examens de laboratoire : rapport entre le nombre d’examens (B + BHN) observe´ et le nombre the´orique apre`s ajustement sur le Groupe homoge`ne de malades (GHM). L’analyse porte sur 22 368 se´jours pe´diatriques a` Necker–Enfants-Malades. Re´sultats. – L’index moyen est de 1,3 (me´diane = 0,2) pour les se´jours de ze´ro a` une nuit et de 1,7 (me´diane = 0,6) pour les se´jours de plus d’une nuit. Pour ces se´jours supe´rieurs a` une nuit, si le recours aux examens de laboratoire est infe´rieur a` la re´fe´rence ENC dans 62 % des cas, il est en revanche supe´rieur a` cinq fois la re´fe´rence pour 10 % des se´jours qui cumulent pre`s de 50 % de tous les examens re´alise´s. La situation est comparable pour les GHM me´dicaux ou chirurgicaux, mais tre`s variable selon les cate´gories majeures de diagnostic, les GHM, et parfois meˆme les diagnostics d’un GHM. Alors que le recours aux examens de biologie est comparable a` la re´fe´rence pour certaines prises en charge, cet index alerte sur les pratiques lorsqu’il est supe´rieur a` 1. Toutefois, la comparabilite´ a` l’activite´ de re´fe´rence me´rite examen. Ainsi, pour le GHM de chirurgie majeure du greˆle/colon avec CMA, le recours est sept fois supe´rieur a` la re´fe´rence. Mais ce GHM n’est pas spe´cifiquement pe´diatrique, l’aˆge moyen dans la base de re´fe´rence est de 66 ans contre 5,6 ans dans notre hoˆpital, et concerne principalement des tumeurs malignes chez l’adulte, mais pas chez l’enfant. Conclusion. – Ame´liorant la connaissance de l’utilisation des examens de laboratoire, cet indicateur est utile au pilotage ` activite´ comparable, il permet a` chaque me´dico-e´conomique. A e´tablissement de situer sa pratique par rapport a` la re´fe´rence ` activite´ non comparable mais a` case-mix constant, nationale. A c’est son e´volution temporelle qui est inte´ressante. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.050
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H4 ´ valuation des pratiques professionnelles en urologie a` E partir du Dossier me´dical informatise´ de spe´cialite´ : surveillance d’indicateurs de qualite´ des biopsies prostatiques par maıˆtrise statistique des processus M.-A. Le Pogam a, P. Perrin b, P. Paparel b, S. Touzet c, C. Colin c a Unite´ hospitalie`re d’information me´dicale, e´valuation, recherche clinique, hoˆpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, France b Service de chirurgie urologique, CH Lyon Sud, hospices civils de Lyon, France c Unite´ d’e´tude des pratiques professionnelles et des re´seaux de sante´, hospices civils de Lyon, France Objectif. – Suivre et comparer des indicateurs de qualite´ des pratiques en urologie a` partir du Dossier me´dical informatise´ de spe´cialite´ (DMIS). Me´thode. – Entre fe´vrier 1998 et octobre 2007, 2200 biopsies de prostate e´choguide´es ont e´te´ re´alise´es dans un meˆme service hospitalouniversitaire par 23 urologues. Seuls quatre urologues ont re´alise´ plus de 200 biopsies durant cette pe´riode. Les donne´es recueillies par chacun des praticiens dans le DMIS comprennent notamment les facteurs reconnus comme pre´dictifs de la positivite´ de la biopsie. Les analyses univarie´e et multivarie´e des donne´es (mode`le line´aire ge´ne´ralise´, re´gression logistique) ont permis d’e´tudier la variabilite´ de la proportion de biopsies positives en fonction des urologues et d’indicateurs de leurs pratiques. Des cartes de controˆle de type Shewhart et CUSUM ont e´te´ applique´es a` ces indicateurs afin de mettre en e´vidence d’e´ventuelles variations temporelles de pratique des urologues. Re´sultats. – Quatre urologues ont effectue´ de 214–498 biopsies entre fe´vrier 1998 et octobre 2007. La proportion de biopsies positives varie significativement (p < 0,0001) en fonction du taux de PSA total (p = 0,0062), du volume prostatique (p < 0,0001), du nombre de fragments pre´leve´s (p = 0,0005) et de l’aˆge des patients au pre´le`vement (p < 0,0001). Elle varie aussi significativement (p = 0,0003) entre urologues de 43,4 % a` 62,1 % (moyenne : 51,2 %–IC95 % = [42,5 % –52,9 %]). L’analyse des cartes de controˆle de chaque urologue applique´es a` la proportion de biopsies positives et aux variables explicatives de sa variabilite´ montre des changements de pratique des praticiens entre 1998 et 2007. Conclusion. – Le DMIS permet le suivi d’indicateurs de pratiques (taux de PSA total et volume prostatique indiquant la biopsie, aˆge des patients pris en charge, nombre de fragments pre´leve´s), et la comparaison d’indicateurs de
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performance entre urologues (proportion de biopsies positives). doi: 10.1016/j.respe.2008.02.051
H5 Exploitation statistiques des bases de donne´es PMSI : quelques pie`ges a` e´viter concernant les actes code´s en CCAM P. Me´tral, S. Gomez, J.-P. Bodin, A. Patris, L. Voisin Service classifications et information me´dicales, Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, Lyon, France Objectif. – Identifier les principaux pie`ges dans les traitements statistiques des actes dans les bases PMSI. ` partir de notre analyse des erreurs Me´thode. – A rencontre´es lors de diffe´rentes e´tudes relatives aux actes, nous isolons les principales erreurs. Re´sultats. – Plusieurs de nos correspondants se sont inquie´te´s des re´sultats manifestement errone´s qu’ils obtenaient lors de de´comptes d’acte, apre`s analyse. Nous illustrons par des exemples les principales causes d’erreurs rencontre´es, lie´es : aux doubles comptes lie´s a` la re´pe´tition du meˆme code principal CCAM pour l’activite´ 1 et 4 (exemple prothe`ses articulaires) ; aux doublons entre e´tablissements en cas de prestations intere´tablissements (exemple se´ances) ; aux doublons intrae´tablissement pour les actes de´crits a` la fois par les chirurgiens et les re´animateurs (exemple chirurgie cardiaque) ; aux difficulte´s relatives au nombre de re´alisation, aux dates de re´alisation, aux re`gles d’exclusions (exemple re´animation, se´ances) ; de´compte de l’activite´ d’anesthe´sie (gestes comple´mentaires) ; l’exploitation du codage CCAM pour les regroupements de types d’intervention (exemple endoscopie) ; aux actes non rembourse´s (exemple prothe`ses mammaires). Conclusion. – Il est essentiel de connaıˆtre ces sources d’erreurs, les limites de qualite´ des donne´es et de proce´der a` une analyse de´taille´e des re`gles de recueil pour les actes concerne´s lorsque l’on proce`de a` des de´nombrements ou a` des statistiques relatifs aux actes. Dans certains cas il faut se contenter d’analyse par se´jour pre´sentant l’acte, adapter sa me´thodologie ou savoir renoncer plutoˆt que de publier des donne´es fausses. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.052
H6 Comparer les caracte´ristiques des actes dans le temps et dans l’espace P. Oberlin Drees, Paris, France Objectif. – Ce travail a compare´ l’activite´ des e´tablissements pour les actes me´dicochirurgicaux re´alise´s. Me´thode. – Il existe une short list des motifs d’hospitalisation. Cette liste, regroupant tous les diagnostics en CIM10, a e´te´ re´alise´e par les experts du groupe « Hospital Data Project » (HDP) de la Direction ge´ne´rale « Sante´ et protection des
consommateurs » de la Commission europe´enne ; elle a e´te´ adopte´e comme re´fe´rence par Eurostat et l’OMS. Pour les actes, l’absence de nomenclature commune, le grand nombre d’actes the´oriquement possibles et l’apparition re´gulie`re d’actes nouveaux rendent leur e´tude exhaustive illusoire. Le groupe HDP a e´labore´ une seconde liste, qui est une se´lection d’actes. Elle inclut des actes diagnostiques (endoscopies), the´rapeutiques (stents coronaires, colectomies), re´alise´s en urgence (appendicectomies) ou programme´s (mammectomies), des actes dont la technique est en e´volution (vide´ochirurgie), des actes fre´quents (cataracte) ou rares mais one´reux (implants cochle´aires). Tous les chapitres de la pathologie sont repre´sente´s, pour rendre compte de la diversite´ de l’activite´. Cette liste a e´te´ utilise´e pour exploiter la base nationale PMSI-2005. Re´sultats. – On se´lectionne ainsi pre`s de 3,3 millions de se´jours, dont deux en hospitalisation conventionnelle, avec, par type d’acte re´alise´, leurs caracte´ristiques : aˆge des patients, sex` titre ratio, part d’ambulatoire, dure´e moyenne de se´jour. A d’exemple, la chirurgie de la cataracte en France me´tropolitaine a donne´ lieu a` 520 000 se´jours dont 46 % en hospitalisation comple`te avec une DMS de 1,7 jour ; 62 % concernaient des femmes. Conclusion. – Pour les se´jours comportant un acte, cette liste paraıˆt une bonne repre´sentation de l’activite´ hospitalie`re. Elle permet de comparer l’activite´ par type d’e´tablissement, par re´gion, par anne´e et, ulte´rieurement, entre pays de l’Union. La manie`re dont est conc¸ue la CCAM la rend parfaitement adapte´e pour effectuer ce type de se´lection, afin d’exploiter les bases nationales PMSI. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.053
Session I – LES
AUTRES MISSIONS DES
DIM
I1 DIM et aide a` la de´cision pour le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire : l’expe´rience du Centre hospitalier universitaire de Nancy K. Alzahouri, J.-M. Chargois, B. Marchand, M. Baudouin, E. Albuisson De´partement d’information me´dicale, hoˆpital St-Julien, CHU de Nancy, France Contexte. – La chirurgie ambulatoire (CA) peut eˆtre une alternative a` l’hospitalisation comple`te (HC) lorsque les pratiques chirurgicales et anesthe´siques permettent des interventions avec un retour du patient a` son domicile le jour meˆme. Une incitation politique et financie`re existe, en particulier avec la circulaire budge´taire du 27/02/2007 qui concerne 15 Groupes homoge`nes des se´jours (GHS). Objectif. – E´tudier les aspects me´thodologiques de l’aide a` la de´cision dans le cadre du de´veloppement de la CA dans un CHU. Me´thodes. – L’e´tude porte sur l’activite´ chirurgicale de court-se´jour issue de la base PMSI du CHU de Nancy pour la
planification et l’organisation des soins. Ce travail se poursuit dans le domaine des soins de suite et de re´adaptation. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.049
H3 Un nouvel indicateur de consommation d’examens de laboratoire en hospitalisation C. Le Bihan-Benjamin, P. Taupin, P. Landais. Service de biostatistique et informatique me´dicale, hoˆpital Necker–Enfants-Malades, Paris, France Objectif. – Mieux appre´hender le recours aux examens de laboratoire en hospitalisation. ` partir des donne´es de l’E´tude nationale des Me´thode. – A couˆts, nous proposons un index de recours aux examens de laboratoire : rapport entre le nombre d’examens (B + BHN) observe´ et le nombre the´orique apre`s ajustement sur le Groupe homoge`ne de malades (GHM). L’analyse porte sur 22 368 se´jours pe´diatriques a` Necker–Enfants-Malades. Re´sultats. – L’index moyen est de 1,3 (me´diane = 0,2) pour les se´jours de ze´ro a` une nuit et de 1,7 (me´diane = 0,6) pour les se´jours de plus d’une nuit. Pour ces se´jours supe´rieurs a` une nuit, si le recours aux examens de laboratoire est infe´rieur a` la re´fe´rence ENC dans 62 % des cas, il est en revanche supe´rieur a` cinq fois la re´fe´rence pour 10 % des se´jours qui cumulent pre`s de 50 % de tous les examens re´alise´s. La situation est comparable pour les GHM me´dicaux ou chirurgicaux, mais tre`s variable selon les cate´gories majeures de diagnostic, les GHM, et parfois meˆme les diagnostics d’un GHM. Alors que le recours aux examens de biologie est comparable a` la re´fe´rence pour certaines prises en charge, cet index alerte sur les pratiques lorsqu’il est supe´rieur a` 1. Toutefois, la comparabilite´ a` l’activite´ de re´fe´rence me´rite examen. Ainsi, pour le GHM de chirurgie majeure du greˆle/colon avec CMA, le recours est sept fois supe´rieur a` la re´fe´rence. Mais ce GHM n’est pas spe´cifiquement pe´diatrique, l’aˆge moyen dans la base de re´fe´rence est de 66 ans contre 5,6 ans dans notre hoˆpital, et concerne principalement des tumeurs malignes chez l’adulte, mais pas chez l’enfant. Conclusion. – Ame´liorant la connaissance de l’utilisation des examens de laboratoire, cet indicateur est utile au pilotage ` activite´ comparable, il permet a` chaque me´dico-e´conomique. A e´tablissement de situer sa pratique par rapport a` la re´fe´rence ` activite´ non comparable mais a` case-mix constant, nationale. A c’est son e´volution temporelle qui est inte´ressante. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.050
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H4 ´ valuation des pratiques professionnelles en urologie a` E partir du Dossier me´dical informatise´ de spe´cialite´ : surveillance d’indicateurs de qualite´ des biopsies prostatiques par maıˆtrise statistique des processus M.-A. Le Pogam a, P. Perrin b, P. Paparel b, S. Touzet c, C. Colin c a Unite´ hospitalie`re d’information me´dicale, e´valuation, recherche clinique, hoˆpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, France b Service de chirurgie urologique, CH Lyon Sud, hospices civils de Lyon, France c Unite´ d’e´tude des pratiques professionnelles et des re´seaux de sante´, hospices civils de Lyon, France Objectif. – Suivre et comparer des indicateurs de qualite´ des pratiques en urologie a` partir du Dossier me´dical informatise´ de spe´cialite´ (DMIS). Me´thode. – Entre fe´vrier 1998 et octobre 2007, 2200 biopsies de prostate e´choguide´es ont e´te´ re´alise´es dans un meˆme service hospitalouniversitaire par 23 urologues. Seuls quatre urologues ont re´alise´ plus de 200 biopsies durant cette pe´riode. Les donne´es recueillies par chacun des praticiens dans le DMIS comprennent notamment les facteurs reconnus comme pre´dictifs de la positivite´ de la biopsie. Les analyses univarie´e et multivarie´e des donne´es (mode`le line´aire ge´ne´ralise´, re´gression logistique) ont permis d’e´tudier la variabilite´ de la proportion de biopsies positives en fonction des urologues et d’indicateurs de leurs pratiques. Des cartes de controˆle de type Shewhart et CUSUM ont e´te´ applique´es a` ces indicateurs afin de mettre en e´vidence d’e´ventuelles variations temporelles de pratique des urologues. Re´sultats. – Quatre urologues ont effectue´ de 214–498 biopsies entre fe´vrier 1998 et octobre 2007. La proportion de biopsies positives varie significativement (p < 0,0001) en fonction du taux de PSA total (p = 0,0062), du volume prostatique (p < 0,0001), du nombre de fragments pre´leve´s (p = 0,0005) et de l’aˆge des patients au pre´le`vement (p < 0,0001). Elle varie aussi significativement (p = 0,0003) entre urologues de 43,4 % a` 62,1 % (moyenne : 51,2 %–IC95 % = [42,5 % –52,9 %]). L’analyse des cartes de controˆle de chaque urologue applique´es a` la proportion de biopsies positives et aux variables explicatives de sa variabilite´ montre des changements de pratique des praticiens entre 1998 et 2007. Conclusion. – Le DMIS permet le suivi d’indicateurs de pratiques (taux de PSA total et volume prostatique indiquant la biopsie, aˆge des patients pris en charge, nombre de fragments pre´leve´s), et la comparaison d’indicateurs de
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Abstracts / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56S (2008) S7–S34
performance entre urologues (proportion de biopsies positives). doi: 10.1016/j.respe.2008.02.051
H5 Exploitation statistiques des bases de donne´es PMSI : quelques pie`ges a` e´viter concernant les actes code´s en CCAM P. Me´tral, S. Gomez, J.-P. Bodin, A. Patris, L. Voisin Service classifications et information me´dicales, Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, Lyon, France Objectif. – Identifier les principaux pie`ges dans les traitements statistiques des actes dans les bases PMSI. ` partir de notre analyse des erreurs Me´thode. – A rencontre´es lors de diffe´rentes e´tudes relatives aux actes, nous isolons les principales erreurs. Re´sultats. – Plusieurs de nos correspondants se sont inquie´te´s des re´sultats manifestement errone´s qu’ils obtenaient lors de de´comptes d’acte, apre`s analyse. Nous illustrons par des exemples les principales causes d’erreurs rencontre´es, lie´es : aux doubles comptes lie´s a` la re´pe´tition du meˆme code principal CCAM pour l’activite´ 1 et 4 (exemple prothe`ses articulaires) ; aux doublons entre e´tablissements en cas de prestations intere´tablissements (exemple se´ances) ; aux doublons intrae´tablissement pour les actes de´crits a` la fois par les chirurgiens et les re´animateurs (exemple chirurgie cardiaque) ; aux difficulte´s relatives au nombre de re´alisation, aux dates de re´alisation, aux re`gles d’exclusions (exemple re´animation, se´ances) ; de´compte de l’activite´ d’anesthe´sie (gestes comple´mentaires) ; l’exploitation du codage CCAM pour les regroupements de types d’intervention (exemple endoscopie) ; aux actes non rembourse´s (exemple prothe`ses mammaires). Conclusion. – Il est essentiel de connaıˆtre ces sources d’erreurs, les limites de qualite´ des donne´es et de proce´der a` une analyse de´taille´e des re`gles de recueil pour les actes concerne´s lorsque l’on proce`de a` des de´nombrements ou a` des statistiques relatifs aux actes. Dans certains cas il faut se contenter d’analyse par se´jour pre´sentant l’acte, adapter sa me´thodologie ou savoir renoncer plutoˆt que de publier des donne´es fausses. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.052
H6 Comparer les caracte´ristiques des actes dans le temps et dans l’espace P. Oberlin Drees, Paris, France Objectif. – Ce travail a compare´ l’activite´ des e´tablissements pour les actes me´dicochirurgicaux re´alise´s. Me´thode. – Il existe une short list des motifs d’hospitalisation. Cette liste, regroupant tous les diagnostics en CIM10, a e´te´ re´alise´e par les experts du groupe « Hospital Data Project » (HDP) de la Direction ge´ne´rale « Sante´ et protection des
consommateurs » de la Commission europe´enne ; elle a e´te´ adopte´e comme re´fe´rence par Eurostat et l’OMS. Pour les actes, l’absence de nomenclature commune, le grand nombre d’actes the´oriquement possibles et l’apparition re´gulie`re d’actes nouveaux rendent leur e´tude exhaustive illusoire. Le groupe HDP a e´labore´ une seconde liste, qui est une se´lection d’actes. Elle inclut des actes diagnostiques (endoscopies), the´rapeutiques (stents coronaires, colectomies), re´alise´s en urgence (appendicectomies) ou programme´s (mammectomies), des actes dont la technique est en e´volution (vide´ochirurgie), des actes fre´quents (cataracte) ou rares mais one´reux (implants cochle´aires). Tous les chapitres de la pathologie sont repre´sente´s, pour rendre compte de la diversite´ de l’activite´. Cette liste a e´te´ utilise´e pour exploiter la base nationale PMSI-2005. Re´sultats. – On se´lectionne ainsi pre`s de 3,3 millions de se´jours, dont deux en hospitalisation conventionnelle, avec, par type d’acte re´alise´, leurs caracte´ristiques : aˆge des patients, sex` titre ratio, part d’ambulatoire, dure´e moyenne de se´jour. A d’exemple, la chirurgie de la cataracte en France me´tropolitaine a donne´ lieu a` 520 000 se´jours dont 46 % en hospitalisation comple`te avec une DMS de 1,7 jour ; 62 % concernaient des femmes. Conclusion. – Pour les se´jours comportant un acte, cette liste paraıˆt une bonne repre´sentation de l’activite´ hospitalie`re. Elle permet de comparer l’activite´ par type d’e´tablissement, par re´gion, par anne´e et, ulte´rieurement, entre pays de l’Union. La manie`re dont est conc¸ue la CCAM la rend parfaitement adapte´e pour effectuer ce type de se´lection, afin d’exploiter les bases nationales PMSI. doi: 10.1016/j.respe.2008.02.053
Session I – LES
AUTRES MISSIONS DES
DIM
I1 DIM et aide a` la de´cision pour le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire : l’expe´rience du Centre hospitalier universitaire de Nancy K. Alzahouri, J.-M. Chargois, B. Marchand, M. Baudouin, E. Albuisson De´partement d’information me´dicale, hoˆpital St-Julien, CHU de Nancy, France Contexte. – La chirurgie ambulatoire (CA) peut eˆtre une alternative a` l’hospitalisation comple`te (HC) lorsque les pratiques chirurgicales et anesthe´siques permettent des interventions avec un retour du patient a` son domicile le jour meˆme. Une incitation politique et financie`re existe, en particulier avec la circulaire budge´taire du 27/02/2007 qui concerne 15 Groupes homoge`nes des se´jours (GHS). Objectif. – E´tudier les aspects me´thodologiques de l’aide a` la de´cision dans le cadre du de´veloppement de la CA dans un CHU. Me´thodes. – L’e´tude porte sur l’activite´ chirurgicale de court-se´jour issue de la base PMSI du CHU de Nancy pour la