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Évaluation en Île-de-France du transport primaire par hélicoptère dans la prise en charge des traumatisés graves
Communications libres
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Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus J Trauma 1987;27(4):370—8.
Tableau 1
http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.038
Sensibilité
R038
Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative
Comparaison des scores de prédiction de la mortalité intra-hospitalière en traumatologie grave : une étude de cohorte issue du Trauma System du réseau Nord Alpin des urgences Robin Legrand 1,∗ , Pierre Gillois 2 , Francois-Xavier ¸ Ageron 3 , ¸ Payen 1 , Pierre Bouzat 1 Pierre Albaladejo 1 , Jean-Francois 1 Pôle d’anesthésie-réanimation, Grenoble, France 2 Pôle santé publique, CHU de Grenoble, Grenoble, France 3 SMUR, centre hospitalier Annecy Genevois, Annecy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Legrand) Introduction Plusieurs scores ont été développés pour prédire la mortalité hospitalière des patients de traumatologie grave [1]. Parmi les scores établis, le score MGAP (Mécanisme, Glasgow, Age, Pression artérielle) permet d’évaluer dès le pré-hospitalier le risque de mortalité de ces patients [2]. Il existe cependant peu de cohortes de validation externe de ce score. L’objectif principal de cette étude a été de comparer la prédiction de la mortalité intra-hospitalière par le score MGAP dans une cohorte prospective de patients traumatisés graves au sein du réseau de soins en traumatologie TRENAU (Trauma System du réseau Nord Alpin des Urgences) par rapport aux autres scores utilisables en traumatologie. Matériel et méthodes Cette étude concernait les patients traumatisés inclus de manière prospective dans la base de données TRENAU de 2009 à 2011 (avis du comité d’éthique IRB 5708). Les données du registre permettaient le calcul de deux scores pré-hospitaliers prédictifs de la mortalité (MGAP et T-RTS) et un score de gravité de référence basé sur le bilan lésionnel hospitalier (TRISS). Les patients avec des données manquantes pour calculer un des trois scores ont été exclus. La survie était établie à la sortie de l’hôpital. Pour chaque score, une courbe ROC a été tracée avec mesure de l’aire sous la courbe (AUC, critère de jugement principal). La répartition et la mortalité des patients du TRENAU selon les catégories du MGAP ont également été étudiées. Résultats Sur les 3689 patients traumatisés graves du TRENAU, 429 ont été exclus. La mortalité globale était de 5,6 % (n = 185). Les résultats par score sont présentés dans le Tableau 1. Le score MGAP réalisé en pré-hospitalier avait une AUC inférieure au score TRISS (p < 0,01), mais supérieure au score T-RTS (p < 0,01). Parmi les 3260 patients TRENAU inclus, 222 (6,8 %) patients sont classés dans la catégorie risque de mortalité élevé, 400 (12,2 %) patients
A26
dans la catégorie risque intermédiaire et 2638 (81 %) patients dans la catégorie risque faible. La mortalité de ces catégories était respectivement de 50,5 %, 13 % et 0,8 %. Discussion Le score MGAP, simple à établir en pré-hospitalier, permet de prédire la mortalité intra-hospitalière avec une précision supérieure au score pré-hospitalier T-RTS. La précision de ce test est excellente, proche du score de référence TRISS mesurable à l’hôpital. Notre étude a donc permis de valider ce score pour la prédiction du risque de décès dans une autre population de patients traumatisés en France.
Score AUC [IC 95 %]
MGAP 0,928 [0,909—0,948] 85 % [84—86]
T-RTS
TRISS 0,95 [0,941—0,965] 87 % [86—88]
88 % [87—89] 99 % [99—99]
0,86 [0,829—0,892] 79 % [78 %—80 %] 82 % [81—83] 98 % [98—98]
26 % [24—28]
19 % [18—20]
29 % [27—31]
88 % [87—89] 99 % [99—99]
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] SFEM Éditions; 2002. p. 115—28. [2] Crit Care Med 2010;38(3):831—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.039 R039
Évaluation en Île-de-France du transport primaire par hélicoptère dans la prise en charge des traumatisés graves Sebastian Pease 1,∗ , Audrey Joubert 1 , Paër-Sélim Abback 1 , ¸ Duchâteau 2 , Tobias Gauss 1 , Jean-Denis Moyer 1 , Francois-Xavier 1 Catherine Paugam 1 Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Clichy, France 2 SMUR, AP—HP, hôpital Beaujon, Clichy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pease) Introduction L’utilisation d’un transport primaire SMUR par hélicoptère (HELI-SMUR) versus par voie terrestre (TER-SMUR) dans le cadre la traumatologie grave est très variable en Europe. Il existe peu de données sur les transports HELI-SMUR en région urbaine en France. Nous présentons une étude pilote sur la pratique actuelle HELI-SMUR en région parisienne. Matériel et méthodes Étude monocentrique rétrospective de mai 2011 à décembre 2014 portant sur l’ensemble des patients adressés par un SMUR pour suspicion traumatisme grave, enregistrés dans une base de données prospective bénéficiant d’un autorisation de la CNIL et d’un accord du CPP. Comparaison des patients transportés par HELISMUR et par TER-SMUR. Résultats exprimés en médiane (interquartile 25—75 %) et pourcentage (nombre). Analyse comparative uni-variée par test de la médiane et test exact de Fisher. Analyse multi-variée par régression logistique de la durée de prise en charge SMUR et de la mortalité. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative.
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Tableau 1 Variable ISS Âge (ans) GCS PAS (mmHg) Hb (g/dL) Remplissage vasculaire > 1L Catécholamines IOT Durée prise en charge SMUR Mortalité
HELI-SMUR n = 71
TER-SMUR n = 1211
17 (13—25) 16 (8—25) 37 (24—54) 33 (23—49) 15 (7—15) 15 (11—15) 110 (97—130) 120 (102—130) 12,5 (12,0—13,1) 12,9 (12,7—13,0) 41 % (29) 24 % (288)
ns ns ns p < 0,05 ns p < 0,05
18 % (13) 47 % (33) 104 (85—125)
10 % (124) 29 % (350) 71 (50—94)
p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
15 % (11)
10 % (124)
ns
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Sollid SJ, Lossius HM, Søreide E. Pre-hospital intubation by anaesthesiologists in patients with severe trauma: an audit of a Norwegian helicopter emergency medical service. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:30.
2
Radiologie, HIA Desgenettes, Lyon, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-G. Meusnier)
∗
Introduction Les hémorragies des zones frontières entre le tronc et les membres sont non garrotables et difficilement compressibles. Ces hémorragies dites « jonctionnelles » sont actuellement responsables de 20 % des décès évitables de cause hémorragique sur le terrain, dont la majorité concerne la région de l’aine [1]. Pour y faire face, quatre dispositifs mécaniques permettant une compression proximale des axes artériels ont été récemment développés. Peu d’études cliniques sont disponibles. L’objectif de notre étude était de comparer l’efficacité de deux dispositifs : le Combat Ready Clamp® (CRoC) et le SAM Junctional Tourniquet® (SJT), appliqués au creux inguinal lorsque les garrots tourniquets sont insuffisants en auto-application pour interrompre le flux artériel. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude clinique prospective portant sur 84 volontaires sains, dont le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’HIA Desgenettes. Après recueil du consentement éclairé et en l’absence de critères d’exclusion, chaque volontaire était réparti aléatoirement en deux groupes selon le dispositif utilisé en complément d’un garrot tourniquet placé à la racine de la cuisse. Tous les sujets participaient à l’étude en tenue de combat après réalisation d’un exercice physique. Le critère de jugement principal était l’abolition complète du flux artériel poplité mesuré en échographie-doppler. Résultats Les résultats de notre étude montrent une très bonne efficacité des dispositifs de compression inguinale CRoC et SJT, voisine de 90 %. Il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre le CRoC et le SJT, qu’ils soient associés au garrot ou utilisés seuls. En termes de douleur, les deux dispositifs jonctionnels ont une tolérance comparable, significativement bien meilleure que celle du garrot tourniquet. Même si aucune corrélation ne peut être affirmée statistiquement, les deux dispositifs semblent plus difficiles à appliquer sur des sujets avec un IMC élevé et/ou un profil de pression artérielle plus élevé. Aucun effet indésirable n’a été relevé pendant l’étude, ni à l’issue (Tableau 1). Discussion À efficacité semblable, nous pensons que le SJT présente des atouts par rapport au CRoC. Son temps de pose est significativement plus court, il rend possible une compression inguinale bilatérale, il est le seul dispositif de compression ayant également l’indication pour la stabilisation pelvienne. Enfin, le SJT est moins cher et moins lourd. Ces résultats concordent avec la seule étude clinique comparative retrouvée dans la littérature [2]. Notre étude apporte des arguments objectifs pour les travaux du comité technique d’enseignement du sauvetage au combat dont un des rôles est de proposer les évolutions des matériels de santé. Ainsi, le SJT pourrait entrer dans la dotation des unités médicales opérationnelles de Rôle 1, en remplacement du CRoC. Nous soulignons l’intérêt de ces dispositifs en préhospitalier pour le milieu civil. Tableau 1
http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.040 R040
Comparaison de deux dispositifs de compression ilio-fémorale utilisés en médecine de guerre : Combat Ready Clamp® vs SAM Junctional Tourniquet® Jean-Guillaume Meusnier 1,∗ , Erti Mavrovi 2 , Frédéric Caremil 1 , Pierre-Francois ¸ Wey 1 , Jean-Yves Martinez 1 1 Anesthésie-réanimation, Lyon, France
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Efficacité du dispositif associé au garrot de membre (%) Efficacité du dispositif seul (%) Temps de pose moyen (secondes)
CRoC (n = 36)
SJT (n = 38)
Test de Student
97,2
89,5
p = 0,36
91,7
86,9
p = 0,51
86
34
p < 0,00001
A27
Résultats Au total, 266 patients sont exclus pour données manquantes. Les patients HELI-SMUR représentent 6 % des patients admis dans le centre (71 versus 1211). Les valeurs des variables et des données explicatives sont présentées dans le tableau 1. Les patients HELI-SMUR présentent plus fréquemment une défaillance circulatoire (p < 0,05) ou la nécessité d’une intubation oro-trachéale (IOT) (p < 0,05) à la prise en charge. Les patients HELI-SMUR présentent un dépassement de la durée de prise en charge de 33 minutes en médiane. La nécessité de procéder à une IOT (p < 0,001) et globalement la prise en charge en HELI-SMUR (pp < 0,001) prolongent significativement la durée de prise en charge. La sévérité du traumatisme (ISS) (p < 0,001), la défaillance hémodynamique (p < 0,001) ou la nécessité d’une IOT (p < 0,001) sont liées à la mortalité. Discussion L’HELI-SMUR semble actuellement être engagé préférentiellement sur des patients plus graves au regard de la mise en condition effectuée. Paradoxalement, la rapidité percue ¸ de l’HELISMUR ne permet pas de rattraper le temps passé à cette mise en condition. Les durées de prise en charge sont très supérieures aux autres systèmes HELI-SMUR européens. La méthodologie de l’étude ne permet pas d’expliquer la surmortalité observée dans le groupe HELI-SMUR : biais de sélection ou impact d’un retard à l’admission hospitalière? Une étude multicentrique avec comparaison cas-témoins appariés est en projet.
Communications libres
Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015
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Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus J Trauma 1987;27(4):370—8.
Tableau 1
http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.038
Sensibilité
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Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative
Comparaison des scores de prédiction de la mortalité intra-hospitalière en traumatologie grave : une étude de cohorte issue du Trauma System du réseau Nord Alpin des urgences Robin Legrand 1,∗ , Pierre Gillois 2 , Francois-Xavier ¸ Ageron 3 , ¸ Payen 1 , Pierre Bouzat 1 Pierre Albaladejo 1 , Jean-Francois 1 Pôle d’anesthésie-réanimation, Grenoble, France 2 Pôle santé publique, CHU de Grenoble, Grenoble, France 3 SMUR, centre hospitalier Annecy Genevois, Annecy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Legrand) Introduction Plusieurs scores ont été développés pour prédire la mortalité hospitalière des patients de traumatologie grave [1]. Parmi les scores établis, le score MGAP (Mécanisme, Glasgow, Age, Pression artérielle) permet d’évaluer dès le pré-hospitalier le risque de mortalité de ces patients [2]. Il existe cependant peu de cohortes de validation externe de ce score. L’objectif principal de cette étude a été de comparer la prédiction de la mortalité intra-hospitalière par le score MGAP dans une cohorte prospective de patients traumatisés graves au sein du réseau de soins en traumatologie TRENAU (Trauma System du réseau Nord Alpin des Urgences) par rapport aux autres scores utilisables en traumatologie. Matériel et méthodes Cette étude concernait les patients traumatisés inclus de manière prospective dans la base de données TRENAU de 2009 à 2011 (avis du comité d’éthique IRB 5708). Les données du registre permettaient le calcul de deux scores pré-hospitaliers prédictifs de la mortalité (MGAP et T-RTS) et un score de gravité de référence basé sur le bilan lésionnel hospitalier (TRISS). Les patients avec des données manquantes pour calculer un des trois scores ont été exclus. La survie était établie à la sortie de l’hôpital. Pour chaque score, une courbe ROC a été tracée avec mesure de l’aire sous la courbe (AUC, critère de jugement principal). La répartition et la mortalité des patients du TRENAU selon les catégories du MGAP ont également été étudiées. Résultats Sur les 3689 patients traumatisés graves du TRENAU, 429 ont été exclus. La mortalité globale était de 5,6 % (n = 185). Les résultats par score sont présentés dans le Tableau 1. Le score MGAP réalisé en pré-hospitalier avait une AUC inférieure au score TRISS (p < 0,01), mais supérieure au score T-RTS (p < 0,01). Parmi les 3260 patients TRENAU inclus, 222 (6,8 %) patients sont classés dans la catégorie risque de mortalité élevé, 400 (12,2 %) patients
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dans la catégorie risque intermédiaire et 2638 (81 %) patients dans la catégorie risque faible. La mortalité de ces catégories était respectivement de 50,5 %, 13 % et 0,8 %. Discussion Le score MGAP, simple à établir en pré-hospitalier, permet de prédire la mortalité intra-hospitalière avec une précision supérieure au score pré-hospitalier T-RTS. La précision de ce test est excellente, proche du score de référence TRISS mesurable à l’hôpital. Notre étude a donc permis de valider ce score pour la prédiction du risque de décès dans une autre population de patients traumatisés en France.
Score AUC [IC 95 %]
MGAP 0,928 [0,909—0,948] 85 % [84—86]
T-RTS
TRISS 0,95 [0,941—0,965] 87 % [86—88]
88 % [87—89] 99 % [99—99]
0,86 [0,829—0,892] 79 % [78 %—80 %] 82 % [81—83] 98 % [98—98]
26 % [24—28]
19 % [18—20]
29 % [27—31]
88 % [87—89] 99 % [99—99]
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] SFEM Éditions; 2002. p. 115—28. [2] Crit Care Med 2010;38(3):831—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.039 R039
Évaluation en Île-de-France du transport primaire par hélicoptère dans la prise en charge des traumatisés graves Sebastian Pease 1,∗ , Audrey Joubert 1 , Paër-Sélim Abback 1 , ¸ Duchâteau 2 , Tobias Gauss 1 , Jean-Denis Moyer 1 , Francois-Xavier 1 Catherine Paugam 1 Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Clichy, France 2 SMUR, AP—HP, hôpital Beaujon, Clichy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pease) Introduction L’utilisation d’un transport primaire SMUR par hélicoptère (HELI-SMUR) versus par voie terrestre (TER-SMUR) dans le cadre la traumatologie grave est très variable en Europe. Il existe peu de données sur les transports HELI-SMUR en région urbaine en France. Nous présentons une étude pilote sur la pratique actuelle HELI-SMUR en région parisienne. Matériel et méthodes Étude monocentrique rétrospective de mai 2011 à décembre 2014 portant sur l’ensemble des patients adressés par un SMUR pour suspicion traumatisme grave, enregistrés dans une base de données prospective bénéficiant d’un autorisation de la CNIL et d’un accord du CPP. Comparaison des patients transportés par HELISMUR et par TER-SMUR. Résultats exprimés en médiane (interquartile 25—75 %) et pourcentage (nombre). Analyse comparative uni-variée par test de la médiane et test exact de Fisher. Analyse multi-variée par régression logistique de la durée de prise en charge SMUR et de la mortalité. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative.
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Tableau 1 Variable ISS Âge (ans) GCS PAS (mmHg) Hb (g/dL) Remplissage vasculaire > 1L Catécholamines IOT Durée prise en charge SMUR Mortalité
HELI-SMUR n = 71
TER-SMUR n = 1211
17 (13—25) 16 (8—25) 37 (24—54) 33 (23—49) 15 (7—15) 15 (11—15) 110 (97—130) 120 (102—130) 12,5 (12,0—13,1) 12,9 (12,7—13,0) 41 % (29) 24 % (288)
ns ns ns p < 0,05 ns p < 0,05
18 % (13) 47 % (33) 104 (85—125)
10 % (124) 29 % (350) 71 (50—94)
p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
15 % (11)
10 % (124)
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Sollid SJ, Lossius HM, Søreide E. Pre-hospital intubation by anaesthesiologists in patients with severe trauma: an audit of a Norwegian helicopter emergency medical service. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:30.
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Radiologie, HIA Desgenettes, Lyon, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-G. Meusnier)
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Introduction Les hémorragies des zones frontières entre le tronc et les membres sont non garrotables et difficilement compressibles. Ces hémorragies dites « jonctionnelles » sont actuellement responsables de 20 % des décès évitables de cause hémorragique sur le terrain, dont la majorité concerne la région de l’aine [1]. Pour y faire face, quatre dispositifs mécaniques permettant une compression proximale des axes artériels ont été récemment développés. Peu d’études cliniques sont disponibles. L’objectif de notre étude était de comparer l’efficacité de deux dispositifs : le Combat Ready Clamp® (CRoC) et le SAM Junctional Tourniquet® (SJT), appliqués au creux inguinal lorsque les garrots tourniquets sont insuffisants en auto-application pour interrompre le flux artériel. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude clinique prospective portant sur 84 volontaires sains, dont le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’HIA Desgenettes. Après recueil du consentement éclairé et en l’absence de critères d’exclusion, chaque volontaire était réparti aléatoirement en deux groupes selon le dispositif utilisé en complément d’un garrot tourniquet placé à la racine de la cuisse. Tous les sujets participaient à l’étude en tenue de combat après réalisation d’un exercice physique. Le critère de jugement principal était l’abolition complète du flux artériel poplité mesuré en échographie-doppler. Résultats Les résultats de notre étude montrent une très bonne efficacité des dispositifs de compression inguinale CRoC et SJT, voisine de 90 %. Il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre le CRoC et le SJT, qu’ils soient associés au garrot ou utilisés seuls. En termes de douleur, les deux dispositifs jonctionnels ont une tolérance comparable, significativement bien meilleure que celle du garrot tourniquet. Même si aucune corrélation ne peut être affirmée statistiquement, les deux dispositifs semblent plus difficiles à appliquer sur des sujets avec un IMC élevé et/ou un profil de pression artérielle plus élevé. Aucun effet indésirable n’a été relevé pendant l’étude, ni à l’issue (Tableau 1). Discussion À efficacité semblable, nous pensons que le SJT présente des atouts par rapport au CRoC. Son temps de pose est significativement plus court, il rend possible une compression inguinale bilatérale, il est le seul dispositif de compression ayant également l’indication pour la stabilisation pelvienne. Enfin, le SJT est moins cher et moins lourd. Ces résultats concordent avec la seule étude clinique comparative retrouvée dans la littérature [2]. Notre étude apporte des arguments objectifs pour les travaux du comité technique d’enseignement du sauvetage au combat dont un des rôles est de proposer les évolutions des matériels de santé. Ainsi, le SJT pourrait entrer dans la dotation des unités médicales opérationnelles de Rôle 1, en remplacement du CRoC. Nous soulignons l’intérêt de ces dispositifs en préhospitalier pour le milieu civil. Tableau 1
http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.040 R040
Comparaison de deux dispositifs de compression ilio-fémorale utilisés en médecine de guerre : Combat Ready Clamp® vs SAM Junctional Tourniquet® Jean-Guillaume Meusnier 1,∗ , Erti Mavrovi 2 , Frédéric Caremil 1 , Pierre-Francois ¸ Wey 1 , Jean-Yves Martinez 1 1 Anesthésie-réanimation, Lyon, France
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Efficacité du dispositif associé au garrot de membre (%) Efficacité du dispositif seul (%) Temps de pose moyen (secondes)
CRoC (n = 36)
SJT (n = 38)
Test de Student
97,2
89,5
p = 0,36
91,7
86,9
p = 0,51
86
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p < 0,00001
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Résultats Au total, 266 patients sont exclus pour données manquantes. Les patients HELI-SMUR représentent 6 % des patients admis dans le centre (71 versus 1211). Les valeurs des variables et des données explicatives sont présentées dans le tableau 1. Les patients HELI-SMUR présentent plus fréquemment une défaillance circulatoire (p < 0,05) ou la nécessité d’une intubation oro-trachéale (IOT) (p < 0,05) à la prise en charge. Les patients HELI-SMUR présentent un dépassement de la durée de prise en charge de 33 minutes en médiane. La nécessité de procéder à une IOT (p < 0,001) et globalement la prise en charge en HELI-SMUR (pp < 0,001) prolongent significativement la durée de prise en charge. La sévérité du traumatisme (ISS) (p < 0,001), la défaillance hémodynamique (p < 0,001) ou la nécessité d’une IOT (p < 0,001) sont liées à la mortalité. Discussion L’HELI-SMUR semble actuellement être engagé préférentiellement sur des patients plus graves au regard de la mise en condition effectuée. Paradoxalement, la rapidité percue ¸ de l’HELISMUR ne permet pas de rattraper le temps passé à cette mise en condition. Les durées de prise en charge sont très supérieures aux autres systèmes HELI-SMUR européens. La méthodologie de l’étude ne permet pas d’expliquer la surmortalité observée dans le groupe HELI-SMUR : biais de sélection ou impact d’un retard à l’admission hospitalière? Une étude multicentrique avec comparaison cas-témoins appariés est en projet.
Communications libres
Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015