Exérèse difficile des prothèses de hanche cimentées

EXTRACTION DES TIGES FÉMORALES DIFFICILEMENT EXTIRPABLES

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Exérèse difficile des prothèses de hanche cimentées P. LAFFARGUE Les objectifs de la révision fémorale d’une prothèse totale de hanche cimentée sont l’ablation de la prothèse fémorale, l’extraction du ciment et des tissus d’interposition à l’interface ciment/os pour préparer le fémur à la reconstruction osseuse et prothétique. Si le caractère inextirpable d’une tige cimentée est exceptionnel, l’ablation du ciment peut être difficile surtout en l’absence de descellement. C’est le cas des reprises pour luxation ou malposition de la tige, des changements de tige pour incompatibilité tête/cône ou pour cône endommagé mais aussi des changements de couple de friction, pour reprise de fracture de tête céramique, ou encore pour métallose. L’ablation du ciment est le plus souvent un temps opératoire difficile qui expose à des complications peropératoires. Nous envisageons ces complications et les facteurs qui les favorisent, puis les techniques et artifices d’extraction de la tige et du ciment, par voie endomédullaire et par voie transfémorale, en précisant les indications de ces différentes méthodes. COMPLICATIONS DE L’EXTRACTION DU CIMENT

Le type de prothèse influence les risques de complications peropératoires. Le taux de fracture était de 11,7 % pour les tiges cimentées et alors qu’ils sont de 16,7 % avec les tiges sans ciment. Inversement, le taux de fausses routes était plus élevé lors des révisions de tiges cimentées (6,4 % vs 2,6 %), celles-ci survenant principalement lors de l’extraction du ciment. L’extraction des prothèses trochantéro-diaphysaires cimentées conduisait pratiquement une fois sur deux à une fracture peropératoire (5/11). Enfin, la position de la tige dans le canal endomédullaire peut favoriser la survenue d’une fausse route (externe pour les tiges en varus, ou antérieure en cas de mauvais centrage de profil ou de courbure fémorale importante de profil) aggravée avec la durée de vie des prothèses [Laffargue et al. (26)]. L’autre facteur de risque est le ciment. Le ciment radiotransparent rendait difficile la planification préopératoire mais ce dernier n’est plus utilisé. Plus fréquemment, la longueur du bouchon de ciment sous la prothèse rend son ablation plus difficile et apporte son lot de complications. Dans la série du symposium 1999, la longueur moyenne du bouchon était de 18,4 mm dans le groupe sans complication et de 28,5 mm en cas de fausse route (p = 0,004). Dans les cas de fracture, la longueur moyenne était de 22,4 mm (NS) [Laffargue et al. (26)].

Service d’orthopédie C, CHRU de Lille, Hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille Cedex.

TECHNIQUE ET ARTIFICES D’EXTRACTION PAR VOIE ENDOFÉMORALE

La voie endofémorale représente l’abord le plus souvent utilisé pour l’extraction de l’implant et du ciment (55,2 % dans la série du symposium) [Courpied et al. (1)]. L’ablation d’une prothèse cimentée se fait de façon habituellement facile par impacts répétés sous le col de la prothèse à l’aide d’un impacteur de prothèse, éventuellement d’un chasse greffon. On dispose parfois d’extracteurs spécifiques conçus avec l’ancillaire d’implantation de la prothèse. Ils se vissent le plus souvent dans l’épaulement métaphysaire de la tige. On peut également utiliser un extracteur universel fixé sur le cône de la prothèse. L’extraction de la partie proximale du fourreau de ciment est réalisée de façon conventionnelle en utilisant différents types de ciseaux (ciseaux drapeau pour fendre longitudinalement le fourreau, ciseaux à ciment droits ou gouges). La progression de l’extraction se fait de haut en bas, contrôlée visuellement en utilisant une lumière froide, en s’aidant d’un système de lavage pulsé qui améliore la vision et le repérage de l’interface os/ciment. Ce contrôle peut être complété par l’utilisation d’une tige guide qui permet de vérifier l’absence de fausse route. L’ablation du bouchon de ciment distal commence par sa perforation à l’aide d’un foret puis la mise en place d’un taraud qui permet son extraction. On peut également utiliser des alésoirs en prenant garde de ne pas effectuer un alésage excentré qui provoquerait un amincissement cortical voire une fausse route. L’ablation peut être complétée à l’aide de curettes et de ciseaux rétrogrades. La réalisation d’une fenêtre corticale peut aussi être proposée pour l’extraction du bouchon de ciment ou encore pour le contrôle d’une fausse route. Certains auteurs préconisent l’utilisation de l’amplificateur de brillance pour contrôler de face et de profil la progression de l’extraction ou la perforation du bouchon. Pour faciliter cette extraction, des méthodes mécaniques par système de visée ont été développées, soit intracanalaire (Stühmer, Moreland, Julliard), soit à appui péridiaphysaire (Atlanta). Elles n’ont toutefois pas fait la preuve de leur fiabilité et dans le symposium de 1999 le taux de complications (fractures et fausses routes) était de 28,6 % pour les méthodes mécaniques et de 18 % pour les méthodes conventionnelles [Laffargue et al. (26)]. Certaines techniques comme l’utilisation des ultrasons ont pu être proposées [Honnard (38)]. La progression doit être lente, progressive et demande donc parfois beaucoup de patience. Le système le plus connu, « Oscar », ne semble pas donner entre toutes les mains, malgré les qualités de ce matériel, la satisfaction souhaitée ; son usage n’étant pas

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TABLE RONDE — SOFCOT 2006

toujours aisé. Son utilisation reste, pour l’instant, assez confidentielle. Dans les situations où le ciment apparaît inextirpable, on peut être amené à accepter une extraction incomplète du ciment ce qui suppose qu’il s’agit d’une reprise aseptique et que l’on effectue le rescellement d’une tige cimentée [Vidal et al. (10)]. L’autre solution est de transformer l’abord en voie transfémorale. TECHNIQUE DE LA VOIE TRANSFÉMORALE

Réalisée préférentiellement en décubitus latéral par voie postéro-externe, elle est prolongée à la face externe de la cuisse à la demande. Après extraction de la tige et ligature des perforantes, un volet trochantéro-diaphysaire est libéré à la scie oscillante. Le volet est alors soulevé ce qui permet l’ablation du ciment facilement sous contrôle de la vue puis la préparation du fémur distal est effectuée en vue de la reconstruction ultérieure. Le volet trochantéro-diaphysaire sera ensuite refermé par des fils de cerclage. Il est impératif de créer un volet de longueur suffisante pour effectuer l’extraction de façon complète. Le volet peut également être réalisé tige en place mais cette situation se rencontre a priori pour l’extraction de tiges sans ciment ostéointégrées. Cette voie transfémorale réduit le taux de complications et surtout de fausses routes (fausses routes : 1,6 % voie transfémorale vs 5,4 % voie endomédullaire, fractures : 7,5 % vs

11,3 %, ablation complète du ciment : 93,4 % vs 84,3 %) [Courpied et al. (1)]. Elle impose toutefois le plus souvent une remise en charge différée. La consolidation des valves osseuses n’est pas toujours complète comme l’ont montré certaines études scannographiques. Enfin, elle conduit toujours à une escalade prothétique : dans la série du symposium de 1999, le taux d’utilisation d’une tige longue de révision était de 32,2 % après voies endofémorale et 85 % après voie transfémorale [Laffargue et al. (26)]. Les indications de la voie transfémorale dans les reprises de tiges cimentées naissent donc des limites de la voie endofémorale : luxation difficile ou à risque, certaines prothèses (trochantéro-diaphysaire), longueur du bouchon de ciment supérieure à 30 mm, survenue d’un incident peropératoire (fausse route ou fracture). SYNTHÈSE

L’extraction d’une tige cimentée est un geste difficile en particulier dans les stades peu évolués voire en l’absence de descellement. Elle nécessite une analyse radiographique précise pour dépister les facteurs de risques de complications peropératoires. Lors de la planification, il faudra prévoir la longueur du volet qu’il serait nécessaire de réaliser en cas de conversion en voie transfémorale et prévoir de disposer d’implants de révision et du matériel d’ostéosynthèse nécessaire pour faire face à toute éventualité.

La philosophie de la désescalade peut-elle résister à l’ablation difficile d’une tige fémorale difficilement extirpable ? N. PASSUTI *, F. GOUIN **, D. WAAST **, C. PERRIER ** L’extraction d’une pièce fémorale peut entraîner des lésions osseuses métaphysaires ou diaphysaires graves qui vont définir le type d’implant fémoral utilisé lors de la reprise. La fréquence des reprises de PTH chez des patients actifs et d’âge physiologique jeune fait poser la question d’une ou non escalade afin de privilégier l’avenir en cas de complications ultérieures. Il s’agit d’un projet ambitieux dont les impératifs sont d’une part la restauration du capital osseux fémoral en favorisant l’ostéogénèse secondaire, en utilisant dans la mesure du possible un implant court à fixation métaphysaire pour garder des solutions alternatives en cas de nouvelle reprise.

* Hôtel Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1. ** Service d’orthopédie, Hôtel Dieu, place Alexis-Ricordeau, CHU de Nantes, 44035 Nantes Cedex 01.

Cette chirurgie est difficile et exigeante du point de vue technique mais aussi demandera une étroite collaboration du patient (durée de non-appui, etc.) pour participer à cette stratégie de reconstruction fémorale. Par ailleurs, l’analyse radiologique préopératoire sous évalue en général l’importance des defects osseux [Saleh et al. (47)] et il est recommandé de disposer en salle d’opération de la gamme d’implants permettant de répondre à toutes les situations anatomiques. La classification préopératoire devra toutefois permettre d’évaluer l’importance et le type de destruction osseuse au niveau fémoral supérieur. La classification décrite par Della Valle et Paprosky (48) proche de la classification de l’AAOS et de la SO.F.C.O.T. permet de préciser les possibilités de reconstruction en fonction des lésions : le type I correspond à une lésion minime du spongieux métaphysaire avec respect de la diaphyse — ceci est le cas pour des reprises de prothèse de type Moore ; le type II représente des lésions spongieuses métaphysaires étendues avec respect de