- Email: [email protected]
Flora bakteryjna występująca na powierzchni i w miąższu migdałków w przewlekłym zapaleniu migdałków podniebiennych
A. Syryło i inni
Flora bakteryjna występująca na powierzchni i w miąższu migdałków w przewlekłym zapaleniu migdałków podniebiennych Bacterial flora of the tonsillar surface versus tonsillar core in chronic tonsillitis Agnieszka Syryło, Andrzej Wojdas, Dariusz Jurkiewicz Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Otolaryngologii CSK MON w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Jurkiewicz
Summary The purpose of the work was to present the frequency of isolation of particular bacterial species from smear samples obtained from the surface of the palatal tonsils and from aspirates of tonsillar core. The material involved 100 patients, 49 women and 51 men among them, who were qualified to tonsillectomy based on their history, otolaryngological examination and selected laboratory parameters and in whom bacteriological examination of smears taken from the right and left palatal tonsil were performed. The material obtained from superficial tonsillar smears and from tonsillar core aspirates was subject to bacteriological analysis. Frequency of isolation of particular bacterial species was performed. Higher detectability of beta-haemolytic streptococci was found in tonsillar core aspirates, as compared to superficial smears. Bacteriological analysis of palatal tonsil core aspirate was shown to be a good method of isolation of pathogenic microbial strains. Hasła i n de kso we : migdałki podniebienne, przewlekłe zapalenie migdałków, badanie bakteriologiczne Ke y wo rds: palatine tonsils, chronic tonsillitis, bacteriological examination. Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 598–601 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych jest najczęściej następstwem nawracających ostrych zapaleń migdałków, w wyniku których dochodzi do retencji i absorpcji patologicznej wydzieliny. Przewlekły proces zapalny toczący się w migdałkach prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń funkcjonowania, a w konsekwencji stanowi ognisko zakażenia [1]. Czynnikami istotnymi dla zakażeń migdałków podniebiennych są zakażenia wielobakteryjne. Bakteryjne czynniki etiologiczne zapalenia migdałków podniebiennych to przede wszystkim: Streptococcus pyogenes, paciorkowce beta-hemolizujące grup serologicznych: B, C, G, F; Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium ulcerans oraz inne bakterie mogące wchodzić w skład flory fizjologicznej gardła: Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae [2, 3]. Jama ustna i gardło, ze względu na kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, jest skolonizowana przez szereg gatunków drobnoustrojów. Kolonizacja taka ma charakter przejściowy i u pacjentów ogólnie zdrowych nie wywołuje żadnych objawów chorobowych. Liczne gatunki bakterii występują na błonie śluzowej gardła i migdałkach podniebiennych w sposób ciągły: Streptococcus viridans, Neisseria spp., Haemophilus spp., Staphylococcus spp. Niektóre drobnoustroje kolonizują błonę śluzową w sposób przejściowy: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (przejściowo bądź stale), Candida spp., pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae np. Escherichia coli [2, 3]. Saprofityczna flora górnych dróg oddechowych staje się patogenna w
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
598
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Flora bakteryjna na powierzchni i w miąższu migdałków
momencie osłabienia bariery ochronnej błony śluzowej. Zapalenie migdałków podniebiennych wywoływane jest najczęściej przez mieszaną florę bakteryjną tlenowców i beztlenowców, w której dominują paciorkowce beta-hemolizujące. Paciorkowce beta-hemolizujące należące do grup serologicznych A, B, C, G, F są odpowiedzialne za 9–60% przypadków zapalenia gardła [4–6]. To właśnie one bywają przyczyną występowania objawów odogniskowych. Doświadczenie kliniczne potwierdza zależność przyczynową między przewlekłym zapaleniem migdałków a współistniejącymi chorobami zapalnymi innych narządów. Uważa się, że odgrywać tu może rolę podprogowa „posocznica”, antygenowe pobudzenie lub alergiczne reakcje wywołane produktami rozpadu białek [7, 8]. Celem pracy jest przedstawienie i porównanie częstości izolacji poszczególnych gatunków bakterii z wymazów uzyskanych z powierzchni migdałków podniebiennych oraz z aspiratu z miąższu migdałków oraz ocena przydatności badania bakteriologicznego aspiratu pobranego z miąższu migdałków podniebiennych w porównaniu z badaniem z powierzchni migdałka.
MATERIAŁY I METODY W Klinice Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie od września 2004 r. do listopada 2006 r. badaniem objęto 100 chorych zakwalifikowanych na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wybranych wskaźników laboratoryjnych do operacji wyłuszczenia migdałków podniebiennych, w tym 49 kobiet i 51 mężczyzn, w wieku od 18 do 64 lat. Materiał do badania bakteriologicznego uzyskiwano aspirując za pomocą igły (1,2 x 40 mm) i strzykawki treść z miąższu migdałka podniebiennego w znieczuleniu miejscowym powierzchniowym 10% Lignocainum oraz pobierając wymaz z powierzchni migdałków podniebiennych. Po uciśnięciu szpatułką języka pobierano wymaz z powierzchni migdałka podniebiennego prawego i lewego, a następnie igłę ze strzykawką wprowadzano w tkankę migdałka podniebiennego delikatnie obracając i aspirując treść z miąższu migdałka podniebiennego. Pobrany materiał przesłano do badania bakteriologicznego używając bakteriologicznego zestawu transportowego nr 1. Posiewy z wymazów wykonano w Zakładzie Mikrobiologii WIM w Warszawie. Materiał posiewano na następujące podłoża: agar krwawy, agar McConkeya, agar
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Sabourauda, agar czekoladowy, agar Chapmana. Badanie bakteriologiczne pobranych próbek materiału oraz identyfikację szczepów przeprowadzono zgodnie z aktualnie stosowanymi metodami w diagnostyce mikrobiologicznej.
WYNIKI Badaniem bakteriologicznym oceniano materiał uzyskany z wymazu z powierzchni migdałka podniebiennego oraz aspiratu z miąższu migdałka. Następnie porównywano częstość izolacji poszczególnych gatunków drobnoustrojów. W analizie statystycznej zastosowano typowe miary położenia i rozproszenia (średnie, odchylenia standardowe, mediany). Analizowano typowym testem t-Studenta dla zmiennych zależnych. Dla wszystkich porównań i testów przyjmowano wartości krytyczne dla p = 0,05. Częstość izolacji poszczególnych gatunków drobnoustrojów z wymazów z powierzchni oraz aspiratów z migdałków podniebiennych u 100 chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych przedstawiono w tabeli I. U 26–33% badanych wyizolowano paciorkowce beta-hemolizujące, w tym: Streptococcus gr. A, B, C, G, F. Z powierzchni migdałków podniebiennych u 100 chorych wyizolowano 26 szczepów paciorkowców beta-hemolizujących, natomiast w badaniu bakteriologicznym z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego wyosobniono 33 szczepy. U 2 chorych z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego wyizolowano Streptococcus gr. C, którego nie uzyskano w badaniu z powierzchni migdałka. Podobna analogia nastąpiła w przypadku wyizolowania z aspiratu Streptococcus gr G. U 1 chorego wyosobniono z aspiratu Streptococcus gr. A, a w wymazie nie uzyskano tej bakterii, podobnie u innego chorego wyizolowano z aspiratu Streptococcus gr. F, nie uzyskując tej bakterii w badaniu bakteriologicznym z wymazu z powierzchni migdałka. Ogółem izolując szczepy paciorkowców betahemolizujących z aspiratu w porównaniu z badaniem z powierzchni migdałka uzyskano zależność znamienną statystycznie przy p = 0,05. U 2 chorych w badaniu z aspiratu stwierdzono obecność szczepów Klebsiella oxytoca, a w wymazie nie uzyskano tej bakterii. U 1 chorego wyizolowano z aspiratu Enterobacter cloacae, nie uzyskując tej bakterii w badaniu bakteriologicznym z wymazu z powierzchni migdałka.
599
A. Syryło i inni
Tabela I. Częstość izolacji drobnoustrojów z wymazów z powierzchni oraz aspiratów z migdałków podniebiennych u 100 chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych Staphylococcus aureus MRSA Haemophilus parainfluenzae Haemophilus influenzae Streptococcus gr C Streptococcus gr B Streptococcus gr A Streptococcus gr F Streptococcus gr G Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Escherichia coli Serratia liqefacie Enterobacter cloacae Streptoccus viridans Neiseria spp Candica albicans Streptococci
Powierzchnia migdałka 51 3 59 9 11 4 5 5 1 4 2 10 2 3 88 70 28 26
Ogółem u 100 chorych w 200 badaniach bakteriologicznych wyizolowano: 88% szczepów Streptococcus viridans, 70% szczepów Neisseria species zarówno w badaniu bakteriologicznym z powierzchni migdałka podniebiennego, jak i z aspiratu z miąższu migdałka. Z badanych próbek izolowano szczepy Staphylococcus aureus obecne u 51% chorych w badaniu z powierzchni, a w badaniu z aspiratu u 46%. Wśród ogólnej liczby 68 szczepów pałeczek hemofilnych uzyskanych w badaniu z powierzchni migdałka, 59 należało do gatunku Haemophilus parainfluenzae, 9 – Haemophilus influenzae. Natomiast w badaniu z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego uzyskano 53 szczepy pałeczek hemofilnych, 49 należało do gatunku Haemophilus parainfluenzae, 4 – Haemophilus influenzae. U 10 chorych przyjętych do Kliniki Otolaryngologii z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych z posiewów z wymazów i aspiratu uzyskano fizjologiczną florę bakteryjną.
OMÓWIENIE Przeprowadzone badania wykazały, że betahemolizujące paciorkowce należące do grup serologicznych A, B, C, G i F były izolowane u 26–33% chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych. Według różnych auto-
600
Miąższ migdałka 46 3 49 4 13 5 6 6 3 4 4 10 2 4 88 70 13 33
rów procentowy udział tych drobnoustrojów, odpowiedzialnych za zapalenia migdałków podniebiennych wahał się od 9% do 60% [4–6]. Według Amerykańskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego wynik posiewu materiału pobranego z gardła powinien zawierać głównie informację, czy wyhodowano Streptococcus pyogenes lub paciorkowce z grup C i G [2]. Drobnoustroje te wywołują łącznie około 99% przypadków bakteryjnych zapaleń gardła i są przyczyną (głównie Streptococcus pyogenes) odległych powikłań, takich jak zapalenie kłębuszków nerkowych, gorączka reumatyczna, zapalenie wsierdzia, osierdzia i inne [1]. Zaobserwowano zmianę sytuacji epidemiologicznej paciorkowcowego zapalenia gardła, zwiększającą się częstość zakażeń paciorkowcami beta-hemolizującymi z grupy serologicznej C. Według przeprowadzonych badań bakterie te wykryto u 11–13% chorych. Natomiast według innych autorów procentowy udział tych drobnoustrojów wahał się od 3–13% [4, 5]. Spośród izolowanych bakterii większość należała do flory potencjalnie chorobotwórczej. Ocenę patogennej roli drobnoustrojów wyhodowanych z wymazów z migdałków u chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych, znacznie utrudnia ich występowanie w warunkach fizjologicznych. W przypadku izolacji takiej bakterii, dowodem na jej chorobotwórczą rolę w zapaleniu migdałków podniebiennych, może być uzyskanie obfitego wzrostu w hodowli. Takimi bakteriami były
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Flora bakteryjna na powierzchni i w miąższu migdałków
szczepy Staphylococcus aureus, wykryte u 51% chorych. Inni autorzy badający florę bakteryjną w zapaleniu migdałków wykazali występowanie Staphylococcus aureus u 17% do 61% chorych [6, 9, 10]. Bakterie te mogą być współodpowiedzialne za proces zapalny, przyczyniając się z innymi bakteriami wytwarzającymi beta-laktamazy do ochrony Streptococcus pyogenes przed działaniem penicyliny. Gronkowiec złocisty może bezobjawowo kolonizować gardło. Ocenia się, iż 20% populacji ludzkiej jest stale nosicielem Staphylococcus aureus, a około 60% czasowo [1]. Pałeczki hemofilne wykryto u 53–68% chorych, a według innych autorów częstość izolacji tych bakterii waha się od 30% do 65% [4, 6, 11]. Ocenę patogennej roli tych bakterii utrudnia występujące powszechnie ich nosicielstwo [12].
WNIOSKI 1. Badanie bakteriologiczne aspiratu z miąższu migdałków podniebiennych jest dobrą metodą izolacji szczepów drobnoustrojów chorobotwórczych. 2. Stwierdzono większą wykrywalność paciorkowców beta-hemolizujących w aspiratach z miąższu migdałka podniebiennego niż na jego powierzchni. 3. Badanie bakteriologiczne aspiratu z miąższu migdałków podniebiennych jest metodą prostą, bezpieczną i możliwą do wykonania w warunkach ambulatoryjnych.
PIŚMIENNICTWO 01. Mc Kerrow W. Recurent tonsillitis. Clin Evid. 2002; 7: 477480. 02. Bannatyne R, Clausen C, McCarthy L. Laboratory diagnosis of upper respiratory tract infections. Washington: American Society for Microbiology; 1979.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
03. Mims C, Playfair J, Roitt I. Upper respiratory tract infections. W: Medical Microbiology. London, Tavistock Square: Mosby; 1998. 04. Brook I, Yocum P. Comparison of the microbiology of group A and non-group A streptococcal tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998; 97: 243-246. 05. Turner JC, Fox A, Fox K. Role of group C beta-haemolytic streptococci on pharynditis: Epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Mikrobiol. 1993; 31: 808-811. 06. Miszke A, Kasprowicz A, Heczko PB. Analiza ilościowa tlenowej i mikroaerofilowej flory bakteryjnej migdałków podniebiennych u chorych z nawracającym zapaleniem migdałków. Otolaryngol Pol. 1987; 41: 396-401. 07. Paulussen C, Claes J, Claes G, Jorissen M. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery. Acta Otorhinolaryngol. 2000; 54: 403-408. 08. Wolfensberger M, Mund MT. Evidence based indications for tonsillectomy. Ther Umsch 2004; 61: 325-328. 09. Brook I, Foote PA. Isolation of methicillin resistant Staphylococcus aureus from the surface and core of tonsil in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006; 70: 2099-2102. 10. Lindroos R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia- a short review. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543: 206-208. 11. Inci E, Karakullukcu B, Aygun G, Yasar H, Enver O, Yagiz C. Fine-needle aspiration as a diagnostic tool for reccurrent tonsillitis. J Int Med Res. 2003; 31: 307–311. 12. Moxon ER. Haemophilus influenzae. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchil Livingstone; 2000. Adres autora: Klinika Otolaryngologii CSK MON Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 12128 00-909 Warszaw Pracę nadesłano: 16.05.2007 r.
601
Flora bakteryjna występująca na powierzchni i w miąższu migdałków w przewlekłym zapaleniu migdałków podniebiennych Bacterial flora of the tonsillar surface versus tonsillar core in chronic tonsillitis Agnieszka Syryło, Andrzej Wojdas, Dariusz Jurkiewicz Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Otolaryngologii CSK MON w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Jurkiewicz
Summary The purpose of the work was to present the frequency of isolation of particular bacterial species from smear samples obtained from the surface of the palatal tonsils and from aspirates of tonsillar core. The material involved 100 patients, 49 women and 51 men among them, who were qualified to tonsillectomy based on their history, otolaryngological examination and selected laboratory parameters and in whom bacteriological examination of smears taken from the right and left palatal tonsil were performed. The material obtained from superficial tonsillar smears and from tonsillar core aspirates was subject to bacteriological analysis. Frequency of isolation of particular bacterial species was performed. Higher detectability of beta-haemolytic streptococci was found in tonsillar core aspirates, as compared to superficial smears. Bacteriological analysis of palatal tonsil core aspirate was shown to be a good method of isolation of pathogenic microbial strains. Hasła i n de kso we : migdałki podniebienne, przewlekłe zapalenie migdałków, badanie bakteriologiczne Ke y wo rds: palatine tonsils, chronic tonsillitis, bacteriological examination. Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 598–601 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych jest najczęściej następstwem nawracających ostrych zapaleń migdałków, w wyniku których dochodzi do retencji i absorpcji patologicznej wydzieliny. Przewlekły proces zapalny toczący się w migdałkach prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń funkcjonowania, a w konsekwencji stanowi ognisko zakażenia [1]. Czynnikami istotnymi dla zakażeń migdałków podniebiennych są zakażenia wielobakteryjne. Bakteryjne czynniki etiologiczne zapalenia migdałków podniebiennych to przede wszystkim: Streptococcus pyogenes, paciorkowce beta-hemolizujące grup serologicznych: B, C, G, F; Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium ulcerans oraz inne bakterie mogące wchodzić w skład flory fizjologicznej gardła: Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae [2, 3]. Jama ustna i gardło, ze względu na kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, jest skolonizowana przez szereg gatunków drobnoustrojów. Kolonizacja taka ma charakter przejściowy i u pacjentów ogólnie zdrowych nie wywołuje żadnych objawów chorobowych. Liczne gatunki bakterii występują na błonie śluzowej gardła i migdałkach podniebiennych w sposób ciągły: Streptococcus viridans, Neisseria spp., Haemophilus spp., Staphylococcus spp. Niektóre drobnoustroje kolonizują błonę śluzową w sposób przejściowy: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (przejściowo bądź stale), Candida spp., pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae np. Escherichia coli [2, 3]. Saprofityczna flora górnych dróg oddechowych staje się patogenna w
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
598
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Flora bakteryjna na powierzchni i w miąższu migdałków
momencie osłabienia bariery ochronnej błony śluzowej. Zapalenie migdałków podniebiennych wywoływane jest najczęściej przez mieszaną florę bakteryjną tlenowców i beztlenowców, w której dominują paciorkowce beta-hemolizujące. Paciorkowce beta-hemolizujące należące do grup serologicznych A, B, C, G, F są odpowiedzialne za 9–60% przypadków zapalenia gardła [4–6]. To właśnie one bywają przyczyną występowania objawów odogniskowych. Doświadczenie kliniczne potwierdza zależność przyczynową między przewlekłym zapaleniem migdałków a współistniejącymi chorobami zapalnymi innych narządów. Uważa się, że odgrywać tu może rolę podprogowa „posocznica”, antygenowe pobudzenie lub alergiczne reakcje wywołane produktami rozpadu białek [7, 8]. Celem pracy jest przedstawienie i porównanie częstości izolacji poszczególnych gatunków bakterii z wymazów uzyskanych z powierzchni migdałków podniebiennych oraz z aspiratu z miąższu migdałków oraz ocena przydatności badania bakteriologicznego aspiratu pobranego z miąższu migdałków podniebiennych w porównaniu z badaniem z powierzchni migdałka.
MATERIAŁY I METODY W Klinice Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie od września 2004 r. do listopada 2006 r. badaniem objęto 100 chorych zakwalifikowanych na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wybranych wskaźników laboratoryjnych do operacji wyłuszczenia migdałków podniebiennych, w tym 49 kobiet i 51 mężczyzn, w wieku od 18 do 64 lat. Materiał do badania bakteriologicznego uzyskiwano aspirując za pomocą igły (1,2 x 40 mm) i strzykawki treść z miąższu migdałka podniebiennego w znieczuleniu miejscowym powierzchniowym 10% Lignocainum oraz pobierając wymaz z powierzchni migdałków podniebiennych. Po uciśnięciu szpatułką języka pobierano wymaz z powierzchni migdałka podniebiennego prawego i lewego, a następnie igłę ze strzykawką wprowadzano w tkankę migdałka podniebiennego delikatnie obracając i aspirując treść z miąższu migdałka podniebiennego. Pobrany materiał przesłano do badania bakteriologicznego używając bakteriologicznego zestawu transportowego nr 1. Posiewy z wymazów wykonano w Zakładzie Mikrobiologii WIM w Warszawie. Materiał posiewano na następujące podłoża: agar krwawy, agar McConkeya, agar
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Sabourauda, agar czekoladowy, agar Chapmana. Badanie bakteriologiczne pobranych próbek materiału oraz identyfikację szczepów przeprowadzono zgodnie z aktualnie stosowanymi metodami w diagnostyce mikrobiologicznej.
WYNIKI Badaniem bakteriologicznym oceniano materiał uzyskany z wymazu z powierzchni migdałka podniebiennego oraz aspiratu z miąższu migdałka. Następnie porównywano częstość izolacji poszczególnych gatunków drobnoustrojów. W analizie statystycznej zastosowano typowe miary położenia i rozproszenia (średnie, odchylenia standardowe, mediany). Analizowano typowym testem t-Studenta dla zmiennych zależnych. Dla wszystkich porównań i testów przyjmowano wartości krytyczne dla p = 0,05. Częstość izolacji poszczególnych gatunków drobnoustrojów z wymazów z powierzchni oraz aspiratów z migdałków podniebiennych u 100 chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych przedstawiono w tabeli I. U 26–33% badanych wyizolowano paciorkowce beta-hemolizujące, w tym: Streptococcus gr. A, B, C, G, F. Z powierzchni migdałków podniebiennych u 100 chorych wyizolowano 26 szczepów paciorkowców beta-hemolizujących, natomiast w badaniu bakteriologicznym z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego wyosobniono 33 szczepy. U 2 chorych z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego wyizolowano Streptococcus gr. C, którego nie uzyskano w badaniu z powierzchni migdałka. Podobna analogia nastąpiła w przypadku wyizolowania z aspiratu Streptococcus gr G. U 1 chorego wyosobniono z aspiratu Streptococcus gr. A, a w wymazie nie uzyskano tej bakterii, podobnie u innego chorego wyizolowano z aspiratu Streptococcus gr. F, nie uzyskując tej bakterii w badaniu bakteriologicznym z wymazu z powierzchni migdałka. Ogółem izolując szczepy paciorkowców betahemolizujących z aspiratu w porównaniu z badaniem z powierzchni migdałka uzyskano zależność znamienną statystycznie przy p = 0,05. U 2 chorych w badaniu z aspiratu stwierdzono obecność szczepów Klebsiella oxytoca, a w wymazie nie uzyskano tej bakterii. U 1 chorego wyizolowano z aspiratu Enterobacter cloacae, nie uzyskując tej bakterii w badaniu bakteriologicznym z wymazu z powierzchni migdałka.
599
A. Syryło i inni
Tabela I. Częstość izolacji drobnoustrojów z wymazów z powierzchni oraz aspiratów z migdałków podniebiennych u 100 chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych Staphylococcus aureus MRSA Haemophilus parainfluenzae Haemophilus influenzae Streptococcus gr C Streptococcus gr B Streptococcus gr A Streptococcus gr F Streptococcus gr G Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Escherichia coli Serratia liqefacie Enterobacter cloacae Streptoccus viridans Neiseria spp Candica albicans Streptococci
Powierzchnia migdałka 51 3 59 9 11 4 5 5 1 4 2 10 2 3 88 70 28 26
Ogółem u 100 chorych w 200 badaniach bakteriologicznych wyizolowano: 88% szczepów Streptococcus viridans, 70% szczepów Neisseria species zarówno w badaniu bakteriologicznym z powierzchni migdałka podniebiennego, jak i z aspiratu z miąższu migdałka. Z badanych próbek izolowano szczepy Staphylococcus aureus obecne u 51% chorych w badaniu z powierzchni, a w badaniu z aspiratu u 46%. Wśród ogólnej liczby 68 szczepów pałeczek hemofilnych uzyskanych w badaniu z powierzchni migdałka, 59 należało do gatunku Haemophilus parainfluenzae, 9 – Haemophilus influenzae. Natomiast w badaniu z aspiratu z miąższu migdałka podniebiennego uzyskano 53 szczepy pałeczek hemofilnych, 49 należało do gatunku Haemophilus parainfluenzae, 4 – Haemophilus influenzae. U 10 chorych przyjętych do Kliniki Otolaryngologii z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych z posiewów z wymazów i aspiratu uzyskano fizjologiczną florę bakteryjną.
OMÓWIENIE Przeprowadzone badania wykazały, że betahemolizujące paciorkowce należące do grup serologicznych A, B, C, G i F były izolowane u 26–33% chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych. Według różnych auto-
600
Miąższ migdałka 46 3 49 4 13 5 6 6 3 4 4 10 2 4 88 70 13 33
rów procentowy udział tych drobnoustrojów, odpowiedzialnych za zapalenia migdałków podniebiennych wahał się od 9% do 60% [4–6]. Według Amerykańskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego wynik posiewu materiału pobranego z gardła powinien zawierać głównie informację, czy wyhodowano Streptococcus pyogenes lub paciorkowce z grup C i G [2]. Drobnoustroje te wywołują łącznie około 99% przypadków bakteryjnych zapaleń gardła i są przyczyną (głównie Streptococcus pyogenes) odległych powikłań, takich jak zapalenie kłębuszków nerkowych, gorączka reumatyczna, zapalenie wsierdzia, osierdzia i inne [1]. Zaobserwowano zmianę sytuacji epidemiologicznej paciorkowcowego zapalenia gardła, zwiększającą się częstość zakażeń paciorkowcami beta-hemolizującymi z grupy serologicznej C. Według przeprowadzonych badań bakterie te wykryto u 11–13% chorych. Natomiast według innych autorów procentowy udział tych drobnoustrojów wahał się od 3–13% [4, 5]. Spośród izolowanych bakterii większość należała do flory potencjalnie chorobotwórczej. Ocenę patogennej roli drobnoustrojów wyhodowanych z wymazów z migdałków u chorych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych, znacznie utrudnia ich występowanie w warunkach fizjologicznych. W przypadku izolacji takiej bakterii, dowodem na jej chorobotwórczą rolę w zapaleniu migdałków podniebiennych, może być uzyskanie obfitego wzrostu w hodowli. Takimi bakteriami były
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Flora bakteryjna na powierzchni i w miąższu migdałków
szczepy Staphylococcus aureus, wykryte u 51% chorych. Inni autorzy badający florę bakteryjną w zapaleniu migdałków wykazali występowanie Staphylococcus aureus u 17% do 61% chorych [6, 9, 10]. Bakterie te mogą być współodpowiedzialne za proces zapalny, przyczyniając się z innymi bakteriami wytwarzającymi beta-laktamazy do ochrony Streptococcus pyogenes przed działaniem penicyliny. Gronkowiec złocisty może bezobjawowo kolonizować gardło. Ocenia się, iż 20% populacji ludzkiej jest stale nosicielem Staphylococcus aureus, a około 60% czasowo [1]. Pałeczki hemofilne wykryto u 53–68% chorych, a według innych autorów częstość izolacji tych bakterii waha się od 30% do 65% [4, 6, 11]. Ocenę patogennej roli tych bakterii utrudnia występujące powszechnie ich nosicielstwo [12].
WNIOSKI 1. Badanie bakteriologiczne aspiratu z miąższu migdałków podniebiennych jest dobrą metodą izolacji szczepów drobnoustrojów chorobotwórczych. 2. Stwierdzono większą wykrywalność paciorkowców beta-hemolizujących w aspiratach z miąższu migdałka podniebiennego niż na jego powierzchni. 3. Badanie bakteriologiczne aspiratu z miąższu migdałków podniebiennych jest metodą prostą, bezpieczną i możliwą do wykonania w warunkach ambulatoryjnych.
PIŚMIENNICTWO 01. Mc Kerrow W. Recurent tonsillitis. Clin Evid. 2002; 7: 477480. 02. Bannatyne R, Clausen C, McCarthy L. Laboratory diagnosis of upper respiratory tract infections. Washington: American Society for Microbiology; 1979.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
03. Mims C, Playfair J, Roitt I. Upper respiratory tract infections. W: Medical Microbiology. London, Tavistock Square: Mosby; 1998. 04. Brook I, Yocum P. Comparison of the microbiology of group A and non-group A streptococcal tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998; 97: 243-246. 05. Turner JC, Fox A, Fox K. Role of group C beta-haemolytic streptococci on pharynditis: Epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Mikrobiol. 1993; 31: 808-811. 06. Miszke A, Kasprowicz A, Heczko PB. Analiza ilościowa tlenowej i mikroaerofilowej flory bakteryjnej migdałków podniebiennych u chorych z nawracającym zapaleniem migdałków. Otolaryngol Pol. 1987; 41: 396-401. 07. Paulussen C, Claes J, Claes G, Jorissen M. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery. Acta Otorhinolaryngol. 2000; 54: 403-408. 08. Wolfensberger M, Mund MT. Evidence based indications for tonsillectomy. Ther Umsch 2004; 61: 325-328. 09. Brook I, Foote PA. Isolation of methicillin resistant Staphylococcus aureus from the surface and core of tonsil in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006; 70: 2099-2102. 10. Lindroos R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia- a short review. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543: 206-208. 11. Inci E, Karakullukcu B, Aygun G, Yasar H, Enver O, Yagiz C. Fine-needle aspiration as a diagnostic tool for reccurrent tonsillitis. J Int Med Res. 2003; 31: 307–311. 12. Moxon ER. Haemophilus influenzae. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchil Livingstone; 2000. Adres autora: Klinika Otolaryngologii CSK MON Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 12128 00-909 Warszaw Pracę nadesłano: 16.05.2007 r.
601