- Email: [email protected]
Morfologia głośni w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Morfologia g∏oÊni w reumatoidalnym zapaleniu stawów* Glottis morphology in rheumatoid arthritis Katarzyna Amernik1, Czes∏awa Tarnowska1, Iwona Brzosko2, Halina Grzelec3, Miros∏aw Burak4 1
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. C. Tarnowska 2 Klinika Reumatologii PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. M. Brzosko 3 Klinika Neurologii PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Nowacki 4 Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. A.Walecka
F Summary Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory disease of the connective tissue, which can affect larynx and cricoarytenoid (CA) joints, as well. The aim of this study was assessment of 1) glottis morphology and frequency of laryngeal structures involvement in RA of peripheral joints and 2) evaluation of rheumatoid patients’ complaints which can indicate the laryngeal involvement. Material: 77 patients were examined (71 women and 16 men) in the age from 19 to 77 (mean 56,69). RA duration was from 1 month to 29 years (mean 9,38). RA was active in 61% of patients. Method: Anamnesis, physical examination, videolaryngoscopy, computer tomography, electromyography. Results: The most frequent complaints were: foreign body sensation in the throat (51%), hoarseness (47%) with accompanying weakness of voice and dysphagia. In videolaryngoscopic examination swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area was observed in 45% of patients. In 3 women impairment of vocal folds was stated, in 1 it was limitation of right vocal fold mobility and in 2 bilateral vocal folds immobility and tracheotomy was necessary. In patients with active RA and with foreign body sensation in the throat significantly more often inflammatory changes in larynx were visible. Conclusions: 1. Rheumatoid inflammation in the larynx is demonstrated by swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area and in some individuals by its immobilization. 2. In the periods of RA intensification complains of foreign body sensation in the throat and hoarseness may indicate on laryngeal involvement. Our study results justify a suggestion of continuation of the morphological and functional changes estimation in patients with peripheral RA. H a s ∏ a i n d e k s o w e : reumatoidalne zapalenie stawów, krtaƒ, unieruchomienie fa∏dów g∏osowych, g∏oÊnia K e y w o r d s : rheumatoid arthritis, larynx, vocal cords immobilisation, glottis Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 85–90
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F WPROWADZENIE Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s) jest przewlek∏ym schorzeniem zapalnym tkanki ∏àcznej i charakteryzuje si´ zmianami, które obejmujà b∏on´ maziowà stawów. Z biegiem czasu rozwój procesu chorobowego prowadzi do niszczenia chrzàstki sta-
wowej wraz z przylegajàcà do niej koÊcià [8]. Proces zapalny mo˝e obejmowaç wszystkie stawy wyÊcielone b∏onà maziowà, w tym stawy pomi´dzy chrzàstkami krtani. Charakterystycznà cechà r.z.s. obwodowych jest symetrycznoÊç zmian, które najwczeÊniej obejmujà drobne stawy ràk i stóp. Choroba ma charakter cykliczny, z okresami zaostrzenia i
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
85
K. Amernik i inni
remisji i w konsekwencji prowadzi do upoÊledzenia sprawnoÊci fizycznej [8]. G∏ówne objawy kliniczne r.z.s. obwodowych to ból i obrz´k zwykle kilku stawów z towarzyszàcà sztywnoÊcià porannà. W przypadku aktywnego procesu zapalnego w r.z.s. oprócz obrz´ków w stawach obwodowych, stwierdza si´ podwy˝szenie wartoÊci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia∏ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Do oceny stopnia zaawansowania zmian w narzàdzie ruchu w przebiegu r.z.s. stosowano kryteria radiologiczne i kliniczne opracowane w 1949 r. przez O. Steinbrockera [8, 16]. Zarówno stopieƒ zaawansowania choroby, jak i stopieƒ upoÊledzenia funkcji koƒczyn górnych i dolnych cytowany autor okreÊli∏ w skali 4-stopniowej. Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych charakteryzuje si´ równie˝ zmianami pozastawowymi; proces zapalny mo˝e obejmowaç naczynia, nerwy, serce, p∏uca i nerki [8]. Proces zapalny w r.z.s. struktur krtani mo˝e obejmowaç tkanki mi´kkie, jak i stawy pomi´dzy chrzàstkami krtani. Najcz´Êciej dochodzi do zaj´cia procesem zapalnym stawu/ów pierÊcienno-nalewkowych (p-n); zapalenie w stawach pierÊcienno-tarczowych (p-t) jest opisywane rzadziej [6, 11]. Reumatoidalne zapalenie stawów krtani mo˝e mieç przebieg ostry i przewlek∏y. W ostrej fazie zapalenia w obrazie laryngoskopowym lub videolaryngoskopowym stwierdza si´ zaczerwienienie i obrz´k b∏ony Êluzowej fa∏dów g∏osowych i okolicy stawu/ów p-n. Natomiast w przewlek∏ym, proces zapalny mo˝e byç przyczynà ograniczenia lub zniesienia ruchomoÊci oddechowej stawu/ów p-n [3, 10, 11]. Obrazy radiologiczne stawów p-n w r.z.s. krtani opisane sà w innych pracach [3, 17] W rodzimym piÊmiennictwie, oprócz wzmianek w podr´cznikach foniatrii i laryngologii [9, 20], jest tylko kilka publikacji dotyczàcych zmian morfologicznych i funkcjonalnych w reumatoidalnym zapaleniu krtani [4, 5, 12, 17, 18]. Celem niniejszej pracy jest ocena: 1) morfologii krtani w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 2) okreÊlenie cz´stoÊci zaj´cia przez reumatoidalny proces zapalny struktur krtani, bezpoÊrednio lub poÊrednio bioràcych udzia∏ w generowaniu tonu podstawowego, 3) dolegliwoÊci zg∏aszanych przez chorych na reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych, które mogà wskazywaç na zaj´cie tym procesem struktur krtani i wykazanie, czy korelujà one ze zmianami morfologiczno-funkcjonalnymi.
86
MATERIA¸ I METODY Materia∏ badawczy obejmowa∏ 77 chorych na r.z.s. (61 kobiet i 16 m´˝czyzn), których Êredni wiek wynosi∏ 57 (min. – 19, max. – 77) lat. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Reumatologii, Klinice Otolaryngologii i O nkologii Laryngologicznej PAM oraz byli obj´ci opiekà Przyklinicznej Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej. Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolnoÊci funkcjonalnej, aktualnym stanie r.z.s. (aktywny/nieaktywny), liczbie obrz´kni´tych i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Okres trwania choroby u badanych pacjentów wynosi∏ od 1 miesiàca do 29 lat (Êrednio 9,38 lat). Realizacj´ za∏o˝eƒ pracy celowo rozpocz´to od badania podmiotowego, aby zwróciç uwag´ na koniecznoÊç zebrania dok∏adnego wywiadu dotyczàcego schorzeƒ ogólnoustrojowych, w tym r.z.s., u chorych zg∏aszajàcych si´ do laryngologa lub foniatry, przed ocenà morfologii g∏oÊni w laryngoskopii/wideolaryngoskopii. Badanie podmiotowe obejmowa∏o wywiad zebrany na podstawie ankiety wype∏nianej przez chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmowa∏ wykonanie wideolaryngoskopii. W badaniu tym dokonano oceny b∏ony Êluzowej (b∏.Êl.) krtani, chrzàstek nalewkowatych, szerokoÊci szpary g∏oÊni, ruchomoÊci w stawach p-n i ruchomoÊci oddechowej fa∏dów g∏osowych. U jednej pacjentki z obustronnym unieruchomieniem fa∏dów g∏osowych wykonano tomografi´ komputerowà krtani (TK) oraz elektromiografi´ (EMG) mi´Êni wewn´trznych krtani [17]. Celem wykazania, czy istnieje korelacja pomi´dzy wyst´powaniem stanu zapalnego w okolicy stawu/ów krtani a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych (czasem trwania schorzenia, stopniem jego zaawansowania, aktywnoÊcià i agresywnoÊcià, którà okreÊlano na podstawie liczby obrz´kni´tych i bolesnych stawów obwodowych), przeprowadzono analiz´ statystycznà przy u˝yciu programu Statistica. Do badania korelacji pomi´dzy zmiennymi stosowano korelacj´ rank Spearmana. Wyniki przedstawiono przez podanie wspó∏czynnika korelacji r oraz prawdopodobieƒstwa p. Za istotne statystycznie ró˝nice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p by∏o <0,05.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Morfologia g∏oÊni w r.z.s.
WYNIKI U 75 chorych (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji) stopieƒ zaawansowania r.z.s. okreÊlono jako: a) I° u 10 (13%), b) II° u 14 (19%), c) III° u 42 (56%), IV° u 9 (12%). Stopieƒ funkcjonalny okreÊlono u 73 pacjentów (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji), oddzielnie dla koƒczyn górnych i dolnych. Dla koƒczyn górnych sprawnoÊç okreÊlono jako: I° u 14 (19%), II° u 49 (68%), III° u 9 (12%) i IV° u 1 (1%). Analogiczne dane w odniesieniu do koƒczyn dolnych wynosi∏y: I° u 16 (22%), II° u 47 (66%), III° u 8 (11%) i IV° u 1 (1%). Reumatoidalne zapalenie stawów okreÊlono jako aktywne w przypadku stwierdzenia obrz´ków i bolesnoÊci w stawach obwodowych i jednoczesnego podwy˝szenia wartoÊci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia∏ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych by∏o aktywne u 61% (n = 46/75) badanych. Najcz´stszymi dolegliwoÊciami zg∏aszanymi przez chorych na r.z.s. obwodowych by∏y: 1) uczucie cia∏a obcego w gardle 51% (n = 39/76), 2) chrypka 47% (n = 36/76), 3) uczucie pieczenia w prze∏yku 42% (32/76), 4) os∏abienie g∏osu 29% (n = 22/76), 5) bóle gard∏a 25% (n = 19/76), 6) bóle przy po∏ykaniu 18% (14/76). Powy˝sze objawy sugerowa∏y, ˝e reumatoidalnym procesem zapalnym mogà byç obj´te struktury krtani, co uzasadnia∏o celowoÊç wykonania badania videolaryngoskopowego. Najcz´Êciej stwierdzanym odchyleniem w tym badaniu by∏ obrz´k i/lub zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n – 45% chorych (n = 35/77). Jednoczesne wyst´powanie obrz´ku i zaczerwienienia w tej okolicy wyst´powa∏o u 23% (n = 18/77) chorych. Ponadto stwierdzano: 1) przerost fa∏dów rzekomych u 32% (25/77), 2) obrz´k b∏.Êl. fa∏dów g∏osowych u 30% (n = 23/76), 3) zaczerwienienie b∏.Êl. fa∏dów nalewkowo-nag∏oÊniowych u 10% (n = 8/76), 4) obrz´k b∏.Êl. fa∏dów nalewkowo-nag∏oÊniowych u 7% (5/76). U 3 pacjentek stwierdzono zaburzenia ruchomoÊci stawów p-n, w tym u jednej ograniczenie ruchomoÊci prawego stawu p-n, a u dwóch obustronne ich unieruchomienie, które wymaga∏o wykonania tracheotomii. U 2 pacjentek na górnej powierzchni fa∏dów g∏osowych wyst´powa∏y guzki. Przyk∏ady opisanych zmian zilustrowano na ryc. 1, 2 i 3. PrzeÊledzono, czy istnieje korelacja pomi´dzy stwierdzonymi zmianami morfologicznymi w krta-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Ryc. 1. Pacjentka, lat 40, r.z.s. od 13 lat, IV stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz videolaryngoskopowy krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz´k i zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, bardziej nasilony po stronie prawej
Ryc. 2. Pacjentka lat 46, r.z.s. od 5 lat, III stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz´k i zaczerwienienie b∏.Êl. pokrywajàcej stawy p-n. Na b∏.Êl fa∏dów g∏osowych wynaczynienia oraz guzki na ich górnej powierzchni. Podczas fonacji brak pe∏nego zwarcia fonacyjnego
Ryc. 3. Pacjentka, lat 39, r.z.s. od miesiàca, II stopieƒ zaawansowania, I stopieƒ zaawansowania dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. nieaktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); brak pe∏nego zwarcia fonacyjnego podczas fonacji wynika z ograniczenia ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego. Podczas fonacji lewy fa∏d g∏osowy w ustawieniu fonacyjnym, prawy w przyÊrodkowym ni a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych. Uzyskane w tym zakresie wyniki zestawiono w tabeli I. U pacjentów z aktywnà chorobà r.z.s. obwodowych (n = 46/75–61%) istotnie cz´Êciej stwierdzano zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n. Stopieƒ nasilenia aktywnoÊci r.z.s., wyra˝ony wi´kszà liczbà obrz´kni´tych stawów obwo-
87
K. Amernik i inni
Tabela I. Wyniki analizy statystycznej Korelacja rank Spearmana pomi´dzy:
Obrz´kiem i zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoÊcià r.z.s. Obrz´kiem i zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz´kni´tych stawów obwodowych Obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoÊcià r.z.s. Obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz´kni´tych stawów obwodowych Wyst´powaniem uczucia pe∏noÊci w gardle a obrz´kiem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n Wyst´powaniem uczucia pe∏noÊci w gardle a zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n
dowych, wskazywa∏ na cz´stszà mo˝liwoÊç obj´cia procesem zapalnym struktur krtani. Stwierdzono równie˝ istotnà korelacj´ pomi´dzy uczuciem cia∏a obcego w gardle a wyst´powaniem obrz´ku i zaczerwienienia b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n. Pomimo stwierdzania zmian morfologicznych w krtani (zaczerwienienia – n=4, obrz´ku – n=10 w okolicy stawów p-n) nie wszyscy chorzy zg∏aszali dolegliwoÊci.
OMÓWIENIE W codziennej praktyce laryngologicznej i foniatrycznej reumatoidalne zapalenie krtani (tkanek mi´kkich, stawu/ów) jest rzadko uwzgl´dniane w diagnostyce ró˝nicowej odchyleƒ w zakresie jej funkcji oddechowej i fonacyjnej. Szczególnie odnosi si´ to rodzimego piÊmiennictwa [8, 9, 19, 20]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, ˝e ze wzgl´du na du˝e nasilenie bólu ze strony stawów obwodowych, chorzy na r.z.s. krtani z regu∏y nie zwracajà uwagi na dolegliwoÊci ze strony gard∏a i krtani, które sà dla nich mniej ucià˝liwe ni˝ bóle stawów obwodowych [17]. Na podstawie badania podmiotowego stwierdzono, ˝e najcz´stszà dolegliwoÊcià zg∏aszanà przez badanych chorych na r.z.s. krtani by∏o uczucie pe∏noÊci w gardle (51%) oraz chrypka (47%). Dane te sà zbli˝one do uzyskanych przez innych autorów, m.in. G. V. Lawrego i wsp. [6], w materiale których (n = 45) cz´stoÊç bólów gard∏a wynosi∏a 49%, chrypki 44%, a uczucia napi´cia w gardle 31%. Zg∏aszane przez chorych na r.z.s. skargi na bóle gard∏a, uczucie cia∏a obcego w gardle i chrypk´ mo˝na t∏umaczyç zmianami morfologicznymi (obrz´kiem, stanem zapalnym b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n w obr´bie ich torebki) [11]
88
Wspó∏czynnik korelacji r
Wspó∏czynnik prawdopodobieƒstwa p
0,24 0,33
0,03703 0,00385
0,24 0,32
0,03731 0,00464
0,37 0,30
0,00113 0,00907
lub tzw. parestezjami, które sà charakterystyczne dla osób z zaburzeniami funkcji fonacyjnej krtani [13]. W badaniu wideolaryngoskopowym zaczerwienienie i/lub obrz´k b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n (typowe dla stanu zapalnego) stwierdzono u 45% badanych, a jednoczesne wyst´powanie tych zmian u 23%. Wykazano, ˝e zmiany te korelowa∏y w sposób istotny z aktywnym procesem r.z.s. stawów obwodowych. Wyniki w tym zakresie uzyskane przez innych autorów sà zró˝nicowane. Wed∏ug Lawrego i wsp. [6] w badaniu laryngoskopowym przeprowadzonym u 45 chorych na r.z.s. nieprawid∏owy obraz wskazujàcy na stan zapalny b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, wyst´powa∏ u 52% chorych. Natomiast Lofgren i Montgomery [7] w grupie 100 chorych na r.z.s. stwierdzili zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n u 26% (n = 26). Brazeau-Lamontagna i wsp. [3] przedstawili wyniki badaƒ laryngofiberoskopowych, w których cechy ostrego stanu zapalnego okolicy stawów p-n wystàpi∏y u 75% (n = 24/32) chorych. SpoÊród cytowanych autorów jedynie Lofgren i wsp. [7], analogicznie jak w wynikach badaƒ w∏asnych, wykazali, ˝e stawy krtani by∏y cz´Êciej obj´te procesem zapalnym u chorych z aktywnym r.z.s. Stwierdzono równie˝, ˝e u pacjentów zg∏aszajàcych skargi na uczucie pe∏noÊci w gardle cz´Êciej wyst´powa∏y zmiany zapalne w krtani, g∏ównie w okolicy stawów p-n, oraz chrypka. Skargi te i zmiany zapalne korelowa∏y równie˝ z aktywnoÊcià choroby w stawach obwodowych. Powy˝sze przemawia za tym, ˝e w przypadku zaostrzenia r.z.s. obwodowych nale˝y si´ liczyç z mo˝liwoÊcià zaj´cia przez ten proces zapalny struktur krtani, z typowymi wy˝ej opisanymi dolegliwoÊciami. Wed∏ug Montgomerego [11] kilka ostrych epizodów
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Morfologia g∏oÊni w r.z.s.
r.z.s. krtani prowadziç mo˝e do zmian morfologicznych w stawie/ach p-n, z nast´powym ograniczeniem lub unieruchomieniem fa∏du/ów g∏osowych. W materiale w∏asnym zaburzenia ruchomoÊci w stawach p-n stwierdzono u 3 pacjentek, przy czym u 2 by∏o to pe∏ne unieruchomienie, a u 1 jednostronne ograniczenie ruchomoÊci. Ze wzgl´du na nieustalonà dotychczas patogenez´ unieruchomienia fa∏dów g∏osowych w r.z.s. [17], u 1 pacjentki, z ca∏kowitym zniesieniem ruchomoÊci oddechowej fa∏dów g∏osowych, wykonano TK krtani oraz EMG mi´Êni wewn´trznych krtani. Druga pacjentka nie wyrazi∏a zgody na wy˝ej wymienione badania. Zmiany stwierdzane w badaniach TK i EMG zosta∏y opisane w pracy Tarnowskiej i wsp. [17]. Obustronne unieruchomienie w stawach pn i nast´powe zw´˝enie szpary g∏oÊni jest powa˝nym nast´pstwem ich stanu zapalnego, które to powik∏anie mo˝e byç przyczynà ostrej dusznoÊci krtaniowej i konieczne jest wówczas wykonanie tracheotomii w trybie pilnym [2, 17]. U chorych z III i IV stopniem zaawansowania choroby wykonanie tracheotomii i zwiàzana z tym koniecznoÊç systematycznej piel´gnacji jest dodatkowym czynnikiem zwi´kszajàcym ich kalectwo i uzale˝nienie od otoczenia. W Êwietle uzyskanych w niniejszej pracy wyników badaƒ w∏asnych oraz danych z literatury [7, 10, 11] uzasadniona wydaje si´ sugestia koniecznoÊci wykonywania badaƒ laryngologicznych i (je˝eli to mo˝liwe) wideolaryngoskopowych u wszystkich chorych, u których w przebiegu aktywnego r.z.s. wystàpià takie dolegliwoÊci, jak m.in. uczucie pe∏noÊci w gardle, chrypka oraz pieczenia w gardle. Taki algorytm post´powania uzasadniajà opisywane w literaturze korzystne efekty wczesnego w∏àczenia leczenia farmakologicznego [1, 14, 15].
WNIOSKI 1. Reumatoidalne stany zapalne w krtani w r.z.s. manifestujà si´ obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n oraz u pojedynczych chorych ich unieruchomieniem. 2. W okresie zaostrzenia choroby skargi chorego na uczucie pe∏noÊci w gardle oraz chrypk´ mogà wskazywaç na zaj´cie procesem zapalnym struktur krtani. 3. Wyniki badaƒ uzasadniajà sugesti´ kontynuowania oceny zmian morfologiczno-funkcjonalnych krtani u chorych na r.z.s. obwodowych.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
PIÂMIENNICTWO 01. Bienenstock H, Ehrich CE, Freyberg RH. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joint: a clinicopatologic study. Arthritis Rheum 1963; 6: 48. 02. Bolten W. Das Cricoarytenoid – Gelenk bei der chronischen Polyarthritis. Z Rheumatol 1991; 50: 1. 03. Brazeau-Lamontagna L, Charlin B, Levesque RY, Lussier A. Cricoarythenoiditis: CT assessment in rheumatoid arthritis. Radiology 1986; 158: 463. 04. Ferdynus-Chromy j. Obraz kliniczny i morfologiczny stawów pierÊcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Otolaryngol Pol 1978; 32(1): 72. 05. Ferdynus-Chromy J, Wagner T. Badania porównawcze b∏on maziowych stawów pierÊcienno-nalewkowych i kolanowych w reumatoidalnym zapalaniu stawów. Reumatologia 1977; 25(1): 13. 06. Lawry GV, Finerman ML, Hanafee WN, Mancuso AA, Fan PT, Bluestone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. A clinical, laryngoscopic and computerized tomographic study. Arthritis Rheum 1984; 27: 873. 07. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1962; 267: 193. 08. Mackiewicz S, Hrycaj P. Reumatoidalne zapalenie stawów. W: Mackiewicz S, Zimmerman-Górski I, red. Reumatologia. Warszawa: PZWL; 1995. p. 94. 09. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Swoiste i nieswoiste choroby krtani W: Mitrinowicz-Modrzejewska A. Zaburzenia g∏osu w chorobie reumatoidalnej. W: Fizjologia i patologia g∏osu, s∏uchu i mowy. Warszawa: PZWL; 1963. p. 63. 10. Montgomery WW, Perone PM, Schall L. Arthritis of the cricoarythenoid joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1955; 64: 1025. 11. Montgomery WW. Pathology of cricoarythenoid joint. Laryngoscope 1961; 71: 530. 12. Niepsuj K, Niepsuj G, Jakubowska D. Zmiany w drogach oddechowych jako powik∏anie reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 1998; 36(4): 410. 13. Pruszewicz A. Zawodowe zaburzenia g∏osu. W: Pruszewicz A, red. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. p. 205. 14. Simpson GT II, Jauaneri A, Janfaza P. Acute cricoarytenoid arthritis: local periarticular steroid injection. Ann Otol 1980; 89: 558. 15. Sladek GD, Vasey F, Sareceno C, Davis BJ, Germain BF. Beclomethasone dipropioniate in the treatment of the rheumatoid larynx. J Rheumatol 1983; 10: 518. 16. Steinbrocker O, Traeger GH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Amer Med Ass 1949; 140: 659. 17. Tarnowska C, Amernik K, Matyja G, Brzosko I, Grzelec H, Burak M. Unieruchomienie w stawach pierÊcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów – doniesienie wst´pne. Otolaryngol Pol 2004; 58(4): 843.
89
K. Amernik i inni
18. Wojnowski W, Karlik M, Wiskirska-Woênica B, Walczak M. Zaburzenia g∏osu w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Otolaryngol Pol 2005; 59: 603. 19. Zi´talska-Rumiƒska E. Fizjologia i patologia stawu pierÊcienno-nalewkowego. Otolaryngol Pol 1971; 25: 553. 20. Zakrzewski A. Choroby krtani, tchawicy i oskrzeli. W: Zakrzewski A, red. Otolaryngologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1981. p. 441.
90
Adres autora: Katarzyna Amernik Aleja Przyjació∏ 1a 70-833 Szczecin Prac´ nades∏ano: 31.07.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. C. Tarnowska 2 Klinika Reumatologii PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. M. Brzosko 3 Klinika Neurologii PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Nowacki 4 Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. A.Walecka
F Summary Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory disease of the connective tissue, which can affect larynx and cricoarytenoid (CA) joints, as well. The aim of this study was assessment of 1) glottis morphology and frequency of laryngeal structures involvement in RA of peripheral joints and 2) evaluation of rheumatoid patients’ complaints which can indicate the laryngeal involvement. Material: 77 patients were examined (71 women and 16 men) in the age from 19 to 77 (mean 56,69). RA duration was from 1 month to 29 years (mean 9,38). RA was active in 61% of patients. Method: Anamnesis, physical examination, videolaryngoscopy, computer tomography, electromyography. Results: The most frequent complaints were: foreign body sensation in the throat (51%), hoarseness (47%) with accompanying weakness of voice and dysphagia. In videolaryngoscopic examination swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area was observed in 45% of patients. In 3 women impairment of vocal folds was stated, in 1 it was limitation of right vocal fold mobility and in 2 bilateral vocal folds immobility and tracheotomy was necessary. In patients with active RA and with foreign body sensation in the throat significantly more often inflammatory changes in larynx were visible. Conclusions: 1. Rheumatoid inflammation in the larynx is demonstrated by swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area and in some individuals by its immobilization. 2. In the periods of RA intensification complains of foreign body sensation in the throat and hoarseness may indicate on laryngeal involvement. Our study results justify a suggestion of continuation of the morphological and functional changes estimation in patients with peripheral RA. H a s ∏ a i n d e k s o w e : reumatoidalne zapalenie stawów, krtaƒ, unieruchomienie fa∏dów g∏osowych, g∏oÊnia K e y w o r d s : rheumatoid arthritis, larynx, vocal cords immobilisation, glottis Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 85–90
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F WPROWADZENIE Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s) jest przewlek∏ym schorzeniem zapalnym tkanki ∏àcznej i charakteryzuje si´ zmianami, które obejmujà b∏on´ maziowà stawów. Z biegiem czasu rozwój procesu chorobowego prowadzi do niszczenia chrzàstki sta-
wowej wraz z przylegajàcà do niej koÊcià [8]. Proces zapalny mo˝e obejmowaç wszystkie stawy wyÊcielone b∏onà maziowà, w tym stawy pomi´dzy chrzàstkami krtani. Charakterystycznà cechà r.z.s. obwodowych jest symetrycznoÊç zmian, które najwczeÊniej obejmujà drobne stawy ràk i stóp. Choroba ma charakter cykliczny, z okresami zaostrzenia i
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
85
K. Amernik i inni
remisji i w konsekwencji prowadzi do upoÊledzenia sprawnoÊci fizycznej [8]. G∏ówne objawy kliniczne r.z.s. obwodowych to ból i obrz´k zwykle kilku stawów z towarzyszàcà sztywnoÊcià porannà. W przypadku aktywnego procesu zapalnego w r.z.s. oprócz obrz´ków w stawach obwodowych, stwierdza si´ podwy˝szenie wartoÊci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia∏ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Do oceny stopnia zaawansowania zmian w narzàdzie ruchu w przebiegu r.z.s. stosowano kryteria radiologiczne i kliniczne opracowane w 1949 r. przez O. Steinbrockera [8, 16]. Zarówno stopieƒ zaawansowania choroby, jak i stopieƒ upoÊledzenia funkcji koƒczyn górnych i dolnych cytowany autor okreÊli∏ w skali 4-stopniowej. Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych charakteryzuje si´ równie˝ zmianami pozastawowymi; proces zapalny mo˝e obejmowaç naczynia, nerwy, serce, p∏uca i nerki [8]. Proces zapalny w r.z.s. struktur krtani mo˝e obejmowaç tkanki mi´kkie, jak i stawy pomi´dzy chrzàstkami krtani. Najcz´Êciej dochodzi do zaj´cia procesem zapalnym stawu/ów pierÊcienno-nalewkowych (p-n); zapalenie w stawach pierÊcienno-tarczowych (p-t) jest opisywane rzadziej [6, 11]. Reumatoidalne zapalenie stawów krtani mo˝e mieç przebieg ostry i przewlek∏y. W ostrej fazie zapalenia w obrazie laryngoskopowym lub videolaryngoskopowym stwierdza si´ zaczerwienienie i obrz´k b∏ony Êluzowej fa∏dów g∏osowych i okolicy stawu/ów p-n. Natomiast w przewlek∏ym, proces zapalny mo˝e byç przyczynà ograniczenia lub zniesienia ruchomoÊci oddechowej stawu/ów p-n [3, 10, 11]. Obrazy radiologiczne stawów p-n w r.z.s. krtani opisane sà w innych pracach [3, 17] W rodzimym piÊmiennictwie, oprócz wzmianek w podr´cznikach foniatrii i laryngologii [9, 20], jest tylko kilka publikacji dotyczàcych zmian morfologicznych i funkcjonalnych w reumatoidalnym zapaleniu krtani [4, 5, 12, 17, 18]. Celem niniejszej pracy jest ocena: 1) morfologii krtani w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 2) okreÊlenie cz´stoÊci zaj´cia przez reumatoidalny proces zapalny struktur krtani, bezpoÊrednio lub poÊrednio bioràcych udzia∏ w generowaniu tonu podstawowego, 3) dolegliwoÊci zg∏aszanych przez chorych na reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych, które mogà wskazywaç na zaj´cie tym procesem struktur krtani i wykazanie, czy korelujà one ze zmianami morfologiczno-funkcjonalnymi.
86
MATERIA¸ I METODY Materia∏ badawczy obejmowa∏ 77 chorych na r.z.s. (61 kobiet i 16 m´˝czyzn), których Êredni wiek wynosi∏ 57 (min. – 19, max. – 77) lat. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Reumatologii, Klinice Otolaryngologii i O nkologii Laryngologicznej PAM oraz byli obj´ci opiekà Przyklinicznej Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej. Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolnoÊci funkcjonalnej, aktualnym stanie r.z.s. (aktywny/nieaktywny), liczbie obrz´kni´tych i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Okres trwania choroby u badanych pacjentów wynosi∏ od 1 miesiàca do 29 lat (Êrednio 9,38 lat). Realizacj´ za∏o˝eƒ pracy celowo rozpocz´to od badania podmiotowego, aby zwróciç uwag´ na koniecznoÊç zebrania dok∏adnego wywiadu dotyczàcego schorzeƒ ogólnoustrojowych, w tym r.z.s., u chorych zg∏aszajàcych si´ do laryngologa lub foniatry, przed ocenà morfologii g∏oÊni w laryngoskopii/wideolaryngoskopii. Badanie podmiotowe obejmowa∏o wywiad zebrany na podstawie ankiety wype∏nianej przez chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmowa∏ wykonanie wideolaryngoskopii. W badaniu tym dokonano oceny b∏ony Êluzowej (b∏.Êl.) krtani, chrzàstek nalewkowatych, szerokoÊci szpary g∏oÊni, ruchomoÊci w stawach p-n i ruchomoÊci oddechowej fa∏dów g∏osowych. U jednej pacjentki z obustronnym unieruchomieniem fa∏dów g∏osowych wykonano tomografi´ komputerowà krtani (TK) oraz elektromiografi´ (EMG) mi´Êni wewn´trznych krtani [17]. Celem wykazania, czy istnieje korelacja pomi´dzy wyst´powaniem stanu zapalnego w okolicy stawu/ów krtani a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych (czasem trwania schorzenia, stopniem jego zaawansowania, aktywnoÊcià i agresywnoÊcià, którà okreÊlano na podstawie liczby obrz´kni´tych i bolesnych stawów obwodowych), przeprowadzono analiz´ statystycznà przy u˝yciu programu Statistica. Do badania korelacji pomi´dzy zmiennymi stosowano korelacj´ rank Spearmana. Wyniki przedstawiono przez podanie wspó∏czynnika korelacji r oraz prawdopodobieƒstwa p. Za istotne statystycznie ró˝nice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p by∏o <0,05.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Morfologia g∏oÊni w r.z.s.
WYNIKI U 75 chorych (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji) stopieƒ zaawansowania r.z.s. okreÊlono jako: a) I° u 10 (13%), b) II° u 14 (19%), c) III° u 42 (56%), IV° u 9 (12%). Stopieƒ funkcjonalny okreÊlono u 73 pacjentów (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji), oddzielnie dla koƒczyn górnych i dolnych. Dla koƒczyn górnych sprawnoÊç okreÊlono jako: I° u 14 (19%), II° u 49 (68%), III° u 9 (12%) i IV° u 1 (1%). Analogiczne dane w odniesieniu do koƒczyn dolnych wynosi∏y: I° u 16 (22%), II° u 47 (66%), III° u 8 (11%) i IV° u 1 (1%). Reumatoidalne zapalenie stawów okreÊlono jako aktywne w przypadku stwierdzenia obrz´ków i bolesnoÊci w stawach obwodowych i jednoczesnego podwy˝szenia wartoÊci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia∏ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych by∏o aktywne u 61% (n = 46/75) badanych. Najcz´stszymi dolegliwoÊciami zg∏aszanymi przez chorych na r.z.s. obwodowych by∏y: 1) uczucie cia∏a obcego w gardle 51% (n = 39/76), 2) chrypka 47% (n = 36/76), 3) uczucie pieczenia w prze∏yku 42% (32/76), 4) os∏abienie g∏osu 29% (n = 22/76), 5) bóle gard∏a 25% (n = 19/76), 6) bóle przy po∏ykaniu 18% (14/76). Powy˝sze objawy sugerowa∏y, ˝e reumatoidalnym procesem zapalnym mogà byç obj´te struktury krtani, co uzasadnia∏o celowoÊç wykonania badania videolaryngoskopowego. Najcz´Êciej stwierdzanym odchyleniem w tym badaniu by∏ obrz´k i/lub zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n – 45% chorych (n = 35/77). Jednoczesne wyst´powanie obrz´ku i zaczerwienienia w tej okolicy wyst´powa∏o u 23% (n = 18/77) chorych. Ponadto stwierdzano: 1) przerost fa∏dów rzekomych u 32% (25/77), 2) obrz´k b∏.Êl. fa∏dów g∏osowych u 30% (n = 23/76), 3) zaczerwienienie b∏.Êl. fa∏dów nalewkowo-nag∏oÊniowych u 10% (n = 8/76), 4) obrz´k b∏.Êl. fa∏dów nalewkowo-nag∏oÊniowych u 7% (5/76). U 3 pacjentek stwierdzono zaburzenia ruchomoÊci stawów p-n, w tym u jednej ograniczenie ruchomoÊci prawego stawu p-n, a u dwóch obustronne ich unieruchomienie, które wymaga∏o wykonania tracheotomii. U 2 pacjentek na górnej powierzchni fa∏dów g∏osowych wyst´powa∏y guzki. Przyk∏ady opisanych zmian zilustrowano na ryc. 1, 2 i 3. PrzeÊledzono, czy istnieje korelacja pomi´dzy stwierdzonymi zmianami morfologicznymi w krta-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Ryc. 1. Pacjentka, lat 40, r.z.s. od 13 lat, IV stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz videolaryngoskopowy krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz´k i zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, bardziej nasilony po stronie prawej
Ryc. 2. Pacjentka lat 46, r.z.s. od 5 lat, III stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz´k i zaczerwienienie b∏.Êl. pokrywajàcej stawy p-n. Na b∏.Êl fa∏dów g∏osowych wynaczynienia oraz guzki na ich górnej powierzchni. Podczas fonacji brak pe∏nego zwarcia fonacyjnego
Ryc. 3. Pacjentka, lat 39, r.z.s. od miesiàca, II stopieƒ zaawansowania, I stopieƒ zaawansowania dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. nieaktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); brak pe∏nego zwarcia fonacyjnego podczas fonacji wynika z ograniczenia ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego. Podczas fonacji lewy fa∏d g∏osowy w ustawieniu fonacyjnym, prawy w przyÊrodkowym ni a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych. Uzyskane w tym zakresie wyniki zestawiono w tabeli I. U pacjentów z aktywnà chorobà r.z.s. obwodowych (n = 46/75–61%) istotnie cz´Êciej stwierdzano zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n. Stopieƒ nasilenia aktywnoÊci r.z.s., wyra˝ony wi´kszà liczbà obrz´kni´tych stawów obwo-
87
K. Amernik i inni
Tabela I. Wyniki analizy statystycznej Korelacja rank Spearmana pomi´dzy:
Obrz´kiem i zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoÊcià r.z.s. Obrz´kiem i zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz´kni´tych stawów obwodowych Obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoÊcià r.z.s. Obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz´kni´tych stawów obwodowych Wyst´powaniem uczucia pe∏noÊci w gardle a obrz´kiem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n Wyst´powaniem uczucia pe∏noÊci w gardle a zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej okolicy stawów p-n
dowych, wskazywa∏ na cz´stszà mo˝liwoÊç obj´cia procesem zapalnym struktur krtani. Stwierdzono równie˝ istotnà korelacj´ pomi´dzy uczuciem cia∏a obcego w gardle a wyst´powaniem obrz´ku i zaczerwienienia b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n. Pomimo stwierdzania zmian morfologicznych w krtani (zaczerwienienia – n=4, obrz´ku – n=10 w okolicy stawów p-n) nie wszyscy chorzy zg∏aszali dolegliwoÊci.
OMÓWIENIE W codziennej praktyce laryngologicznej i foniatrycznej reumatoidalne zapalenie krtani (tkanek mi´kkich, stawu/ów) jest rzadko uwzgl´dniane w diagnostyce ró˝nicowej odchyleƒ w zakresie jej funkcji oddechowej i fonacyjnej. Szczególnie odnosi si´ to rodzimego piÊmiennictwa [8, 9, 19, 20]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, ˝e ze wzgl´du na du˝e nasilenie bólu ze strony stawów obwodowych, chorzy na r.z.s. krtani z regu∏y nie zwracajà uwagi na dolegliwoÊci ze strony gard∏a i krtani, które sà dla nich mniej ucià˝liwe ni˝ bóle stawów obwodowych [17]. Na podstawie badania podmiotowego stwierdzono, ˝e najcz´stszà dolegliwoÊcià zg∏aszanà przez badanych chorych na r.z.s. krtani by∏o uczucie pe∏noÊci w gardle (51%) oraz chrypka (47%). Dane te sà zbli˝one do uzyskanych przez innych autorów, m.in. G. V. Lawrego i wsp. [6], w materiale których (n = 45) cz´stoÊç bólów gard∏a wynosi∏a 49%, chrypki 44%, a uczucia napi´cia w gardle 31%. Zg∏aszane przez chorych na r.z.s. skargi na bóle gard∏a, uczucie cia∏a obcego w gardle i chrypk´ mo˝na t∏umaczyç zmianami morfologicznymi (obrz´kiem, stanem zapalnym b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n w obr´bie ich torebki) [11]
88
Wspó∏czynnik korelacji r
Wspó∏czynnik prawdopodobieƒstwa p
0,24 0,33
0,03703 0,00385
0,24 0,32
0,03731 0,00464
0,37 0,30
0,00113 0,00907
lub tzw. parestezjami, które sà charakterystyczne dla osób z zaburzeniami funkcji fonacyjnej krtani [13]. W badaniu wideolaryngoskopowym zaczerwienienie i/lub obrz´k b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n (typowe dla stanu zapalnego) stwierdzono u 45% badanych, a jednoczesne wyst´powanie tych zmian u 23%. Wykazano, ˝e zmiany te korelowa∏y w sposób istotny z aktywnym procesem r.z.s. stawów obwodowych. Wyniki w tym zakresie uzyskane przez innych autorów sà zró˝nicowane. Wed∏ug Lawrego i wsp. [6] w badaniu laryngoskopowym przeprowadzonym u 45 chorych na r.z.s. nieprawid∏owy obraz wskazujàcy na stan zapalny b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, wyst´powa∏ u 52% chorych. Natomiast Lofgren i Montgomery [7] w grupie 100 chorych na r.z.s. stwierdzili zaczerwienienie b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n u 26% (n = 26). Brazeau-Lamontagna i wsp. [3] przedstawili wyniki badaƒ laryngofiberoskopowych, w których cechy ostrego stanu zapalnego okolicy stawów p-n wystàpi∏y u 75% (n = 24/32) chorych. SpoÊród cytowanych autorów jedynie Lofgren i wsp. [7], analogicznie jak w wynikach badaƒ w∏asnych, wykazali, ˝e stawy krtani by∏y cz´Êciej obj´te procesem zapalnym u chorych z aktywnym r.z.s. Stwierdzono równie˝, ˝e u pacjentów zg∏aszajàcych skargi na uczucie pe∏noÊci w gardle cz´Êciej wyst´powa∏y zmiany zapalne w krtani, g∏ównie w okolicy stawów p-n, oraz chrypka. Skargi te i zmiany zapalne korelowa∏y równie˝ z aktywnoÊcià choroby w stawach obwodowych. Powy˝sze przemawia za tym, ˝e w przypadku zaostrzenia r.z.s. obwodowych nale˝y si´ liczyç z mo˝liwoÊcià zaj´cia przez ten proces zapalny struktur krtani, z typowymi wy˝ej opisanymi dolegliwoÊciami. Wed∏ug Montgomerego [11] kilka ostrych epizodów
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Morfologia g∏oÊni w r.z.s.
r.z.s. krtani prowadziç mo˝e do zmian morfologicznych w stawie/ach p-n, z nast´powym ograniczeniem lub unieruchomieniem fa∏du/ów g∏osowych. W materiale w∏asnym zaburzenia ruchomoÊci w stawach p-n stwierdzono u 3 pacjentek, przy czym u 2 by∏o to pe∏ne unieruchomienie, a u 1 jednostronne ograniczenie ruchomoÊci. Ze wzgl´du na nieustalonà dotychczas patogenez´ unieruchomienia fa∏dów g∏osowych w r.z.s. [17], u 1 pacjentki, z ca∏kowitym zniesieniem ruchomoÊci oddechowej fa∏dów g∏osowych, wykonano TK krtani oraz EMG mi´Êni wewn´trznych krtani. Druga pacjentka nie wyrazi∏a zgody na wy˝ej wymienione badania. Zmiany stwierdzane w badaniach TK i EMG zosta∏y opisane w pracy Tarnowskiej i wsp. [17]. Obustronne unieruchomienie w stawach pn i nast´powe zw´˝enie szpary g∏oÊni jest powa˝nym nast´pstwem ich stanu zapalnego, które to powik∏anie mo˝e byç przyczynà ostrej dusznoÊci krtaniowej i konieczne jest wówczas wykonanie tracheotomii w trybie pilnym [2, 17]. U chorych z III i IV stopniem zaawansowania choroby wykonanie tracheotomii i zwiàzana z tym koniecznoÊç systematycznej piel´gnacji jest dodatkowym czynnikiem zwi´kszajàcym ich kalectwo i uzale˝nienie od otoczenia. W Êwietle uzyskanych w niniejszej pracy wyników badaƒ w∏asnych oraz danych z literatury [7, 10, 11] uzasadniona wydaje si´ sugestia koniecznoÊci wykonywania badaƒ laryngologicznych i (je˝eli to mo˝liwe) wideolaryngoskopowych u wszystkich chorych, u których w przebiegu aktywnego r.z.s. wystàpià takie dolegliwoÊci, jak m.in. uczucie pe∏noÊci w gardle, chrypka oraz pieczenia w gardle. Taki algorytm post´powania uzasadniajà opisywane w literaturze korzystne efekty wczesnego w∏àczenia leczenia farmakologicznego [1, 14, 15].
WNIOSKI 1. Reumatoidalne stany zapalne w krtani w r.z.s. manifestujà si´ obrz´kiem i/lub zaczerwienieniem b∏ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n oraz u pojedynczych chorych ich unieruchomieniem. 2. W okresie zaostrzenia choroby skargi chorego na uczucie pe∏noÊci w gardle oraz chrypk´ mogà wskazywaç na zaj´cie procesem zapalnym struktur krtani. 3. Wyniki badaƒ uzasadniajà sugesti´ kontynuowania oceny zmian morfologiczno-funkcjonalnych krtani u chorych na r.z.s. obwodowych.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
PIÂMIENNICTWO 01. Bienenstock H, Ehrich CE, Freyberg RH. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joint: a clinicopatologic study. Arthritis Rheum 1963; 6: 48. 02. Bolten W. Das Cricoarytenoid – Gelenk bei der chronischen Polyarthritis. Z Rheumatol 1991; 50: 1. 03. Brazeau-Lamontagna L, Charlin B, Levesque RY, Lussier A. Cricoarythenoiditis: CT assessment in rheumatoid arthritis. Radiology 1986; 158: 463. 04. Ferdynus-Chromy j. Obraz kliniczny i morfologiczny stawów pierÊcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Otolaryngol Pol 1978; 32(1): 72. 05. Ferdynus-Chromy J, Wagner T. Badania porównawcze b∏on maziowych stawów pierÊcienno-nalewkowych i kolanowych w reumatoidalnym zapalaniu stawów. Reumatologia 1977; 25(1): 13. 06. Lawry GV, Finerman ML, Hanafee WN, Mancuso AA, Fan PT, Bluestone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. A clinical, laryngoscopic and computerized tomographic study. Arthritis Rheum 1984; 27: 873. 07. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1962; 267: 193. 08. Mackiewicz S, Hrycaj P. Reumatoidalne zapalenie stawów. W: Mackiewicz S, Zimmerman-Górski I, red. Reumatologia. Warszawa: PZWL; 1995. p. 94. 09. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Swoiste i nieswoiste choroby krtani W: Mitrinowicz-Modrzejewska A. Zaburzenia g∏osu w chorobie reumatoidalnej. W: Fizjologia i patologia g∏osu, s∏uchu i mowy. Warszawa: PZWL; 1963. p. 63. 10. Montgomery WW, Perone PM, Schall L. Arthritis of the cricoarythenoid joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1955; 64: 1025. 11. Montgomery WW. Pathology of cricoarythenoid joint. Laryngoscope 1961; 71: 530. 12. Niepsuj K, Niepsuj G, Jakubowska D. Zmiany w drogach oddechowych jako powik∏anie reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 1998; 36(4): 410. 13. Pruszewicz A. Zawodowe zaburzenia g∏osu. W: Pruszewicz A, red. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. p. 205. 14. Simpson GT II, Jauaneri A, Janfaza P. Acute cricoarytenoid arthritis: local periarticular steroid injection. Ann Otol 1980; 89: 558. 15. Sladek GD, Vasey F, Sareceno C, Davis BJ, Germain BF. Beclomethasone dipropioniate in the treatment of the rheumatoid larynx. J Rheumatol 1983; 10: 518. 16. Steinbrocker O, Traeger GH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Amer Med Ass 1949; 140: 659. 17. Tarnowska C, Amernik K, Matyja G, Brzosko I, Grzelec H, Burak M. Unieruchomienie w stawach pierÊcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów – doniesienie wst´pne. Otolaryngol Pol 2004; 58(4): 843.
89
K. Amernik i inni
18. Wojnowski W, Karlik M, Wiskirska-Woênica B, Walczak M. Zaburzenia g∏osu w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Otolaryngol Pol 2005; 59: 603. 19. Zi´talska-Rumiƒska E. Fizjologia i patologia stawu pierÊcienno-nalewkowego. Otolaryngol Pol 1971; 25: 553. 20. Zakrzewski A. Choroby krtani, tchawicy i oskrzeli. W: Zakrzewski A, red. Otolaryngologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1981. p. 441.
90
Adres autora: Katarzyna Amernik Aleja Przyjació∏ 1a 70-833 Szczecin Prac´ nades∏ano: 31.07.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1