- Email: [email protected]
Trudności diagnostyczne towarzyszące utajonemu zapaleniu wyrostka sutkowego – opis przypadku
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case Report
Trudności diagnostyczne towarzyszące utajonemu zapaleniu wyrostka sutkowego – opis przypadku Diagnostic difficulties in latent mastoiditis – a case report Magdalena Kuźmińska *, Jacek Sokołowski, Kazimierz Niemczyk Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Complications of acute otitis media have decreased in frequency because
Otrzymano: 18.02.2013
of the broad use of antibiotics. On the other hand, antimicrobial agents may sometimes
Zaakceptowano: 25.02.2013
not prevent the complication but only obscure the presentations making the signs and
Dostępne online: 31.03.2013
symptoms less obvious. In latent mastoiditis, the patient typically lacks the classic symptoms and the tympanic membrane can seem to be normal if the middle-ear infection has resolved but there is an obstruction of the aditus ad antrum. At this stage, the
Słowa kluczowe: utajone zapalenie wyrostek sutkowy
report: A long way to establish the diagnosis of latent mastoiditis in 32-year-old woman
mastoiditis latens
is described. Conclusions: Although relatively uncommon, latent mastoiditis still
infection can develop into another intratemporal or intracranial complications. Case
remains one of the potential consequences of otitis media. Myringotomy, tympanostomy Keywords: Masked mastoiditis Latent mastoiditis
tube insertion or mastoidectomy with large facial recess approach to middle ear have to be considered to prevent further possible complications. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Occult mastoiditis
Wstęp Zapalenie wyrostka sutkowego stanowi najczęstsze wewnątrzskroniowe powikłanie zapalenia ucha środkowego [1]. Częstość jego występowania w dobie powszechnej antybiotykoterapii uległa znacznemu zmniejszeniu i obecnie oceniana jest na 4 przypadki na 100 000 mieszkańców rocznie [2]. Każde zapalenie wyrostka sutkowego może być źródłem powikłań: powstania ropnia podokostnowego, porażenia nerwu twarzowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia błędnika, zakrzepowego zapalenia zatoki esowatej
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
czy ropnia nadoponowego. Leczenie mastoiditis obejmuje wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii, wykonanie paracentezy i/lub antromastoidektomii [1]. W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości rozwijania się zapalenia wyrostka sutkowego, co przypisywane jest zarówno rosnącej lekooporności drobnoustrojów, jak i coraz częstszemu odstępowaniu od leczenia przeciwbakteryjnego na korzyść obserwacji i czujnego wyczekiwania w przypadkach ostrego zapalenia ucha środkowego [3–6]. U części chorych dochodzi do powstania skąpoobjawowego, przebiegającego z pobolewaniem ucha i okolicy wyrostka, okresowymi stanami gorączkowymi i utrzymującym się przewodzeniowym
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Adres email: [email protected] (M. Kuźmińska). 2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.03.005
44
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
upośledzeniem słuchu, utajonego zapalenia wyrostka sutkowego zwanego również mastoiditis latens lub masked mastoiditis [7]. Przebieg kliniczny tego schorzenia może być przyczyną trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Odczyn w wyrostku sutkowym za sprawą ciągłości anatomicznej i fizjologicznej przestrzeni ucha środkowego może być wywołany każdym stanem zapalnym ucha środkowego – zarówno procesem ostrym, jak i przewlekłym. Flora bakteryjna odpowiedzialna za powstanie ostrego mastoiditis to głównie Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus, zaś w zapaleniach wyrostka sutkowego rozwijających się z przewlekłych stanów zapalnych ucha dominują Pseudomonas aeruginosa i beztlenowce. Często, ze względu na wcześniejszą antybiotykoterapię, uzyskuje się jałowe wyniki posiewów [8]. Celem pracy jest przedstawienie opisu przypadku pacjentki leczonej w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i drogi od pierwszych objawów do wdrożenia leczenia.
Opis przypadku Pacjentka B.B., lat 32, zgłosiła się do Kliniki Otolaryngologii WUM z powodu utrzymującego się od 6 miesięcy lewostronnego niedosłuchu z towarzyszącym uczuciem pełności w uchu lewym bez dolegliwości bólowych. W wywiadzie chora negowała występowanie zawrotów głowy. Według jej relacji, objawy poprzedzone były kilkudniowym obustronnym epizodem otalgii, bez towarzyszących wycieków czy gorączki oraz z uczuciem podwójnego słyszenia. Pacjentka nie zgłaszała występowania chorób uszu w przeszłości. W badaniu przedmiotowym po przyjęciu do Kliniki stwierdzono pogrubiałą błonę bębenkową ucha lewego, poza tym odchyleń od normy nie było: błony bębenkowe obustronnie bez cech perforacji, bez obecności płynu w jamie bębenkowej. Okolice zamałżowinowe obustronnie niezmienione, niebolesne. Czynność nerwu twarzowego oceniono obustronnie jako odpowiadającą I stopniowi w skali House'a i Brackmanna. Nie stwierdzono odchyleń w zakresie pozostałych elementów badania otolaryngologicznego. W ciągu kilku miesięcy utrzymywania się objawów pacjentka była diagnozowana wieloośrodkowo i wielokierunkowo. W pierwszych trzech miesiącach leczona zachowawczo w miejscu zamieszkania z powodu dysfunkcji trąbki słuchowej. W wykonanych po tym czasie badaniach audiometrii tonalnej wykazano kilkunastodecybelową rezerwę ślimakową ucha lewego oraz całkowicie płaską krzywą tympanogramu dla ucha lewego. Wobec braku poprawy mimo wdrożonego leczenia, z wynikami badań, chora zgłosiła się do kolejnego ośrodka otolaryngologicznego, w którym na podstawie dotychczasowego wywiadu wysunięto podejrzenie guza kąta mostowo-móżdżkowego i zlecono rezonans magnetyczny tylnego dołu czaszki (Ryc. 1). W badaniu uwidoczniono kąty mostowo-móżdżkowe bez zmian patologicznych oraz obustronnie prawidłowy przebieg nerwu VIII, wykazano natomiast masywne zmiany zapalne w piramidzie kości skroniowej lewej z objęciem ucha środkowego, szczytu piramidy i wyrostka sutkowego. Nie stwierdzono zmian w obrębie nosogardła. Na
Ryc. 1 – Obraz kości skroniowych w badaniu RM głowy, sekwencja T2; widoczne (1) wypełnienie komórek piramidy kości skroniowej Fig. 1 – Picture of the temporal bones of the head MRI, T2 sequence; visible (1) filling of the pyramid of the temporal bone cells
podstawie wyniku badania w ośrodku kierującym rozpoznano nieoperacyjny guz kąta mostowo-móżdżkowego, wymagający konsultacji neurochirurgicznej i ewentualnej kwalifikacji do leczenia za pomocą Gamma Knife. Po neurochirurgicznym wykluczeniu neoplazmatycznego charakteru zmian i sugestii etiologii zapalnej wykonano TK kości skroniowych (Ryc. 2). Uwidoczniono dyskretnie pogrubiałą błonę bębenkową, wypełnioną przez płyn lub masy miękkotkankowe większą część jamy bębenkowej i komórek wyrostka sutkowego oraz zmianę o charakterze tkankowym lub gęstego płynu w jamie sutkowej i epitympanum; nie stwierdzono widocznej destrukcji kosteczek słuchowych i ścian jamy bębenkowej. Na podstawie obrazu radiologicznego w ośrodku kierującym na oba badania obrazowe rozpoznano obecność perlaka. W tym samym czasie w powtórzonych badaniach słuchu utrzymywała się krzywa tympanogramu typu B. W piątym miesiącu od pojawienia się objawów pacjentka została skonsultowana w Poradni Przyklinicznej WUM, gdzie wykonano myringotomię, nie uzyskując treści z ucha środkowego, oraz skierowano pacjentkę do Kliniki z podejrzeniem zapalenia wyrostka sutkowego. Ewentualnym rozpoznaniem różnicowym był nerwiak nerwu twarzowego. W ciągu miesiąca dzielącego ostatnią wizytę od hospitalizacji pacjentka zgłaszała okresowe ,,odtykanie’’ ucha. W badaniu audiometrii tonalnej wykazano niewielką (10 dB) rezerwę ślimakową po stronie lewej, zaś w audiometrii
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
45
impedancyjnej – obustronnie tympanogramy typu A, z zachowanymi odruchami z mięśnia strzemiączkowego. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, leukocytoza w granicach normy (7 tys./ml). Ze względu na objawy oraz wyniki wykonanych uprzednio badań obrazowych pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano antromastoidektomię lewostronną, w trakcie której stwierdzono zmiany przerostowe wyściółki obejmujące epitympanum, antrum i przestrzeń wokół nerwu twarzowego. Wykonano u chorej tympanotomię tylną i udrożniono połączenie między wyrostkiem sutkowym a jamą bębenkową. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Pacjentka pozostaje w obserwacji od 2 miesięcy, podaje poprawę komfortu słyszenia.
sutkowego z naciekiem zapalnym powodującym odstawanie małżowiny usznej. Należy wspomnieć, że zapalenie wyrostka sutkowego rozumianego jako zajęcie wyłącznie systemu powietrznego jego komórek towarzyszy większości ostrych zapaleń ucha środkowego i, jako ustępujące samoistnie w większości przypadków, nie powinno być traktowane jak powikłanie [9]. Mimo to stan ten może prowadzić do mylnej interpretacji, szczególnie gdy w czasie ostrej infekcji wykonywano tomografię komputerową z innych powodów, np. po urazie głowy. Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowego, rzadziej opisywane w piśmiennictwie ze względu na epizodyczne występowanie w krajach rozwiniętych, współistnieje najczęściej z aktywnymi formami przewlekłego zapalenia ucha środkowego, w tym z zapaleniem perlakowym. Rzadko może być także wynikiem przejścia w stan przewlekły nieleczonego bądź leczonego nieefektywnie ostrego mastoiditis. Objawy, poza wyciekami z uszu, mogą obejmować również tkliwość palpacyjną wyrostka oraz stany podgorączkowe. W większości przypadków przewlekłego zapalenia wyrostka sutkowego istnieje korelacja między obrazem klinicznym, w tym otoskopią, a wynikami badań radiologicznych. Utajone zapalenie wyrostka (mastoiditis latens), jako szczególna forma przewlekłego bądź, według niektórych autorów [10], rodzaj podostrego mastoiditis, może przebiegać bez istotnych zmian otoskopowych, czasem, jak w omawianym przypadku, jedynie z typowym dla zejściowego okresu choroby ucha środkowego pogrubieniem błony bębenkowej. Zablokowanie aditus ad antrum, a tym samym uniemożliwienie naturalnej wentylacji wyrostka, skutkuje utrzymywaniem się stanu zapalnego mimo ustąpienia objawów zapalnych z jamy bębenkowej. Tę postać zapalenia wyrostka sutkowego należy podejrzewać szczególnie u chorych z wywiadem nieleczonego bądź niewyleczonego zapalenia ucha, osób w podeszłym wieku, z upośledzoną odpornością, chorych na cukrzycę. Ze względu na możliwość powstania dalszych powikłań, w tym również wewnątrzczaszkowych, utajone mastoiditis wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Autorzy są zgodni co do możliwości podjęcia próby leczenia zachowawczego, z antybiotykoterapią i drenażem wentylacyjnym jamy bębenkowej [1, 10, 11] oraz konieczności wykonania antromastoidektomii [10, 11] lub antromastoidektomii z tympanotomią tylną [1] w razie nieustępowania objawów bądź podejrzenia kolejnych powikłań zapalenia.
Omówienie
Wnioski
Ze względu na czas trwania, zapalenia wyrostka sutkowego podzielić można na ostre i przewlekłe. Grupa pierwsza nie stwarza zazwyczaj problemów diagnostycznych ze względu na charakterystyczne objawy objęcia procesem zapalnym okostnej i kości, pojawiające się średnio po kilkunastu dniach od wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego: podwyższenie temperatury i wykładników stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych, nawrót otalgii, opadnięcie tylno-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, wzmożony wyciek z ucha czy bolesność uciskową wyrostka
Utajone zapalenie wyrostka sutkowego jest rzadkim powikłaniem zapalenia ucha środkowego, mogącym sprawiać trudności diagnostyczne i lecznicze. Przebyty epizod ostrego zapalenia ucha środkowego z przewlekle utrzymującymi się stanami podgorączkowymi, niedosłuchem przewodzeniowym, uczuciem pełności ucha i miernie nasiloną otalgią powinien zawsze skłaniać do rozważenia rozpoznania mastoiditis latens. Należy dążyć do jak najszybszego wdrażania odpowiedniego leczenia utajonego zapalenia wyrostka sutkowego
Ryc. 2 – Obraz kości skroniowych w badaniu TK; (1) zacienienie jamy bębenkowej w tylnej części w pobliżu nerwu twarzowego, (2) zacienienie komórek aditus ad antrum Fig. 2 – Image temporal bones in CT; (1) in the tympanic cavity shading part near the rear of the facial nerve, (2) aditus ad antrum cell shading
46
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
obejmującego myringotomię z drenażem wentylacyjnym jamy bębenkowej lub antromastoidektomię z tympanotomią tylną, które mają na celu przywrócenie prawidłowej wentylacji ucha środkowego i zapobieżenie dalszym możliwym powikłaniom.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
pi smiennictwo/references
[1] Bailey BJ, Johnson JT, Shawn D. Head & Neck Surgery: Otolaryngology, 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins; 2006, 2042. [2] Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspects over past years. Clin Pediatr 2004;43:261–267. [3] Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M. Acute mastoiditis in children: an increase in frequency in Northern Virginia. Pediatr Infect Dis J 2000;19:212–215. [4] Fliss DM, Leiberman A, Dagan R. Acute and chronic mastoiditis in children. Adv Pediatr Infect Dis 1997;13: 165–185. [5] Antonelli PJ, Dhanani N, Giannoni CM, Kubilis PS. Impact of resistant pneumococcus on rates of acute mastoiditis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:190–194. [6] Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001;20:140–144. [7] Janczewski G. Otolaryngologia praktyczna. Gdańsk: Via Medica; 2005. [8] Bitar CN, Kluka EA, Sleele RW. Mastoiditis in children. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:391–395. [9] Bluestone CD. Panel Reports, Definitions, Therminology and Classification of Otitis Media. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111. [10] Bluestone CD. Acute and Chronic Mastoiditis and Chronic Suppurative Otitis Media. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 1998;9(1):12–26. [11] Janczewski G, Goździk-Żołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL; 1990, 84.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case Report
Trudności diagnostyczne towarzyszące utajonemu zapaleniu wyrostka sutkowego – opis przypadku Diagnostic difficulties in latent mastoiditis – a case report Magdalena Kuźmińska *, Jacek Sokołowski, Kazimierz Niemczyk Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Complications of acute otitis media have decreased in frequency because
Otrzymano: 18.02.2013
of the broad use of antibiotics. On the other hand, antimicrobial agents may sometimes
Zaakceptowano: 25.02.2013
not prevent the complication but only obscure the presentations making the signs and
Dostępne online: 31.03.2013
symptoms less obvious. In latent mastoiditis, the patient typically lacks the classic symptoms and the tympanic membrane can seem to be normal if the middle-ear infection has resolved but there is an obstruction of the aditus ad antrum. At this stage, the
Słowa kluczowe: utajone zapalenie wyrostek sutkowy
report: A long way to establish the diagnosis of latent mastoiditis in 32-year-old woman
mastoiditis latens
is described. Conclusions: Although relatively uncommon, latent mastoiditis still
infection can develop into another intratemporal or intracranial complications. Case
remains one of the potential consequences of otitis media. Myringotomy, tympanostomy Keywords: Masked mastoiditis Latent mastoiditis
tube insertion or mastoidectomy with large facial recess approach to middle ear have to be considered to prevent further possible complications. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Occult mastoiditis
Wstęp Zapalenie wyrostka sutkowego stanowi najczęstsze wewnątrzskroniowe powikłanie zapalenia ucha środkowego [1]. Częstość jego występowania w dobie powszechnej antybiotykoterapii uległa znacznemu zmniejszeniu i obecnie oceniana jest na 4 przypadki na 100 000 mieszkańców rocznie [2]. Każde zapalenie wyrostka sutkowego może być źródłem powikłań: powstania ropnia podokostnowego, porażenia nerwu twarzowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia błędnika, zakrzepowego zapalenia zatoki esowatej
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
czy ropnia nadoponowego. Leczenie mastoiditis obejmuje wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii, wykonanie paracentezy i/lub antromastoidektomii [1]. W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości rozwijania się zapalenia wyrostka sutkowego, co przypisywane jest zarówno rosnącej lekooporności drobnoustrojów, jak i coraz częstszemu odstępowaniu od leczenia przeciwbakteryjnego na korzyść obserwacji i czujnego wyczekiwania w przypadkach ostrego zapalenia ucha środkowego [3–6]. U części chorych dochodzi do powstania skąpoobjawowego, przebiegającego z pobolewaniem ucha i okolicy wyrostka, okresowymi stanami gorączkowymi i utrzymującym się przewodzeniowym
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Adres email: [email protected] (M. Kuźmińska). 2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.03.005
44
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
upośledzeniem słuchu, utajonego zapalenia wyrostka sutkowego zwanego również mastoiditis latens lub masked mastoiditis [7]. Przebieg kliniczny tego schorzenia może być przyczyną trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Odczyn w wyrostku sutkowym za sprawą ciągłości anatomicznej i fizjologicznej przestrzeni ucha środkowego może być wywołany każdym stanem zapalnym ucha środkowego – zarówno procesem ostrym, jak i przewlekłym. Flora bakteryjna odpowiedzialna za powstanie ostrego mastoiditis to głównie Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus, zaś w zapaleniach wyrostka sutkowego rozwijających się z przewlekłych stanów zapalnych ucha dominują Pseudomonas aeruginosa i beztlenowce. Często, ze względu na wcześniejszą antybiotykoterapię, uzyskuje się jałowe wyniki posiewów [8]. Celem pracy jest przedstawienie opisu przypadku pacjentki leczonej w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i drogi od pierwszych objawów do wdrożenia leczenia.
Opis przypadku Pacjentka B.B., lat 32, zgłosiła się do Kliniki Otolaryngologii WUM z powodu utrzymującego się od 6 miesięcy lewostronnego niedosłuchu z towarzyszącym uczuciem pełności w uchu lewym bez dolegliwości bólowych. W wywiadzie chora negowała występowanie zawrotów głowy. Według jej relacji, objawy poprzedzone były kilkudniowym obustronnym epizodem otalgii, bez towarzyszących wycieków czy gorączki oraz z uczuciem podwójnego słyszenia. Pacjentka nie zgłaszała występowania chorób uszu w przeszłości. W badaniu przedmiotowym po przyjęciu do Kliniki stwierdzono pogrubiałą błonę bębenkową ucha lewego, poza tym odchyleń od normy nie było: błony bębenkowe obustronnie bez cech perforacji, bez obecności płynu w jamie bębenkowej. Okolice zamałżowinowe obustronnie niezmienione, niebolesne. Czynność nerwu twarzowego oceniono obustronnie jako odpowiadającą I stopniowi w skali House'a i Brackmanna. Nie stwierdzono odchyleń w zakresie pozostałych elementów badania otolaryngologicznego. W ciągu kilku miesięcy utrzymywania się objawów pacjentka była diagnozowana wieloośrodkowo i wielokierunkowo. W pierwszych trzech miesiącach leczona zachowawczo w miejscu zamieszkania z powodu dysfunkcji trąbki słuchowej. W wykonanych po tym czasie badaniach audiometrii tonalnej wykazano kilkunastodecybelową rezerwę ślimakową ucha lewego oraz całkowicie płaską krzywą tympanogramu dla ucha lewego. Wobec braku poprawy mimo wdrożonego leczenia, z wynikami badań, chora zgłosiła się do kolejnego ośrodka otolaryngologicznego, w którym na podstawie dotychczasowego wywiadu wysunięto podejrzenie guza kąta mostowo-móżdżkowego i zlecono rezonans magnetyczny tylnego dołu czaszki (Ryc. 1). W badaniu uwidoczniono kąty mostowo-móżdżkowe bez zmian patologicznych oraz obustronnie prawidłowy przebieg nerwu VIII, wykazano natomiast masywne zmiany zapalne w piramidzie kości skroniowej lewej z objęciem ucha środkowego, szczytu piramidy i wyrostka sutkowego. Nie stwierdzono zmian w obrębie nosogardła. Na
Ryc. 1 – Obraz kości skroniowych w badaniu RM głowy, sekwencja T2; widoczne (1) wypełnienie komórek piramidy kości skroniowej Fig. 1 – Picture of the temporal bones of the head MRI, T2 sequence; visible (1) filling of the pyramid of the temporal bone cells
podstawie wyniku badania w ośrodku kierującym rozpoznano nieoperacyjny guz kąta mostowo-móżdżkowego, wymagający konsultacji neurochirurgicznej i ewentualnej kwalifikacji do leczenia za pomocą Gamma Knife. Po neurochirurgicznym wykluczeniu neoplazmatycznego charakteru zmian i sugestii etiologii zapalnej wykonano TK kości skroniowych (Ryc. 2). Uwidoczniono dyskretnie pogrubiałą błonę bębenkową, wypełnioną przez płyn lub masy miękkotkankowe większą część jamy bębenkowej i komórek wyrostka sutkowego oraz zmianę o charakterze tkankowym lub gęstego płynu w jamie sutkowej i epitympanum; nie stwierdzono widocznej destrukcji kosteczek słuchowych i ścian jamy bębenkowej. Na podstawie obrazu radiologicznego w ośrodku kierującym na oba badania obrazowe rozpoznano obecność perlaka. W tym samym czasie w powtórzonych badaniach słuchu utrzymywała się krzywa tympanogramu typu B. W piątym miesiącu od pojawienia się objawów pacjentka została skonsultowana w Poradni Przyklinicznej WUM, gdzie wykonano myringotomię, nie uzyskując treści z ucha środkowego, oraz skierowano pacjentkę do Kliniki z podejrzeniem zapalenia wyrostka sutkowego. Ewentualnym rozpoznaniem różnicowym był nerwiak nerwu twarzowego. W ciągu miesiąca dzielącego ostatnią wizytę od hospitalizacji pacjentka zgłaszała okresowe ,,odtykanie’’ ucha. W badaniu audiometrii tonalnej wykazano niewielką (10 dB) rezerwę ślimakową po stronie lewej, zaś w audiometrii
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
45
impedancyjnej – obustronnie tympanogramy typu A, z zachowanymi odruchami z mięśnia strzemiączkowego. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, leukocytoza w granicach normy (7 tys./ml). Ze względu na objawy oraz wyniki wykonanych uprzednio badań obrazowych pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano antromastoidektomię lewostronną, w trakcie której stwierdzono zmiany przerostowe wyściółki obejmujące epitympanum, antrum i przestrzeń wokół nerwu twarzowego. Wykonano u chorej tympanotomię tylną i udrożniono połączenie między wyrostkiem sutkowym a jamą bębenkową. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Pacjentka pozostaje w obserwacji od 2 miesięcy, podaje poprawę komfortu słyszenia.
sutkowego z naciekiem zapalnym powodującym odstawanie małżowiny usznej. Należy wspomnieć, że zapalenie wyrostka sutkowego rozumianego jako zajęcie wyłącznie systemu powietrznego jego komórek towarzyszy większości ostrych zapaleń ucha środkowego i, jako ustępujące samoistnie w większości przypadków, nie powinno być traktowane jak powikłanie [9]. Mimo to stan ten może prowadzić do mylnej interpretacji, szczególnie gdy w czasie ostrej infekcji wykonywano tomografię komputerową z innych powodów, np. po urazie głowy. Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowego, rzadziej opisywane w piśmiennictwie ze względu na epizodyczne występowanie w krajach rozwiniętych, współistnieje najczęściej z aktywnymi formami przewlekłego zapalenia ucha środkowego, w tym z zapaleniem perlakowym. Rzadko może być także wynikiem przejścia w stan przewlekły nieleczonego bądź leczonego nieefektywnie ostrego mastoiditis. Objawy, poza wyciekami z uszu, mogą obejmować również tkliwość palpacyjną wyrostka oraz stany podgorączkowe. W większości przypadków przewlekłego zapalenia wyrostka sutkowego istnieje korelacja między obrazem klinicznym, w tym otoskopią, a wynikami badań radiologicznych. Utajone zapalenie wyrostka (mastoiditis latens), jako szczególna forma przewlekłego bądź, według niektórych autorów [10], rodzaj podostrego mastoiditis, może przebiegać bez istotnych zmian otoskopowych, czasem, jak w omawianym przypadku, jedynie z typowym dla zejściowego okresu choroby ucha środkowego pogrubieniem błony bębenkowej. Zablokowanie aditus ad antrum, a tym samym uniemożliwienie naturalnej wentylacji wyrostka, skutkuje utrzymywaniem się stanu zapalnego mimo ustąpienia objawów zapalnych z jamy bębenkowej. Tę postać zapalenia wyrostka sutkowego należy podejrzewać szczególnie u chorych z wywiadem nieleczonego bądź niewyleczonego zapalenia ucha, osób w podeszłym wieku, z upośledzoną odpornością, chorych na cukrzycę. Ze względu na możliwość powstania dalszych powikłań, w tym również wewnątrzczaszkowych, utajone mastoiditis wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Autorzy są zgodni co do możliwości podjęcia próby leczenia zachowawczego, z antybiotykoterapią i drenażem wentylacyjnym jamy bębenkowej [1, 10, 11] oraz konieczności wykonania antromastoidektomii [10, 11] lub antromastoidektomii z tympanotomią tylną [1] w razie nieustępowania objawów bądź podejrzenia kolejnych powikłań zapalenia.
Omówienie
Wnioski
Ze względu na czas trwania, zapalenia wyrostka sutkowego podzielić można na ostre i przewlekłe. Grupa pierwsza nie stwarza zazwyczaj problemów diagnostycznych ze względu na charakterystyczne objawy objęcia procesem zapalnym okostnej i kości, pojawiające się średnio po kilkunastu dniach od wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego: podwyższenie temperatury i wykładników stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych, nawrót otalgii, opadnięcie tylno-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, wzmożony wyciek z ucha czy bolesność uciskową wyrostka
Utajone zapalenie wyrostka sutkowego jest rzadkim powikłaniem zapalenia ucha środkowego, mogącym sprawiać trudności diagnostyczne i lecznicze. Przebyty epizod ostrego zapalenia ucha środkowego z przewlekle utrzymującymi się stanami podgorączkowymi, niedosłuchem przewodzeniowym, uczuciem pełności ucha i miernie nasiloną otalgią powinien zawsze skłaniać do rozważenia rozpoznania mastoiditis latens. Należy dążyć do jak najszybszego wdrażania odpowiedniego leczenia utajonego zapalenia wyrostka sutkowego
Ryc. 2 – Obraz kości skroniowych w badaniu TK; (1) zacienienie jamy bębenkowej w tylnej części w pobliżu nerwu twarzowego, (2) zacienienie komórek aditus ad antrum Fig. 2 – Image temporal bones in CT; (1) in the tympanic cavity shading part near the rear of the facial nerve, (2) aditus ad antrum cell shading
46
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 43–46
obejmującego myringotomię z drenażem wentylacyjnym jamy bębenkowej lub antromastoidektomię z tympanotomią tylną, które mają na celu przywrócenie prawidłowej wentylacji ucha środkowego i zapobieżenie dalszym możliwym powikłaniom.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
pi smiennictwo/references
[1] Bailey BJ, Johnson JT, Shawn D. Head & Neck Surgery: Otolaryngology, 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins; 2006, 2042. [2] Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspects over past years. Clin Pediatr 2004;43:261–267. [3] Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M. Acute mastoiditis in children: an increase in frequency in Northern Virginia. Pediatr Infect Dis J 2000;19:212–215. [4] Fliss DM, Leiberman A, Dagan R. Acute and chronic mastoiditis in children. Adv Pediatr Infect Dis 1997;13: 165–185. [5] Antonelli PJ, Dhanani N, Giannoni CM, Kubilis PS. Impact of resistant pneumococcus on rates of acute mastoiditis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:190–194. [6] Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001;20:140–144. [7] Janczewski G. Otolaryngologia praktyczna. Gdańsk: Via Medica; 2005. [8] Bitar CN, Kluka EA, Sleele RW. Mastoiditis in children. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:391–395. [9] Bluestone CD. Panel Reports, Definitions, Therminology and Classification of Otitis Media. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111. [10] Bluestone CD. Acute and Chronic Mastoiditis and Chronic Suppurative Otitis Media. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 1998;9(1):12–26. [11] Janczewski G, Goździk-Żołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL; 1990, 84.