Gastrectomie per cancro: principi generali diagnostici e terapeutici



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Gastrectomie per cancro: principi generali diagnostici e terapeutici D. Mutter, A. Nedelcu Lo screening e la gestione dei cancri dello stomaco hanno conosciuto un’evoluzione spettacolare negli ultimi 15 anni. Il primo passo è stato compiuto quando le società scientifiche asiatiche e occidentali hanno confrontato i loro metodi di scoperta e di gestione del cancro dello stomaco. È stato progressivamente dimostrato che si trattava della stessa entità gestita in maniera differente e che la convergenza dei mezzi portava a risultati comparabili. Infine, l’evoluzione tecnologica ha anche permesso di migliorare la diagnosi e la gestione precoce dei cancri. L’imaging “alta definizione” dell’endoscopia, oggi associato a una valutazione rigorosa dell’insieme della mucosa gastrica, permette di individuarne i cambiamenti e di identificare gli stadi superficiali dei cancri in maniera molto più precoce. Questa diagnosi precoce ha permesso a numerose tecniche di resezione endoscopica di questi tumori superficiali di emergere. La laparoscopia possiede, comunque, un ruolo preponderante nella gestione dei tumori. Da dieci anni, si vedono le indicazioni estendersi di pari passo con l’evoluzione tecnologica e la competenza delle equipe. Tuttavia, la gastrectomia convenzionale e le resezioni associate restano la tecnica di riferimento con la quale viene confrontato l’insieme di queste nuove tecnologie. In totale, l’individuazione e la gestione del cancro dello stomaco sono sempre più standardizzate e le scelte terapeutiche permettono di offrire ai pazienti numerose opzioni terapeutiche, tra le quali gli approcci mini-invasivi occupano un posto sempre più significativo. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Cancro dello stomaco; Screening del cancro dello stomaco; Diagnosi di cancro dello stomaco; EMR; ESD; Gastrectomia

Struttura dell’articolo ■

Anatomia dello stomaco Anatomia vascolare Anatomia linfatica - Anatomia linfonodale

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Epidemiologia del cancro gastrico

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Eziologia del cancro gastrico

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Diagnosi di cancro dello stomaco

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Indicazioni terapeutiche dei cancri superficiali

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Indicazioni terapeutiche dei cancri invasivi Valutazione dell’espansione dei cancri invasivi Modalità di gastrectomia per cancri invasivi Approccio ai cancri avanzati a livello locale

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Modalità del trattamento endoscopico “Endoscopic mucosal resection” “Endoscopic submucosal diissection” Risultati e follow-up dopo resezione endoscopica

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EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 22 > n◦ 3 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(16)79392-2

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Trattamento chirurgico Indicazioni chirurgiche Resezioni linfonodali Realizzazione delle resezioni linfonodali Classificazione delle linfoadenectomie Sfide e vantaggi delle linfoadenectomie

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Approccio laparoscopico del cancro gastrico

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Gastrectomia distale tramite laparoscopia

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Gastrectomia totale tramite laparoscopia

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Gastrectomia con conservazione pilorica

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Conclusioni

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 Anatomia dello stomaco Lo stomaco è un serbatoio a forma di J situato tra due punti fissi, il cardias, zona di giunzione con l’esofago addominale, e

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Figura 1. Anatomia generale e anatomia funzionale dello stomaco. 1. Porzione orizzontale; 2. porzione verticale; 3. fundus; 4. antro.

il piloro, zona di giunzione con il duodeno. La descrizione più semplice dello stomaco permette di dividerlo in una porzione verticale e in una porzione orizzontale. La porzione verticale si proietta alla sinistra della colonna vertebrale. Comprende la grossa tuberosità e il corpo dello stomaco. La porzione orizzontale incrocia la linea mediana e si dirige verso la destra. Lo stomaco si prolunga oltre il piloro attraverso il duodeno. Si distinguono, sul piano chirurgico, due porzioni del primo duodeno. La prima porzione non è contigua al pancreas. Ne è separata dal prolungamento destro della retrocavità degli epiploon, che si estende fino all’arteria gastroduodenale. Questa porzione duodenale è interessata nella maggior parte delle gastrectomie. La descrizione anatomica dello stomaco differisce dalla sua descrizione fisiologica, che distingue l’antro, zona di secrezione acida, e il fundus. Il limite di queste due aree funzionali non corrisponde alla giunzione tra le parti orizzontali e verticali dello stomaco (Fig. 1).

Anatomia vascolare La chirurgia gastrica, in particolare la chirurgia di exeresi, implica una buona conoscenza della vascolarizzazione dello stomaco e della prima porzione del duodeno, in generale implicate nella resezione. L’irrorazione arteriosa dello stomaco proviene dal tronco celiaco e si divide in quattro peduncoli, due a livello della piccola curvatura e due a livello della grande curvatura. Questi peduncoli si fondono attraverso una fitta rete anastomotica, permettendo una sostituzione vascolare in caso di obliterazione o di legatura di uno dei tronchi principali. La descrizione dell’anatomia vascolare dello stomaco è considerata dal punto di vista topografico e comprende successivamente la vascolarizzazione apportata dal grande epiploon, dal duodeno, dal grande epiploon e dal legamento gastrosplenico.

Vascolarizzazione della piccola curvatura Il piccolo epiploon è un foglietto peritoneale teso a ponte dal peduncolo epatico alla piccola curvatura gastrica che comporta tre zone. La prima è rappresentata dalla pars vasculosa, che corrisponde al peduncolo epatico e all’arco arterioso della piccola curvatura. La seconda è una zona intermedia e avascolare: la pars flaccida. La terza è la pars condensa, che corrisponde alla parte superiore del piccolo epiploon, tesa tra il lobo sinistro del fegato e la porzione verticale della piccola curvatura. Essa maschera il lobo di Spiegel. Il piccolo epiploon forma il limite superiore destro della retrocavità degli epiploon. La sua apertura consente di avvicinarsi al tronco celiaco. Vascolarizza il fegato, lo stomaco, il grande epiploon, la milza e una parte del pancreas. Nasce dalla faccia anteriore dell’aorta sopra il bordo superiore del pancreas, ha una lunghezza di 1- 3 cm e finisce dividendosi in tre rami: l’arteria gastrica sinistra, l’arteria epatica comune e l’arteria splenica.

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Figura 2. Vascolarizzazione arteriosa della piccola curvatura. 1. Tronco celiaco; 2. arteria epatica propria; 3. arteria epatica comune; 4. arteria gastrica destra; 5. arteria gastroduodenale; 6. arteria epatica sinistra accessoria; 7. arteria gastroesofagea; 8. arteria gastrica sinistra; 9. arteria splenica.

Arteria gastrica sinistra L’arteria gastrica sinistra ha origine, nel 90% dei casi, dal tronco celiaco, talvolta direttamente dall’aorta, da un’arteria diaframmatica inferiore, da un tronco gastrosplenico o da un tronco epatogastrico. Essa descrive un ramo che la conduce lungo la piccola curvatura due dita sotto il cardias. Quando si esegue una gastrectomia, l’arteria viene legata alla sua origine in caso di patologia cancerosa o a contatto con lo stomaco in caso di patologia benigna. Si divide in due rami, anteriore e discendente posteriore, che scendono a contatto con la piccola curvatura (Fig. 2); terminano anastomizzandosi con i rami terminali dell’arteria gastrica destra o dell’arteria pilorica. L’arteria gastrica sinistra emana diversi rami: un’arteria epatica incostante e funzionale nel 30% dei casi e delle arterie cardioesofagee anteriori e posteriori che vascolarizzano il cardias e l’esofago addominale.

Arteria gastrica destra L’arteria gastrica destra nasce, di solito, dall’arteria epatica comune e, più raramente, dalle arterie gastroduodenali o epatica sinistra. Raggiunge il piloro fornendo uno dei suoi rami terminali e, poi, si divide in rami gastrici anteriori e posteriori. Le loro porzioni terminali si anastomizzano alle terminazioni dell’arteria gastrica sinistra a livello dell’angolo dello stomaco, giunzione delle porzioni verticali e orizzontali. Le arterie gastriche destre e sinistre costituiscono, così, l’arco vascolare della piccola curvatura (Fig. 2).

Vascolarizzazione della giunzione piloroduodenale La realizzazione di una gastrectomia di solito richiede una sezione dello stomaco a valle del piloro, sul primo duodeno. È, quindi, importante preservare il più possibile la sua vascolarizzazione, per limitare i rischi di fistola postoperatoria. Il duodeno mobile è vascolarizzato da rami originati, per la maggior parte, dall’arteria gastroduodenale. La sezione duodenale viene, quindi, effettuata a contatto con l’arteria gastroduodenale, avendo cura di preservare i rami diretti tra quest’ultima e il duodeno (Fig. 3).

Vascolarizzazione della grande curvatura La grande curvatura dello stomaco è delimitata dal grande epiploon e dal legamento gastrosplenico. Esso rappresenta i due foglietti del peritoneo viscerale gastrico. Si estende sopra il colon trasverso, che supera di gran lunga verso il basso a livello del corpo e della porzione orizzontale dello stomaco, e costituisce il EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Tabella 1. Classificazione delle stazioni linfonodali gastriche. Gruppo

Location del tumore primitivo CMA

A, AM

MA, M

C, CM, MC

N1

1, 2, 3, 4, 5, 6

3, 4, 5, 6

3, 4, 5, 6, 1

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N2

7, 8, 9, 10, 11

7, 8, 9, 1

2, 7, 8, 9, 10, 11

5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

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N3

12, 13, 14

2, 10, 11, 12, 13, 14

12, 13, 14

12, 13, 14

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N4

15, 16

15, 16

15, 16

15, 16

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C: tumore del terzo superiore; M: tumore del terzo medio; A: tumore del terzo inferiore; gruppi N1 e N2: linfonodi regionali; gruppi N3 e N4: metastasi.

Figura 3. Vascolarizzazione arteriosa della regione piloroduodenale. 1. Arteria gastroduodenale; 2. arteria pancreaticoduodenale superiore; 3. arteria pancreaticoduodenale inferiore; 4. arteria gastroepiploica destra.

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Figura 4. Vascolarizzazione arteriosa della grande curvatura. 1. Arteria gastroepiploica destra; 2. vasi brevi; 3. finestra avascolare; 4. arteria splenica; 5. arteria gastroepiploica sinistra.

legamento gastrosplenico a livello della grossa tuberosità. Il foglietto anteriore del grande epiploon contiene un’arcata vascolare composta da vasi gastroepiploici destri e sinistri e dai vasi corti.

Arteria gastroepiploica destra L’arteria gastroepiploica destra nasce dalla divisione dell’arteria gastroduodenale, sul bordo inferiore del duodeno, in arteria pancreaticoduodenale superiore destra e gastroepiploica destra. Corre lungo la grande curvatura dello stomaco da destra verso sinistra, dalla quale è sempre distante di circa 1 cm. Lungo il suo tragitto, fornisce rami su entrambi i lati dello stomaco e all’epiploon.

Arteria gastroepiploica sinistra L’arteria gastroepiploica sinistra è un ramo di divisione dell’arteria splenica. Raggiunge la grande curvatura dello stomaco nella sua porzione media, percorre il legamento gastrocolico e va ad anastomizzarsi con i rami terminali dell’arteria gastroepiploica destra. Le arterie gastroepiploiche destre e sinistre costituiscono, così, l’arco vascolare della grande curvatura (Fig. 4).

Vasi corti I vasi corti sono costituiti da rami terminali dell’arteria splenica. Essi possono staccarsi dal tronco dell’arteria splenica o dai suoi rami terminali. In numero da due a sei, percorrono EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

dall’ilo splenico allo stomaco tramite l’epiploon gastrosplenico. Uno di loro, più voluminoso, raggiunge la faccia posteriore dello stomaco e si ramifica sulla grossa tuberosità sul cardias: si tratta dell’arteria gastrica posteriore o arteria cardiotuberositaria posteriore. Tra l’ultimo vaso corto e l’origine dell’arteria gastroepiploica sinistra, esiste una finestra avascolare costituita unicamente da due foglietti peritoneali. Il loro distacco permette di entrare nella cavità posteriore degli epiploon vicino all’arteria splenica.

Vascolarizzazione venosa Il sistema venoso è satellite del reticolo arterioso, con una vena per un’arteria. Il reticolo venoso gastrico destro raggiunge direttamente la vena porta. Il reticolo venoso gastroepiploico destro raggiunge la vena colica superiore per formare il tronco venoso gastrocolico (o tronco di Henle) e gettarsi nella vena mesenterica superiore prima di sfociare nella vena porta. Il reticolo venoso gastrico sinistro raggiunge la vena splenica dopo il suo passaggio nel legamento gastrosplenico, dove è satellite del reticolo arterioso.

Anatomia linfatica - Anatomia linfonodale La conoscenza del sistema linfatico risale a molti secoli fa. La sua descrizione dettagliata fu realizzata da Rouvière nel 1932. I linfonodi sono satelliti delle arterie e uno stesso organo può essere drenato da più catene linfonodali alla volta. I linfonodi sono indicati con il nome dell’organo al quale sono annessi oppure con il nome dell’arteria alla quale sono accollati. È, così, possibile effettuare una descrizione topografica. Tuttavia, l’attuale descrizione del drenaggio linfatico gastrico serve all’orientamento chirurgico e segue le raccomandazioni della Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC), pubblicate nel 1962. Si tratta di una descrizione sistematica del drenaggio linfatico dello stomaco, che definisce i gruppi di invasione linfonodale di crescente gravità in funzione della localizzazione del tumore primitivo dello stomaco. Ci sono 16 siti di drenaggio linfonodale gastrico che sono stati definiti tramite la classificazione della JRSGC, oggi riferimento adottato dalla maggior parte delle equipe chirurgiche (Fig. 5) [1] . Ogni area linfonodale ha il suo proprio approccio, che può essere descritto.

Classificazione delle stazioni linfonodali gastriche La classificazione delle stazioni linfonodali gastriche (Tabella 1) permette di distinguere le stazioni locoregionali (N1 e N2) e le stazioni considerate, in caso di tumore, come metastastiche (N3 e N4). Tra le stazioni “regionali”, è possibile distinguere le stazioni linfonodali “prossimali - N1”, che sono sempre asportate durante l’esecuzione di una gastrectomia per cancro, e le stazioni “distali N2”. Quindi, i gruppi 1, 2, 3 e 4 sono considerati prossimali (N1) per i cancri del cardias e del corpo dello stomaco e distali (N2) per i cancri dell’antro. Analogamente, i gruppi 3, 4, 5 e 6 sono prossimali (N1) per i tumori antrali e distali (N2) per i tumori del cardias. Gli altri gruppi linfonodali distali sono i gruppi 7, 8, 9, 10 (N2).

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8 12b

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4sa 13 3 15

6 4sb 4d Figura 5.

A

B

Drenaggio linfatico dello stomaco (A, B).

Infine, i linfonodi a distanza situati al di là di questi limiti definiscono delle lesioni metastatiche quando vengono invasi: sono i gruppi 12,13,14 (N3) e 15, 16 (N4) (Tabella 1) [2] .

 Epidemiologia del cancro gastrico Nonostante la notevole diminuzione dell’incidenza del cancro dello stomaco nella maggior parte dei paesi occidentali, in Asia è sempre uno dei due cancri più ricorrenti dopo il cancro del polmone e rappresenta il 13% dei cancri. Per quanto riguarda la distribuzione geografica del cancro gastrico, più della metà di tutti i nuovi casi in tutto il mondo (56%) si verifica in Asia orientale (Giappone, Corea e Cina). In queste regioni, il cancro della parte distale dello stomaco è ancora il più comune, mentre il cancro dello stomaco prossimale è oggi più comune nei paesi occidentali [3, 4] .

 Eziologia del cancro gastrico Tre fattori di rischio principali sono identificati nello sviluppo del cancro dello stomaco: • l’infezione daHelicobacter pylori, il più importante; • la suscettibilità genetica (CDH1, ecc.); • i fattori ambientali (come il fumo, una dieta ricca di sale e uno scarso consumo di verdure) [5] . Per alcuni autori, non vi sarebbe cancro gastrico senza infezione daH. pylori [6] e la sua incidenza sarebbe del 2,9% in caso di infezione daH. pylori per un periodo che va dai 7 agli 8 anni. Una consensus conference sulla prevenzione del cancro gastrico [7] ha concluso che una strategia di screening dell’H. pylori e la sua eradicazione nelle popolazioni ad alto rischio potrebbero ridurre l’incidenza del cancro gastrico. Le conclusioni rilevano che un forte consumo di sale è associato al cancro gastrico e che frutta e verdura hanno un effetto protettivo. Al contrario, l’uso di vitamine e di altri integratori alimentari non ha alcun effetto preventivo. Una storia familiare di cancro gastrico è un importante fattore di rischio. Vengono anche ricercati elementi predittivi del tumore dello stomaco. Un lieve tasso di pepsinogeno sierico, che riflette l’atrofia gastrica, potrebbe essere utile come marker dell’identificazione delle popolazioni a rischio elevato di cancro dello stomaco. Infine, uno studio retrospettivo nazionale (francese) di coorte basato sui dati della Cassa nazionale di assicurazione malattia di Taiwan, che riporta 52 161 pazienti ospedalizzati con una diagnosi primaria di ulcera peptica, ha

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valutato il loro uso regolare di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). Esso mostra che l’uso di FANS può essere un modo per prevenire il cancro gastrico, almeno nei pazienti che soffrono di ulcere gastriche e, in particolare, nei soggetti infettati da H. pylori.

 Diagnosi di cancro dello stomaco L’esperienza in Giappone ha dimostrato che l’accesso ai test di screening tramite endoscopie sistematiche ha aumentato la proporzione di cancri gastrici diagnosticati a uno stadio precoce, cosa che conduce al miglioramento della sopravvivenza globale dei pazienti colpiti. Il costo rimane un grave ostacolo per la diagnosi precoce. Loscreening è considerato come “proficuo” nei paesi a forte incidenza, ma non quando l’incidenza del cancro gastrico è moderata o lieve. La stratificazione del rischio potrebbe aiutare a concentrare le risorse limitate ai pazienti più a rischio e, così, aumentare il rapporto costo-efficacia dello screening [8] . Altri fattori che influenzano questi risultati. Lo standard della formazione di alto livello all’endoscopia viene dal Giappone, dove la diagnosi precoce del cancro fa parte integrante dell’apprendimento. Nei paesi occidentali e in alcuni paesi asiatici, la rilevazione si concentra sulle lesioni macroscopiche e non sui segni minori di diagnosi precoce del cancro dello stomaco, che sono i cambiamenti di colore, di consistenza o di vascolarizzazione della parete gastrica. Dunque, dei semplici principi, applicati sistematicamente nei centri di endoscopia giapponese, possono giocare un ruolo importante nel miglioramento della sensibilità dell’investigazione endoscopica. Essi comprendono una pulizia della lente dell’endoscopio con un batuffolo a base di alcol prima di ogni procedura per rimuovere i residui che possono causare una degradazione della qualità dell’immagine, la preparazione del paziente prima dell’endoscopia con l’utilizzo di miscele di agenti antischiuma (defoaming), di mucolitici e di antispasmodici, che rendono il campo d’interesse molto più chiaro, l’esame sistematico dello stomaco al momento dell’inserzione e della retrazione dell’endoscopio, combinato con la realizzazione di fotografie endoscopiche multiple (30-40 foto in un’esofago-gastro-duodenoscopia tipica in Giappone), così come una registrazione sistematica delle anomalie per sito anatomico. Infatti, circa il 10% dei cancri gastrici precoci ha delle caratteristiche endoscopiche atipiche e può essere scambiato con gastriti, erosioni o ulcere. Ciò implica che gli endoscopisti siano attenti al minimo segno sospetto e che un database di queste immagini endoscopiche venga posizionato a fini educativi, in particolare per EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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gli endoscoposti alle prime esperienze. L’uso appropriato di agenti di contrasto, come l’indaco carminio, consente di identificare lesioni difficili da individuare [9] . Le nuove tecnologie di imaging endoscopico, come il narrow-band imaging [10] o l’autofluorescence imaging [11] , sono state descritte e sono oggetto di una valutazione clinica. Va ricordato che il cancro gastrico precoce è asintomatico nella maggior parte dei casi [12] e che la sua rilevazione può essere solo fortuita oppure tramite uno screening di massa. Attualmente, non ci sono programmi di screening al di fuori del Giappone e della Corea. A livello individuale, deve essere considerata un’endoscopia in condizioni associate a un fattore di rischio di sviluppo di cancro gastrico [13] . Questi fattori sono una storia di adenoma gastrico, la scoperta di una metaplasia intestinale gastrica, un’anemia perniciosa, una poliposi adenomatosa familiare e una sindrome hereditary non-poluposis colorectal cancer (HNPCC). È, infine, possibile che una delle ragioni di diagnosi tardiva di cancro gastrico, salvo i casi di presentazione tardiva, possa essere dovuta a delle lesioni passate inosservate durante un’endoscopia. Il tempo di raddoppio stimato del cancro gastrico è pari a 2-3 anni. Se il cancro gastrico è in fase avanzata al momento della diagnosi, meno di tre anni dopo un’endoscopia normale, questo potrebbe implicare un errore di diagnosi durante l’esame endoscopico iniziale. Sono stati riportati tassi di fallimento di diagnosi che vanno dal 4,6% [14] al 19% [15] . Le misure descritte precedentemente per avere un’endoscopia di alta qualità sono molto importanti per ridurre questi fallimenti. Quando viene rilevata una lesione, bisogna imperativamente descriverla con quanta più precisione possibile. La classificazione macroscopica per il cancro gastrico precoce e avanzato proposta dall’Associazione giapponese di cancro gastrico è stata accettata su scala internazionale (Tabella 2) [16] . Persiste una certa discordanza tra gli anatomopatologi occidentali e giapponesi legata alla definizione del cancro gastrico dopo una biopsia. In Occidente, la diagnosi di cancro è posta sulla rilevazione dell’invasione delle cellule tumorali nella lamina propria, nella muscolaris mucosae o nella sottomucosa, mentre, in Giappone, lo si diagnostica dopo aver individuato un’atipia cellulare o un’atipia strutturale,

indipendentemente dall’invasione. La classificazione rivisitata di Vienna ha contribuito a risolvere alcune di queste differenze e può rappresentare un punto di convergenza tra i patologi occidentali e giapponesi.

 Indicazioni terapeutiche dei cancri superficiali L’endoscopia alta è lo strumento standard per la diagnosi di cancro gastrico. In certi casi, rappresenta anche uno strumento terapeutico. Esiste, infatti, un sottogruppo di pazienti affetti da cancro gastrico allo stadio precoce che ha un rischio quasi trascurabile di metastasi linfonodali. Questi pazienti potrebbero essere trattati in via definitiva con la resezione endoscopica locale, con risultati a lungo termine equivalenti a quelli di una chirurgia radicale. La resezione endoscopica precoce delle lesioni precancerose può essere eseguita con varie tecniche descritte con la loro denominazione anglosassone. Sono la resezione endoscopica della mucosa (endoscopic mucosal resection [EMR]) e la resezione endoscopica con dissecazione sottomucosa (endoscopic submucosal dissection [ESD]). Queste tecniche sono, oggi, uno standard in Giappone e in Corea e sono sempre più riconosciute come opzione terapeutica in tutto il mondo (cfr. infra). La base istopatologica per decidere una resezione endoscopica è stata stabilita a partire dal 2000 ed è stata presentata in un articolo di riferimento che ha analizzato 5265 pazienti sottoposti a gastrectomia con resezione linfonodale per cancro gastrico precoce [17] . I risultati di questa analisi hanno permesso di stabilire i parametri di riferimento per una resezione endoscopica. Questo studio ha dimostrato, in particolare, che nessuno dei 1230 cancri ben differenziati localizzati nello spazio intramucoso sotto i 30 mm di diametro, con o senza ulcerazione, ha avuto metastasi linfonodali, che nessuno dei 929 cancri intramucosi ulcerati, indipendentemente dalle dimensioni, ha avuto metastasi linfonodali e che nessuno dei 145 cancri ben differenziati, con invasione inferiore a 500 ␮m della sottomucosa, di meno di 30 mm di diametro e senza permeazione venosa o linfatica, ha avuto metastasi linfonodali. A seguito di queste osservazioni, i criteri di resezione endoscopica attualmente utilizzati in Giappone [18] sono i seguenti. Il trattamento endoscopico è considerato come terapeutico solo per i cancri ben differenziati; l’EMR è indicata nei casi di cancro precoce ben differenziato, non ulcerato e inferiore a 20 mm di diametro ed è associata a un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 99% [19] ; l’ESD è indicata per delle lesioni localizzate nella mucosa senza ulcerazione, indipendentemente dalla loro dimensione, localizzate nello spazio intramucoso con ulcerazione, di meno di 30 mm di diametro o con un’invasione inferiore a 500 ␮m della sottomucosa, di meno di 30 mm di diametro. Infine, è stato osservato che il rischio di invasione della sottomucosa è più alto per delle lesioni ulcerate e che l’invasione profonda dello strato muscolare è suggerito se la lesione non può essere sollevata con un’iniezione sottomucosa (non-lifting sign) (Tabella 3). Rispettando questi criteri, il rischio di non trattare delle metastasi linfonodali è praticamente inesistente e i risultati oncologici a lungo termine sono paragonabili a quelli della gastrectomia radicale. È imperativo che la presentazione dei risultati anatomopatologici rispetti certe forme in modo che siano comparabili. L’ESD può essere considerata curativa quando i seguenti criteri vengono identificati sul campione di resezione: adenocarcinoma ben differenziato, margine verticale negativo (lesione intramucosa) o margine di espansione nella sottomucosa inferiore a

Tabella 2. Classificazione macroscopica del cancro gastrico precoce e avanzato. Tipo 0-nn

Descrizione iconografica

Commento

Tipo I aggettante I-p: peduncolato I-s: sessile

Il tumore cresce allontanandosi dalla parete gastrica

Tipo IIa sopraelevato

Il tumore si alza un po’al di sopra della mucosa sviluppandosi

Tipo IIb - piano

Il tumore si sviluppa a piatto, lungo la mucosa

Tipo IIc depresso

Il tumore si sviluppa nella mucosa

Tipo III - scavato

Il tumore attraversa la mucosa fino alla sottomucosa

Classificazione giapponese (detta “classificazione di Parigi”), che divide il cancro precoce (tipo 0) dello stomaco in tre tipi, il tipo I comprendente due sottogruppi e il tipo II comprendente tre sottogruppi.

Tabella 3. Indicazione di resezione sottomucosa del cancro gastrico precoce. Profondità del tumore

Ulcerazione

Tumore differenziato (cm)

Tumore indifferenziato

Invasione

Mucosa (T1a)

No

≤2

>2a

≥ 2 cm a

Linfatica-vascolare

Sì

≤3a

>3

Linfatica-vascolare

≤3a

>3

Linfatica-vascolare

SM 1 (T1b) (invasione inferiore a 500 ␮m) a

Indications « étendues » en évaluation.

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500 ␮m, margine laterale negativo e mancanza di invasione linfatica o vascolare. Questi criteri sono anche ampliati in Giappone e non specificano più il limite di dimensione per le lesioni non ulcerate che non superano la mucosa. Se uno di questi criteri di resecabilità non è confermato dopo un esame anatomopatologico, il paziente presenta un rischio di sviluppare delle metastasi linfonodali regionali e deve, quindi, essere sottoposto a una gastrectomia radicale. Un’eccezione può essere fatta solo se il margine laterale è positivo: questi pazienti possono trarre beneficio da una seconda sessione di ESD per l’ablazione della zona interessata. Pertanto, l’orientamento del pezzo, che deve essere sempre definito in senso orale-anale, contrassegnato dall’endoscopista, è fondamentale se uno dei margini laterali è positivo.

 Indicazioni terapeutiche dei cancri invasivi Valutazione dell’espansione dei cancri invasivi La valutazione dell’estensione dei cancri dello stomaco è, oggi, limitata a quella tramite diagnostica per immagini convenzionale. Oltre al risultato dell’endoscopia, la valutazione comprende essenzialmente una TC toraco-addomino-pelvica, che ha lo scopo di valutare l’eventuale presenza di localizzazioni secondarie. Tuttavia, l’evoluzione locoregionale del cancro dello stomaco è, oggi, ben nota, ma non è possibile identificare precocemente una disseminazione in modo diverso da quello visivo. È stato anche proposto da numerose equipe di effettuare un’esplorazione locoregionale della diffusione tumorale. La chirurgia mini-invasiva permette di effettuare questa esplorazione per via laparoscopica senza esporre al rischio di complicanze parietali che rallenterebbero l’attuazione del trattamento. Infine, le chemioterapie neoadiuvanti sono offerte regolarmente da molte equipe dopo la pubblicazione dello studio MAGIC [20] . Viene, dunque, proposto di trattare, prima dell’intervento chirurgico, il paziente con due o tre cicli di chemioterapia sistemica e, poi, di ripeterli dopo l’intervento. Questa chemioterapia può essere composta da un protocollo epirubicina-cisplatino-fluorouracile (ECF) o da un’associazione 5-fluorouracile e cisplatino. È, inoltre, indispensabile identificare i pazienti con carcinosi peritoneale, anche iniziale, e i pazienti che ne sono privi. L’esplorazione laparoscopica con le immagini ad alta definizione ingrandite permette di realizzare in modo rapido e semplice questa esplorazione. Può associare delle biopsie sistematiche a livello delle cupole e dei canali parietocolici così come un lavaggio peritoneale alla ricerca di una citologia positiva. In caso di esplorazione negativa, il paziente potrà beneficiare di un protocollo neoadiuvante. In caso di disseminazione locoregionale, il paziente si vedrà proporre un trattamento palliativo o potrà essere integrato negli studi sui benefici eventuali della chemioipertermia intraperitoneale (CHIP) (cfr. infra).

Modalità di gastrectomia per cancri invasivi Quando la resezione endoscopica non è possibile, il tipo di gastrectomia e l’estensione della resezione linfonodale sono decise in funzione dello stadio T e N in fase preoperatoria. Per migliorare l’approccio terapeutico e la prognosi postoperatoria, la differenziazione preoperatoria dei cancri precoci e dei cancri avanzati e l’invasione linfonodale (stadio N) sono cruciali per valutare il rischio di recidiva. Più il tumore invade la parete gastrica, maggiore è il rischio di metastasi linfonodali e di recidive [17, 21] . Sono stati valutati numerosi metodi per stimare lo stadio T e N preoperatorio del cancro gastrico. L’endoscopia è considerata come lo strumento principale di diagnosi per i pazienti con sospetto cancro gastrico. Questo ha diversi vantaggi: la semplicità, la disponibilità, la valutazione rapida e il costo relativamente basso. La capacità di determinare l’esatta posizione della lesione, di apprezzare la sua morfologia e di ottenere delle biopsie fa dell’endoscopia il metodo essenziale di valutazione preoperatoria, a dispetto di numerosi avanzamenti tecnologici [22] . Tuttavia l’endoscopia standard ha certi limiti che sono l’impossibilità di

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valutare precisamente la profondità dell’invasione tumorale e lo stadio linfonodale. Ciò ha favorito lo sviluppo dell’ecografia endoscopica nei primi anni  80. Attualmente, è considerata un metodo affidabile di valutazione preoperatoria del cancro gastrico [23] . L’ecografia endoscopica visualizza la parete gastrica come una struttura a cinque strati, corrispondenti alla mucosa (primo e secondo strato - ipoecogeni), la sottomucosa (il terzo - iperecogeno), la muscolare (il quarto - ipoecogeno) e la sierosa (il quinto - iperecogeno). L’ecografia endoscopica ha il vantaggio di piazzare il trasduttore in prossimità della lesione senza interferenze provenienti dai tessuti adiposi, dai gas intestinali o dall’osso e di essere capace di individuare i linfonodi e un’eventuale ascite. L’ecografia endoscopica potrebbe anche svolgere un ruolo nella differenziazione dei cancri superficiali e dei cancri profondi e, dunque, precisare la fattibilità di un’ESD [24] . La sensibilità e la specificità delle ecografie endoscopiche nell’individuazione dell’invasione tumorale al di là della mucosa sono molto variabili secondo le equipe: dal 18,2% al 100% (media 87,8%) e, rispettivamente, dal 34,7% al 100% (media: 80,2%) [25] . Se si confronta direttamente l’ecografia endoscopica radiale (EER) con la valutazione endoscopica per predire l’invasione di un cancro intramucoso, le precisioni delle due modalità offrono dei risultati simili (78% contro 84%), il che indica ancora il carattere operatore-dipendente di queste valutazioni. L’ecografia endoscopica non consente la valutazione del tessuto oltre una profondità di 5-6 cm, in particolare per le regioni para-aortiche o per quelle del tronco celiaco. A causa della lieve profondità di immagine ottenuta dal trasduttore, la visualizzazione dei gangli linfatici è limitata. Quindi, l’ecografia endoscopica non ha sostituito la TC nella stadiazione preoperatoria del cancro gastrico, a causa della sua natura operatore-dipendente e dei limiti nell’individuazione delle metastasi a distanza (stadio M). Oggi, per affrontare queste mancanze, lo staging del cancro dello stomaco deve essere multimodale [26] . Esso comprende l’endoscopia, l’ecografia endoscopica e la TC (tomografia computerizzata) addominale realizzata con un protocollo specifico per lo stomaco. La TC addominale con protocollo dello stomaco è eseguita con uno scanner potente multistrato e con la somministrazione di 10 mg di butilscopolamina (Buscopan® ) e di due pacchetti di granulato effervescente. Infine, questa valutazione tiene conto dei diversi fattori di rischio che possono diminuire la sensibilità delle indagini preoperatorie. Quando si confrontano gli stadi T e N valutati in fase preoperatoria con i risultati anatomopatologici, i valori predittivi per l’endoscopia, la TC con protocollo “stomaco” e l’ecografia endoscopica sono rispettivamente dell’87,4%, del 92,2% e del 94,1%. I valori predittivi per l’assenza di coinvolgimento linfonodale della TC addominale e dell’ecografia endoscopica erano rispettivamente del 90,1% e del 92,6%. La combinazione di entrambe le indagini preoperatorie aumenta il valore predittivo al 95,2%. I cancri gastrici avanzati situati nel terzo superiore dello stomaco, di dimensione maggiore di 2 cm o di tipo diffuso, tendono a essere sottovalutati prima dell’intervento e sono considerati essere dei cancri gastrici precoci. La combinazione dei tre esami sembra, dunque, utile per una classificazione accurata prima di applicare un trattamento adatto al cancro gastrico, precoce o invasivo.

Approccio ai cancri avanzati a livello locale Se i cancri localmente avanzati solitamente rappresentano una controindicazione al trattamento chirurgico per resezione, è possibile proporre, in alcuni casi, un’opzione terapeutica innovativa per questi pazienti. Questo può consistere in una combinazione di chemioterapia intraoperatoria (CHIP) con una resezione chirurgica o in trattamenti palliativi endoscopici. Data la scarsa sopravvivenza attuariale dei pazienti con cancro dello stomaco avanzato e tenuto conto del fatto che le recidive sono, in più del 50% dei casi, locoregionali o peritoneali, è stato proposto di combinare in pazienti selezionati una CHIP adiuvante e una resezione chirurgica. Ciò ridurrebbe significativamente le recidive peritoneali della malattia e aumenterebbe la EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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sopravvivenza. Questo tipo di approccio è attualmente in corso di valutazione in studi prospettici randomizzati, uno dei quali è, ora, in corso [27] . In presenza di un cancro avanzato associato a una compromissione funzionale significativa, in particolare una grave disfagia a causa dell’invasione della parete gastrica, è stato a lungo proposto di realizzare delle derivazioni chirurgiche. Tuttavia, queste sono poco efficaci a causa del danno non solamente organico, ma, anche, motorio dello stomaco. L’avvento degli stent autoespandibili dedicati al tratto gastrointestinale (WallFlexTM enteral stent) (WallFlexTM group) O Bonastents® (Bonastent® group) ha permesso di proporre a questi pazienti delle opzioni conservatrici palliative. Il posizionamento di questi stent a memoria resta difficile ed è più spesso effettuato da delle equipe addestrate. Tuttavia, consente la ripresa della dieta in pazienti con ostruzione digestiva con una permeabilità prolungata di più mesi [28] . Questi stent sono comunque associati a delle complicanze specifiche legate sia alla crescita del tumore nello stent, che provoca la sua ostruzione, sia alla migrazione e, talvolta, a delle complicanze più gravi tipo perforazioni o emorragie. Tuttavia, bisogna tenere presente il potenziale di queste terapie, se si considera il trattamento di pazienti con tumori avanzati in trattamento palliativo [29] .

margini laterali e verticali e può predisporre a delle recidive locali stimate dal 3,5% al 36,5%, a seconda delle serie [18] . Le tecniche di EMR utilizzano più modalità di resezione. Sono la tecnica strip biopsy (Fig. 6), letteralmente “trazione-sezione”, la tecnica inject and cut tramite endoscopic resection with local injection of hypertonic saline epinehrine solution (ERHSE), con iniezione sottomucosa (Fig. 7), e la tecnica simple snare resection (Fig. 8) o legatura semplice (Fig. 9). La tecnicastrip biopsyinizialmente descritta nel 1984, utilizza un endoscopio a doppio canale per identificare la lesione, che viene tirata verso l’endoscopio con una pinza. La tecnica è utilizzata per la resezione di piccole lesioni con un margine limitato, ma consente una buona valutazione anatomopatologica. Per ottenere una resezione più ampia, che permetta un’analisi adeguata, e per ridurre il trauma dei tessuti, si utilizza la tecnica ERHSE [30] . Dopo l’infiltrazione sottomucosa di siero salato e adrenalina, un’incisione circonferenziale della mucosa viene effettuata fino alla muscolaris muscosae tramite una punta di sezione needle- knife, a una distanza di 5 mm dal tumore, poi la lesione viene resecata utilizzando un’ansa. La tecnologia EMR with capfitted panendoscope (EMRC) (Fig. 10), sviluppata nel 1992 per la resezione del cancro precoce dell’esofago, viene utilizzata anche

 Modalità del trattamento endoscopico La prima polipectomia endoscopica utilizzata per il trattamento del cancro gastrico precoce è stata descritta in Giappone nel 1974. Tra i metodi endoscopici terapeutici si distinguono l’EMR e l’ESD. L’ESD è associata a un tasso di recidiva locale inferiore a quello riscontrato associato all’EMR, perché la tecnica consente una resezione “in blocco” del tumore. Il tempo della procedura di ESD è più lungo, con un più alto rischio di sanguinamento e un rischio di perforazione tardiva.

‘‘Endoscopic mucosal resection’’ L’EMR rappresenta un’opzione proposta per le lesioni di piccola taglia (inferiori a 2 cm) a causa dei suoi vantaggi. È tecnicamente abbastanza facile da realizzare, con un tempo di procedura più breve e un rischio di perforazione basso (< 1%). Per le lesioni più grandi (maggiori di 2 cm), la resezione è “frammentata”. Questo impedisce una valutazione istologica di buona qualità per i

Figura 6. Resezione mucosa endoscopica tramite resezione-biopsia (EMR strip biopsy).

1 2 3 1 2

A

B

1

C

Figura 7. Resezione mucosa endoscopica con iniezione e sezione (EMR inject and cut). A. Prima tappa: puntura in prossimità del tumore. 1. Mucosa; 2. sottomucosa; 3. muscolare propria (muscolaris propria). B. Seconda tappa: iniezione di soluzione salina sotto il tumore. 1. Ago d’iniezione; 2. iniezione di soluzione salina sotto il tumore (“salina”). C. Terza tappa: passaggio di un’ansa da polipectomia intorno alla zona sopraelevata. D. Quarta tappa: aspetto dopo resezione della mucosa. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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A

B

C Figura 8. Resezione con ansa di un tumore gastrico prepilorico. A. Identificazione di una lesione antrale. B. Iniezione sottomucosa. C. Aspetto della lesione dopo iniezione sottomucosa. D. Resezione ad ansa della lesione tumorale. E. Aspetto cicatriziale a sei mesi.

D

E

Figura 9. Resezione mucosa endoscopica tramite semplice legatura (endoscopic mucosal resection [EMR] simple snare resection).

per la resezione del cancro gastrico precoce [31] . Essa utilizza un cappuccio di plastica trasparente montato sull’estremità di un endoscopio. La lesione è aspirata all’interno del cappuccio, legata e sezionata con l’aiuto di un’ansa.

Figura 10. Resezione mucosa endoscopica con “cappuccio” di resezione (endoscopic mucosal resection [EMR] cap fitted endoscopy). A. L’ansa di resezione viene aperta sul bordo esterno del cappuccio per restare a distanza dal tumore. B. Aspirazione del tumore nel cappuccio dell’endoscopio.

‘‘Endoscopic submucosal diissection’’ L’ESD, ampiamente accettata e applicata clinicamente in Asia, può essere più efficace dell’EMR per una resezione completa in blocco del tumore [32] . Viene eseguita in più fasi (Fig. 11). L’area di resezione è contrassegnata da un’elettrocoagulazione. Il tumore è, poi, “sollevato” tramite iniezione di soluzione salina e, poi, è asportato con un elettrodo da elettrochirurgia (needle-knife) (Fig. 12). Sebbene il rischio di perforazione dell’ESD vada dall’1,2% al 4% [33, 34] , non sono state riportate nessuna diffusione peritoneale

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né metastasi linfondali secondarie a una perforazione gastrica [35] . Il rischio di perforazione dello stomaco è, comunque, inferiore rispetto al rischio di perforazione dell’esofago grazie allo spessore della parete gastrica e alla grande area di lavoro del lume dello stomaco. Il rischio di sanguinamento gastrointestinale dopo ESD è significativo e arriva fino al 15,6%. Questa tecnica presenta delle difficoltà e implica una formazione adeguata, cosa che ne limita la diffusione ai centri esperti. Si considera che siano necessarie almeno 30 procedure per acquisire un livello di base [36, 37] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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A

B

C Figura 11. Resezione di un tumore della giunzione esofagogastrica tramite mucosectomia. A. Identificazione della lesione. B. Marcatura tramite coagulazione. C. Inizio della resezione sottomucosa. D. Resezione sottomucosa completa. E. Identificazione istopatologica del pezzo.

D

Risultati e follow-up dopo resezione endoscopica Dopo la resezione endoscopica dei tumori e la validazione dei criteri anatomopatologici della qualità e del carattere completo della resezione, il follow-up comprende una gastroscopia annuale per individuare una recidiva locale o un cancro metacrono. I pazienti sottoposti a resezione curativa e che soddisfacevano i criteri ampliati erano sottoposti a un controllo rigoroso, oltre all’endoscopia annuale, con una TC o un’ecografia endoscopica ogni sei mesi per tre anni, in modo da rilevare un’eventuale estensione linfonodale o delle metastasi a distanza. Sulla base degli attuali studi retrospettivi con un lungo followup, i risultati del trattamento endoscopico appaiono paragonabili alla chirurgia. I pazienti beneficiano, così, di una procedura curativa con una diminuzione della morbilità inerente alla chirurgia e senza gli effetti collaterali deleteri secondari a una gastrectomia. Il tasso di resezione curativa dell’ESD (73,6%) era significativamente più elevato di quello dell’EMR (61,1%). Nel contesto della resezione curativa, il tasso di sopravvivenza a tre anni è del 94,4% per l’ESD e del 99,2% per l’EMR. I fallimenti sono spesso associati a un’inadeguata indicazione di resezione endoscopica. Il tasso di sopravvivenza senza recidiva a tre anni nel gruppo ESD (97,6%) è significativamente superiore rispetto a quello del gruppo EMR (92,5%).

 Trattamento chirurgico La resezione chirurgica radicale con asportazione linfonodale resta il trattamento di riferimento in caso di rischio di metastasi linfonodali e/o quando la resezione endoscopica è non curativa o non ricopre i criteri patologici di resezione curativa indipendentemente dal margine di resezione. L’obiettivo chirurgico della gastrectomia per cancro è di ottenere un’exeresi curativa della lesione gastrica (gastrectomia R0 dell’Union for International Cancer Control UICC). Ciò significa che non deve restare, dopo la chirurgia, nessun residuo tumorale noto, locale o metastatico. Per fare ciò, l’intervento deve soddisfare i requisiti della chirurgia oncologica. La resezione deve essere preceduta da una valutazione pre- e intraoperatoria esaustiva in modo da adattare la strategia operatoria alla lesione, offrendo al malato una quaEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

E lità di vita ottimale rispetto alla sua prognosi. La situazione, la natura istologica e l’invasione locoregionale del tumore permettono di precisare le indicazioni del tipo di gastrectomia e della resezione linfonodale da effettuare (Tabella 4). L’estensione del cancro dello stomaco prende cinque direzioni: un’estensione orizzontale nella parete dello stomaco, un’estensione verticale verso gli organi vicini, un’invasione linfatica, la diffusione peritoneale e una diffusione epatica, che si traducono con delle metastasi. Il trattamento chirurgico deve considerare queste possibilità di diffusione in queste cinque direzioni (Tabella 4).

Indicazioni chirurgiche Le attuali raccomandazioni limitano le indicazioni chirurgiche ai pazienti con patologia limitata allo stomaco e alle sue stazioni linfonodali (Tabella 4). I danni locoregionali, segno di estensione dei cancri, sono controindicazioni alla resezione gastrica. Strategicamente, sono, attualmente, in discussione diverse modalità. Bisogna determinare inizialmente se esiste una diffusione locoregionale del cancro. Se gli esami preoperatori sono stati inconcludenti, una laparoscopia esplorativa permette di controllare la cavità peritoneale alla ricerca di noduli carcinomatosi. In assenza di carcinosi o di sedi tumorali secondarie, la strategia terapeutica viene, di solito, decisa all’interno di meeting multidisciplinari che tengano conto del tipo di cancro (differenziato o meno), ma anche di specifici fattori del paziente, della sua età e delle sue comorbilità. Le strategie terapeutiche includono l’immediata gastrectomia o la gastrectomia associata a un protocollo di chemioterapia perioperatoria.

Resezioni linfonodali La precisa descrizione anatomica della stazione linfonodale permette la realizzazione di una linfoadenectomia sistematica la cui analisi istologica sarà riproducibile. La realizzazione di un intervento chirurgico per cancro gastrico associato a una resezione linfonodale adeguata implica una buona conoscenza anatomica di quelle stazioni linfonodali. La strategia delle resezioni linfonodali è basata sull’anatomia dei vasi addominali, che formano i reperi anatomici che guidano l’exeresi. L’iniezione di un colorante (blu di metilene, blu patentato, inchiostro di china), adoperata da alcune equipe chirurgiche [38] ,

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B Figura 12. Principi di resezione endoscopica della sottomucosa (endoscopic submucosal dissection [ESD]). A. Marcatura a distanza dal tumore tramite elettrocoagulazione. B. Iniezione di soluzione salina sotto il tumore per sopraelevarlo. 1. Soluzione. C. Sezione mucosa circonferenziale della mucosa a distanza dal tumore. D. Sezione tramite separazione della mucosa dalla sottomucosa. E. Rimozione del pezzo da reperire. F. Monitoraggio dell’emostasi.

Tabella 4. Strategia chirurgica in funzione delle zone teoriche di diffusione del cancro. Diffusione

Strategia chirurgica teorica

Pratica: decisione chirurgica

Estensione orizzontale nella parete gastrica

Resezione gastrica

Indicazione operatoria

Estensione verticale verso Resezione associata gli organi adiacenti dell’organo invaso

Controindicazione operatoria

Metastasi linfonodali

Linfoadenectomia

Indicazione operatoria

Disseminazione peritoneale

Omentectomia e resezione peritoneale

Controindicazione operatoria

Metastasi epatiche

Epatectomia

Controindicazione operatoria

migliorerebbe l’identificazione delle stazioni linfonodali. Il colorante deve essere iniettato in prossimità della lesione primitiva. Le stazioni linfonodali coinvolte nel drenaggio del tumore vanno

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a opacizzarsi rapidamente. È, quindi, possibile identificare un linfonodo sentinella (Fig. 13). Quando la resezione è eseguita per via laparoscopica, è possibile identificare il linfonodo sentinella tramite fluorescenza con una fotocamera adatta dopo l’iniezione di marker specifici (tipo verde di indocianina). Qualunque sia la tecnica di escissione scelta dall’operatore, escissione monoblocco o rimozione selettiva dei linfonodi, spetta al chirurgo identificare i gruppi linfonodali e indirizzarli separatamente all’anatomopatologo. La tecnica monoblocco, adatta per le resezioni D1, è più rapida e richiede meno legature o clip, ma l’anatomopatologo avrà delle difficoltà a identificare precisamente i differenti gruppi linfonodali. In questo caso, il chirurgo esegue una dissecazione postoperatoria del pezzo da isolare ed enumera i gruppi linfonodali. L’exeresi monoblocco presenta il vantaggio di rispettare i criteri di chirurgia oncologica, limitando i rischi di spin-out tumorali legati alle manipolazioni dei linfonodi tumorali. Molto spesso, i linfonodi N1 sono rimossi con il pezzo operatorio, mentre i linfonodi N2 e oltre vengono asportati separatamente. Per poter realizzare l’ablazione di un numero importante di linfonodi, talvolta di dimensione millimetrica, è necessario praticare l’exeresi dei foglietti peritoneali e, anche, del EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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5

1

3

Figura 13. Iniezione di un colorante che opacizza la rete linfonodale in prossimità del tumore. Figura 14.

Dissecazione del gruppo linfonodale 1, 2 e 3.

grasso che circonda i peduncoli vascolari. Questa dissecazione è, oggi, facilitata dall’utilizzo di sistemi di fusione tissutale, tramite ultrasuoni (tipo SonicisionTM ) o tramite energia bipolare (LigaSureTM ). Questi sistemi permettono sia un’emostasi che una linfostasi di qualità.

Realizzazione delle resezioni linfonodali La descrizione delle resezioni linfonodali può seguire più forme. È possibile descrivere successivamente le resezioni per gruppi linfonodali, perigastrici (N1), regionali di secondo ordine (N2) e, poi, metastatici a distanza (N3 e N4), o descrivere le resezioni per territori di drenaggio, distinguendo i principali assi arteriosi gastrici, splenici, epatici, pancreatici e celiaci, o, ancora, descrivere ciascun gruppo linfonodale e la sua resezione specifica seguendo numero per numero la nomenclatura giapponese. È stato scelto questo approccio, sapendo che l’exeresi globale o monoblocco sarà descritta nelle tecniche di gastrectomia per cancro. L’identificazione dei gruppi linfonodali secondo la classificazione giapponese permette una descrizione sistematica, riproducibile e comparabile delle resezioni, anche se facilmente vengono realizzate delle linfoadenectomie per eccesso o per difetto [39] .

5

3

Figura 15. Dissecazione dei gruppi linfonodali 3 e 5 lungo la piccola curvatura dello stomaco.

Prime stazioni linfonodali perigastriche La resezione linfonodale è effettuata approcciando successivamente i siti linfonodali prossimali (N1, N2), poi le stazioni linfonodali secondarie (N3 e N4) [1, 40] : • gruppo 1: le stazioni linfonodali pericardiche destre si avvicinano alla giunzione esofagogastrica. Costeggiano il ramo cardioesofageo dell’arteria gastrica sinistra. Sono considerate come delle stazioni prossimali per i tumori della parte alta o media dello stomaco e sono considerate come stazioni distali dei tumori dell’antro. Sono dissecate e resecate durante l’ablazione della pars condensa a contatto con il cardias e l’esofago addominale. L’incisione del piccolo epiploon inizia il più in alto possibile, lungo il bordo inferiore del fegato. Il peritoneo viene inciso in prossimità dell’esofago. Tutti i rami dell’arteria gastrica sinistra sono collegati a contatto con lo stomaco, cosa che permette l’exeresi del piccolo epiploon (Fig. 14). Un’invasione di questo gruppo linfonodale impone la realizzazione di una gastrectomia totale; • i gruppi 3 e 5: sono le stazioni linfonodali della piccola curvatura e del piloro. La dissecazione delle stazioni linfonodali prosegue verso il basso portando tutto il tessuto celluloadiposo a contatto con lo stomaco. Questa dissecazione consente di asportare le stazioni linfonodali del gruppo 3, rappresentato dai linfonodi localizzati in prossimità della piccola curvatura, lungo il ramo inferiore dell’arteria gastrica sinistra, fino all’arteria gastrica destra (o arteria pilorica). Queste stazioni linfonodali vengono asportate durante l’ablazione del piccolo epiploon. Fanno sistematicamente parte delle gastrectomie distali, subtotali o totali. Il gruppo 5 è costituito da linfoEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

nodi satelliti dell’arteria gastrica destra nella parte superiore del piloro, a valle della stazione linfonodale del gruppo 3. La dissecazione dell’arteria epatica propria deve essere realizzata dall’alto verso il basso, cosa che permette di identificare e di legare alla sua origine l’arteria gastrica destra. La stazione linfonodale situata all’origine di questa arteria può, dunque, essere sezionata durante la dissecazione duodenale a valle del piloro (Fig. 15); • gruppo 4: si tratta dei linfonodi della grande curvatura gastrica. Sono satelliti delle arterie gastroepiploiche e sono asportati durante la realizzazione di un’omentectomia. Secondo la classificazione della JRSGC, questi linfonodi sono divisi in linfonodi sinistri (4s) e in linfonodi destri (4d) in rapporto con il flusso sanguigno. Inoltre, i linfonodi di sinistra sono divisi in linfonodi prossimali (4sa) e distali (4sb). Il gruppo 4sa è situato a livello dei vasi corti e il gruppo 4sb lungo l’arteria gastroepiploica sinistra. Infine, il gruppo 4d è satellite dell’arteria gastroepiploica destra oltre il primo collaterale a destinazione gastrica. La dissecazione del gruppo linfonodale 4sa richiede una splenectomia. L’asportazione di gruppi 4sb e 4d si ottiene durante l’ablazione del foglietto anteriore del mesocolon. La liberazione del foglietto peritoneale a livello dell’angolo splenico, che include la capsula della testa del pancreas, permette un accesso facilitato all’ilo splenico. L’origine dell’arteria gastroepiploica sinistra si trova all’estremità caudale della coda del pancreas. La sua sezione permette, quindi, l’exeresi monoblocco insieme allo stomaco delle stazioni linfonodali dei gruppi 4sb e 4d (Fig. 16);

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4a

7 4sa 8

9

4sb 4d Figura 16. gruppo 4.

Omentectomia ed exeresi delle stazioni linfonodali del

Figura 18. La mobilizzazione dello stomaco permette di avvicinare l’origine del tronco celiaco per ottenere la resezione dei gruppi linfonodali 7, 8 e 9.

Seconde stazioni linfonodali perigastriche regionali 6

Figura 17. Asportazione dei linfonodi del gruppo 6 (stomaco ed epiploon sono inclinati verso l’alto).

• gruppo 6: si tratta dei linfonodi perigastrici situati nella parte inferiore del piloro. Sono satelliti dell’arteria gastroepiploica destra dalla sua origine al primo collaterale destinato alla grande curvatura dello stomaco. La dissecazione utilizzerà la vena colica superiore destra come punto di riferimento. Porterà al tronco gastrocolico (tronco di Henle), cosa che permette di individuare molto precisamente e di legare alla sua origine la vena gastroepiploica destra. A volte, è necessario collegare contemporaneamente una vena pancreaticoduodenale. La dissecazione della capsula pancreatica è ripresa al di sopra del pancreas seguendo l’arteria epatica propria e, poi, l’arteria gastroduodenale, che può essere seguita fino all’origine dell’arteria gastroepiploica destra. Questa viene, poi, legata alla sua origine e i linfonodi satelliti sono sezionati nello stesso tempo (Fig. 17). Le prime stazioni linfonodali perigastriche, rappresentate dai gruppi da 1 a 6 della classificazione giapponese (N1), fanno parte delle regole classiche “occidentali” dell’exeresi di un cancro gastrico. Bisogna aggiungere la resezione del peduncolo epatico (gruppi 8 e 12) e splenico (gruppo 10) per realizzare la gastrectomia totale allargata. L’asportazione delle stazioni linfonodali del gruppo N2 che realizza una linfoadenectomia estensiva dello spazio perigastrico va oltre questi principi.

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Si tratta dei gruppi linfonodali satelliti del tronco celiaco e dei suoi rami di distribuzione: • gruppi 7, 8 e 9: 7 il gruppo 7 è rappresentato dai linfonodi situati a contatto con l’arteria gastrica sinistra, situati tra la sua origine al tronco celiaco e la parte terminale del suo incrocio a contatto con lo stomaco, nel punto di divisione in rami terminali, cardiotuberositario e inferiore. Il gruppo linfonodale 8 segue l’arteria epatica comune dalla sua origine all’arteria epatica propria, a livello dell’origine dell’arteria gastroduodenale. Il gruppo 9 è costituito dalle stazioni linfonodali che circondano il tronco celiaco, includendo l’origine delle arterie epatiche e spleniche. La dissecazione inizia sul lato sinistro del legamento epatoduodenale e sul bordo superiore del pancreas e del tronco celiaco nel punto di emergenza dell’arteria gastrica destra. Tutto il tessuto cellulare e connettivo situato intorno al tronco celiaco e ai pilastri del diaframma deve essere resecato fino all’arteria gastrica sinistra. Il peduncolo è libero e l’arteria gastrica sinistra può essere facilmente controllata e legata. Questa dissecazione può essere laboriosa, soprattutto nei pazienti obesi, e può essere all’origine di sanguinamenti intraoperatori e di una linforrea postoperatoria (Fig. 18); • gruppo 2: questo gruppo linfonodale è situato nella parte sinistra del cardias e include i linfonodi che decorrono lungo i rami cardioesofagei dell’arteria diaframmatica inferiore. Non viene sezionato in caso di resezione gastrica distale, ma unicamente durante le gastrectomie totali. In quel momento, l’incisione della plica peritoneale pre-esofagea è proseguita indietro fino al retroperitoneo e tutti i linfonodi sono rimossi insieme allo stomaco; • gruppi 10 e 11: il gruppo 10 è rappresentato dai linfonodi dell’ilo splenico situati al di là della coda del pancreas. Al polo inferiore di questa zona di dissecazione, il primo collaterale gastrico dell’arteria gastroepiploica sinistra marca il limite tra la stazione del gruppo 10 e quella del gruppo 4sb. L’exeresi del gruppo 10 è effettuata realizzando la splenectomia, non essendo realizzabile la dissecazione dei linfonodi nell’ilo preservando la milza. Il gruppo 11 rappresenta le adenopatie satelliti dell’arteria splenica e del tronco celiaco nella parte terminale della coda del pancreas (Fig. 19). Per molti autori, la loro rimozione comporta l’esecuzione di una pancreatectomia caudale, anche se sono state dimostrate le possibilità di linfoadenectomia con splenectomia e conservazione del pancreas [40] . Infatti, l’arteria splenica forma frequentemente un anello dietro il pancreas e la sua dissecazione rischia di lederlo. Se l’arteria ha un EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 19. Exeresi dei linfonodi satelliti dell’arteria splenica con conservazione pancreatica.

Figura 21.

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Resezione del legamento epatoduodenale (gruppo 12).

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Figura 22. Figura 20. Resezione linfonodale che comprende i gruppi 11 e 12 preservando la coda del pancreas.

tragitto facilmente identificato nella parte superiore del pancreas, può essere considerata una dissecazione minuziosa dei suoi collaterali dal tronco celiaco fino alla parte terminale del pancreas (Fig. 20). Questa dissecazione consente di realizzare una splenectomia conservando la coda del pancreas. Durante una gastrectomia parziale che lascia in posizione la parte alta della grossa tuberosità, l’exeresi dei linfonodi dei gruppi 10 e 11 non è indicata. Questi gruppi linfonodali sono considerati come metastasi e la loro exeresi non apporta alcun beneficio. Inoltre, come risultato di questa dissecazione, lo stomaco non è più vascolarizzato se non dai rami terminali dell’arteria splenica, i vasi brevi. La loro sezione comprometterebbe la vitalità della parte restante dello stomaco.

Stazioni linfonodali a distanza dallo stomaco Queste stazioni sono considerate come metastasi dalla JRSGC: • gruppo 12: sono i linofonodi del legamento epatoduodenale. Questo gruppo di linfonodi può essere suddiviso in tre sottogruppi: i linfonodi situati in alto a sinistra del peduncolo e dell’arteria epatica propria (gruppo 12a), i linfonodi situati nella parte destra dell’arteria e nella parte inferiore del coleEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Exeresi retroduodenale dei linfonodi (gruppo 13).

doco (gruppo 12b) e, infine, i linfonodi situati dietro la vena porta (gruppo 12p). La loro dissecazione implica una scheletrizzazione del peduncolo epatico, così come una colecistectomia, per completare la liberazione dei tessuti cellulati lungo i rami arteriosi epatici destri e sinistri. La dissecazione inizia a livello dell’ilo epatico, estendendo l’incisione che ha permesso l’asportazione del piccolo epiploon al di là del legamento epatoduodenale. Questa incisione è proseguita sul bordo destro del legamento. La dissecazione del tessuto celluloadiposo può, dunque, essere realizzata dissecando i gruppi 12b e, poi, 12p dietro la vena porta. La zona di dissecazione raggiunge la regione retropancreatica e il gruppo linfonodale 13 (Fig. 21); • gruppo 13: si tratta dei linfonodi situati nella faccia posteriore della testa del pancreas, a livello delle arterie pancreaticoduodenali posteriori, superiori e inferiori. La vena porta segna il limite laterale sinistro di questa dissecazione. I linfonodi sono accessibili eseguendo una mobilitazione del blocco duodenopancreatico tramite una manovra di Kocher. Viene visualizzata la superficie posteriore della testa del pancreas. La dissecazione consente di realizzare l’ablazione dei tessuti cellulare e fibroso. Questa dissecazione deve essere condotta prudentemente, poiché una lesione del pancreas sarebbe all’origine di una fistola pancreatica di trattamento difficile (Fig. 22); • gruppi 14 e 15: il gruppo linfonodale 14 è situato alla radice del mesentere, lungo l’arteria mesenterica superiore. Lateralmente,

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Figura 24. Ampia resezione aortocavale e renale sinistra (gruppo 16) dopo realizzazione di una splenopancreatectomia per esporre la regione di dissecazione.

Classificazione delle linfoadenectomie Figura 23. Dissecazione dei gruppi linfonodali 14 e 15, situati a contatto con l’arteria mesenterica superiore e l’arteria colica media.

A seconda dell’estensione della resezione linfonodale, sono descritti quattro tipi di linfoadenectomie.

Linfoadenectomia D1 la zona di dissecazione è limitata dalla biforcazione del tronco gastrocolico, in basso dai rami delle vene digiunali e, in alto, dall’origine dell’arteria mesenterica superiore. Il gruppo 15 corrisponde alle adenopatie situate lungo l’arteria colica media. La dissecazione segue la vena colica media fino alla vena mesenterica. Quest’ultima viene dissecata fino al tronco gastrocolico per poter sezionare i tre rami venosi alla loro terminazione: la vena gastroepiploica, la vena colica destra e la vena pancreaticoduodenale inferiore. La resezione del gruppo 15 implica una colectomia trasversa associata ed è indicata nei tumori T4 con invasione (Fig. 23); • grouppo 16: questa stazione linfonodale è satellite dell’aorta e della vena cava inferiore. I bordi destri e sinistri sono rappresentati dagli ili renali corrispondenti. Una volta invasi dal tumore, questi linfonodi sono considerati, in tutti i casi, come mestasi a distanza. La dissecazione di questa regione è abitualmente limitata allo spazio situato tra l’arteria mesenterica inferiore e lo hiatus. I reperi sono, quindi, a sinistra, la vena spermatica od ovarica e, a destra, il bordo destro della vena cava. La dissecazione inizia tramite ablazione del tessuto cellulare davanti all’aorta, dalla vena renale sinistra fino alla vena cava. Dal bordo destro dell’aorta, la rimozione di tutto il tessuto cellulare continua verso sinistra fino alla vena surrenale. L’asportazione del tessuto situato sopra la vena renale sinistra è realizzata alla fine dell’intervento, dopo la resezione del blocco splenopancreatico, che permette un’asportazione più ampia su questa regione (Fig. 24).

Numero di linfonodi Il numero di linfonodi che può essere rimosso con la resezione può rappresentare un criterio di qualità della linfoadenectomia. Il numero medio di linfonodi che possono essere rimossi con una procedura di tipo D2 può variare da 8 a oltre 110 [41] , con una media che va da 30 a 50 [41, 42] . Il conteggio esatto del numero di linfonodi nel campione chirurgico, a seconda della procedura chirurgica, ma anche dell’anatomopatologo, rappresenta un fattore predittivo dell’evoluzione del cancro gastrico. Per queste ragioni, l’ultima edizione della classificazione tumor-nodesmetastasis (TNM) prende in considerazione il numero di linfonodi sul campione nella valutazione metastatica del cancro gastrico. L’assenza di linfonodi coinvolti permette, quindi, di classificare il tumore pN0, da 1 a 6 linfonodi regionali pN1, da 7 a 15 linfonodi pN2 e con più di 15 linfonodi pN3 [43] .

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La linfoadenectomia D1 fa parte delle regole classiche occidentali di resezione del cancro gastrico e consiste nell’ablazione delle prime stazioni linfonodali perigastriche, dal gruppo 1 al gruppo 6. Di conseguenza, la realizzazione di un’omentectomia totale, realizzata in monoblocco con gastrectomia tramite clivaggio coloepiploico, completata da una legatura all’origine dei peduncoli arteriosi (arterie gastriche destra e sinistra, arterie gastroepiploiche destra e sinistra, vasi corti) e da un’exeresi del loro contesto celluloadiposo, corrisponde a questa dissecazione.

Linfoadenectomia D2 La linfoadenectomia D2, indipendente dal tipo di gastrectomia realizzata (totale o parziale), comprende il grande e il piccolo epiploon, così come tutte le stazioni linfonodali del gruppo N2, definite in funzione della localizzazione del tumore.

Linfoadenectomia D3 La linfoadenectomia D3 completa la linfoadenectomia D2 con la rimozione di tutte le stazioni linfonodali collocate a distanza dallo stomaco. Questo tipo di linfoadenectomia è, al giorno d’oggi, praticamente abbandonato dalla maggior parte delle equipe chirurgiche, poiché è dimostrato che le invasioni dei linfonodi del terzo ordine devono essere considerate come delle metastasi. Inoltre, la realizzazione di una gastrectomia di tipo D3 è gravata da una morbilità pesante senza benefici per il paziente [44] . Tuttavia, è interessante conoscere i principi di queste dissecazioni, che permettono l’eventuale realizzazione di biopsie linfonodali utili per classificare con precisione un tumore.

Linfoadenectomia D4 La linfoadenectomia D4 completa la linfoadenectomia D3 tramite exeresi delle stazioni linfonodali aortiche, della cava, dell’ilo renale sinistro e dell’arteria colica media.

Sfide e vantaggi delle linfoadenectomie La pratica delle linfoadenectomie D1 e D2 è, attualmente, il trattamento chirurgico standard del cancro gastrico. Il loro ruolo nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti non è più discusso. Permette, inoltre, di classificare con precisione i tumori, cosa che rende il confronto pertinente tra i gruppi di pazienti e migliora la valutazione delle nuove terapie. Tuttavia, le equipe sia asiatiche che europee tendono ad applicare una versione “alleggerita” EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 25. Trocar per laparoscogastrectomia pica. A. 1. Schermi operatori; 2. assistenti; 3. strumentista; 4: operatore. B. 1. Trocar ottico; 3, 4. trocar “operatori”; 2, 5. trocar “di esposizione”.

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delle linfoadenectomie D2, non ritenendo sistematica la realizzazione di una decapsulazione pancreatica con una splenectomia. Le linfoadenectomie D2 sono associate a complicanze significativamente più elevate rispetto alle linfoadenectomie D1 (43% contro 25%, p < 0,001), a una mortalità più elevata (10% contro il 4%, p = 0,004) e a una degenza più lunga (16 contro 14 giorni p < 0,001) per una sopravvivenza paragonabile [45] . Per queste ragioni, vi sono ancora delle modalità chirurgiche in evoluzione nella gestione di questi pazienti ed è spesso praticata la linfoadenectomia D2 “limitata”. Ancora oggi, la strategia che riguarda la resezione linfonodale rimane controversa.

 Approccio laparoscopico del cancro gastrico Dopo il primo intervento di gastrectomia laparoscopica per cancro gastrico condotto da Kitano et al. nel 1993, la procedura è cresciuta rapidamente ed è ora considerata una procedura minimamente invasiva per il trattamento del cancro gastrico precoce. In Corea, il numero di interventi chirurgici laparoscopici per cancro gastrico è passato da 740 nel 2004 a 3783 nel 2009, con un incremento dal 6,6% al 25,8% di tutta la chirurgia per cancro dello stomaco [46] . Nel corso degli ultimi due decenni, soprattutto in Corea e in Giappone, le indicazioni della gastrectomia laparoscopica si sono estese dai cancri precoci ai cancri avanzati, beneficiando dell’esperienza dei chirurghi e dello sviluppo di tecniche, strumenti e imaging. La gastrectomia laparoscopica può essere classificata in base all’estensione della resezione gastrica in: gastrectomia distale, gastrectomia totale, gastrectomia distale con conservazione del piloro e gastrectomia prossimale. Dal punto di vista della via d’accesso, è possibile distinguere la gastrectomia assistita dalla laparoscopia e dalla gastrectomia esclusivamente laparoscopica. La gastrectomia assistita dalla laparoscopia significa che certi tempi chirurgici (l’anastomosi in generale) sono effettuati al di fuori di una minilaparotomia o attraverso quest’ultima. Nella gastrectomia laparoscopica esclusiva, tutti i tempi chirurgici vengono eseguiti in laparoscopia. A partire da questi criteri, sono utilizzati molti termini in letteratura, come, per esempio, laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG), laparoscopy-assisted total gastrectomy (LATG), (totally) laparoscopic distal gastrectomy (TLDG o LDG) e così via. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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 Gastrectomia distale tramite laparoscopia La gastrectomia distale è la gastrectomia laparoscopica più frequentemente eseguita per il cancro dello stomaco. La sua indicazione è il cancro gastrico precoce localizzato nei due terzi distali dello stomaco. Sono proposti tre tipi di ricostruzione: l’anastomosi gastroduodenale (tipo Billroth I), l’anastomosi gastrodigiunale (tipo Billroth II) e l’anastomosi gastrodigiunale tipo Roux-en-Y. Questo approccio richiede cinque o sei trocar (Fig. 25). L’anastomosi, spesso extracorporea, viene eseguita utilizzando una cucitrice circolare o lineare, introdotta con una minilaparotomia [47] . L’approccio laparoscopico più comunemente usato (LADG) è stato confrontato con la chirurgia tradizionale tramite laparotomia. Una metanalisi che include 23 studi e 3411 pazienti ha osservato che la LADG riduce la perdita intraoperatoria di sangue, la morbilità postoperatoria generale, il consumo di analgesici postoperatori, e la durata della degenza, senza aumentare i costi di ospedalizzazione totale o il tasso di recidiva del cancro [48] . Per questo approccio, il numero medio di linfonodi prelevati e il tasso di sopravvivenza globale erano comparabili tra i due gruppi. Lo studio mutlicentrico coreano KLASS paragonava i pazienti operati di adenocarcinoma gastrico di stadio I (cT1N0M0, cT1N1M0 e cT2N0M0) tramite laparotomia o laparoscopia. Il criterio primario di valutazione era la sopravvivenza globale e i criteri secondari erano la sopravvivenza libera da malattia, la morbilità, la mortalità, la qualità della vita, le risposte infiammatorie e immunitarie e il rapporto costo/efficacia. Una gastrectomia distale con resezione linfonodale D2 è stata eseguita in entrambi i gruppi. La ricostruzione è stata effettuata secondo Billroth I, Billroth II o Roux-en-Y, secondo la preferenza del chirurgo. L’analisi ad interim di questo studio, pubblicato nel 2010 [49] , per un totale di 342 pazienti sottoposti a gastrectomia distale, 179 laparoassisiti e 161 sottoposti a laparotomia, non mostrava alcuna differenza tra i due gruppi. Il tasso di complicanze postoperatorie del gruppo laparoassistito era del 10,5% (17/179) e del 14,7% (24/163, p = 0,137) nel gruppo con laparotomia. La mortalità postoperatoria è stata dell’1,1% (2/179) e dello 0% (0/163) nei gruppi laparoscopia e laparotomia (p = 0,497). Questo studio ha concluso che non vi era alcuna differenza significativa nella morbilità e nella mortalità tra i due approcci. Per il risultato a lungo termine della gastrectomia distale laparoscopica assistita, in numerosi studi [50–53] , compreso quello del Japanese Laparoscopic

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Surgery Study Group (JLSSG), il tasso di sopravvivenza a cinque anni senza malattia era del 99,8% per lo stadio IA, del 98,7% per lo stadio IB e dell’85,7% per i cancri di stadio II in una coorte di 1185 pazienti (91,5%). In totale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni senza malattia dopo l’approccio laparoscopico era del 99,4% [53] . Questi risultati confermano l’approccio mini-invasivo.

 Gastrectomia totale tramite laparoscopia A differenza della gastrectomia distale, la gastrectomia totale laparoscopica rimane una procedura più difficile la cui tecnica non è ancora standardizzata. L’indicazione è il cancro gastrico situato nel terzo superiore dello stomaco. Le equipe, anche con esperienza, hanno selezionato le indicazioni, dal momento che, se il 25,3% (2354/9290 pazienti) dei cancri gastrici localizzati nel terzo medio o inferiore dello stomaco è trattato per via laparoscopica in Corea, solo il 7,5% (231/3062) dei pazienti con cancro gastrico situato nel terzo superiore ha beneficiato di un trattamento laparoscopico [54] . Una delle limitazioni è la difficoltà di preparazione e di realizzazione dell’anastomosi esofagodigiunale. È eseguita con un montaggio di tipo Roux-en-Y, con un approccio o extracorporeo o intracorporeo. A volte, può essere difficile ottenere un sufficiente margine di resezione prossimale nei pazienti obesi o quando i tumori si trovano nei pressi della giunzione cardioesofagea. In altri casi, è difficile ottenere una lunghezza sufficiente per gestire l’ansa Roux. Per superare tutte queste limitazioni, sono stati proposti più tipi di anastomosi intracorporee. Una recente metanalisi [55] , su otto studi non randomizzati, ha mostrato meno perdite di sangue intraoperatorie, meno complicanze postoperatorie e una degenza ospedaliera più breve per l’approccio laparoscopico rispetto alla laparotomia, anche se il tempo operatorio è stato più lungo nel gruppo laparoscopico. I tassi di mortalità sono risultati simili per entrambi i gruppi: 0,9% per via laparoscopica e 1,8% in laparotomia. Dunque, i risultati a breve termine dell’approccio laparoscopico sembrano migliori rispetto alla laparotomia. Infine, l’approccio laparoscopico sembra migliorare i tempi di recupero del transito intestinale e l’inizio dell’alimentazione e diminuire la necessità di analgesici, il punteggio del dolore e la durata della degenza.

 Gastrectomia con conservazione pilorica Una gastrectomia con conservazione pilorica (PPG) può essere proposta per il trattamento di un cancro gastrico classificato T1N0 nel terzo medio dello stomaco con la parte distale del tumore localizzata almeno 4 cm a monte del piloro [56] (Fig. 26). Pertanto, per questo stadio e per questa localizzazione, possono

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essere eseguite o una gastrectomia distale o una PPG. Rispetto alla gastrectomia distale, la PPG ha diversi vantaggi, come il vantaggio nutrizionale e una minore incidenza di dumping syndrome, di reflusso biliare e di comparsa di calcoli biliari [57] . La conservazione della funzione del piloro è un concetto chiave per la PPG, che richiede un’innervazione intatta e un apporto di sangue conservato a livello del piloro. Ciò implica la conservazione del ramo epatico del nervo vago anteriore (che innerva il piloro attraverso il ramo del piloro) e dell’arteria gastrica destra con i suoi nervi. Pertanto, durante la dissecazione linfonodale, le stazioni no 5 e 12 restano al loro posto e la stazione no 6 è parzialmente asportata. L’anastomosi gastrogastrica viene eseguita in maniera terminoterminale. Nell’approccio laparoscopico, viene generalmente eseguita un’anastomosi extracorporea manuale perché l’antro è troppo spesso per l’anastomosi con una cucitrice lineare. I risultati a breve termine di questo approccio sono soddisfacenti [58] , con un tempo operatorio medio di 229,4 minuti e una trascurabile perdita di sangue. Il numero medio di linfonodi sezionati era pari a 31,6. Le complicanze sono rare e la più comune era la stasi gastrica. Per Yang et al. [59] , la PPG laparoassistita è paragonabile alla gastrectomia distale laparoassistita in termini di risultati per i cancri gastrici precoci del terzo medio dello stomaco e anche i tassi di sopravvivenza senza recidiva a tre anni sono simili tra i due gruppi (> 98%). L’incidenza cumulativa di tre anni di calcoli biliari è risultata significativamente più bassa nel gruppo PPG rispetto al gruppo LADG (0% versus 6,5%). Pertanto, la PPG può essere considerata come una migliore opzione terapeutica rispetto alla LADG, con benefici nutrizionali e una minore incidenza di calcoli biliari. Tuttavia, la PPG è tecnicamente più impegnativa e più difficile rispetto alla LADG. In conclusione, i fattori di rischio di morbilità postoperatoria dopo la gastrectomia laparoscopica non sono diversi da quelli della gastrectomia a cielo aperto. Tre categorie di fattori sono predittori di complicanze: quelli relativi al tumore, quelli relativi al paziente e quelli relativi al chirurgo. Nel complesso, la morbilità e la mortalità sono del 14,0% e dello 0,6%. Le complicanze sono le infezioni del sito chirurgico (4,2%), le emorragie endoluminali (1,3%), gli ascessi intra-addominali e i versamenti (1,3%), le fistole anastomotiche (1,3%) e le emorragie intra-addominali (1,3%). Il sesso, le comorbilità, il tipo di resezione e l’esperienza del chirurgo sono dei fattori di rischio indipendenti per le complicanze locali e l’età è stata considerata come un fattore di rischio indipendente per una complicanza sistemica [52] . Inoltre, tra le differenti comorbilità legate ai pazienti, la comorbilità polmonare è legata alla maggior parte delle complicanze postoperatorie precoci.

 Conclusioni La sopravvivenza globale del cancro gastrico a cinque anni è stata stimata pari al 27% in Europa occidentale e al 6% nell’Africa subsahariana. In Giappone, il tasso di sopravvivenza stimato al 52% è più alto a causa di una diagnosi più precoce attraverso lo screening [60] . La prognosi globale del cancro gastrico resta scarsa a causa della sua modalità di presentazione, della mancanza di uno screening di routine e di una diagnosi tardiva. Quando viene individuato precocemente, la prognosi del cancro gastrico può essere favorevole, con una resezione terapeutica o chirurgica (la più frequente) o endoscopica. Per aumentare la sensibilità diagnostica, l’esame endoscopico iniziale deve seguire delle raccomandazioni precise per evitare di ignorare le lesioni precoci curabili in modo poco invasivo.

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D. Mutter, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Chirurgie digestive et endocrinienne, Pôle hépatodigestif, Nouvel Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France. Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (IRCAD), Institut hospitalo-universitaire de Strasbourg (IHU), 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France. A. Nedelcu. Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (IRCAD), Institut hospitalo-universitaire de Strasbourg (IHU), 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Mutter D, Nedelcu A. Gastrectomie per cancro: principi generali diagnostici e terapeutici. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2016;22(3):1-18 [Articolo I – 40-330-A].

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