Gestion des risques liés aux légionelles dans un centre hospitalier multisites : retour d’expérience de plus de six années

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Gestion des risques lie´s aux le´gionelles dans un centre hospitalier multisites : retour d’expe´rience de plus de six anne´es Management of the Legionella-link risk in a multicentre area’s hospital: Lessons learned of a six-year experience D. Lecointe a,*,b, E. Fagundez c, P. Pierron c, J.-P. Musset c, P. Brisse´ c, D. Vollereau a, D. Breton a, C. The´odora a, R. Beauvais a, C. Malbrunot b, L. Crine d, C. Fe`vre e Groupe de Travail « Eau et le´gionelles » a

Unite´ fonctionnelle d’hygie`ne hospitalie`re et de lutte contre les infections nosocomiales, centre hospitalier Sud-Francilien, 59, boulevard Henri-Dunant, Corbeil-Essonnes, France Service de microbiologie-hygie`ne, Corbeil-Essonnes, France c Services techniques, Corbeil-Essonnes, France d Service pharmaceutique, Corbeil-Essonnes, France e Direction des travaux et du biome´dical, centre hospitalier Sud-Francilien, 59, boulevard Henri-Dunant, Corbeil-Essonnes, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 29 juin 2009 Accepte´ le 27 juillet 2009 Disponible sur Internet le 28 octobre 2009

Suite a` un cas certain de le´gionellose nosocomiale, le centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF) a engage´ une de´marche visant a` diminuer le risque d’acquisition de Legionella pneumophila dans ses diffe´rents sites. Un groupe de travail multidisciplinaire a e´te´ constitue´ et a e´labore´ un plan d’action conduit a` travers les concentrations de le´gionelles dans le re´seau d’eau chaude sanitaire (ECS). De 2003 au premier semestre de l’anne´e 2009, le pourcentage de points positifs en le´gionelles dans le re´seau d’ECS des quatre principaux sites de l’hoˆpital est passe´ de 85,71 a` 28,00 %, correspondant a` une diminution significative de 67,33 %. Des re´sultats similaires ont e´te´ obtenus pour trois des quatre sites alors que pour le dernier, aucune re´duction prononce´e de ces concentrations n’e´tait observe´e et des souches de se´rogroupe 1 e´taient isole´es de fac¸on persistante. Durant cette pe´riode, les investigations mene´es a` l’occasion de cas suspects de le´gionellose ont de´montre´ une acquisition nosocomiale pour l’un des cas sur ce dernier site. Au terme de ce travail, le risque lie´ aux le´gionelles a e´te´ diminue´ sur trois des quatre principaux sites de notre e´tablissement, en grande partie graˆce a` la mobilisation multidisciplinaire. ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Legionella pneumophila Groupe de travail Surveillance microbiologique Eau chaude sanitaire Microfiltres terminaux

A B S T R A C T

Keywords: Legionella pneumophila Working group Microbiological survey Hot water Terminal tap microfilters

To reduce the Legionella-link risk in the several sites of Sud-Francilien Hospital, following a hospitalacquired legionellosis case, a multidisciplinary working group performed an action plan monitored through Legionella pneumophila counts in hot water supply. From 2003 to the first half year 2009, positive points for Legionella pneumophila on the main sites of the hospital decreased from 85.71 to 28.00%, representing a significant reduction of 67.33%. Similar results were observed for three of the four establishments, whereas the last did not describe a pronounced reduction of Legionella pneumophila counts and showed constantly serogroup 1 strains. During this period, investigations of additional cases of legionellosis demonstrated a nosocomial transmission in one case in this last site. Multidisciplinary mobilization in management of Legionella-link risk contributed to these results. ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Lecointe). 0369-8114/$ – see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.patbio.2009.07.036

La le´gionelle, agent infectieux responsable de la maladie des le´gionnaires, est un bacille gram-ne´gatif ubiquitaire dans les sources d’eau environnementale. Les re´seaux d’eau hospitaliers et les tours ae´rore´frige´rantes (TAR) sont souvent contamine´s par une ou plusieurs souches de le´gionelles et repre´sentent une source

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potentielle d’infection nosocomiale [1]. Ces souches sont pre´sentes dans l’eau dont la tempe´rature est comprise entre 6 et 60 8C, mais ne semblent pas se multiplier au-dessous de 20 8C ni survivre a` des tempe´ratures supe´rieures a` 60 8C [2]. Leur croissance est optimale entre 25 et 45 8C. Ainsi, de nombreuses bouffe´es e´pide´miques et cas cliniques d’infections a` le´gionelles dans les hoˆpitaux ont e´te´ de´crits chez des patients immunode´prime´s apre`s transplantation d’organe [3–5], chez les nouveaux-ne´s [6], ou chez les patients infecte´s par le virus de l’immunode´ficience humaine [7]. Diffe´rentes strate´gies comme la purge de l’eau chaude sanitaire (ECS), le de´tartrage des points d’usage et la pose de microfiltres terminaux ont e´te´ utilise´es avec des re´sultats variables pour re´duire la colonisation par les le´gionelles des re´seaux d’eau potable [8,9]. La circulaire du 22 avril 2002 [10] liste les recommandations concernant la production et l’entretien de l’eau chaude comme la maintenance des points d’usage et des TAR ou les mesures pre´ventives dans les e´tablissements de sante´ franc¸ais. Un cas initial de le´gionellose nosocomiale a e´te´ diagnostique´ en juillet 2002 au centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF) et la source de contamination n’a jamais e´te´ retrouve´e. Les concentrations de le´gionelles dans l’ECS entre novembre 2001 et juin 2002 avaient re´ve´le´ que les quatre principaux sites de l’hoˆpital e´taient largement contamine´s. Nous rapportons ici notre expe´rience de plus de six anne´es de suivi, nous ayant permis de diminuer significativement le risque lie´ aux le´gionelles dans trois des principaux sites de notre e´tablissement. 2. Mate´riels 2.1. Pre´sentation de l’hoˆpital Le CHSF est un hoˆpital public d’environ 700 lits de me´decine-chirurgieobste´trique accueillant plus de 50 000 admissions par an. Il comprend deux unite´s de re´animation (adulte et ne´onatale), une unite´ de soins intensifs (cardiologie) et 31 services de soins re´partis sur 28 sites. Les quatre principaux sites sont distants de huit a` 16 km : Gilles-de-Corbeil (GC, 350 lits), maison d’accueil Galignani (MAG, 130 lits), Louise-Michel (LM, 350 lits) et albert-Calmette (AC, 50 lits). L’eau est chauffe´e a` l’aide de ballons (GC, LM et AC) ou d’e´changeurs a` plaques (MAG). Les points d’usage terminaux incluent toutes les salles de de´tente et les salles de bain situe´es dans les services de soins, ainsi que toutes les pie`ces contenant des baignoires ou des douches, y compris les bureaux de me´decins et les locaux administratifs et les services du plateau me´dicotechnique tels que la pharmacie, les laboratoires, la radiologie et le bloc ope´ratoire. Les quatre principaux sites comptent environ 2230 teˆtes de douche et robinets (GC : 700 ; MAG : 270 ; LM : 1200 ; AC : 60). 2.2. Groupe de travail « Eau et le´gionelles » ˆ t 2002, regroupant Un groupe de travail multidisciplinaire a e´te´ constitue´ en aou des membres du service de microbiologie, de l’e´quipe ope´rationnelle d’hygie`ne (EOH), de la pharmacie et des services techniques. L’identification puis l’analyse des risques ont e´te´ mene´es afin de de´terminer les priorite´s du groupe de travail. Les installations a` haut risque de le´gionellose ont e´te´ identifie´es et les proce´dures relatives a` la gestion des risques lie´s aux le´gionelles re´dige´es, puis valide´es par le groupe de travail puis par le comite´ de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Les sites de´montrant la ne´cessite´ d’un plan d’action ont e´te´ surveille´s a` travers les concentrations de Legionella pneumophila dans le re´seau d’ECS. Des formations ont e´te´ propose´es a` l’ensemble des cate´gories socioprofessionnelles deux fois par an de 2003 a` 2009, aux services techniques une fois en 2004 et au personnel d’entretien a` raison de quatre sessions par an de 2004 a` 2008, puis deux en 2009. 2.3. Entretien des points d’usage L’entretien des locaux de l’e´tablissement e´tait partage´ entre une e´quipe interne d’agents de service hospitalier (ASH) et une socie´te´ me´nage exte´rieure. La maintenance des points d’usage terminaux e´tait effectue´e par de´sinfection des teˆtes de douche et des robinets, et de´tartrage des brise-jets. La de´sinfection des teˆtes de douche et des robinets e´tait mise en œuvre par purge de l’eau chaude pendant deux a` cinq minutes par jour dans les services de soins accueillant re´gulie`rement des patients a` haut risque de le´gionellose (PHRL) et selon une fre´quence hebdomadaire pour les autres. Les recommandations franc¸aises [10] de´finissent les PHRL comme des patients immunode´prime´s se´ve`res, particulie`rement apre`s transplantation d’organe ou de moelle osseuse ou une corticothe´rapie prolonge´e (0,5 mg/kg de

prednisone durant plus de 30 jours ou l’e´quivalent), ou une corticothe´rapie re´cente a` hautes doses (supe´rieure a` 5 mg/kg de prednisone durant plus de cinq jours). Les brise-jets ont e´te´ de´tartre´s une fois par mois (chlorure de dime´thylbenzylammonium, Obysid 20121, Alcal chimie, Rouffignac Saint-Cernin, France). La trac¸abilite´ de l’entretien par les ASH a e´te´ controˆle´e sur les sites GC et LM par l’EOH, et chaque re´sultat e´tait classe´ en « trac¸abilite´ non trouve´e », « trac¸abilite´ incomple`te » ou « trac¸abilite´ comple`te ». 2.4. Gestion du re´seau d’eau Les services techniques ont conduit des travaux sur les installations de production et de distribution de l’ECS en fonction des re´sultats d’analyse microbiologique et des tempe´ratures de l’ECS. Trois ballons sur six ont e´te´ change´s en 2003 (LM) et trois autres remplace´s par des e´changeurs a` plaques en 2004 (GC). Tous les bras morts de´tecte´s ont e´te´ syste´matiquement supprime´s. Les boucles de circulation de l’eau conside´re´es comme inefficaces ont e´te´ ame´liore´es par la pose de valves antiretour ou de pompes. L’adoucissement de l’eau a e´te´ installe´ en 2005 (LM). Parce qu’elles empeˆchaient la purge de l’ECS au niveau des points d’usage, 51 cellules photo-e´lectriques ont e´te´ retire´es entre 2006 et 2008 (LM). La de´sinfection pre´ventive du re´seau d’ECS a e´te´ mise en œuvre par injection d’hypochlorite de sodium pendant dix minutes, afin d’obtenir un taux de 2,5 mg/l de chlore libre dans le retour de boucle (trois a` LM en 2007 et 2008, une fois par mois sur AC depuis 2005). Les chocs chlore´s ont e´te´ effectue´s a` 100 mg/l de chlore libre. Un choc thermique (MAG en 2006) et un choc chlore´ (MAG en 2008) ont e´te´ effectue´s. 2.5. Controˆles microbiologiques Un plan d’e´chantillonnage du re´seau d’ECS des quatre principaux sites a e´te´ e´tabli, incluant 30 a` 80 points de pre´le`vements dans les ballons, a` la sortie des e´changeurs a` plaques, les points distaux conside´re´s comme repre´sentatifs ou de´favorise´s dans le re´seau de distribution, ou spe´cifiques des services accueillant re´gulie`rement des PHRL, ainsi que dans le retour de boucle ge´ne´ral. Le plan d’e´chantillonnage et les controˆles microbiologiques dans l’ECS et les TAR ont e´te´ mis en œuvre par un laboratoire exte´rieur posse´dant l’accre´ditation comite´ franc¸ais d’accre´ditation (Cofrac). Un pre´le`vement d’1 l d’e´chantillon e´tait effectue´ sur le deuxie`me jet et collecte´ dans un conteneur ste´rile et la tempe´rature de l’eau note´e. Les e´chantillons ont e´te´ mis en culture conforme´ment a` la norme NFT 90-431 [11]. Les re´sultats ont e´te´ exprime´s en nombre d’unite´s formant colonies (ufc) de L. pneumophila par L d’e´chantillon d’eau. Le se´rogroupe des colonies de L. pneumophila a e´te´ identifie´. La persistance des re´servoirs de le´gionelles e´tait de´montre´e par l’objectivation de cultures ne´gatives dans les ballons de stockage de l’ECS ou en sortie de plaques et de cultures positives dans les pre´le`vements effectue´s au niveau des points d’usage distaux. Elle conduisait a` une re´vision de la gestion du re´seau d’eau, du plan d’e´chantillonnage et du cahier des charges de la socie´te´ me´nage exte´rieure le cas e´che´ant. 2.6. Essai des microfiltres terminaux Des micro-filtres terminaux antile´gionelles (taille des pores de 0,2 mm) ont e´te´ teste´s pour leur dure´e de vie dans les services d’he´matologie clinique (GC), ORL et orthope´die (LM), re´e´ducation cardiovasculaire et re´e´ducation fonctionnelle (AC). Trois types de filtres ont e´te´ choisis pour leur dure´e de vie potentielle : 14 jours (AQL21, Pall France, Saint-Germain-en-Laye, France), un mois (AQL31) et six mois (Legiostop1, Astrochim, Saint-Andre´ de Sangonis, France). Le temps entre la pose et le colmatage e´ventuel de chaque microfiltre a e´te´ e´value´. Le pre´filtre Pall-Starclear1 posse´dait des pores de 0,50 mm de diame`tre et une membrane charge´e e´lectriquement. 2.7. Analyses statistiques Le test du x2 a e´te´ utilise´ pour les comparaisons de pourcentage.

3. Re´sultats 3.1. Identification et analyse pre´liminaire des risques Quatorze services de soins accueillant re´gulie`rement des PHRL ont e´te´ identifie´s. Les installations a` risque pre´sentes sur les quatre principaux sites du CHSF e´taient les TAR (deux a` GC, deux a` LM), le re´seau de distribution de l’ECS (tous les sites) et les baignoires de re´e´ducation (MAG, AC). En 2002, aucune proce´dure sur la gestion du risque lie´ aux le´gionelles n’e´tait re´dige´e, contre 17 en 2008. L’analyse pre´liminaire des risques a e´te´ effectue´e sur cinq mode`les d’e´tude. Dans quatre mode`les, nous avons associe´ les

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Tableau 1 Mesures correctives de re´duction des risques de´duites de la me´thode d’analyse pre´liminaire des risques. Circonstances

Mate´riel et me´thodes

Patient immunode´prime´ dans sa chambre d’hospitalisation Re´seau d’ECS Bouclage du re´seau d’eau Suppression des bras morts Installation de valves antiretour Adoucissement de l’eau Douches et robinets Installation de valves antiretour Retrait des mousseurs Changement des brise-jets entartre´s Microfiltres terminaux Antibioprophylaxie Secteurs se´curise´s pour les PRHL Utilisation d’eau embouteille´e Re´seau ae´raulique E´quipement particulier de la chambre Antibioprophylaxie Garder les feneˆtres ferme´es De´sinfection des TAR Remplacement des TAR ouvertes par des TAR ferme´es Antibioprophylaxie E´quipe technique et maintenance des TAR et du re´seau ae´raulique Port de masques de protection P3 TAR

De´sinfection des TAR Utilisation de TAR ferme´es

patients immunode´prime´s dans leur chambre d’hospitalisation a` l’une des quatre sources de le´gionelles suivantes : le re´seau d’ECS, les robinets et teˆtes de douche, le re´seau ae´raulique et les TAR. Dans le cinque`me mode`le, l’e´quipe des services techniques a e´te´ associe´e aux TAR et au re´seau ae´raulique au cours d’une ope´ration de maintenance de ce mate´riel. L’e´le´ment dangereux e´tait L. pneumophila pour les trois premie`res circonstances et L. species pour les TAR. L’accident potentiel ou e´ve´nement redoute´ e´tait de´fini comme une infection du patient ou d’un membre des services techniques. Les mesures correctives de´duites de l’utilisation de ces cinq mode`les sont de´crites dans le Tableau 1. 3.2. E´tudes microbiologiques De 2003 au premier semestre 2009, le pourcentage des points distaux positifs parmi les pre´le`vements d’ECS est passe´ de 85,71 a` 28,00 % (36/42 vs 14/50, p < 10 6 ; Fig. 1). Entre 2005 et 2007, la concentration moyenne de le´gionelles e´tait de 22 039 ufc/l (minimum 300 ufc/l, maximum 370 000 ufc/l). La totalite´ des isolats correspondait a` l’espe`ce L. pneumophila et la plupart appartenaient aux se´rogroupes 2 a` 15 (Lp2-15 ; 78,85 % de 2006 a` 2009). Tous les autres isolats e´taient de se´rogroupe 1 (Lp1), qui a e´te´ de´tecte´ constamment sur le site AC et rarement sur les autres sites. La moyenne des tempe´ratures de l’ECS des points distaux positifs n’e´tait pas significativement diffe´rente de celle des points distaux ne´gatifs. ˆ t 2003, seule une des deux TAR du site GC, positive a` la En aou limite de de´tection, a e´te´ de´sinfecte´e. Sur le site LM, les deux TAR e´taient positives en 2004 (105 000 et 1800 ufc/l), puis devenaient ne´gatives apre`s de´sinfection. Elles ont e´te´ remplace´es en fe´vrier 2005 par des TAR neuves, e´mettant un panache estime´ a` 20 % par rapport a` celui des anciennes. Les TAR neuves ont e´te´ arreˆte´es chaque hiver. L’apparition de re´sultats positifs sur une des tours en 2005 a` LM (4 300 ufc/l) et en 2006 a` GC (30 000 ufc/l) a e´te´ suivie d’une de´sinfection, et tous les pre´le`vements sont ensuite reste´s ne´gatifs. 3.3. Investigation de cas suspects de le´gionellose nosocomiale En mars 2004, un homme de 67 ans, transplante´ cardiaque, donc re´pondant aux crite`res de de´finition des PHRL, a de´veloppe´

Proce´dures

E´quipes

Maintenance De´sinfection des installations d’ECS Surveillance microbiologique de l’eau

Formation de l’e´quipe technique

Purge de l’ECS De´tartrage des points distaux

Formation des ASH Formation des e´quipes de soins Formation de l’e´quipe technique

Surveillance microbiologique de l’eau Antibioprophylaxie Information des patients Maintenance des filtres a` air Surveillance microbiologique de l’air Antibioprophylaxie Maintenance des TAR Surveillance microbiologique des TAR

Formation des e´quipes me´dicales

Formation de l’e´quipe technique Formation des e´quipes me´dicales Formation des e´quipes de soins Formation de l’e´quipe technique

Antibioprophylaxie

Formation des e´quipes me´dicales

Maintenance des installations ae´rauliques et des TAR Surveillance microbiologique des filtres a` air et des TAR Protection des services techniques

Formation de l’e´quipe technique

une pneumopathie neuf jours apre`s eˆtre sorti de re´e´ducation cardiovasculaire (AC). Le diagnostic de le´gionellose a e´te´ pose´ sur la positivite´ de l’antige´nurie Lp1. La souche clinique a e´te´ obtenue a` partir d’un lavage bronchoalve´olaire (LBA). De la Lp1 a e´te´ de´tecte´e dans plusieurs e´chantillons environnementaux (7700 a` 15 000 ufc/ l). La comparaison de la souche clinique aux souches environnementales par champ pulse´ au centre national de re´fe´rence des le´gionelles (hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon) a confirme´ que la le´gionellose avait e´te´ contracte´e au CHSF, probablement a` partir de la douche de la chambre du patient. Il s’agissait donc d’un cas nosocomial certain. Aucun autre cas n’a e´te´ diagnostique´ chez les patients expose´s au risque durant la meˆme pe´riode. En avril 2005, un patient de 79 ans, initialement hospitalise´ pendant huit jours dans le service de chirurgie orthope´dique (LM), est revenu aux urgences pour pneumopathie un jour apre`s sa sortie de l’hoˆpital. L’antige´nurie Lp1 e´tait positive. Aucun LBA ou aspiration bronchique n’a e´te´ adresse´ au laboratoire. Le patient comprenait plusieurs facteurs de risque : aˆge, obe´site´, tabagisme ancien, insuffisance cardiaque, mais ne rentrait pas dans la de´finition des PHRL. Le jour de la premie`re admission, des pre´le`vements d’eau pour recherche de le´gionelles avaient e´te´ effectue´s dans le service de chirurgie orthope´dique, dans le cadre d’une campagne de pre´le`vements syste´matiques. Tous les pre´le`vements sont reste´s ne´gatifs. Les TAR n’e´taient pas en fonctionnement. Les investigations mene´es apre`s le diagnostic de le´gionellose ont de´montre´ que la tempe´rature de l’ECS e´tait a` 55 8C au retour de boucle quelques jours apre`s la sortie du patient et que les autres pre´le`vements environnementaux restaient de´pourvus de le´gionelles. Sur la base de ces e´le´ments, nous avons conside´re´ que ce cas n’e´tait pas d’origine nosocomiale. En octobre 2005, une patiente de 73 ans initialement hospitalise´e dans le service d’he´matologie clinique (GC) pour une cure de chimiothe´rapie sur un lymphome non-hodgkinien, a e´te´ re´admise au CHSF dans le service de pneumologie 11 jours apre`s sa sortie. Une le´gionellose a e´te´ diagnostique´e sur la base d’une pneumopathie et d’une antige´nurie Lp1 positive. La mise en culture d’une aspiration bronchique est reste´e ne´gative. La patiente n’avait pas utilise´ de douche au cours de sa premie`re hospitalisation. Elle exprimait des signes cliniques de syndrome pseudogrippal avec une toux importante un a` deux mois avant et avait e´te´ traite´e en avril 2005 par des douches chaudes pour des soins rhumatismaux. Elle ne

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Fig. 1. Ensemble des quatre sites ( : > limite de de´tection, : > 1000 ufc/l d’e´chantillon d’eau), GC : site Gilles-de-Corbeil ( : > limite de de´tection, : > 1000 ufc/l d’e´chantillon d’eau), MAG : maison d’accueil Galignani ( : > limite de de´tection, : > 1000 ufc/l d’e´chantillon d’eau), LM : site Louise-Michel (+ : > limite de de´tection, + : > 1000 ufc/l d’e´chantillon d’eau), AC : site Albert-Calmette ( : > limite de de´tection, : > 1000 ufc/l d’e´chantillon d’eau). L’e´volution des pourcentages de points positifs de chaque site est compare´e a` celle de l’ensemble, en fonction des principales mesures correctives mises en œuvre sur chacun. F : se´ances de formation ; P : diffusion des proce´dures d’entretien des points d’usage ; T : travaux en production de l’ECS ; A : audit de trac¸abilite´ de l’entretien des points d’usage ; SME : re´vision du cahier des clauses techniques particulie`res de la socie´te´ me´nage exte´rieure ; M : internalisation de la maintenance du re´seau d’ECS ; E : adoucissement de l’eau ; C : retrait des cellules photo-e´lectriques ; Cl : de´but des injections de chlore a` titre pre´ventif ou choc chlore´.

rentrait pas dans la de´finition des PHRL et le lymphome e´tait le seul facteur de risque retrouve´. Cinq des neuf pre´le`vements environnementaux effectue´s quatre jours apre`s la seconde admission ont montre´ la pre´sence de Lp2-15 mais pas de Lp1. Les TAR e´taient situe´es sur une autre fac¸ade que celle du service. Finalement, les pre´le`vements environnementaux effectue´s dans la douche de son domicile ont re´ve´le´ la pre´sence de Lp1 a` un taux de 60 000 ucf/l, de´montrant l’origine communautaire de ce cas. En janvier 2007, une patiente de 50 ans admise en ambulatoire pour ligature des trompes dans le service de gyne´cologieobste´trique (LM), a de´veloppe´ une pneumopathie trois semaines plus tard. L’antige´nurie Lp1 e´tait positive. La patiente avait respecte´ la pre´paration cutane´e de l’ope´re´ incluant la douche pre´ope´ratoire, avait rec¸u une oxyge´nation avec humidificateur en salle de re´veil et ne rentrait pas dans la de´finition des PHRL. Aucun facteur de risque n’a e´te´ retrouve´. Neuf pre´le`vements environnementaux avaient e´te´ effectue´s sur le site le lendemain de son intervention, dans le cadre d’une campagne de pre´le`vements syste´matiques. Six d’entre eux contenaient de la Lp2-15 mais pas de Lp1. Les pre´le`vements de controˆle mis en œuvre au cours des

investigations mene´es en mars 2007 ont de´montre´ la pre´sence des meˆmes se´rogroupes dans trois pre´le`vements sur six. Les TAR n’e´taient pas en fonctionnement. Sur la base de ces donne´es, nous avons conclu que l’hypothe`se de transmission de la Lp1 au CHSF e´tait peu probable, sans pouvoir l’exclure formellement. 3.4. Gestion du re´seau d’eau Avant les travaux mene´s sur le re´seau hydraulique, la tempe´rature de l’ECS e´tait toujours comprise entre 45 et 49 8C juste apre`s la production et se situait a` 45 8C au retour de boucle. Apre`s les travaux, elle atteignait une valeur de 60–62 8C dans les ballons de stockage, 55–56 8C juste apre`s et restait supe´rieure a` 52 8C au retour de boucle. 3.5. Trac¸abilite´ de l’entretien des points d’usage Les investigations relatives au troisie`me cas suspect de le´gionellose nosocomiale ayant re´ve´le´ que l’entretien des points d’usage n’e´tait pas trace´, un premier audit a e´te´ mis en œuvre en

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novembre 2005. Suite au quatrie`me cas suspect, un second audit a e´te´ effectue´ en mai 2007. Le pourcentage de « trac¸abilite´ comple`te » des trois proce´dures atteignait 54,62 % en 2005 versus 80,15 % en 2007 (p = 0,000015) et celui de « trac¸abilite´ non trouve´e » 33,61 % vs 4,58 % (p < 10 6). 3.6. Essai des microfiltres terminaux Afin de constituer des secteurs se´curise´s a` destination des PHRL, nous avons teste´ trois types de microfiltres terminaux antile´gionelles apre`s les investigations sur le cas nosocomial certain. Aucun des 17 microfiltres Legiostop1 teste´s sur le site AC n’a e´te´ colmate´ avant la fin de leur dure´e de vie the´orique de six mois. A` GC, les deux microfiltres Legiostop1 teste´s ont e´te´ colmate´s a` 36 et 100 jours. Dans le service d’ORL (LM), les huit microfiltres Legiostop1 teste´s ont e´te´ colmate´s en 11 (trois cas), 17 (deux cas), 87, 98 et 126 jours et les quatre microfiltres AQL21 en deux a` trois jours. Dans le service d’orthope´die (LM), les 25 microfiltres AQL21 ont e´te´ colmate´s apre`s trois jours. L’un d’eux a e´te´ adresse´ au fabricant, qui a conclut que le colmatage pouvait eˆtre impute´ a` des colloı¨des pre´sents dans l’eau de re´seau. Un pre´filtre PallStarclear1 a alors e´te´ dispose´ avant les douches des patients dans le but d’e´liminer les colloı¨des, mais les microfiltres terminaux AQL31 installe´s ensuite ont tous e´te´ colmate´s en quatre jours. 4. Discussion Plusieurs e´tudes ont documente´ des infections nosocomiales conse´cutives a` la de´tection de le´gionelles dans le re´seau d’eau de l’hoˆpital [12–14]. Un programme de surveillance de trois ans mis en ˆ pitaux du Royaume-Uni a de´montre´ que œuvre en 1993 dans les ho la le´gionelle e´tait pre´sente dans le re´seau d’eau de 12 % des hoˆpitaux se´lectionne´s [15]. Ne´anmoins, le risque de transmission nosocomiale apparaıˆt plus relie´ a` la proportion de points distaux positifs qu’a` la concentration bacte´rienne : les patients semblent expose´s au risque lie´ aux le´gionelles lorsque plus de 30 % des points distaux sont positifs pour l’une des espe`ces de le´gionelles [13,15,16]. Durant un an, notre programme de surveillance a observe´ une division par deux du nombre de points distaux positifs, sugge´rant que les premie`res actions mises en œuvre avaient e´te´ efficaces. Ensuite, la proportion de points positifs a persiste´ au meˆme niveau durant les trois anne´es conse´cutives, en de´pit des interventions des services techniques comme de la formation des e´quipes d’entretien. Cela indiquait que des re´servoirs de le´gionelles persistaient dans le re´seau d’ECS et sugge´rait que certaines mesures pre´conise´es e´taient mal applique´es ou inefficaces. L’analyse point par point des re´sultats des controˆles microbiologiques de l’ECS a e´te´ suivie de l’adaptation des interventions techniques, de la composition du plan d’e´chantillonnage et du cahier des charges de la socie´te´ me´nage exte´rieure. Apre`s cinq ans, le pourcentage de points distaux positifs a de nouveau de´cru, conduisant a` une diminution globale de 67,33 % par rapport aux valeurs de 2003 et sugge´rant que la plupart des mesures correctives engage´es e´taient finalement efficaces contre la colonisation des re´seaux d’ECS par la le´gionelle. Au premier semestre 2009, le pourcentage de points distaux positifs pour l’une des espe`ces de le´gionelles repre´sentait 28,00 % du total des points pre´leve´s, sugge´rant que l’exposition au risque lie´ aux le´gionelles des patients de notre e´tablissement a diminue´ significativement. Les re´sultats de chacun des quatre sites ont de´montre´ que le programme de surveillance e´tait efficace dans trois d’entre eux, alors que les patients hospitalise´s dans le dernier restaient expose´s a` ce risque, indiquant que celui-ci devait devenir notre priorite´ future. Parce que les re´seaux d’ECS dataient de la construction de chaque site, ils e´taient conside´re´s comme trop corrode´s pour pouvoir supporter une de´sinfection chlore´e permanente. La composition des tuyaux diffe´rait entre les re´seaux et le choix d’un de´sinfectant

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universel n’e´tait pas facile. L’utilisation en permanence d’un de´sinfectant dans le re´seau d’ECS est e´galement controverse´e [10], car celui-ci ne peut circuler que la` ou` l’eau circule, ce qui sugge`re qu’il ne peut pas atteindre les bras morts non de´tecte´s ni les re´servoirs de le´gionelles. Bien plus, le de´sinfectant peut rendre artificiellement ne´gatifs les re´sultats des controˆles microbiologiques et masquer les re´servoirs de le´gionelles, oblite´rant toute re´flexion sur l’efficacite´ re´elle des mesures correctives mises en œuvre. Sans de´sinfection permanente et apre`s analyse du suivi microbiologique, base´ sur la comparaison des re´sultats du retour de boucle a` ceux des points distaux, nous avons repe´re´ la persistance de re´servoirs de le´gionelles et pris des mesures correctives efficaces. La de´sinfection a e´te´ restreinte au traitement des situations de crise et les chocs thermiques ont e´te´ pre´fe´re´s aux chocs chlore´s dans la plupart des cas. Au cours des cinq dernie`res anne´es, quatre cas de patients infecte´s par de la Lp1 ont e´te´ investigue´s pour leur origine nosocomiale. Nous avons exclu deux d’entre eux essentiellement sur la base des e´chantillons environnementaux. L’utilisation d’un de´sinfectant en continu aurait empeˆche´ nos investigations, rendant ininterpre´tables les re´sultats de nos controˆles sur les pre´le`vements environnementaux. Par ailleurs, il a e´te´ de´montre´ que l’utilisation de chlore a` hautes doses n’arrivait pas a` e´radiquer la le´gionelle dans le re´seau de distribution de l’ECS d’un hoˆpital [17–20] et que certaines souches de le´gionelles isole´es de l’eau pouvaient eˆtre plus re´sistantes a` la chloration que leur isolat entretenu sur milieu ge´lose´ [21,22]. L’effet du remplacement des robinets et des teˆtes de douches et de la purge des points d’usage repre´sentatifs sur la colonisation du re´seau par les le´gionelles reste discute´ [8]. Parce que les approches d’e´radication a` long terme de la le´gionelle dans les re´seaux d’eau sont rarement efficaces, plusieurs auteurs ont investigue´ la prophylaxie a` l’exposition par l’utilisation de microfiltres terminaux [9,23]. Nous avons teste´ des microfiltres terminaux et observe´ dans deux des trois sites se´lectionne´s une diminution de leur dure´e de vie, peut-eˆtre a` cause de biofilm ou de colloı¨des pre´sents dans le re´seau d’ECS. Pour cette raison, la mise en œuvre de secteurs se´curise´s a` l’exposition n’a pas pu eˆtre de´veloppe´e dans trois des cinq services de soins accueillant re´gulie`rement des PHRL se´lectionne´s pour cet essai, sugge´rant que la strate´gie de gestion du risque lie´ aux le´gionelles dans notre hoˆpital doit d’abord eˆtre relie´e a` des faibles proportions de points distaux positifs. Ne´anmoins, le seul site ou` la dure´e d’utilisation des microfiltres terminaux n’a pas e´te´ diminue´e e´tait e´galement celui ou` le seul cas nosocomial certain a e´te´ objective´, ou` de la Lp1 e´tait constamment de´tecte´e et ou` le pourcentage de points distaux positifs restait largement supe´rieur a` 30 %. Nous en concluons que les microfiltres terminaux, apre`s avoir e´te´ teste´s, peuvent permettre de supple´er aux e´checs des mesures visant a` e´radiquer la le´gionelle du re´seau d’ECS. 5. Conclusions Notre travail a conduit a` diminuer significativement le risque lie´ aux le´gionelles dans trois des quatre principaux sites de notre e´tablissement : sans de´sinfection permanente des re´seaux d’eau, le pourcentage de points positifs est devenu plus ou moins proche d’une valeur seuil en dessous de laquelle les patients hospitalise´s seraient moins expose´s a` contracter une maladie des le´gionnaires. Ces re´sultats ont e´te´ obtenus graˆce a` la participation active de plusieurs cate´gories socioprofessionnelles dans notre groupe de travail, en particulier graˆce a` la collaboration e´troite entre l’EOH et les services techniques et a` l’application du personnel soignant, et du personnel d’entretien des services de soins. 6. Conflits d’inte´reˆts Aucun.

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