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Management des risques dans un établissement de santé
Abstracts / Transfusion Clinique et Biologique 24(3S) (2017) 285–313
286
Résultats Trente-huit patients avec 43 ADM dirigés contre 17 médicaments différents ont été identifiés. Les spécificités des ADM sont les suivantes : antibiotiques (29), antinéoplasiques (8) et autres (6). Soixante-sept pour cent (29) sont dus aux antibiotiques avec 12 antipipéracilline/tazocilline dépendants détectés. Le TDA est fortement positif (≥ 2 + ) chez 73 % (19/26) des patients avec TDA positif. Les résultats sérologiques initiaux objectivent les caractéristiques d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à « auto-anticorps chauds » chez 29 % (11/38) des patients. Conclusion Complication rare, mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital, l’AHIIM doit être connue des cliniciens pour une prise en charge optimale des patients et éviter la réintroduction accidentelle du médicament en cause. Le diagnostic biologique n’est pas toujours aisé en raison des similitudes sérologiques avec l’AHAI et doit être confié à un laboratoire spécialisé. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
pousser les investigations. Un auto-anticorps ne peut être conclu que si les épreuves d’auto adsorption sont efficaces, sinon un alloanticorps anti-public peut être masqué par l’auto-anticorps. Même si des anti-GE2 naturels ont été décrits, l’importance de rechercher des causes moins classiques d’allo-immunisation est à souligner. La toxicomanie intraveineuse est un facteur de risque d’alloimmunisation. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Communication
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
sur abstract.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.035
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.033
S 05 – Management des risques Modérateurs : Azzedine Assal (Bordeaux), Eric Hergon (La Plaine-Saint-Denis)
S02-2
Mener un bilan IH péritransfusionnel en contexte d’AHAI夽 Laurine Laget Marseille, France Adresse e-mail : [email protected] Résumé non communiqué. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.034 S02-3-A
Mise en évidence d’un alloanticorps de type « antipublic » de spécificité anti-GE2 chez un patient sans antécédent transfusionnel connu夽 Mathilde Beguet 1,∗ , Christophe Besiers 1 , Vanessa Augis 2 , S. Ramelet 3 , Thierry Peyrard 3 , Vincent Thonier 3 1 Laboratoire d’immunohématologie érythrocytaire, EFS Aquitaine-Limousin, Bordeaux, France 2 Unité de sécurité transfusionnelle et d’Hémovigilance, CHRU de Bordeaux, Bordeaux, France 3 Centre national de référence pour les groupes sanguins rares, INTS, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Beguet) Introduction Un patient nord-africain de 52 ans, sans antécédent transfusionnel, est hospitalisé pour tuberculose et infection VIH. Une toxicomanie par voie intraveineuse est suspectée pour sa contamination VIH. Le laboratoire trouve une panagglutination avec un témoin autologue positif, mais d’intensité moindre. Le titre de l’anticorps reste identique avant et après autoadsorption, ce qui fait suspecter la présence d’alloanticorps et d’auto-anticorps. But Rechercher un alloanticorps de type « antipublic » possiblement masqué par un auto-anticorps. Matériel et méthode Réalisation de tests direct/indirect à l’antiglobuline, d’adsorptions sur hématies autologues et du séquenc¸age du gène GYPC. Résultat Le CNRGS confirme le profil sur hématies natives. Le test direct à l’antiglobuline est positif (2 + ) de type IgG. Un probable auto-anticorps de type auto-trypsine est mis en évidence. Il n’y a pas de réactivité sur hématies traitées par la papaïne. L’origine ethnique du sujet permet de cibler d’emblée les spécificités à tester. Un anticorps anti-GE2 est identifié. Le phénotype présumé GE : −2,3 est confirmé par génotypage. Discussion L’incohérence du profil réactionnel avec l’hypothèse d’un seul auto-anticorps, situation la plus probable au vu du contexte clinique, doit faire
S05-1
Management des risques dans un établissement de santé夽 Isabelle Roger CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Adresse e-mail : [email protected] La gestion des risques associés aux soins constitue un enjeu majeur pour les établissements de santé. Deux études successives franc¸aises montrent le caractère fréquent des évènements indésirables graves associés aux soins avec une relative stabilité dans le temps. Ceux-ci sont souvent évitables et leur analyse révèle la plupart du temps des facteurs favorisants en lien avec des défauts d’organisation, de coordination et de communication. Garantir la sécurité des soins est devenu une priorité de santé publique se traduisant à travers des orientations du programme national pour la sécurité des patients, d’exigences réglementaires renforcées et par l’évolution de la certification des établissements de santé. Cependant, aussi pertinente soit-elle, aucune activité humaine n’est dépourvue de risques. Manager les risques au sein d’une structure de soins nécessite d’investir à la fois le champ de la prévention lorsque les risques sont identifiés, mais aussi celui de la détection–récupération lorsqu’une complication survient lors de la prise en charge des patients. Cette approche nécessite une mobilisation collective et une implication forte des acteurs clés des établissements : directions, président de la CME, coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins, commissions spécifiques et responsables des pôles d’activité cliniques ou médicotechniques. Face aux évolutions majeures du système de santé : innovations techniques, raccourcissement des durées moyennes de séjour, montée des prises en charges ambulatoires, contexte économique contraint, le défi est donc immense pour garder la confiance des patients et garantir des soins sûrs. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
L’auteur déclare ne pas avoir de liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.036 S05-2
Management des risques à posteriori au sein d’un EFS régional夽 Aude Thiery EFS Pyrénées-Méditerranée, Toulouse, France Adresse e-mail : [email protected] Alors que les démarches a priori nous invitent à travailler sur des événements redoutés qui ne se sont pas encore produits, la démarche de gestion des risques a posteriori se nourrit des événements indésirables qui sont réellement survenus. Elle est conduite en plusieurs étapes : identifier les données d’entrée, définir une organisation, structurer les flux d’information, recueillir les événements,
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Résultats Trente-huit patients avec 43 ADM dirigés contre 17 médicaments différents ont été identifiés. Les spécificités des ADM sont les suivantes : antibiotiques (29), antinéoplasiques (8) et autres (6). Soixante-sept pour cent (29) sont dus aux antibiotiques avec 12 antipipéracilline/tazocilline dépendants détectés. Le TDA est fortement positif (≥ 2 + ) chez 73 % (19/26) des patients avec TDA positif. Les résultats sérologiques initiaux objectivent les caractéristiques d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à « auto-anticorps chauds » chez 29 % (11/38) des patients. Conclusion Complication rare, mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital, l’AHIIM doit être connue des cliniciens pour une prise en charge optimale des patients et éviter la réintroduction accidentelle du médicament en cause. Le diagnostic biologique n’est pas toujours aisé en raison des similitudes sérologiques avec l’AHAI et doit être confié à un laboratoire spécialisé. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
pousser les investigations. Un auto-anticorps ne peut être conclu que si les épreuves d’auto adsorption sont efficaces, sinon un alloanticorps anti-public peut être masqué par l’auto-anticorps. Même si des anti-GE2 naturels ont été décrits, l’importance de rechercher des causes moins classiques d’allo-immunisation est à souligner. La toxicomanie intraveineuse est un facteur de risque d’alloimmunisation. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Communication
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
sur abstract.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.035
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.033
S 05 – Management des risques Modérateurs : Azzedine Assal (Bordeaux), Eric Hergon (La Plaine-Saint-Denis)
S02-2
Mener un bilan IH péritransfusionnel en contexte d’AHAI夽 Laurine Laget Marseille, France Adresse e-mail : [email protected] Résumé non communiqué. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.034 S02-3-A
Mise en évidence d’un alloanticorps de type « antipublic » de spécificité anti-GE2 chez un patient sans antécédent transfusionnel connu夽 Mathilde Beguet 1,∗ , Christophe Besiers 1 , Vanessa Augis 2 , S. Ramelet 3 , Thierry Peyrard 3 , Vincent Thonier 3 1 Laboratoire d’immunohématologie érythrocytaire, EFS Aquitaine-Limousin, Bordeaux, France 2 Unité de sécurité transfusionnelle et d’Hémovigilance, CHRU de Bordeaux, Bordeaux, France 3 Centre national de référence pour les groupes sanguins rares, INTS, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Beguet) Introduction Un patient nord-africain de 52 ans, sans antécédent transfusionnel, est hospitalisé pour tuberculose et infection VIH. Une toxicomanie par voie intraveineuse est suspectée pour sa contamination VIH. Le laboratoire trouve une panagglutination avec un témoin autologue positif, mais d’intensité moindre. Le titre de l’anticorps reste identique avant et après autoadsorption, ce qui fait suspecter la présence d’alloanticorps et d’auto-anticorps. But Rechercher un alloanticorps de type « antipublic » possiblement masqué par un auto-anticorps. Matériel et méthode Réalisation de tests direct/indirect à l’antiglobuline, d’adsorptions sur hématies autologues et du séquenc¸age du gène GYPC. Résultat Le CNRGS confirme le profil sur hématies natives. Le test direct à l’antiglobuline est positif (2 + ) de type IgG. Un probable auto-anticorps de type auto-trypsine est mis en évidence. Il n’y a pas de réactivité sur hématies traitées par la papaïne. L’origine ethnique du sujet permet de cibler d’emblée les spécificités à tester. Un anticorps anti-GE2 est identifié. Le phénotype présumé GE : −2,3 est confirmé par génotypage. Discussion L’incohérence du profil réactionnel avec l’hypothèse d’un seul auto-anticorps, situation la plus probable au vu du contexte clinique, doit faire
S05-1
Management des risques dans un établissement de santé夽 Isabelle Roger CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Adresse e-mail : [email protected] La gestion des risques associés aux soins constitue un enjeu majeur pour les établissements de santé. Deux études successives franc¸aises montrent le caractère fréquent des évènements indésirables graves associés aux soins avec une relative stabilité dans le temps. Ceux-ci sont souvent évitables et leur analyse révèle la plupart du temps des facteurs favorisants en lien avec des défauts d’organisation, de coordination et de communication. Garantir la sécurité des soins est devenu une priorité de santé publique se traduisant à travers des orientations du programme national pour la sécurité des patients, d’exigences réglementaires renforcées et par l’évolution de la certification des établissements de santé. Cependant, aussi pertinente soit-elle, aucune activité humaine n’est dépourvue de risques. Manager les risques au sein d’une structure de soins nécessite d’investir à la fois le champ de la prévention lorsque les risques sont identifiés, mais aussi celui de la détection–récupération lorsqu’une complication survient lors de la prise en charge des patients. Cette approche nécessite une mobilisation collective et une implication forte des acteurs clés des établissements : directions, président de la CME, coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins, commissions spécifiques et responsables des pôles d’activité cliniques ou médicotechniques. Face aux évolutions majeures du système de santé : innovations techniques, raccourcissement des durées moyennes de séjour, montée des prises en charges ambulatoires, contexte économique contraint, le défi est donc immense pour garder la confiance des patients et garantir des soins sûrs. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts. 夽 Conférence
L’auteur déclare ne pas avoir de liens
sollicitée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.036 S05-2
Management des risques à posteriori au sein d’un EFS régional夽 Aude Thiery EFS Pyrénées-Méditerranée, Toulouse, France Adresse e-mail : [email protected] Alors que les démarches a priori nous invitent à travailler sur des événements redoutés qui ne se sont pas encore produits, la démarche de gestion des risques a posteriori se nourrit des événements indésirables qui sont réellement survenus. Elle est conduite en plusieurs étapes : identifier les données d’entrée, définir une organisation, structurer les flux d’information, recueillir les événements,