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Glucolipidothorax bilatéral : une complication rare du cathétérisme veineux sous-clavier
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R#anim, 9: 315-316, 1990
LETTRE A 1.4 REDACTION
Glucolipidothorax bilateral • une complication rare du cath6t6risme veineux sous-clavier
Voie veineuse de choix pour la nutrition parent6rale, le cath6t6risme veineux central (CVC) n'est pas exempt de complications. Nous rapportons ici une observation de glucolipidothorax bilat6ral apr~s cath6t6risme sous-clavier, dont l'expression clinique trompeuse a caus6 un retard au diagnostic non pr6judiciable ~ l'6volution finale. L'observation porte sur une patiente de 81 ans, en nutrition parent6rale pour sigmoidite diverticulaire en pouss6e. La position du cath6ter, introduit en percutan6 par voie sous-clavi~re droite, est contr616e par la qualit6 du reflux et une radiographie qui le situe h la jonction de la veine cave sup6rieure et de la veine innomin6e gauche. Douze heures apr~s cette mise en place, la malade pr6sente un tableau de d6tresse respiratoire avec choc et dyspn6e, h la suite d'une douleur m6diodorsale basse d'apparition brutale ; cet 6tat va en s'aggravant pour aboutir ~ une insuffisance respiratoire aiguE avec pseudooed~me aigu du poumon, qui n6cessite une intubation orotrach6ale et une mise sous ventilation m6canique. Les diagnostics envisag6s sont l'embolie pulmonaire (malgr6 la normalit6 de I'ECG) ou une dissection aortique, vu l'61argissement m6diastinal sur le premier clich6 radiographique r6alis6. Les premieres manoeuvres de r6animation (remplissage, traitement tonicardiaque...) sont effectu6es par la voie veineuse centrale ; devant la persistance du choc et de l'hypoxie en ventilation m6canique avec oxyg~ne pur, devant l'absence de retour veineux lors de la recherche de la pression veineuse centrale et l'apparition ~ la radiographie pulmonaire (fig. 1) d'un m6diastin tr~s large et d'une matit6 des deux champs pulmonaires avec comblement du cul-de-sac droit, le diagnostic d'accident du cath6t6risme veineux cave sup6rieur est envisag6 et le cath6ter est enlev6 sans opacification. Dans un premier temps, un drain thoracique par voie axillaire moyenne droite est mis en place dans le 5e espace qui 6vacue 1 800 ml de glucolipidothorax. L'am61ioration clinique n'est pas complete et la radiographie pulmonaire de contr61e montre une opacit6 pleurale g a u c h e ; cela n6cessite la mise en place d'un pleurocath par voie axillaire moyenne gauche, qui 6vacue 800 ml du m~me liquide qu'~ droite. L'6volution est tr~s rapidement favorable avec correction du choc: la bonne h6matose permet l'arr~t de la ventilation et l'extubation quelques heures plus tard (fig. 2). Les drains thoraciques sont enlev6s ~ la 36 e h. L'6volu-
Fig. 1. -- Elargissement m6diastinal, comblement du cul-de-sac pleural droit (le CVC (a) est rep6r6 par des fl~ches).
Fig. 2. -- Drainage pleural droit (b) et gauche (c) en place (le CVC a 6t6 enlev6).
tion de cette-complication aigu6 ainsi que de la pathologie initiale, qui avait motiv6 la mise en place de cette voie veineuse centrale, s'av~re favorable. Les fausses routes ou perforations vasculaires, cardiaques ou pleurales au cours du CVC peuvent, si elles sont m6connues, avoir des cons6quences
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mettant rapidement en jeu le pronostic vital dans les formes pleurales bilat6rales ou p6ricardiques. Ces perforations peuvent apparaitre d6s la mise en place ou plut6t survenir graduellement par microtraumatismes r6p6t6s de l'intima veineux [3], lors des mouvements respiratoires ou des battements cardiaques ; cela cr6e une perforation secondaire, qui souvent n'est pas retrouv6e h l'autopsie [1]. Cette perforation progressive explique l'absence d'h6mothorax accompagnant habituellement la dilac6ration vasculaire par constitution d'un thrombimural [5]. Le r61e du traumatisme osmotique des solut6s perfus6s a 6t6 avanc6 par certains [2, 5]. La d6tresse cardiorespiratoire entrain6e par ces perforations est directement proportionnelle ~ la vitesse de perfusion et, si une telle complication est ais6ment envisag6e devant l'association du CVC et de l'6panchement pleural homolat6ral d'apparition brutale, il n'en est pas de m6me dans les formes bilat6rales [4]. Le caract~re bilat6ral de ces 6panchements hydriques ou a6riens s'explique par l'anatomie de la cavit6 thoracique et du syst~me cave sup6rieur. La pl~vre m6diastine recouvre tr~s fid~lement les organes du m6diastin et s'enfonqant dans les d6pressions qui les s6parent, limite ainsi des culs-de-sac interazygo et interaorticooesophagiens. Ces culs-de-sac sont unis, en bas pros du diaphragme, par le ligament interpleural de Morosov. Celui-ci, dans certains cas, est form6 de deux feuillets s6reux non soud6s et fait alors communiquer les pl6vres droite et gauche. La r6alisation du cath6t6risme veineux central, chaque lois que cela est possible, doit avoir lieu en milieu chirurgical, tant pour des raisons d'aseptie que pour rutilisation de l'amplificateur de bril-
LETI'RE A LA R#DACTION
lance. Celui-ci facilite le positionnement id6al de l'extr6mit6 distale du cath6ter dans la veine cave sup6rieure (entre l'origine de la veine cave et la ligne de r6flexion du p6ricarde sur cette derni6re, ce qui correspond, sur une radiographie pulmonaire, ~ une zone comprise entre le bord inf6rieur de l'extr6mit6 interne de la clavicule et la crosse de la veine azygos). Le contr61e radiographique pulmonaire est utilis6 de pr6f6rence pour la surveillance ult6rieure de l'extr6mit6 de ce cath6ter veineux central [5]. Le traitement de telles complications impose le retrait du cath6ter. Y. LABORDE *, O . WURMSER ** * Service de Chirurgie Digestive CHG Pau - 4, boulevard Hauterive BP 1156, 64011 Pau Cedex ** Service Anesth6sie-R6animation CHG Pau - 4, boulevard Hauterive BP 1156, 64011 Pau Cedex
BIBLIOGRAPHIE [1] DAILEY RH. Late vascular perforations by CVP catheter tips : Journal of Emergency Medecine, 6 : 137-140, 1988. [2] MAC DONNEL P J, QUALMAN SJ, HUTCHINS GM. Bilateral hydrothorax as a life threatening complication of central veinous hypcralimentation. Surg Gynecol Obstet, 158: 577-579, 1984. [3] MUGHAL MM. Complications of intraveinous feeding catheters. Br J Surg, 76: 15-21, 1989. [4] OKADA A, TAKEHARA H, MURAKAM!H, KITA Y, KOMI N. Pleural effusion with intimal injury of superior vein cava caused by central veinous catheter : report of case. Tokushima J Exp Med, 3 4 : 113-118, 1987. [5] TOCINO IM, WATANABEE. Impending catheter perforation of superior vein cava : radiographic recognition. Am J Roentgenol, 146: 487-490, 1986.
LETTRE A 1.4 REDACTION
Glucolipidothorax bilateral • une complication rare du cath6t6risme veineux sous-clavier
Voie veineuse de choix pour la nutrition parent6rale, le cath6t6risme veineux central (CVC) n'est pas exempt de complications. Nous rapportons ici une observation de glucolipidothorax bilat6ral apr~s cath6t6risme sous-clavier, dont l'expression clinique trompeuse a caus6 un retard au diagnostic non pr6judiciable ~ l'6volution finale. L'observation porte sur une patiente de 81 ans, en nutrition parent6rale pour sigmoidite diverticulaire en pouss6e. La position du cath6ter, introduit en percutan6 par voie sous-clavi~re droite, est contr616e par la qualit6 du reflux et une radiographie qui le situe h la jonction de la veine cave sup6rieure et de la veine innomin6e gauche. Douze heures apr~s cette mise en place, la malade pr6sente un tableau de d6tresse respiratoire avec choc et dyspn6e, h la suite d'une douleur m6diodorsale basse d'apparition brutale ; cet 6tat va en s'aggravant pour aboutir ~ une insuffisance respiratoire aiguE avec pseudooed~me aigu du poumon, qui n6cessite une intubation orotrach6ale et une mise sous ventilation m6canique. Les diagnostics envisag6s sont l'embolie pulmonaire (malgr6 la normalit6 de I'ECG) ou une dissection aortique, vu l'61argissement m6diastinal sur le premier clich6 radiographique r6alis6. Les premieres manoeuvres de r6animation (remplissage, traitement tonicardiaque...) sont effectu6es par la voie veineuse centrale ; devant la persistance du choc et de l'hypoxie en ventilation m6canique avec oxyg~ne pur, devant l'absence de retour veineux lors de la recherche de la pression veineuse centrale et l'apparition ~ la radiographie pulmonaire (fig. 1) d'un m6diastin tr~s large et d'une matit6 des deux champs pulmonaires avec comblement du cul-de-sac droit, le diagnostic d'accident du cath6t6risme veineux cave sup6rieur est envisag6 et le cath6ter est enlev6 sans opacification. Dans un premier temps, un drain thoracique par voie axillaire moyenne droite est mis en place dans le 5e espace qui 6vacue 1 800 ml de glucolipidothorax. L'am61ioration clinique n'est pas complete et la radiographie pulmonaire de contr61e montre une opacit6 pleurale g a u c h e ; cela n6cessite la mise en place d'un pleurocath par voie axillaire moyenne gauche, qui 6vacue 800 ml du m~me liquide qu'~ droite. L'6volution est tr~s rapidement favorable avec correction du choc: la bonne h6matose permet l'arr~t de la ventilation et l'extubation quelques heures plus tard (fig. 2). Les drains thoraciques sont enlev6s ~ la 36 e h. L'6volu-
Fig. 1. -- Elargissement m6diastinal, comblement du cul-de-sac pleural droit (le CVC (a) est rep6r6 par des fl~ches).
Fig. 2. -- Drainage pleural droit (b) et gauche (c) en place (le CVC a 6t6 enlev6).
tion de cette-complication aigu6 ainsi que de la pathologie initiale, qui avait motiv6 la mise en place de cette voie veineuse centrale, s'av~re favorable. Les fausses routes ou perforations vasculaires, cardiaques ou pleurales au cours du CVC peuvent, si elles sont m6connues, avoir des cons6quences
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mettant rapidement en jeu le pronostic vital dans les formes pleurales bilat6rales ou p6ricardiques. Ces perforations peuvent apparaitre d6s la mise en place ou plut6t survenir graduellement par microtraumatismes r6p6t6s de l'intima veineux [3], lors des mouvements respiratoires ou des battements cardiaques ; cela cr6e une perforation secondaire, qui souvent n'est pas retrouv6e h l'autopsie [1]. Cette perforation progressive explique l'absence d'h6mothorax accompagnant habituellement la dilac6ration vasculaire par constitution d'un thrombimural [5]. Le r61e du traumatisme osmotique des solut6s perfus6s a 6t6 avanc6 par certains [2, 5]. La d6tresse cardiorespiratoire entrain6e par ces perforations est directement proportionnelle ~ la vitesse de perfusion et, si une telle complication est ais6ment envisag6e devant l'association du CVC et de l'6panchement pleural homolat6ral d'apparition brutale, il n'en est pas de m6me dans les formes bilat6rales [4]. Le caract~re bilat6ral de ces 6panchements hydriques ou a6riens s'explique par l'anatomie de la cavit6 thoracique et du syst~me cave sup6rieur. La pl~vre m6diastine recouvre tr~s fid~lement les organes du m6diastin et s'enfonqant dans les d6pressions qui les s6parent, limite ainsi des culs-de-sac interazygo et interaorticooesophagiens. Ces culs-de-sac sont unis, en bas pros du diaphragme, par le ligament interpleural de Morosov. Celui-ci, dans certains cas, est form6 de deux feuillets s6reux non soud6s et fait alors communiquer les pl6vres droite et gauche. La r6alisation du cath6t6risme veineux central, chaque lois que cela est possible, doit avoir lieu en milieu chirurgical, tant pour des raisons d'aseptie que pour rutilisation de l'amplificateur de bril-
LETI'RE A LA R#DACTION
lance. Celui-ci facilite le positionnement id6al de l'extr6mit6 distale du cath6ter dans la veine cave sup6rieure (entre l'origine de la veine cave et la ligne de r6flexion du p6ricarde sur cette derni6re, ce qui correspond, sur une radiographie pulmonaire, ~ une zone comprise entre le bord inf6rieur de l'extr6mit6 interne de la clavicule et la crosse de la veine azygos). Le contr61e radiographique pulmonaire est utilis6 de pr6f6rence pour la surveillance ult6rieure de l'extr6mit6 de ce cath6ter veineux central [5]. Le traitement de telles complications impose le retrait du cath6ter. Y. LABORDE *, O . WURMSER ** * Service de Chirurgie Digestive CHG Pau - 4, boulevard Hauterive BP 1156, 64011 Pau Cedex ** Service Anesth6sie-R6animation CHG Pau - 4, boulevard Hauterive BP 1156, 64011 Pau Cedex
BIBLIOGRAPHIE [1] DAILEY RH. Late vascular perforations by CVP catheter tips : Journal of Emergency Medecine, 6 : 137-140, 1988. [2] MAC DONNEL P J, QUALMAN SJ, HUTCHINS GM. Bilateral hydrothorax as a life threatening complication of central veinous hypcralimentation. Surg Gynecol Obstet, 158: 577-579, 1984. [3] MUGHAL MM. Complications of intraveinous feeding catheters. Br J Surg, 76: 15-21, 1989. [4] OKADA A, TAKEHARA H, MURAKAM!H, KITA Y, KOMI N. Pleural effusion with intimal injury of superior vein cava caused by central veinous catheter : report of case. Tokushima J Exp Med, 3 4 : 113-118, 1987. [5] TOCINO IM, WATANABEE. Impending catheter perforation of superior vein cava : radiographic recognition. Am J Roentgenol, 146: 487-490, 1986.