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TC con 18F-FDG en paciente con cáncer de recto
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(2):117–118
Imágenes de interés
Hallazgo casual de enfermedad de Paget en un estudio PET/TC con 18 F-FDG en paciente con cáncer de recto Incidental Detection of Paget Disease on 18 F-FDG PET/CT scan in a Patient With Rectal Cancer L.M. Mena ∗ , A.C. Hernández, M. Gallego, T. Martínez y J.F. Contreras Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia, Espa˜ na
información del artículo Historia del artículo: Recibido el 4 de febrero de 2012 Aceptado el 12 de marzo de 2012 On-line el 26 de abril de 2012
˜ Paciente de 63 anos diagnosticado de carcinoma de recto (T3N0M0) en 2002. Se realizó una resección abdominoperineal, radioterapia y quimioterapia que finalizó 6 meses después, alcanzando una remisión completa. En julio de 2011 el paciente acude al Servicio de Oncología Médica por un dolor agudo en la región perianal. Se realizó una RM pélvica, evidenciándose una ocupación del espacio presacro por tejido hipodenso de aspecto cicatricial, que no permitía descartar la presencia de enfermedad. Ante la sospecha de recidiva tumoral se realiza un estudio PET/TC que muestra en la región presacra cambios posquirúrgicos con normal metabolismo glicídico, que no sugieren persistencia o recidiva de la enfermedad. Sin embargo, se evidencia en la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha un moderado incremento parcheado de la 18 F-FDG, que en el estudio de TC es sugestivo de enfermedad de Paget (Fig. 1). Posteriormente se decide realizar un estudio gammagráfico con 99m Tc-HDP a fin de confirmar el carácter monostótico, observándose únicamente un intenso-moderado refuerzo de captación en la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha (Fig. 2). La utilidad de la 18 F-FDG PET/TC en la detección de enfermedad residual y/o recurrencia tumoral (sensibilidad y especificidad del 91%), así como en la localización de metástasis a distancia (sensibilidad del 91% y especificidad del 76%) se encuentra bien establecida. Generalmente las lesiones óseas malignas presentan un incremento del metabolismo de la FDG superior a los tumores benignos, existiendo, sin embargo, un considerable solapamiento metabólico
entre ambas lesiones1 . En la literatura encontramos diferentes trabajos que definen el valor de corte (cut-off) del SUV (Standardized Uptake Value) máximo que nos permite diferenciar entre lesiones óseas benignas y malignas. Sin embargo, los resultados obtenidos son diferentes. Destacamos los trabajos de: Shin et al. (cut-off = 3,4; Sensibilidad: 91% y Especificidad: 78%), Schulte et al. (cut-off = 3,0; Sensibilidad: 93% y Especificidad: 66,7%) y Tian et al. (cut-off = 2,5; Sensibilidad: 96% y Especificidad: 44%)2,3 . La enfermedad de Paget se caracteriza por una alteración en la remodelación ósea, debido a un desequilibrio entre la producción y reabsorción. Puede afectar a la mayoría de los huesos, pero de forma más habitual a la pelvis, cuerpos vertebrales, calota craneal, fémur y tibia. La gammagrafía ósea presenta una mayor sensibilidad que la radiografía simple, siendo útil en la determinación de la extensión de la enfermedad. Sin embargo, el estudio PET/TC con 18 F-FDG presenta una resolución espacial y senal ˜ ruido superior a los difosfonatos1,4 . Además, estudios recientes, describen la utilidad de la 18 F-FDG PET/TC en la monitorización del tratamiento con difosfonatos en los pacientes con enfermedad de Paget, especialmente en la forma monostótica3 ; así como en el diagnóstico de malignización ósea y localización y extensión de la misma. Algunos estudios concluyen que la enfermedad de Paget no se asocia a un incremento significativo del metabolismo glicídico en el estudio PET. Sin embargo, como ocurre en nuestro caso, existen diferentes patrones metabólicos y por lo tanto una lesión ósea hipermetabólica en pacientes oncológicos no es siempre indicativo de malignidad.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.M. Mena). 2253-654X/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.remn.2012.03.004
118
L.M. Mena et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(2):117–118
Figura 1. PET/TC de cuerpo completo realizado a los 60 minutos tras la administración de 370 MBq de 18 F-FDG. En la proyección de máxima intensidad de la PET (A) no se evidencia incremento significativo del metabolismo glicídico en la región presacra que sugiera persistencia o recidiva de la enfermedad. Sin embargo, se observa un aumento del metabolismo de la 18 F-FDG, de morfología parcheada, con un valor SUV máximo de 3,3, que la imagen de fusión PET/TC (B) localiza en la cortical de la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha. (C) La TC (imágenes axial y coronal) muestra un engrosamiento marcado de la cortical ósea de la metáfisis y diáfisis proximal del fémur derecho, asociado a un aumento de densidad de aspecto trabeculado en el cuello y epífisis proximal, compatibles con una enfermedad de Paget.
Figura 2. Rastreo óseo de cuerpo completo realizado a las 2 horas tras la administración de 740 MBq de 99m Tc-HDP. Se evidencia un intenso-moderado refuerzo de captación del radiotrazador en la epífisis proximal, cuello y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha, la cual parece estar insuflada con respecto a la contralateral, en relación con el diagnóstico (enfermedad de Paget). En el resto del estudio no se observan otras imágenes activas que sugieran patología.
Bibliografía 1. Metser Ur, Even-Sapir E. Increased 18F-Fluorodeoxyglucose uptake in benign, nonphysiologic lesions found on whole-body Positron Emission Tomography/Computed Tomography (PET/CT): accumulated data from four years of experience with PET/CT. Semin Nucl Med. 2007;37:206–22. 2. Tian R, Su M, Tian Y, Li F, Li L, Luang A, et al. Dual-time point PET/CT with F18 FDG for differentiation of malignant and benign bone lesions. Skeletal Radiol. 2009;38:451–8.
3. Installé J, Nzeusseu A, Bol A, Depresseux G, Devogelaer JP, Lonneux M. 18FFluoride PET for monitoring therapeutic response in Pagetˇıs disease of bone. J Nucl Med. 2005;46:1650–8. ˜ 4. Arbigay Vázquez S, Nunez Cambre I, González Pérez MS, Gómez Buela J, Rubial Morell A. Hallazgo con gammagrafía con citrato de galio-67 de enfermedad de Paget en mujer con linfoma gástrico. Rev Esp Med Nucl. 2006;25: 391–2.
Imágenes de interés
Hallazgo casual de enfermedad de Paget en un estudio PET/TC con 18 F-FDG en paciente con cáncer de recto Incidental Detection of Paget Disease on 18 F-FDG PET/CT scan in a Patient With Rectal Cancer L.M. Mena ∗ , A.C. Hernández, M. Gallego, T. Martínez y J.F. Contreras Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia, Espa˜ na
información del artículo Historia del artículo: Recibido el 4 de febrero de 2012 Aceptado el 12 de marzo de 2012 On-line el 26 de abril de 2012
˜ Paciente de 63 anos diagnosticado de carcinoma de recto (T3N0M0) en 2002. Se realizó una resección abdominoperineal, radioterapia y quimioterapia que finalizó 6 meses después, alcanzando una remisión completa. En julio de 2011 el paciente acude al Servicio de Oncología Médica por un dolor agudo en la región perianal. Se realizó una RM pélvica, evidenciándose una ocupación del espacio presacro por tejido hipodenso de aspecto cicatricial, que no permitía descartar la presencia de enfermedad. Ante la sospecha de recidiva tumoral se realiza un estudio PET/TC que muestra en la región presacra cambios posquirúrgicos con normal metabolismo glicídico, que no sugieren persistencia o recidiva de la enfermedad. Sin embargo, se evidencia en la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha un moderado incremento parcheado de la 18 F-FDG, que en el estudio de TC es sugestivo de enfermedad de Paget (Fig. 1). Posteriormente se decide realizar un estudio gammagráfico con 99m Tc-HDP a fin de confirmar el carácter monostótico, observándose únicamente un intenso-moderado refuerzo de captación en la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha (Fig. 2). La utilidad de la 18 F-FDG PET/TC en la detección de enfermedad residual y/o recurrencia tumoral (sensibilidad y especificidad del 91%), así como en la localización de metástasis a distancia (sensibilidad del 91% y especificidad del 76%) se encuentra bien establecida. Generalmente las lesiones óseas malignas presentan un incremento del metabolismo de la FDG superior a los tumores benignos, existiendo, sin embargo, un considerable solapamiento metabólico
entre ambas lesiones1 . En la literatura encontramos diferentes trabajos que definen el valor de corte (cut-off) del SUV (Standardized Uptake Value) máximo que nos permite diferenciar entre lesiones óseas benignas y malignas. Sin embargo, los resultados obtenidos son diferentes. Destacamos los trabajos de: Shin et al. (cut-off = 3,4; Sensibilidad: 91% y Especificidad: 78%), Schulte et al. (cut-off = 3,0; Sensibilidad: 93% y Especificidad: 66,7%) y Tian et al. (cut-off = 2,5; Sensibilidad: 96% y Especificidad: 44%)2,3 . La enfermedad de Paget se caracteriza por una alteración en la remodelación ósea, debido a un desequilibrio entre la producción y reabsorción. Puede afectar a la mayoría de los huesos, pero de forma más habitual a la pelvis, cuerpos vertebrales, calota craneal, fémur y tibia. La gammagrafía ósea presenta una mayor sensibilidad que la radiografía simple, siendo útil en la determinación de la extensión de la enfermedad. Sin embargo, el estudio PET/TC con 18 F-FDG presenta una resolución espacial y senal ˜ ruido superior a los difosfonatos1,4 . Además, estudios recientes, describen la utilidad de la 18 F-FDG PET/TC en la monitorización del tratamiento con difosfonatos en los pacientes con enfermedad de Paget, especialmente en la forma monostótica3 ; así como en el diagnóstico de malignización ósea y localización y extensión de la misma. Algunos estudios concluyen que la enfermedad de Paget no se asocia a un incremento significativo del metabolismo glicídico en el estudio PET. Sin embargo, como ocurre en nuestro caso, existen diferentes patrones metabólicos y por lo tanto una lesión ósea hipermetabólica en pacientes oncológicos no es siempre indicativo de malignidad.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.M. Mena). 2253-654X/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.remn.2012.03.004
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L.M. Mena et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(2):117–118
Figura 1. PET/TC de cuerpo completo realizado a los 60 minutos tras la administración de 370 MBq de 18 F-FDG. En la proyección de máxima intensidad de la PET (A) no se evidencia incremento significativo del metabolismo glicídico en la región presacra que sugiera persistencia o recidiva de la enfermedad. Sin embargo, se observa un aumento del metabolismo de la 18 F-FDG, de morfología parcheada, con un valor SUV máximo de 3,3, que la imagen de fusión PET/TC (B) localiza en la cortical de la epífisis y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha. (C) La TC (imágenes axial y coronal) muestra un engrosamiento marcado de la cortical ósea de la metáfisis y diáfisis proximal del fémur derecho, asociado a un aumento de densidad de aspecto trabeculado en el cuello y epífisis proximal, compatibles con una enfermedad de Paget.
Figura 2. Rastreo óseo de cuerpo completo realizado a las 2 horas tras la administración de 740 MBq de 99m Tc-HDP. Se evidencia un intenso-moderado refuerzo de captación del radiotrazador en la epífisis proximal, cuello y tercio proximal de la diáfisis femoral derecha, la cual parece estar insuflada con respecto a la contralateral, en relación con el diagnóstico (enfermedad de Paget). En el resto del estudio no se observan otras imágenes activas que sugieran patología.
Bibliografía 1. Metser Ur, Even-Sapir E. Increased 18F-Fluorodeoxyglucose uptake in benign, nonphysiologic lesions found on whole-body Positron Emission Tomography/Computed Tomography (PET/CT): accumulated data from four years of experience with PET/CT. Semin Nucl Med. 2007;37:206–22. 2. Tian R, Su M, Tian Y, Li F, Li L, Luang A, et al. Dual-time point PET/CT with F18 FDG for differentiation of malignant and benign bone lesions. Skeletal Radiol. 2009;38:451–8.
3. Installé J, Nzeusseu A, Bol A, Depresseux G, Devogelaer JP, Lonneux M. 18FFluoride PET for monitoring therapeutic response in Pagetˇıs disease of bone. J Nucl Med. 2005;46:1650–8. ˜ 4. Arbigay Vázquez S, Nunez Cambre I, González Pérez MS, Gómez Buela J, Rubial Morell A. Hallazgo con gammagrafía con citrato de galio-67 de enfermedad de Paget en mujer con linfoma gástrico. Rev Esp Med Nucl. 2006;25: 391–2.