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Hanche abarticulaire de l’adulte jeune
Journal de radiologie (2011) 92, 515—523
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Hanche abarticulaire de l’adulte jeune Periarticular diseases of the hip in young adults M. Cohen a,∗, V. Vuillemin b, D. Jacob c a
Service de radiologie, clinique Juge, 116, rue Jean-Memoz, 13008 Marseille, France Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France c Service de radiologie, CHU de Dijon, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France b
MOTS CLÉS Hanche ; Traumatismes tendineux ; Enthésopathie ; Ressaut tendineux ; Syndrome canalaire
KEYWORDS Hip; Tendon trauma; Enthesopathy; Snapping hip; Tunnel syndrome
Résumé Les structures anatomiques périarticulaires de la hanche sont nombreuses : tendons, bourses, muscles et enthèses, fascias, nerfs et vaisseaux. Les pathologies abarticulaires de la hanche de l’adulte jeune sont, par ordre de gravité décroissant sur le plan fonctionnel : les lésions tendino-musculaires traumatiques, à ne pas méconnaître en raison du risque de séquelles fonctionnelles, les enthésopathies détectées par le couple radiographie-échographie, les ressauts tendineux, fréquents chez les sportifs, et les syndromes canalaires (comme la compression du nerf cutané latéral de la cuisse où l’échographie est très contributive). Les trois pièges diagnostiques à retenir sont la fracture de contrainte, le traumatisme d’un muscle pelvi-trochantérien et le dépôt micro-cristallin d’apatite. © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
Abstract Multiple periarticular structures are present around the hip joint: tendons, bursae, muscles and entheses, fascias, nerves and vessels. Periarticular diseases of the hip in young adults include, in decreasing order of functional impairment: posttraumatic lesions of muscles and tendons that should not be overlooked because of the risk of functional sequelae, enthesopathy detected on plain films and ultrasound, snapping hip syndrome frequent in athletes and tunnel syndromes (such as compression of the lateral femoral cutaneous nerve where ultrasound is valuable). The main pitfalls to avoid are the stress fracture, trauma to a pelvic muscle and calcium deposition. © 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
Les pathologies abarticulaires les plus fréquentes de la hanche chez l’adulte jeune sont un motif de consultation
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Cohen).
de plus en plus fréquent en pratique radiologique quotidienne. L’âge du patient est un peu arbitrairement limité, de la post-adolescence à la troisième décennie, période qui se caractérise en principe par une absence de lésion de surcharge chronique et de pathologie préexistante. Les traumatismes osseux, les pathologies infectieuses et tumorales
0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2011.05.001
516 ne sont pas abordés dans cet article. La pubalgie est traitée séparément dans un autre article de ce cahier. Les structures anatomiques périarticulaires de la hanche sont nombreuses : tendons, bourses, muscles et enthèses, fascias, nerfs et vaisseaux. Les pathologies abarticulaires de la hanche sont souvent classées par région (antérieure, latérale, postérieure). Pour éviter de nombreuses redites, des entités pathologiques correspondant à des situations cliniques courantes sont exposées par ordre de gravité sur le plan fonctionnel : les lésions tendino-musculaires traumatiques à ne pas méconnaître, les enthésopathies, les ressauts tendineux et les syndromes canalaires. Trois des principaux pièges en imagerie sont également décrits.
Les lésions tendino-musculaires traumatiques à ne pas méconnaître Chez l’adulte jeune, elles sont souvent associées à une pratique sportive, mais peuvent également être accidentelles. La douleur est explosive et l’impotence fonctionnelle majeure. Une douleur postérieure fait évoquer une désinsertion des tendons ischiojambiers proximaux. Une douleur antérieure fait suspecter une désinsertion myotendineuse de l’iliopsoas ou une lésion proximale du droit fémoral. Chez l’adulte jeune (post-adolescent), on peut encore observer des arrachements apophysaires.
Tendons ischiojambiers Anatomie normale Les trois muscles ischiojambiers s’insèrent sur l’ischion par l’intermédiaire de deux tendons : le tendon conjoint du semi-tendineux et du chef long du biceps fémoral et le
M. Cohen et al. tendon du semi-membraneux. L’insertion s’effectue sur le versant latéral de l’ischion, sur une facette orientée en dehors et en arrière. En progressant vers la distalité, les deux tendons, initialement côte à côte, s’alignent dans un plan sagittal pour ensuite diverger et former avec le nerf sciatique un triangle facilement repérable en coupe axiale échographique ou IRM. La jonction myotendineuse est complexe, car les fibres musculaires apparaissent successivement au contact des tendons proximaux : en premier lieu, celles du semi-tendineux en dedans du tendon conjoint, puis celles du chef long du biceps fémoral en dehors du tendon conjoint. Les fibres musculaires les plus proximales du semi-membraneux apparaissent encore plus distalement en dedans du semi-tendineux, à l’extrémité d’une lame aponévrotique elle-même accolée au bord médial du tendon proximal.
Radioanatomie normale Une connaissance précise de la radioanatomie en coupe de l’enthèse et de la jonction tendino-musculaire proximale est nécessaire à un diagnostic précis en échographie ou IRM (Fig. 1). L’examen échographique proximal des ischiojambiers peut comporter certaines difficultés, liées à : • la présence du muscle grand glutéal, plus ou moins développé et atténuant, recouvrant postérieurement la région étudiée ; • la proximité des deux tendons proximaux avec le nerf sciatique et leur similitude de forme et d’échogénicité ; • la position très postérieure et la direction presque sagittale de la cloison intermusculaire latérale limitant la loge postérieure et la loge antérolatérale de la cuisse sur un patient installé en décubitus ventral ; • l’existence d’une lame aponévrotique intramusculaire du semi-tendineux, cloisonnant le muscle en deux parties,
Figure 1. a : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale (patient installé en décubitus ventral, exploration du côté droit). Au contact de la corticale du versant latéral de l’ischion (1), insertion des deux tendons proximaux, le tendon conjoint (2) du semi-tendineux (ST) et du chef long du biceps (LB), et le tendon du semi-membraneux (SM) (3) ; b : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale. Trois éléments échogènes délimitent un triangle à base antérieure : le tendon conjoint en arrière (1), le tendon semi-membraneux en dedans (2), le nerf sciatique (NS) en dehors (3) ; c : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale. Fibres musculaires proximales du semi-membraneux (1) membrane du semi-membraneux (2) cloison sagittale du semi-tendineux (3).
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Figure 2.
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Désinsertion proximale des tendons ischiojambiers en coupe axiale (a) et sagittale (b).
dont l’une peut être confondue avec le muscle semimembraneux ; • le volume mineur des muscles ischiojambiers à leur partie proximale dans un environnement musculaire large (grand adducteur, grand glutéal, partie postérieure du vaste latéral). La reconnaissance des différentes structures doit impérativement débuter par des coupes axiales, secondairement complétées par des coupes sagittales. À hauteur de l’enthèse proximale, les coupes transversales sont latéroischiatiques. Il est ainsi possible de situer les principaux repères osseux, tendineux, nerveux, musculaires et aponévrotiques en quelques coupes échographiques de référence. L’échographie permet une étude de l’interface fibres musculaires/tendon et fibres musculaires/aponévrose, particulièrement utile compte tenu de la fréquence des lésions traumatiques à ce niveau. Le trajet quasi rectiligne des tendons proximaux est favorable à leur étude en IRM sans artefact. À la différence de l’échographie, l’IRM permet une analyse dans le plan coronal très utile dans l’analyse de l’enthèse proximale. La composante osseuse de l’enthèse est appréciée en pondération T1 et T2.
le diagnostic avec certitude et de quantifier l’extension de l’hématome (Fig. 3). La rétraction tendineuse doit être appréciée de manière précise. La réinsertion tendineuse est parfois indiquée chez le sujet jeune et sportif.
Désinsertion d’un des tendons proximaux Moins fréquente, elle est de diagnostic clinique et radiologique plus difficile. La désinsertion du tendon du semi-membraneux semble plus fréquente que celle du tendon conjoint. Le diagnostic en échographie ou IRM est
Désinsertion tendineuse totale Il s’agit d’un tableau clinique très évocateur par les circonstances (sportives ou accidentelles), le mécanisme, l’impotence fonctionnelle majeure et l’existence d’une ecchymose postérieure de la cuisse d’apparition parfois retardée. Le diagnostic échographique repose sur une absence de visualisation des deux tendons proximaux sur les coupes axiales ischiatiques et sous-ischiatiques. Les tendons désinsérés sont plus ou moins rétractés dans la loge postérieure de la cuisse, entourés par un hématome souvent volumineux (Fig. 2). Une petite avulsion osseuse est parfois retrouvée à l’extrémité tendineuse. L’IRM permet de poser
Figure 3. Même patient en IRM T2 Fat Sat. Les tendons proximaux sont rétractés et entourés par un hématome qui diffuse distalement le long des cloisons musculaires.
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M. Cohen et al.
facilité par la présence d’un hématome et par la rétraction du tendon désinséré.
du tendon réfléchi, alors que l’aponévrose superficielle du muscle est le prolongement du tendon direct.
Désinsertion tendineuse partielle
Arrachement apophysaire (post-adolescence)
Il s’agit d’une lésion rare et difficile à distinguer d’une enthésopathie. Le recours à l’IRM avec injection de produit de contraste est indispensable. En échographie, la lésion peut prendre l’aspect d’un simple épaississement hypoéchogène.
Désinsertion myotendineuse Elle intéresse le plus souvent la jonction myotendineuse du tendon conjoint avec les fibres musculaires du chef long du biceps sur le versant latéral ou du semi-tendineux sur le versant médial. L’échographie en coupes axiales est très performante pour repérer une lame hypoéchogène entre les fibres musculaires rétractées et le tendon. Les fibres musculaires sont souvent infiltrées par une réaction oedémato-hémorragique de volume très variable (hyperéchogène ou en hypersignal T2 en IRM). La proximité du nerf sciatique explique le caractère irritatif de possibles cicatrices fibreuses dans cette localisation.
Désinsertion myo-aponévrotique Elle correspond à un décollement des fibres musculaires au contact d’une aponévrose. La zone de décollement est occupée par un hématome anéchogène en phase aiguë. L’œdème périlésionnel peut entraîner une surestimation de la lésion en IRM.
Iliopsoas Ses lésions sont presque spécifiquement sportives (football et danse principalement) et siègent volontiers à la jonction myotendineuse. Cette localisation est très accessible en échographie. La désinsertion myotendineuse de l’iliopsoas est étudiée en coupes sagittales et axiales comparatives, centrées sur l’interligne coxo-fémoral. Les fibres musculaires situées en avant du tendon iliopsoas apparaissent épaissies et hyperéchogènes de manière diffuse, avec présence de lames liquidiennes intramusculaires parallèles à l’axe du muscle. Les coupes comparatives sont indispensables au diagnostic des lésions mineures qui peuvent respecter l’architecture musculaire globale. L’IRM n’est pas plus informative que l’échographie dans ce diagnostic.
Le bassin est un site de prédilection des arrachements apophysaires pour lesquels la radiographie conventionnelle demeure indispensable. Cliniquement et radiologiquement, ces lésions se présentent sous la forme d’un tableau aigu ou subaigu, dans des contextes sportifs très divers (football, athlétisme, tennis, escrime, basket-ball, gymnastique). L’arrachement apophysaire de l’ischion peut entraîner une compression du nerf sciatique par le fragment apophysaire déplacé. L’avulsion du petit trochanter peut également survenir chez l’adulte jeune, la fusion définitive survenant entre 20 et 25 ans. Une avulsion du petit trochanter chez un sujet plus âgé doit faire évoquer une pathologie infectieuse ou tumorale osseuse. L’avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure est une lésion fréquente dont le diagnostic est assuré par la radiographie et/ou l’échographie (Fig. 4 et 5). Les avulsions de la crête iliaque sont plus rares et sont souvent localisées à sa partie antérieure. Elles sont parfois méconnues sur les clichés radiographiques, mais facilement identifiées sur des coupes échographiques comparatives. L’évolution est le plus souvent favorable en plusieurs mois. Dans un contexte sportif ou traumatique imprécis, certaines lésions subaiguës ou chroniques peuvent poser un problème diagnostique en présence de lésions agressives et faire discuter une myosite ossifiante circonscrite ou un sarcome des tissus mous. Dans ces cas, la clinique et l’imagerie peuvent être piégeantes. L’IRM peut aussi être erratique et conduire à une biopsie non concluante. Seul le contrôle évolutif par scanner permet de ne pas recourir à une biopsie inutile sans méconnaître une lésion maligne.
Droit fémoral La désinsertion myotendineuse proximale est une lésion peu fréquente qui se traduit par une perte de la rectitude du tendon direct, un aspect arrondi des fibres musculaires proximales et la présence d’un hématome entre le tendon et le muscle. Plus fréquente, la désinsertion myoaponévrotique autour de la cloison centrale du muscle se manifeste par une augmentation du volume musculaire autour de la cloison et des modifications de l’échostructure des fibres musculaires centrales. Les fibres périphériques présentent une échostructure normale. Il convient de rappeler que la cloison centrale ou aponévrose sagittale du droit fémoral représente le prolongement
Figure 4. Coupe sagittale proximale de la cuisse : arrachement parcellaire de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) ayant migré vers le bas et visible sous la forme d’un fragment calcifié avec ombre acoustique. Le tendon direct du droit fémoral est inséré sur le fragment apophysaire arraché.
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Figure 5. Radiographie de la hanche droite correspondant à la Fig. 4. Arrachement apophysaire de l’EIAI.
Les enthésopathies Elles sont fréquentes et peuvent intéresser les nombreuses enthèses du bassin. Toutefois, certaines localisations sont plus typiques chez l’adulte jeune. Les enthésopathies distales des glutéaux sur le grand trochanter sont peu fréquentes dans cette tranche d’âge. On observe plus volontiers des enthésopathies latérales proximales (sur la crête iliaque), antérieures et postérieures. Le couple radiographie-échographie est le plus souvent contributif pour le diagnostic d’enthésopathie. Mais la distinction entre enthésopathie mécanique et inflammatoire nécessite le recours à l’IRM avec contraste. La radiographie est normale ou peut montrer une irrégularité de la corticale osseuse, des micro-géodes souscorticales, la présence de microcalcifications dans les tissus mous juxta-corticaux. La sémiologie échographique est assez stéréotypée : élargissement focal du tendon dans le territoire de l’enthèse, variation de l’échogénicité, microcalcifications parfois. La corticale osseuse peut être
519 irrégulière ou érodée. En mode Doppler énergie ou puissance, il peut exister un hypersignal intra-tendineux. On retrouve cette sémiologie dans l’enthésopathie du tendon direct du droit fémoral sur l’épine iliaque antéroinférieure, l’enthésopathie des ischiojambiers (Fig. 6) et celle du moyen glutéal sur le tubercule glutéal de la crête iliaque. Cette dernière, moins connue mais néanmoins assez fréquente, concerne l’insertion du tractus iliotibial et du faisceau moyen du moyen glutéal sur le tubercule glutéal. Souvent décrite comme une enthésopathie du tenseur du fascia lata, elle ne concerne pas ce muscle dont l’insertion est plus antérieure. Dans 70 % des cas, elle survient chez une femme, dans un contexte sportif, avec un mode de début souvent brutal, parfois sur un mode chronique. La douleur est véritablement située au tiers antérieur de la crête iliaque. Elle est facilement reproduite par la palpation du tubercule glutéal. Si cette enthésopathie est le plus souvent en relation avec une pratique sportive, elle peut être secondaire à la prise d’un greffon osseux iliaque, à une spondylarthropathie (beaucoup moins fréquemment que l’enthésite calcanéenne). La radiographie du bassin de face est avant tout destinée à éliminer une lésion osseuse. Elle peut néanmoins orienter le diagnostic, en montrant des enthésophytes à la hauteur du tubercule glutéal. L’échographie est l’examen nécessaire et suffisant pour affirmer le diagnostic (Fig. 7), en montrant un épaississement hypoéchogène du tractus iliotibial sur des coupes coronales comparatives, une désinsertion partielle des fibres musculaires antérieures du moyen glutéal, un enthésophyte ou des calcifications au contact de la corticale du tubercule glutéal, un hypersignal en mode Doppler. En IRM, il existe un épaississement du tractus en hyposignal T1 et hypersignal T2, un rehaussement après injection intraveineuse de gadolinium et parfois un œdème osseux dans le territoire de l’enthèse (Fig. 8).
Ressaut de hanche Il s’agit d’un phénomène plus ou moins reproductible, à type de claquement ou d’accrochage ressenti et entendu par le patient et son entourage. Les ressauts de la hanche sont le plus souvent tendineux et loin d’être toujours symptomatiques. Il faut donc les incriminer avec prudence
Figure 6. Enthésopathie proximale des ischiojambiers droits (flèche noire). Coupe IRM axiale T2 Fat Sat : hypersignal intra- et péritendineux, avec œdème osseux de l’enthèse.
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Figure 7. Coupe coronale échographique ; enthésopathie avec épaississement hypoéchogène et fusiforme de l’insertion du tractus iliotibial (têtes de flèches blanches) sur la crête iliaque (astérisque blanche).
lors d’une douleur de la hanche. Ils peuvent entraîner une gêne fonctionnelle, notamment chez le sujet sportif. L’échographie est le seul examen permettant d’étudier les tendons en mouvement. Parmi les ressauts tendineux, le ressaut antérieur (iliopsoas) est plus fréquent que le ressaut latéral (tractus iliotibal).
Ressaut de l’iliopsoas La jonction myotendineuse de l’iliopsoas est plus complexe qu’une simple convergence entre le muscle iliaque et le muscle psoas. Des travaux anatomiques récents ont en effet
M. Cohen et al. montré la présence de quatre ou cinq faisceaux musculaires et d’un tendon distal parfois composé de deux contingents tendineux individualisables. La littérature rapporte également un pourcentage élevé de ressauts de l’iliopsoas dans une population asymptomatique, ainsi que chez les danseurs professionnels. Le ressaut de l’iliopsoas survient principalement au cours de la danse, la course et les arts martiaux ou plus rarement en dehors de tout contexte sportif. Il survient chez les sujets jeunes (âge moyen : 25 ans). Il peut être constaté en échographie dynamique sur des coupes axiales centrées sur la branche iliopubienne. Lors de la flexion abduction-rotation externe, le tendon iliopsoas se déplace latéralement et les fibres musculaires iliaques médiales viennent s’interposer entre le tendon et la corticale osseuse de la branche iliopubienne. Lors du retour du membre inférieur en extension-adduction-rotation interne, on observe une dérotation des fibres musculaires et le retour médial du tendon qui vient se plaquer brutalement contre la corticale osseuse. Le ressaut est perc ¸u et visualisé à cet instant. Un artefact d’harmonique peut être alors visualisé sous la forme d’un « sentiment » échogène très bref (strike artefact). Les études échographiques ont permis de relativiser l’importance de l’éminence ilio-pectinée dans la survenue du ressaut de l’iliopsoas.
Ressaut du tractus iliotibial Il concerne les éléments tendineux et aponévrotiques latéraux de la hanche. En échographie dynamique, on constate un passage brutal, avec accrochage du tractus iliotibial et du grand glutéal sur le grand trochanter. Le ressaut est déclenché par les manœuvres de flexion-extension de la hanche. Le tractus iliotibial peut être normal ou épaissi. Dans les facteurs favorisants, on peut trouver un remodelage post-fracturaire du grand trochanter, une tendinopathie du moyen glutéal ou une bursite.
Figure 8. a : IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse du côté sain ; b : IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse du côté pathologique : épaississement de l’insertion du fascia glutéal. Petites zones en hypersignal non liquidien autour du fascia, dans l’épaisseur du fascia au contact du tubercule et dans l’os sous-cortical (flèche).
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Les ressauts tendineux ne permettent d’expliquer une douleur de la hanche qu’en cas de ressauts répétés, notamment en pratique sportive. Dans ce cas, ils sont accompagnés d’altérations tendineuses ou bursales (Fig. 9 et 10).
Autres pathologies En dehors des pathologies précédemment décrites, il faut évoquer en premier lieu, chez l’adulte jeune, la possibilité d’un syndrome canalaire. Les sites de compression sont nombreux et peuvent impliquer notamment le nerf sciatique, le nerf glutéal supérieur, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf fémoral et le nerf obturateur. Ces neuropathies sont mal connues et difficilement reconnues. La radiographie conventionnelle est considérée comme indispensable dans l’étude du cadre osseux, des interlignes articulaires et d’éventuelles calcifications. L’échographie est souvent difficile à réaliser en raison de la profondeur des structures à étudier. Elle est néanmoins couramment utilisée pour l’examen du nerf cutané latéral de la cuisse, plus rarement et plus récemment pour le nerf sciatique dans le syndrome du piriforme.
Figure 10.
Même patient en coupe sagittale.
siège de la compression pouvant se situer à distance du lieu classique de compression.
Nerf cutané latéral de la cuisse Syndrome du piriforme Sa compression est responsable du tableau clinique de méralgie paresthésique entraînant des paresthésies sur la face latérale de la cuisse. Le siège de la compression se situe le plus souvent lors de l’émergence superficielle du nerf en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). L’échographie peut être très contributive, en montrant une augmentation du calibre du nerf avec hypoéchogénicité au site de la compression (Fig. 11). Un aspect normal du nerf n’élimine pas le diagnostic de compression canalaire, le
Figure 9. Patient sportif présentant un ressaut du tendon iliopsoas constaté en échographie dynamique. L’examen constate également sur la coupe axiale une lame liquidienne (flèche orange) de la bourse entre le tendon (astérisques) et les fibres iliaques médiales (IM) qui apparaissent hyperéchogènes.
Il intéresse le nerf sciatique qui gagne la région fessière en traversant le foramen infra-piriforme. Bien que le nerf et le muscle piriforme soient visibles en échographie chez les patients favorables, l’IRM est l’examen le plus fréquemment utilisé pour rechercher ce syndrome canalaire. Il a été décrit différents mécanismes étiopathogéniques pour expliquer la compression canalaire : • la modification traumatique ou microtraumatique du muscle piriforme ; • la variation anatomique paraissant être un facteur favorisant plus qu’un facteur causal ; • les causes indirectes (pathologie régionale ou iatrogène) ; • les causes morpho-statiques (bascule pelvienne, flessum de hanche).
Figure 11. Patient examiné en échographie pour une méralgie paresthésique. La coupe réalisée dans le grand axe du nerf et passant par l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) montre une augmentation de calibre du nerf (flèches blanches) et une hypoéchogénicité diffuse, avec perte de la fasciculation.
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M. Cohen et al.
L’imagerie est surtout contributive dans la mise en évidence d’une variation anatomique musculaire, d’un processus occupant (tumeur, abcès, hématome), d’un anévrysme de l’artère glutéale inférieure. L’hypertrophie asymétrique des muscles piriformes est une constatation qu’il convient de retenir avec prudence, compte tenu de son absence de corrélation avec les signes cliniques.
Pièges diagnostiques Trois pièges principaux sont à connaître en imagerie en présence d’une hanche douloureuse chez l’adulte jeune.
La fracture de contrainte Hormis l’atteinte du col fémoral, elle siège volontiers sur une branche iliopubienne ou ischiopubienne. L’échographie et la radiographie sont très souvent prises en défaut lors de la phase aiguë. Une fracture de contrainte doit être évoquée devant toute douleur persistante chez un adulte jeune, notamment sportif, au terme d’un bilan radiographique et échographique normal. Le scanner et surtout l’IRM sont indiqués pour établir le diagnostic (Fig. 12 et 13).
Figure 12. Fracture de contrainte de la branche ischiopubienne droite découverte en IRM chez un patient souffrant depuis plusieurs mois de la hanche (radiographie initiale normale).
Figure 13.
Traumatisme d’un muscle pelvi-fémoral Il s’agit d’une circonstance rare mais non exceptionnelle. La lésion peut survenir en pratique sportive, mais également dans une circonstance accidentelle, comme une chute. L’échographie peut facilement méconnaître un hématome au sein du piriforme, des muscles obturateurs ou du carré fémoral (Fig. 14). L’IRM est l’examen approprié dans le diagnostic de ces lésions.
Dépôt micro-cristallin d’apatite Il se traduit par un tableau hyperalgique brutal sans facteur causal évident. Le piège diagnostique est possible si une IRM est réalisée en première intention. En effet, la présence de calcifications au sein des tissus mous peut être méconnue sur les différentes séquences, alors que la réaction inflammatoire accompagnant le dépôt micro-cristallin peut être extrêmement bruyante, conduire à des errances diagnostiques et orienter vers une pathologie néoplasique des tissus mous (Fig. 15 et 16). Cette situation est une cause fréquente de demande de biopsie lorsque le dépôt cristallin est
Figure 14. Traumatisme sportif avec bilan radiographique et échographique normal. L’IRM découvre une déchirure musculaire pelvi-trochantérienne gauche (carré fémoral et obturateur externe).
Même patient, coupe scanographique axiale (a) et reconstruction coronale (b).
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523 juxta-cortical et érosif. L’exemple typique est représenté par l’enthésopathie calcifiante érosive du grand glutéal sur la ligne âpre. Il est donc indispensable de pratiquer un bilan radiographique conventionnel qui peut être complété par une échographie ou un scanner. Les localisations sont variées et parfois multiples (grand ou petit trochanter, ligne âpre, bord antérieur du cotyle, épine iliaque antéro-inférieure ou supérieure).
POINTS À RETENIR
Figure 15. Douleur de la région latérale de la hanche. Radiographie de face : calcification juxta-fémorale des tissus mous (flèche blanche).
• Les pathologies abarticulaires de l’adulte jeune sont essentiellement représentées par les traumatismes tendineux et musculaires, les enthésopathies, les ressauts tendineux et les syndromes canalaires. • La désinsertion totale des tendons ischiojambiers proximaux ne doit pas être méconnue chez le sujet jeune et sportif (risque de séquelles fonctionnelles). • Les enthésopathies de la hanche peuvent être diagnostiquées grâce au couple radiographieéchographie. • Le ressaut tendineux de l’iliopsoas est fréquent chez le sujet sportif et souvent asymptomatique. • L’échographie est très contributive dans le diagnostic de compression du nerf cutané latéral de la cuisse. • Trois pièges diagnostiques sont à garder en mémoire : la fracture de contrainte, le traumatisme d’un muscle pelvi-trochantérien et le dépôt microcristallin d’apatite.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Figure 16. Même patient. IRM en coupe axiale T2 Fat Sat. Réaction inflammatoire des tissus mous autour de la calcification (flèche blanche) qui n’est pas toujours aussi bien visible que dans le cas présent. Absence de modification du signal osseux.
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Hanche abarticulaire de l’adulte jeune Periarticular diseases of the hip in young adults M. Cohen a,∗, V. Vuillemin b, D. Jacob c a
Service de radiologie, clinique Juge, 116, rue Jean-Memoz, 13008 Marseille, France Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France c Service de radiologie, CHU de Dijon, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France b
MOTS CLÉS Hanche ; Traumatismes tendineux ; Enthésopathie ; Ressaut tendineux ; Syndrome canalaire
KEYWORDS Hip; Tendon trauma; Enthesopathy; Snapping hip; Tunnel syndrome
Résumé Les structures anatomiques périarticulaires de la hanche sont nombreuses : tendons, bourses, muscles et enthèses, fascias, nerfs et vaisseaux. Les pathologies abarticulaires de la hanche de l’adulte jeune sont, par ordre de gravité décroissant sur le plan fonctionnel : les lésions tendino-musculaires traumatiques, à ne pas méconnaître en raison du risque de séquelles fonctionnelles, les enthésopathies détectées par le couple radiographie-échographie, les ressauts tendineux, fréquents chez les sportifs, et les syndromes canalaires (comme la compression du nerf cutané latéral de la cuisse où l’échographie est très contributive). Les trois pièges diagnostiques à retenir sont la fracture de contrainte, le traumatisme d’un muscle pelvi-trochantérien et le dépôt micro-cristallin d’apatite. © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
Abstract Multiple periarticular structures are present around the hip joint: tendons, bursae, muscles and entheses, fascias, nerves and vessels. Periarticular diseases of the hip in young adults include, in decreasing order of functional impairment: posttraumatic lesions of muscles and tendons that should not be overlooked because of the risk of functional sequelae, enthesopathy detected on plain films and ultrasound, snapping hip syndrome frequent in athletes and tunnel syndromes (such as compression of the lateral femoral cutaneous nerve where ultrasound is valuable). The main pitfalls to avoid are the stress fracture, trauma to a pelvic muscle and calcium deposition. © 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
Les pathologies abarticulaires les plus fréquentes de la hanche chez l’adulte jeune sont un motif de consultation
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Cohen).
de plus en plus fréquent en pratique radiologique quotidienne. L’âge du patient est un peu arbitrairement limité, de la post-adolescence à la troisième décennie, période qui se caractérise en principe par une absence de lésion de surcharge chronique et de pathologie préexistante. Les traumatismes osseux, les pathologies infectieuses et tumorales
0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2011.05.001
516 ne sont pas abordés dans cet article. La pubalgie est traitée séparément dans un autre article de ce cahier. Les structures anatomiques périarticulaires de la hanche sont nombreuses : tendons, bourses, muscles et enthèses, fascias, nerfs et vaisseaux. Les pathologies abarticulaires de la hanche sont souvent classées par région (antérieure, latérale, postérieure). Pour éviter de nombreuses redites, des entités pathologiques correspondant à des situations cliniques courantes sont exposées par ordre de gravité sur le plan fonctionnel : les lésions tendino-musculaires traumatiques à ne pas méconnaître, les enthésopathies, les ressauts tendineux et les syndromes canalaires. Trois des principaux pièges en imagerie sont également décrits.
Les lésions tendino-musculaires traumatiques à ne pas méconnaître Chez l’adulte jeune, elles sont souvent associées à une pratique sportive, mais peuvent également être accidentelles. La douleur est explosive et l’impotence fonctionnelle majeure. Une douleur postérieure fait évoquer une désinsertion des tendons ischiojambiers proximaux. Une douleur antérieure fait suspecter une désinsertion myotendineuse de l’iliopsoas ou une lésion proximale du droit fémoral. Chez l’adulte jeune (post-adolescent), on peut encore observer des arrachements apophysaires.
Tendons ischiojambiers Anatomie normale Les trois muscles ischiojambiers s’insèrent sur l’ischion par l’intermédiaire de deux tendons : le tendon conjoint du semi-tendineux et du chef long du biceps fémoral et le
M. Cohen et al. tendon du semi-membraneux. L’insertion s’effectue sur le versant latéral de l’ischion, sur une facette orientée en dehors et en arrière. En progressant vers la distalité, les deux tendons, initialement côte à côte, s’alignent dans un plan sagittal pour ensuite diverger et former avec le nerf sciatique un triangle facilement repérable en coupe axiale échographique ou IRM. La jonction myotendineuse est complexe, car les fibres musculaires apparaissent successivement au contact des tendons proximaux : en premier lieu, celles du semi-tendineux en dedans du tendon conjoint, puis celles du chef long du biceps fémoral en dehors du tendon conjoint. Les fibres musculaires les plus proximales du semi-membraneux apparaissent encore plus distalement en dedans du semi-tendineux, à l’extrémité d’une lame aponévrotique elle-même accolée au bord médial du tendon proximal.
Radioanatomie normale Une connaissance précise de la radioanatomie en coupe de l’enthèse et de la jonction tendino-musculaire proximale est nécessaire à un diagnostic précis en échographie ou IRM (Fig. 1). L’examen échographique proximal des ischiojambiers peut comporter certaines difficultés, liées à : • la présence du muscle grand glutéal, plus ou moins développé et atténuant, recouvrant postérieurement la région étudiée ; • la proximité des deux tendons proximaux avec le nerf sciatique et leur similitude de forme et d’échogénicité ; • la position très postérieure et la direction presque sagittale de la cloison intermusculaire latérale limitant la loge postérieure et la loge antérolatérale de la cuisse sur un patient installé en décubitus ventral ; • l’existence d’une lame aponévrotique intramusculaire du semi-tendineux, cloisonnant le muscle en deux parties,
Figure 1. a : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale (patient installé en décubitus ventral, exploration du côté droit). Au contact de la corticale du versant latéral de l’ischion (1), insertion des deux tendons proximaux, le tendon conjoint (2) du semi-tendineux (ST) et du chef long du biceps (LB), et le tendon du semi-membraneux (SM) (3) ; b : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale. Trois éléments échogènes délimitent un triangle à base antérieure : le tendon conjoint en arrière (1), le tendon semi-membraneux en dedans (2), le nerf sciatique (NS) en dehors (3) ; c : écho-anatomie normale des muscles ischiojambiers en coupe axiale. Fibres musculaires proximales du semi-membraneux (1) membrane du semi-membraneux (2) cloison sagittale du semi-tendineux (3).
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Figure 2.
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Désinsertion proximale des tendons ischiojambiers en coupe axiale (a) et sagittale (b).
dont l’une peut être confondue avec le muscle semimembraneux ; • le volume mineur des muscles ischiojambiers à leur partie proximale dans un environnement musculaire large (grand adducteur, grand glutéal, partie postérieure du vaste latéral). La reconnaissance des différentes structures doit impérativement débuter par des coupes axiales, secondairement complétées par des coupes sagittales. À hauteur de l’enthèse proximale, les coupes transversales sont latéroischiatiques. Il est ainsi possible de situer les principaux repères osseux, tendineux, nerveux, musculaires et aponévrotiques en quelques coupes échographiques de référence. L’échographie permet une étude de l’interface fibres musculaires/tendon et fibres musculaires/aponévrose, particulièrement utile compte tenu de la fréquence des lésions traumatiques à ce niveau. Le trajet quasi rectiligne des tendons proximaux est favorable à leur étude en IRM sans artefact. À la différence de l’échographie, l’IRM permet une analyse dans le plan coronal très utile dans l’analyse de l’enthèse proximale. La composante osseuse de l’enthèse est appréciée en pondération T1 et T2.
le diagnostic avec certitude et de quantifier l’extension de l’hématome (Fig. 3). La rétraction tendineuse doit être appréciée de manière précise. La réinsertion tendineuse est parfois indiquée chez le sujet jeune et sportif.
Désinsertion d’un des tendons proximaux Moins fréquente, elle est de diagnostic clinique et radiologique plus difficile. La désinsertion du tendon du semi-membraneux semble plus fréquente que celle du tendon conjoint. Le diagnostic en échographie ou IRM est
Désinsertion tendineuse totale Il s’agit d’un tableau clinique très évocateur par les circonstances (sportives ou accidentelles), le mécanisme, l’impotence fonctionnelle majeure et l’existence d’une ecchymose postérieure de la cuisse d’apparition parfois retardée. Le diagnostic échographique repose sur une absence de visualisation des deux tendons proximaux sur les coupes axiales ischiatiques et sous-ischiatiques. Les tendons désinsérés sont plus ou moins rétractés dans la loge postérieure de la cuisse, entourés par un hématome souvent volumineux (Fig. 2). Une petite avulsion osseuse est parfois retrouvée à l’extrémité tendineuse. L’IRM permet de poser
Figure 3. Même patient en IRM T2 Fat Sat. Les tendons proximaux sont rétractés et entourés par un hématome qui diffuse distalement le long des cloisons musculaires.
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M. Cohen et al.
facilité par la présence d’un hématome et par la rétraction du tendon désinséré.
du tendon réfléchi, alors que l’aponévrose superficielle du muscle est le prolongement du tendon direct.
Désinsertion tendineuse partielle
Arrachement apophysaire (post-adolescence)
Il s’agit d’une lésion rare et difficile à distinguer d’une enthésopathie. Le recours à l’IRM avec injection de produit de contraste est indispensable. En échographie, la lésion peut prendre l’aspect d’un simple épaississement hypoéchogène.
Désinsertion myotendineuse Elle intéresse le plus souvent la jonction myotendineuse du tendon conjoint avec les fibres musculaires du chef long du biceps sur le versant latéral ou du semi-tendineux sur le versant médial. L’échographie en coupes axiales est très performante pour repérer une lame hypoéchogène entre les fibres musculaires rétractées et le tendon. Les fibres musculaires sont souvent infiltrées par une réaction oedémato-hémorragique de volume très variable (hyperéchogène ou en hypersignal T2 en IRM). La proximité du nerf sciatique explique le caractère irritatif de possibles cicatrices fibreuses dans cette localisation.
Désinsertion myo-aponévrotique Elle correspond à un décollement des fibres musculaires au contact d’une aponévrose. La zone de décollement est occupée par un hématome anéchogène en phase aiguë. L’œdème périlésionnel peut entraîner une surestimation de la lésion en IRM.
Iliopsoas Ses lésions sont presque spécifiquement sportives (football et danse principalement) et siègent volontiers à la jonction myotendineuse. Cette localisation est très accessible en échographie. La désinsertion myotendineuse de l’iliopsoas est étudiée en coupes sagittales et axiales comparatives, centrées sur l’interligne coxo-fémoral. Les fibres musculaires situées en avant du tendon iliopsoas apparaissent épaissies et hyperéchogènes de manière diffuse, avec présence de lames liquidiennes intramusculaires parallèles à l’axe du muscle. Les coupes comparatives sont indispensables au diagnostic des lésions mineures qui peuvent respecter l’architecture musculaire globale. L’IRM n’est pas plus informative que l’échographie dans ce diagnostic.
Le bassin est un site de prédilection des arrachements apophysaires pour lesquels la radiographie conventionnelle demeure indispensable. Cliniquement et radiologiquement, ces lésions se présentent sous la forme d’un tableau aigu ou subaigu, dans des contextes sportifs très divers (football, athlétisme, tennis, escrime, basket-ball, gymnastique). L’arrachement apophysaire de l’ischion peut entraîner une compression du nerf sciatique par le fragment apophysaire déplacé. L’avulsion du petit trochanter peut également survenir chez l’adulte jeune, la fusion définitive survenant entre 20 et 25 ans. Une avulsion du petit trochanter chez un sujet plus âgé doit faire évoquer une pathologie infectieuse ou tumorale osseuse. L’avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure est une lésion fréquente dont le diagnostic est assuré par la radiographie et/ou l’échographie (Fig. 4 et 5). Les avulsions de la crête iliaque sont plus rares et sont souvent localisées à sa partie antérieure. Elles sont parfois méconnues sur les clichés radiographiques, mais facilement identifiées sur des coupes échographiques comparatives. L’évolution est le plus souvent favorable en plusieurs mois. Dans un contexte sportif ou traumatique imprécis, certaines lésions subaiguës ou chroniques peuvent poser un problème diagnostique en présence de lésions agressives et faire discuter une myosite ossifiante circonscrite ou un sarcome des tissus mous. Dans ces cas, la clinique et l’imagerie peuvent être piégeantes. L’IRM peut aussi être erratique et conduire à une biopsie non concluante. Seul le contrôle évolutif par scanner permet de ne pas recourir à une biopsie inutile sans méconnaître une lésion maligne.
Droit fémoral La désinsertion myotendineuse proximale est une lésion peu fréquente qui se traduit par une perte de la rectitude du tendon direct, un aspect arrondi des fibres musculaires proximales et la présence d’un hématome entre le tendon et le muscle. Plus fréquente, la désinsertion myoaponévrotique autour de la cloison centrale du muscle se manifeste par une augmentation du volume musculaire autour de la cloison et des modifications de l’échostructure des fibres musculaires centrales. Les fibres périphériques présentent une échostructure normale. Il convient de rappeler que la cloison centrale ou aponévrose sagittale du droit fémoral représente le prolongement
Figure 4. Coupe sagittale proximale de la cuisse : arrachement parcellaire de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) ayant migré vers le bas et visible sous la forme d’un fragment calcifié avec ombre acoustique. Le tendon direct du droit fémoral est inséré sur le fragment apophysaire arraché.
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Figure 5. Radiographie de la hanche droite correspondant à la Fig. 4. Arrachement apophysaire de l’EIAI.
Les enthésopathies Elles sont fréquentes et peuvent intéresser les nombreuses enthèses du bassin. Toutefois, certaines localisations sont plus typiques chez l’adulte jeune. Les enthésopathies distales des glutéaux sur le grand trochanter sont peu fréquentes dans cette tranche d’âge. On observe plus volontiers des enthésopathies latérales proximales (sur la crête iliaque), antérieures et postérieures. Le couple radiographie-échographie est le plus souvent contributif pour le diagnostic d’enthésopathie. Mais la distinction entre enthésopathie mécanique et inflammatoire nécessite le recours à l’IRM avec contraste. La radiographie est normale ou peut montrer une irrégularité de la corticale osseuse, des micro-géodes souscorticales, la présence de microcalcifications dans les tissus mous juxta-corticaux. La sémiologie échographique est assez stéréotypée : élargissement focal du tendon dans le territoire de l’enthèse, variation de l’échogénicité, microcalcifications parfois. La corticale osseuse peut être
519 irrégulière ou érodée. En mode Doppler énergie ou puissance, il peut exister un hypersignal intra-tendineux. On retrouve cette sémiologie dans l’enthésopathie du tendon direct du droit fémoral sur l’épine iliaque antéroinférieure, l’enthésopathie des ischiojambiers (Fig. 6) et celle du moyen glutéal sur le tubercule glutéal de la crête iliaque. Cette dernière, moins connue mais néanmoins assez fréquente, concerne l’insertion du tractus iliotibial et du faisceau moyen du moyen glutéal sur le tubercule glutéal. Souvent décrite comme une enthésopathie du tenseur du fascia lata, elle ne concerne pas ce muscle dont l’insertion est plus antérieure. Dans 70 % des cas, elle survient chez une femme, dans un contexte sportif, avec un mode de début souvent brutal, parfois sur un mode chronique. La douleur est véritablement située au tiers antérieur de la crête iliaque. Elle est facilement reproduite par la palpation du tubercule glutéal. Si cette enthésopathie est le plus souvent en relation avec une pratique sportive, elle peut être secondaire à la prise d’un greffon osseux iliaque, à une spondylarthropathie (beaucoup moins fréquemment que l’enthésite calcanéenne). La radiographie du bassin de face est avant tout destinée à éliminer une lésion osseuse. Elle peut néanmoins orienter le diagnostic, en montrant des enthésophytes à la hauteur du tubercule glutéal. L’échographie est l’examen nécessaire et suffisant pour affirmer le diagnostic (Fig. 7), en montrant un épaississement hypoéchogène du tractus iliotibial sur des coupes coronales comparatives, une désinsertion partielle des fibres musculaires antérieures du moyen glutéal, un enthésophyte ou des calcifications au contact de la corticale du tubercule glutéal, un hypersignal en mode Doppler. En IRM, il existe un épaississement du tractus en hyposignal T1 et hypersignal T2, un rehaussement après injection intraveineuse de gadolinium et parfois un œdème osseux dans le territoire de l’enthèse (Fig. 8).
Ressaut de hanche Il s’agit d’un phénomène plus ou moins reproductible, à type de claquement ou d’accrochage ressenti et entendu par le patient et son entourage. Les ressauts de la hanche sont le plus souvent tendineux et loin d’être toujours symptomatiques. Il faut donc les incriminer avec prudence
Figure 6. Enthésopathie proximale des ischiojambiers droits (flèche noire). Coupe IRM axiale T2 Fat Sat : hypersignal intra- et péritendineux, avec œdème osseux de l’enthèse.
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Figure 7. Coupe coronale échographique ; enthésopathie avec épaississement hypoéchogène et fusiforme de l’insertion du tractus iliotibial (têtes de flèches blanches) sur la crête iliaque (astérisque blanche).
lors d’une douleur de la hanche. Ils peuvent entraîner une gêne fonctionnelle, notamment chez le sujet sportif. L’échographie est le seul examen permettant d’étudier les tendons en mouvement. Parmi les ressauts tendineux, le ressaut antérieur (iliopsoas) est plus fréquent que le ressaut latéral (tractus iliotibal).
Ressaut de l’iliopsoas La jonction myotendineuse de l’iliopsoas est plus complexe qu’une simple convergence entre le muscle iliaque et le muscle psoas. Des travaux anatomiques récents ont en effet
M. Cohen et al. montré la présence de quatre ou cinq faisceaux musculaires et d’un tendon distal parfois composé de deux contingents tendineux individualisables. La littérature rapporte également un pourcentage élevé de ressauts de l’iliopsoas dans une population asymptomatique, ainsi que chez les danseurs professionnels. Le ressaut de l’iliopsoas survient principalement au cours de la danse, la course et les arts martiaux ou plus rarement en dehors de tout contexte sportif. Il survient chez les sujets jeunes (âge moyen : 25 ans). Il peut être constaté en échographie dynamique sur des coupes axiales centrées sur la branche iliopubienne. Lors de la flexion abduction-rotation externe, le tendon iliopsoas se déplace latéralement et les fibres musculaires iliaques médiales viennent s’interposer entre le tendon et la corticale osseuse de la branche iliopubienne. Lors du retour du membre inférieur en extension-adduction-rotation interne, on observe une dérotation des fibres musculaires et le retour médial du tendon qui vient se plaquer brutalement contre la corticale osseuse. Le ressaut est perc ¸u et visualisé à cet instant. Un artefact d’harmonique peut être alors visualisé sous la forme d’un « sentiment » échogène très bref (strike artefact). Les études échographiques ont permis de relativiser l’importance de l’éminence ilio-pectinée dans la survenue du ressaut de l’iliopsoas.
Ressaut du tractus iliotibial Il concerne les éléments tendineux et aponévrotiques latéraux de la hanche. En échographie dynamique, on constate un passage brutal, avec accrochage du tractus iliotibial et du grand glutéal sur le grand trochanter. Le ressaut est déclenché par les manœuvres de flexion-extension de la hanche. Le tractus iliotibial peut être normal ou épaissi. Dans les facteurs favorisants, on peut trouver un remodelage post-fracturaire du grand trochanter, une tendinopathie du moyen glutéal ou une bursite.
Figure 8. a : IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse du côté sain ; b : IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse du côté pathologique : épaississement de l’insertion du fascia glutéal. Petites zones en hypersignal non liquidien autour du fascia, dans l’épaisseur du fascia au contact du tubercule et dans l’os sous-cortical (flèche).
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Les ressauts tendineux ne permettent d’expliquer une douleur de la hanche qu’en cas de ressauts répétés, notamment en pratique sportive. Dans ce cas, ils sont accompagnés d’altérations tendineuses ou bursales (Fig. 9 et 10).
Autres pathologies En dehors des pathologies précédemment décrites, il faut évoquer en premier lieu, chez l’adulte jeune, la possibilité d’un syndrome canalaire. Les sites de compression sont nombreux et peuvent impliquer notamment le nerf sciatique, le nerf glutéal supérieur, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf fémoral et le nerf obturateur. Ces neuropathies sont mal connues et difficilement reconnues. La radiographie conventionnelle est considérée comme indispensable dans l’étude du cadre osseux, des interlignes articulaires et d’éventuelles calcifications. L’échographie est souvent difficile à réaliser en raison de la profondeur des structures à étudier. Elle est néanmoins couramment utilisée pour l’examen du nerf cutané latéral de la cuisse, plus rarement et plus récemment pour le nerf sciatique dans le syndrome du piriforme.
Figure 10.
Même patient en coupe sagittale.
siège de la compression pouvant se situer à distance du lieu classique de compression.
Nerf cutané latéral de la cuisse Syndrome du piriforme Sa compression est responsable du tableau clinique de méralgie paresthésique entraînant des paresthésies sur la face latérale de la cuisse. Le siège de la compression se situe le plus souvent lors de l’émergence superficielle du nerf en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). L’échographie peut être très contributive, en montrant une augmentation du calibre du nerf avec hypoéchogénicité au site de la compression (Fig. 11). Un aspect normal du nerf n’élimine pas le diagnostic de compression canalaire, le
Figure 9. Patient sportif présentant un ressaut du tendon iliopsoas constaté en échographie dynamique. L’examen constate également sur la coupe axiale une lame liquidienne (flèche orange) de la bourse entre le tendon (astérisques) et les fibres iliaques médiales (IM) qui apparaissent hyperéchogènes.
Il intéresse le nerf sciatique qui gagne la région fessière en traversant le foramen infra-piriforme. Bien que le nerf et le muscle piriforme soient visibles en échographie chez les patients favorables, l’IRM est l’examen le plus fréquemment utilisé pour rechercher ce syndrome canalaire. Il a été décrit différents mécanismes étiopathogéniques pour expliquer la compression canalaire : • la modification traumatique ou microtraumatique du muscle piriforme ; • la variation anatomique paraissant être un facteur favorisant plus qu’un facteur causal ; • les causes indirectes (pathologie régionale ou iatrogène) ; • les causes morpho-statiques (bascule pelvienne, flessum de hanche).
Figure 11. Patient examiné en échographie pour une méralgie paresthésique. La coupe réalisée dans le grand axe du nerf et passant par l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) montre une augmentation de calibre du nerf (flèches blanches) et une hypoéchogénicité diffuse, avec perte de la fasciculation.
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L’imagerie est surtout contributive dans la mise en évidence d’une variation anatomique musculaire, d’un processus occupant (tumeur, abcès, hématome), d’un anévrysme de l’artère glutéale inférieure. L’hypertrophie asymétrique des muscles piriformes est une constatation qu’il convient de retenir avec prudence, compte tenu de son absence de corrélation avec les signes cliniques.
Pièges diagnostiques Trois pièges principaux sont à connaître en imagerie en présence d’une hanche douloureuse chez l’adulte jeune.
La fracture de contrainte Hormis l’atteinte du col fémoral, elle siège volontiers sur une branche iliopubienne ou ischiopubienne. L’échographie et la radiographie sont très souvent prises en défaut lors de la phase aiguë. Une fracture de contrainte doit être évoquée devant toute douleur persistante chez un adulte jeune, notamment sportif, au terme d’un bilan radiographique et échographique normal. Le scanner et surtout l’IRM sont indiqués pour établir le diagnostic (Fig. 12 et 13).
Figure 12. Fracture de contrainte de la branche ischiopubienne droite découverte en IRM chez un patient souffrant depuis plusieurs mois de la hanche (radiographie initiale normale).
Figure 13.
Traumatisme d’un muscle pelvi-fémoral Il s’agit d’une circonstance rare mais non exceptionnelle. La lésion peut survenir en pratique sportive, mais également dans une circonstance accidentelle, comme une chute. L’échographie peut facilement méconnaître un hématome au sein du piriforme, des muscles obturateurs ou du carré fémoral (Fig. 14). L’IRM est l’examen approprié dans le diagnostic de ces lésions.
Dépôt micro-cristallin d’apatite Il se traduit par un tableau hyperalgique brutal sans facteur causal évident. Le piège diagnostique est possible si une IRM est réalisée en première intention. En effet, la présence de calcifications au sein des tissus mous peut être méconnue sur les différentes séquences, alors que la réaction inflammatoire accompagnant le dépôt micro-cristallin peut être extrêmement bruyante, conduire à des errances diagnostiques et orienter vers une pathologie néoplasique des tissus mous (Fig. 15 et 16). Cette situation est une cause fréquente de demande de biopsie lorsque le dépôt cristallin est
Figure 14. Traumatisme sportif avec bilan radiographique et échographique normal. L’IRM découvre une déchirure musculaire pelvi-trochantérienne gauche (carré fémoral et obturateur externe).
Même patient, coupe scanographique axiale (a) et reconstruction coronale (b).
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523 juxta-cortical et érosif. L’exemple typique est représenté par l’enthésopathie calcifiante érosive du grand glutéal sur la ligne âpre. Il est donc indispensable de pratiquer un bilan radiographique conventionnel qui peut être complété par une échographie ou un scanner. Les localisations sont variées et parfois multiples (grand ou petit trochanter, ligne âpre, bord antérieur du cotyle, épine iliaque antéro-inférieure ou supérieure).
POINTS À RETENIR
Figure 15. Douleur de la région latérale de la hanche. Radiographie de face : calcification juxta-fémorale des tissus mous (flèche blanche).
• Les pathologies abarticulaires de l’adulte jeune sont essentiellement représentées par les traumatismes tendineux et musculaires, les enthésopathies, les ressauts tendineux et les syndromes canalaires. • La désinsertion totale des tendons ischiojambiers proximaux ne doit pas être méconnue chez le sujet jeune et sportif (risque de séquelles fonctionnelles). • Les enthésopathies de la hanche peuvent être diagnostiquées grâce au couple radiographieéchographie. • Le ressaut tendineux de l’iliopsoas est fréquent chez le sujet sportif et souvent asymptomatique. • L’échographie est très contributive dans le diagnostic de compression du nerf cutané latéral de la cuisse. • Trois pièges diagnostiques sont à garder en mémoire : la fracture de contrainte, le traumatisme d’un muscle pelvi-trochantérien et le dépôt microcristallin d’apatite.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Figure 16. Même patient. IRM en coupe axiale T2 Fat Sat. Réaction inflammatoire des tissus mous autour de la calcification (flèche blanche) qui n’est pas toujours aussi bien visible que dans le cas présent. Absence de modification du signal osseux.