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Hémorragies digestives et inhibiteurs de COX-2, ou moins par plus donne… plus
É
C H A N G E S
Panorama
LE DIABÈTE DES FUMEURS La relation entre tabagisme et diabète a été montrée chez 97,8 % de 28 409 consultants âgés de 20 à 69 ans examinés à l’Institut régional pour la Santé (Diabetes Metab 2004; 30: 1616).Après ajustement pour l’âge, l’index de masse corporelle, le rapport taille sur hanche, la consommation d’alcool, le risque de diabète était, par rapport aux non fumeurs, de 1,49 (p = 0,004) pour les hommes fumeurs actuels et de 1,31 (p = 0,03) pour les anciens fumeurs. Le risque était encore plus important pour les hommes âgés de 40 à 69 ans et il n’y avait pas de relation avec la durée du tabagisme. Chez la femme, le risque était moins élevé (1,46; p = 0,09). Le tabagisme actuel et le tabagisme ancien sont donc associés à un risque de diabète essentielle-
836 - La Presse Médicale
ment chez les hommes. La relation entre glycémie et tabagisme apparaît différente chez l’homme et chez la femme. Il n’y a pas de relation doseréponse entre le nombre de cigarettes fumées et le risque de diabète et l’arrêt du tabagisme n’est pas associé à un risque diabétique réduit. Comment expliquer cette relation? Une étude a été réalisée chez 7 volontaires sains non fumeurs,sans antécédents familiaux de diabète, avant puis après avoir fumé 4 cigarettes pendant 1 heure. Elle a montré (Diabetes Metab 2004; 30: 14752) que le tabagisme diminue la sensibilité périphérique à l’insuline en réduisant l’affinité pour le récepteur de l’insuline. En outre, le tabagisme augmente le taux plasmatique d’endothéline, ce qui pourrait probablement diminuer l’utilisation périphérique du glucose en provoquant une vasoconstriction et une hypoxie tissulaire. Le tabagisme pourrait aussi avoir un effet direct sur l’affinité du récepteur de l’insuline, conduisant ainsi à une diminution de l’efficacité périphérique de l’insuline. Finalement, ce qu’il importe sans doute de retenir, c’est que la prévention du tabagisme peut non seulement réduire la morbimortalité par maladies cardiovasculaires et par cancer, mais peut être aussi l’incidence du diabète (Diabetes Metab 2004; 30: 110-11). ■
© BSIP/CAMAZINE & TRAINOR
plusieurs pays ont forcé, par décision de justice, certains fabricants de tabac à ouvrir leurs archives. Des millions de documents internes et confidentiels ont ainsi été rendus publics, révélant le caractère délictueux des tactiques et stratégies des compagnies pour contrer les efforts de santé publique. Malgré la démonstration de l’importance de ces documents, il reste bien des obstacles à leur pleine diffusion (Lancet 2004 ; 363 : 1746-7, 1812-19, 1820-4), car leur analyse démontre, de la part des fabricants de tabac, « une volonté de ne pas respecter la réglementation en cours en cherchant à l’affaiblir, à la contourner, voire à modifier le cadre réglementaire qui leur a été fixé » (BEH 2004; n° 22-23; 97-8).
Hémorragies digestives et inhibiteurs de COX-2, ou moins par plus donne… plus Même les formules d’algèbre les plus éprouvées peuvent être contestées. C’est ce que démontre une étude réalisée à Toronto (Canada) et consacrée à la fréquence des hémorragies gastro-intestinales chez les patients traités par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2. Il existe chez ces patients un risque moindre de saignement digestif par rapport à celui existant lors d’un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs. Cette réputation a conduit, à l’échelle de la population, à une plus grande fréquence de prescription d’antiinflammatoires puisqu’avec ces inhibiteurs de Cox-2, la sécurité semblait assurée. Résultats: le nombre d’hospitalisations pour hémorragies gastro-intestinales a augmenté (BMJ 2004; 328: 1415-16) car, moins par plus égale parfois plus. ■
À la découverte des statines Les statines n’ont pas fini de faire parler d’elles. C’est ainsi qu’il apparaît que la variabilité des réductions du taux de cholestérol total et de cholestérol LDL à la suite de ce traitement est associée à des variations du gène de la 3-hydroxy-3 méthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) réductase. Chez les sujets hétérozygotes pour la variation, la diminution d’efficacité est moindre que chez les homozygotes (JAMA 2004; 291: 2821-7). Une application thérapeutique inattendue des statines pourrait être la sclérose en plaques, si l’on en juge d’après les résultats d’une étude portant sur 30 patients atteints d’une forme rémittente progressive recevant 80 mg de simvastatine par jour pendant 6 mois (Lancet 2004; 363: 1607-8). En imagerie par résonance magnétique, en 6 mois le nombre des lésions cérébrales a diminué de 44 % et leur volume de 41 % (par rapport à l’instauration du traitement). Comme il s’agissait d’une étude ouverte, portant sur un petit nombre de sujets, des essais randomisés, contrôlés, sont nécessaires pour vérifier la sécurité et l’efficacité des statines pour traiter la sclérose en plaques. Pour l’instant, il faut parler de “cautious hope” (Lancet 2004; 363: 1570). ■
10 juillet 2004 • tome 33 • n°12 • cahier 1
C H A N G E S
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LE DIABÈTE DES FUMEURS La relation entre tabagisme et diabète a été montrée chez 97,8 % de 28 409 consultants âgés de 20 à 69 ans examinés à l’Institut régional pour la Santé (Diabetes Metab 2004; 30: 1616).Après ajustement pour l’âge, l’index de masse corporelle, le rapport taille sur hanche, la consommation d’alcool, le risque de diabète était, par rapport aux non fumeurs, de 1,49 (p = 0,004) pour les hommes fumeurs actuels et de 1,31 (p = 0,03) pour les anciens fumeurs. Le risque était encore plus important pour les hommes âgés de 40 à 69 ans et il n’y avait pas de relation avec la durée du tabagisme. Chez la femme, le risque était moins élevé (1,46; p = 0,09). Le tabagisme actuel et le tabagisme ancien sont donc associés à un risque de diabète essentielle-
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ment chez les hommes. La relation entre glycémie et tabagisme apparaît différente chez l’homme et chez la femme. Il n’y a pas de relation doseréponse entre le nombre de cigarettes fumées et le risque de diabète et l’arrêt du tabagisme n’est pas associé à un risque diabétique réduit. Comment expliquer cette relation? Une étude a été réalisée chez 7 volontaires sains non fumeurs,sans antécédents familiaux de diabète, avant puis après avoir fumé 4 cigarettes pendant 1 heure. Elle a montré (Diabetes Metab 2004; 30: 14752) que le tabagisme diminue la sensibilité périphérique à l’insuline en réduisant l’affinité pour le récepteur de l’insuline. En outre, le tabagisme augmente le taux plasmatique d’endothéline, ce qui pourrait probablement diminuer l’utilisation périphérique du glucose en provoquant une vasoconstriction et une hypoxie tissulaire. Le tabagisme pourrait aussi avoir un effet direct sur l’affinité du récepteur de l’insuline, conduisant ainsi à une diminution de l’efficacité périphérique de l’insuline. Finalement, ce qu’il importe sans doute de retenir, c’est que la prévention du tabagisme peut non seulement réduire la morbimortalité par maladies cardiovasculaires et par cancer, mais peut être aussi l’incidence du diabète (Diabetes Metab 2004; 30: 110-11). ■
© BSIP/CAMAZINE & TRAINOR
plusieurs pays ont forcé, par décision de justice, certains fabricants de tabac à ouvrir leurs archives. Des millions de documents internes et confidentiels ont ainsi été rendus publics, révélant le caractère délictueux des tactiques et stratégies des compagnies pour contrer les efforts de santé publique. Malgré la démonstration de l’importance de ces documents, il reste bien des obstacles à leur pleine diffusion (Lancet 2004 ; 363 : 1746-7, 1812-19, 1820-4), car leur analyse démontre, de la part des fabricants de tabac, « une volonté de ne pas respecter la réglementation en cours en cherchant à l’affaiblir, à la contourner, voire à modifier le cadre réglementaire qui leur a été fixé » (BEH 2004; n° 22-23; 97-8).
Hémorragies digestives et inhibiteurs de COX-2, ou moins par plus donne… plus Même les formules d’algèbre les plus éprouvées peuvent être contestées. C’est ce que démontre une étude réalisée à Toronto (Canada) et consacrée à la fréquence des hémorragies gastro-intestinales chez les patients traités par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2. Il existe chez ces patients un risque moindre de saignement digestif par rapport à celui existant lors d’un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs. Cette réputation a conduit, à l’échelle de la population, à une plus grande fréquence de prescription d’antiinflammatoires puisqu’avec ces inhibiteurs de Cox-2, la sécurité semblait assurée. Résultats: le nombre d’hospitalisations pour hémorragies gastro-intestinales a augmenté (BMJ 2004; 328: 1415-16) car, moins par plus égale parfois plus. ■
À la découverte des statines Les statines n’ont pas fini de faire parler d’elles. C’est ainsi qu’il apparaît que la variabilité des réductions du taux de cholestérol total et de cholestérol LDL à la suite de ce traitement est associée à des variations du gène de la 3-hydroxy-3 méthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) réductase. Chez les sujets hétérozygotes pour la variation, la diminution d’efficacité est moindre que chez les homozygotes (JAMA 2004; 291: 2821-7). Une application thérapeutique inattendue des statines pourrait être la sclérose en plaques, si l’on en juge d’après les résultats d’une étude portant sur 30 patients atteints d’une forme rémittente progressive recevant 80 mg de simvastatine par jour pendant 6 mois (Lancet 2004; 363: 1607-8). En imagerie par résonance magnétique, en 6 mois le nombre des lésions cérébrales a diminué de 44 % et leur volume de 41 % (par rapport à l’instauration du traitement). Comme il s’agissait d’une étude ouverte, portant sur un petit nombre de sujets, des essais randomisés, contrôlés, sont nécessaires pour vérifier la sécurité et l’efficacité des statines pour traiter la sclérose en plaques. Pour l’instant, il faut parler de “cautious hope” (Lancet 2004; 363: 1570). ■
10 juillet 2004 • tome 33 • n°12 • cahier 1