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Hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular. ¿Fin de la controversia?
REVISIÓN
Hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular. ¿Fin de la controversia?
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Juan Rubiés-Prat y Juan Pedro-Botet Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
Está bien establecido que el aumento de la concentración plasmática de colesterol total, de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y la disminución de la concentración plasmática de colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) son factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular. Por otra parte, cuando Gofman observó, hace ya más de 50 años, que los triglicéridos plasmáticos estaban elevados en los pacientes que habían presentado un infarto de miocardio, se inició una de las cuestiones más controvertidas de la epidemiología cardiovascular de los últimos decenios1-3, lo que ha llevado a una falta de acuerdo acerca de la necesidad de indicar o no la administración de tratamiento hipotrigliceridemiante y de los posibles puntos de corte a partir de los cuales debería eventualmente iniciarse el mismo. El punto clave en el que parece pivotar la discordancia es que en la mayoría de los estudios epidemiológicos, cuando se hace un análisis multivariado, y debido principalmente a la relación inversa entre los triglicéridos plasmáticos y la concentración de cHDL, los primeros dejan de ser un predictor de riesgo. A continuación analizaremos la relación entre la enfermedad cardiovascular, y específicamente la enfermedad cardíaca coronaria, con los triglicéridos plasmáticos, con distintos enfoques metodológicos incluyendo los principales estudios de casos y controles, los datos de los estudios epidemiológicos y de epidemiología genética, los estudios de intervención, las diferencias entre las distintas entidades nosológicas que cursan con hipertrigliceridemia, y finalmente, las recomendaciones más autorizadas respecto a las medidas preventivas a adoptar. Estudios de casos y controles Desde que en el año 1959 Albrink y Man4 describieron el primer estudio de casos y controles en el que observaron que los triglicéridos plasmáticos estaban elevados en los pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, han sido muy numerosos los estudios de este tipo que han confirmado la relación entre los triglicéridos plasmáticos y la enfermedad cardiovascular. Uno de los más conocidos y que aporta mejor información es el llevado a cabo en el New England Medical Center Hospital con 321 pacientes con enfermedad cardíaca coronaria prematura y 901 controles5. En los pacientes, la prevalencia de hipertrigliceridemia definida por el percentil 90 de la población control fue del 26%. Cuando en este estudio se buscaron «asociaciones lógicas» entre las distintas alteraciones del perfil lipoproteico, la hipertrigliceridemia se asociaba a una concentración de cHDL inferior al percentil 10 en el 9,7% de los pacientes, mientras que sólo era del 4,2% en los controles. Cuando en esta asociación se incluía además el aumento del cLDL (por encima Correspondencia: Prof. J. Rubiés-Prat. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Aiguader, 80. 08003 Barcelona. España. Recibido el 29-7-2002; aceptado para su publicación el 23-10-2002.
del percentil 90 de la población control), la frecuencia era del 3,4% para los pacientes con enfermedad coronaria y del 0,2% para los controles. Las asociaciones halladas en este y otros estudios han llevado a plantear la existencia de un síndrome al que se ha denominado «dislipemia familiar» y también «síndrome de hipertrigliceridemia con cHDL bajo» o «dislipemia aterogénica», que comportaría un elevado riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria5,6. Estudios epidemiológicos El Bogalusa Heart Study7, en el que se compararon los hallazgos necrópsicos en niños y adultos jóvenes sanos fallecidos de muerte accidental con datos antropométricos y biológicos obtenidos previamente, reveló la existencia de una buena correlación entre la concentración plasmática de los triglicéridos y la magnitud de las estrías grasas y placas fibrosas en la aorta y en las arterias coronarias. Una compilación de 14 estudios prospectivos en varones con un seguimiento entre tres y más de 14 años reveló que para los triglicéridos plasmáticos el riesgo relativo para presentar enfermedad cardiovascular oscilaba entre 0,99 y 2,14, y en 5 estudios en mujeres con similar período de seguimiento el riesgo relativo se situó entre 1,5 y 4,28. Por otra parte, en las mujeres del estudio de la población de Framingham9, pero no en los varones, se encontró una buena relación entre la concentración plasmática de triglicéridos y el riesgo de presentar la enfermedad cardiovascular independientemente de la concentración plasmática de cHDL. Por el contrario, en el estudio de los varones del Copenhagen Male Study10, con 8 años de seguimiento, sí se observó que, independientemente de los otros factores de riesgo mayores incluyendo el cHDL, los individuos de mediana edad cuyos triglicéridos se hallaban en el tercil superior presentaban un riesgo más elevado de enfermedad coronaria que los del tercil inferior. En un estudio prospectivo anidado del Lipid Research Clinics11, con un seguimiento de 12 años y después de ajustar para otros factores de riesgo incluyendo el cLDL y el cHDL, el riesgo relativo para los triglicéridos fue de 1,19 en el varón y de 1,31 en la mujer. Y en el Physicians Health Study12, también en un análisis anidado del mismo y después de un seguimiento de 7 años, los triglicéridos plasmáticos predecían el infarto de miocardio o la muerte coronaria independientemente de otros factores de riesgo. En un estudio llevado a cabo por Austin et al13 en una serie de familiares de primer grado de pacientes con hipertrigliceridemia familiar, con un seguimiento de 20 años y después de ajustar para el colesterol total y otras covariables, se observó una relación significativa entre la trigliceridemia en el momento del inicio del estudio y las tasas de mortalidad cardiovascular estandarizadas para la edad. El Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study14, que incluyó a 4.559 varones de 40 a 64 años de edad, ha contribuido de forma notoria a esclarecer la relación entre la concentración plasmática de triglicéridos y el riesgo de sufrir enfermedad cardíaca coronaria. La conclusión principal es que con el mismo rango de concentración de colesterol total, cLDL y cHDL, el riesgo está aumentado de manera imMed Clin (Barc) 2003;120(8):303-7
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portante en los individuos hipertrigliceridémicos respecto a los normotrigliceridémicos. Teniendo en cuenta la común y bien conocida relación inversa entre la concentración plasmática de triglicéridos y de cHDL, hay que destacar que en los individuos con cHDL inferior a 35 mg/dl y triglicéridos superiores a 200 mg/dl hubo 128 episodios coronarios/1.000 individuos en los 6 años de seguimiento, mientras que en los sujetos con igual disminución del cHDL y triglicéridos inferiores a 200 mg/dl la tasa de episodios coronarios fue de 94/1.000 individuos. Por último, la hipertrigliceridemia se reveló en el estudio PROCAM como un potente predictor de riesgo cardiovascular en los individuos con un cociente cLDL/cHDL superior a 5, circunstancia que presentaba el 4,3% de los individuos incluidos en el estudio, pero que representaba el 25% de los pacientes que tuvieron algún episodio de enfermedad cardíaca coronaria durante los 6 años de seguimiento. Una publicación posterior de los investigadores del estudio PROCAM15 con un seguimiento de 8 años ha confirmado el papel independiente de los triglicéridos como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Como hemos visto, los datos disponibles de los distintos estudios epidemiológicos no ofrecen una unanimidad absoluta, lo que podría hacer difícil llegar a una conclusión definitiva. Por otra parte, dos amplios y recientes metaanálisis que incluyeron un número muy elevado de pacientes tampoco llegan a las mismas conclusiones. Uno de ellos, un análisis secundario con los datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial, del Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial y del Lipid Research Clinics Prevalence and Mortality Follow-up Study, con un total de 12.375 varones y 3.505 mujeres, apuntó que los triglicéridos no proporcionan información útil para valorar el riesgo de enfermedad coronaria16. Por el contrario, el metaanálisis llevado a cabo por Hokanson y Austin17, uno de los más citados en la bibliografía, incluyó 17 estudios prospectivos con un total de 46.413 varones y 10.864 mujeres, y reveló que el riesgo relativo para los triglicéridos en el análisis univariado fue de 1,32 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,26-1,39) para los primeros y de 1,76 (IC del 95%, 1,50-2,07) para las segundas. En este metaanálisis, y para los 6 estudios de los que se disponía de los datos del cHDL, después de ajustar para este y para otros factores de riesgo, el riesgo relativo pasaba a ser de 1,14 (IC del 95%, 1,05-1,28) y de 1,37 (IC del 95%, 1,13-1,66), respectivamente17. Variantes de genes relacionados con el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y riesgo cardiovascular El gen de la lipoproteinlipasa (LPL) es un excelente candidato cuya variabilidad podría explicar, al menos en parte, la predisposición genética para la enfermedad cardiovascular aterosclerosa, no sólo en su localización coronaria, sino también en otros territorios como el cerebrovascular18. Una reciente revisión de 16 estudios que analiza a más de 17.000 individuos, además de confirmar la influencia de distintas variantes genéticas de la LPL sobre los lípidos plasmáticos, principalmente los triglicéridos y cHDL, ha revelado que en varias de ellas hay un mayor riesgo para la enfermedad cardiovascular, y específicamente para la enfermedad cardíaca coronaria19. Un buen ejemplo es el caso de la rara variante G188E, que se asocia a un aumento significativo de enfermedad cardiovascular. La importancia práctica de esta variante en particular es anecdótica por su baja prevalencia en la población general, pero es ilustrativa de la posibilidad de que subpoblaciones de pacientes con hipertrigliceridemia estén expuestas a un elevado riesgo cardiovascular.
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Un reciente metaanálisis20 que ha incluido 29 estudios con más 20.000 individuos de etnia europea ha analizado las sustituciones Gly188Glu, Asp9Asn, Asn291Ser y Ser447Ter en la molécula de LPL, cuya frecuencia en las poblaciones de referencia es del orden de menos del 0,2%, del 2 al 4%, del 1 al 7% y del 17 al 22%, respectivamente. Estas variantes tienen una notable influencia en el metabolismo de las partículas ricas en triglicéridos, y en este sentido los triglicéridos plasmáticos son un 78% superiores en la primera de ellas, un 20% en la segunda y un 13% en la tercera; en cambio, en la cuarta son un 8% inferiores respecto a los individuos no portadores de la variante. Estos cambios se asocian a disminución de la concentración plasmática de cHDL en las tres primeras variantes y aumento de éste en la última. Además, estas variaciones tienen repercusión en relación con la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria; así, la primera comporta un aumento significativo del riesgo (odds ratio de 4,9) y en las otras, el riesgo cardiovascular sigue las tendencias en el mismo sentido que los cambios en los triglicéridos plasmáticos, aunque sin alcanzar significación estadística (odds ratio de 1,4, 1,2 y 0,8, respectivamente). Es difícil establecer el impacto de estos hallazgos, y particularmente en nuestro medio, en el que la sustitución Gly188Glu podría ser mucho más común21 que en las poblaciones de referencia del metaanálisis. Un último comentario sobre el polimorfismo de la LPL en relación con el riesgo cardiovascular hace referencia a su interacción con factores ambientales. Así, independientemente de la función lipolítica de la enzima, la variante polimórfica N-9 de la enzima sería más aterogénica en los fumadores en relación con la función de «puente» de la LPL con los proteoglicanos del endotelio vascular y las LDL plasmáticas, lo que facilitaría el desarrollo de la placa de ateroma22. Por lo que respecta a la apoproteína (apo) C-III, hay evidencias de que variantes polimórficas del gen que no codifican proteína desempeñan un papel importante en la regulación de la concentración plasmática de triglicéridos y en la lipemia posprandial. Sin embargo, los resultados no parecen consistentes cuando se comparan estudios de distintos grupos étnicos. Por otra parte, los datos disponibles sobre esta proteína son menores que para la LPL y, además, no disponemos de estudios que hayan analizado la posible relación entre los polimorfismos del gen de la apo C-III y el riesgo cardiovascular23, aunque esta relación es muy plausible por el hecho de que variantes de la misma influyen en el aclaramiento posprandial de triglicéridos y su respuesta a una sobrecarga oral de glucosa24. En la mayor parte de los pacientes diagnosticados de deficiencia familiar de lipasa hepática se ha observado el desarrollo de aterosclerosis prematura25. Dada la aparente rareza de la enfermedad, su relación con la aterogénesis podría hacerla irrelevante en la práctica clínica. Sin embargo, el estado heterocigoto para la misma y en los portadores de variantes genéticas que no condicionan deficiencia familiar de la enzima pero que modulan la actividad plasmática de la misma puede influir en el riesgo para la enfermedad cardiovascular. Así, el locus del gen de la lipasa hepática cumple un papel importante en el metabolismo y regulación de la concentración plasmática de las HDL, y la variación alélica en el mismo contribuye en un 25% a la variación interindividual del cHDL en la población general25. En segundo lugar, la mayor parte de los individuos heterocigotos para la deficiencia de lipasa hepática tiene reducida a la mitad la actividad enzimática en el plasma postheparina25. En tercer lugar, las variantes comunes del promotor del gen de la lipasa hepática que se asocian a actividad disminuida de la misma se han encontrado con una mayor frecuencia en pacientes con
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enfermedad coronaria25,26. Asimismo, una variante común (LIPC-480C > T) del promotor del gen de la lipasa hepática se ha asociado recientemente a la enfermedad coronaria subclínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 127. Todos estos hechos, entre otros datos, son los que han planteado la no resuelta cuestión de si la lipasa hepática es aterogénica o no28. En apoyo de la primera hipótesis se ha argumentado la relación inversa entre la actividad de la enzima y la concentración de cHDL, además de una asociación positiva entre la actividad de la lipasa hepática y un mayor predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas que son fuertemente aterogénicas29. Los argumentos a favor de un papel antiaterogénico de la lipasa hepática se basan en el ya comentado hecho de que los pacientes con deficiencia familiar desarrollan enfermedad cardíaca coronaria prematura, y en que ratones transgénicos que expresan lipasa hepática humana tienen mucha menor deposición de colesterol en la aorta30. Esta complejidad de las acciones de la lipasa hepática hace difícil predecir cuál de los efectos contrapuestos dominará en un individuo determinado28. Estudios de intervención En el estudio de prevención primaria Helsinki Heart Study31, que tanta polémica provocó al no constatar una disminución de la mortalidad total, hay que recordar que hubo una reducción de episodios coronarios del orden del 70% en el subgrupo de pacientes que en el momento de iniciarse el estudio presentaban la tríada cLDL y triglicéridos elevados con cHDL moderadamente disminuido y que fueron tratados con gemfibrocilo. En el momento presente disponemos de dos estudios de prevención secundaria con fibratos, el VA-HIT32 con gemfibrocilo y el Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study33 con bezafibrato. En ambos se observó en el grupo con tratamiento activo una disminución de los triglicéridos plasmáticos del 31 y el 21% y un aumento del cHDL del 6 y el 18% respectivamente; el cLDL no cambió en el primero y disminuyó un 6,5% en el segundo. Estos cambios se asociaron en el VA-HIT a una disminución significativa de la morbilidad coronaria atribuible al aumento del cHDL y no a la disminución de los triglicéridos32, mientras en el BIP hubo una modesta reducción del 9,4% de los episodios coronarios no fatales. Un último comentario sobre los grandes estudios de intervención en prevención primaria que se han llevado a cabo en el último decenio debe hacer referencia a que los criterios de inclusión se basaban en objetivos terapéuticos en los que la diana era el colesterol total o el cLDL, pero no la concentración plasmática de triglicéridos34. Entidades nosológicas que cursan con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular Teniendo en cuenta que el aumento de la concentración plasmática de triglicéridos puede ser debido a muy distintas alteraciones moleculares y que, por otra parte, con el denominador común de hipertrigliceridemia se agrupan distintas alteraciones del perfil lipoproteico con cambios en la concentración y composición de las lipoproteínas plasmáticas, es necesaria una aproximación que considere la relación de las entidades nosológicas y el riesgo para la enfermedad cardiovascular. En primer lugar, la excepcional quilomicronemia familiar debida a la ausencia de la actividad de la enzima LPL o a deficiencia familiar de apo C-II no se acompaña de aumento del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular25,35, muy probablemente en relación con el hecho de que los quilomicrones, por su elevado tamaño, no son capaces de atravesar el endotelio y penetrar en la pared arterial.
Por lo que respecta al riesgo cardiovascular en los pacientes con hipertrigliceridemia familiar y esporádica, y también en los pacientes con formas secundarias de la misma, excluyendo de estas últimas las asociadas a la diabetes mellitus, les es aplicable en general lo antes comentado en los estudios epidemiológicos y de intervención. La hiperlipemia familiar combinada, conocida también como hiperlipemia familiar de tipo múltiple, cuya prevalencia estimada es del 1% en la población general y del 10% entre los supervivientes de un infarto de miocardio, merece una especial consideración. Esta enfermedad comporta un riesgo muy elevado de enfermedad cardíaca coronaria en los pacientes en que se manifiesta con hipercolesterolemia, con hiperlipemia mixta y también en los pacientes en los que se expresa sólo con hipertrigliceridemia aislada6,13,36. El mecanismo causante de la enfermedad consiste en un aumento de la síntesis hepática de apo B-100, lo que lleva a un aumento del número de partículas circulantes de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de LDL o de ambas, y su asociación con la enfermedad cardiovascular se debe, entre otros hechos, a su estrecha relación con el síndrome de resistencia a la insulina y con la denominada dislipemia aterogénica, que se caracterizan por un predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas con un elevado potencial aterogénico36-39. Por tanto, en los pacientes con hipertrigliceridemia aislada es necesario establecer el diagnóstico diferencial entre la hipertrigliceridemia familiar y la hiperlipemia familiar combinada. En este sentido, el hallazgo de hipercolesterolemia en un familiar en primer grado o en el propio paciente en algún momento de la evolución es un dato que excluye el diagnóstico de hipertrigliceridemia familiar y permite establecer el de hiperlipemia familiar combinada. Recientemente se ha propuesto como criterio diagnóstico de esta última el hallazgo de una concentración plasmática de triglicéridos superior a 150 mg/dl con apo B plasmática superior a 125 mg/dl39, valores de esta última que quizá deberían ajustarse a cifras inferiores (120 mg/dl) de acuerdo con los hallazgos en algunas series de pacientes40, y también sería válido este ajuste para las poblaciones con concentraciones de lípidos y apo B bajas. La disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipemia tipo III es una enfermedad fuertemente aterogénica debida a la acumulación en el plasma de lipoproteínas de densidad intermedia y de partículas residuales de los quilomicrones41,42. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrolla aterosclerosis prematura y grave, con una predilección en las arterias de las extremidades inferiores, además de la afección coronaria. El diagnóstico de la enfermedad, que aparte de presentar hipertrigliceridemia cursa con hipercolesterolemia, puede establecerse en el terreno clínico con el hallazgo de los xantomas en las estrías de las palmas que son patognomónicos de la misma, con el aislamiento e identificación de las partículas acumuladas en exceso en el plasma y mediante la genotipificación de la apo E.
Tratamiento de las hipertrigliceridemias para prevenir el riesgo coronario Tratamiento higienicodietético El Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP)43,44 define que los triglicéridos plasmáticos son normales cuando se hallan por debajo de los 150 mg/dl; los considera en el «límite alto» cuando se hallan entre 150 y 199 mg/dl; elevados, entre 200 y 499 mg/dl, y muy elevados, por encima de 500 mg/dl. Med Clin (Barc) 2003;120(8):303-7
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El tratamiento de la hipertrigliceridemia familiar, y en general de todas las hipertrigliceridemias, consiste en una restricción calórica y en aumentar la actividad física, recalcando la necesidad de disminuir el peso corporal en los individuos obesos o con sobrepeso. Los monosacáridos y disacáridos de la dieta deben sustituirse por polisacáridos, y hay que restringir también la ingestión de grasa, en particular de los ácidos grasos saturados. Por otra parte, se debe evitar o tratar oportunamente las causas agravantes de hipertrigliceridemia, y en especial recomendar la supresión de la ingesta de alcohol y, en el caso de la mujer, de los anticonceptivos hormonales. El ejercicio físico aeróbico es otro aspecto importante de la intervención, principalmente en los individuos obesos o con sobrepeso, ya que contribuye de manera importante a disminuir la resistencia a la insulina. Por último, hay que hacer un abordaje global de los otros factores de riesgo, principalmente la necesidad de abandonar el hábito de fumar y controlar la hipertensión arterial. Tratamiento farmacológico El Panel III del NCEP43,44, cuyos autoridad y prestigio están fuera de toda duda, asume que, más que un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, los triglicéridos elevados son un marcador del mismo, por lo que no define unos puntos de corte de los triglicéridos plasmáticos a partir de los cuales se deba indicar la administración de fármacos hipotrigliceridemiantes. De manera taxativa explicita que en los pacientes hipertrigliceridémicos la meta principal del tratamiento es alcanzar los objetivos terapéuticos de cLDL que para cada nivel de estratificación del riesgo establece el propio Panel III, y que debe conseguirse con cambios en el estilo de vida y, si fuera necesario, con la administración de estatinas. Como objetivo secundario en estos pacientes con hipertrigliceridemia, establece unas concentraciones de colesterol no HDL a conseguir en función del distinto riesgo de los pacientes y que cifra en 30 mg/dl superiores a los objetivos para el cLDL en cada uno de los distintos estratos de riesgo. Este objetivo secundario se intentará conseguir aumentando la dosis de estatinas o alternativamente añadiendo además un fibrato; en este último caso se debe controlar al paciente de cerca para detectar la posible aparición de efectos secundarios45. Junto a estas normas generales, hay que individualizar al máximo el tratamiento de acuerdo con las características del paciente. En los sujetos con concentración plasmática de triglicéridos muy elevada y con riesgo de pancreatitis aguda, el objetivo principal pasa a ser su rápida disminución con dieta, ejercicio físico y fibratos, y una vez que hayan disminuido los triglicéridos por debajo de los 500 mg/dl se priorizará el objetivo principal, que es conseguir la concentración deseable de cLDL. De acuerdo con lo comentado anteriormente en relación con su elevado riesgo cardiovascular, el aumento de la concentración plasmática de triglicéridos en los pacientes afectados de disbetalipoproteinemia y de hiperlipemia familiar combinada debe ser tratada enérgicamente aun cuando el cLDL se halle dentro de los límites deseables. También en el caso de los pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia, en quienes en muchas ocasiones el cLDL está dentro de los límites deseables, muchas opiniones autorizadas recomiendan asimismo el tratamiento con fibratos, aun cuando la American Diabetes Association46 es muy prudente y conservadora en este aspecto. Por último, en las situaciones de prevención secundaria en los pacientes con hipertrigliceridemia y cLDL inferior a 100 mg/dl, una buena medida es iniciar tratamiento con fibratos, principalmente en los que presentan disminución asociada de la concentración de cHDL.
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Conclusiones El aumento o la disminución de la concentración plasmática de triglicéridos implica la existencia de cambios en la concentración y composición de las distintas clases y subclases de lipoproteínas plasmáticas, cada una de ellas con un potencial aterogénico distinto. En este sentido, la presencia de quilomicrones en el plasma en ayunas no se acompaña de riesgo cardiovascular aumentado, mientras que la acumulación en el plasma de lipoproteínas residuales de los quilomicrones y residuales de las VLDL en el caso de la disbetalipoproteinemia o hiperlipemia tipo III se asocia a un riesgo muy aumentado para la enfermedad cardiovascular prematura. Junto a estos ejemplos extremos en el espectro del riesgo cardiovascular, por otra parte poco frecuentes en la práctica clínica, se encuentra el gran volumen de individuos en quienes la hipertrigliceridemia es fundamentalmente a expensas de un aumento de los triglicéridos vehiculizados por las VLDL. Aquí hay que diferenciar las distintas entidades nosológicas, ya que en el caso de la hiperlipemia familiar combinada está bien establecido que se asocia a un riesgo cardiovascular muy elevado incluso en los pacientes en los que el colesterol plasmático no se halla elevado y la única alteración patente es la hipertrigliceridemia. Por último está el grupo más numeroso de pacientes que se encuadran en lo que conocemos como hipertrigliceridemia familiar e hipertrigliceridemia esporádica, para los que sólo en algunos estudios ha podido establecerse su poder predictivo independiente para la enfermedad cardiovascular. A pesar de estas evidencias, la estrecha relación entre la trigliceridemia y otros factores lipídicos de riesgo cardiovascular, como la presencia en el plasma de lipoproteínas residuales, el predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas, y la disminución de la concentración plasmática de cHDL, junto a factores de riesgo no lipídicos como los relacionados con la trombogénesis y el síndrome metabólico, hacen que la «independencia» de los triglicéridos como factor de riesgo no pueda establecerse de forma definitiva. Por estas razones no es de extrañar que el Panel III del NCEP43,44 contemple la hipertrigliceridemia más bien como un marcador de la presencia de otros factores de riesgo lipídicos y no lipídicos que no modifica que la diana terapéutica principal sea conseguir las concentraciones deseables de cLDL. Por todo lo comentado, el tratamiento del paciente con hipertrigliceridemia exige del médico un correcto diagnóstico nosológico con individualización de las decisiones terapéuticas, para lo que debe hacer gala de un fino sentido crítico y de su buen juicio clínico.
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Hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular. ¿Fin de la controversia?
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Juan Rubiés-Prat y Juan Pedro-Botet Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
Está bien establecido que el aumento de la concentración plasmática de colesterol total, de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y la disminución de la concentración plasmática de colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) son factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular. Por otra parte, cuando Gofman observó, hace ya más de 50 años, que los triglicéridos plasmáticos estaban elevados en los pacientes que habían presentado un infarto de miocardio, se inició una de las cuestiones más controvertidas de la epidemiología cardiovascular de los últimos decenios1-3, lo que ha llevado a una falta de acuerdo acerca de la necesidad de indicar o no la administración de tratamiento hipotrigliceridemiante y de los posibles puntos de corte a partir de los cuales debería eventualmente iniciarse el mismo. El punto clave en el que parece pivotar la discordancia es que en la mayoría de los estudios epidemiológicos, cuando se hace un análisis multivariado, y debido principalmente a la relación inversa entre los triglicéridos plasmáticos y la concentración de cHDL, los primeros dejan de ser un predictor de riesgo. A continuación analizaremos la relación entre la enfermedad cardiovascular, y específicamente la enfermedad cardíaca coronaria, con los triglicéridos plasmáticos, con distintos enfoques metodológicos incluyendo los principales estudios de casos y controles, los datos de los estudios epidemiológicos y de epidemiología genética, los estudios de intervención, las diferencias entre las distintas entidades nosológicas que cursan con hipertrigliceridemia, y finalmente, las recomendaciones más autorizadas respecto a las medidas preventivas a adoptar. Estudios de casos y controles Desde que en el año 1959 Albrink y Man4 describieron el primer estudio de casos y controles en el que observaron que los triglicéridos plasmáticos estaban elevados en los pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, han sido muy numerosos los estudios de este tipo que han confirmado la relación entre los triglicéridos plasmáticos y la enfermedad cardiovascular. Uno de los más conocidos y que aporta mejor información es el llevado a cabo en el New England Medical Center Hospital con 321 pacientes con enfermedad cardíaca coronaria prematura y 901 controles5. En los pacientes, la prevalencia de hipertrigliceridemia definida por el percentil 90 de la población control fue del 26%. Cuando en este estudio se buscaron «asociaciones lógicas» entre las distintas alteraciones del perfil lipoproteico, la hipertrigliceridemia se asociaba a una concentración de cHDL inferior al percentil 10 en el 9,7% de los pacientes, mientras que sólo era del 4,2% en los controles. Cuando en esta asociación se incluía además el aumento del cLDL (por encima Correspondencia: Prof. J. Rubiés-Prat. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Aiguader, 80. 08003 Barcelona. España. Recibido el 29-7-2002; aceptado para su publicación el 23-10-2002.
del percentil 90 de la población control), la frecuencia era del 3,4% para los pacientes con enfermedad coronaria y del 0,2% para los controles. Las asociaciones halladas en este y otros estudios han llevado a plantear la existencia de un síndrome al que se ha denominado «dislipemia familiar» y también «síndrome de hipertrigliceridemia con cHDL bajo» o «dislipemia aterogénica», que comportaría un elevado riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria5,6. Estudios epidemiológicos El Bogalusa Heart Study7, en el que se compararon los hallazgos necrópsicos en niños y adultos jóvenes sanos fallecidos de muerte accidental con datos antropométricos y biológicos obtenidos previamente, reveló la existencia de una buena correlación entre la concentración plasmática de los triglicéridos y la magnitud de las estrías grasas y placas fibrosas en la aorta y en las arterias coronarias. Una compilación de 14 estudios prospectivos en varones con un seguimiento entre tres y más de 14 años reveló que para los triglicéridos plasmáticos el riesgo relativo para presentar enfermedad cardiovascular oscilaba entre 0,99 y 2,14, y en 5 estudios en mujeres con similar período de seguimiento el riesgo relativo se situó entre 1,5 y 4,28. Por otra parte, en las mujeres del estudio de la población de Framingham9, pero no en los varones, se encontró una buena relación entre la concentración plasmática de triglicéridos y el riesgo de presentar la enfermedad cardiovascular independientemente de la concentración plasmática de cHDL. Por el contrario, en el estudio de los varones del Copenhagen Male Study10, con 8 años de seguimiento, sí se observó que, independientemente de los otros factores de riesgo mayores incluyendo el cHDL, los individuos de mediana edad cuyos triglicéridos se hallaban en el tercil superior presentaban un riesgo más elevado de enfermedad coronaria que los del tercil inferior. En un estudio prospectivo anidado del Lipid Research Clinics11, con un seguimiento de 12 años y después de ajustar para otros factores de riesgo incluyendo el cLDL y el cHDL, el riesgo relativo para los triglicéridos fue de 1,19 en el varón y de 1,31 en la mujer. Y en el Physicians Health Study12, también en un análisis anidado del mismo y después de un seguimiento de 7 años, los triglicéridos plasmáticos predecían el infarto de miocardio o la muerte coronaria independientemente de otros factores de riesgo. En un estudio llevado a cabo por Austin et al13 en una serie de familiares de primer grado de pacientes con hipertrigliceridemia familiar, con un seguimiento de 20 años y después de ajustar para el colesterol total y otras covariables, se observó una relación significativa entre la trigliceridemia en el momento del inicio del estudio y las tasas de mortalidad cardiovascular estandarizadas para la edad. El Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study14, que incluyó a 4.559 varones de 40 a 64 años de edad, ha contribuido de forma notoria a esclarecer la relación entre la concentración plasmática de triglicéridos y el riesgo de sufrir enfermedad cardíaca coronaria. La conclusión principal es que con el mismo rango de concentración de colesterol total, cLDL y cHDL, el riesgo está aumentado de manera imMed Clin (Barc) 2003;120(8):303-7
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portante en los individuos hipertrigliceridémicos respecto a los normotrigliceridémicos. Teniendo en cuenta la común y bien conocida relación inversa entre la concentración plasmática de triglicéridos y de cHDL, hay que destacar que en los individuos con cHDL inferior a 35 mg/dl y triglicéridos superiores a 200 mg/dl hubo 128 episodios coronarios/1.000 individuos en los 6 años de seguimiento, mientras que en los sujetos con igual disminución del cHDL y triglicéridos inferiores a 200 mg/dl la tasa de episodios coronarios fue de 94/1.000 individuos. Por último, la hipertrigliceridemia se reveló en el estudio PROCAM como un potente predictor de riesgo cardiovascular en los individuos con un cociente cLDL/cHDL superior a 5, circunstancia que presentaba el 4,3% de los individuos incluidos en el estudio, pero que representaba el 25% de los pacientes que tuvieron algún episodio de enfermedad cardíaca coronaria durante los 6 años de seguimiento. Una publicación posterior de los investigadores del estudio PROCAM15 con un seguimiento de 8 años ha confirmado el papel independiente de los triglicéridos como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Como hemos visto, los datos disponibles de los distintos estudios epidemiológicos no ofrecen una unanimidad absoluta, lo que podría hacer difícil llegar a una conclusión definitiva. Por otra parte, dos amplios y recientes metaanálisis que incluyeron un número muy elevado de pacientes tampoco llegan a las mismas conclusiones. Uno de ellos, un análisis secundario con los datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial, del Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial y del Lipid Research Clinics Prevalence and Mortality Follow-up Study, con un total de 12.375 varones y 3.505 mujeres, apuntó que los triglicéridos no proporcionan información útil para valorar el riesgo de enfermedad coronaria16. Por el contrario, el metaanálisis llevado a cabo por Hokanson y Austin17, uno de los más citados en la bibliografía, incluyó 17 estudios prospectivos con un total de 46.413 varones y 10.864 mujeres, y reveló que el riesgo relativo para los triglicéridos en el análisis univariado fue de 1,32 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,26-1,39) para los primeros y de 1,76 (IC del 95%, 1,50-2,07) para las segundas. En este metaanálisis, y para los 6 estudios de los que se disponía de los datos del cHDL, después de ajustar para este y para otros factores de riesgo, el riesgo relativo pasaba a ser de 1,14 (IC del 95%, 1,05-1,28) y de 1,37 (IC del 95%, 1,13-1,66), respectivamente17. Variantes de genes relacionados con el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y riesgo cardiovascular El gen de la lipoproteinlipasa (LPL) es un excelente candidato cuya variabilidad podría explicar, al menos en parte, la predisposición genética para la enfermedad cardiovascular aterosclerosa, no sólo en su localización coronaria, sino también en otros territorios como el cerebrovascular18. Una reciente revisión de 16 estudios que analiza a más de 17.000 individuos, además de confirmar la influencia de distintas variantes genéticas de la LPL sobre los lípidos plasmáticos, principalmente los triglicéridos y cHDL, ha revelado que en varias de ellas hay un mayor riesgo para la enfermedad cardiovascular, y específicamente para la enfermedad cardíaca coronaria19. Un buen ejemplo es el caso de la rara variante G188E, que se asocia a un aumento significativo de enfermedad cardiovascular. La importancia práctica de esta variante en particular es anecdótica por su baja prevalencia en la población general, pero es ilustrativa de la posibilidad de que subpoblaciones de pacientes con hipertrigliceridemia estén expuestas a un elevado riesgo cardiovascular.
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Un reciente metaanálisis20 que ha incluido 29 estudios con más 20.000 individuos de etnia europea ha analizado las sustituciones Gly188Glu, Asp9Asn, Asn291Ser y Ser447Ter en la molécula de LPL, cuya frecuencia en las poblaciones de referencia es del orden de menos del 0,2%, del 2 al 4%, del 1 al 7% y del 17 al 22%, respectivamente. Estas variantes tienen una notable influencia en el metabolismo de las partículas ricas en triglicéridos, y en este sentido los triglicéridos plasmáticos son un 78% superiores en la primera de ellas, un 20% en la segunda y un 13% en la tercera; en cambio, en la cuarta son un 8% inferiores respecto a los individuos no portadores de la variante. Estos cambios se asocian a disminución de la concentración plasmática de cHDL en las tres primeras variantes y aumento de éste en la última. Además, estas variaciones tienen repercusión en relación con la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria; así, la primera comporta un aumento significativo del riesgo (odds ratio de 4,9) y en las otras, el riesgo cardiovascular sigue las tendencias en el mismo sentido que los cambios en los triglicéridos plasmáticos, aunque sin alcanzar significación estadística (odds ratio de 1,4, 1,2 y 0,8, respectivamente). Es difícil establecer el impacto de estos hallazgos, y particularmente en nuestro medio, en el que la sustitución Gly188Glu podría ser mucho más común21 que en las poblaciones de referencia del metaanálisis. Un último comentario sobre el polimorfismo de la LPL en relación con el riesgo cardiovascular hace referencia a su interacción con factores ambientales. Así, independientemente de la función lipolítica de la enzima, la variante polimórfica N-9 de la enzima sería más aterogénica en los fumadores en relación con la función de «puente» de la LPL con los proteoglicanos del endotelio vascular y las LDL plasmáticas, lo que facilitaría el desarrollo de la placa de ateroma22. Por lo que respecta a la apoproteína (apo) C-III, hay evidencias de que variantes polimórficas del gen que no codifican proteína desempeñan un papel importante en la regulación de la concentración plasmática de triglicéridos y en la lipemia posprandial. Sin embargo, los resultados no parecen consistentes cuando se comparan estudios de distintos grupos étnicos. Por otra parte, los datos disponibles sobre esta proteína son menores que para la LPL y, además, no disponemos de estudios que hayan analizado la posible relación entre los polimorfismos del gen de la apo C-III y el riesgo cardiovascular23, aunque esta relación es muy plausible por el hecho de que variantes de la misma influyen en el aclaramiento posprandial de triglicéridos y su respuesta a una sobrecarga oral de glucosa24. En la mayor parte de los pacientes diagnosticados de deficiencia familiar de lipasa hepática se ha observado el desarrollo de aterosclerosis prematura25. Dada la aparente rareza de la enfermedad, su relación con la aterogénesis podría hacerla irrelevante en la práctica clínica. Sin embargo, el estado heterocigoto para la misma y en los portadores de variantes genéticas que no condicionan deficiencia familiar de la enzima pero que modulan la actividad plasmática de la misma puede influir en el riesgo para la enfermedad cardiovascular. Así, el locus del gen de la lipasa hepática cumple un papel importante en el metabolismo y regulación de la concentración plasmática de las HDL, y la variación alélica en el mismo contribuye en un 25% a la variación interindividual del cHDL en la población general25. En segundo lugar, la mayor parte de los individuos heterocigotos para la deficiencia de lipasa hepática tiene reducida a la mitad la actividad enzimática en el plasma postheparina25. En tercer lugar, las variantes comunes del promotor del gen de la lipasa hepática que se asocian a actividad disminuida de la misma se han encontrado con una mayor frecuencia en pacientes con
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enfermedad coronaria25,26. Asimismo, una variante común (LIPC-480C > T) del promotor del gen de la lipasa hepática se ha asociado recientemente a la enfermedad coronaria subclínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 127. Todos estos hechos, entre otros datos, son los que han planteado la no resuelta cuestión de si la lipasa hepática es aterogénica o no28. En apoyo de la primera hipótesis se ha argumentado la relación inversa entre la actividad de la enzima y la concentración de cHDL, además de una asociación positiva entre la actividad de la lipasa hepática y un mayor predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas que son fuertemente aterogénicas29. Los argumentos a favor de un papel antiaterogénico de la lipasa hepática se basan en el ya comentado hecho de que los pacientes con deficiencia familiar desarrollan enfermedad cardíaca coronaria prematura, y en que ratones transgénicos que expresan lipasa hepática humana tienen mucha menor deposición de colesterol en la aorta30. Esta complejidad de las acciones de la lipasa hepática hace difícil predecir cuál de los efectos contrapuestos dominará en un individuo determinado28. Estudios de intervención En el estudio de prevención primaria Helsinki Heart Study31, que tanta polémica provocó al no constatar una disminución de la mortalidad total, hay que recordar que hubo una reducción de episodios coronarios del orden del 70% en el subgrupo de pacientes que en el momento de iniciarse el estudio presentaban la tríada cLDL y triglicéridos elevados con cHDL moderadamente disminuido y que fueron tratados con gemfibrocilo. En el momento presente disponemos de dos estudios de prevención secundaria con fibratos, el VA-HIT32 con gemfibrocilo y el Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study33 con bezafibrato. En ambos se observó en el grupo con tratamiento activo una disminución de los triglicéridos plasmáticos del 31 y el 21% y un aumento del cHDL del 6 y el 18% respectivamente; el cLDL no cambió en el primero y disminuyó un 6,5% en el segundo. Estos cambios se asociaron en el VA-HIT a una disminución significativa de la morbilidad coronaria atribuible al aumento del cHDL y no a la disminución de los triglicéridos32, mientras en el BIP hubo una modesta reducción del 9,4% de los episodios coronarios no fatales. Un último comentario sobre los grandes estudios de intervención en prevención primaria que se han llevado a cabo en el último decenio debe hacer referencia a que los criterios de inclusión se basaban en objetivos terapéuticos en los que la diana era el colesterol total o el cLDL, pero no la concentración plasmática de triglicéridos34. Entidades nosológicas que cursan con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular Teniendo en cuenta que el aumento de la concentración plasmática de triglicéridos puede ser debido a muy distintas alteraciones moleculares y que, por otra parte, con el denominador común de hipertrigliceridemia se agrupan distintas alteraciones del perfil lipoproteico con cambios en la concentración y composición de las lipoproteínas plasmáticas, es necesaria una aproximación que considere la relación de las entidades nosológicas y el riesgo para la enfermedad cardiovascular. En primer lugar, la excepcional quilomicronemia familiar debida a la ausencia de la actividad de la enzima LPL o a deficiencia familiar de apo C-II no se acompaña de aumento del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular25,35, muy probablemente en relación con el hecho de que los quilomicrones, por su elevado tamaño, no son capaces de atravesar el endotelio y penetrar en la pared arterial.
Por lo que respecta al riesgo cardiovascular en los pacientes con hipertrigliceridemia familiar y esporádica, y también en los pacientes con formas secundarias de la misma, excluyendo de estas últimas las asociadas a la diabetes mellitus, les es aplicable en general lo antes comentado en los estudios epidemiológicos y de intervención. La hiperlipemia familiar combinada, conocida también como hiperlipemia familiar de tipo múltiple, cuya prevalencia estimada es del 1% en la población general y del 10% entre los supervivientes de un infarto de miocardio, merece una especial consideración. Esta enfermedad comporta un riesgo muy elevado de enfermedad cardíaca coronaria en los pacientes en que se manifiesta con hipercolesterolemia, con hiperlipemia mixta y también en los pacientes en los que se expresa sólo con hipertrigliceridemia aislada6,13,36. El mecanismo causante de la enfermedad consiste en un aumento de la síntesis hepática de apo B-100, lo que lleva a un aumento del número de partículas circulantes de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de LDL o de ambas, y su asociación con la enfermedad cardiovascular se debe, entre otros hechos, a su estrecha relación con el síndrome de resistencia a la insulina y con la denominada dislipemia aterogénica, que se caracterizan por un predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas con un elevado potencial aterogénico36-39. Por tanto, en los pacientes con hipertrigliceridemia aislada es necesario establecer el diagnóstico diferencial entre la hipertrigliceridemia familiar y la hiperlipemia familiar combinada. En este sentido, el hallazgo de hipercolesterolemia en un familiar en primer grado o en el propio paciente en algún momento de la evolución es un dato que excluye el diagnóstico de hipertrigliceridemia familiar y permite establecer el de hiperlipemia familiar combinada. Recientemente se ha propuesto como criterio diagnóstico de esta última el hallazgo de una concentración plasmática de triglicéridos superior a 150 mg/dl con apo B plasmática superior a 125 mg/dl39, valores de esta última que quizá deberían ajustarse a cifras inferiores (120 mg/dl) de acuerdo con los hallazgos en algunas series de pacientes40, y también sería válido este ajuste para las poblaciones con concentraciones de lípidos y apo B bajas. La disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipemia tipo III es una enfermedad fuertemente aterogénica debida a la acumulación en el plasma de lipoproteínas de densidad intermedia y de partículas residuales de los quilomicrones41,42. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrolla aterosclerosis prematura y grave, con una predilección en las arterias de las extremidades inferiores, además de la afección coronaria. El diagnóstico de la enfermedad, que aparte de presentar hipertrigliceridemia cursa con hipercolesterolemia, puede establecerse en el terreno clínico con el hallazgo de los xantomas en las estrías de las palmas que son patognomónicos de la misma, con el aislamiento e identificación de las partículas acumuladas en exceso en el plasma y mediante la genotipificación de la apo E.
Tratamiento de las hipertrigliceridemias para prevenir el riesgo coronario Tratamiento higienicodietético El Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP)43,44 define que los triglicéridos plasmáticos son normales cuando se hallan por debajo de los 150 mg/dl; los considera en el «límite alto» cuando se hallan entre 150 y 199 mg/dl; elevados, entre 200 y 499 mg/dl, y muy elevados, por encima de 500 mg/dl. Med Clin (Barc) 2003;120(8):303-7
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El tratamiento de la hipertrigliceridemia familiar, y en general de todas las hipertrigliceridemias, consiste en una restricción calórica y en aumentar la actividad física, recalcando la necesidad de disminuir el peso corporal en los individuos obesos o con sobrepeso. Los monosacáridos y disacáridos de la dieta deben sustituirse por polisacáridos, y hay que restringir también la ingestión de grasa, en particular de los ácidos grasos saturados. Por otra parte, se debe evitar o tratar oportunamente las causas agravantes de hipertrigliceridemia, y en especial recomendar la supresión de la ingesta de alcohol y, en el caso de la mujer, de los anticonceptivos hormonales. El ejercicio físico aeróbico es otro aspecto importante de la intervención, principalmente en los individuos obesos o con sobrepeso, ya que contribuye de manera importante a disminuir la resistencia a la insulina. Por último, hay que hacer un abordaje global de los otros factores de riesgo, principalmente la necesidad de abandonar el hábito de fumar y controlar la hipertensión arterial. Tratamiento farmacológico El Panel III del NCEP43,44, cuyos autoridad y prestigio están fuera de toda duda, asume que, más que un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, los triglicéridos elevados son un marcador del mismo, por lo que no define unos puntos de corte de los triglicéridos plasmáticos a partir de los cuales se deba indicar la administración de fármacos hipotrigliceridemiantes. De manera taxativa explicita que en los pacientes hipertrigliceridémicos la meta principal del tratamiento es alcanzar los objetivos terapéuticos de cLDL que para cada nivel de estratificación del riesgo establece el propio Panel III, y que debe conseguirse con cambios en el estilo de vida y, si fuera necesario, con la administración de estatinas. Como objetivo secundario en estos pacientes con hipertrigliceridemia, establece unas concentraciones de colesterol no HDL a conseguir en función del distinto riesgo de los pacientes y que cifra en 30 mg/dl superiores a los objetivos para el cLDL en cada uno de los distintos estratos de riesgo. Este objetivo secundario se intentará conseguir aumentando la dosis de estatinas o alternativamente añadiendo además un fibrato; en este último caso se debe controlar al paciente de cerca para detectar la posible aparición de efectos secundarios45. Junto a estas normas generales, hay que individualizar al máximo el tratamiento de acuerdo con las características del paciente. En los sujetos con concentración plasmática de triglicéridos muy elevada y con riesgo de pancreatitis aguda, el objetivo principal pasa a ser su rápida disminución con dieta, ejercicio físico y fibratos, y una vez que hayan disminuido los triglicéridos por debajo de los 500 mg/dl se priorizará el objetivo principal, que es conseguir la concentración deseable de cLDL. De acuerdo con lo comentado anteriormente en relación con su elevado riesgo cardiovascular, el aumento de la concentración plasmática de triglicéridos en los pacientes afectados de disbetalipoproteinemia y de hiperlipemia familiar combinada debe ser tratada enérgicamente aun cuando el cLDL se halle dentro de los límites deseables. También en el caso de los pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia, en quienes en muchas ocasiones el cLDL está dentro de los límites deseables, muchas opiniones autorizadas recomiendan asimismo el tratamiento con fibratos, aun cuando la American Diabetes Association46 es muy prudente y conservadora en este aspecto. Por último, en las situaciones de prevención secundaria en los pacientes con hipertrigliceridemia y cLDL inferior a 100 mg/dl, una buena medida es iniciar tratamiento con fibratos, principalmente en los que presentan disminución asociada de la concentración de cHDL.
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Conclusiones El aumento o la disminución de la concentración plasmática de triglicéridos implica la existencia de cambios en la concentración y composición de las distintas clases y subclases de lipoproteínas plasmáticas, cada una de ellas con un potencial aterogénico distinto. En este sentido, la presencia de quilomicrones en el plasma en ayunas no se acompaña de riesgo cardiovascular aumentado, mientras que la acumulación en el plasma de lipoproteínas residuales de los quilomicrones y residuales de las VLDL en el caso de la disbetalipoproteinemia o hiperlipemia tipo III se asocia a un riesgo muy aumentado para la enfermedad cardiovascular prematura. Junto a estos ejemplos extremos en el espectro del riesgo cardiovascular, por otra parte poco frecuentes en la práctica clínica, se encuentra el gran volumen de individuos en quienes la hipertrigliceridemia es fundamentalmente a expensas de un aumento de los triglicéridos vehiculizados por las VLDL. Aquí hay que diferenciar las distintas entidades nosológicas, ya que en el caso de la hiperlipemia familiar combinada está bien establecido que se asocia a un riesgo cardiovascular muy elevado incluso en los pacientes en los que el colesterol plasmático no se halla elevado y la única alteración patente es la hipertrigliceridemia. Por último está el grupo más numeroso de pacientes que se encuadran en lo que conocemos como hipertrigliceridemia familiar e hipertrigliceridemia esporádica, para los que sólo en algunos estudios ha podido establecerse su poder predictivo independiente para la enfermedad cardiovascular. A pesar de estas evidencias, la estrecha relación entre la trigliceridemia y otros factores lipídicos de riesgo cardiovascular, como la presencia en el plasma de lipoproteínas residuales, el predominio en el plasma de partículas de LDL pequeñas y densas, y la disminución de la concentración plasmática de cHDL, junto a factores de riesgo no lipídicos como los relacionados con la trombogénesis y el síndrome metabólico, hacen que la «independencia» de los triglicéridos como factor de riesgo no pueda establecerse de forma definitiva. Por estas razones no es de extrañar que el Panel III del NCEP43,44 contemple la hipertrigliceridemia más bien como un marcador de la presencia de otros factores de riesgo lipídicos y no lipídicos que no modifica que la diana terapéutica principal sea conseguir las concentraciones deseables de cLDL. Por todo lo comentado, el tratamiento del paciente con hipertrigliceridemia exige del médico un correcto diagnóstico nosológico con individualización de las decisiones terapéuticas, para lo que debe hacer gala de un fino sentido crítico y de su buen juicio clínico.
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