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Imagen de pseudofracturas en osteomalacia en estudio PET con FDG
notas clínicas Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 1 (34-35), 2002
Imagen de pseudofracturas en osteomalacia en estudio PET con FDG A SÁNCHEZ SALMÓN, R NÚÑEZ, H YEUNG, J HEALEY*, H MACAPINLAC *Servicio de Medicina Nuclear y Traumatología. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York. New York. EE.UU.
Resumen.—Presentamos el caso de un paciente varón de 42 años, con una historia de fracturas múltiples y dolor generalizado de dos años de evolución. La realización de gammagrafía ósea en tres fases, mostraba la presencia de múltiples fracturas afectando a varias costillas, ambos tobillos y pies. Tras la realización de varias pruebas y análisis, entre los que se incluyó un PET con FDG (para descartar un proceso maligno oculto), se llegó al diagnóstico más probable de osteomalacia e hiperparatiroidismo secundario. En la PET con FDG se observaron múltiples focos captantes en el esqueleto, con una distribución mucho más característica de seudofracturas, que de afectación metastásica. PALABRAS CLAVE: PET. FDG. Osteomalacia. FDG PET IN A PATIENT WITH PSEUDOFRACTURES FROM OSTEOMALACIA Summary.—We present the case of a 42 year old man, with a history of multiple fractures and generalized pain for two years. A three phase bone scan, demonstrated multiple fractures involving the ribs, both ankles and feet. After going through a battery of tests which included an FDG PET scan (to exclude an occult malignancy), the patient was diagnosed with osteomalacia and hyperparathyroidism. The FDG PET scan, demonstrated multiple foci of increased FDG uptake throughout the axial skeleton, in a pattern highly suggestive of pseudofractures, rather than osseous metastases. KEY WORDS: PET. FDG. Osteomalacia.
Presentamos el caso de un varón de 42 años, con una historia de fracturas múltiples y dolor generalizado de dos años de evolución.
Recibido: 11-05-00. Aceptado: 6-02-01. Correspondencia: RODOLFO NÚÑEZ Nuclear Medicine Service Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1275 York Avenue 10021 Nueva York EE.UU. E-mail: [email protected] [email protected] Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:34-35
Como antecedentes de interés se encuentra un linfoma en la infancia que requirió tratamiento quirúrgico y quimioterapia posterior, estando libre de enfermedad desde entonces. No encontramos otros antecedentes de interés. El paciente comenzó con dolor súbito en tobillo izquierdo tras levantarse de la posición de sentado. El dolor persistía y varios estudios diagnosticaron fractura de estrés. Desde entonces tuvo múltiples fracturas en el tobillo contralateral, y en varias costillas, desarrollando dolor especialmente en las extremidades superiores e inferiores así como en la columna y región costal, siendo este menos intenso que el de las extremidades. Localiza su queja fundamentalmente en ambos tobillos, hombro derecho, y ambos pies. La realización de gammagrafía ósea en tres fases, mostraba múltiples focos de trazador, en varias costillas, ambos tobillos y pies, que resultaban sospechosos para representar fracturas 1. Rayos X, RMN, TAC confirmaron estos hallazgos. Se realizaron también endoscopia, biopsia hepática y punción-aspiración de la médula ósea, sin alteraciones significativas. Los datos del laboratorio mostraron cifras normales de calcio (Ca) 8,8 mg/dl (normal = 8,5-10,3) y fósforo (P) 3,5 mg/dl (normal = 2,5-4,5) en sangre, estando elevadas la velocidad de sedimentación globular y la fosfatasa alcalina (fracción ósea). La etiología de las fracturas permaneció incierta. Tras dos años de tratamiento (analgésicos, antiinflamatorios, y pamidronato disódico), el paciente se encontraba cansado, débil y había perdido varios kilos de peso, por lo que solicitó consulta. En la exploración clínica, se detectó cierta debilidad generalizada asimétrica y movilidad normal de todas las extremidades, aunque dolorosa, especialmente en el hombro. Presentaba edema en las extremidades inferiores así, como ligero eritema. 40
A Sánchez Salmón y cols.—Imagen de pseudofracturas en osteomalacia en estudio PET con FDG
Anterior
35
Posterior
FIG. 1.—Cortes coronales, de cuello a porción superior de las extremidades inferiores, del estudio PET realizado 45 minutos después de la inyección i.v. de 10 mCi (370 MBq) de FDG. Se realizó corrección por atenuación y procesado de las imágenes por reconstrucción iterativa. Se observan múltiples focos captantes de FDG, distribuidos por el esqueleto axial, incluyendo las costillas –siguiendo un patrón simétrico bilateral–, las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la rama superior del pubis derecho.
Las radiografías de ambos pies y tobillos en proyecciones anteroposterior y laterales mostraban múltiples fracturas de los metatarsianos en proceso de curación o ya consolidadas. Para esclarecer el origen de las fracturas se precisaron de nuevo, varios estudios, manejándose como posibles causas osteomalacia, tumor, infección, mieloma múltiple o un problema neurológico primario. Los resultados de laboratorio mostraron una elevación significativa del N-telopéptido (248 nm BCE/Mm creat, normal = 13-86) y C-terminal PTH (490 pg/ml, normal = 50-340), la 25OH vit D era de 13 ng/ml (normal = 10-55) y la 1,25 diOH vit D era de 71 pg/ml (normal = 24-65). Se solicitó un PET con FDG para descartar malignidad oculta, observándose en el estudio de cuerpo completo (Fig. 1), focos captantes en el esqueleto, afectando a varias costillas, pedículos de varias vértebras lumbares, rama superior del pubis derecho, metatarsianos derechos e izquierdos y ambos tobillos; oscilando los valores estandarizados de captación (SUV) máxima entre 2,3 y 5,9 g/ml. Este patrón de captación simétrica bilateral, afectando fundamentalmente al arco posterior de varias costillas y las apófisis transversas de varias vértebras lumbares, es más sugestivo de seudofracturas que de afectación metastásica. Además, no se observó ningún foco captante que resultase sospechoso de un tumor oculto. Finalmente, el paciente fue diagnosticado de una osteomalacia con Ca y P normales, y un hiperparatiroidismo probablemente secundario. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:34-35
La etiología de la osteomalacia permanece incierta, si bien, el tratamiento con quimioterapia en la infancia podría haber contribuido a su desarrollo. Además, aunque poco común, el uso en este paciente de pamidronato disódico (análogo del pirofosfato, de la familia de los biofosfonatos) como inhibidor de la resorción ósea podría estar implicado en el proceso. Elegimos este caso por tres razones fundamentales: la primera es mostrar un patrón de captación múltiple de FDG distinto al de la infiltración metastásica tumoral. A pesar de que esta no es una indicación de rutina para la realización de PET, puesto que no ofrece una información superior a la obtenida con gammagrafía ósea 2, es interesante conocer el patrón de captación en osteomalacia para realizar un adecuado diagnóstico diferencial; la segunda, porque demuestra que es posible obtener cifras de SUV relativamente elevadas en captaciones de FDG en el esqueleto en procesos benignos. Por último, remarcar la importancia de la historia clínica del paciente a la hora de valorar los estudios de Medicina Nuclear, integrando los resultados obtenidos con las diversas técnicas de diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA 1. Ryan PJ, Fogelman I. Bone sctintigraphy in metabolic bone disease. Semin Nucl Med 1997;27(3):291-305. 2. Annemieke C. Cole, Omgo E. Nieweg, et al. Fluorodesoxiglucose assessment of glucose metabolism in bone tumors. J Nucl Med 1998;39:810-5. 41
Imagen de pseudofracturas en osteomalacia en estudio PET con FDG A SÁNCHEZ SALMÓN, R NÚÑEZ, H YEUNG, J HEALEY*, H MACAPINLAC *Servicio de Medicina Nuclear y Traumatología. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York. New York. EE.UU.
Resumen.—Presentamos el caso de un paciente varón de 42 años, con una historia de fracturas múltiples y dolor generalizado de dos años de evolución. La realización de gammagrafía ósea en tres fases, mostraba la presencia de múltiples fracturas afectando a varias costillas, ambos tobillos y pies. Tras la realización de varias pruebas y análisis, entre los que se incluyó un PET con FDG (para descartar un proceso maligno oculto), se llegó al diagnóstico más probable de osteomalacia e hiperparatiroidismo secundario. En la PET con FDG se observaron múltiples focos captantes en el esqueleto, con una distribución mucho más característica de seudofracturas, que de afectación metastásica. PALABRAS CLAVE: PET. FDG. Osteomalacia. FDG PET IN A PATIENT WITH PSEUDOFRACTURES FROM OSTEOMALACIA Summary.—We present the case of a 42 year old man, with a history of multiple fractures and generalized pain for two years. A three phase bone scan, demonstrated multiple fractures involving the ribs, both ankles and feet. After going through a battery of tests which included an FDG PET scan (to exclude an occult malignancy), the patient was diagnosed with osteomalacia and hyperparathyroidism. The FDG PET scan, demonstrated multiple foci of increased FDG uptake throughout the axial skeleton, in a pattern highly suggestive of pseudofractures, rather than osseous metastases. KEY WORDS: PET. FDG. Osteomalacia.
Presentamos el caso de un varón de 42 años, con una historia de fracturas múltiples y dolor generalizado de dos años de evolución.
Recibido: 11-05-00. Aceptado: 6-02-01. Correspondencia: RODOLFO NÚÑEZ Nuclear Medicine Service Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1275 York Avenue 10021 Nueva York EE.UU. E-mail: [email protected] [email protected] Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:34-35
Como antecedentes de interés se encuentra un linfoma en la infancia que requirió tratamiento quirúrgico y quimioterapia posterior, estando libre de enfermedad desde entonces. No encontramos otros antecedentes de interés. El paciente comenzó con dolor súbito en tobillo izquierdo tras levantarse de la posición de sentado. El dolor persistía y varios estudios diagnosticaron fractura de estrés. Desde entonces tuvo múltiples fracturas en el tobillo contralateral, y en varias costillas, desarrollando dolor especialmente en las extremidades superiores e inferiores así como en la columna y región costal, siendo este menos intenso que el de las extremidades. Localiza su queja fundamentalmente en ambos tobillos, hombro derecho, y ambos pies. La realización de gammagrafía ósea en tres fases, mostraba múltiples focos de trazador, en varias costillas, ambos tobillos y pies, que resultaban sospechosos para representar fracturas 1. Rayos X, RMN, TAC confirmaron estos hallazgos. Se realizaron también endoscopia, biopsia hepática y punción-aspiración de la médula ósea, sin alteraciones significativas. Los datos del laboratorio mostraron cifras normales de calcio (Ca) 8,8 mg/dl (normal = 8,5-10,3) y fósforo (P) 3,5 mg/dl (normal = 2,5-4,5) en sangre, estando elevadas la velocidad de sedimentación globular y la fosfatasa alcalina (fracción ósea). La etiología de las fracturas permaneció incierta. Tras dos años de tratamiento (analgésicos, antiinflamatorios, y pamidronato disódico), el paciente se encontraba cansado, débil y había perdido varios kilos de peso, por lo que solicitó consulta. En la exploración clínica, se detectó cierta debilidad generalizada asimétrica y movilidad normal de todas las extremidades, aunque dolorosa, especialmente en el hombro. Presentaba edema en las extremidades inferiores así, como ligero eritema. 40
A Sánchez Salmón y cols.—Imagen de pseudofracturas en osteomalacia en estudio PET con FDG
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FIG. 1.—Cortes coronales, de cuello a porción superior de las extremidades inferiores, del estudio PET realizado 45 minutos después de la inyección i.v. de 10 mCi (370 MBq) de FDG. Se realizó corrección por atenuación y procesado de las imágenes por reconstrucción iterativa. Se observan múltiples focos captantes de FDG, distribuidos por el esqueleto axial, incluyendo las costillas –siguiendo un patrón simétrico bilateral–, las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la rama superior del pubis derecho.
Las radiografías de ambos pies y tobillos en proyecciones anteroposterior y laterales mostraban múltiples fracturas de los metatarsianos en proceso de curación o ya consolidadas. Para esclarecer el origen de las fracturas se precisaron de nuevo, varios estudios, manejándose como posibles causas osteomalacia, tumor, infección, mieloma múltiple o un problema neurológico primario. Los resultados de laboratorio mostraron una elevación significativa del N-telopéptido (248 nm BCE/Mm creat, normal = 13-86) y C-terminal PTH (490 pg/ml, normal = 50-340), la 25OH vit D era de 13 ng/ml (normal = 10-55) y la 1,25 diOH vit D era de 71 pg/ml (normal = 24-65). Se solicitó un PET con FDG para descartar malignidad oculta, observándose en el estudio de cuerpo completo (Fig. 1), focos captantes en el esqueleto, afectando a varias costillas, pedículos de varias vértebras lumbares, rama superior del pubis derecho, metatarsianos derechos e izquierdos y ambos tobillos; oscilando los valores estandarizados de captación (SUV) máxima entre 2,3 y 5,9 g/ml. Este patrón de captación simétrica bilateral, afectando fundamentalmente al arco posterior de varias costillas y las apófisis transversas de varias vértebras lumbares, es más sugestivo de seudofracturas que de afectación metastásica. Además, no se observó ningún foco captante que resultase sospechoso de un tumor oculto. Finalmente, el paciente fue diagnosticado de una osteomalacia con Ca y P normales, y un hiperparatiroidismo probablemente secundario. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:34-35
La etiología de la osteomalacia permanece incierta, si bien, el tratamiento con quimioterapia en la infancia podría haber contribuido a su desarrollo. Además, aunque poco común, el uso en este paciente de pamidronato disódico (análogo del pirofosfato, de la familia de los biofosfonatos) como inhibidor de la resorción ósea podría estar implicado en el proceso. Elegimos este caso por tres razones fundamentales: la primera es mostrar un patrón de captación múltiple de FDG distinto al de la infiltración metastásica tumoral. A pesar de que esta no es una indicación de rutina para la realización de PET, puesto que no ofrece una información superior a la obtenida con gammagrafía ósea 2, es interesante conocer el patrón de captación en osteomalacia para realizar un adecuado diagnóstico diferencial; la segunda, porque demuestra que es posible obtener cifras de SUV relativamente elevadas en captaciones de FDG en el esqueleto en procesos benignos. Por último, remarcar la importancia de la historia clínica del paciente a la hora de valorar los estudios de Medicina Nuclear, integrando los resultados obtenidos con las diversas técnicas de diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA 1. Ryan PJ, Fogelman I. Bone sctintigraphy in metabolic bone disease. Semin Nucl Med 1997;27(3):291-305. 2. Annemieke C. Cole, Omgo E. Nieweg, et al. Fluorodesoxiglucose assessment of glucose metabolism in bone tumors. J Nucl Med 1998;39:810-5. 41