Indications et traitement chirurgical des anévrismes intracrâniens après recanalisation ou embolisation incomplète

Neurochirurgie 58 (2012) 187–198

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www.sciencedirect.com

Rapport 2012 : Anévrismes intracrâniens : clip ou coil

Indications et traitement chirurgical des anévrismes intracrâniens après recanalisation ou embolisation incomplète Indications and surgical treatments for failed coiled aneurysms G. Vaz a , M.-A. Docquier b , P. Goffette c , C. Raftopoulos a,∗ a b c

Département de neurochirurgie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain (UCL), 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Département d’anesthésie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain (UCL), Bruxelles, Belgique Département de neuroradiologie interventionnelle, cliniques universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles, Belgique

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ 2012 Rec¸u le 13 fevrier ´ 2012 Accepté le 13 fevrier Keywords: Intracranial aneurysm Recanalization Failed embolization

a b s t r a c t The possibility of treating intra-cranial aneurysms (ICA) through an endovascular approach is a great progress. But, as any technique, it has its own limitations. Multidisciplinary neurovascular teams are regularly confronted with ICA where embolization is a poor option or even failed (a residue of more than 5% at six months follow-up or after recanalization). Another potential failure is a coil extrusion into the parent vessel with thrombo-embolic risks. Our team and others in the world developed strategies to manage these complex cases. After a brief review of the literature, we describe our experience and present a modified Gurian classification. This classification allows a better identification of the various failed coiled aneurysms types and their potential surgical treatments. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

r é s u m é Mots clés : Anévrisme intracrânien Recanalisation Embolisation incomplète

L’introduction de la technique endovasculaire dans le traitement des anévrismes intracrâniens (AIC), il y a une vingtaine d’années, a été révolutionnaire. Mais, comme toute technique, elle a ses limites. Les neuroradiologues interventionnels ainsi que les neurochirurgiens sont régulièrement confrontés à des anévrismes non embolisables ou embolisés de fac¸on inadéquate tels que des anévrismes avec un résidu supérieur à 5 % (d’emblée ou après recanalisation), ou encore des anévrismes embolisés mais dont les coils font extrusion dans la lumière du vaisseau porteur entraînant un risque thrombogène ou d’occlusion du vaisseau porteur. Notre équipe et d’autres dans le monde ont développé des stratégies pour gérer ces cas difficiles. Après une brève revue de la littérature, cet article relatera notre expérience et proposera alors une classification modifiée (Raftopoulos et al., 2007 ; Raftopoulos et Vaz, 2010) de celle de Gurian et al. (1995) qui permettra de mieux identifier les différents types d’anévrismes pour lesquels le traitement par voie endovasculaire a échoué. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

1. Introduction Le traitement endovasculaire (TEV) des anévrismes intracrâniens (AIC) a révolutionné leur prise en charge. La technique de Guglielmi avec coils largables (GDC, Boston Scientifique, Fremont, CA, État-Unis) initiée au début des années nonante a permis ainsi de traiter les AIC et plus particulièrement ceux de la circulation postérieure et les AIC rompus (Guglielmi et al., 1991 ; Molyneux et al., 2005 ; Murayama et al., 2003). Cette technique possède aussi ses limitations et ses complications (Tableau 1). D’abord un

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Raftopoulos). 0028-3770/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.neuchi.2012.02.018

risque thromboembolique non négligeable allant, jusqu’à 69 % des patients traités et confirmés par résonance magnétique nucléaire (Pelz et al., 1998 ; Rordorf et al., 2001 ; Soeda et al., 2003). Les répercussions cliniques sont moins fréquentes allant de 9 à 27 % selon les équipes (Henkes et al., 2004 ; Vinuela et al., 1997), 3 % de complications hémorragiques (Henkes et al., 2004) et 5 % de déficits définitifs (Pelz et al., 1998). Par ailleurs, la procédure d’embolisation endovasculaire requière des doses significatives d’irradiation (± 500 fois la dose d’une radiographie standard du thorax), sans compter les procédures de contrôle et/ou la nécessité, dans environ 10 % des cas (Ferns et al., 2009), d’une seconde procédure d’embolisation (Bushong, 1994 ; Kuwayama et al., 1994 ; Marshall et al., 1995 ; Raftopoulos, 2005 ; Shiralkar et al., 2003). De plus, un résidu anévrismal peut persister dans environ 43 % (Hayakawa et al., 2000 ;

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Fig. 1. Le pourcentage de recanalisation dépend du taux d’occlusion de l’anévrisme. CC : clippage chirurgicale ; OC : occlusion complète ; OPC : occlusion presque complète ; TEV : technique endovasculaire. Recanalization percentage depends of the aneurysm rate occlusion: CC: surgical clipping; OC: complete occlusion; OPC: nearly complete occlusion; TEV: endovascular coiling.

Hayashi et al., 2009 ; Murayama et al., 2003) et l’anévrisme embolisé peut se recanaliser (2,4 à 71,4 %, selon le degré d’occlusion et de sa taille). Cette recanalisation est plus fréquente lors d’un TEV (2,4 et 42,9 %) (Murayama et al., 2003) qu’après un clippage chirurgical (CC) (1,5 à 2,4 %) (David et al., 1999 ; Murayama et al., 2003 ; Tsutsumi et al., 2001) et dépend du degré d’occlusion et de la taille initiale de l’anévrisme (Hayakawa et al., 2000 ; Murayama et al., 2003 ; Raymond et al., 2003) (Fig. 1). Le TEV est considéré comme non optimal si l’anévrisme n’est pas complètement occlus six mois après l’embolisation (grade III à V de Sindou et al., 1998). Il y a une classification qui permet de distinguer trois types d’échec (Tableau 2 (Gurian et al., 1995 ; Raftopoulos et al., 2007 ; Raftopoulos et Vaz, 2010) : type A : essai d’embolisation mais le coil n’est pas laissé à l’intérieur de l’anévrisme ; type B : persistance d’un résidu de plus de 5 % ou au moins 2 mm d’espace entre le collet anévrismal et la masse des coils ; type C : complication en rapport avec le TEV nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence (extrusion des coils ou compression d’un nerf par la masse des coils). Une autre complication potentielle est le risque de re-rupture (Tableau 3 ; 1,1 % après occlusion complète, 2,9 % après embolisation quasi complète [résidu < 10 %] et 23,5 % après une occlusion Tableau 1 Problèmes liés au traitement endovasculaire. Problems with endovascular treatment. TE → MorbP Irradiation Résidu Recanalisation

≤ 69 % → 7,1 % 530a 43,2 % (81 %)b 17,2 % (2,4–71,4)c

MorbP : morbidité permanente ; TE : problème thromboembolique observé par résonance magnétique (diffusion) ; TEV : traitement endovasculaire. a Cinq cents trente doses de Rx de thorax pour la procédure d’embolisation (Pelz et al., 1998). b Évaluation par résonance magnétique (« time-of-flight ») avec séquence angio (Hayashi et al., 2009). c Dépend de la taille de l’anévrisme (Molyneux et al., 2005). Tableau 2 Trois types d’échec du traitement endovasculaire. Three types of failure of endovascular treatment. A B C

Essai de TEV sans coil laissé à l’intérieure de l’anévrisme Résidu ≥ 2 mm après ≥ 6 mois de suivi Extrusion d’un coil dans le vaisseau porteur/compression

partielle) (Johnston et al., 2008). Le temps moyen de re-rupture est de trois jours avec un taux de mortalité de 58 %. Pour ces raisons, le patient avec un résidu anévrismal ou une recanalisation après TEV nécessite un suivi rigoureux et une procédure additionnelle d’occlusion si nécessaire. En 1996, le nouveau service de neurochirurgie des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles (Belgique) a créé un groupe neurovasculaire. Celui-ci se compose de deux neurochirurgiens, un neuroradiologue interventionnel et deux anesthésistes qui travaillent en équipe pour traiter les AIC. L’objectif de cet article est de présenter l’expérience de notre groupe dans la prise en charge, la gestion et le traitement des AIC (Aghakhani et al., 2008 ; Raftopoulos, 2005, 2009 ; Raftopoulos et al., 2003, 2000) après TEV non optimal et de proposer une classification modifiée (Raftopoulos et al., 2002, 2007 ; Raftopoulos et Vaz, 2010) de celle décrite par Gurian et al. (1995). 2. Patients et méthode Depuis la création du groupe neurovasculaire, le TEV est considéré en première intention dans toutes les situations suivantes : • des anévrismes avec un ratio sac–collet supérieur ou égal à 2,5, diamètre du collet inférieur à 4 mm, de taille petite ou large (non géant), et qui n’ont pas de thrombus à l’intérieur du sac ; • des anévrismes de la circulation postérieure ; • des anévrismes rompus, particulièrement s’ils ne sont pas localisés dans l’artère cérébrale moyenne ; • une absence d’un hématome compressif qui nécessite un drainage d’urgence ; • des patients en mauvaise condition clinique ou ayant plus de 65 ans. Tableau 3 Pourcentage de re-rupture deux ans après TEV. Percentage of re-rupture, two years after endovascular treatment. OC OQC (résidu < 10 %) OP

1,1 2,9 23,5

Temp moyen de la re-rupture fut de trois jours (un jour à 1,1 an) avec 58 % de décès. CARAT : Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment ; OC : occlusion complète ; OPC : occlusion presque complète ; OP : occlusion partielle ; TEV : traitement endovasculaire.

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Entre février 1996 et juillet 2011, nous avons pris en charge 734 patients, dont 66 % de femmes, avec un âge moyen de 52 ans (1,8–89 ans). Cela représente 1048 anévrismes, dont 421 (40,1 %) rompus et 805 (77 %) qui ont été traités : 367 ont bénéficié d’un TEV, et 481 d’un CC. Vingt-trois pour cent des patients n’ont pas été traités (243 anévrismes). Ils sont soit suivis de fac¸on radio-clinique, soit en attente d’un traitement, ou sont décédés lors de la rupture de l’anévrisme (l’addition des chiffres est supérieure au nombre total d’anévrismes de notre population car certains anévrismes ont bénéficié des deux techniques : TEV et CC). Lors de la prise en charge des patients, le TEV est préconisé en première option (Raftopoulos, 2009 ; Raftopoulos et al., 2003, 2000). Le TEV est essentiellement exécuté par un radiologue endovasculaire (P. Goffette) qui a utilisé Guglielmi electrolitically detachables coils (GDC, Boston Scientifique, Fremont, CA, État-Unis) dans une partie de notre population. Ensuite principalement : matériel Cordis (Trufill coils), Micrus (Cerecyte micrus coils), Microvention (microplex coils et Hydrocoils), Axium coils (EV3). Depuis huit ans, le TEV est associé à un remodelage par ballon dans environ 10 % des cas. Le coiling assisté par stent (Entreprise de Cordis, Solitaire de EV3 et Neuroform II de Boston Scientifique) est actuellement réalisé dans environ 3,5 % des cas. L’occlusion (Tableau 4) a été considérée complète dans 60 % des cas, presque complète dans 24 % et partielle dans 4,3 % dans le groupe endovasculaire. Un stent de diversion ou stent simple a été choisi dans 3,5 %. Une tentative d’occlusion sans succès

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Tableau 4 Taux d’occlusion obtenu par le traitement endovasculaire ou le clippage chirurgical des anévrismes intracrâniens (%). Occlusion rate achieved by endovascular treatment or surgical clipping of intracranial aneurysms (%). Traitement



TEV

848a

n anévrismes Taux d’occlusion OC OQC OP Stent Hemashield® b Essai Sans contrôle

CC 367

481

220 (60) 88 (24) 16 (4,3) 13 (3,5) – 30 (8,2) –

423 (88) 22 (4,6) 5 (1) – 21 (4,4) 2 (0,4c ) 8 (1,6)

CC : clippage chirurgical ; n : nombre ; OC : occlusion complète ; OP : occlusion partielle ; OPC : occlusion presque complète ; TEV : traitement endovasculaire. a L’addition total d’anévrismes traités est supérieur au nombre d’anévrismes de la population (voir texte) car plusieurs anévrismes font partie de deux groupes (TEV et CC). b Il s’agit d’un matériau en polyester imprégné de collagène et glycérol utilisé pour gainer l’anévrisme qui par sa forme et sa taille ne peut être traité par voie endovasculaire, ni clippage classique. c Un enrobage et un abord chirurgical impossible en raison d’un œdème cérébral.

Tableau 5 Résumé de 20 patients consécutifs ayant eu un traitement incomplet par voie endovasculaire (coils en place) et secondairement traités chirurgicalement. Summary of 20 consecutive patients who underwent an incomplete endovascular treatment (coil up) and secondarily treated surgically. n Pat

Âge (an)

Sexe

Anévrisme Localisation

1 2a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12a 13 14 15 16 17 18 19 20

37 53 63 60 61 59 48 39 53 65 41 61 55 63 54 44 56 42 46 58

F M M M M M F F M F F F F M F M M M M M

Som ACI D ACM D ComP G ComA ComA ComP D Pcl (Oph) D ComA ACM G ComA ComA Pcl (Po) D ComP G ACM D ComA PerCal G PICA G ComA ComA ComA

HSA G axe 12 34 21 5 15 5 25 4 22 4 5 20 6 7 4 6 8 4 6 3

C

S/C

3 8 4 2 1,5 2 7 1,5 8 2 2 8 2 3 2 2,5 4,5 3,5 3 2,5

4 4 2 2,5 2 2,5 4 2,5 3 2 2,5 2,5 3 2,5 2 2,5 1 1 2 1

TEV Oc re

+ − + + − + + + − + − + − − + + + + + +

CM

nde

Suivi

CC

1 /2

Rec (m/m)

GOS

OP OP/OP OP OC OPC OPC OPC OC OPC OC OPC OCb /OP OPC OC OPC OC OC/OPCc OP OC OC

(12) (1/64) (24) (20) (8) (7) (24) – (24) (11) (24) (7/72) – – (36) (17) (8/12g ) (5h ) (111) (120i )

4 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 3 4 5 4 4 4

+

+

B3 B3 B1 B1 B1 B1 B2 C1 B3 B1 B1 B1 B1 C2 B1 B4 B2 B1 B1 B1

(U)

(U)

Suivi Oc C

GOS

+ + + + + + + + + + + + + + + + OPC + + +

= = = = = = = 5d = = = =d = = 5 5 = =e =d =f

ACI : artère carotide interne ; ACM : artère cérébrale moyenne ; C : collet ; CC : clippage chirurgical ; CM : le coil a migré dans le vaisseau porteur ; ComA : artère communicante antérieure ; ComP : artère communicante postérieure ; D : droit ; G : gauche ; G : axe grand axe de l’anévrisme ; GOS : Glasgow Outcome Scale ; HSA : hémorragie sousarachnoïdienne ; n : nombre ; OC : occlusion complète ; Oc C : occlusion complète après le clippage chirurgical ; OP : occlusion partielle ; OPC : occlusion presque complète ; Pat : patient ; Pcl (Oph) : paraclinoïdien, variété ophtalmique ; PerCal : artère péricalleuse ; PICA : artère cérébelleuse postérieure inférieure ; (Po) : variété postérieure ; Rec (m/m) : recanalisation (ou augmentation du résidu) confirmé par l’angiographie réalisée quelques mois (m) après le traitement ; S/C : rapport sac/collet ; Som : sommet ; TEV Oc : taux d’occlusion par le traitement endovasculaire ; (U) : intervention chirurgicale en urgence ; = : stabilité du GOS ; a Patients traités par embolisation avant 1996. b Le premier TEV a été interrompu en raison d’une thrombose de l’ACI au niveau du cou. Le traitement a été complété 13 jours plus tard avec OC, et une 3ème procédure a été faite 72 mois plus tard suite à la recanalisation (OP cette fois ci avec une croissance progressive du résidu). c Le premier TEV a été complet, la 2ème procédure a été OPC malgré l’utilisation d’un stent (Neuroform II, Boston Scientific). d Déficit moteur discret transitoire. e Troubles de la mémoire. f Pat présentait des séquelles de son HSA avec discrète hémiparésie et hémianopsie. g Pendant les 12 mois après la 2ème procédure, le patient a bénéficié de trois angiographies par cathéter et un angio CT scanner pour contrôler la recanalisation progressive. h Patient avec GCS à 4/15 lors de son HSA avec un anévrisme bilobé, embolisation partielle d’un lobe de l’anévrisme quelques jours après en attendant l’amélioration clinique, ensuite décision de faire le clippage vu l’impossibilité de compléter le traitement par voie endovasculaire. i La 1ère embolisation a été réalisée à Paris en 2001 (OC) et le patient avait comme séquelles une discrète hémiparésie G, adiadochocinésie, hémianopsie homonyme latérale G. Les contrôles réalisés par angiographie par cathéter et angio CT scanner ont confirmé la recanalisation de l’anévrisme et sa croissance.

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Fig. 2. Classification de Gurian et al. (Gurian et al., 1995) modifiée par Raftopoulos et al. (Raftopoulos et al., 2000 ; Raftopoulos et al., 2007) des échecs du TEV (n = 49). Trois principaux types. A. Essai de TEV sans coil laissé à l’intérieur de l’anévrisme (n = 30). B. Au moins six mois de TEV, coils à l’intérieur de l’anévrisme et le résidu a une hauteur supérieure ou égale à 2 mm (n = 17). C. Complication du TEV avec extrusion du coil à l’intérieur du vaisseau porteur (n = 2). Six sous-types : B1 : le résidu au niveau du collet est suffisant pour appliquer le clip directement (ADC) (n = 11) ; B2 : le coil est partiellement à l’intérieur du collet mais le résidu est suffisamment large pour appliquer le clip directement (n = 2) ; B3 : réalisation en premier lieu de la résection des coils par le sac (RCS), en bloc ou petit à petit, suivi de l’application du clip (n = 3) ; B4 : d’abord, RCS, suivi d’une suture (n = 1) ; C1 : extraction du coil par le vaisseau porteur (ECpVP) suivi d’un point simple sur la petite ouverture réalisée (n = 1) ; C2 : d’abord, extraction du coil par le sac (ECpS), suivi de l’application du clip (n = 1). Couleurs : rouge : sac anévrismal ou résidu ; noir : coils ; vert : clip ou suture ; orange : extraction des coils. Gurian et al. classification (Gurian et al., 1995) modified by Raftopoulos et al. (Raftopoulos et al., 2000; Raftopoulos et al. 2007) of failed coiled aneurysms (n = 49). Three main types. A. Attempted endovascular coiling without coil left in the aneurysm (n = 30). B. At least six months after endovascular coiling, coils inside the aneurysm and a superior or equal 2 mm (n = 17) high aneurysm residu. C. Endovascular coiling complication, coil extrusion into the parent vessel (n = 2). Six subtypes: B1: enough residue along the aneurysm neck for direct clip application (ADC) (n = 11); B2: coil into the aneurysm neck but residue large enough for direct clip application (n = 2); B3: first fundus coil resection (RCS), in bloc or piecemeal, followed by clip application (n = 3); B4: first RCS followed by suture (n = 1); C1: coil extraction through parent vessel (ECpVP) followed by a single stitch of the small opening (n = 1); C2: first coil extraction through fundus (ECpS), followed by clip application (n = 1). Colors: red: anevrysmal fundus or residu; black: coils; green: clip or stitch; orange: coil extraction.

a été réalisée dans 8,2 % des cas (aucun matériel n’a été laissé dans l’anévrisme). Par comparaison, les patients traités par CC (Tableau 4) ont un taux d’occlusion complète est de 88 % des cas (95 % si l’anévrisme était non rompu, Aghakhani et al., 2008). L’occlusion a été considérée comme presque complète dans 4,6 %, partielle dans 1 %, et dans 0,4 % des cas le clippage n’a pas été possible. Certains anévrismes inférieurs à 5 mm et ayant un collet plus large que le sac (4,4 %), ne pouvant bénéficier d’aucun des deux traitements classiques ont été engainés chirurgicalement par un patch d’Hemashield® (matériau en polyester imprégné de collagène et glycérol, Maquet, Allemagne). Ce rapport ne considère que la prise en charge chirurgicale des anévrismes après échec du TEV avec largage de coils (n = 20, Tableau 5). Depuis 1996, la prise en charge chirurgicale des AIC, rompus et non rompus, se fait sous hypothermie à 33 ◦ C et burst suppression avec contrôle EEG afin d’assurer une protection cérébrale maximale et permettre ainsi le cas échéant un clippage temporaire intermittent du vaisseau porteur. Le clippage temporaire est de cinq à dix minutes avec un intervalle de cinq minutes entre deux clippages temporaires. Depuis 2009, une visualisation virtuelle en 3D de l’anévrisme par Dextroscope® (Volume Interactions, Bracco Group, Singapore) est réalisée avant toute procédure chirurgicale. Cela permet au chirurgien de se familiariser avec la forme de l’anévrisme, la position du sac et son rapport avec l’anatomie de la région concernée pour optimiser le geste en peropératoire. La majorité des abords

sont fronto-ptérionaux. Le clippage se fait par clips Perneczky (Zeppelin® GbmH, Pullack, Allemagne et ensuite Peter Lazic® GbmH, Tuttlingen, Allemagne). Ce type de clip offre essentiellement deux avantages : • un large champ de vision durant le clippage car la pince prends le clip de l’intérieur ; • la possibilité de retirer et repositionner le clip avec une grande variété d’angles, permettant plusieurs tentatives pour une occlusion complète de l’anévrisme. 3. Résultats et cas illustratifs Nos résultats sont résumés dans le Tableau 5. La majorité des cas (75 %) ont été embolisés de fac¸on complète ou presque complète lors du premier traitement. L’occlusion partielle par TEV a été obtenue dans quatre cas (20 %) et lors d’une deuxième procédure pour le cas no 12 (5 %). Trois cas ont bénéficié de deux séances d’embolisation avant d’être pris chirurgicalement (cas no 2, no 12 et no 17). Un contrôle angiographique a été réalisé au moins une fois pour tous les cas. Une intervention chirurgicale en urgence a dû être réalisée deux fois pour migration du coil à l’intérieur du vaisseau porteur (cas no 8 pour uniquement extraire le coil, et cas no 14 pour extraire et ensuite clipper l’anévrisme). Tous les cas ont bénéficié d’un clippage complet ou presque complet (un cas), confirmés par l’angiographie de contrôle postopératoire. Deux

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Fig. 3. a : large anévrisme paraclinoïdien gauche (variété postérieur) (Tableau 5, groupe B1, patiente no 12). A. Avant traitement endovasculaire (TEV). B. Après première procédure TEV avec occlusion complète (OC) mais packing non optimal, ce premier TEV a été interrompu car il y a eu formation d’un thrombus dans l’artère carotide interne au niveau du cou qui a été retiré chirurgicalement ; la procédure a été complétée 13 jours après. C. Recanalisation. D. Deuxième TEV avec occlusion partielle (OP). E. Deuxième recanalisation. F. OC après clippage chirurgical (CC) ; b ; photographie peropératoire, abord fronto-ptérional gauche, montrant la reconstruction de l’artère carotide interne (tête de flèche solide) avec trois clips courts légèrement courbes fenêtrés. À gauche (tête de flèche creuse) : visualisation de trois boucles des coils en dehors de la paroi de l’anévrisme (probable migration par la paroi du sac anévrismal). a: large left paraclinoid aneurysm (posterior variant) (Table 5, group B1, patient no 12). A. Before endovascular coiling (TEV). B. After the first TEV with complete occlusion (OC) but poor coil packing, this first TEV was interrupted by thrombus formation in the internal carotid artery at the neck that was removed surgically; the endovascular procedure was completed 13 days later. C. Recanalization. D. Second TEV with partial occlusion (OP). E. Second recanalization. F. OC by surgical clipping (CC); b; intraoperative photograph, left fronto-pterional approach, showing the reconstruction of the internal carotid artery (solid arrow head) with three short slightly curved fenestrated clips. On the left (open arrow head): three coil loops are visible outside the aneurysm wall (probably after migration through the fundus wall itself).

patients ont présenté une dégradation clinique transitoire après le CC (cas no 8 et no 12). Dans notre série, nous avons trouvé essentiellement six situations différentes. Cela nous a stimulé à proposer une modification

de la classification (Raftopoulos et al., 2000, 2007) de Gurian et al. (1995) (Fig. 2) pour ces anévrismes après échec du TEV. Les anévrismes embolisés de type A (Fig. 2) ne sont pas considérés dans ce rapport étant donné qu’il n’y avait pas de coil à l’intérieur

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Fig. 4. Large anévrisme paraclinoïdien droit (ophtalmique) (Tableau 5, groupe B2, patient no 7). A. Avant TEV. B. À la fin du TEV avec occlusion presque complète (OPC) mais packing non optimal dans le sac et migration partielle dans le vaisseau porteur. C. Recanalisation à 24 mois. D. Clippage chirurgicale (CC) avec occlusion complète (OC) ; le coil qui a migré est incorporé dans la paroi du collet et du vaisseau porteur. Large right paraclinoid aneurysm (ophtalmic) (Table 5, group B2, patient no 7). A. Before the TEV. B. At the end of TEV with near complete occlusion (OPC) but poorly packed coils in the fundus and partly migrated in the parent vessel. C. Recanalization at 24 months. D. Surgical clipping (CC) with complete occlusion (OC); the migrated coil incorporated in the neck and parent vessel walls.

Fig. 5. a : petit anévrisme de la PICA gauche (Tableau 5, groupe B2, patient no 17). A. Le premier TEV a obtenu une OC. B. Première recanalisation. C. Deuxième TEV avec stent (les deux étoiles indiquent les marqueurs au niveau des extrémités, Neuroform II, Boston Scientific). D. Deuxième recanalisation. E. Ce cas est l’unique de la série considéré comme une occlusion presque complète (OPC) après la mise en place directe du clip ; b : photographie peropératoire, abord rétrosigmoïdien gauche, montrant les deux clips (les deux têtes de flèches creuses) sur la partie de l’anévrisme non rempli par les coils. Un clippage temporaire de l’artère vertébrale gauche a été nécessaire et il est aussi visible (tête de flèche solide). a: small left PICA aneurysm (Table 5, group B2, patient no 17). A. First TEV obtained an OC. B. First recanalization. C. Second TEV with a stent (the two stars indicate the stent extremity markers, Neuroform II, Boston Scientific). D. Second recanalization. E. Nearly complete occlusion after direct clip application (the only case considered not completely occluded (OPC) after surgical clipping); b: intraoperative photograph, through a left retrosigmoid approach, showing two clips (two open arrow heads) on the part of the aneurysm neck which was not filled with coils. A temporary clip on the left vertebral artery through the left mixed nerves is also visible (solid arrow head).

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Fig. 6. a : petit anévrisme de l’artère cérébrale moyenne (Tableau 5, groupe B3, patient no 9). A. Avant TEV. B. Après OPC par TEV. C. Recanalisation. D. OC par CC après ablation du sac avec les coils ; b : photographie peropératoire, abord fronto-ptérional gauche, montrant la résection en bloc du sac avec les coils. On observe que les coils sont incrustés dans la paroi de l’anévrisme. Un clip droit est placé sur le collet résiduel sans sténose du vaisseau porteur. Sur l’image à gauche, visualisation de la lame utilisée pour rétracter le lobe temporal gauche. Le lobe frontal gauche n’est pas rétracté. a: small left middle cerebral artery aneurysm (Table 5, group B3, patient no 9). A. Before TEV. B. OPC by EVC. C. Recanalization. D. OC by CC after en bloc resection of the aneurysm fundus filled with coils; b: intraoperative photograph, a left pterional approach showing the “en bloc” resected fundus full of coils. The coils appear clearly imbedded into a dense intraaneurysmal fibrosis precluding all coil extraction. One straight clip is placed on the remaining aneurysm neck without any parent vessel stenosis. On the upper left, a blade is used to retract the left temporal lobe. No retractor on the left frontal lobe.

du sac et leur prise en charge est standard (une partie de cette population est décrite dans un autre papier de notre équipe (Raftopoulos et Vaz, 2010). Pour les anévrismes avec coil à l’intérieur du sac, nous avons deux groupes (Fig. 2, groupes B et C). Ces deux groupes ont été

subdivisés selon la complexité des cas et la difficulté rencontrée pour les gérer pendant l’opération. Les cas moins compliqués sont représentés par les anévrismes où la recanalisation est suffisamment importante pour permettre l’application directe d’un ou plusieurs clips (Tableau 5, patiente no 12) (Fig. 3a et b). Il s’agissait

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Fig. 7. a : petit anévrisme pericalleux gauche (Tableau 5, groupe B4, patient no 16). A. Avant TEV. B. Après embolisation avec OC. C. Recanalisation. D. Après résection du sac avec les coils (pièce par pièce), suture du collet et mise en place d’un micro-clip ; b : photographie peropératoire montrant, via un abord interhémisphérique droit, l’ouverture du sac anévrismal avec les coils incorporés dans la paroi. Résection pièce par pièce des coils pour accéder au collet résiduel qui, malheureusement, était trop petit pour permettre l’application directe d’un clip. Réalisation d’un point avec un fil 8-0 et mise en place d’un micro-clip. À gauche de l’image, une lame rétracte la faux du cerveau et, à droite, une autre lame rétracte l’hémisphère cérébral droit. a: small left pericallosal artery aneurysm (Table 5, group B4, patient no 16). A. Before TEV. B. After OC by embolization. C. Recanalization. D. After aneurysm fundus full of coils resection (piecemeal), neck suture and one micro clip; intraoperative image showing, via a right interhemispheric approach, the opened aneurysm fundus full of incorporated coil which was piecemeal resected to access the aneurysm neck; unfortunately the residual aneurysm neck was too small to allow direct clip application. A difficult suture using a stitch with a 8.0 thread plus a microclip was required. Left image, a blade slightly retracts the sagittal falx; right, another blade slightly retracts the right hemisphere.

d’un large anévrisme paraclinoïdien (variété postérieur), qui a bénéficié de deux procédures d’embolisation (la première a été interrompue en raison de la formation d’un thrombus à l’intérieur de l’artère carotide interne gauche au niveau cervical, retiré chirurgicalement. La deuxième embolisation après 13 jours a permis une occlusion complète. Le collet résiduel était large et partiellement rempli de coils (Fig. 3a, E), ce qui a permis de reconstruire l’artère carotide interne en utilisant une série de clips légèrement courbés sans nécessité de retirer les coils. L’évolution clinique postopératoire a été très favorable.

Une autre situation rencontrée a été la présence partielle de coils à l’intérieur du collet anévrismal (Tableau 5, patient no 7, Fig. 4 et patient no 17, Fig. 5a, b). Pour un des ces cas (patient no 17, Fig. 5a, b), un stent était présent dans le vaisseau porteur. Les deux situations ont nécessité la dissection minutieuse de l’anévrisme et la mise en place précise du clip dans la partie du collet libre de coils. Le cas présentant un stent dans le vaisseau porteur (Fig. 5a) a nécessité un clippage temporaire qui a été fait sans difficulté, probablement parce que le stent était déjà intégré dans la paroi du vaisseau.

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Fig. 8. a : petit anévrisme de l’artère communicante antérieure (Tableau 5, groupe C1, patient no 8). A. Avant TEV. B. Après OC avec déploiement du dernier coil à l’intérieur du vaisseau porteur jusqu’à la bifurcation sylvienne gauche. C. Après le retrait complet du coil flottant à l’intérieur de l’artère. b : photographie peropératoire, abord frontoptérional gauche, montrant le coil déployé et le crochet utilisé pour son extraction du vaisseau porteur. 1. Nerf optique gauche. 2. Sac anévrismal. 3. Segment A1 gauche ; la tête de flèche creuse montre le clip temporaire sur le segment A1 gauche ; la tête de flèche pleine montre le clip temporaire sur le segment A1 droit. a: small anterior communicant artery aneurysm (Table 5, group C1, patient no 8). A. Before TEV. B. After OC and unravelling of the last coil up to the left Sylvian artery bifurcation. C. After complete removal of the floating extruded into the artery. b: intraoperative photograph, through a left pterional approach, showing the unravelled coiled and the hook used for its extraction through the parent vessel. 1. Left optic nerve. 2. Aneurysm sac. 3. Left A1; open head arrow temporary clip on left A1; solid head arrow temporary clip on right A1.

Dans trois cas de la série (Tableau 5, groupe B3, patients no 1, 2 et no 9) nous avions estimé que le collet anévrismal résiduel était assez dégagé pour permettre la mise en place directe d’un clip. Malheureusement, le clip était poussé vers le bas par la masse des coils à l’intérieur du vaisseau porteur, provoquant une sténose. Nous avons donc dû réséquer le sac anévrismal avec les coils soit en bloc (patient no 9, Fig. 6a, b), soit petit à petit. Ensuite, nous avons pu appliquer le clip sur le collet de l’anévrisme sans provoquer de sténose du vaisseau porteur. Un autre cas a nécessité l’ablation du sac anévrismal avec les coils pièce par pièce (Tableau 5, groupe B4, patient no 16) (Fig. 7a, b). Après ce geste, il n’y avait plus suffisamment de place pour mettre le clip au niveau du collet résiduel sans provoquer de sténose du vaisseau porteur. Une suture en trois points (fils 8-0) et la pose d’un micro-clip a permis la fermeture du vaisseau sans fuite de sang résiduelle. Dans le groupe C, deux situations différentes (Tableau 5, groupe C) se sont présentées : no

• patient no 8, groupe C1 (Fig. 8a), anévrisme de l’artère communicante antérieure et OC lors du TEV. Mais le coil a migré à l’intérieur du vaisseau porteur jusqu’à la bifurcation sylvienne gauche. En raison du risque thromboembolique et de la longueur du coil migré, une intervention chirurgicale a été réalisée en urgence

pour procéder à son extraction (Fig. 8b). Ce cas a fait l’objet d’une publication (Raftopoulos, 2009). La procédure chirurgicale a consisté à un abord direct avec clippage temporaire des deux segments A1, droit et gauche, et de l’extraction du coil à l’aide d’un crochet. L’évolution postopératoire a été simple. • patient no 14, groupe C2, Fig. 9a, b), embolisation avec OC d’un petit anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite. Mais plusieurs boucles des coils ont fait extrusion à l’intérieur du vaisseau porteur allant jusqu’à la bifurcation. Après la discussion une chirurgie en urgence a été décidée pour extraire complètement la masse des coils en ouvrant le sac anévrismal (Fig. 9b). Pendant la procédure nous observons que seulement deux heures après le TEV la masse des coils était déjà très adhérente à la paroi de l’anévrisme, mais néanmoins n’empêchant pas son extraction. L’évolution postopératoire a été très satisfaisante et, sans complication.

L’analyse de notre série de 20 cas consécutifs de CC des anévrismes après TEV non optimal, démontre une OC dans 19 cas (95 %) et une OPC (patient no 17, groupe B2, Tableau 5) ; un seul patient a présenté une discrète détérioration après l’intervention (patient no 18, groupe B1, Tableau 5) et aucun décès n’est à déplorer.

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Fig. 9. a : petit anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite (Tableau 5, groupe C2, patient no 14). A. Avant TEV. B. Après OC, mais à la fin de la procédure il y a eu une migration massive des coils dans le vaisseau porteur avec un qui s’est déployé jusqu’au niveau de la bifurcation. C. Extraction des coils par une ouverture du sac anévrismal et clippage avec OC de l’anévrisme ; b : photographie peropératoire, abord fronto-ptérional droit, montrant la masse des coils qui a migré à l’intérieur du vaisseau porteur et qui sera retirée complètement par une ouverture du sac anévrismal, deux heures après le TEV. En haut à droite : une lame qui rétracte légèrement le lobe temporal droit. a: small right middle cerebral artery aneurysm (Table 5, group C2, patient no 14). A. Before TEV. B. After OC, but at the end of the procedure there was a massive coil migration into the parent vessel and unravelling of a coil until the bifurcation. C. Extraction of the coils through the incised aneurysm fundus and OC by one clip; b: intraoperative picture showing, through a right pterional approach, the coil mass wich migrated into the parent vessel. The coil mass was completely extracted through the incised aneurysm fundus within two hours after the endovascular procedure. Upper right: a blade slightly retracts the right temporal lobe.

4. Discussion En 1995, Gurian et al. publiaient des observations concernant le traitement chirurgical anévrismal après échec du TEV. Plus tard, d’autres auteurs ont rapporté leurs expériences (Civit et al., 1996 ; Horowitz et al., 1999 ; Raftopoulos et al., 2007 ; Raftopoulos et Vaz, 2010 ; Sindou et al., 1998 ; Vinuela et al., 1997). Notre expérience sur 15 ans nous a amené à développer une nouvelle classification (Raftopoulos et al., 2007 ; Raftopoulos et Vaz, 2010) (Fig. 2) à partir de la classification de Gurian et al. (1995). Le groupe B peut ainsi être subdivisé en quatre sous-groupes de difficulté croissante. Les groupes A et sous-groupe B1 représentent des situations similaires à notre pratique neurovasculaire standard, souvent avec anévrismes de morphologie complexe. Lejeune et al. (2008) relatent dans leur série de 21 cas, deux cas du groupe A et deux extractions de coils. Tous les anévrismes ont été clippés après échec du TEV. Dix-neuf anévrismes (90 %) ont été complètement occlus et deux patients (9,5 %) ont développé un handicap modéré. Zhang et al. (2003) relatent leur série de 40 cas avec trois bypass, trois enrobages, trois arrêts circulatoires sous hypothermie, angiographie intraopératoire pour tous les cas, un taux d’occlusion complète de 98 % et deux décès peropératoire. Les cas des autres sous-groupes sont différents en termes de difficulté et de risque chirurgical. Le sous-groupe C2, suivi des

sous-groupes B3 et B4 présentent des difficultés croissantes. Les situations comme celles retrouvées dans le sous-groupe B4 doivent être évitées, avec un contrôle radiologique régulier en attendant que la recanalisation soit plus large pour une reprise chirurgicale (si anévrismes avec un large collet de 3 mm ou plus, nécessité d’avoir un résidu d’au moins 3 mm de hauteur). Le risque chirurgical dans ce sous-groupe dépasse clairement le risque d’attendre que le collet résiduel soit plus large. Cela permettra la mise en place d’un clip sur le collet résiduel sans causer de sténose du vaisseau porteur. En effet, l’unique cas de notre série dans ce sous-groupe (Tableau 5, patient no 16) a nécessité un clippage temporaire du vaisseau porteur de plus de dix minutes, heureusement sans morbidité ultérieure. Dans le sous-groupe B3, la sténose du vaisseau porteur lors de la mise en place du clip oblige le chirurgien à réaliser la résection du sac anévrismal avec la masse des coils en laissant un collet suffisant pour repositionner un clip. Dans le sous-groupe C1, les risques thromboemboliques associés à l’extrusion des coils de différentes longueurs et le volume spatial à l’intérieur du vaisseau porteur (Rordorf et al., 2001 ; Soeda et al., 2003) doivent être évalués, par rapport aux risques de traitement par anticoagulants et antiagrégants plaquettaires. Quand on considère tous les types d’échec du TEV (Fig. 2), les types A, B1 et B2 sont à moindre risque pour le traitement chirurgical. Les sous-groupes B3 et B4 doivent avoir une période de suivi rapproché jusqu’à ce que le collet résiduel soit assez large pour permettre l’application directe d’un clip.

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Pour le groupe C, ces cas doivent rester rares avec le développement de meilleurs outils endovasculaire et d’implants comme des stent de protection et autres dispositifs (Sedat et al., 2009 ; Siddiqui et al., 2009). Cependant, le déploiement de stent augmente le taux de complication (Henkes et al., 2004 ; Siddiqui et al., 2009) et la stabilité à long terme de ces dispositifs n’est pas encore démontrée (Raymond et al., 2004). Dans la majorité des cas de cette série, un clippage temporaire a été nécessaire pour réduire la pression à l’intérieur de l’anévrisme et permettre ainsi soit la résection du sac anévrismal avec les coils (en bloc ou pièce par pièce), ou soit ouvrir le sac anévrismal pour extraire les coils. Nous n’avons jamais eu recours à une anastomose extra-intracrânienne, ni à une procédure de trapping ou enrobage pour contrôler ce type d’anévrisme. Après notre expérience concernant les échecs du TEV, notre groupe a une vision différente sur certains points concernant les recommandations publiées par Gurian et al. (1995). Gurian et d’autres recommandent la réalisation d’un nouveau TEV pour certains de ces anévrismes. Nous sommes partiellement d’accord avec cette recommandation mais une nouvelle procédure d’embolisation est associée avec un risque d’extrusion du coil, de recanalisation et d’additionnels risques thromboemboliques (Pelz et al., 1998 ; Rordorf et al., 2001 ; Vinuela et al., 1997), ainsi que l’exposition augmentée aux radiations (Raftopoulos, 2005). Pour notre groupe neurovasculaire, si le premier TEV n’a pas été optimal et que le neuroradiologue interventionnel n’est pas certain de pouvoir occlure l’anévrisme, nous recommandons le CC. Notre avis diffère aussi concernant l’utilisation de fac¸on régulière en intra-opératoire d’un examen angiographique (Wolstenholme et al., 2008 ; Zhang et al., 2003). Le recours à l’angiographie intra-opératoire ne nous semble pas indispensable pour confirmer la perméabilité du vaisseau porteur, ni l’OC de l’anévrisme. Pour les cas les plus complexes de notre série, nous avons préféré l’utilisation d’un monitoring neurophysiologique intra-opératoire (potentiels évoqués somesthésiques ou auditifs) qui fourni des informations fiables concernant la fonction cérébrale, qui a un rapport direct avec la perméabilité des vaisseaux de la région où l’anévrisme a été clippé. L’utilisation de l’angiographie intra-opératoire doit rester exceptionnelle et réservée aux rares cas plus complexes. Gurian et al. (1995) relatent que la présence de coils à l’intérieur du vaisseau porteur peut être sans danger. Au contraire, nous rejoignons l’avis d’autres auteurs (Rordorf et al., 2001 ; Thornton et al., 2000) et pensons que l’extrusion des coils dans la lumière du vaisseau est à grand risque thromboembolique, nécessitant un traitement prolongé par anticoagulants et antiagrégants plaquettaires. Un autre problème concernant la présence de coils dans le vaisseau porteur est son incorporation à la paroi de celui-ci. Gurian et al. (1995) relatent que cela peut arriver deux semaines après l’embolisation. Notre expérience montre que le coil peut déjà être très adhérent à la paroi du vaisseau deux heures après la procédure d’embolisation. Pour ces raisons, nous recommandons la réalisation de la procédure chirurgicale au plus vite possible afin d’extraire les coils et éviter ainsi les potentielles complications et les risques d’un traitement médicamenteux prolongé.

5. Conclusions Tous les anévrismes ayant présenté un TEV non optimal peuvent être classés dans les différents groupes et sous-groupes de notre classification modifiée. Cela permet au neurochirurgien de mieux apprécier les difficultés et les risques potentiels associés au traitement chirurgical. Cette classification encourage le neurochirurgien à attendre jusqu’à ce que le résidu soit suffisamment large pour permettre la mise en place directe d’un clip. L’évolution de l’arsenal

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endovasculaire ainsi que des outils et dispositifs mis à disposition du neuroradiologiste interventionnel permettra de stabiliser et réduire le taux de procédures non optimales. Une bonne collaboration dans l’équipe neurovasculaire (neuroradiologie interventionnelle, neuroanesthésie, neurochirurgie vasculaire) permet d’augmenter l’efficacité du groupe. Depuis 1996, dans notre université, la prise en charge des pathologies neurovasculaires est faite dans un même groupe, et cette prise en charge pluridisciplinaire est la meilleure stratégie afin d’identifier la meilleure technique pour le traitement de l’anévrisme, avec un moindre risque pour le patient et une plus grande probabilité d’occlusion complète et stable. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références Aghakhani, N., Vaz, G., David, P., Parker, F., Goffette, P., Ozan, A., Raftopoulos, C., 2008. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms that are inappropriate for endovascular treatment: experience based on two academic centers. Neurosurgery 62, 1227–1234. Bushong, S.C., 1994. Hazards evaluation of neuroangiographie procedures. Am J Neuroradiol 15, 1813–1816. Civit, T., Auque, J., Marchal, J.C., Bracard, S., Picard, L., Hepner, H., 1996. Aneurysm clipping after endovascular treatment with coils: a report of eight patients. Neurosurgery 38, 955–960. David, C.A., Vishteh, A.G., Spetzler, R.F., Lemole, M., Lawton, M.T., Partovi, S., 1999. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg 91, 396–401. Ferns, S.P., Sprengers, M.E., van Rooij, W.J., Rinkel, G.J., van Rijn, J.C., Bipat, S., Sluzewski, M., Majoie, C.B., 2009. Coiling of intracranial aneurysms: a systematic review on initial occlusion and reopening and retreatment rates. Stroke 40, e523–e529. Guglielmi, G., Vinuela, F., Sepetka, I., Macellari, V., 1991. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg 75, 1–7. Gurian, J.H., Martin, N.A., King, W.A., Duckwiler, G.R., Guglielmi, G., Vinuela, F., 1995. Neurosurgical management of cerebral aneurysms following unsuccessful or incomplete endovascular embolization. J Neurosurg 83, 843–853. Hayakawa, M., Murayama, Y., Duckwiler, G.R., Gobin, Y.P., Guglielmi, G., Vinuela, F., 2000. Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg 93, 561–568. Hayashi, K., Kitagawa, N., Morikawa, M., Horie, N., Kawakubo, J., Hiu, T., Tsutsumi, K., Nagata, I., 2009. Long-term follow-up of endovascular coil embolization for cerebral aneurysms using hree-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Neurol Res 31, 674–680. Henkes, H., Fischer, S., Weber, W., Miloslavski, E., Felber, S., Brew, S., Kuehne, D., 2004. Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms: early angiographic and clinical results. Neurosurgery 54, 268–280. Horowitz, M., Purdy, P., Kopitnik, T., Dutton, K., Samson, D., 1999. Aneurysm retreatment after Guglielmi detachable coil and nondetachable coil embolization: report of nine cases and review of the literature. Neurosurgery 44, 712–719. Johnston, S.C., Dowd, C.F., Higashida, R.T., Lawton, M.T., Duckwiler, G.R., Gress, D.R., 2008. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study. Stroke 39, 120–125. Kuwayama, N., Takaku, A., Endo, S., Nishijima, M., Kamei, T., 1994. Radiation exposure in endovascular surgery of the head and neck. Am J Neuroradiol 15, 1801–1808. Lejeune, J.P., Thines, L., Taschner, C., Bourgeois, P., Henon, H., Leclerc, X., 2008. Neurosurgical treatment for aneurysm remnants or recurrences after coil occlusion. Neurosurgery 63, 684–691. Marshall, N.W., Noble, J., Faulkner, K., 1995. Patient and staff dosimetry in neuroradiological procedures. Br J Radiol 68, 495–501. Molyneux, A.J., Kerr, R.S., Yu, L.M., Clarke, M., Sneade, M., Yarnold, J.A., Sandercock, P., 2005. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 366, 809–817. Murayama, Y., Nien, Y.L., Duckwiler, G., Gobin, Y.P., Jahan, R., Frazee, J., Martin, N., Vinuela, F., 2003. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years’ experience. J Neurosurg 98, 959–966. Pelz, D.M., Lownie, S.P., Fox, A.J., 1998. Thromboembolic events associated with the treatment of cerebral aneurysms with Guglielmi detachable coils. Am J Neuroradiol 19, 1541–1547. Raftopoulos, C., 2005. Is surgical clipping becoming underused ? Acta Neurochir (Wien) 147, 117–123.

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