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Indications hors AMM des anti-TNF en médecine interne. Étude rétrospective multicentrique
S66
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
de mars 2002 à avril 2009. Trente-six UI ont réalisé un bilan comprenant une IDR, des sérologies (syphilis, lyme, bartonellose, toxocarose, HIV et HTLV1), une TDM thoracique, une IRM cérébromédullaire. Dix-neuf patients ont été exclus : âge < 18 ans (cinq), diagnostic de SEP (deux), sarcoïdose (quatre), lymphome oculaire (quatre), choriorétinopathie de Birdshot (deux), syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (un), toxoplasmose (un). Sur les 17 patients restants, cinq ont refusé la PL. Résultats.– Parmi les 12 patients ayant réalisé une PL, neuf sont des femmes. L’âge médian au diagnostic d’uvéite est de 37 ans (19,5–58 ans). Une atteinte bilatérale est notée chez neuf. L’UI est associée à des périphlébites rétiniennes (n = 6), à un œdème maculaire (n = 4), à une cataracte (n = 2) et à un glaucome (n = 1). Un seul patient a un effet banquise. Dix patients ont été traités par corticothérapie générale dont deux en combinaison avec un immunosuppresseur. Le suivi moyen est de 2,9 ans (0,6 à 5,2 ans). Sur les 12 patients, six ont une sécrétion d’immunoglobulines G avec présence de bandes oligoclonales dans le LCR. Leur âge médian est de 35,7 ans, quatre ont une vascularite rétinienne. Tous furent traités par corticostéroïdes et deux par immunosuppresseur du fait d’une corticodépendance. La durée de suivi fut de 3,3 ans (1,8 à 5,2 ans). Aucun des 12 patients n’a développé une maladie hormis une patiente chez qui un lymphome oculaire primitif a été diagnostiqué suite à la vitrectomie réalisée devant une corticorésistance. Discussion.– Notre étude rapporte pour la première fois les résultats de l’analyse du LCR les patients avec une UI. Dans 50 % des cas, le LCR est inflammatoire suggérant une atteinte du système neurologique central. Ces données confortent l’hypothèse d’un lien nosologique entre UI et SEP déjà évoqué par certaines données fondamentales (modèle d’uvéoencéphalomyélite) et les études de cohorte de patients présentant une UI ou une SEP. Plusieurs études ont montré que la présence de bande oligoclonale avait une haute valeur prédictive positive de progression vers une SEP chez des patients ayant présenté un épisode neurologique isolé [2]. Conclusion.– La présence d’un LCR inflammatoire n’est pas rare chez les patients avec UI idiopathique. Une durée de suivi plus longue est nécessaire pour déterminer la valeur prédictive de progression vers une SEP. Références [1] Harper S, et al. In: Foster S, Vital A. (eds.) Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2002:79–103. [2] Paolino E, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996:60(5):572–5. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.415 CO070
Diabétiques de type 2 en échec d’une bithérapie : analyse transversale et comparative des études LEAD sur l’efficacité respective du liraglutide, de l’éxenatide et de l’insuline glargine J.-P. Courreges a , N. Abbed b , C. Thiriet c Médecine A, centre hospitalier, Narbonne, France b Affaires médicales, laboratoire Novonordisk, Paris, France c Affaires médicales, laboratoire Novonordisk, Paris la Défense, France
a
Introduction.– Un échec de bithérapie chez le DT2 marque un tournant évolutif de l’affection mais le recours à l’insulinothérapie est-elle la seule possibilité ? Quelle peut être, dans ce contexte, la place du liraglutide, analogue humain du GLP-1 ? Patients et méthodes.– Nous tentons de répondre à cette question à travers une analyse transversale à partir des deux études LEAD (LEAD 5 et LEAD 6 étudiant l’action du liraglutide chez des DT2 en échec de bithérapie) comparant chez 868 patients DT2, traités par glimepiride + metformine, un traitement adjoint de six mois par le liraglutide 1,8 mg–1 sc/j (n = 375) vs l’insuline glargine (n = 232), vs l’éxenatide 10 g × 2 sc/j (n = 147) et vs un placebo (n = 115). L’âge moyen est de : 57 ans, l’HbA1C moyenne est de : 8,2 %, l’ancienneté
du diabète : 8,1 ans, l’IMC : 31,2 kg/m2 . Les trois groupes sont comparables. Les résultats sont résumés dans le tableau. Résultats. N HbA1C (%) % Hba1c < 7 % Poids (kg) HypoG (%) (ev/patient par an) Nausées (%) Glycémie à jeun (mg/L)
Liraglutide 1,8mg × 1 375 −1,23 53 −2,2 1,5 18 −26
Insuline glargine 232 −1,1 44 +1,6 1,3 1 −29
Éxenatide (10 g × 2) 147 −0,7 43 −2,8 2,6 28 −10
Placebo 114 −0,2 12 −0,2 0,9 8 0
Discussion.– Le liraglutide vs insuline glargine vs l’éxenatide, entraîne une baisse significative de l’HbA1C associée à un pourcentage plus important de patients inférieurs à 7 % d’HbA1C. Le poids diminue pour liraglutide et éxenatide (ns entre eux) vs l’insuline glargine (p < 0,001). La fréquence des hypoglycémies (évènements/an) est plus importante avec l’éxenatide (en association au glimepiride) vs liraglutide et glargine. La fréquence des nausées est moins importante avec la glargine. Conclusion.– En cas d’échec d’un traitement à dose maximale (sulfamide + metformine) chez le DT2, le liraglutide peut présenter une alternative efficace à l’insulinothérapie, en particulier chez le patient en surpoids et dont l’insulinosécrétion est encore en partie conservée et reste supérieur (contrôle glycémique, fréquence des hypo et des nausées) à l’éxendine thérapie. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.416 CO071
Indications hors AMM des anti-TNF en médecine interne. Étude rétrospective multicentrique C. Belizna a , F. Moal b , A. Néel c , A. Beuchet d , C. Lavigne e , B. Bienvenu f , A. Masseau g , H. Levesque h , P. Thomaré i , M.A. Clerc b , M. Hamidou j a Service de médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Pharmacie centrale, CHU d’Angers, Angers, France c Médecine interne, Hôtel-Dieu, Nantes, France d Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France e Département de médecine interne et gérontologie clinique, CHU, Angers, France f Médecine interne, CHU de Caen, Caen, France g Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France h Département de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, France i Pharmacie centrale, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France j Service de médecine interne A, Hôtel-Dieu, Nantes, France Introduction.– Les anti-TNF sont utilisés à l’heure actuelle dans certaines indications dans le cadre de l’AMM, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn. Leur indication dans certaines maladies inflammatoires, notamment dans les connectivites et vascularites a été rapporté dans la littérature dans des séries ayant inclus un nombre réduit des patients. Matériels et méthodes.– Nous rapportons une série rétrospective multicentrique (2005–2009) à partir de la base des données obtenues des pharmacies centrales de quatre CHU, concernant les prescriptions hors AMM émanant des services de médecine interne. Certains éléments ont pu être recueillis à partir de ces données : les indications, l’efficacité, la tolérance, les effets indésirables. Résultats.– Les données de 41 dossiers de patients ont été recueillis, et parmi eux quatre dossiers ont été inexploitables. Chez les 37 patients restants les indications en medecine interne étaient les suivantes : artérite de Takayasu (cinq cas), périartérite noueuse (deux cas), maladie de Horton corticorésistante (deux cas), uvéite hors SPA et Behc¸et (19 cas), Behc¸et (deux cas), granulomatose de Wegener (un cas), sarcoidose refractaire (deux cas), maladie de Still de l’adulte (deux cas), Gougerot-Sjogren (un cas), lupus érythémateux systémique (un cas). Le traitement par anti-TNF s’est avéré
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
efficace dans deux cas sur cinq d’artérite de Takayasu, ½ cas de PAN, ½ cas de maladie de Horton corticorésistante, 17 uvéites sur 19 hors SPA et Behc¸et, ½ cas de sarcoïdose, deux cas sur deux de maladie de Still. Ainsi, dans le cas des d’uvéite hors AMM, une rémission et/ou augmentation de la durée de rémission a été rapportée dans 14 et respectivement trois cas avec un recul moyen de 24 mois. Pour les autres indications, la rémission complète était obtenue dans la maladie de Still, et une augmentation de la durée de rémission par rapport aux précédents événements cliniques était observée dans les cas d’artérite de Takayasu, Horton, PAN, sarcoïdose avec un recul moyen de 26 mois. Le traitement par anti-TNF a été sans effet dans le WG (un cas), Gougerot-Sjogren (un cas), lupus érythémateux systémique (un cas) et les deux cas sur deux de maladie de Behc¸et. La tolérance a été bonne dans la plupart des cas (92 %) et aucune infection sévère n’a été rapportée. Le traitement par anti-TNF était débuté après échec de deux à trois lignées thérapeutiques précédentes dans tous les cas, et la durée d’évolution de la maladie était différente en fonction de type de pathologie. Conclusion.– Les indications hors AMM des anti-TNF en médecine interne dans notre série rétrospective se superposent avec celles rapportées dans la littérature. L’efficacité des anti-TNF dans cette série dans certaines indications est en concordance avec les données récentes ; suggérant un rôle important des anti-TNF dans certaines pathologies, notamment dans les uvéites réfractaires hors SPA et Behc¸et.
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– le cas d’une homme de 42 ans (LBNH) ayant une personnalité avec troubles paranoïaques, ayant présenté un délire paranoiaque de persécution avec TS, six heures après la première perfusion de RTX. Rôle corticoïdes haute dose soulevé. Surveillance psychiatrique étroite au décors de la deuxième perfusion de Mabthéra ; – des réactions de type syndrome confusionnels, agitation, paranoïa, soit neuf cas survenus dans les quelques heures suivant la perfusion chez des patients indemnes de passé psychiatrique (sept cas). Pour certains de ces cas, il manque les données d’évolution. Conclusion.– La question des ATCD psychiatriques peut cependant être soulevée, car dans plusieurs cas les patients étaient porteurs de troubles psychiatriques préalables. Les corticoïdes pourraient aussi être incriminés dans certains cas, mais dans ces conditions on pourrait se poser la question d’un éventuel facteur prédisposant. Ces résultats sont le reflet d’une notification spontanée des effets qui sont sans doute rares et difficiles à relier à un médicament administré dans des pathologies lourdes. Cependant, le clinicien doit prendre en compte ses effets et notifier tout effet indésirable survenu avec ces biothérapies. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.418
Communications orales 9 : urticaire et angio-œdème – CO09
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.417 CO073 CO072
Effets psychiatriques des anti-CD20 dans la base nationale de pharmacovigilance C. Belizna a , A. Jamet b , A. Beuchet c , C. Lavigne d , P. Lainé b a Service de médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Pharmacovigilance, CHU d’Angers, Angers, France c Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France d Département de medecine interne et gerontologie clinique, CHU, Angers, France Introduction.– Le rituximab (RTX) anticorps monoclonal antiCD20 est indiqué à l’heure actuelle dans le cadre de l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde réfractaire, les lymphomes B non hodgkiniennes (LBNH) et la leucémie lymphoïde chronique. Certaines d’autres indications sont retenues lors des protocoles thérapeutiques temporaires. Les effets indésirables immédiats et à long terme de ces thérapies sont probablement insuffisamment connus. Patients et méthodes.– Les effets psychiatriques du RTX ont été répertoriés dans la base nationale de pharmacovigilance. Nous rapportons ainsi 14 cas où des effets indésirables psychiatriques ont été notifiés sous traitement par RTX. Résultats.– Ainsi, le RTX est présent dans 14 notifications et incriminé comme médicament suspect dans 12 cas. Les effets psychiatriques rapportés peuvent être divers et ils ont été retenus en omettant les cas tels que des états confusionnels associés à d’autres troubles liés à la perfusion. Il reste ainsi un nombre de 12 cas, parmi ceux-ci : – des réactions de type troubles dépressifs sévères ; – le cas d’une femme de 43 ans (LBNH) sans antécédent psychiatrique présentant des angoisses et idées suicidaires quelques heures après la première perfusion de Mabthera. Un traitement par xanax et seroplex sous avis psychiatrique a permis la stabilisation de la patiente. Une récidive symptomatique a été rapportée à la deuxième perfusion de Mabthera, nécessitant l’arrêt du traitement ; – le cas d’une femme de 65 ans (PR) avec ATCD de syndrome dépressif, stable sur le plan psychiatrique au moment du traitement, et qui a présenté quelques heures après la première perfusion de RTX une dépression sévère avec tentative de suicide (TS). Une deuxième TS rapportée dans les 24 heures suivant la deuxième perfusion de RTX ;
Hyperéosinophilies d’origine médicamenteuse : mythe ou réalité ? J. Schmidt , P. Duhaut , L. Dessort , J. Desblache , L. Le Page , B. Brihaye , V. Salle , A. Smail , J.-P. Ducroix Service de médecine interne et récif, CHU Nord, Amiens, France Introduction.– Les médicaments sont supposés être de grands pourvoyeurs de réactions allergiques et d’hyperéosinophilie rapportées dans la littérature ou dans le Vidal. Cependant, l’imputabilité réelle est souvent incertaine. La mise en évidence d’un gradient doseeffet, ou d’un gradient de prévalence de prise en fonction du taux d’éosinophiles, est de nature à la renforcer. Patients et méthodes.– Les médicaments potentiellement inducteurs d’hyperéosinophilie ont été listés par recherche sur PubMed et dans le Vidal. Toutes les numérations formulent sanguine (NFS) avec éosinophiles supérieurs à 500/mm3 de l’année 2006 ont été extraites au laboratoire central d’hématologie du CHU. En cas de NFS multiples pour un patient, seule la NFS à taux d’éosinophiles le plus élevé à été retenue. Les patients âgés de moins de 15 ans ont été exclus. Les dossiers cliniques ont ensuite été systématiquement revus à l’aide d’un questionnaire préformaté, à la recherche des causes médicamenteuses potentielles. Les hyperéosinophilies ont été regroupées en trois classes (de 500 à 700/mm3 , de 700 à 1000/mm3 , et supérieure à 1000/mm3 ). La prévalence de prise des dix médicaments potentiellement inducteurs les plus souvent rencontrés a été comparée entre les trois groupes par un test de rang de Wilcoxon. Résultats.– Trente neuf mille cent vingt-six NFS ont été isolées, correspondant à 2914 patients différents. Un tirage au sort d’un patient sur six a conduit à analyser un échantillon représentatif de 463 patients, dont 366 de plus de 15 ans (180 femmes, 186 hommes ; classe 1 : 95 ; classe 2 : 98 ; classe 3 : 173). L’hyperéosinophilie même importante était signalée dans les courriers de sortie, et une étiologie recherchée, dans moins de 5 % des cas. Les dix médicaments réputés inducteurs le plus souvent rencontrés étaient les bêtalactamines (betalac), l’aspirine (aspir), la fluindione (fluin), l’amiodarone (amiod), les thiazidiques (thiaz), l’allopurinol (allopu), la spironolactone (spiron), la digoxine (digox), les héparines calciques (hépar) et les aminosides (amino). Les résultats sont colligés dans le tableau ci-dessous.
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de mars 2002 à avril 2009. Trente-six UI ont réalisé un bilan comprenant une IDR, des sérologies (syphilis, lyme, bartonellose, toxocarose, HIV et HTLV1), une TDM thoracique, une IRM cérébromédullaire. Dix-neuf patients ont été exclus : âge < 18 ans (cinq), diagnostic de SEP (deux), sarcoïdose (quatre), lymphome oculaire (quatre), choriorétinopathie de Birdshot (deux), syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (un), toxoplasmose (un). Sur les 17 patients restants, cinq ont refusé la PL. Résultats.– Parmi les 12 patients ayant réalisé une PL, neuf sont des femmes. L’âge médian au diagnostic d’uvéite est de 37 ans (19,5–58 ans). Une atteinte bilatérale est notée chez neuf. L’UI est associée à des périphlébites rétiniennes (n = 6), à un œdème maculaire (n = 4), à une cataracte (n = 2) et à un glaucome (n = 1). Un seul patient a un effet banquise. Dix patients ont été traités par corticothérapie générale dont deux en combinaison avec un immunosuppresseur. Le suivi moyen est de 2,9 ans (0,6 à 5,2 ans). Sur les 12 patients, six ont une sécrétion d’immunoglobulines G avec présence de bandes oligoclonales dans le LCR. Leur âge médian est de 35,7 ans, quatre ont une vascularite rétinienne. Tous furent traités par corticostéroïdes et deux par immunosuppresseur du fait d’une corticodépendance. La durée de suivi fut de 3,3 ans (1,8 à 5,2 ans). Aucun des 12 patients n’a développé une maladie hormis une patiente chez qui un lymphome oculaire primitif a été diagnostiqué suite à la vitrectomie réalisée devant une corticorésistance. Discussion.– Notre étude rapporte pour la première fois les résultats de l’analyse du LCR les patients avec une UI. Dans 50 % des cas, le LCR est inflammatoire suggérant une atteinte du système neurologique central. Ces données confortent l’hypothèse d’un lien nosologique entre UI et SEP déjà évoqué par certaines données fondamentales (modèle d’uvéoencéphalomyélite) et les études de cohorte de patients présentant une UI ou une SEP. Plusieurs études ont montré que la présence de bande oligoclonale avait une haute valeur prédictive positive de progression vers une SEP chez des patients ayant présenté un épisode neurologique isolé [2]. Conclusion.– La présence d’un LCR inflammatoire n’est pas rare chez les patients avec UI idiopathique. Une durée de suivi plus longue est nécessaire pour déterminer la valeur prédictive de progression vers une SEP. Références [1] Harper S, et al. In: Foster S, Vital A. (eds.) Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2002:79–103. [2] Paolino E, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996:60(5):572–5. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.415 CO070
Diabétiques de type 2 en échec d’une bithérapie : analyse transversale et comparative des études LEAD sur l’efficacité respective du liraglutide, de l’éxenatide et de l’insuline glargine J.-P. Courreges a , N. Abbed b , C. Thiriet c Médecine A, centre hospitalier, Narbonne, France b Affaires médicales, laboratoire Novonordisk, Paris, France c Affaires médicales, laboratoire Novonordisk, Paris la Défense, France
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Introduction.– Un échec de bithérapie chez le DT2 marque un tournant évolutif de l’affection mais le recours à l’insulinothérapie est-elle la seule possibilité ? Quelle peut être, dans ce contexte, la place du liraglutide, analogue humain du GLP-1 ? Patients et méthodes.– Nous tentons de répondre à cette question à travers une analyse transversale à partir des deux études LEAD (LEAD 5 et LEAD 6 étudiant l’action du liraglutide chez des DT2 en échec de bithérapie) comparant chez 868 patients DT2, traités par glimepiride + metformine, un traitement adjoint de six mois par le liraglutide 1,8 mg–1 sc/j (n = 375) vs l’insuline glargine (n = 232), vs l’éxenatide 10 g × 2 sc/j (n = 147) et vs un placebo (n = 115). L’âge moyen est de : 57 ans, l’HbA1C moyenne est de : 8,2 %, l’ancienneté
du diabète : 8,1 ans, l’IMC : 31,2 kg/m2 . Les trois groupes sont comparables. Les résultats sont résumés dans le tableau. Résultats. N HbA1C (%) % Hba1c < 7 % Poids (kg) HypoG (%) (ev/patient par an) Nausées (%) Glycémie à jeun (mg/L)
Liraglutide 1,8mg × 1 375 −1,23 53 −2,2 1,5 18 −26
Insuline glargine 232 −1,1 44 +1,6 1,3 1 −29
Éxenatide (10 g × 2) 147 −0,7 43 −2,8 2,6 28 −10
Placebo 114 −0,2 12 −0,2 0,9 8 0
Discussion.– Le liraglutide vs insuline glargine vs l’éxenatide, entraîne une baisse significative de l’HbA1C associée à un pourcentage plus important de patients inférieurs à 7 % d’HbA1C. Le poids diminue pour liraglutide et éxenatide (ns entre eux) vs l’insuline glargine (p < 0,001). La fréquence des hypoglycémies (évènements/an) est plus importante avec l’éxenatide (en association au glimepiride) vs liraglutide et glargine. La fréquence des nausées est moins importante avec la glargine. Conclusion.– En cas d’échec d’un traitement à dose maximale (sulfamide + metformine) chez le DT2, le liraglutide peut présenter une alternative efficace à l’insulinothérapie, en particulier chez le patient en surpoids et dont l’insulinosécrétion est encore en partie conservée et reste supérieur (contrôle glycémique, fréquence des hypo et des nausées) à l’éxendine thérapie. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.416 CO071
Indications hors AMM des anti-TNF en médecine interne. Étude rétrospective multicentrique C. Belizna a , F. Moal b , A. Néel c , A. Beuchet d , C. Lavigne e , B. Bienvenu f , A. Masseau g , H. Levesque h , P. Thomaré i , M.A. Clerc b , M. Hamidou j a Service de médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Pharmacie centrale, CHU d’Angers, Angers, France c Médecine interne, Hôtel-Dieu, Nantes, France d Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France e Département de médecine interne et gérontologie clinique, CHU, Angers, France f Médecine interne, CHU de Caen, Caen, France g Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France h Département de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, France i Pharmacie centrale, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France j Service de médecine interne A, Hôtel-Dieu, Nantes, France Introduction.– Les anti-TNF sont utilisés à l’heure actuelle dans certaines indications dans le cadre de l’AMM, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn. Leur indication dans certaines maladies inflammatoires, notamment dans les connectivites et vascularites a été rapporté dans la littérature dans des séries ayant inclus un nombre réduit des patients. Matériels et méthodes.– Nous rapportons une série rétrospective multicentrique (2005–2009) à partir de la base des données obtenues des pharmacies centrales de quatre CHU, concernant les prescriptions hors AMM émanant des services de médecine interne. Certains éléments ont pu être recueillis à partir de ces données : les indications, l’efficacité, la tolérance, les effets indésirables. Résultats.– Les données de 41 dossiers de patients ont été recueillis, et parmi eux quatre dossiers ont été inexploitables. Chez les 37 patients restants les indications en medecine interne étaient les suivantes : artérite de Takayasu (cinq cas), périartérite noueuse (deux cas), maladie de Horton corticorésistante (deux cas), uvéite hors SPA et Behc¸et (19 cas), Behc¸et (deux cas), granulomatose de Wegener (un cas), sarcoidose refractaire (deux cas), maladie de Still de l’adulte (deux cas), Gougerot-Sjogren (un cas), lupus érythémateux systémique (un cas). Le traitement par anti-TNF s’est avéré
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
efficace dans deux cas sur cinq d’artérite de Takayasu, ½ cas de PAN, ½ cas de maladie de Horton corticorésistante, 17 uvéites sur 19 hors SPA et Behc¸et, ½ cas de sarcoïdose, deux cas sur deux de maladie de Still. Ainsi, dans le cas des d’uvéite hors AMM, une rémission et/ou augmentation de la durée de rémission a été rapportée dans 14 et respectivement trois cas avec un recul moyen de 24 mois. Pour les autres indications, la rémission complète était obtenue dans la maladie de Still, et une augmentation de la durée de rémission par rapport aux précédents événements cliniques était observée dans les cas d’artérite de Takayasu, Horton, PAN, sarcoïdose avec un recul moyen de 26 mois. Le traitement par anti-TNF a été sans effet dans le WG (un cas), Gougerot-Sjogren (un cas), lupus érythémateux systémique (un cas) et les deux cas sur deux de maladie de Behc¸et. La tolérance a été bonne dans la plupart des cas (92 %) et aucune infection sévère n’a été rapportée. Le traitement par anti-TNF était débuté après échec de deux à trois lignées thérapeutiques précédentes dans tous les cas, et la durée d’évolution de la maladie était différente en fonction de type de pathologie. Conclusion.– Les indications hors AMM des anti-TNF en médecine interne dans notre série rétrospective se superposent avec celles rapportées dans la littérature. L’efficacité des anti-TNF dans cette série dans certaines indications est en concordance avec les données récentes ; suggérant un rôle important des anti-TNF dans certaines pathologies, notamment dans les uvéites réfractaires hors SPA et Behc¸et.
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– le cas d’une homme de 42 ans (LBNH) ayant une personnalité avec troubles paranoïaques, ayant présenté un délire paranoiaque de persécution avec TS, six heures après la première perfusion de RTX. Rôle corticoïdes haute dose soulevé. Surveillance psychiatrique étroite au décors de la deuxième perfusion de Mabthéra ; – des réactions de type syndrome confusionnels, agitation, paranoïa, soit neuf cas survenus dans les quelques heures suivant la perfusion chez des patients indemnes de passé psychiatrique (sept cas). Pour certains de ces cas, il manque les données d’évolution. Conclusion.– La question des ATCD psychiatriques peut cependant être soulevée, car dans plusieurs cas les patients étaient porteurs de troubles psychiatriques préalables. Les corticoïdes pourraient aussi être incriminés dans certains cas, mais dans ces conditions on pourrait se poser la question d’un éventuel facteur prédisposant. Ces résultats sont le reflet d’une notification spontanée des effets qui sont sans doute rares et difficiles à relier à un médicament administré dans des pathologies lourdes. Cependant, le clinicien doit prendre en compte ses effets et notifier tout effet indésirable survenu avec ces biothérapies. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.418
Communications orales 9 : urticaire et angio-œdème – CO09
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.417 CO073 CO072
Effets psychiatriques des anti-CD20 dans la base nationale de pharmacovigilance C. Belizna a , A. Jamet b , A. Beuchet c , C. Lavigne d , P. Lainé b a Service de médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Pharmacovigilance, CHU d’Angers, Angers, France c Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France d Département de medecine interne et gerontologie clinique, CHU, Angers, France Introduction.– Le rituximab (RTX) anticorps monoclonal antiCD20 est indiqué à l’heure actuelle dans le cadre de l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde réfractaire, les lymphomes B non hodgkiniennes (LBNH) et la leucémie lymphoïde chronique. Certaines d’autres indications sont retenues lors des protocoles thérapeutiques temporaires. Les effets indésirables immédiats et à long terme de ces thérapies sont probablement insuffisamment connus. Patients et méthodes.– Les effets psychiatriques du RTX ont été répertoriés dans la base nationale de pharmacovigilance. Nous rapportons ainsi 14 cas où des effets indésirables psychiatriques ont été notifiés sous traitement par RTX. Résultats.– Ainsi, le RTX est présent dans 14 notifications et incriminé comme médicament suspect dans 12 cas. Les effets psychiatriques rapportés peuvent être divers et ils ont été retenus en omettant les cas tels que des états confusionnels associés à d’autres troubles liés à la perfusion. Il reste ainsi un nombre de 12 cas, parmi ceux-ci : – des réactions de type troubles dépressifs sévères ; – le cas d’une femme de 43 ans (LBNH) sans antécédent psychiatrique présentant des angoisses et idées suicidaires quelques heures après la première perfusion de Mabthera. Un traitement par xanax et seroplex sous avis psychiatrique a permis la stabilisation de la patiente. Une récidive symptomatique a été rapportée à la deuxième perfusion de Mabthera, nécessitant l’arrêt du traitement ; – le cas d’une femme de 65 ans (PR) avec ATCD de syndrome dépressif, stable sur le plan psychiatrique au moment du traitement, et qui a présenté quelques heures après la première perfusion de RTX une dépression sévère avec tentative de suicide (TS). Une deuxième TS rapportée dans les 24 heures suivant la deuxième perfusion de RTX ;
Hyperéosinophilies d’origine médicamenteuse : mythe ou réalité ? J. Schmidt , P. Duhaut , L. Dessort , J. Desblache , L. Le Page , B. Brihaye , V. Salle , A. Smail , J.-P. Ducroix Service de médecine interne et récif, CHU Nord, Amiens, France Introduction.– Les médicaments sont supposés être de grands pourvoyeurs de réactions allergiques et d’hyperéosinophilie rapportées dans la littérature ou dans le Vidal. Cependant, l’imputabilité réelle est souvent incertaine. La mise en évidence d’un gradient doseeffet, ou d’un gradient de prévalence de prise en fonction du taux d’éosinophiles, est de nature à la renforcer. Patients et méthodes.– Les médicaments potentiellement inducteurs d’hyperéosinophilie ont été listés par recherche sur PubMed et dans le Vidal. Toutes les numérations formulent sanguine (NFS) avec éosinophiles supérieurs à 500/mm3 de l’année 2006 ont été extraites au laboratoire central d’hématologie du CHU. En cas de NFS multiples pour un patient, seule la NFS à taux d’éosinophiles le plus élevé à été retenue. Les patients âgés de moins de 15 ans ont été exclus. Les dossiers cliniques ont ensuite été systématiquement revus à l’aide d’un questionnaire préformaté, à la recherche des causes médicamenteuses potentielles. Les hyperéosinophilies ont été regroupées en trois classes (de 500 à 700/mm3 , de 700 à 1000/mm3 , et supérieure à 1000/mm3 ). La prévalence de prise des dix médicaments potentiellement inducteurs les plus souvent rencontrés a été comparée entre les trois groupes par un test de rang de Wilcoxon. Résultats.– Trente neuf mille cent vingt-six NFS ont été isolées, correspondant à 2914 patients différents. Un tirage au sort d’un patient sur six a conduit à analyser un échantillon représentatif de 463 patients, dont 366 de plus de 15 ans (180 femmes, 186 hommes ; classe 1 : 95 ; classe 2 : 98 ; classe 3 : 173). L’hyperéosinophilie même importante était signalée dans les courriers de sortie, et une étiologie recherchée, dans moins de 5 % des cas. Les dix médicaments réputés inducteurs le plus souvent rencontrés étaient les bêtalactamines (betalac), l’aspirine (aspir), la fluindione (fluin), l’amiodarone (amiod), les thiazidiques (thiaz), l’allopurinol (allopu), la spironolactone (spiron), la digoxine (digox), les héparines calciques (hépar) et les aminosides (amino). Les résultats sont colligés dans le tableau ci-dessous.