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Infections bactériennes néonatales précoces en maternité : peut-on limiter les prélèvements bactériologiques périphériques en salle de naissance ?
Rec¸u le : 3 juillet 2007 Accepte´ le : 14 octobre 2007 Disponible en ligne 11 mars 2008
Me´moire original A. Noguer Stroebel1, C. Thibaudon1, J.-P. Dubos1, M. Djavadzadeh-Amini1, 2 3 M.-O. Husson , P. Truffert * 1 Service de pe´diatrie en maternite´, poˆle d’obste´trique, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, rue Oscar-Lambert, 59037 Lille cedex, France 2 Centre de pathologie-biologie, CHRU de Lille, boulevard J.-Leclercq, 59037 Lille cedex, France 3 Poˆle de ne´onatologie, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, rue Oscar-Lambert, 59037 Lille cedex, France
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´ : peut-on limiter les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance ? Early neonatal bacterial infections: Could superficial bacteriologic samples at birth be limited?
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Summary
Re´sume´
Introduction. Without promptly started antibiotic therapy, early neonatal bacterial infections incur a significant mortality. Superficial bacteriologic samples at birth have in France a real place for the diagnosis and the decision to treat a neonate. Objectives. In order to limit their indication and their choice, the aim of this article was to describe the proportion of neonates with samples and to determine the diagnostic value of the gastric aspirate, the ear swab and the placental sample. Methods. Neonates born in the CHRU of Lille in 2005 and staying in the maternity ward were prospectively included. Criteria for samples, type of samples and diagnosis taken were noted. Sensibility, specificity, positive and negative predictive values and likelihood ratios for a positive test and a negative test were calculated. Results and conclusion. This study included 3918 neonates; 1.7% (65 children) were infected according to our criteria; 42.3% received bacteriologic samples. In accordance with the Anaes guidelines (2002), if mothers were Group B Streptoccocci positive and received intrapartum antibiotics (up to 2 injections) or did not have any screening test whithout any other indication of samples, the neonate did not have to receive bacteriologic samples. The gastric aspirate was the best exam thanks to the excellent negative predictive value of its direct examination: 99.4% (IC 95%: 98.8–99.7), its high likelihood ratio for a positive test: 10.04 (IC 95%: 8.29–12.15) and its low likelihood ratio for a negative test: 0.16 (IC 95%: 0.09–0.29); this sample could restrict the antibiotics’
Introduction. Les infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces ne´cessitent une prise en charge rapide avec une antibiothe´rapie adapte´e. En France, les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance ont une place pre´ponde´rante dans le choix du traitement. Objectif. Les objectifs de cet article e´taient de de´crire la proportion d’enfants pre´leve´s et de de´terminer la valeur diagnostique du pre´le`vement de liquide gastrique, du pre´le`vement auriculaire et de la biopsie placentaire. Me´thodes. Pour chaque enfant ne´ a` la maternite´ du CHRU de Lille en 2005 et reste´ en suites de couches, cette e´tude prospective a de´termine´ si l’enfant avait e´te´ pre´leve´, les indications des pre´le`vements et le diagnostic pose´. Les sensibilite´s, spe´cificite´s, valeurs pre´dictives positives et ne´gatives et rapports de vraisemblance positif et ne´gatif ont e´te´ calcule´s pour chaque pre´le`vement. Re´sultats et conclusion. Cette e´tude a inclus 3918 enfants dont 1,7 % (65 enfants) eurent une infection selon nos crite`res. Conforme´ment aux recommandations de l’Anaes (2002), il n’est pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements en cas d’antibioprophylaxie ade´quate contre le Streptocoque B ou en l’absence de pre´le`vement vaginal, s’il n’existe pas d’autre indication de pre´le`vement. Ainsi, des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ effectue´s chez 42,3 % des enfants. Le pre´le`vement de liquide gastrique avait la meilleure valeur diagnostique. Son examen direct avait une valeur pre´dictive ne´gative excellente : 99,4 % (IC 95 % : 98,8–99,7), un rapport de vraisemblance positif e´leve´ : 10,04
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
375 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2007.10.027 Archives de Pe´diatrie 2008;15:375-381
A. Noguer Stroebel et al.
ratio given to the neonate. Placental sample could be taken only in certain indications. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Archives de Pe´diatrie 2008;15:375-381
(IC 95 % : 8,29–12,15) et un faible rapport de vraisemblance ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29) ; il permet de limiter et de cibler l’antibiothe´rapie ne´onatale. Les indications de biopsie placentaire doivent eˆtre limite´es. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Infection maternofœtale, Streptocoque B, Pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques, Liquide gastrique, Antibiothe´rapie ne´onatale, Antibiothe´rapie perpartum
1. Introduction
2. Me´thodes
Les infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces (INP), survenant avant 72 h de vie, sont presque exclusivement d’origine maternofœtale. Elles peuvent engager le pronostic vital du nouveau-ne´ et ne´cessitent une prise en charge pre´coce avec une antibiothe´rapie adapte´e. Leur diagnostic pre´coce est difficile car les signes cliniques ne sont pas spe´cifiques et parfois absents dans les premie`res heures. La de´marche diagnostique prend en compte les crite`res obste´tricaux, les signes cliniques, les examens bacte´riologiques et le bilan biologique. Son but est de n’omettre aucune INP, tout en limitant le nombre d’enfants indu ˆ ment traite´s par antibiotiques. Contrairement aux donne´es de la litte´rature nordame´ricaine, les pe´diatres de maternite´ en France donnent aux pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques re´alise´s en salle de naissance une large place dans la de´cision d’instaurer et pour adapter le traitement antibiotique [1]. La valeur des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques dans le diagnostic des infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces a fait l’objet de peu d’e´tudes prospectives sur grande population en maternite´. Les pratiques en France sont encore tre`s disparates selon les maternite´s [2], malgre´ les recommandations de l’Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´ (Anaes) de 2002 intitule´es « Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacte´rienne pre´coce du nouveau-ne´ » [3]. Les indications de pre´le`vements bacte´riologiques a` la naissance en France sont larges et les recommandations vis-a`-vis de la prophylaxie des INP a` streptocoque B (SB) ont fait baisser le taux d’INP a` SB, mais ont entraıˆne´ une nette augmentation du nombre d’enfants pre´leve´s. Aussi, les objectifs de ce travail e´taient de de´crire la proportion de nouveau-ne´s ayant eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance a` la recherche d’une INP et de de´terminer les valeurs diagnostiques des pre´le`vements gastrique, auriculaire et placentaire.
Tous les enfants ne´s vivants a` la maternite´ de niveau III du CHRU de Lille (hoˆpital Jeanne-de-Flandre) entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2005, qui e´taient reste´s au moins 48 h en maternite´ (secteur des suites de couches) ont e´te´ inclus de fac¸on prospective. Les enfants ne´s vivants, mais de´ce´de´s au bloc obste´trical et les enfants transfe´re´s en ne´onatologie ou en chirurgie dans les premie`res 48 h ont e´te´ exclus (les pratiques en matie`re de pre´le`vements bacte´riologiques et d’antibiothe´rapie ne´onatale e´tant diffe´rentes dans le service de ne´onatologie). Les crite`res de re´alisation des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ e´tablis a` partir des recommandations de l’Anaes [3]. Chaque crite`re, pris isole´ment, constituait une indication de pre´le`vement. Les indications maternelles e´taient les suivantes : le portage de SB urinaire ou vaginal pendant la grossesse ; l’ante´ce´dent d’infection bacte´rienne ne´onatale dans la fratrie ; la rupture pre´mature´e de la poche des eaux supe´rieure ou e´gale a` 12 h ; la fie`vre maternelle supe´rieure a` 38 8C en de´but de travail ou a` 38,5 8C en fin de travail ; la chorioamniotite maternelle ave´re´e ou suspecte´e ; l’infection urinaire des derniers jours non traite´e ou traite´e mais non controˆle´e ; la grossesse non suivie ; l’accouchement a` domicile ; le liquide amniotique nause´abond ou me´conial.
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Les indications fœtales ou ne´onatales e´taient les suivantes : la tachycardie fœtale supe´rieure a` 160 battements par min (bpm) ; la pre´maturite´ (aˆge gestationnel strictement infe´rieur a` 37 semaines d’ame´norrhe´e [SA]) ; la souffrance fœtale aigue ¨; la mauvaise adaptation a` la vie extra-ute´rine ; la fie`vre ne´onatale supe´rieure ou e´gale a` 38 8C.
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
Lorsque les pre´le`vements e´taient indique´s, les sages-femmes re´alisaient chez l’enfant, dans l’heure qui suivait la naissance : un pre´le`vement de liquide gastrique (LG) recueilli par sondage ; un e´couvillonnage du conduit auditif externe ; un pre´le`vement de placenta (biopsie d’une zone d’aspect macroscopique anormal ou a` de´faut pre`s de l’insertion du cordon). Les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques e´taient achemine´s rapidement a` tempe´rature ambiante au laboratoire de bacte´riologie et analyse´s selon les recommandations du re´fe´rentiel en microbiologie me´dicale (REMIC) [4]. Un examen direct e´tait re´alise´ sur le LG apre`s frottis et coloration de Gram et de Giemsa. Les e´le´ments recherche´s e´taient les polynucle´aires et les bacte´ries avec leur morphotype (cocci ou bacilles, Gram positif ou Gram ne´gatif). Le re´sultat e´tait rendu par te´le´phone 24 h sur 24, dans les 4 h suivant la naissance. Le LG, le pre´le`vement auriculaire et la biopsie placentaire e´taient mis en culture. Les milieux ensemence´s e´taient les suivants : une ge´lose au sang cuit avec supple´ment polyvitaminique ; une ge´lose au sang avec ou sans me´lange inhibiteur ; un milieu nutritif pour bacilles Gram ne´gatif ; un milieu de Sabouraud en cas de levures a` l’examen direct. Les milieux e´taient incube´s 48 h a` 37 8C et, pour les milieux au sang, sous 5 a` 10 % de CO2. Le liquide gastrique pouvait eˆtre mis en culture sur un milieu VL anae´robie en cas de suspicion clinique (odeur du liquide amniotique) ou a` l’examen direct de germes anae´robies. Le seuil de sensibilite´ bacte´riologique du Gram e´tait de 10 germes par millime`tre cube [4]. Le re´sultat de´finitif de l’identification du germe et de l’antibiogramme e´tait rendu 72 h plus tard. La conduite a` tenir en fonction des re´sultats bacte´riologiques et de l’e´tat clinique de l’enfant faisait l’objet du protocole suivant. En pre´sence de signes cliniques (de´tresse respiratoire ou neurologique ou troubles he´modynamiques) avec ou sans contexte infectieux, une antibiothe´rapie e´tait administre´e sans attendre l’examen direct du LG, apre`s bilan comple´mentaire (nume´ration-formule sanguine (NFS), prote´ine Cre´active (CRP), he´moculture et ponction lombaire selon les cas). En l’absence de positivite´ des pre´le`vements bacte´riologiques centraux (liquide ce´phalorachidien et he´moculture), le re´sultat anormal de la CRP conduisait a` de´buter l’antibiothe´rapie. Les re´sultats des cultures bacte´riologiques per-
mettaient l’identification du germe en cause et l’adaptation du traitement. En l’absence de signes cliniques infectieux, la conduite a` tenir de´pendait du re´sultat de l’examen direct du LG. En cas d’examen direct ne´gatif, aucun examen comple´mentaire ni traitement n’e´tait mis en route, mais une surveillance de l’enfant e´tait assure´e en attendant les re´sultats de la culture des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. En cas d’examen direct positif, un bilan sanguin e´tait re´alise´ a` la 12e h de vie (NFS, CRP, he´moculture). Les antibiotiques e´taient de´bute´s lorsque la CRP e´tait supe´rieure a` 20 mg/l. La fiche de recueil des informations comportait 2 parties : La 1re partie, concernant la me`re, e´tait remplie au bloc obste´trical par les sages-femmes et comportait les e´le´ments suivants : l’administration e´ventuelle d’une antibiothe´rapie maternelle au cours du dernier mois de grossesse ou en perpartum avec le nom de l’antibiotique, le nombre d’injections et son indication pre´cise (prophylaxie des INP a` SB ou autre), la re´alisation ou non du pre´le`vement vaginal syste´matique a` la recherche d’un portage vaginal de SB (PV), l’existence chez la me`re d’un risque de transmission ne´onatale du SB (portage vaginal de SB, ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie, infection urinaire a` SB pendant la grossesse actuelle) ; La seconde partie, concernant l’enfant, e´tait remplie par les pe´diatres au cours des examens de l’enfant en maternite´ et comportait les points suivants : son aˆge gestationnel, son poids, la re´alisation ou non de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance, leur(s) indication(s) et leur re´sultat, l’administration ou non d’une antibiothe´rapie chez l’enfant, l’existence ou non d’une INP, le re´sultat e´ventuel de l’he´moculture, l’e´volution clinique de l’enfant. Au terme de l’hospitalisation, les enfants e´taient classe´s en 2 cate´gories : l’absence ou pre´sence d’une INP ou infection bacte´rienne ne´onatale pre´coce : pre´sence de signes cliniques ou d’une CRP e´leve´e apre`s 12 h de vie, quel que soit le re´sultat de l’he´moculture (correspondant a` la de´finition d’infection probable ou certaine d’apre`s l’Anaes) [3]. La CRP e´tait conside´re´e comme e´leve´e lorsqu’elle e´tait supe´rieure ou e´gale a` 20 mg/l. Un re´sultat initial entre 10 et 20 mg/l conduisait a` re´pe´ter l’examen. Le germe en cause e´tait identifie´ s’il e´tait retrouve´ sur la culture d’au moins 2 pre´le`vements 377
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pe´riphe´riques, sinon il e´tait conside´re´ comme inde´termine´ (ou INP a` bacte´riologie ne´gative). Les variables qualitatives de l’e´tude ont e´te´ compare´es par des tests statistiques de type Khi-2 ou Fisher (en cas d’effectif trop faible). La valeur diagnostique des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques a e´te´ de´crite en terme de sensibilite´, spe´cificite´, valeur pre´dictive positive et valeur pre´dictive ne´gative. Ces valeurs ont e´te´ encadre´es par un intervalle de confiance a` 95 % (IC 95 %) calcule´ selon la me´thode de Wilson [6]. Nous avons e´galement calcule´ les rapports de vraisemblance positif et ne´gatif de chacun des pre´le`vements ; ceuxci permettent de mesurer l’apport diagnostique d’un examen, en e´tant inde´pendant de la pre´valence de la maladie. Leurs intervalles de confiance a` 95 % ont e´te´ calcule´s par me´thode logarithmique [7].
3. Re´sultats En 2005, 4488 enfants sont ne´s a` la maternite´ Jeanne-deFlandre dont 106 enfants ne´s sans vie ou de´ce´de´s au bloc obste´trical et 4382 sortis vivants du bloc obste´trical. Parmi les enfants vivants, 433 ont e´te´ transfe´re´s en service de ne´onatologie ou en service de chirurgie et 31 dossiers e´taient manquants. Notre e´tude a donc inclus 3918 enfants, dont l’aˆge gestationnel e´tait compris entre 34 et 43 SA et le poids entre 1740 et 5540 g. Parmi eux, 42,3 % (1658 enfants) ont eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques et 82,3 % d’entre eux (1365 enfants) ont eu les 3 pre´le`vements recommande´s dans le protocole. Parmi les 3918 enfants inclus, 1,7 % (65 enfants) e´taient infecte´s selon les crite`res retenus. Ils avaient un aˆge gestationnel compris entre 36 et 41 SA et leur poids e´tait compris entre 2260 et 4130 g. Les he´mocultures retrouvaient un SB dans 2 cas. Le germe en cause e´tait identifie´ chez 73,8 % des infecte´s (48 enfants). Dans les 17 cas d’infections a` germe inde´termine´, un germe avait e´te´ retrouve´ 6 fois sur 1 seul des 3 pre´le`vements, 8 fois les pre´le`vements bacte´riologiques restaient ste´riles et 3 fois aucun pre´le`vement pe´riphe´rique n’avait e´te´ re´alise´. Un traitement antibiotique a e´te´ administre´ a` 66 enfants (1,7 % des enfants inclus) ; parmi eux, un seul e´tait conside´re´ comme indemne d’infection (traitement arreˆte´ a` 48 h de vie). Tous les enfants infecte´s ont eu une e´volution clinique simple. Parmi les enfants inclus, 98,3 % (3853 enfants) e´taient indemnes d’infection, dont 41,5 % (1599 enfants) avaient eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. 378
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Les indications de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques pouvaient eˆtre multiples pour un enfant donne´. Les plus fre´quentes e´taient comme suit : la rupture pre´mature´e des membranes (26,6 %) ; le portage vaginal ou urinaire de SB ou un ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie (24,1 %) ; la fie`vre ne´onatale (23,9 %). Les autres indications concernaient chacune moins de 10 % des enfants pre´leve´s. Une antibioprophylaxie perpartum ade´quate (c’est-a`-dire au moins 2 injections a` 4 h d’intervalle) avait e´te´ re´alise´e chez 214 me`res a` risque de transmission du SB (incluant portage vaginal, bacte´riurie ou ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie). Des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ effectue´s a` titre syste´matique chez leurs enfants. C’e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 170 enfants qui ont tous e´te´ indemnes d’INP. Parmi les 44 enfants qui avaient une autre indication de pre´le`vement associe´e, 5 ont pre´sente´ une INP a` SB. L’ absence de PV maternel a e´te´ une indication de pre´le`vement pour 198 enfants. C’e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 60 de ces enfants qui ont tous e´te´ indemnes d’INP. Au total, 13,9 % des enfants pre´leve´s (230 enfants) ont eu inutilement des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en maternite´ : 170 pour lesquels l’antibioprophylaxie avait e´te´ ade´quate et 60 dont le PV maternel e´tait absent, sans autre crite`re de pre´le`vement. Parmi les enfants ayant eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques, l’examen direct du LG avait e´te´ re´alise´ dans 99,6 % des cas (1652 enfants). La valeur diagnostique de ce pre´le`vement en fonction du type de son analyse (examen direct ou culture) est re´capitule´e dans le Tableau I. Parmi les 1652 enfants pour qui l’ examen direct du LG e´tait ne´gatif, 26,7 % (391 enfants) des cultures du LG e´taient positives. Parmi l’ensemble des me`res de l’e´tude, 23,3 % (913 me`res) avaient rec¸u des antibiotiques dans le dernier mois de grossesse ou en perpartum. Il n’y avait pas de lien significatif entre la prise d’antibiotique par la me`re dans la pe´riode ante´natale et l’absence de germes a` l’examen direct du LG chez les enfants dont la culture e´tait positive. Parmi les 9 cas d’INP sur 1652 ou` l’examen direct du LG e´tait ne´gatif, 6 avaient une INP a` bacte´riologie ne´gative. La culture du LG permettait d’identifier dans les 3 autres cas un germe. Il existait un lien significatif entre la pre´sence de germes cocci Gram positif a` l’examen direct du LG et la pre´sence de SB ou autres Streptocoques a` la culture (p < 0,01). La culture re´ve´lait un Streptocoque dans 75 % des cas quand l’examen direct e´tait positif a` cocci Gram positif. Il existait e´galement
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
Tableau I
Sensibilite´, spe´cificite´, valeur pre´dictive positive et ne´gative et rapport de vraisemblance positif et ne´gatif de l’examen direct du liquide gastrique et des cultures bacte´riologiques du liquide gastrique, du pre´le`vement auriculaire et de la biopsie placentaire.
Sensibilite´ (%) IC 95 % Spe´cificite´ (%) IC 95 % VPP (%) IC 95 % VPN (%) IC 95 % RVP IC 95 % RVN IC 95 %
Examen direct du liquide gastrique
Culture du liquide gastrique
Culture du pre´le`vement auriculaire
Culture de biopsie placentaire
85,5 [76,7 ; 94,3] 91,5 [90,1 ; 92,9] 28,2 [21,8 ; 34,6] 99,4 [98,8 ; 99,7] 10,04 [8,29 ; 12,15] 0,16 [0,09 ; 0,29]
83,9 [74,7 ; 93] 76,3 [74,2 ; 78,4] 12,1 [9,1 ; 15,2] 99,2 [98,7 ; 99,7] 3,54 [3,08 ; 4,08] 0,21 [0,12 ; 0,37]
75,8 [65,1 ; 86,5] 88,1 [86,5 ; 89,7] 20,2 [15 ; 25,3] 98,9 [98,4 ; 99,5] 6,37 [5,24 ; 7,74] 0,28 [0,18 ; 0,43]
58,5 [45,2 ; 71,8] 95 [93,8 ; 96,1] 31,6 [22,4 ; 40,8] 98,3 [97,6 ; 99] 11,59 [8,37 ; 16,05] 0,44 [0,32 ; 0,60]
VPP : valeur pre´dictive positive ; VPN : valeur pre´dictive ne´gative ; RVP : rapport de vraisemblance positif ; RVN : rapport de vraisemblance ne´gatif ; IC 95 % : intervalle de confiance a` 95 %.
un lien significatif entre la pre´sence de bacilles Gram ne´gatif a` l’examen direct du LG et la pre´sence d’Escherichia coli a` la culture (p < 0,01). La culture re´ve´lait un Escherichia coli ou une autre ente´robacte´rie dans 57 % des cas quand l’examen direct montrait la pre´sence de bacilles Gram ne´gatif. La culture du pre´le`vement auriculaire e´tait re´alise´e chez 98 % des enfants pre´leve´s (1625 enfants), celle du placenta chez 83,3 % (1381 enfants). La valeur diagnostique de la culture de ces pre´le`vements est re´capitule´e dans le Tableau I.
4. Discussion Dans notre e´tude, 42,3 % des enfants reste´s en maternite´ ont eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance. Les pre´le`vements re´alise´s en cas d’antibioprophylaxie du SB ade´quate ou en l’absence de PV sans autre crite`re de pre´le`vement associe´ repre´sentaient 13,9 % des pre´le`vements. Cette e´tude confirme la pre´ponde´rance de l’examen direct du liquide gastrique en raison de son excellente valeur pre´dictive ne´gative (99,4 %) et ses bons rapports de vraisemblance positif : 10,04 (IC 95 % : 8,29–12,15) et ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29). Compte tenu de son moindre inte´reˆt et conforme´ment aux donne´es de l’Anaes, les indications de biopsie placentaire doivent eˆtre cible´es [3]. La politique de pre´vention des INP a` SB a contribue´ a` augmenter le nombre de nouveau-ne´s pre´leve´s. Pourtant, il est possible de limiter les indications lie´es a` la pre´vention des INP a` SB. Malgre´ une antibioprophylaxie maternelle ade´quate [8], 2,3 % des enfants ont pre´sente´ une INP a` SB. Les causes e´voque´es sont la colonisation bacte´rienne du
fœtus in utero ou encore des souches de SB particulie`rement virulentes [9]. Les 5 cas que nous avons observe´s avaient tous un autre facteur de risque d’INP. Nos re´sultats confirment donc la pertinence des recommandations de l’Anaes : il n’est pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en cas de portage maternel de SB, si l’antibioprophylaxie a e´te´ ade´quate (au moins 2 injections) et s’il n’y a pas d’autre facteur de risque associe´ (rupture pre´mature´e, tachycardie fœtale ou autre. . .) [3]. Cette recommandation concernait 170 enfants de l’e´tude, tous indemnes d’INP. Sur les 1658 enfants pre´leve´s en maternite´, on aurait donc pu e´viter 10,2 % des pre´le`vements. L’absence de pre´le`vement vaginal e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 60 enfants (soit 3,6 % des enfants pre´leve´s). Parmi eux, aucune INP n’a e´te´ diagnostique´e. L’Anaes recommande l’antibioprophylaxie perpartum seulement en cas d’autre facteur de risque associe´ et ne pre´cise pas clairement la ne´cessite´ ou non de pratiquer des pre´le`vements bacte´riologiques en l’absence de PV [5]. Par analogie et selon les re´sultats de notre e´tude, on peut conside´rer qu’il n’est donc pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en l’absence de PV sans autre facteur de risque associe´. Au total, les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques auraient pu eˆtre e´vite´s chez 13,9 % des enfants de notre e´tude. En raison de la faible valeur pre´dictive ne´gative de la CRP avant 12 h de vie [10], le re´sultat de l’examen direct du liquide gastrique a une place pre´ponde´rante dans l’algorithme de´cisionnel concernant les enfants suspects d’infection. Chez l’enfant asymptomatique, son re´sultat guide la re´alisation d’examens comple´mentaires (bilan biologique, he´moculture 379
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et ponction lombaire si ne´cessaire), la surveillance clinique de l’enfant et l’administration e´ventuelle d’antibiotiques. Cela est avant tout lie´ a` son excellente valeur pre´dictive ne´gative. Elle e´tait de 99,4 % dans notre e´tude (Tableau I) et de 99,8 % dans l’e´tude re´alise´e dans le meˆme centre en 1997 [11]. L’absence de germes chez un sujet asymptomatique permet donc de ne pas prescrire d’antibiotiques. La validite´ de cette conduite est confirme´e par la bonne e´volution clinique de l’ensemble des nos patients. Cela n’est possible que si l’examen direct est obtenu rapidement, 24 h sur 24, avec surveillance me´dicale et parame´dicale rapproche´e de l’enfant asymptomatique en suites de couches. Notre faible taux d’antibiothe´rapie ne´onatale (1,7 % dont un seul enfant sur 66 conside´re´ comme non infecte´) en est la conse´quence directe. Dans la litte´rature ame´ricaine, le diagnostic d’INP repose essentiellement sur la clinique, l’he´mogramme et les pre´le`vements bacte´riologiques centraux (ponction lombaire et he´mocultures) dont les re´sultats sont tardifs, motivant la recherche de marqueurs pre´coces de l’INP (IL 1, TNFa, IL6, IL8. . .) [12,13,14]. Leur dosage en France pre´senterait peu d’inte´reˆt, compte tenu de l’apport de l’examen direct du LG. L’antibiothe´rapie ante´natale, pourtant tre`s re´pandue (23,3 % des femmes), n’est pas responsable des cas d’INP ou` l’ examen direct du LG e´tait ne´gatif, puisqu’il n’y avait pas dans cette e´tude de lien significatif entre l’antibiothe´rapie maternelle ante´natale et l’absence de germes a` l’examen direct du LG quand la culture retrouvait un germe. L’explication des cas d’INP a` examen direct du LG ne´gatif pourrait eˆtre une sure´valuation du taux d’INP dans notre e´tude (en raison de la de´finition adopte´e). Sur les 9 enfants infecte´s selon nos crite`res dont l’examen direct e´tait ne´gatif, 6 avaient une INP a` bacte´riologie ne´gative. En revanche, la valeur pre´dictive positive de l’examen direct du LG est tre`s faible (28 %) (Tableau I) ; en effet, comme l’ont de´montre´ Borderon et al. en 1998 [15], la recherche de bacte´ries est positive chez un certain nombre d’enfants sains. Cela s’explique par le fait que le liquide gastrique est a` la naissance du liquide amniotique e´ventuellement contamine´ au passage de la filie`re ge´nitale et sur le pe´rine´e. Il nous paraıˆt donc possible de retarder la mise sous antibiotiques et d’attendre le re´sultat de la CRP chez les enfants asymptomatiques avec examen direct du LG positif, a` condition d’une surveillance attentive. Certains auteurs, cependant, pre´conisent l’administration d’antibiotiques de`s que l’examen direct est positif [1]. Le contenu qualitatif du re´sultat de l’examen direct du liquide gastrique permet de guider le choix de l’antibiotique a` administrer, chez les sujets dont la CRP est e´leve´e. En effet, la culture du liquide gastrique retrouvait un streptocoque dans 75 % des cas quand 380
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l’examen direct retrouvait un cocci Gram positif. Cela permet de limiter le spectre de l’antibiothe´rapie en administrant, dans ces cas, de l’amoxicilline et non une ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration. Enfin, l’examen direct du liquide gastrique a son utilite´ clinique confirme´e par son rapport de vraisemblance positif e´leve´ : 10,04 (IC 95 % : 8,29–12,15) et son faible rapport de vraisemblance ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29) (Tableau I). Les cultures des pre´le`vements auriculaire et placentaire ont une excellente valeur pre´dictive ne´gative (Tableau I). Celle-ci n’est pas de 100 % en raison des cas d’INP a` bacte´riologie ne´gative (7/65). Notre de´finition de l’INP prend en compte essentiellement la CRP ; or la CRP peut s’e´lever en dehors de toute infection : inhalation me´coniale, ne´crose tissulaire, bosse se´rosanguine. . . qui n’ont pas e´te´ recherche´es dans cette e´tude. De plus, le seuil de 20 mg/l e´tabli dans notre centre est peut-eˆtre trop bas, mais l’Anaes laisse libre chaque centre d’e´tablir ses normes de CRP. Cela nous ame`ne certainement a` porter le diagnostic d’INP par exce`s. En effet, l’incidence des INP dans notre e´tude est de 16 pour 1000 contre 3 a` 8 pour 1000 selon l’Anaes [3]. L’inconve´nient d’une sure´valuation des INP serait d’administrer par exce`s des antibiotiques aux enfants, alors que leur utilisation ne´cessite d’eˆtre rationalise´e [16]. Cependant, compte tenu d’un taux d’antibiothe´rapie ne´onatale peu e´leve´ dans notre e´tude (1,7 %), les crite`res adopte´s de de´finition des INP semblent pouvoir eˆtre raisonnablement maintenus. La bonne valeur pre´dictive ne´gative des cultures n’a pas d’inte´reˆt pratique, car le re´sultat arrive tardivement (plus de 48 h apre`s la naissance). Leur inte´reˆt, en revanche, est leur bonne sensibilite´ pour l’identification du germe en cause et l’adaptation des antibiotiques. C’est la culture du liquide gastrique qui a la meilleure sensibilite´ (85,5 %). La biopsie placentaire a e´te´ moins souvent re´alise´e dans notre e´tude que les autres pre´le`vements. Il s’agit d’une biopsie pratique´e a` la face fœtale du placenta. En dehors des cas de bacte´rie´mie, les chances d’identifier un germe par ce type de pre´le`vement sont faibles. Sa sensibilite´ e´tait basse dans notre e´tude (59,6 %). C’est pourquoi la biopsie placentaire, non recommande´e par l’Anaes en dehors d’une infection suppose´e he´matoge`ne chez la me`re [3] ne devrait pas eˆtre re´alise´e syste´matiquement. L’Anaes recommande, lorsque les pre´le`vements sont indique´s, l’analyse bacte´riologique du liquide gastrique (examen direct et culture) et l’adjonction de 2 pre´le`vements pe´riphe´riques (oreille et un autre au choix) [3]. L’hoˆpital Jeanne-deFlandre a abandonne´ le pre´le`vement anal suite a` l’e´tude de 1997 et a conserve´ le pre´le`vement auriculaire qui avait une meilleure sensibilite´ [11]. La pre´sente e´tude pourrait remettre
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
en cause le pre´le`vement auriculaire ; celui-ci pourrait eˆtre abandonne´ dans les anne´es a` venir, au profit du seul pre´le`vement de liquide gastrique qui a une meilleure valeur diagnostique. Cette attitude est de´ja` adopte´e par certains centres.
5. Conclusion La comparaison de nos pratiques aux recommandations de l’Anaes permet de re´duire les indications de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. Parmi les pre´le`vements e´tudie´s, le pre´le`vement de liquide gastrique est l’examen qui a la meilleure valeur diagnostique. Chez l’enfant asymptomatique sous surveillance me´dicale rapproche´e, sa ne´gativite´ permet de limiter l’antibiothe´rapie ne´onatale. Ces constatations pourraient permettre d’homoge´ne´iser les pratiques en maternite´ et de restreindre le couˆt lie´ au diagnostic des INP.
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Remerciements Nous remercions les sages-femmes et les auxiliaires de pue´riculture du bloc obste´trical qui ont rempli avec application les feuilles de recueil de donne´es.
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Re´fe´rences
13.
1. 2.
3.
Blond MH, Poulain P, Gold F, et al. Infection bacte´rienne maternofœtale. Encycl Med Chir 2004. 5-040-c-10. Alexandre-Treilles M, Chenaud M, Kacet N, et al. Suivi des recommandations de prise en charge pe´diatrique de l’infection maternofœtale : enqueˆte au sein du re´seau de soins pe´rinatals de la me´tropole lilloise. Arch Pediatr 2006;13:341–5. Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´. Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacte´rienne pre´coce du nouveau-ne´. Recommandations pour la pratique
14.
15.
16.
clinique. Paris: Anaes; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/ display.jsp?id=c_272226 Socie´te´ franc¸aise de microbiologie. Re´fe´rentiel en microbiologie me´dicale (bacte´riologie et mycologie). Montmorency: e´dition et communication; 2004; p. 91–94. Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´. Pre´vention ante´natale du risque infectieux bacte´rien ne´onatal pre´coce. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; 2001. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id= c_272118. Wilson EB. Probable inference, the law of succession and statistical inference. J Am Stat Assoc 1927;22:209–12. Altman D, editor. Statistics with confidence. Bristol: BMJ; 2000. De Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, et al. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B streptococcus. Obstet Gynecol 1998;91:112–4. Van Der Mee-Marquet N, Domelier AS, Salloum M et al. Streptocoque agalactiae : analyse microbiologique de 27 e´pisodes infectieux se´ve`res ; 25e journe´e RICAI 1-2 dec 2005; p. 145. Benitz WE, Han MY, Madan A, et al. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 1998;102:E41. Trivier D, Dubos JP, Mteyrek M, et al. Apport des examens directs bacte´riologiques au diagnostic de l’infection bacte´rienne maternofœtale pre´coce : expe´rience lilloise. Pathol Biol (Paris) 1999;47:784–9. Franz AR, Bauer K, Schalk A, et al. Measurement of interleukin 8 in combination with C- Reactive Protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics 2004;114:1–8. Laborada G, Rego M, Jain A, et al. Diagnostic value of cytokines and C-reactive Protein in the first 24 h of neonatal sepsis. Am J Perinatol 2003;20:491–501. Resch B, Gusenleitner W, Muller WD. Procalcitonin and interleukin-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr 2003;92:243–5. Borderon E, Desroches A, Tescher M, et al. Value of examination of the gastric aspirate for the diagnosis of neonatal infection. Biol Neonate 1994;65:353–66. Langhendries JP, Denoel A, Rousseaux D. Antibiothe´rapie en maternite´ : importance d’une utilisation rationnelle. Arch Pediatr 2000;7(Suppl. 2):292s–4s.
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Me´moire original A. Noguer Stroebel1, C. Thibaudon1, J.-P. Dubos1, M. Djavadzadeh-Amini1, 2 3 M.-O. Husson , P. Truffert * 1 Service de pe´diatrie en maternite´, poˆle d’obste´trique, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, rue Oscar-Lambert, 59037 Lille cedex, France 2 Centre de pathologie-biologie, CHRU de Lille, boulevard J.-Leclercq, 59037 Lille cedex, France 3 Poˆle de ne´onatologie, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, rue Oscar-Lambert, 59037 Lille cedex, France
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´ : peut-on limiter les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance ? Early neonatal bacterial infections: Could superficial bacteriologic samples at birth be limited?
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Summary
Re´sume´
Introduction. Without promptly started antibiotic therapy, early neonatal bacterial infections incur a significant mortality. Superficial bacteriologic samples at birth have in France a real place for the diagnosis and the decision to treat a neonate. Objectives. In order to limit their indication and their choice, the aim of this article was to describe the proportion of neonates with samples and to determine the diagnostic value of the gastric aspirate, the ear swab and the placental sample. Methods. Neonates born in the CHRU of Lille in 2005 and staying in the maternity ward were prospectively included. Criteria for samples, type of samples and diagnosis taken were noted. Sensibility, specificity, positive and negative predictive values and likelihood ratios for a positive test and a negative test were calculated. Results and conclusion. This study included 3918 neonates; 1.7% (65 children) were infected according to our criteria; 42.3% received bacteriologic samples. In accordance with the Anaes guidelines (2002), if mothers were Group B Streptoccocci positive and received intrapartum antibiotics (up to 2 injections) or did not have any screening test whithout any other indication of samples, the neonate did not have to receive bacteriologic samples. The gastric aspirate was the best exam thanks to the excellent negative predictive value of its direct examination: 99.4% (IC 95%: 98.8–99.7), its high likelihood ratio for a positive test: 10.04 (IC 95%: 8.29–12.15) and its low likelihood ratio for a negative test: 0.16 (IC 95%: 0.09–0.29); this sample could restrict the antibiotics’
Introduction. Les infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces ne´cessitent une prise en charge rapide avec une antibiothe´rapie adapte´e. En France, les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance ont une place pre´ponde´rante dans le choix du traitement. Objectif. Les objectifs de cet article e´taient de de´crire la proportion d’enfants pre´leve´s et de de´terminer la valeur diagnostique du pre´le`vement de liquide gastrique, du pre´le`vement auriculaire et de la biopsie placentaire. Me´thodes. Pour chaque enfant ne´ a` la maternite´ du CHRU de Lille en 2005 et reste´ en suites de couches, cette e´tude prospective a de´termine´ si l’enfant avait e´te´ pre´leve´, les indications des pre´le`vements et le diagnostic pose´. Les sensibilite´s, spe´cificite´s, valeurs pre´dictives positives et ne´gatives et rapports de vraisemblance positif et ne´gatif ont e´te´ calcule´s pour chaque pre´le`vement. Re´sultats et conclusion. Cette e´tude a inclus 3918 enfants dont 1,7 % (65 enfants) eurent une infection selon nos crite`res. Conforme´ment aux recommandations de l’Anaes (2002), il n’est pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements en cas d’antibioprophylaxie ade´quate contre le Streptocoque B ou en l’absence de pre´le`vement vaginal, s’il n’existe pas d’autre indication de pre´le`vement. Ainsi, des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ effectue´s chez 42,3 % des enfants. Le pre´le`vement de liquide gastrique avait la meilleure valeur diagnostique. Son examen direct avait une valeur pre´dictive ne´gative excellente : 99,4 % (IC 95 % : 98,8–99,7), un rapport de vraisemblance positif e´leve´ : 10,04
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
375 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2007.10.027 Archives de Pe´diatrie 2008;15:375-381
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ratio given to the neonate. Placental sample could be taken only in certain indications. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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(IC 95 % : 8,29–12,15) et un faible rapport de vraisemblance ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29) ; il permet de limiter et de cibler l’antibiothe´rapie ne´onatale. Les indications de biopsie placentaire doivent eˆtre limite´es. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Infection maternofœtale, Streptocoque B, Pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques, Liquide gastrique, Antibiothe´rapie ne´onatale, Antibiothe´rapie perpartum
1. Introduction
2. Me´thodes
Les infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces (INP), survenant avant 72 h de vie, sont presque exclusivement d’origine maternofœtale. Elles peuvent engager le pronostic vital du nouveau-ne´ et ne´cessitent une prise en charge pre´coce avec une antibiothe´rapie adapte´e. Leur diagnostic pre´coce est difficile car les signes cliniques ne sont pas spe´cifiques et parfois absents dans les premie`res heures. La de´marche diagnostique prend en compte les crite`res obste´tricaux, les signes cliniques, les examens bacte´riologiques et le bilan biologique. Son but est de n’omettre aucune INP, tout en limitant le nombre d’enfants indu ˆ ment traite´s par antibiotiques. Contrairement aux donne´es de la litte´rature nordame´ricaine, les pe´diatres de maternite´ en France donnent aux pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques re´alise´s en salle de naissance une large place dans la de´cision d’instaurer et pour adapter le traitement antibiotique [1]. La valeur des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques dans le diagnostic des infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces a fait l’objet de peu d’e´tudes prospectives sur grande population en maternite´. Les pratiques en France sont encore tre`s disparates selon les maternite´s [2], malgre´ les recommandations de l’Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´ (Anaes) de 2002 intitule´es « Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacte´rienne pre´coce du nouveau-ne´ » [3]. Les indications de pre´le`vements bacte´riologiques a` la naissance en France sont larges et les recommandations vis-a`-vis de la prophylaxie des INP a` streptocoque B (SB) ont fait baisser le taux d’INP a` SB, mais ont entraıˆne´ une nette augmentation du nombre d’enfants pre´leve´s. Aussi, les objectifs de ce travail e´taient de de´crire la proportion de nouveau-ne´s ayant eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance a` la recherche d’une INP et de de´terminer les valeurs diagnostiques des pre´le`vements gastrique, auriculaire et placentaire.
Tous les enfants ne´s vivants a` la maternite´ de niveau III du CHRU de Lille (hoˆpital Jeanne-de-Flandre) entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2005, qui e´taient reste´s au moins 48 h en maternite´ (secteur des suites de couches) ont e´te´ inclus de fac¸on prospective. Les enfants ne´s vivants, mais de´ce´de´s au bloc obste´trical et les enfants transfe´re´s en ne´onatologie ou en chirurgie dans les premie`res 48 h ont e´te´ exclus (les pratiques en matie`re de pre´le`vements bacte´riologiques et d’antibiothe´rapie ne´onatale e´tant diffe´rentes dans le service de ne´onatologie). Les crite`res de re´alisation des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ e´tablis a` partir des recommandations de l’Anaes [3]. Chaque crite`re, pris isole´ment, constituait une indication de pre´le`vement. Les indications maternelles e´taient les suivantes : le portage de SB urinaire ou vaginal pendant la grossesse ; l’ante´ce´dent d’infection bacte´rienne ne´onatale dans la fratrie ; la rupture pre´mature´e de la poche des eaux supe´rieure ou e´gale a` 12 h ; la fie`vre maternelle supe´rieure a` 38 8C en de´but de travail ou a` 38,5 8C en fin de travail ; la chorioamniotite maternelle ave´re´e ou suspecte´e ; l’infection urinaire des derniers jours non traite´e ou traite´e mais non controˆle´e ; la grossesse non suivie ; l’accouchement a` domicile ; le liquide amniotique nause´abond ou me´conial.
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Les indications fœtales ou ne´onatales e´taient les suivantes : la tachycardie fœtale supe´rieure a` 160 battements par min (bpm) ; la pre´maturite´ (aˆge gestationnel strictement infe´rieur a` 37 semaines d’ame´norrhe´e [SA]) ; la souffrance fœtale aigue ¨; la mauvaise adaptation a` la vie extra-ute´rine ; la fie`vre ne´onatale supe´rieure ou e´gale a` 38 8C.
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
Lorsque les pre´le`vements e´taient indique´s, les sages-femmes re´alisaient chez l’enfant, dans l’heure qui suivait la naissance : un pre´le`vement de liquide gastrique (LG) recueilli par sondage ; un e´couvillonnage du conduit auditif externe ; un pre´le`vement de placenta (biopsie d’une zone d’aspect macroscopique anormal ou a` de´faut pre`s de l’insertion du cordon). Les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques e´taient achemine´s rapidement a` tempe´rature ambiante au laboratoire de bacte´riologie et analyse´s selon les recommandations du re´fe´rentiel en microbiologie me´dicale (REMIC) [4]. Un examen direct e´tait re´alise´ sur le LG apre`s frottis et coloration de Gram et de Giemsa. Les e´le´ments recherche´s e´taient les polynucle´aires et les bacte´ries avec leur morphotype (cocci ou bacilles, Gram positif ou Gram ne´gatif). Le re´sultat e´tait rendu par te´le´phone 24 h sur 24, dans les 4 h suivant la naissance. Le LG, le pre´le`vement auriculaire et la biopsie placentaire e´taient mis en culture. Les milieux ensemence´s e´taient les suivants : une ge´lose au sang cuit avec supple´ment polyvitaminique ; une ge´lose au sang avec ou sans me´lange inhibiteur ; un milieu nutritif pour bacilles Gram ne´gatif ; un milieu de Sabouraud en cas de levures a` l’examen direct. Les milieux e´taient incube´s 48 h a` 37 8C et, pour les milieux au sang, sous 5 a` 10 % de CO2. Le liquide gastrique pouvait eˆtre mis en culture sur un milieu VL anae´robie en cas de suspicion clinique (odeur du liquide amniotique) ou a` l’examen direct de germes anae´robies. Le seuil de sensibilite´ bacte´riologique du Gram e´tait de 10 germes par millime`tre cube [4]. Le re´sultat de´finitif de l’identification du germe et de l’antibiogramme e´tait rendu 72 h plus tard. La conduite a` tenir en fonction des re´sultats bacte´riologiques et de l’e´tat clinique de l’enfant faisait l’objet du protocole suivant. En pre´sence de signes cliniques (de´tresse respiratoire ou neurologique ou troubles he´modynamiques) avec ou sans contexte infectieux, une antibiothe´rapie e´tait administre´e sans attendre l’examen direct du LG, apre`s bilan comple´mentaire (nume´ration-formule sanguine (NFS), prote´ine Cre´active (CRP), he´moculture et ponction lombaire selon les cas). En l’absence de positivite´ des pre´le`vements bacte´riologiques centraux (liquide ce´phalorachidien et he´moculture), le re´sultat anormal de la CRP conduisait a` de´buter l’antibiothe´rapie. Les re´sultats des cultures bacte´riologiques per-
mettaient l’identification du germe en cause et l’adaptation du traitement. En l’absence de signes cliniques infectieux, la conduite a` tenir de´pendait du re´sultat de l’examen direct du LG. En cas d’examen direct ne´gatif, aucun examen comple´mentaire ni traitement n’e´tait mis en route, mais une surveillance de l’enfant e´tait assure´e en attendant les re´sultats de la culture des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. En cas d’examen direct positif, un bilan sanguin e´tait re´alise´ a` la 12e h de vie (NFS, CRP, he´moculture). Les antibiotiques e´taient de´bute´s lorsque la CRP e´tait supe´rieure a` 20 mg/l. La fiche de recueil des informations comportait 2 parties : La 1re partie, concernant la me`re, e´tait remplie au bloc obste´trical par les sages-femmes et comportait les e´le´ments suivants : l’administration e´ventuelle d’une antibiothe´rapie maternelle au cours du dernier mois de grossesse ou en perpartum avec le nom de l’antibiotique, le nombre d’injections et son indication pre´cise (prophylaxie des INP a` SB ou autre), la re´alisation ou non du pre´le`vement vaginal syste´matique a` la recherche d’un portage vaginal de SB (PV), l’existence chez la me`re d’un risque de transmission ne´onatale du SB (portage vaginal de SB, ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie, infection urinaire a` SB pendant la grossesse actuelle) ; La seconde partie, concernant l’enfant, e´tait remplie par les pe´diatres au cours des examens de l’enfant en maternite´ et comportait les points suivants : son aˆge gestationnel, son poids, la re´alisation ou non de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance, leur(s) indication(s) et leur re´sultat, l’administration ou non d’une antibiothe´rapie chez l’enfant, l’existence ou non d’une INP, le re´sultat e´ventuel de l’he´moculture, l’e´volution clinique de l’enfant. Au terme de l’hospitalisation, les enfants e´taient classe´s en 2 cate´gories : l’absence ou pre´sence d’une INP ou infection bacte´rienne ne´onatale pre´coce : pre´sence de signes cliniques ou d’une CRP e´leve´e apre`s 12 h de vie, quel que soit le re´sultat de l’he´moculture (correspondant a` la de´finition d’infection probable ou certaine d’apre`s l’Anaes) [3]. La CRP e´tait conside´re´e comme e´leve´e lorsqu’elle e´tait supe´rieure ou e´gale a` 20 mg/l. Un re´sultat initial entre 10 et 20 mg/l conduisait a` re´pe´ter l’examen. Le germe en cause e´tait identifie´ s’il e´tait retrouve´ sur la culture d’au moins 2 pre´le`vements 377
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pe´riphe´riques, sinon il e´tait conside´re´ comme inde´termine´ (ou INP a` bacte´riologie ne´gative). Les variables qualitatives de l’e´tude ont e´te´ compare´es par des tests statistiques de type Khi-2 ou Fisher (en cas d’effectif trop faible). La valeur diagnostique des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques a e´te´ de´crite en terme de sensibilite´, spe´cificite´, valeur pre´dictive positive et valeur pre´dictive ne´gative. Ces valeurs ont e´te´ encadre´es par un intervalle de confiance a` 95 % (IC 95 %) calcule´ selon la me´thode de Wilson [6]. Nous avons e´galement calcule´ les rapports de vraisemblance positif et ne´gatif de chacun des pre´le`vements ; ceuxci permettent de mesurer l’apport diagnostique d’un examen, en e´tant inde´pendant de la pre´valence de la maladie. Leurs intervalles de confiance a` 95 % ont e´te´ calcule´s par me´thode logarithmique [7].
3. Re´sultats En 2005, 4488 enfants sont ne´s a` la maternite´ Jeanne-deFlandre dont 106 enfants ne´s sans vie ou de´ce´de´s au bloc obste´trical et 4382 sortis vivants du bloc obste´trical. Parmi les enfants vivants, 433 ont e´te´ transfe´re´s en service de ne´onatologie ou en service de chirurgie et 31 dossiers e´taient manquants. Notre e´tude a donc inclus 3918 enfants, dont l’aˆge gestationnel e´tait compris entre 34 et 43 SA et le poids entre 1740 et 5540 g. Parmi eux, 42,3 % (1658 enfants) ont eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques et 82,3 % d’entre eux (1365 enfants) ont eu les 3 pre´le`vements recommande´s dans le protocole. Parmi les 3918 enfants inclus, 1,7 % (65 enfants) e´taient infecte´s selon les crite`res retenus. Ils avaient un aˆge gestationnel compris entre 36 et 41 SA et leur poids e´tait compris entre 2260 et 4130 g. Les he´mocultures retrouvaient un SB dans 2 cas. Le germe en cause e´tait identifie´ chez 73,8 % des infecte´s (48 enfants). Dans les 17 cas d’infections a` germe inde´termine´, un germe avait e´te´ retrouve´ 6 fois sur 1 seul des 3 pre´le`vements, 8 fois les pre´le`vements bacte´riologiques restaient ste´riles et 3 fois aucun pre´le`vement pe´riphe´rique n’avait e´te´ re´alise´. Un traitement antibiotique a e´te´ administre´ a` 66 enfants (1,7 % des enfants inclus) ; parmi eux, un seul e´tait conside´re´ comme indemne d’infection (traitement arreˆte´ a` 48 h de vie). Tous les enfants infecte´s ont eu une e´volution clinique simple. Parmi les enfants inclus, 98,3 % (3853 enfants) e´taient indemnes d’infection, dont 41,5 % (1599 enfants) avaient eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. 378
Archives de Pe´diatrie 2008;15:375-381
Les indications de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques pouvaient eˆtre multiples pour un enfant donne´. Les plus fre´quentes e´taient comme suit : la rupture pre´mature´e des membranes (26,6 %) ; le portage vaginal ou urinaire de SB ou un ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie (24,1 %) ; la fie`vre ne´onatale (23,9 %). Les autres indications concernaient chacune moins de 10 % des enfants pre´leve´s. Une antibioprophylaxie perpartum ade´quate (c’est-a`-dire au moins 2 injections a` 4 h d’intervalle) avait e´te´ re´alise´e chez 214 me`res a` risque de transmission du SB (incluant portage vaginal, bacte´riurie ou ante´ce´dent d’INP a` SB dans la fratrie). Des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques ont e´te´ effectue´s a` titre syste´matique chez leurs enfants. C’e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 170 enfants qui ont tous e´te´ indemnes d’INP. Parmi les 44 enfants qui avaient une autre indication de pre´le`vement associe´e, 5 ont pre´sente´ une INP a` SB. L’ absence de PV maternel a e´te´ une indication de pre´le`vement pour 198 enfants. C’e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 60 de ces enfants qui ont tous e´te´ indemnes d’INP. Au total, 13,9 % des enfants pre´leve´s (230 enfants) ont eu inutilement des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en maternite´ : 170 pour lesquels l’antibioprophylaxie avait e´te´ ade´quate et 60 dont le PV maternel e´tait absent, sans autre crite`re de pre´le`vement. Parmi les enfants ayant eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques, l’examen direct du LG avait e´te´ re´alise´ dans 99,6 % des cas (1652 enfants). La valeur diagnostique de ce pre´le`vement en fonction du type de son analyse (examen direct ou culture) est re´capitule´e dans le Tableau I. Parmi les 1652 enfants pour qui l’ examen direct du LG e´tait ne´gatif, 26,7 % (391 enfants) des cultures du LG e´taient positives. Parmi l’ensemble des me`res de l’e´tude, 23,3 % (913 me`res) avaient rec¸u des antibiotiques dans le dernier mois de grossesse ou en perpartum. Il n’y avait pas de lien significatif entre la prise d’antibiotique par la me`re dans la pe´riode ante´natale et l’absence de germes a` l’examen direct du LG chez les enfants dont la culture e´tait positive. Parmi les 9 cas d’INP sur 1652 ou` l’examen direct du LG e´tait ne´gatif, 6 avaient une INP a` bacte´riologie ne´gative. La culture du LG permettait d’identifier dans les 3 autres cas un germe. Il existait un lien significatif entre la pre´sence de germes cocci Gram positif a` l’examen direct du LG et la pre´sence de SB ou autres Streptocoques a` la culture (p < 0,01). La culture re´ve´lait un Streptocoque dans 75 % des cas quand l’examen direct e´tait positif a` cocci Gram positif. Il existait e´galement
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
Tableau I
Sensibilite´, spe´cificite´, valeur pre´dictive positive et ne´gative et rapport de vraisemblance positif et ne´gatif de l’examen direct du liquide gastrique et des cultures bacte´riologiques du liquide gastrique, du pre´le`vement auriculaire et de la biopsie placentaire.
Sensibilite´ (%) IC 95 % Spe´cificite´ (%) IC 95 % VPP (%) IC 95 % VPN (%) IC 95 % RVP IC 95 % RVN IC 95 %
Examen direct du liquide gastrique
Culture du liquide gastrique
Culture du pre´le`vement auriculaire
Culture de biopsie placentaire
85,5 [76,7 ; 94,3] 91,5 [90,1 ; 92,9] 28,2 [21,8 ; 34,6] 99,4 [98,8 ; 99,7] 10,04 [8,29 ; 12,15] 0,16 [0,09 ; 0,29]
83,9 [74,7 ; 93] 76,3 [74,2 ; 78,4] 12,1 [9,1 ; 15,2] 99,2 [98,7 ; 99,7] 3,54 [3,08 ; 4,08] 0,21 [0,12 ; 0,37]
75,8 [65,1 ; 86,5] 88,1 [86,5 ; 89,7] 20,2 [15 ; 25,3] 98,9 [98,4 ; 99,5] 6,37 [5,24 ; 7,74] 0,28 [0,18 ; 0,43]
58,5 [45,2 ; 71,8] 95 [93,8 ; 96,1] 31,6 [22,4 ; 40,8] 98,3 [97,6 ; 99] 11,59 [8,37 ; 16,05] 0,44 [0,32 ; 0,60]
VPP : valeur pre´dictive positive ; VPN : valeur pre´dictive ne´gative ; RVP : rapport de vraisemblance positif ; RVN : rapport de vraisemblance ne´gatif ; IC 95 % : intervalle de confiance a` 95 %.
un lien significatif entre la pre´sence de bacilles Gram ne´gatif a` l’examen direct du LG et la pre´sence d’Escherichia coli a` la culture (p < 0,01). La culture re´ve´lait un Escherichia coli ou une autre ente´robacte´rie dans 57 % des cas quand l’examen direct montrait la pre´sence de bacilles Gram ne´gatif. La culture du pre´le`vement auriculaire e´tait re´alise´e chez 98 % des enfants pre´leve´s (1625 enfants), celle du placenta chez 83,3 % (1381 enfants). La valeur diagnostique de la culture de ces pre´le`vements est re´capitule´e dans le Tableau I.
4. Discussion Dans notre e´tude, 42,3 % des enfants reste´s en maternite´ ont eu des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en salle de naissance. Les pre´le`vements re´alise´s en cas d’antibioprophylaxie du SB ade´quate ou en l’absence de PV sans autre crite`re de pre´le`vement associe´ repre´sentaient 13,9 % des pre´le`vements. Cette e´tude confirme la pre´ponde´rance de l’examen direct du liquide gastrique en raison de son excellente valeur pre´dictive ne´gative (99,4 %) et ses bons rapports de vraisemblance positif : 10,04 (IC 95 % : 8,29–12,15) et ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29). Compte tenu de son moindre inte´reˆt et conforme´ment aux donne´es de l’Anaes, les indications de biopsie placentaire doivent eˆtre cible´es [3]. La politique de pre´vention des INP a` SB a contribue´ a` augmenter le nombre de nouveau-ne´s pre´leve´s. Pourtant, il est possible de limiter les indications lie´es a` la pre´vention des INP a` SB. Malgre´ une antibioprophylaxie maternelle ade´quate [8], 2,3 % des enfants ont pre´sente´ une INP a` SB. Les causes e´voque´es sont la colonisation bacte´rienne du
fœtus in utero ou encore des souches de SB particulie`rement virulentes [9]. Les 5 cas que nous avons observe´s avaient tous un autre facteur de risque d’INP. Nos re´sultats confirment donc la pertinence des recommandations de l’Anaes : il n’est pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en cas de portage maternel de SB, si l’antibioprophylaxie a e´te´ ade´quate (au moins 2 injections) et s’il n’y a pas d’autre facteur de risque associe´ (rupture pre´mature´e, tachycardie fœtale ou autre. . .) [3]. Cette recommandation concernait 170 enfants de l’e´tude, tous indemnes d’INP. Sur les 1658 enfants pre´leve´s en maternite´, on aurait donc pu e´viter 10,2 % des pre´le`vements. L’absence de pre´le`vement vaginal e´tait la seule indication de pre´le`vement pour 60 enfants (soit 3,6 % des enfants pre´leve´s). Parmi eux, aucune INP n’a e´te´ diagnostique´e. L’Anaes recommande l’antibioprophylaxie perpartum seulement en cas d’autre facteur de risque associe´ et ne pre´cise pas clairement la ne´cessite´ ou non de pratiquer des pre´le`vements bacte´riologiques en l’absence de PV [5]. Par analogie et selon les re´sultats de notre e´tude, on peut conside´rer qu’il n’est donc pas ne´cessaire de re´aliser des pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques en l’absence de PV sans autre facteur de risque associe´. Au total, les pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques auraient pu eˆtre e´vite´s chez 13,9 % des enfants de notre e´tude. En raison de la faible valeur pre´dictive ne´gative de la CRP avant 12 h de vie [10], le re´sultat de l’examen direct du liquide gastrique a une place pre´ponde´rante dans l’algorithme de´cisionnel concernant les enfants suspects d’infection. Chez l’enfant asymptomatique, son re´sultat guide la re´alisation d’examens comple´mentaires (bilan biologique, he´moculture 379
A. Noguer Stroebel et al.
et ponction lombaire si ne´cessaire), la surveillance clinique de l’enfant et l’administration e´ventuelle d’antibiotiques. Cela est avant tout lie´ a` son excellente valeur pre´dictive ne´gative. Elle e´tait de 99,4 % dans notre e´tude (Tableau I) et de 99,8 % dans l’e´tude re´alise´e dans le meˆme centre en 1997 [11]. L’absence de germes chez un sujet asymptomatique permet donc de ne pas prescrire d’antibiotiques. La validite´ de cette conduite est confirme´e par la bonne e´volution clinique de l’ensemble des nos patients. Cela n’est possible que si l’examen direct est obtenu rapidement, 24 h sur 24, avec surveillance me´dicale et parame´dicale rapproche´e de l’enfant asymptomatique en suites de couches. Notre faible taux d’antibiothe´rapie ne´onatale (1,7 % dont un seul enfant sur 66 conside´re´ comme non infecte´) en est la conse´quence directe. Dans la litte´rature ame´ricaine, le diagnostic d’INP repose essentiellement sur la clinique, l’he´mogramme et les pre´le`vements bacte´riologiques centraux (ponction lombaire et he´mocultures) dont les re´sultats sont tardifs, motivant la recherche de marqueurs pre´coces de l’INP (IL 1, TNFa, IL6, IL8. . .) [12,13,14]. Leur dosage en France pre´senterait peu d’inte´reˆt, compte tenu de l’apport de l’examen direct du LG. L’antibiothe´rapie ante´natale, pourtant tre`s re´pandue (23,3 % des femmes), n’est pas responsable des cas d’INP ou` l’ examen direct du LG e´tait ne´gatif, puisqu’il n’y avait pas dans cette e´tude de lien significatif entre l’antibiothe´rapie maternelle ante´natale et l’absence de germes a` l’examen direct du LG quand la culture retrouvait un germe. L’explication des cas d’INP a` examen direct du LG ne´gatif pourrait eˆtre une sure´valuation du taux d’INP dans notre e´tude (en raison de la de´finition adopte´e). Sur les 9 enfants infecte´s selon nos crite`res dont l’examen direct e´tait ne´gatif, 6 avaient une INP a` bacte´riologie ne´gative. En revanche, la valeur pre´dictive positive de l’examen direct du LG est tre`s faible (28 %) (Tableau I) ; en effet, comme l’ont de´montre´ Borderon et al. en 1998 [15], la recherche de bacte´ries est positive chez un certain nombre d’enfants sains. Cela s’explique par le fait que le liquide gastrique est a` la naissance du liquide amniotique e´ventuellement contamine´ au passage de la filie`re ge´nitale et sur le pe´rine´e. Il nous paraıˆt donc possible de retarder la mise sous antibiotiques et d’attendre le re´sultat de la CRP chez les enfants asymptomatiques avec examen direct du LG positif, a` condition d’une surveillance attentive. Certains auteurs, cependant, pre´conisent l’administration d’antibiotiques de`s que l’examen direct est positif [1]. Le contenu qualitatif du re´sultat de l’examen direct du liquide gastrique permet de guider le choix de l’antibiotique a` administrer, chez les sujets dont la CRP est e´leve´e. En effet, la culture du liquide gastrique retrouvait un streptocoque dans 75 % des cas quand 380
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l’examen direct retrouvait un cocci Gram positif. Cela permet de limiter le spectre de l’antibiothe´rapie en administrant, dans ces cas, de l’amoxicilline et non une ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration. Enfin, l’examen direct du liquide gastrique a son utilite´ clinique confirme´e par son rapport de vraisemblance positif e´leve´ : 10,04 (IC 95 % : 8,29–12,15) et son faible rapport de vraisemblance ne´gatif : 0,16 (IC 95 % : 0,09–0,29) (Tableau I). Les cultures des pre´le`vements auriculaire et placentaire ont une excellente valeur pre´dictive ne´gative (Tableau I). Celle-ci n’est pas de 100 % en raison des cas d’INP a` bacte´riologie ne´gative (7/65). Notre de´finition de l’INP prend en compte essentiellement la CRP ; or la CRP peut s’e´lever en dehors de toute infection : inhalation me´coniale, ne´crose tissulaire, bosse se´rosanguine. . . qui n’ont pas e´te´ recherche´es dans cette e´tude. De plus, le seuil de 20 mg/l e´tabli dans notre centre est peut-eˆtre trop bas, mais l’Anaes laisse libre chaque centre d’e´tablir ses normes de CRP. Cela nous ame`ne certainement a` porter le diagnostic d’INP par exce`s. En effet, l’incidence des INP dans notre e´tude est de 16 pour 1000 contre 3 a` 8 pour 1000 selon l’Anaes [3]. L’inconve´nient d’une sure´valuation des INP serait d’administrer par exce`s des antibiotiques aux enfants, alors que leur utilisation ne´cessite d’eˆtre rationalise´e [16]. Cependant, compte tenu d’un taux d’antibiothe´rapie ne´onatale peu e´leve´ dans notre e´tude (1,7 %), les crite`res adopte´s de de´finition des INP semblent pouvoir eˆtre raisonnablement maintenus. La bonne valeur pre´dictive ne´gative des cultures n’a pas d’inte´reˆt pratique, car le re´sultat arrive tardivement (plus de 48 h apre`s la naissance). Leur inte´reˆt, en revanche, est leur bonne sensibilite´ pour l’identification du germe en cause et l’adaptation des antibiotiques. C’est la culture du liquide gastrique qui a la meilleure sensibilite´ (85,5 %). La biopsie placentaire a e´te´ moins souvent re´alise´e dans notre e´tude que les autres pre´le`vements. Il s’agit d’une biopsie pratique´e a` la face fœtale du placenta. En dehors des cas de bacte´rie´mie, les chances d’identifier un germe par ce type de pre´le`vement sont faibles. Sa sensibilite´ e´tait basse dans notre e´tude (59,6 %). C’est pourquoi la biopsie placentaire, non recommande´e par l’Anaes en dehors d’une infection suppose´e he´matoge`ne chez la me`re [3] ne devrait pas eˆtre re´alise´e syste´matiquement. L’Anaes recommande, lorsque les pre´le`vements sont indique´s, l’analyse bacte´riologique du liquide gastrique (examen direct et culture) et l’adjonction de 2 pre´le`vements pe´riphe´riques (oreille et un autre au choix) [3]. L’hoˆpital Jeanne-deFlandre a abandonne´ le pre´le`vement anal suite a` l’e´tude de 1997 et a conserve´ le pre´le`vement auriculaire qui avait une meilleure sensibilite´ [11]. La pre´sente e´tude pourrait remettre
Infections bacte´riennes ne´onatales pre´coces en maternite´
en cause le pre´le`vement auriculaire ; celui-ci pourrait eˆtre abandonne´ dans les anne´es a` venir, au profit du seul pre´le`vement de liquide gastrique qui a une meilleure valeur diagnostique. Cette attitude est de´ja` adopte´e par certains centres.
5. Conclusion La comparaison de nos pratiques aux recommandations de l’Anaes permet de re´duire les indications de pre´le`vements bacte´riologiques pe´riphe´riques. Parmi les pre´le`vements e´tudie´s, le pre´le`vement de liquide gastrique est l’examen qui a la meilleure valeur diagnostique. Chez l’enfant asymptomatique sous surveillance me´dicale rapproche´e, sa ne´gativite´ permet de limiter l’antibiothe´rapie ne´onatale. Ces constatations pourraient permettre d’homoge´ne´iser les pratiques en maternite´ et de restreindre le couˆt lie´ au diagnostic des INP.
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Remerciements Nous remercions les sages-femmes et les auxiliaires de pue´riculture du bloc obste´trical qui ont rempli avec application les feuilles de recueil de donne´es.
12.
Re´fe´rences
13.
1. 2.
3.
Blond MH, Poulain P, Gold F, et al. Infection bacte´rienne maternofœtale. Encycl Med Chir 2004. 5-040-c-10. Alexandre-Treilles M, Chenaud M, Kacet N, et al. Suivi des recommandations de prise en charge pe´diatrique de l’infection maternofœtale : enqueˆte au sein du re´seau de soins pe´rinatals de la me´tropole lilloise. Arch Pediatr 2006;13:341–5. Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´. Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacte´rienne pre´coce du nouveau-ne´. Recommandations pour la pratique
14.
15.
16.
clinique. Paris: Anaes; 2002. http://www.has-sante.fr/portail/ display.jsp?id=c_272226 Socie´te´ franc¸aise de microbiologie. Re´fe´rentiel en microbiologie me´dicale (bacte´riologie et mycologie). Montmorency: e´dition et communication; 2004; p. 91–94. Agence nationale d’accre´ditation et d’e´valuation en sante´. Pre´vention ante´natale du risque infectieux bacte´rien ne´onatal pre´coce. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; 2001. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id= c_272118. Wilson EB. Probable inference, the law of succession and statistical inference. J Am Stat Assoc 1927;22:209–12. Altman D, editor. Statistics with confidence. Bristol: BMJ; 2000. De Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, et al. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B streptococcus. Obstet Gynecol 1998;91:112–4. Van Der Mee-Marquet N, Domelier AS, Salloum M et al. Streptocoque agalactiae : analyse microbiologique de 27 e´pisodes infectieux se´ve`res ; 25e journe´e RICAI 1-2 dec 2005; p. 145. Benitz WE, Han MY, Madan A, et al. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 1998;102:E41. Trivier D, Dubos JP, Mteyrek M, et al. Apport des examens directs bacte´riologiques au diagnostic de l’infection bacte´rienne maternofœtale pre´coce : expe´rience lilloise. Pathol Biol (Paris) 1999;47:784–9. Franz AR, Bauer K, Schalk A, et al. Measurement of interleukin 8 in combination with C- Reactive Protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics 2004;114:1–8. Laborada G, Rego M, Jain A, et al. Diagnostic value of cytokines and C-reactive Protein in the first 24 h of neonatal sepsis. Am J Perinatol 2003;20:491–501. Resch B, Gusenleitner W, Muller WD. Procalcitonin and interleukin-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr 2003;92:243–5. Borderon E, Desroches A, Tescher M, et al. Value of examination of the gastric aspirate for the diagnosis of neonatal infection. Biol Neonate 1994;65:353–66. Langhendries JP, Denoel A, Rousseaux D. Antibiothe´rapie en maternite´ : importance d’une utilisation rationnelle. Arch Pediatr 2000;7(Suppl. 2):292s–4s.
381