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Intérêt du Migalastat, molécule chaperonne, dans le traitement de la maladie de Fabry
A168
76e congrès SNFMI, Paris, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A109–A248
immunomodulation. L’objectif de ce travail est de préciser les modalités thérapeutiques et le profil évolutif des FRP. Patients et méthodes Étude rétrospective de 33 patients ayant une FRP, colligés entre 1985 et 2013. Le diagnostic de FRP est aisé, basé sur la présence dune infiltration de l’aorte sous rénale et/ou des vaisseaux iliaques au scanner ou à l’imagerie par résonnance magnétique. Résultats L’âge moyen des patients était de 50,5 ans avec un sex-ratio H/F de 4. La FRP était idiopathique chez 25 patients et secondaire chez 5 patients (un traumatisme abdominal : 2 cas, une chirurgie abdominale : 1 cas, une tuberculose : 1 cas et une pancréatite sclérosante : 1 cas). Concernant le traitement d’urgence, aucun patient n’a eu le recours à l’hémodialyse et 15 patients ont nécessité un drainage des urines par une sonde JJ. Tous nos patients ont eu une corticothérapie par voie orale à une dose initiale moyenne de 0,98 mg/kg par jour. La dégression était progressive de l’ordre de 5 mg tous les 7 à 15 jours selon l’évolution clinique et radiologique. Le traitement immunosuppresseur n’a pas été prescrit comme traitement initial de la FRP. Pour le traitement d’entretien, un traitement urologique a été réalisé dans 14 cas (changement de la sonde JJ chez 10 patients, une geste d’uréterolyse dans 2 cas et la pose d’une sonde de néphrostomie et une néphrectomie chacune dans un cas). La durée totale moyenne de la corticothérapie orale d’entretien était de 23,9 mois avec une dose moyenne de 9,5 mg/jour. Dix huit patients (60 %) étaient en arrêt de la corticothérapie au dernier suivi. Six patients ont nécessité un traitement immunosuppresseur (méthotréxate : 4 patients, colchicine : 1 patient et MMF : 1 patient) La durée moyenne du suivi était de 53,2 mois avec un contrôle radiologique en moyenne tous les 6 mois. Une réponse initiale favorable était notée chez 76 % des cas dont 47 % n’ont jamais eu de récidive avec un délai moyen d’obtention de la rémission de 6,6 mois. Une rechute était retrouvée chez 53 % des patients (14 patients ont présenté une seule rechute et 2 autres ont eu 3 rechutes). Le délai moyen de survenue de la rechute était de 15,18 mois. Six patients présentaient une IRC en fin du suivi. Deux décès ont été notés un secondaire à un sepsis et l’autre de cause indéterminée. Conclusion La FRP mérite toute l’attention du clinicien en raison de son caractère insidieux et son évolution irréversible vers l’IRC si le diagnostic n’est pas précocement posé et si le traitement n’est pas aussitôt débuté. Le taux de rechute important invite à faire repenser la conduite thérapeutique actuelle. La stratégie thérapeutique et notamment l’utilisation des traitements d’épargne cortisonique devraient être validées par des essais thérapeutiques randomisés. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.124 CA116
Une première étude du time in therapeutic range (TTR) des patients tunisiens traités par les anti-vitamines K
B.A. Tayssir ∗ , F. Jaziri , H. Olfa , E. Mounira , M. Madiha , T. Sami , B.A. Khaoula , B.A. Taieb Médecine interne, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : tayssir [email protected] (B.A. Tayssir) Introduction L’efficacité et la sécurité de prescription d’un traitement par antivitamine K sont directement corrélées au temps passé dans la zone thérapeutique cible. La balance bénéfice/risque d’un traitement par anti-vitamines K (AVK) semble favorable lorsque le temps passé dans la zone thérapeutique cible est ≥ à 70 %. Notre étude a pour but d’utiliser le TTR afin d’évaluer la stabilité de l’INR au cours du temps et d’identifier les facteurs qui contribuent à son instabilité chez des patients sous AVK.
Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective, longitudinale et descriptive s’étendant sur une période de 5 ans (janvier 2011 à janvier 2016) ayant colligé les patients traités par AVK pour une maladie veineuse thromboembolique ou une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) avec un objectif d’INR entre 2 et 3. Le TTR a été étudié selon la méthode de Rosendaal. Résultats Nous avons inclus dans notre étude 96 patients dont l’âge moyen était de 58 ans avec des extrêmes allant de 89 ans à 17 ans. Il s’agissait de 50 hommes (52 %) et de 46 femmes (48 %) avec un sex-ratio de 1,08. Les AVK ont été prescrits pour une thrombose veineuse profonde (TVP) dans 41 cas (43 %), pour embolie pulmonaire dans 20 cas (21 %) et pour ACFA dans 43 cas (45 %). Trente-cinq patients étaient tabagiques et 29 patients avaient une hypoglobulinémie avec des extrêmes entre 15 et 49 g/L. Quatre-vingt-cinq patients avaient une comorbidité. Les pathologies retrouvées étaient à type de : Cinquante-huit patients étaient hypertendus (60 %), et 36 patients étaient diabétiques (37 %), soixante patients présentaient une insuffisance rénale (64 %) cas dont 26 patients étaient au stade d’hémodialyse. Une insuffisance coronaire a été retrouvée dans 15 cas (16 %) et une insuffisance cardiaque dans 13 cas (14 %). Une hyper-cholestérolémie a été objectivée dans 25 cas (26 %) et une hypertriglycéridémie dans 29 cas (30 %). Un accidents AVC dans 8 cas (8 %), une anémie dans 67 cas (69 %), une hypothyroïdie dans 15 cas (16 %), des néoplasies dans 11 cas (11 %), quatre patients avaient un ulcère gastrique. Le TTR moyen était de 26 % avec des extrêmes de 100 % et 0 %. Il y avait 9 cas ou le TTR était à 0 %. Les complications hémorragiques étaient survenues chez 14 patients (15 %) et étaient fatales dans 2cas ( %). Le TTR moyen des patients ayant des complications hémorragiques était à 11 %. Conclusion Le TTR constitue un marqueur pronostique important permettant d’identifier les patients à risque d’accident hémorragique sous AVK ce qui améliore leur prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.125 CA117
Intérêt du Migalastat, molécule chaperonne, dans le traitement de la maladie de Fabry E. Noël 1,∗ , R. Mourot-Cottet 2 , E. Andres 2 1 Médecine interne, CHU, Strasbourg 2 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Noël) Introduction La maladie de Fabry est une maladie de surcharge lysosomale de transmission liée à l’X due au déficit de l’activité de l’␣-galactosidase A à l’origine d’une accumulation de glycosphingolipides. Son pronostic est essentiellement lié à l’atteinte viscérale : cardiaque, rénale et neurologique centrale. L’enzymothérapie substitutive (ETS) est son traitement de référence depuis 2001. En 2006, le Migalastat, molécule chaperonne, est une alternative thérapeutique, per os, pour certains patients dont les mutations sont dites sensibles (http://galafoldamenabilitytable.com) Observation Cinq patients issus de la cohorte de patients (n = 45) suivis dans un seul centre de prise en charge de la maladie de Fabry sont porteurs d’une mutation sensible au Migalastat. Le premier patient, né en 1973, est porteur de la mutation c.644A > G (N215S), ou variant cardiaque, qui se manifeste par un bloc de branche droit mais il a également un antécédent d’AVC ischémique frontal avec dolicho-ectasie des artères de la fosse postérieure. Un traitement spécifique par ETS est débuté en 2013, puis arrêté en 2015 en raison de céphalées et d’asthénie marquées post perfusion. Le Migalastat a permis de reprendre un traitement spécique un an plus tard avec une bonne tolérance et l’absence d’événement
76e congrès SNFMI, Paris, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A109–A248
intercurrent. Chez 3 patients issus d’une même famille, la maladie de Fabry est diagnostiquée chez le garc¸on âgé de 29 ans dans le bilan d’une insuffisance rénale terminale. L’ETS est débutée immédiatement et, au bout de 6 mois, il présente des réactions pendant les perfusions à type de frissons et d’hyperthermie associées à un taux élevé d’anticorps anti-ETS. Ces réactions se poursuivront et s’intensifieront malgré la greffe rénale 2 ans plus tard. Le Miglastast remplacera l’ERT 2 ans plus tard avec une excellente tolérance, l’absence d’évolutivité de la maladie, voire une diminution des acroparesthésies, et la poursuite de la stabilisation du lysoGB3. Sa mère âgée de 54 ans au moment du diagnostic a une atteinte polysystémique rénale, cardiaque, cérébrale et cochléovestibulaire. Elle débute rapidement une ETS avant de changer par du Miglastast notamment en raison d’un mauvais capital veineux. La sœur porteuse de la mutation et qui avait toujours refusé de faire des explorations, à l’annonce d’un possible traitement per os, accepte le suivi sans nécessité d’être traitée à ce jour. Enfin, le dernier patient est porteur de la mutation A143 T recherchée dans un bilan d’AVC ischémique sylvien à l’âge de 41 ans associé à une fibrose myocardique. L’ETS a été poursuivie pendant 3 ans et remplacée par le Migalastat notamment en raison du possible passage de la barrière hémato méningée de la molécule chaperonne. Discussion Ces 5 patients illustrent l’intérêt d’une thérapeutique alternative en raison des limites de l’ETS : contraintes de la perfusion intraveineuse, tolérance de l’ETS, problème d’immunogénicité et ses conséquences sur la tolérance clinique et l’efficacité avec développement d’anticorps neutralisants, absence de passage de la barrière hémato-encéphalique. Enfin avec un recul de 1 an concernant cette cohorte sous molécule chaperonne, nous ne notons pas de défaut de compliance ni d’évènement indésirable, les bilans de réévaluation ne montrent pas de nouvelles atteintes et le lysoGB3 plasmatique est stable. Tous les patients déclarent une réelle amélioration de la qualité de vie, en partie liée à la possibilité d’un traitement oral en remplacement de l’enzymothérapie substitutive. Conclusion Ces données illustrent que la molécule chaperonne par Migalastat est bien tolérée, efficace avec un recul de un an et améliore considérablement la qualité de vie des patients. Déclaration de liens d’intérêts Comité scientifique Amicus. Pour en savoir plus Benjamin ER et al. Genet Med. 2016. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.126 CA118
Les antipaludéens de synthèse : toxicité en pratique clinique
C. Abdelkefi ∗ , T. Larbi , A. El Ouni , S. Toujani , S. Hamzaoui , S. M’rad , K. Bouslama Médecine interne, CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abdelkefi [email protected] (C. Abdelkefi) Introduction Les antipaludéens de synthèse (APS) sont le pilier du traitement du lupus érythémateux systémique (LES). Cependant, ils ne sont pas dénués d’effets indésirables notamment digestifs et cutanés mais l’effet indésirable le plus redouté reste la rétinopathie qui peut être prévenue en utilisant des doses adaptées au poids du patient. Leur fréquence varie entre 0,65 % à 7,5 % selon les études. Elle dépend de la durée de la prise des APS et des moyens mis en œuvre pour les dépister. L’objectif de notre étude était de déterminer les effets indésirables des APS chez nos patients lupiques. Patients et méthodes Étude rétrospective monocentrique menée de 2010 à 2017. Tous les patients répondant aux critères de l’ACR et ou de la SLICC du lupus érythémateux systémique ont été recensé. Résultats Quatre-vingt-treize patients ont été recensés. Il s’agissait de 83 (89,24 %) femmes. L’âge moyen du début de la maladie était de 34,78 ans. Le suivi moyen était de 43 mois. Quatre-
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vingt-dix huit pour cent des patients ont été mis sous traitement de fond à base d’APS. Il s’agissait de l’ hydroxychloroquine à la dose de 400 mg/j dans 84,94 % et de la chloroquine à la dose de 200 mg/j dans 15,06 % des cas. Les facteurs de risque d’une atteinte ophtalmologique étaient répartis comme suit : anomalies rétiniennes initiales (n = 1), insuffisance rénale (n = 3), durée du traitement par APS supérieur à 5 ans (n = 20). Soixante-quatre (68,81 %) patients ont eu un fond d’œil et une étude de l’acuité visuelle. Un ERG multifocal a été pratiqué dans 17 cas (18,27 %) et une OCT sd dans deux cas. Au cours du suivi, le traitement de fond a été arrêté dans 14 % des cas. Le motif d’arrêt du traitement était une atteinte maculaire dans 8,6 % des cas (stade d’intoxication préclinique dans 3/8 cas, stade d’intoxication clinique 5/8). Les autres motifs d’arrêt : des troubles digestifs à type de diarrhées dans un cas, une hyperpigmentation dans un cas, une toxidermie dans un cas et une neuropathie périphérique dans un cas. L’imputabilité des APS dans la survenue des deux dernières manifestations était documentée par une enquête de pharmacovigilance. Ailleurs un arrêt non justifié en raison de nodules cotonneux était observé dans un cas. Conclusion La prise en charge de nos lupiques sous APS souffre de plusieurs défaillances expliquées en partie par l’indisponibilité des examens objectifs dans toutes les structures hospitalières et par l’absence d’un circuit de suivi bien organisé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.127 CA119
La maculopathie toxique aux antipaludéens de synthèse : à propos de 3 observations et revue de la littérature F. Frikha 1,∗ , R. Ben Salah 2 , C. Turki 1 , S. Kammoun 3 , F. Abid 3 , S. Ben Amor 3 , M. Snoussi 1 , F. Rekik 1 , D. Chebbi 4 , S. Garbaa 1 , J. Feki 3 , Z. Bahloul 1 1 Médecine interne, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie 2 Médecine interne, Sfax, tunisie, route Menzel Chaker Imm Erriadh, D14, Sfax, Tunisie 3 Ophtalmologie, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie 4 Médecine interne, hôpital Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Frikha) Introduction Les antipaludéens de synthèse (APS) (Hydroxychloroquine et chloroquine) représentent une option thérapeutique de première ligne dans le cadre de nombreuses pathologies systémiques en particulier le lupus érythémateux systémique (LES). Ils ont un excellent rapport bénéfice/risque avec des propriétés anti-inflammatoires, métaboliques et anti-thrombotiques et une bonne tolérance. La toxicité rétinienne, bien que rare, représente la complication majeure de l’utilisation des APS qui peut conduire à une baisse d’acuité visuelle bilatérale parfois sévère. Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et paracliniques de la maculopathie aux APS et de rappeler la stratégie de dépistage de l’intoxication clinique et préclinique à travers 3 observations colligées dans le service de Médecine interne CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie. Observation Observation 1 : patiente âgée de 48 ans, suivie ® pour LES depuis 1987, traitée depuis par chloroquine (Nivaquine 200 mg/jour) qui a présenté après 23 ans de suivi une baisse progressive et bilatérale de la vision. L’examen ophtalmologique a trouvé une acuité visuelle (AV) corrigée à 2/10 à droite et à 1,5/10 à gauche. L’examen du fond d’œil a montré un aspect de maculopathie en cocarde aux deux yeux. L’angiographie à la fluorescéine a montré une image en œil de bœuf bilatérale. L’électrorétinogramme (ERG) a montré des signes électriques d’une rétinopathie maculaire bilatérale patente en conformité avec une maculopathie aux APS. Devant la gravité du tableau clinique, on a
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immunomodulation. L’objectif de ce travail est de préciser les modalités thérapeutiques et le profil évolutif des FRP. Patients et méthodes Étude rétrospective de 33 patients ayant une FRP, colligés entre 1985 et 2013. Le diagnostic de FRP est aisé, basé sur la présence dune infiltration de l’aorte sous rénale et/ou des vaisseaux iliaques au scanner ou à l’imagerie par résonnance magnétique. Résultats L’âge moyen des patients était de 50,5 ans avec un sex-ratio H/F de 4. La FRP était idiopathique chez 25 patients et secondaire chez 5 patients (un traumatisme abdominal : 2 cas, une chirurgie abdominale : 1 cas, une tuberculose : 1 cas et une pancréatite sclérosante : 1 cas). Concernant le traitement d’urgence, aucun patient n’a eu le recours à l’hémodialyse et 15 patients ont nécessité un drainage des urines par une sonde JJ. Tous nos patients ont eu une corticothérapie par voie orale à une dose initiale moyenne de 0,98 mg/kg par jour. La dégression était progressive de l’ordre de 5 mg tous les 7 à 15 jours selon l’évolution clinique et radiologique. Le traitement immunosuppresseur n’a pas été prescrit comme traitement initial de la FRP. Pour le traitement d’entretien, un traitement urologique a été réalisé dans 14 cas (changement de la sonde JJ chez 10 patients, une geste d’uréterolyse dans 2 cas et la pose d’une sonde de néphrostomie et une néphrectomie chacune dans un cas). La durée totale moyenne de la corticothérapie orale d’entretien était de 23,9 mois avec une dose moyenne de 9,5 mg/jour. Dix huit patients (60 %) étaient en arrêt de la corticothérapie au dernier suivi. Six patients ont nécessité un traitement immunosuppresseur (méthotréxate : 4 patients, colchicine : 1 patient et MMF : 1 patient) La durée moyenne du suivi était de 53,2 mois avec un contrôle radiologique en moyenne tous les 6 mois. Une réponse initiale favorable était notée chez 76 % des cas dont 47 % n’ont jamais eu de récidive avec un délai moyen d’obtention de la rémission de 6,6 mois. Une rechute était retrouvée chez 53 % des patients (14 patients ont présenté une seule rechute et 2 autres ont eu 3 rechutes). Le délai moyen de survenue de la rechute était de 15,18 mois. Six patients présentaient une IRC en fin du suivi. Deux décès ont été notés un secondaire à un sepsis et l’autre de cause indéterminée. Conclusion La FRP mérite toute l’attention du clinicien en raison de son caractère insidieux et son évolution irréversible vers l’IRC si le diagnostic n’est pas précocement posé et si le traitement n’est pas aussitôt débuté. Le taux de rechute important invite à faire repenser la conduite thérapeutique actuelle. La stratégie thérapeutique et notamment l’utilisation des traitements d’épargne cortisonique devraient être validées par des essais thérapeutiques randomisés. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.124 CA116
Une première étude du time in therapeutic range (TTR) des patients tunisiens traités par les anti-vitamines K
B.A. Tayssir ∗ , F. Jaziri , H. Olfa , E. Mounira , M. Madiha , T. Sami , B.A. Khaoula , B.A. Taieb Médecine interne, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : tayssir [email protected] (B.A. Tayssir) Introduction L’efficacité et la sécurité de prescription d’un traitement par antivitamine K sont directement corrélées au temps passé dans la zone thérapeutique cible. La balance bénéfice/risque d’un traitement par anti-vitamines K (AVK) semble favorable lorsque le temps passé dans la zone thérapeutique cible est ≥ à 70 %. Notre étude a pour but d’utiliser le TTR afin d’évaluer la stabilité de l’INR au cours du temps et d’identifier les facteurs qui contribuent à son instabilité chez des patients sous AVK.
Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective, longitudinale et descriptive s’étendant sur une période de 5 ans (janvier 2011 à janvier 2016) ayant colligé les patients traités par AVK pour une maladie veineuse thromboembolique ou une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) avec un objectif d’INR entre 2 et 3. Le TTR a été étudié selon la méthode de Rosendaal. Résultats Nous avons inclus dans notre étude 96 patients dont l’âge moyen était de 58 ans avec des extrêmes allant de 89 ans à 17 ans. Il s’agissait de 50 hommes (52 %) et de 46 femmes (48 %) avec un sex-ratio de 1,08. Les AVK ont été prescrits pour une thrombose veineuse profonde (TVP) dans 41 cas (43 %), pour embolie pulmonaire dans 20 cas (21 %) et pour ACFA dans 43 cas (45 %). Trente-cinq patients étaient tabagiques et 29 patients avaient une hypoglobulinémie avec des extrêmes entre 15 et 49 g/L. Quatre-vingt-cinq patients avaient une comorbidité. Les pathologies retrouvées étaient à type de : Cinquante-huit patients étaient hypertendus (60 %), et 36 patients étaient diabétiques (37 %), soixante patients présentaient une insuffisance rénale (64 %) cas dont 26 patients étaient au stade d’hémodialyse. Une insuffisance coronaire a été retrouvée dans 15 cas (16 %) et une insuffisance cardiaque dans 13 cas (14 %). Une hyper-cholestérolémie a été objectivée dans 25 cas (26 %) et une hypertriglycéridémie dans 29 cas (30 %). Un accidents AVC dans 8 cas (8 %), une anémie dans 67 cas (69 %), une hypothyroïdie dans 15 cas (16 %), des néoplasies dans 11 cas (11 %), quatre patients avaient un ulcère gastrique. Le TTR moyen était de 26 % avec des extrêmes de 100 % et 0 %. Il y avait 9 cas ou le TTR était à 0 %. Les complications hémorragiques étaient survenues chez 14 patients (15 %) et étaient fatales dans 2cas ( %). Le TTR moyen des patients ayant des complications hémorragiques était à 11 %. Conclusion Le TTR constitue un marqueur pronostique important permettant d’identifier les patients à risque d’accident hémorragique sous AVK ce qui améliore leur prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.125 CA117
Intérêt du Migalastat, molécule chaperonne, dans le traitement de la maladie de Fabry E. Noël 1,∗ , R. Mourot-Cottet 2 , E. Andres 2 1 Médecine interne, CHU, Strasbourg 2 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Noël) Introduction La maladie de Fabry est une maladie de surcharge lysosomale de transmission liée à l’X due au déficit de l’activité de l’␣-galactosidase A à l’origine d’une accumulation de glycosphingolipides. Son pronostic est essentiellement lié à l’atteinte viscérale : cardiaque, rénale et neurologique centrale. L’enzymothérapie substitutive (ETS) est son traitement de référence depuis 2001. En 2006, le Migalastat, molécule chaperonne, est une alternative thérapeutique, per os, pour certains patients dont les mutations sont dites sensibles (http://galafoldamenabilitytable.com) Observation Cinq patients issus de la cohorte de patients (n = 45) suivis dans un seul centre de prise en charge de la maladie de Fabry sont porteurs d’une mutation sensible au Migalastat. Le premier patient, né en 1973, est porteur de la mutation c.644A > G (N215S), ou variant cardiaque, qui se manifeste par un bloc de branche droit mais il a également un antécédent d’AVC ischémique frontal avec dolicho-ectasie des artères de la fosse postérieure. Un traitement spécifique par ETS est débuté en 2013, puis arrêté en 2015 en raison de céphalées et d’asthénie marquées post perfusion. Le Migalastat a permis de reprendre un traitement spécique un an plus tard avec une bonne tolérance et l’absence d’événement
76e congrès SNFMI, Paris, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A109–A248
intercurrent. Chez 3 patients issus d’une même famille, la maladie de Fabry est diagnostiquée chez le garc¸on âgé de 29 ans dans le bilan d’une insuffisance rénale terminale. L’ETS est débutée immédiatement et, au bout de 6 mois, il présente des réactions pendant les perfusions à type de frissons et d’hyperthermie associées à un taux élevé d’anticorps anti-ETS. Ces réactions se poursuivront et s’intensifieront malgré la greffe rénale 2 ans plus tard. Le Miglastast remplacera l’ERT 2 ans plus tard avec une excellente tolérance, l’absence d’évolutivité de la maladie, voire une diminution des acroparesthésies, et la poursuite de la stabilisation du lysoGB3. Sa mère âgée de 54 ans au moment du diagnostic a une atteinte polysystémique rénale, cardiaque, cérébrale et cochléovestibulaire. Elle débute rapidement une ETS avant de changer par du Miglastast notamment en raison d’un mauvais capital veineux. La sœur porteuse de la mutation et qui avait toujours refusé de faire des explorations, à l’annonce d’un possible traitement per os, accepte le suivi sans nécessité d’être traitée à ce jour. Enfin, le dernier patient est porteur de la mutation A143 T recherchée dans un bilan d’AVC ischémique sylvien à l’âge de 41 ans associé à une fibrose myocardique. L’ETS a été poursuivie pendant 3 ans et remplacée par le Migalastat notamment en raison du possible passage de la barrière hémato méningée de la molécule chaperonne. Discussion Ces 5 patients illustrent l’intérêt d’une thérapeutique alternative en raison des limites de l’ETS : contraintes de la perfusion intraveineuse, tolérance de l’ETS, problème d’immunogénicité et ses conséquences sur la tolérance clinique et l’efficacité avec développement d’anticorps neutralisants, absence de passage de la barrière hémato-encéphalique. Enfin avec un recul de 1 an concernant cette cohorte sous molécule chaperonne, nous ne notons pas de défaut de compliance ni d’évènement indésirable, les bilans de réévaluation ne montrent pas de nouvelles atteintes et le lysoGB3 plasmatique est stable. Tous les patients déclarent une réelle amélioration de la qualité de vie, en partie liée à la possibilité d’un traitement oral en remplacement de l’enzymothérapie substitutive. Conclusion Ces données illustrent que la molécule chaperonne par Migalastat est bien tolérée, efficace avec un recul de un an et améliore considérablement la qualité de vie des patients. Déclaration de liens d’intérêts Comité scientifique Amicus. Pour en savoir plus Benjamin ER et al. Genet Med. 2016. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.126 CA118
Les antipaludéens de synthèse : toxicité en pratique clinique
C. Abdelkefi ∗ , T. Larbi , A. El Ouni , S. Toujani , S. Hamzaoui , S. M’rad , K. Bouslama Médecine interne, CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abdelkefi [email protected] (C. Abdelkefi) Introduction Les antipaludéens de synthèse (APS) sont le pilier du traitement du lupus érythémateux systémique (LES). Cependant, ils ne sont pas dénués d’effets indésirables notamment digestifs et cutanés mais l’effet indésirable le plus redouté reste la rétinopathie qui peut être prévenue en utilisant des doses adaptées au poids du patient. Leur fréquence varie entre 0,65 % à 7,5 % selon les études. Elle dépend de la durée de la prise des APS et des moyens mis en œuvre pour les dépister. L’objectif de notre étude était de déterminer les effets indésirables des APS chez nos patients lupiques. Patients et méthodes Étude rétrospective monocentrique menée de 2010 à 2017. Tous les patients répondant aux critères de l’ACR et ou de la SLICC du lupus érythémateux systémique ont été recensé. Résultats Quatre-vingt-treize patients ont été recensés. Il s’agissait de 83 (89,24 %) femmes. L’âge moyen du début de la maladie était de 34,78 ans. Le suivi moyen était de 43 mois. Quatre-
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vingt-dix huit pour cent des patients ont été mis sous traitement de fond à base d’APS. Il s’agissait de l’ hydroxychloroquine à la dose de 400 mg/j dans 84,94 % et de la chloroquine à la dose de 200 mg/j dans 15,06 % des cas. Les facteurs de risque d’une atteinte ophtalmologique étaient répartis comme suit : anomalies rétiniennes initiales (n = 1), insuffisance rénale (n = 3), durée du traitement par APS supérieur à 5 ans (n = 20). Soixante-quatre (68,81 %) patients ont eu un fond d’œil et une étude de l’acuité visuelle. Un ERG multifocal a été pratiqué dans 17 cas (18,27 %) et une OCT sd dans deux cas. Au cours du suivi, le traitement de fond a été arrêté dans 14 % des cas. Le motif d’arrêt du traitement était une atteinte maculaire dans 8,6 % des cas (stade d’intoxication préclinique dans 3/8 cas, stade d’intoxication clinique 5/8). Les autres motifs d’arrêt : des troubles digestifs à type de diarrhées dans un cas, une hyperpigmentation dans un cas, une toxidermie dans un cas et une neuropathie périphérique dans un cas. L’imputabilité des APS dans la survenue des deux dernières manifestations était documentée par une enquête de pharmacovigilance. Ailleurs un arrêt non justifié en raison de nodules cotonneux était observé dans un cas. Conclusion La prise en charge de nos lupiques sous APS souffre de plusieurs défaillances expliquées en partie par l’indisponibilité des examens objectifs dans toutes les structures hospitalières et par l’absence d’un circuit de suivi bien organisé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.127 CA119
La maculopathie toxique aux antipaludéens de synthèse : à propos de 3 observations et revue de la littérature F. Frikha 1,∗ , R. Ben Salah 2 , C. Turki 1 , S. Kammoun 3 , F. Abid 3 , S. Ben Amor 3 , M. Snoussi 1 , F. Rekik 1 , D. Chebbi 4 , S. Garbaa 1 , J. Feki 3 , Z. Bahloul 1 1 Médecine interne, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie 2 Médecine interne, Sfax, tunisie, route Menzel Chaker Imm Erriadh, D14, Sfax, Tunisie 3 Ophtalmologie, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie 4 Médecine interne, hôpital Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Frikha) Introduction Les antipaludéens de synthèse (APS) (Hydroxychloroquine et chloroquine) représentent une option thérapeutique de première ligne dans le cadre de nombreuses pathologies systémiques en particulier le lupus érythémateux systémique (LES). Ils ont un excellent rapport bénéfice/risque avec des propriétés anti-inflammatoires, métaboliques et anti-thrombotiques et une bonne tolérance. La toxicité rétinienne, bien que rare, représente la complication majeure de l’utilisation des APS qui peut conduire à une baisse d’acuité visuelle bilatérale parfois sévère. Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et paracliniques de la maculopathie aux APS et de rappeler la stratégie de dépistage de l’intoxication clinique et préclinique à travers 3 observations colligées dans le service de Médecine interne CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie. Observation Observation 1 : patiente âgée de 48 ans, suivie ® pour LES depuis 1987, traitée depuis par chloroquine (Nivaquine 200 mg/jour) qui a présenté après 23 ans de suivi une baisse progressive et bilatérale de la vision. L’examen ophtalmologique a trouvé une acuité visuelle (AV) corrigée à 2/10 à droite et à 1,5/10 à gauche. L’examen du fond d’œil a montré un aspect de maculopathie en cocarde aux deux yeux. L’angiographie à la fluorescéine a montré une image en œil de bœuf bilatérale. L’électrorétinogramme (ERG) a montré des signes électriques d’une rétinopathie maculaire bilatérale patente en conformité avec une maculopathie aux APS. Devant la gravité du tableau clinique, on a