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Intérêt du programme éducationnel Soleduc® pour la prévention des rechutes dans la schizophrénie
Annales Me´dico-Psychologiques 167 (2009) 115–118
Me´moire
Inte´reˆt du programme e´ducationnel Soleduc1 pour la pre´vention des rechutes dans la schizophre´nie Of the interest of the Soleduc1 educational program in the prevention of relapses in schizophrenia J.-P. Chabannes a, N. Bazin b, D. Leguay c, P. Nuss d, C.-S. Peretti d, P. Tatu e, A. Hameg f, R.-P. Garay g,*, M. Ferreri d Hoˆpital Saint-E´greve, 38120 Saint-E´gre`ve, France De´partement de psychiatrie, hoˆpital Mignot, 78150 Le Chesnay, France c Ce´same, centre hospitalier Saintes-Gemmes-sur-Loire, 49137 Les Ponts-de-Ce´, France d De´partement de psychiatrie, universite´ Paris-VI, centre hospitalier Saint-Antoine, AP–HP, 75012 Paris, France e De´partement de psychiatrie, centre hospitalier Saint-E´tienne, 75014 Paris, France f De´partement de psychiatrie, Sanofi-Aventis, Paris, France g EA 2381, faculte´ des sciences, universite´ Paris-VII, 2, place Jussieu, 75251 Paris, France a
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Rec¸u le 14 juin 2007 ; accepte´ le 20 novembre 2007 Disponible sur Internet le 17 de´cembre 2008
Re´sume´ Informer les patients schizophre`nes sur leur maladie est suppose´ ame´liorer l’observance me´dicamenteuse et ainsi diminuer le nombre de rechutes. Toutefois, cette hypothe`se repose plus sur des e´le´ments subjectifs que sur des donne´es issues d’essais cliniques me´thodologiquement adapte´s et portant notamment sur l’e´valuation et le suivi au long cours des patients soumis a` de tels programmes psychoe´ducatifs comparativement a` des patients n’en be´ne´ficiant pas. Une e´tude clinique franc¸aise de phase IV – multicentrique, ouverte, comparative, randomise´e – a e´te´ donc destine´e a` e´valuer l’impact d’un programme psychoe´ducatif (Soleduc1) sur le taux de rechutes (nouvelle hospitalisation) a` deux ans chez les patients atteints de schizophre´nie traite´s par l’amisulpride, compare´ a` celui du groupe te´moin prenant le meˆme traitement antipsychotique et be´ne´ficiant des informations habituelles concernant leur maladie pendant une dure´e e´quivalente au programme psychoe´ducatif. Deux cent vingt patients schizophre`nes ont e´te´ recrute´s par 51 centres investigateurs. Une re´duction significative des risques de rechute a e´te´ observe´e dans le groupe Soleduc1 lorsque le nombre de se´ances de formation psychoe´ducatif e´tait supe´rieur a` cinq. Les mesures e´ducationnelles sont peu couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres types d’interventions the´rapeutiques. L’e´tude Soleduc1 confirme donc les recommandations de l’American Psychiatric Association, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Informing schizophrenic patients of their disease is supposed to enhance compliance to antipsychotic treatments and hence to reduce the number of relapses. However, it is not clear whether the provision of psychoeducation changes schizophrenic patients’ behaviour. Recently, a twoyear study of 220 schizophrenic patients was designed to evaluate the impact of a psychoeducational program (Soleduc1) on the rate of relapses (new hospitalizations). This was a multicentric French clinical trial (51 centers) of phase IV, open, controlled, randomized, consisting in two parallel groups: the Soleduc group (N = 111) and the control group (N = 109). All schizophrenic patients were treated with the same antipsychotic drug (amisulpride). The Soleduc1 program contents were presented in 21 sessions, seven were programmed at the beginning of the study, seven at six months later and seven at 12 months. Patients in the control group received usual information on the disease during a period equivalent to the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R.P. Garay). 0003-4487/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2007.11.015
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Soleduc1 program. The risk of relapse was significantly reduced for patients who followed at least five modules. In conclusion, attendance of at least five out of 21 program sessions was required to see a modest but significant two-year relapse prevention in schizophrenia. Other well-designed studies are required to evaluate the medical impact of patient’s education programs. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Amisulpride ; Rechute ; Psychoe´ducation ; Schizophre´nie Keywords: Amisulpride; Patient education; Psychoeducational programs; Relapse; Schizophrenia
1. Introduction
2. Le programme e´ducationnel Soleduc1
La mauvaise observance the´rapeutique est une cause majeure de rechute chez le patient schizophre`ne non hospitalise´ [11,14,21–23]. Trois fois sur quatre, les patients arreˆtent leur traitement dans les deux ans qui suivent le premier e´pisode (un tiers seulement des patients serait ve´ritablement compliant). Le de´faut d’observance est responsable d’une augmentation du nombre des hospitalisations, d’un accroissement de la morbidite´ et de la mortalite´ [14]. Les conse´quences sont une diminution de la qualite´ de vie pour les patients et une augmentation du couˆt pour la socie´te´ [14]. Trois types de facteurs sont responsables de la mauvaise observance the´rapeutique dans la schizophre´nie :
L’objectif de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’impact d’un programme psychoe´ducatif (Soleduc1) sur le taux de rechutes (nouvelle hospitalisation) a` deux ans chez les patients atteints de schizophre´nie traite´s par l’amisulpride, compare´ a` celui du groupe te´moin prenant le meˆme traitement antipsychotique et be´ne´ficiant des informations habituelles concernant leur maladie pendant une dure´e e´quivalente au programme psychoe´ducatif.
les effets secondaires lie´s aux me´dicaments ; la se´ve´rite´ de la maladie ; le manque d’insight [14,16,21,23]. L’absence de conscience du trouble a conduit a` tenter des mesures e´ducationnelles, susceptibles d’ame´liorer l’observance et de faire comprendre au patient les signes pre´monitoires de rechute [6,8,9,19,20]. Des e´tudes pre´liminaires ont rapporte´ des re´sultats encourageants, mais le be´ne´fice the´rapeutique n’e´tait que temporaire. Par ailleurs, certaines e´tudes ont montre´ que le malade schizophre`ne n’apprenait pas plus de sa maladie par la psychoe´ducation que par le contact social avec d’autres patients schizophre`nes [2] et que l’observance me´dicamenteuse e´tait similaire dans les deux groupes [4]. Finalement, certaines e´tudes positives combinaient les mesures e´ducationnelles du patient avec celle de leurs familles et avec d’autres interventions psychosociales, sans faire la part de be´ne´fice de chaque mesure [7,10,15]. En 2004, l’American Psychiatric Association (APA) a publie´ des guidelines, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie [1]. L’APA reconnaissait cependant que l’on ne sait pas comment administrer ces mesures e´ducationnelles et que l’on manque des e´tudes bien controˆle´es, de´montrant que la psychoe´ducation est susceptible d’ame´liorer l’observance et diminuer les rechutes du patient schizophre`ne [1]. Une e´tude re´cente (programme psychoe´ducatif Soleduc1) a e´te´ destine´e a` combler ce vide1. 1 Chabannes JP, Bazin N, Leguay D, Nuss P, Peretti CS, Tatu, et al. Two years study of relapse prevention by a new education program in schizophrenic patients treated with the same antipsychotic drug. European Psychiatry 2008;23:8–13.
2.1. Me´thodologie Il s’agit d’une e´tude clinique franc¸aise de phase IV, multicentrique, ouverte, comparative, randomise´e. Afin d’e´viter un e´ventuel biais lie´ a` l’effet du traitement pharmacologique, tous les patients ont rec¸u le meˆme antipsychotique, l’amisulpride. L’amisulpride est le seul antipsychotique a` posse´der une indication pour les formes de schizophre´nie caracte´rise´es par des symptoˆmes productifs et/ou des symptoˆmes ne´gatifs, y compris lorsque les symptoˆmes ne´gatifs sont pre´dominants [13]. Deux cent vingt patients schizophre`nes ont e´te´ recrute´s par 51 centres investigateurs. Les patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes : les uns be´ne´ficiant du programme e´ducationnel Soleduc1, les autres, d’un temps e´quivalent de l’information habituelle sur la pathologie et sa the´rapeutique. Les e´valuations ont e´te´ effectue´es par le meˆme investigateur. Six visites d’e´valuation ont e´te´ re´alise´es (a` j0, M3, M6, M12, M18 et a` M24). L’information sur la maladie (type, e´volution. . .) et sur le traitement a` l’e´tude (inte´reˆt, effets secondaires probables) e´tait fournie au patient, soit par l’interme´diaire du module e´ducationnel, soit a` l’aide d’une information habituelle (non spe´cifique), en fonction de la randomisation. Le programme e´ducationnel Soleduc1 e´tait compose´ de huit modules d’information spe´cifique concernant la maladie et son e´volution, la responsabilite´ des patients concernant leurs traitements, les traitements antipsychotiques (de´finition, effets inde´sirables et comment les ge´rer. . .), la prise en charge psychothe´rapeutique, les modalite´s de soins et de suivi spe´cialise´, la re´insertion et la re´habilitation psychosociale. L’information e´tait de´livre´e au cours des re´unions anime´es par l’e´quipe infirmie`re et supervise´es par l’investigateur. Cette information e´tait dispense´e re´gulie`rement. Des re´unions d’une dure´e e´quivalente e´taient organise´es pour les patients, qui be´ne´ficiaient ou non d’un module. En l’absence de module, le contenu de ces re´unions e´tait conforme aux pratiques habituelles du service.
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Apre`s la constitution d’un groupe de patients, trois sessions d’information ont e´te´ organise´es, chacune compose´e de sept se´ances durant environ une heure. Les sessions e´taient organise´es comme suit : la premie`re au de´but de l’e´tude, la deuxie`me a` partir du sixie`me mois et la troisie`me a` partir du douzie`me mois. 2.2. Re´sultats
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La schizophre´nie est l’une des maladies les plus couˆteuses pour la Se´curite´ sociale, elle perturbe fortement la vie sociale, sa fre´quence est de 1 a` 1,5 % et des nombreux patients ne sont pas traite´s [18]. Par ailleurs, les mesures psychoe´ducatives ne sont pas couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres traitements. En particulier, elles peuvent eˆtre combine´es avec la psychoe´ducation des familles, une mesure e´ducationnelle d’efficacite´ reconnue [5,12,17].
Concernant l’observance du module e´ducationnel Soleduc1, 14,8 6,1 se´ances et 15,2 6,1 modules ont eu lieu par patient. Il est important de mentionner que 17 patients n’ont suivi aucun module. Le taux de patients concerne´s par les rechutes successives sur deux ans e´tait syste´matiquement infe´rieur dans le groupe Soleduc1 (excepte´ pour la quatrie`me rechute). La re´duction des risques de rechute (valeur du ratio des risques infe´rieur a` 1) e´tait significative lorsque le nombre de se´ances du programme psychoe´ducationnel e´tait supe´rieur a` cinq. Conside´rant l’ensemble des rechutes, le ratio des risques avoisinait la valeur 0,73. Les patients semblaient « stabilise´s ». Inversement, les patients qui au moment d’une hospitalisation n’avaient pas suivi un nombre suffisant de se´ances semblaient rechuter plus rapidement ou un peu plus souvent (rechutes rapproche´es) que le groupe te´moin.
La psychoe´ducation des patients schizophre`nes ne´cessite un controˆle rigoureux d’observance aux sessions afin de pre´venir les rechutes. Des re´sultats significatifs peuvent eˆtre atteints de`s lors que les patients suivent re´gulie`rement les sessions (au moins cinq avec le programme Soleduc1). Les mesures e´ducationnelles sont peu couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres types d’interventions the´rapeutiques. L’e´tude Soleduc1 confirme donc les recommandations de l’APA, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie [1].
3. Perspectives
Les auteurs n’ont pas transmis de mention relative a` un e´ventuel conflit d’inte´reˆt.
Le programme e´ducationnel Soleduc1 a e´te´ d’une efficacite´ modeste pour pre´venir les rechutes des patients schizophre`nes. Cependant, l’e´tude a e´te´ biaise´e par le fait que 17 patients n’ont assiste´ a` aucune session. En effet, une re´duction significative des risques de rechute a e´te´ observe´e dans le groupe Soleduc1 lorsque le nombre de se´ances de formation psychoe´ducatif e´tait supe´rieur a` cinq. Les e´tudes concernant la psychoe´ducation des patients schizophre`nes peuvent eˆtre biaise´es par des nombreux artefacts insoupc¸onne´s. Ainsi, Ascher-Svanum et Whitesel [2] ont montre´ que les interactions non spe´cifiques du groupe social sont susceptibles d’augmenter artificiellement l’efficacite´ the´rapeutique des programmes psychoe´ducationnels pour les patients. Atkinson et al. [3] ont observe´ que seul un quart de patients schizophre`nes sont inte´resse´s pour les programmes e´ducationnels. Finalement, Klingberg et al. [10] ont montre´ que les patients avec un pronostic favorable et un meilleur fonctionnement social re´pondent mieux aux programmes e´ducationnels. Ces auteurs ont sugge´re´ que les malades les plus vulne´rables ne sont pas capables d’apprendre suffisamment les strate´gies de pre´vention des rechutes [10]. Concernant le programme e´ducationnel Soleduc1, les 17 patients n’ayant suivi aucun module sont vraisemblablement des patients souffrant des formes se´ve`res de la maladie, un biais important ayant rendu l’interpre´tation des re´sultats difficile. En effet, il a fallu approfondir l’analyse afin de de´montrer que la re´duction des risques de rechute (valeur du ratio des risques infe´rieur a` 1) e´tait significative lorsque le nombre de se´ances du programme psychoe´ducationnel e´tait supe´rieur a` cinq.
4. Conclusions
Conflits d’inte´reˆts
Re´fe´rences [1] American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition. Association AP (American Psychiatric Association): Washington; 2004. [2] Ascher-Svanum H, Whitesel J. Randomized controlled study of two styles of group patient education about schizophrenia. Psychiatr Serv 1999;50:926–30. [3] Atkinson JM, Coia DA, Gilmour WH, Harper JP. The impact of education groups for people with schizophrenia on social functioning and quality of life. Br J Psychiatry 1996;168:199–204. [4] Boczkowski JA, Zeichner A, DeSanto N. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: An intervention outcome report. J Consult Clin Psychol 1985;53:666–71. [5] Goldstein MJ. Psychoeducation and relapse prevention. Int J Psychopharmacol 1995;9(Suppl. 5):59–69. [6] Guimon J. The use of group programs to improve medication compliance in patients with chronic diseases. Patient Educ Couns 1995;26:189–93. [7] Herz MI, Lamberti JS, Mintz J, Scott R, O’Dell SP, McCartan L, et al. A program for relapse prevention in schizophrenia — a controlled study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:277–83. [8] Hornung P, Kieserg A, Feldmann R, Buchkremer G. Psychoeducational training for schizophrenic patients: Background, procedure and empirical findings. Patient Educ Couns 1996;29:257–68. [9] Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A. Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. Br Med J 1996;312:345–9. [10] Klingberg S, Buchkremer G, Holle R, Schulze Monking H, Hornung WP. Differential therapy effects of psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients – results of a 2-year follow-up. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249:66–72. [11] Laffy-Beaufils B. L’annonce du diagnostic de schizophre´nie. In: Colloque l’annonce du handicap acquis. Espace e´thique en partenariat avec la Mission handicaps de l’AP–HP; 2002.
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[12] McFarlane WR, Link B, Dushay R, Marchal J, Crilly J. Psychoeducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia. Fam Process 1995;34:127–44. [13] McKeage K, Plosker GL. Amisulpride: a review of its use in the management of schizophrenia. CNS Drugs 2004;18:933–56. [14] Misdrahi D, Llorca PM, Lancon C, Bayle FJ. L’observance dans la schizophre´nie : facteurs pre´dictifs, voies de recherches, implications the´rapeutiques. Encephale 2002;28:266–72. [15] Motlova L, Spaniel F, Vanurova´ I, Klaschkal J. Psychoeducation and relapse of schizophrenia. Eur Psychiatry 2000;15(Suppl. 2):s349. [16] Novak-Gubric V, Tavcar R. Predictors of noncompliance in males with first-episode schizophrenia, schizophreniform and schizoaffective disorder. Eur Psychiatry 2002;17:148–54. [17] Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia – a meta-analysis. Schizophr Bull 2001;27:73–92. [18] Puschner B, Born A, Giessler A, Helm H, Leese M, Bindman JP, et al. Adherence to medication and quality of life in people with schizophrenia:
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
results of a European multicenter study. J Nerv Ment Dis 2006;194: 746–52. Robinson GL, Gilbertson AD, Litwack L. The effects of a psychiatric patient education to medication program on post-discharge compliance. Psychiatr Q 1986;58:113–8. Rund BR, Moe L, Sollien T, Fjell A, Borchgrevink T, Hallert M, et al. The Psychosis Project: outcome and cost-effectiveness of a psychoeducational treatment programme for schizophrenic adolescents. Acta Psychiatr Scand 1994;89:211–8. Schmitt A, Lefebvre N, Che´reau I, Llorca PM. Insight et observance dans la schizophre´nie. Ann Med Psychol 2006;164:154–8. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, Horvitz-Lennon M, et al. Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophr Bull 1994;20:297–310. Yamada KWK, Nemoto N, Fujita H, Chikaraishi C, Yamauchi K, Yagi G, et al. Prediction of medication noncompliance in outpatients with schizophrenia: 2-year follow-up study. Psychiatry Res 2006;141: 61–9.
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Inte´reˆt du programme e´ducationnel Soleduc1 pour la pre´vention des rechutes dans la schizophre´nie Of the interest of the Soleduc1 educational program in the prevention of relapses in schizophrenia J.-P. Chabannes a, N. Bazin b, D. Leguay c, P. Nuss d, C.-S. Peretti d, P. Tatu e, A. Hameg f, R.-P. Garay g,*, M. Ferreri d Hoˆpital Saint-E´greve, 38120 Saint-E´gre`ve, France De´partement de psychiatrie, hoˆpital Mignot, 78150 Le Chesnay, France c Ce´same, centre hospitalier Saintes-Gemmes-sur-Loire, 49137 Les Ponts-de-Ce´, France d De´partement de psychiatrie, universite´ Paris-VI, centre hospitalier Saint-Antoine, AP–HP, 75012 Paris, France e De´partement de psychiatrie, centre hospitalier Saint-E´tienne, 75014 Paris, France f De´partement de psychiatrie, Sanofi-Aventis, Paris, France g EA 2381, faculte´ des sciences, universite´ Paris-VII, 2, place Jussieu, 75251 Paris, France a
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Re´sume´ Informer les patients schizophre`nes sur leur maladie est suppose´ ame´liorer l’observance me´dicamenteuse et ainsi diminuer le nombre de rechutes. Toutefois, cette hypothe`se repose plus sur des e´le´ments subjectifs que sur des donne´es issues d’essais cliniques me´thodologiquement adapte´s et portant notamment sur l’e´valuation et le suivi au long cours des patients soumis a` de tels programmes psychoe´ducatifs comparativement a` des patients n’en be´ne´ficiant pas. Une e´tude clinique franc¸aise de phase IV – multicentrique, ouverte, comparative, randomise´e – a e´te´ donc destine´e a` e´valuer l’impact d’un programme psychoe´ducatif (Soleduc1) sur le taux de rechutes (nouvelle hospitalisation) a` deux ans chez les patients atteints de schizophre´nie traite´s par l’amisulpride, compare´ a` celui du groupe te´moin prenant le meˆme traitement antipsychotique et be´ne´ficiant des informations habituelles concernant leur maladie pendant une dure´e e´quivalente au programme psychoe´ducatif. Deux cent vingt patients schizophre`nes ont e´te´ recrute´s par 51 centres investigateurs. Une re´duction significative des risques de rechute a e´te´ observe´e dans le groupe Soleduc1 lorsque le nombre de se´ances de formation psychoe´ducatif e´tait supe´rieur a` cinq. Les mesures e´ducationnelles sont peu couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres types d’interventions the´rapeutiques. L’e´tude Soleduc1 confirme donc les recommandations de l’American Psychiatric Association, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Informing schizophrenic patients of their disease is supposed to enhance compliance to antipsychotic treatments and hence to reduce the number of relapses. However, it is not clear whether the provision of psychoeducation changes schizophrenic patients’ behaviour. Recently, a twoyear study of 220 schizophrenic patients was designed to evaluate the impact of a psychoeducational program (Soleduc1) on the rate of relapses (new hospitalizations). This was a multicentric French clinical trial (51 centers) of phase IV, open, controlled, randomized, consisting in two parallel groups: the Soleduc group (N = 111) and the control group (N = 109). All schizophrenic patients were treated with the same antipsychotic drug (amisulpride). The Soleduc1 program contents were presented in 21 sessions, seven were programmed at the beginning of the study, seven at six months later and seven at 12 months. Patients in the control group received usual information on the disease during a period equivalent to the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R.P. Garay). 0003-4487/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2007.11.015
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Soleduc1 program. The risk of relapse was significantly reduced for patients who followed at least five modules. In conclusion, attendance of at least five out of 21 program sessions was required to see a modest but significant two-year relapse prevention in schizophrenia. Other well-designed studies are required to evaluate the medical impact of patient’s education programs. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Amisulpride ; Rechute ; Psychoe´ducation ; Schizophre´nie Keywords: Amisulpride; Patient education; Psychoeducational programs; Relapse; Schizophrenia
1. Introduction
2. Le programme e´ducationnel Soleduc1
La mauvaise observance the´rapeutique est une cause majeure de rechute chez le patient schizophre`ne non hospitalise´ [11,14,21–23]. Trois fois sur quatre, les patients arreˆtent leur traitement dans les deux ans qui suivent le premier e´pisode (un tiers seulement des patients serait ve´ritablement compliant). Le de´faut d’observance est responsable d’une augmentation du nombre des hospitalisations, d’un accroissement de la morbidite´ et de la mortalite´ [14]. Les conse´quences sont une diminution de la qualite´ de vie pour les patients et une augmentation du couˆt pour la socie´te´ [14]. Trois types de facteurs sont responsables de la mauvaise observance the´rapeutique dans la schizophre´nie :
L’objectif de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’impact d’un programme psychoe´ducatif (Soleduc1) sur le taux de rechutes (nouvelle hospitalisation) a` deux ans chez les patients atteints de schizophre´nie traite´s par l’amisulpride, compare´ a` celui du groupe te´moin prenant le meˆme traitement antipsychotique et be´ne´ficiant des informations habituelles concernant leur maladie pendant une dure´e e´quivalente au programme psychoe´ducatif.
les effets secondaires lie´s aux me´dicaments ; la se´ve´rite´ de la maladie ; le manque d’insight [14,16,21,23]. L’absence de conscience du trouble a conduit a` tenter des mesures e´ducationnelles, susceptibles d’ame´liorer l’observance et de faire comprendre au patient les signes pre´monitoires de rechute [6,8,9,19,20]. Des e´tudes pre´liminaires ont rapporte´ des re´sultats encourageants, mais le be´ne´fice the´rapeutique n’e´tait que temporaire. Par ailleurs, certaines e´tudes ont montre´ que le malade schizophre`ne n’apprenait pas plus de sa maladie par la psychoe´ducation que par le contact social avec d’autres patients schizophre`nes [2] et que l’observance me´dicamenteuse e´tait similaire dans les deux groupes [4]. Finalement, certaines e´tudes positives combinaient les mesures e´ducationnelles du patient avec celle de leurs familles et avec d’autres interventions psychosociales, sans faire la part de be´ne´fice de chaque mesure [7,10,15]. En 2004, l’American Psychiatric Association (APA) a publie´ des guidelines, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie [1]. L’APA reconnaissait cependant que l’on ne sait pas comment administrer ces mesures e´ducationnelles et que l’on manque des e´tudes bien controˆle´es, de´montrant que la psychoe´ducation est susceptible d’ame´liorer l’observance et diminuer les rechutes du patient schizophre`ne [1]. Une e´tude re´cente (programme psychoe´ducatif Soleduc1) a e´te´ destine´e a` combler ce vide1. 1 Chabannes JP, Bazin N, Leguay D, Nuss P, Peretti CS, Tatu, et al. Two years study of relapse prevention by a new education program in schizophrenic patients treated with the same antipsychotic drug. European Psychiatry 2008;23:8–13.
2.1. Me´thodologie Il s’agit d’une e´tude clinique franc¸aise de phase IV, multicentrique, ouverte, comparative, randomise´e. Afin d’e´viter un e´ventuel biais lie´ a` l’effet du traitement pharmacologique, tous les patients ont rec¸u le meˆme antipsychotique, l’amisulpride. L’amisulpride est le seul antipsychotique a` posse´der une indication pour les formes de schizophre´nie caracte´rise´es par des symptoˆmes productifs et/ou des symptoˆmes ne´gatifs, y compris lorsque les symptoˆmes ne´gatifs sont pre´dominants [13]. Deux cent vingt patients schizophre`nes ont e´te´ recrute´s par 51 centres investigateurs. Les patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes : les uns be´ne´ficiant du programme e´ducationnel Soleduc1, les autres, d’un temps e´quivalent de l’information habituelle sur la pathologie et sa the´rapeutique. Les e´valuations ont e´te´ effectue´es par le meˆme investigateur. Six visites d’e´valuation ont e´te´ re´alise´es (a` j0, M3, M6, M12, M18 et a` M24). L’information sur la maladie (type, e´volution. . .) et sur le traitement a` l’e´tude (inte´reˆt, effets secondaires probables) e´tait fournie au patient, soit par l’interme´diaire du module e´ducationnel, soit a` l’aide d’une information habituelle (non spe´cifique), en fonction de la randomisation. Le programme e´ducationnel Soleduc1 e´tait compose´ de huit modules d’information spe´cifique concernant la maladie et son e´volution, la responsabilite´ des patients concernant leurs traitements, les traitements antipsychotiques (de´finition, effets inde´sirables et comment les ge´rer. . .), la prise en charge psychothe´rapeutique, les modalite´s de soins et de suivi spe´cialise´, la re´insertion et la re´habilitation psychosociale. L’information e´tait de´livre´e au cours des re´unions anime´es par l’e´quipe infirmie`re et supervise´es par l’investigateur. Cette information e´tait dispense´e re´gulie`rement. Des re´unions d’une dure´e e´quivalente e´taient organise´es pour les patients, qui be´ne´ficiaient ou non d’un module. En l’absence de module, le contenu de ces re´unions e´tait conforme aux pratiques habituelles du service.
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Apre`s la constitution d’un groupe de patients, trois sessions d’information ont e´te´ organise´es, chacune compose´e de sept se´ances durant environ une heure. Les sessions e´taient organise´es comme suit : la premie`re au de´but de l’e´tude, la deuxie`me a` partir du sixie`me mois et la troisie`me a` partir du douzie`me mois. 2.2. Re´sultats
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La schizophre´nie est l’une des maladies les plus couˆteuses pour la Se´curite´ sociale, elle perturbe fortement la vie sociale, sa fre´quence est de 1 a` 1,5 % et des nombreux patients ne sont pas traite´s [18]. Par ailleurs, les mesures psychoe´ducatives ne sont pas couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres traitements. En particulier, elles peuvent eˆtre combine´es avec la psychoe´ducation des familles, une mesure e´ducationnelle d’efficacite´ reconnue [5,12,17].
Concernant l’observance du module e´ducationnel Soleduc1, 14,8 6,1 se´ances et 15,2 6,1 modules ont eu lieu par patient. Il est important de mentionner que 17 patients n’ont suivi aucun module. Le taux de patients concerne´s par les rechutes successives sur deux ans e´tait syste´matiquement infe´rieur dans le groupe Soleduc1 (excepte´ pour la quatrie`me rechute). La re´duction des risques de rechute (valeur du ratio des risques infe´rieur a` 1) e´tait significative lorsque le nombre de se´ances du programme psychoe´ducationnel e´tait supe´rieur a` cinq. Conside´rant l’ensemble des rechutes, le ratio des risques avoisinait la valeur 0,73. Les patients semblaient « stabilise´s ». Inversement, les patients qui au moment d’une hospitalisation n’avaient pas suivi un nombre suffisant de se´ances semblaient rechuter plus rapidement ou un peu plus souvent (rechutes rapproche´es) que le groupe te´moin.
La psychoe´ducation des patients schizophre`nes ne´cessite un controˆle rigoureux d’observance aux sessions afin de pre´venir les rechutes. Des re´sultats significatifs peuvent eˆtre atteints de`s lors que les patients suivent re´gulie`rement les sessions (au moins cinq avec le programme Soleduc1). Les mesures e´ducationnelles sont peu couˆteuses et peuvent eˆtre combine´es avec d’autres types d’interventions the´rapeutiques. L’e´tude Soleduc1 confirme donc les recommandations de l’APA, e´tablissant clairement que la psychoe´ducation du patient doit faire partie de l’arsenal the´rapeutique de la schizophre´nie [1].
3. Perspectives
Les auteurs n’ont pas transmis de mention relative a` un e´ventuel conflit d’inte´reˆt.
Le programme e´ducationnel Soleduc1 a e´te´ d’une efficacite´ modeste pour pre´venir les rechutes des patients schizophre`nes. Cependant, l’e´tude a e´te´ biaise´e par le fait que 17 patients n’ont assiste´ a` aucune session. En effet, une re´duction significative des risques de rechute a e´te´ observe´e dans le groupe Soleduc1 lorsque le nombre de se´ances de formation psychoe´ducatif e´tait supe´rieur a` cinq. Les e´tudes concernant la psychoe´ducation des patients schizophre`nes peuvent eˆtre biaise´es par des nombreux artefacts insoupc¸onne´s. Ainsi, Ascher-Svanum et Whitesel [2] ont montre´ que les interactions non spe´cifiques du groupe social sont susceptibles d’augmenter artificiellement l’efficacite´ the´rapeutique des programmes psychoe´ducationnels pour les patients. Atkinson et al. [3] ont observe´ que seul un quart de patients schizophre`nes sont inte´resse´s pour les programmes e´ducationnels. Finalement, Klingberg et al. [10] ont montre´ que les patients avec un pronostic favorable et un meilleur fonctionnement social re´pondent mieux aux programmes e´ducationnels. Ces auteurs ont sugge´re´ que les malades les plus vulne´rables ne sont pas capables d’apprendre suffisamment les strate´gies de pre´vention des rechutes [10]. Concernant le programme e´ducationnel Soleduc1, les 17 patients n’ayant suivi aucun module sont vraisemblablement des patients souffrant des formes se´ve`res de la maladie, un biais important ayant rendu l’interpre´tation des re´sultats difficile. En effet, il a fallu approfondir l’analyse afin de de´montrer que la re´duction des risques de rechute (valeur du ratio des risques infe´rieur a` 1) e´tait significative lorsque le nombre de se´ances du programme psychoe´ducationnel e´tait supe´rieur a` cinq.
4. Conclusions
Conflits d’inte´reˆts
Re´fe´rences [1] American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition. Association AP (American Psychiatric Association): Washington; 2004. [2] Ascher-Svanum H, Whitesel J. Randomized controlled study of two styles of group patient education about schizophrenia. Psychiatr Serv 1999;50:926–30. [3] Atkinson JM, Coia DA, Gilmour WH, Harper JP. The impact of education groups for people with schizophrenia on social functioning and quality of life. Br J Psychiatry 1996;168:199–204. [4] Boczkowski JA, Zeichner A, DeSanto N. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: An intervention outcome report. J Consult Clin Psychol 1985;53:666–71. [5] Goldstein MJ. Psychoeducation and relapse prevention. Int J Psychopharmacol 1995;9(Suppl. 5):59–69. [6] Guimon J. The use of group programs to improve medication compliance in patients with chronic diseases. Patient Educ Couns 1995;26:189–93. [7] Herz MI, Lamberti JS, Mintz J, Scott R, O’Dell SP, McCartan L, et al. A program for relapse prevention in schizophrenia — a controlled study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:277–83. [8] Hornung P, Kieserg A, Feldmann R, Buchkremer G. Psychoeducational training for schizophrenic patients: Background, procedure and empirical findings. Patient Educ Couns 1996;29:257–68. [9] Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A. Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. Br Med J 1996;312:345–9. [10] Klingberg S, Buchkremer G, Holle R, Schulze Monking H, Hornung WP. Differential therapy effects of psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients – results of a 2-year follow-up. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249:66–72. [11] Laffy-Beaufils B. L’annonce du diagnostic de schizophre´nie. In: Colloque l’annonce du handicap acquis. Espace e´thique en partenariat avec la Mission handicaps de l’AP–HP; 2002.
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J.-P. Chabannes et al. / Annales Me´dico-Psychologiques 167 (2009) 115–118
[12] McFarlane WR, Link B, Dushay R, Marchal J, Crilly J. Psychoeducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia. Fam Process 1995;34:127–44. [13] McKeage K, Plosker GL. Amisulpride: a review of its use in the management of schizophrenia. CNS Drugs 2004;18:933–56. [14] Misdrahi D, Llorca PM, Lancon C, Bayle FJ. L’observance dans la schizophre´nie : facteurs pre´dictifs, voies de recherches, implications the´rapeutiques. Encephale 2002;28:266–72. [15] Motlova L, Spaniel F, Vanurova´ I, Klaschkal J. Psychoeducation and relapse of schizophrenia. Eur Psychiatry 2000;15(Suppl. 2):s349. [16] Novak-Gubric V, Tavcar R. Predictors of noncompliance in males with first-episode schizophrenia, schizophreniform and schizoaffective disorder. Eur Psychiatry 2002;17:148–54. [17] Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia – a meta-analysis. Schizophr Bull 2001;27:73–92. [18] Puschner B, Born A, Giessler A, Helm H, Leese M, Bindman JP, et al. Adherence to medication and quality of life in people with schizophrenia:
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
results of a European multicenter study. J Nerv Ment Dis 2006;194: 746–52. Robinson GL, Gilbertson AD, Litwack L. The effects of a psychiatric patient education to medication program on post-discharge compliance. Psychiatr Q 1986;58:113–8. Rund BR, Moe L, Sollien T, Fjell A, Borchgrevink T, Hallert M, et al. The Psychosis Project: outcome and cost-effectiveness of a psychoeducational treatment programme for schizophrenic adolescents. Acta Psychiatr Scand 1994;89:211–8. Schmitt A, Lefebvre N, Che´reau I, Llorca PM. Insight et observance dans la schizophre´nie. Ann Med Psychol 2006;164:154–8. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, Horvitz-Lennon M, et al. Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophr Bull 1994;20:297–310. Yamada KWK, Nemoto N, Fujita H, Chikaraishi C, Yamauchi K, Yagi G, et al. Prediction of medication noncompliance in outpatients with schizophrenia: 2-year follow-up study. Psychiatry Res 2006;141: 61–9.