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Intraoperative 3D-Bildgebung am oberen Sprunggelenk – Ergebnisevaluation im Seitenvergleich zwischen verletztem und unverletztem Gelenk
D.A.F. INTERN
306 anstatt erfahrene Fachärzte für diese hochdifferenzierte Tätigkeit eingesetzt werden.“ (DÄ Heft 30/2011 S.1375). In Zusammenschau der offensichtlichen Diskrepanz des schwierig zu beurteilenden kindlichen Röntgenbildes bei meist berufsunerfahrenem Befunder sollte die Häufigkeit der in einer Zentralen Notaufnahme zu interpretierenden Röntgenbilder evaluiert werden. Material und Methoden Die Datenaquise aus dem Radiologischen Informationssystem der Klinik über einen Zeitraum von 18 Monaten ergab 10232 Röntgenaufnahmen bei 3634 verletzten Notfallpatienten zwischen 0 und 17 Jahren. Die Patientenstammdaten Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Versicherungsstatus, Untersuchungsdatum und Uhrzeit der Untersuchung sowie die Untersuchungsdaten Zielorgan und Anzahl der Röntgenaufnahmen wurden ausgewertet. Die einzelnen Röntgenaufnahmen konnten insgesamt 45 Standardprojektionen zugeordnet werden. Ergebnisse Das Verhältnis männlich zu weiblich (m:w) betrug 3:2. Mehr als drei Viertel (76%) aller Röntgenaufnahmen wurden im Bereitschaftsdienst angefertigt. 42% aller Röntgenanforderungen betrafen die obere Extremität, 35% die untere Extremität und 23% den Kopf-Stamm-Bereich. Die Röntgenaufnahme des Sprunggelenks war mit 11% die am häufigsten angeordnete Untersuchung. Bei Mädchen im Jugendalter (14−17 Jahre) war die Sprunggelenkaufnahme sogar mit 15% vertreten. Im Bereich der unteren Extremität waren nach der Sprunggelenkaufnahme (31%) Röntgenanforderungen des Fußes (22%), des Knies (16%), des Unterschenkels (9%) und des Vorfußes (8%) am häufigsten zu befunden. Diskussion Die Interpretation von Röntgenbildern verletzter Kinder und Jugendlicher erfolgt im Wesentlichen im Bereitschaftsdienst. In der studentischen bzw. fachärztlichen Ausbildung sollte der Focus neben den bekannten Kadiläsionen besonders auf häufig angeforderte Röntgenaufnahmen und die zu erwartenden typischen Verletzungsmuster gerichtet werden. Insbesondere die gesamte Bandbreite der Sprunggelenkverletzungen von der Distorsion über die metaphysäre Stauchungsfraktur bis hin zur Übergangsfraktur sollte vorrangig vermittelt werden. Schlüsselwörter Kind, Röntgen, Notaufnahme, Verletzung, Sprunggelenk
D.A.F. Intern Korrespondenzautor: Dr. med. Thomas Ruffing Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Westpfalz-Klinikum GmbH, Hellmut-Hartert-Str.1, 67655 Kaiserslautern, Tel.: 0631/2032660 E-Mail: thomas@ruffing.eu http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.09.025
Intraoperative 3D-Bildgebung am oberen Sprunggelenk − Ergebnisevaluation im Seitenvergleich zwischen verletztem und unverletztem Gelenk J. Forster, T. Ruffing, G. Arend, M. Muhm, H. Winkler Westpfalzklinikum, Kaiserslautern Einleitung In der operativen Versorgung von osteoligamentären Verletzungen des oberen Sprunggelenkes (OSG) erfordert die temporäre Blockierung des distalen Tibiofibulargelenkes (DTFG) mittels SyndesmosenStellschraube eine postoperative Ergebnisevaluation. Empfohlen wird die Schnittbilddiagnostik im Seitenvergleich. Die C-Bogen-basierte 3D-Bildgebung (3D-Scan) ermöglicht direkt die intraoperative Ergebniskontrolle. Die aus der biplanaren Projektionsradiografie bekannten Parameter Tibiofibular Clear Space (TFCS), Overlap (TFO) und Medial Clear Space (MCS), gemessen in der Standardebene „1 cm proximal des Tibiaplafonds“, sind in der Schnittbilddiagnostik nur eingeschränkt anwendbar. Standardisierte Messverfahren für die Parameter Rotation, Translation und Diastase sowie definierte Referenzbereiche sind nur teilweise publiziert. Abbildungsqualität und Messgenauigkeit können durch verminderte Knochendichte und Implantatartefakte eingeschränkt sein. Datenmaterial aus bilateralen 3D-Scans wurde retrospektiv ausgewertet mit dem Ziel, die Stellung der Fibula in DTFG und OSG seitenvergleichend messtechnisch zu objektivieren. Material und Methoden 47 bilaterale Datensätze von 01−2007 bis 05−2009, wurden retrospektiv mit den Parametern Rotation, Translation (2 Messpunkte) und Diastase (je 3 Messpunkte) ausgewertet. Die Mittelwerte der unverletzten Gelenke wurden als Referenz untersucht, mit denen der verletzten Gelenke verglichen und Unterschiede auf Signifikanz überprüft.
Zum exakten Seitenvergleich wurden proximal und distal des Tibiaplafonds Messebenen (DTFG-, Transtalar-Ebene) definiert und deren Effekt auf die Werte der Standardebene untersucht. Ergebnisse Im unverletzten Gelenk beträgt die Diastase 3 mm ventral und 5 mm dorsal (DTFG), sowie 2 bis 5 mm (OSG), hier mit ausgewogenem Verhältnis zwischen medialem und lateralem Kompartiment. Die Rotation zwischen Fibula und Tibia beträgt 5−10° Innenrotation (DTFG) und 0−20° Außenrotation (OSG). Die Translation der Fibula (DTFG) zeigt bei zentraler Messung eine Neutralstellung, bei tangentialer einen „Tibiaüberstand“ von 9−13 mm. Die exakte Festlegung von Vergleichsmessebenen führt nicht zu der für alle Parameter erwarteten Verminderung von Streuung und Spannweite der Werte, verdeutlicht aber eine fibulare Translationsfehlstellung im verletzten Gelenk signifikant. In den Vergleichsuntersuchungen zwischen verletzten und gesunden Gelenken wurden unterschiedlich signifikante Differenzen ≤ 2mm für Translation und Diastase sowie ≤ 5° für Rotation nachgewiesen, die Werte liegen an der Obergrenze der für die Gelenkrekonstruktion geforderten Toleranzbereiche. Diskussion Die C-Bogen-basierte 3D-Bildgebung ist der biplanaren Projektionsradiographie anerkannt überlegen. Durch die detaillierte Darstellung der knöchernen Strukturen können auch geringgradige Inkongruenzen erkannt werden. Die Beurteilung von Rotation, Translation und Diastase im Seitenvergleich zwischen verletztem und unverletztem Gelenk ist entscheidend. Hierbei bringt die exakte Definition einer Messebene zum Seitenvergleich Vorteile bei verminderter Knochendichte und Artefaktüberlagerungen durch Implantate. In allen Parametern sind postoperativ signifikante Differenzen zwischen verletzten und unverletzten Gelenken nachweisbar. Weiterführende Untersuchungen sollten auf die Standardisierung der Messverfahren und die Vergleichbarkeit beider Sprunggelenke eines Individuums abzielen. Schlüsselwörter C-Bogen, 3D-Bildgebung, Syndesmose, Stellschraube, Sprunggelenk Korrespondenzautor: Joseph J. Forster Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Westpfalzklinikum, Hellmut-Hartert-Straße 1,
307 67655 Kaiserslautern, Tel.: 0631/203-2652 E-Mail: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.09.026
Die Sprunggelenkfraktur des älteren Patienten − Besonderheiten, Risiken und Therapieoptionen S. Ochman, M. Rupp, J. Evers, A. Sellmeier, M.J. Raschke Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster Einleitung Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit einer deutlichen Zunahme von Sprunggelenkfrakturen bei älteren Patienten zu rechnen. Die Behandlung dieser Verletzungen stellt aufgrund der oftmals kompromittierten Weichteilverhältnisse, der schlechten Knochenqualität mit komplexerer Frakturmorphologie, vorbestehender Deformitäten und degenerativer Veränderungen sowie der Notwendigkeit einer Frühmobilisation und Vermeidung einer längeren Immobilisation eine Herausforderung dar und kann aus sozialökonomischer Sicht gravierende Folgen haben. Material und Methoden Von März 2003 bis Dezember 2010 wurden 132 Patienten (82 Frauen, 50 Männer) mit einem Alter über 60 Jahren (70,5 ± 8 Jahre) mit einer Sprunggelenkfraktur in unserer Klinik stationär behandelt, 118 davon wurden operativ therapiert, 13 zeigten primär einen offenen Weichteilschaden. Anhand der Verläufe erfolgte die Analyse hinsichtlich aufgetretener Komplikationen. Ergebnisse Im Gegensatz zum jüngeren Patienten erfolgte die Indikationsstellung zu einem operativen Vorgehen beim älteren Patienten in Abhängigkeit vom Weichteilbefund, der Knochenqualität und Compliance. Aufgrund von Begleiterkrankungen sowie lokalen Risikofaktoren erfolgte in 14 Fällen eine konservative Therapie. Typische Komplikationen der operativen Versorgung in unserem Patientengut waren 10 Infektionen, Weichteilproblematiken mit Wundheilungsstörungen in 11 Fällen sowie das Implantatversagen mit Redislokation und Fehlstellung in 5 Fällen. Risikofaktoren waren
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306 anstatt erfahrene Fachärzte für diese hochdifferenzierte Tätigkeit eingesetzt werden.“ (DÄ Heft 30/2011 S.1375). In Zusammenschau der offensichtlichen Diskrepanz des schwierig zu beurteilenden kindlichen Röntgenbildes bei meist berufsunerfahrenem Befunder sollte die Häufigkeit der in einer Zentralen Notaufnahme zu interpretierenden Röntgenbilder evaluiert werden. Material und Methoden Die Datenaquise aus dem Radiologischen Informationssystem der Klinik über einen Zeitraum von 18 Monaten ergab 10232 Röntgenaufnahmen bei 3634 verletzten Notfallpatienten zwischen 0 und 17 Jahren. Die Patientenstammdaten Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Versicherungsstatus, Untersuchungsdatum und Uhrzeit der Untersuchung sowie die Untersuchungsdaten Zielorgan und Anzahl der Röntgenaufnahmen wurden ausgewertet. Die einzelnen Röntgenaufnahmen konnten insgesamt 45 Standardprojektionen zugeordnet werden. Ergebnisse Das Verhältnis männlich zu weiblich (m:w) betrug 3:2. Mehr als drei Viertel (76%) aller Röntgenaufnahmen wurden im Bereitschaftsdienst angefertigt. 42% aller Röntgenanforderungen betrafen die obere Extremität, 35% die untere Extremität und 23% den Kopf-Stamm-Bereich. Die Röntgenaufnahme des Sprunggelenks war mit 11% die am häufigsten angeordnete Untersuchung. Bei Mädchen im Jugendalter (14−17 Jahre) war die Sprunggelenkaufnahme sogar mit 15% vertreten. Im Bereich der unteren Extremität waren nach der Sprunggelenkaufnahme (31%) Röntgenanforderungen des Fußes (22%), des Knies (16%), des Unterschenkels (9%) und des Vorfußes (8%) am häufigsten zu befunden. Diskussion Die Interpretation von Röntgenbildern verletzter Kinder und Jugendlicher erfolgt im Wesentlichen im Bereitschaftsdienst. In der studentischen bzw. fachärztlichen Ausbildung sollte der Focus neben den bekannten Kadiläsionen besonders auf häufig angeforderte Röntgenaufnahmen und die zu erwartenden typischen Verletzungsmuster gerichtet werden. Insbesondere die gesamte Bandbreite der Sprunggelenkverletzungen von der Distorsion über die metaphysäre Stauchungsfraktur bis hin zur Übergangsfraktur sollte vorrangig vermittelt werden. Schlüsselwörter Kind, Röntgen, Notaufnahme, Verletzung, Sprunggelenk
D.A.F. Intern Korrespondenzautor: Dr. med. Thomas Ruffing Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Westpfalz-Klinikum GmbH, Hellmut-Hartert-Str.1, 67655 Kaiserslautern, Tel.: 0631/2032660 E-Mail: thomas@ruffing.eu http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.09.025
Intraoperative 3D-Bildgebung am oberen Sprunggelenk − Ergebnisevaluation im Seitenvergleich zwischen verletztem und unverletztem Gelenk J. Forster, T. Ruffing, G. Arend, M. Muhm, H. Winkler Westpfalzklinikum, Kaiserslautern Einleitung In der operativen Versorgung von osteoligamentären Verletzungen des oberen Sprunggelenkes (OSG) erfordert die temporäre Blockierung des distalen Tibiofibulargelenkes (DTFG) mittels SyndesmosenStellschraube eine postoperative Ergebnisevaluation. Empfohlen wird die Schnittbilddiagnostik im Seitenvergleich. Die C-Bogen-basierte 3D-Bildgebung (3D-Scan) ermöglicht direkt die intraoperative Ergebniskontrolle. Die aus der biplanaren Projektionsradiografie bekannten Parameter Tibiofibular Clear Space (TFCS), Overlap (TFO) und Medial Clear Space (MCS), gemessen in der Standardebene „1 cm proximal des Tibiaplafonds“, sind in der Schnittbilddiagnostik nur eingeschränkt anwendbar. Standardisierte Messverfahren für die Parameter Rotation, Translation und Diastase sowie definierte Referenzbereiche sind nur teilweise publiziert. Abbildungsqualität und Messgenauigkeit können durch verminderte Knochendichte und Implantatartefakte eingeschränkt sein. Datenmaterial aus bilateralen 3D-Scans wurde retrospektiv ausgewertet mit dem Ziel, die Stellung der Fibula in DTFG und OSG seitenvergleichend messtechnisch zu objektivieren. Material und Methoden 47 bilaterale Datensätze von 01−2007 bis 05−2009, wurden retrospektiv mit den Parametern Rotation, Translation (2 Messpunkte) und Diastase (je 3 Messpunkte) ausgewertet. Die Mittelwerte der unverletzten Gelenke wurden als Referenz untersucht, mit denen der verletzten Gelenke verglichen und Unterschiede auf Signifikanz überprüft.
Zum exakten Seitenvergleich wurden proximal und distal des Tibiaplafonds Messebenen (DTFG-, Transtalar-Ebene) definiert und deren Effekt auf die Werte der Standardebene untersucht. Ergebnisse Im unverletzten Gelenk beträgt die Diastase 3 mm ventral und 5 mm dorsal (DTFG), sowie 2 bis 5 mm (OSG), hier mit ausgewogenem Verhältnis zwischen medialem und lateralem Kompartiment. Die Rotation zwischen Fibula und Tibia beträgt 5−10° Innenrotation (DTFG) und 0−20° Außenrotation (OSG). Die Translation der Fibula (DTFG) zeigt bei zentraler Messung eine Neutralstellung, bei tangentialer einen „Tibiaüberstand“ von 9−13 mm. Die exakte Festlegung von Vergleichsmessebenen führt nicht zu der für alle Parameter erwarteten Verminderung von Streuung und Spannweite der Werte, verdeutlicht aber eine fibulare Translationsfehlstellung im verletzten Gelenk signifikant. In den Vergleichsuntersuchungen zwischen verletzten und gesunden Gelenken wurden unterschiedlich signifikante Differenzen ≤ 2mm für Translation und Diastase sowie ≤ 5° für Rotation nachgewiesen, die Werte liegen an der Obergrenze der für die Gelenkrekonstruktion geforderten Toleranzbereiche. Diskussion Die C-Bogen-basierte 3D-Bildgebung ist der biplanaren Projektionsradiographie anerkannt überlegen. Durch die detaillierte Darstellung der knöchernen Strukturen können auch geringgradige Inkongruenzen erkannt werden. Die Beurteilung von Rotation, Translation und Diastase im Seitenvergleich zwischen verletztem und unverletztem Gelenk ist entscheidend. Hierbei bringt die exakte Definition einer Messebene zum Seitenvergleich Vorteile bei verminderter Knochendichte und Artefaktüberlagerungen durch Implantate. In allen Parametern sind postoperativ signifikante Differenzen zwischen verletzten und unverletzten Gelenken nachweisbar. Weiterführende Untersuchungen sollten auf die Standardisierung der Messverfahren und die Vergleichbarkeit beider Sprunggelenke eines Individuums abzielen. Schlüsselwörter C-Bogen, 3D-Bildgebung, Syndesmose, Stellschraube, Sprunggelenk Korrespondenzautor: Joseph J. Forster Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Westpfalzklinikum, Hellmut-Hartert-Straße 1,
307 67655 Kaiserslautern, Tel.: 0631/203-2652 E-Mail: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.09.026
Die Sprunggelenkfraktur des älteren Patienten − Besonderheiten, Risiken und Therapieoptionen S. Ochman, M. Rupp, J. Evers, A. Sellmeier, M.J. Raschke Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster Einleitung Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit einer deutlichen Zunahme von Sprunggelenkfrakturen bei älteren Patienten zu rechnen. Die Behandlung dieser Verletzungen stellt aufgrund der oftmals kompromittierten Weichteilverhältnisse, der schlechten Knochenqualität mit komplexerer Frakturmorphologie, vorbestehender Deformitäten und degenerativer Veränderungen sowie der Notwendigkeit einer Frühmobilisation und Vermeidung einer längeren Immobilisation eine Herausforderung dar und kann aus sozialökonomischer Sicht gravierende Folgen haben. Material und Methoden Von März 2003 bis Dezember 2010 wurden 132 Patienten (82 Frauen, 50 Männer) mit einem Alter über 60 Jahren (70,5 ± 8 Jahre) mit einer Sprunggelenkfraktur in unserer Klinik stationär behandelt, 118 davon wurden operativ therapiert, 13 zeigten primär einen offenen Weichteilschaden. Anhand der Verläufe erfolgte die Analyse hinsichtlich aufgetretener Komplikationen. Ergebnisse Im Gegensatz zum jüngeren Patienten erfolgte die Indikationsstellung zu einem operativen Vorgehen beim älteren Patienten in Abhängigkeit vom Weichteilbefund, der Knochenqualität und Compliance. Aufgrund von Begleiterkrankungen sowie lokalen Risikofaktoren erfolgte in 14 Fällen eine konservative Therapie. Typische Komplikationen der operativen Versorgung in unserem Patientengut waren 10 Infektionen, Weichteilproblematiken mit Wundheilungsstörungen in 11 Fällen sowie das Implantatversagen mit Redislokation und Fehlstellung in 5 Fällen. Risikofaktoren waren
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