La menace oculaire au cours des arthrites juvéniles idiopathiques

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 673–679

Article original

La menace oculaire au cours des arthrites juvéniles idiopathiques夽 The threat to vision in juvenile idiopathic arthritis Isabelle Marvillet a,b , Céline Terrada c , Pierre Quartier a,∗ , Emmanuel Bui Quoc d , Bahram Bodaghi c , Anne-Marie Prieur a a

Unité d’immunologie-hématologie et rhumatologie pédiatrique, centre national de référence arthrite juvénile, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France b Service de pédiatrie, HUDERF, avenue J.-J.-Crocqlaan, 151020 Bruxelles, Belgique c Service d’ophtalmologie, hôpital La Pitié-Salpêtrière, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France d Service d’ophtalmologie, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France Accepté le 26 septembre 2008 Disponible sur Internet le 9 juin 2009

Résumé Objectifs. – L’uvéite est une des complications les plus sévères survenant au cours des arthrites juvéniles idiopathiques (AJI). Elle peut passer inaperc¸ue car elle ne s’exprime généralement pas par des signes fonctionnels, ce qui favorise la survenue de complications à bas bruit. Elle est chronique et le traitement doit être appliqué de fac¸on prolongée. Méthodes. – Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de 75 enfants souffrant d’uvéite, soit 10,5 % des patients atteints d’AJI examinés à la consultation de rhumatologie pédiatrique entre juillet 1997 et juillet 2007. Résultats. – La forme oligoarticulaire est la plus concernée par cette complication. Au dernier examen, deux tiers des patients avaient une uvéite antérieure (59,4 %), chez les autres enfants, il existait une extension postérieure. L’uvéite a été diagnostiquée en moyenne à l’âge de 4,5 ans. Chez neuf enfants (13,0 %), le diagnostic d’uvéite a été posé avant l’apparition des manifestations articulaires, chez 17 patients (24,7 %) les deux diagnostics ont été simultanés. Chez 43 enfants (62,3 %) l’uvéite a été découverte après l’AJI. Des complications de l’uvéite (synéchies, séclusion pupillaire, cataracte, hyalite, œdème papillaire, glaucome, œdème maculaire, hypertension oculaire, perte de la vision, hypotonie) ont été observées chez 42 enfants (61 %). Les traitements locaux ont été appliqués chez tous les patients pendant au moins trois mois. Vingt-neuf enfants (42,0 %) avec une atteinte oculaire sévère ont bénéficié d’une corticothérapie par voie générale. Des traitements immunomodulateurs ont été utilisés méthotrexate, cyclosporine chez 41 enfants et anti-TNF chez 15. Vingt et un enfants (30,4 %) ont bénéficié d’un traitement chirurgical. L’évolution a été favorable chez 12 enfants (17,4 %), l’uvéite a évolué par poussées successives, avec rémission entre les poussées chez 14 enfants (20,3 %), l’évolution reste chronique (récidive dés diminution du traitement local) chez 23 enfants (33,3 %), et sévère chez 21 enfants (30,4 %), avec cécité chez trois et perte de la vision d’un côté chez quatre. Conclusion. – L’uvéite des AJI est une complication sévère. Cette étude insiste sur l’importance de l’examen ophtalmologique systématique et régulier, même en l’absence d’évolutivité articulaire. © 2009 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arthrite juvénile ; Formes oligoarticulaires ; Uvéite chronique ; Cécité ; Corticothérapie Keywords: Juvenile arthritis; Oligoarthritis; Chronic uveitis; Vision loss; Glucocorticoid therapy

1. Introduction 夽

Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi: 10.1016/j.jbspin.2008.10.015). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Quartier).

L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) représente la cause la plus fréquente d’uvéite chez l’enfant. L’AJI est une affection qui regroupe sept différentes formes dont certaines sont plus à risque d’atteinte oculaire, notamment celles associées à la présence d’anticorps antinucléaires (ANN), et celles classées

1169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.09.025

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dans le groupe des spondylarthropathies indifférenciées [1–6]. L’incidence des AJI étudiées dans deux régions franc¸aises a été estimée à 0,019 et 0,013 %, et la prévalence à 0,77 et 0,100 % en région parisienne et en Bretagne respectivement, ce qui situe la fréquence des AJI en France à environ un enfant sur 5000 avant l’âge de 16 ans [7]. L’uvéite survenant au cours des AJI est une complication sévère pouvant être à l’origine d’une baisse importante de l’acuité visuelle, voire d’une cécité. Elle se différencie de l’uvéite des spondylarthropathies car les signes fonctionnels sont, en général, très pauvres. En conséquence, la gravité de l’uvéite est en partie liée au retard diagnostique et thérapeutique. C’est pour cette raison qu’une meilleure connaissance de ces maladies ainsi que des facteurs de risque de survenue d’une uvéite doivent permettre une prise en charge rapide et adaptée afin d’améliorer le pronostic visuel. La prévalence des uvéites observées au cours des AJI varie grandement d’une série à l’autre, de 11,4 à 20,1 % suivant les études [1,8]. Cela est lié à divers facteurs : évolution des classifications des arthrites juvéniles, nombre souvent réduit des cohortes étudiées, sélection des patients étudiés soit à partir d’un service de rhumatologie, soit à partir d’un service d’ophtalmologie référent. Mais la quasi-unanimité est faite pour confirmer que la forme la plus à risque d’atteinte ophtalmologique reste l’oligoarthrite qui débute le plus souvent chez les petites filles avant l’âge de cinq ans. Ce risque persiste pendant plusieurs années après la survenue des premières arthrites, même à l’âge adulte [9,10]. Nous avons analysé rétrospectivement les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques d’une cohorte de 75 enfants souffrant d’uvéite survenue au cours d’une AJI suivie dans une unité de rhumatologie pédiatrique. Nous avons analysé la gravité de ces atteintes et discuté l’importance du dépistage systématique ophtalmologique ainsi que de la prise en charge thérapeutique.

2. Méthodes Sept-cent-quinze enfants souffrant d’AJI ont été suivis entre juillet 1997 et juillet 2007 à la consultation de rhumatologie pédiatrique de l’hôpital Necker-Enfants malades. Soixantequinze patients, soit 10,5 % souffraient d’uvéite. Parmi ces 75 patients, les données de 69 (61 filles et huit garc¸ons), soit 118 yeux, ont été rétrospectivement analysées. Tous ces enfants ont été suivis conjointement aux consultations de rhumatologie pédiatrique et d’ophtalmologie pédiatrique à l’hôpital Necker et à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Les caractéristiques cliniques et biologiques de l’AJI ont été étudiées pour chaque enfant conformément aux critères de classification proposés à Edmonton [11]. Ont été précisés l’âge de début de l’AJI, le sexe, le nombre d’arthrites et leur évolution, l’association éventuelle au psoriasis, la date du dernier examen, la présence d’AAN et/ou de l’antigène d’histocompatibilité HLA B27. Les AAN ont été considérés comme positifs si leur taux de dilution était supérieur au taux de référence normal indiqué par le laboratoire.

Les caractéristiques de l’uvéite ont été analysées : date de survenue par rapport au début de l’atteinte articulaire, unilatéralité ou bilatéralité (d’emblée ou dans un deuxième temps), circonstances du diagnostic, modalités évolutives par poussée ou sur un mode chronique, complications (notamment cataracte, synéchies iridocristalliniennes, kératopathie en bandelettes), le traitement proposé ainsi que la réponse au traitement. L’examen ophtalmologique comportait une étude de l’acuité visuelle, une biomicroscopie des différents segments de l’œil et une mesure de l’activité inflammatoire oculaire cliniquement ou plus récemment par photométrie automatisée du Tyndall (PAT) (chez 24 enfants). 3. Résultats Notre cohorte de 715 enfants atteints d’AJI a été classée selon les critères d’Edmonton [11] en 132 formes systémiques (FS) (18 %), 352 formes oligoarticulaires (OA) (49 %), 13 formes polyarticulaires (PA) avec facteur rhumatoïde (FR) positif (2 %), 109 formes PA avec FR négatif (15 %), absence d’arthrite psoriasique, et 109 spondylarthropathies indifférenciées (ERA) (15 %). Les uvéites ont été observées au cours des formes OA (63/352 patients), quel que soit leur mode évolutif, au cours des formes PA (neuf sur 122 patients), et au cours des enthésites en rapport avec une arthrite (ERA) (trois sur 109 patients). Aucune uvéite n’a été recensée au cours des FS, ni au cours des PA avec FR positif. Seuls les dossiers d’uvéites concernant 69 enfants sur 75 ont été revus, six dossiers étant très incomplets. Chez ces 69 enfants, l’âge de début de l’AJI était en moyenne de 3,1 ± 2 ans (six mois à 11 ans). Soixante enfants souffraient d’une forme oligoarticulaire (43 OA persistantes, 17 OA étendues), sept d’une forme PA, et deux avaient une enthésite en rapport avec une arthrite (ERA) (spondylarthropathie indifférenciée) (Tableau 1). L’uvéite a été diagnostiquée en moyenne à l’âge de 4,5 ± 3,8 ans (un an à 30 ans). Chez neuf enfants, dont les deux enfants souffrant de ERA, le diagnostic d’uvéite a été fait avant l’apparition de manifestations articulaires (en moyenne un an huit sur 12 [trois mois à quatre ans dix sur 12] auparavant). Chez 17 enfants, l’arthrite et l’uvéite ont été diagnostiquées simultanément. Lorsque l’uvéite a été découverte après l’arthrite, le délai moyen du diagnostic de l’uvéite après l’arthrite a été de 2,9 ± 5 ans (deux mois à 30 ans). Chez 17 enfants, l’uvéite a été découverte dans l’année qui a suivi le diagnostic d’arthrite, et ultérieurement chez 26. Le diagnostic d’uvéite a été fait avant, au moment et trois ans après la survenue de l’arthrite dans 60 cas, soit chez près de 90 % des patients. Une fois sur dix, l’uvéite a été diagnostiquée au minimum trois ans après le début de l’arthrite, parfois même à l’âge adulte telle cette patiente qui a eu une OA à trois ans, éteinte jusqu’à l’âge de 23 ans, dont l’uvéite a été diagnostiquée à l’âge de 30 ans à l’occasion d’un trouble visuel. L’atteinte ophtalmologique a été détectée dans le cadre du suivi systématique (absence de signe fonctionnel) chez 54 enfants, et en raison de signes d’appel fonctionnels (douleur ou rougeur oculaires, photophobie, baisse de l’acuité visuelle chez 15 enfants) (Tableau 1). Au moment de notre étude, la durée moyenne du suivi ophtalmologique était de 6,8 ± 6,7 ans

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Tableau 1 Caractéristiques des patients.

AJI

Uvéite

a b c

Nombre d’uvéite Âge au début (ans) (Filles/Garc¸ons) AAN positif HLA B27a Âge à la découverte (ans) Signes fonctionnelsb Uni/bilatérale Précédant l’arthrite Découverte simultanée Dans l’année suivante Ultérieurement

OA persistante (275)

OA étendue (77)

PA (122)

ERA (109)

43 3,5 ± 2,1 40/3 86 % 5 5 ± 4,5 11 15/28 6 10 13 14c

17 2,3 ± 1,5 15/2 88 %

7 2,1 ± 1 6/1 82 %

2 11 0/2

3,3 ± 1,2 1 4/13 1 4 1 11

2,3 ± 1,1 1 2/5

2 7 2 0/2 2

3 3 1

HLA B27 n’a pas été recherché systématiquement. Douleur, rougeur, photophobie, baisse de l’acuité visuelle. Une uvéite a été découverte à l’âge de 30 ans chez une patiente ayant souffert d’oligoarthrite à trois ans, réactivée à 23 ans.

Tableau 2 Principales complications de l’uvéite.

Amblyopie/perte de la Synéchies Secclusion pupillaire Cataracte Kératite en bandelette a b c d

visiona

À l’examen initial ou au cours de l’évolution

Au dernier examen

Atteinte bilatérale

Atteinte bilatérale

10 18 2 11 14

OG 6 8 4 11 3

OD 4 7 1 7

6b

OG

OD

5c

10 0

5 0

3 2 1

d

d

d

d

d

d

Acuité visuelle < 0,50. Trois enfants sont aveugles. Prothèse oculaire chez une patiente. Lésions traitées par chirurgie.

(un an à 22 ans). L’atteinte oculaire est restée unilatérale tout au long de l’évolution chez 21 enfants (30,4 %). L’uvéite était bilatérale d’emblée chez 34 enfants (49,7 %), et l’est devenue secondairement chez 14 enfants (20,3 %). Il n’y a pas de corrélation entre l’atteinte oculaire bilatérale et le type d’arthrite (Tableau 1). L’atteinte du deuxième œil est survenue en moyenne au bout de deux ans (six mois à six ans, cinq sur 12). Elle a été détectée au cours de la première année de suivi chez 11 enfants, et ultérieurement chez cinq dans un délai d’un an six sur 12 à six ans cinq sur 12. Au dernier examen, deux tiers des enfants présentaient une uvéite antérieure (41/69), et les autres enfants (18/69) une atteinte postérieure associée. Dans cette cohorte, aucun ne présentait une atteinte postérieure isolée. Pour les 15 patients dont l’uvéite s’est manifestée par des signes fonctionnels, l’uvéite était déjà au stade de complications. Chez deux enfants, l’uvéite est survenue dans un contexte de ERA précédant les manifestations articulaires. Dans les deux cas, l’uvéite était bilatérale. L’uvéite a été antérieure et d’évolution favorable pour un enfant, en revanche, pour l’autre, il s’agissait d’un pan uvéite d’évolution récidivante. Pour ces deux enfants, l’uvéite s’est manifestée de manière aiguë (rougeur oculaire) et a motivé la consultation d’ophtalmologie. Au dernier examen, l’acuité visuelle était à supérieure ou égale à 1,00 chez ces deux patients. Des complications de l’uvéite ont été observées chez 42 enfants sur 69, soit dans environ 61 % des cas. Elles

étaient présentes dès le premier examen ophtalmologique chez 29 patients (42 %). Il s’agissait surtout d’uvéites ayant précédé l’atteinte articulaire (sept cas sur neuf) et d’uvéites détectées au moment du diagnostic de l’arthrite (12 cas sur 17). Le Tableau 2 rassemble les complications observées, plusieurs complications pouvant être observées chez le même patient. Une diminution importante de l’acuité visuelle (≤ à 0,50) a été mentionnée dès le premier examen ou au cours de l’évolution chez 20 enfants (28 %) soit au niveau des deux yeux (dix enfants), soit d’un seul côté (six œil gauche [OG], quatre œil droit [OD]). Au dernier examen, elle était toujours présente de fac¸on bilatérale chez six enfants, et unilatérale chez huit (cinq OG, trois OD). Une amblyopie sévère, voire une cécité était constatée au dernier examen chez 13 enfants, dont cinq avec une atteinte bilatérale confinant à la cécité chez trois. Le Tableau 3 montre que Tableau 3 Comparaison des caractéristiques des uvéites non compliquées et des uvéites compliquées.

Oligoarticulaires persistantes Oligoarticulaires étendues Polyarticulaires ERA Présence d’AAN Durée d’évolution (ans)

Non compliquées

Compliquées

21 (49 %) 3 (18 %) 2 (29 %) 1 22 (81 %) 5,3 ± 3,6

22 (51 %) 14 (82 %) 5 (71 %) 1 46 (75 %) 7,5 ± 5,3

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Tableau 4 Amblyopie/perte de la vision au dernier examen. Type d’AJI

Oligoarticulaire persistante Oligoarticulaire étendue Polyarticulaire ERA

Nombre d’uvéites

43 17 7 2

cette évolution gravissime a été observée quel que soit le type d’atteinte articulaire initiale sauf pour ce qui concerne les ERA. Des synéchies étaient présentes soit dès le premier examen ophtalmologique, soit au cours de l’évolution chez 33 enfants (48 %). Elles concernaient soit les deux yeux (18 enfants) soit un œil (huit OG, sept OD). Chez sept enfants, ces synéchies ont entraîné une secclusion pupillaire (deux bilatérales, quatre OG, un OD). L’évolution sous traitement a été marquée par la disparition des synéchies chez 16 enfants (neuf atteintes bilatérales, trois OG, quatre OD) et une amélioration chez sept enfants (cinq bilatérales, deux OG). Un glaucome de sévérité variable en fonction du traitement a été signalé chez 19 enfants (27 %). Une cataracte était présente soit dès le début, soit au cours de l’évolution chez 29 enfants (42 %). Elle était bilatérale 11 fois, et unilatérale 19 fois (11 OG, huit OD). Une kératopathie en bandelette est progressivement apparue chez 17 enfants (25 %), 14 fois des deux côtés, trois fois à gauche. Les autres complications observées sont : hypopion lors d’une poussée chez deux fillettes, œdème papillaire, œdème maculaire, hyalite dans les formes les plus sévères. Vingt-sept enfants (39 %) n’ont pas eu de complications et avaient une acuité visuelle de supérieure ou égale à 1,00 au dernier examen. L’évolution au cours des ERA a été favorable. Sur le Tableau 4, les complications de l’uvéite ont été signalées de fac¸on plus fréquente au cours des formes OA étendues et des formes PA et lorsque l’évolution a été plus longue. Le nombre de patients est trop faible pour autoriser un calcul statistique. Tous les patients sauf trois avaient des AAN. L’antigène d’histocompatibilité HLA B27 a été recherché chez 20 patients. Il est présent chez sept dont les deux patients atteints de ERA. Le traitement local de l’iridocyclite associait mydriatiques et collyres cortisoniques chez tous les enfants pendant un minimum de trois mois. Chez 29 enfants (42 %) présentant une atteinte oculaire sévère, une corticothérapie par voie générale a été instaurée : bolus intraveineux de méthylprednisolone (30 mg/kg) associée à une corticothérapie orale 1 à 2 mg/kg par jour de prednisone. La corticothérapie orale était initialement quotidienne, puis à jour alterné afin de ne pas interagir avec la croissance. Des traitements immunomodulateurs ont été associés : méthotrexate (0,3 à 0,6 mg/kg par semaine), instauré dans la majorité des cas pour le traitement de l’arthrite (41 enfants), puis par ciclosporine (3 à 5 mg/kg par jour) chez deux enfants n’ayant pas répondu au méthotrexate.. Dans 13 cas, une intolérance ou une inefficacité du méthotrexate ont conduit à l’utilisation d’anti-TNF. Un total de quinze enfants a rec¸u un traitement par anti-TNF, essentiellement étanercept (Enbrel® ) (0,4 mg/kg deux fois par semaine).

Amblyopie/perte de la vision au dernier examen Unilatérale

Bilatérale

Total (%)

5 2 1 0

2 2 1 0

7 (16) 4 (23) 2 (28) 0

Deux enfants ont rec¸u de l’infliximab (Remicade® ) (3 mg/kg tous les 15 jours puis tous les mois) et deux enfants ont rec¸u de l’adalimumab (Humira® ) (24 mg/m2 tous les 15 jours). Parmi ces 15 enfants, trois ont rec¸u successivement deux anti-TNF en raison de l’inefficacité soit de l’étanercept (deux enfants), soit de l’adalimumab (un enfant) sur la maladie articulaire. Chez ces trois enfants, la séquence suivante de traitement par les anti-TNF a été soit l’adalimumab après échec de l’étanercept (un enfant), soit infliximab (deux enfants) avec une amélioration nette sur l’uvéite confirmée par PAT après six perfusions chez un enfant. Un traitement chirurgical a été nécessaire sur 32 yeux (21 enfants) : phakoéxérèse avec ou sans implantation pour cataracte, trabéculectomie ou sclérectomie profonde non perforante ou iridectomie périphérique pour glaucome, pupilloplastie pour libération de synéchies, application d’EDTA calcique en cas de kératite en bandelettes, gestes associés chez de nombreux patients. Le tableau S1 (voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article) résume les résultats chez 16 patients ayant bénéficié d’une phakoéxérèse. Une nette amélioration a été constatée chez six, une amélioration modeste chez trois, et un échec chez sept. Trois enfants avec un échec bilatéral ont quasiment perdu la vision. Quatre patients ont perdu la vision d’un côté, dont l’une a bénéficié d’une prothèse pour des raisons esthétiques. L’évolution a été favorable chez 11 enfants avec guérison de l’uvéite après une ou deux poussées (recul d’au moins un an) dont les deux enfants souffrant d’une uvéite aiguë dans le cadre d’un ERA. L’uvéite a évolué par poussées successives avec rémission entre les poussées chez 14 enfants. Chez 23 enfants, l’évolution reste chronique avec récidive dès que l’on diminue le traitement local. L’évolution sévère, définie par le recours à de multiples actes chirurgicaux et/ou par la perte de la vue concerne 21 enfants. 4. Discussion Les AJI regroupent un certain nombre d’entités ayant en commun la présence d’au moins une arthrite inflammatoire ayant duré un minimum de six semaines et d’étiologie inconnue. Chaque entité se caractérise par des critères cliniques aboutissant à l’existence de sept sous-groupes homogènes comme il en a été convenu à la réunion du comité de rhumatologie pédiatrique de l’International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) à Edmonton en 2001 [11]. Cette classification ne tient pas compte de l’association de certaines formes au risque de survenue d’une uvéite néanmoins unanimement reconnu par les spécialistes. L’uvéite est en effet une des complications les plus

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Tableau 5 Recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie pour l’examen ophtalmologique au cours des arthrites juvéniles idiopathiques. Forme

ANA

Âge au début de l’arthrite (ans)

Durée de l’arthrite (ans)

Risque

Examen oculaire tous les (mois)

OA ou PA

+ + + + + − − − /

≤6 ≤6 ≤6 >6 >6 ≤6 ≤6 >6 /

≤4 >4 >7 ≤4 >4 ≤4 >4 / /

Elevé Modéré Faible Modéré Faible Modéré Faible Faible Faible

3 6 12 6 12 6 12 12 12

Sytémique

OA : oligoarthrite ; PA : polyarthrite ; ANA : anticorps antinucléaires.

sévères des AJI. Elle survient surtout au cours des formes à début OA et des formes OA étendues, mais peut se voir également dans certaines formes à début PA. Ce risque oculaire est parfois mal connu des rhumatologues et même de certains ophtalmologistes car il est très particulier, d’une fréquence variable suivant les centres, et s’accompagne rarement de signes fonctionnels. C’est pourquoi le diagnostic peut être tardif, conduisant à la constatation de complications oculaires dès le premier examen. Elles s’opposent classiquement aux uvéites des spondylarthropathies qui ne passent pas inaperc¸ues car elles se manifestent le plus souvent par une rougeur oculaire, une photophobie, des douleurs. Une étroite collaboration entre les rhumatologues et les ophtalmologistes est nécessaire. Même si cette atteinte est souvent asymptomatique, les parents doivent être sensibilisés à la survenue du moindre trouble. La distribution de notre cohorte de patients souffrant d’AJI est comparable à celles mentionnées dans la littérature [13] hormis le fait que nous n’avons pas retrouvé de patients répondant aux critères de rhumatisme psoriasique proposés à Edmonton [11], observation sans doute biaisée du fait de l’analyse rétrospective des dossiers. Nous n’avons constaté aucune uvéite au cours des FS, ni au cours des PA avec FR. Le nombre d’enfants atteints d’AJI en France est estimé à environ 5000 enfants dans une enquête ne prenant en compte que les patients âgés de moins de 16 ans [7]. Ce chiffre ne tient pas compte des AJI devenues adultes et chez lesquelles le risque d’uvéite reste encore présent. En témoigne notre patiente dont l’uvéite a été détectée à l’âge de 30 ans. Cela souligne l’importance de continuer la surveillance même à l’âge adulte, ainsi que dans les cas où l’arthrite paraît éteinte. Le risque de survenue d’une uvéite et l’apparition de complications à l’âge adulte ont été soulignés [9,10]. Toutes formes confondues, nous retrouvons une uvéite dans 10,5 % de nos cas. La fréquence de survenue des uvéites varie de 11,4 à 20,1 % suivant les séries [1,8]. Dans une revue récente analysant les données de 26 différentes séries l’incidence moyenne des uvéites est estimée à 8,3 %. La survenue des uvéites au cours des AJI paraît varier en fonction des localisations géographiques, étant plus fréquentes en Scandinavie, et moins fréquentes en Inde [6]. Nous avons retrouvé les facteurs de risque de survenue des uvéites en accord avec les données de la littérature : prédominance féminine, surtout dans les formes OA persistantes ou étendues (un cas sur cinq dans notre cohorte) et association à la présence d’AAN [1–6,8]. Les formes PA au cours desquelles

est survenue une uvéite, sont aussi caractérisées par la présence d’AAN. Cette constatation confirme que les AJI caractérisées par la présence d’AAN représentent une même entité nosologique indépendamment du nombre d’arthrites [13]. Nous avons constaté que l’uvéite a précédé l’atteinte articulaire dans 13 % des cas, et qu’elle était présente dès le premier examen oculaire fait systématiquement dès l’apparition de l’arthrite dans 25 % des cas, ce qui laisse préjuger de l’antériorité de l’atteinte oculaire sur l’arthrite. Cette précession de l’atteinte oculaire sur l’arthrite est signalée dans la littérature dans 2,7 à 6,8 % des cas [4,12,14,15], ainsi que la découverte simultanée de l’arthrite et de l’uvéite dans 25 à 33 % des cas [12,14]. Dans notre cohorte, l’uvéite est présente dans 90 % des cas au plus tard trois ans après la survenue de l’arthrite, donnée tout à fait en cohérence avec celles de la littérature [12]. Néanmoins, comme nous l’observons, l’atteinte oculaire peut apparaître plus tardivement, ce qui implique que l’examen ophtalmologique systématique doit être poursuivi toute la vie ainsi que le préconisent les directives américaines qui conseillent un examen systématique tous les trois mois pendant les quatre premières années d’évolution dans les formes à risque élevé, et un examen annuel dans les formes à faible risque (Tableau 5) [16]. Le début de l’uvéite est asymptomatique dans 77 % des cas dans notre étude, confirmant que le diagnostic est généralement fait lors du suivi systématique dans les formes d’AJI à risque. En revanche, les uvéites au cours des ERA se manifestent par des signes bruyants, permettant d’adresser le patient rapidement à l’ophtalmologiste, comme nous l’avons constaté chez les deux enfants suivis dans notre cohorte. Lorsque l’attention est attirée par des manifestations fonctionnelles oculaires, le plus souvent, il existe déjà des complications d’une uvéite méconnue, avec atteinte postérieure. Cette gravité des uvéites au cours des AJI a été récemment soulignée par une fréquence beaucoup plus importante des atteintes maculaires dépistées à l’OCT [17]. L’atteinte unie ou bilatérale est rarement mentionnée dans les publications, ce qui est une notion importante pour le pronostic visuel global, car l’atteinte unilatérale, même si elle est sévère, conditionne fortement le pronostic fonctionnel dans la mesure où l’autre œil n’est pas atteint. Nous avons observé 30 % d’atteinte unilatérale tout au long de l’évolution, deux fois plus que dans une autre série où elle n’est que de 15 % [5]. Une bilatéralisation dans 20 % des cas est survenue le plus souvent dans l’année qui a suivi le diagnostic d’uvéite unilatérale.

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Des complications de l’uvéite étaient présentes dans 42 % des cas de notre série dès le premier examen oculaire, et sont apparues au cours de l’évolution pour atteindre un pourcentage de 61 %, soit les deux tiers de notre cohorte. Elles étaient particulièrement fréquentes lorsque l’uvéite avait précédé l’arthrite, et lorsque celle-ci a été découverte simultanément avec l’arthrite. Ce pourcentage élevé est signalé par d’autres [12,18]. Plusieurs complications sont le plus souvent présentes chez un même patient. La fréquence des complications que nous avons relevées dans notre étude s’inscrit dans une moyenne par rapport à celles signalées dans la littérature : synéchies (8 à 75 % versus 48 % dans notre série), glaucome (8 à 38 % versus 27 % dans notre série), cataracte (19 à 81 % versus 42 % dans notre série), kératite en bandelette (7 à 70 % versus 25 % dans notre série), œdème maculaire et papillaire, hypotonie oculaire. . . [1–6,10,12,14,15]. Comme nous, la plupart des auteurs indiquent un pronostic sombre pouvant confiner à la cécité, en particulier lorsqu’il existe des complications [19]. Ainsi, un diagnostic précoce de cette atteinte oculaire et un traitement efficace pourraient permettre une amélioration du pronostic visuel. Le traitement médical de l’uvéite est difficile, surtout lorsque sont déjà présentes les complications. Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement local prolongé associant corticoïdes et mydriatiques. Il est souvent nécessaire, comme nous l’avons observé d’associer une corticothérapie par voie générale qui comporte aussi un risque d’effets secondaires non négligeables. L’association au méthotrexate est décrite comme pouvant aider au contrôle de l’inflammation oculaire [20]. Les biothérapies, en particulier les anti-TNF ont été utilisées et une efficacité significative a été mentionnée. Il semble cependant exister une réponse différente en fonction de l’anti-TNF utilisé. La possibilité de survenue d’une uvéite malgré un traitement par étanercept a été mentionnée [21]. L’efficacité de l’étanercept (Enbrel® ) n’a pû être démontrée dans une étude en double insu sur un petit nombre de patients [22]. L’infliximab (Remicade® ) pourrait avoir une meilleure efficacité que l’étanercept (Enbrel® ) [21,23]. Un travail récent indique des résultats très prometteurs avec l’adalimumab (Humira® ) [24]. Nous avons utilisé plusieurs de ces biothérapies chez 15 enfants, avec une amélioration vraiment significative sous infliximab chez un seul enfant. Il est difficile de conclure sur des données aussi disparates. L’association de plusieurs traitements immunomodulateurs est préconisée par certains [25]. Ce sont surtout des études contrôlées prospectives multicentriques qui permettront de préciser le rôle des traitements immunomodulateurs et des biothérapies dans le contrôle des uvéites. Un recours à la chirurgie est nécessaire lorsque les complications sont telles qu’elles menacent le pronostic visuel. Certains enfants en bénéficient clairement comme nous l’avons observé. La pose d’un implant est maintenant bien codifiée dans cette indication avec des résultats très intéressants [26,27]. L’atteinte oculaire survenant au cours des AJI reste particulièrement sévère. Un diagnostic précoce et une étude prospective des nouvelles biothérapies pourraient permettre une amélioration du pronostic d’une pathologie où le risque de cécité unie ou bilatérale reste toujours possible.

Conflits d’intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts. Annexe A. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Tableau S1) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.rhum.2008.09.025. Références [1] Grassi A, Corona F, Casellato A, et al. Prevalence and outcome of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis and relation to articular disease. J Rheumatol 2007;34:1139–45. [2] Saurenmann RK, Levin AV, Feldman BM, et al. Prevalence, risk factors, and outcome of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: A long-term follow-up study. Arthritis Rheum 2007;56:647–57. [3] Woreta F, Thorne JE, Jabs DA, et al. Risk factors for ocular complications and poor visual acuity at presentation among patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol 2007;143: 647–55. [4] Raymaekers A, Foets B, Wouters C, et al. Visual outcome in children with juvenile idiopathic arthritis related uveitis. Bull Soc Belge Ophtalmol 2006;300:67–72. [5] Kump LI, Castaneda RA, Androudi SN, et al. Visual outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Ophthalmology 2006;113:1874–7. [6] Carvounis PE, Herman DC, Cha S, et al. Incidence and outcomes of uveitis in juvenile rheumatoid arthritis, a synthesis of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:281–90. [7] Prieur AM, Le Gall E, Karman F, et al. Epidemiologic survey of juvenile chronic arthritis in France. Comparison of data obtained from two different regions. Clin Exp Rheumatol 1987;5:217–23. [8] Sim KT, Venning HE, Barrett S, et al. Extended oligoarthritis and other risk factors for developing JIA-associated uveitis under ILAR classification and its implication for current screening guideline. Ocul Immunol Inflamm 2006;14:353–7. [9] Kotaniemi K, Arkela-Kautiainen M, Haapasaari J, et al. Uveitis in young adults with juvenile idiopathic arthritis: A clinical evaluation of 123 patients. Ann Rheum Dis 2005;64:871–4. [10] Ozdal PC, Vianna RN, Deschênes J. Visual outcome of juvenile rheumatoid arthritis-associated uveitis in adults. Ocul Immunol Inflamm 2005;13: 33–8. [11] Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision (Edmonton, 2001). J Rheumatol 2004;31:390–2. [12] Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: Suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1015–9. [13] Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S, et al. Patients with antinuclear antibody-positive juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the course of joint disease. Arthritis Rheum 2005;52:826–32. [14] Kanski JJ. Anterior uveitis in juvenile rheumatoid arthritis. Arch Ophthalmol 1977;95:1794–7. [15] Chylack LT. The ocular manifestations of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1977;20:217–23. [16] Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, et al. Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2006;117:1843–5. [17] Ducos de Lahitte G, Terrada C, Tran TH, et al. Maculopathy in uveitis of juvenile idiopathic arthritis: An optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2008;92:64–9. [18] Rosenberg KD, Feuer WJ, Davis JL. Ocular complications of pediatric uveitis. Ophthalmology 2004;111:2299–306.

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