- Email: [email protected]
La restructuration du lobule du nez ar greffons cartilagineux
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006; 123, 2, 84-90 © Masson, Paris, 2006.
ARTICLE ORIGINAL
La restructuration du lobule du nez par greffons cartilagineux S. Duflo, J. Paris, F. Turner, A. Giovanni, M. Zanaret Fédération d’Otorhinolaryngology, Chirurgie cervico-faciale, 265 rue St Pierre, Hôpital de la Timone, 13005 Marseille France. Tirés à part : S. Duflo, adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 9 mars 2005. Accepté le 15 mars 2006.
Remodeling of the nasal lobule using cartilaginous grafts on tip projection S. Duflo, J. Paris, F. Turner, A. Giovanni, M. Zanaret Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006 ; 123, 2 : 84-90
84
Objectives: Nasal tip projetion and definition are essential parameters which should be considered in the preoperative rhinoplasty plan. Jonhson and Toriumi have defined a technique of rhinoplasty to restructure the lobule using columellar strut and tip grafts. The aim of this study was to define the influence of this procedure on nasal tip projection, using the Goode method (objective measurement of the tip projection). Methods: Forty patients underwent primary rhinoplasty, by open approach, with remodeling of the lobule using cartilagenous grafts, according to Jonhson and Torium technique. Goode ratio was calculated to assess tip projection preoperatively and postoperatively, based on photographic analysis. Moreover, postoperatively, all patients were clinically evaluated at 2, 4 and 6 months, and based on photographs of face at 2 and 6 months. Results: Five hypoprojected preoperative nasal tips (Goode ratio (GR): 0,45 to 0,51) had a normal nasal tip projection postoperatively (GR: 0,55 to 0,59). Among the eight normal projected preoperative nasal tips (GR: 0,56 to 0,60), six had a normal postoperative nasal tip projection while two showed a hyperprojection (GR: 0,62 and 0,63). Among the 27 hyperprojected preoperative nasal tips (GR: 0,62 to 0,75), 17 showed a normal projection of the nasal tip postoperatively while 10 remained hyperprojected despite a decreased Goode ratio. Conclusion: Restructuration of the lobule, using cartilagenous grafts, is a reliable and reproducible technique allowing satisfying aesthetic results and objective measurements of the changes in nasal tip projection using the Goode method. Key words: Remodeling of the lobule, cartilagenous graft, Goode method, nasal tip projection. La restructuration du lobule par greffons cartilagineux Objectif : La définition et la projection de la pointe du nez sont des composantes essentielles à considérer dans la réalisation d’un projet de rhinoplastie. Jonhson et Toriumi ont définit une technique de rhinoplastie visant à restructurer le lobule par l’utilisation de greffons collumellaire et de la pointe. Le but de cette étude est d’évaluer l’influence de cette technique sur la projection nasale, grâce à la méthode de Goode (mesure objective de la projection de la pointe). Méthodes : Quarante patients ont bénéficié d’une rhinoplastie primaire, par voie externe, avec restructuration du lobule par greffons cartilagineux, selon la technique de Jonhson et Toriumi. La mesure de la projection de la pointe a été appréciée avant et après l’intervention, selon la méthode de Goode, et basée sur les données photographiques. Tous les patients ont été évalués cliniquement à 2, 4 et 6 mois et à l’aide de photographie du visage à 2 et 6 mois. Résultats : Cinq pointes hypoprojetées en pré-opératoire (rapport de Goode (RG) : 0,45 à 0,51), présentaient une projection normale en post-opératoire (RG : 0,55 à 0,59). Huit pointes présentaient une projection normale en pré-opératoire (RG : 0,56 à 0,60), six ont conservé leur projection en post-opératoire et deux démontraient une hyperprojection (RG : 0,62 et 0,63). Vingt sept pointes étaient hyperprojetées en pré-opératoire (RG : 0,62 à 0,75), 17 présentaient une projection normale en post-opératoire et 10 conservaient une hyperprojetion mais avec un RG diminué. Conclusion : La restructuration du lobule par greffons cartilagineux est une méthode fiable et reproductible permettant l’obtention de résultats esthétiques satisfaisants et quantifiables objectivement par la méthode de Goode.
Mots-clés : Restructuration du lobule, greffons cartilagineux, méthode de Goode, projection de la pointe du nez.
INTRODUCTION Sheen [1] a montré que la pointe harmonieuse doit se différencier à la fois du dorsum et de la columelle avec la notion de supra-tip et d’infra-tip. Il a également démontré que cette anatomie artistique idéale correspondait à celle des cartilages alaires et avait un rapport précis entre crus mésiales, crus latérales et crus intermédiaires (région dômale). Pour obtenir un nez harmonieux et équilibré, l’étude de la pointe du nez doit être un des principaux buts de tout projet de rhinoplastie. Toute rhinoplastie entraîne une modification de la projection de la pointe, qui sera soit augmentée, diminuée, ou conservée en post-opératoire. Ces trois différents états dépendent de la position de la pointe en pré-opératoire et son évaluation apparaît d’une importance cruciale. Si la pointe est de projection normale, l’un des buts de la rhinoplastie sera de conserver cette position, si elle est hypoprojetée, il faudra procéder à son augmentation pour l’adapter à son nouveau profil et si elle présente une projection trop importante, celle-ci devra être diminuée. L’analyse clinique et photographique est utilisée pour décrire et évaluer la projection de la pointe. Cette évaluation est possible de façon objective grâce à la méthode de Goode [2] (fig. 1). Cette méthode permet grâce à des mesures réalisées sur les photographies de visage en pré et post-opératoire de définir la projection de la pointe du nez : hypo, normo ou hypo-
Vol. 123, no 2, 2006
projetée. Elle permet ainsi d’une part de finaliser et de perfectionner le projet de rhinoplastie et d’autre part d’évaluer objectivement le résultat esthétique obtenu. La projection de la pointe au cours de différentes techniques de rhinoplastie peut être obtenue soit par une réorientation des cartilages alaires, soit par la modification de leur forme ou de leur position, soit par des procédés de rotation céphalique ou encore par des greffons cartilagineux d’augmentation de la pointe ou de la columelle. La restructuration du lobule proposée par Jonhson et Toriumi [3] correspond à cette dernière technique et vise à rétablir l’anatomie idéale de la pointe quelle que soit sa déformation initiale. L’utilisation de greffons permet de modifier la projection de la pointe. Elle nécessite un abord chirurgical par voie externe qui permet une vision directe et un positionnement précis et symétrique des greffons cartilagineux. Ces greffons cartilagineux, au nombre de deux, seront utilisé d’une part comme tuteur et soutien primaire de la pointe (strut columellaire) (fig. 2a et 2b) et d’autre part comme fixateur de la région dômale et soutien secondaire de la pointe (greffon columello-lobulaire) (fig. 3a et 3b). Le greffon septal, grâce à sa proximité, sa surface plane, sa rigidité et son épaisseur, possède des
Figure 1 : Le rapport de Goode se définit comme étant la distance Alar-supra-tip (A-C)/distance nasion – supra-tip (B-C). Photo extraite de « Proportions of The Aesthetic Face » de Powell and Humphreys Edition Thieme.
Restructuration du lobule du nez
qualités mécaniques répondant au problème de la pointe. Par conséquent, il est le plus souvent utilisé comme site de prélèvement pour la réalisation du strut et du greffon columello-lobulaire (fig. 4). Ce greffon septal sera d’une part taillé en baguette pour la réalisation du strut et d’autre part en cœur de carte à jouer pour le greffon columello-lobulaire (fig. 2 et 3). Le greffon de conque reste une solution secondaire et est plus rarement utilisé dans cette indication, à cause de sa concavité. Notre propos, dans cette étude, est d’apprécier la projection de la pointe au cours de 40 rhinoplasties primaires, réalisées par voie externe avec positionnement de greffons cartilagineux, et ceci grâce à la méthode de Goode, basée sur l’analyse photographique.
PATIENTS ET MÉTHODES Quarante patients, 19 hommes et 21 femmes, d’âge moyen de 32 ans (extrêmes de 19 à 65 ans), ont bénéficié d’une rhinoplastie primaire dans le département d’OtoRhino-Laryngologie de l’hôpital de la Timone à Marseille, France. Tous les patients ont bénéficié d’une évaluation clinique et photographique (visage de face, profil et trois quart) avant l’intervention ; leur motivation était d’ordre esthétique. L’évaluation clinique a permis de mettre en évidence soit des anomalies de la projection de la pointe (hyper ou hypoprojetée), soit une pointe normo-projetée mais trop large nécessitant un travail de pointe au cours de la rhinoplastie. Cette évaluation clinique et subjective a été complétée par l’évaluation photographique et la méthode de Goode. Les photos ont été prises par le même photographe, à la même distance et avec le respect de conserver un profil strict (pas de rotation de la tête, yeux ouverts, regard fixe, absence de sourire). En accordance avec cette évaluation clinique et photographique, tous les patients nécessitaient au cours de leur rhinoplastie une restructuration du lobule. Les 40 rhinoplasties ont été réalisées par voie externe. La technique de Jonhson et Toriumi a été appliquée pour chaque patient, et ils ont bénéficié d’un greffon columello-lobulaire en cœur de carte à jouer et d’un greffon en baguette ou strut, pour le soutien primaire de la pointe. Concernant les cas de pointe large ou hyperprojetée, une résection partielle des cartilages alaires a été réalisée avant la mise en place des greffons cartilagineux. Cette résection a toujours été réalisée en respectant la structure cartilagineuse. Le greffon septal a pu être prélevé dans tous les cas pour la fabrication de ces deux précédents greffons. Les patients ont été revus une semaine après l’intervention pour une première évaluation et nursing. Trois consultations à 2, 4 et 6 mois en post-opératoire ont été réalisées de façon à apprécier les résultats cliniques. Les résultats photographiques ont été appréciés lors des consultations à 2 et 6 mois.
85
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
- Type I : projection normale, rapport A-C/B-C = 0,550,60 - Type II : hypoprojection légère, rapport A-C/B-C = 0,51-0,54 - Type III : hypoprojection moyenne, rapport A-C/B-C = 0,48-0,50 - Type IV : hypoprojection sévère, rapport A-C/BC < 0,48 Nous avons considéré tout rapport A-C/B-C > 0,60 comme étant une hyperprojection de la pointe. Ainsi en pré-opératoire :
L’évaluation de la projection de la pointe, en pré et postopératoire, a été réalisée par la méthode de Goode [2, 4] et s’est basée sur les photographies de profil. Une simple règle nous a permis de réaliser ces mesures. La méthode de Goode a permis d’établir un rapport A-C/B-C, qui définit différents types de projections de pointe. Ainsi, A-C représente une ligne horizontale qui passe par le sommet de la pointe et qui est perpendiculaire à la ligne verticale tracée du nasion à l’aile narinaire (A-B) ; B-C représente une ligne verticale tracée du nasion au sommet de la pointe (fig. 1 et 5). Cette méthode de mesure définit ainsi 4 types de projection.
86
a b Figure 2 : a. Réalisation du strut columellaire, taillé en baguette à partir d’un greffon septal. b. Ce strut sera par la suite suturée aux mésiales et permet d’assurer le soutien primaire de la columellaire.
a b Figure 3 : a. Le greffon columellaire est taillé en cœur de carte à jouer à partir du greffon septal. b. Il est positionné au niveau de la columelle et permet d’assurer le soutien secondaire de la pointe.
Vol. 123, no 2, 2006
Restructuration du lobule du nez
Figure 4 : Le greffon septal représente le site préférentiel de prélèvement pour la réalisation du strut et du greffon columellaire.
Cinq pointes étaient hypoprojetées (hypoprojection moyenne à légère), rapport A-C/B-C = 0,45 à 0,51 ; Huit pointes étaient de projection normale, rapport A-C/ B-C = 0,55 à 0,59 ; Vingt sept pointes étaient hyperprojetées, rapport A-C/ B-C = 0,62 à 0,75.
RÉSULTATS Les mesures du rapport de Goode avant et après l’intervention pour chaque patient sont représentées dans le tableau I. Cinq pointes hypoprojetées en pré-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,45 à 0,51), présentaient une projection normale en post-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,55 à 0,59) (fig. 6a et 6b). Huit pointes présentaient une projection normale en pré-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,56 à 0,60), six ont conservé leur projection en post-opératoire (rapport A-C/ B-C = 0,56 à 0,60) (fig. 7a et 7b) et deux présentaient une légère hyperprojection en post-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,62 et 0,63). Vingt sept pointes présentaient une hyperprojection en pré-opératoire (rapport A-C / B-C = 0,62 à 0,75), dix-sept présentaient une projection normale en post-opératoire (fig. 8a et 8b) (rapport A-C/B-C = 0,55-0,60) et dix ont conservés une hyperprojection mais avec un rapport de Goode nettement amélioré (rapport A-C/B-C = 0,63 à 0,70). Aucune exclusion cartilagineuse n’a été notée en postopératoire et jusqu’à 6 mois après l’intervention. Aucun patient n’a bénéficié d’une reprise chirurgicale pour une fixation inadéquate du greffon ou pour un aspect visible ou disgracieux du cartilage sous la peau.
Figure 5 : Méthode de Goode : le calcul est réalisé à partir du rapport A-C / B-C. Les mesures de AC et BC sont obtenues par un double décimètre ; AC correspond à la ligne horizontale passant par le sommet de la pointe (C) et perpendiculaire à la ligne verticale AB, tracé du nasion (B) à l’aile narinaire (A) à partir de données photographiques.
DISCUSSION Tout projet de rhinoplastie doit tenir compte des modifications qui seront apportées à la pointe du nez par conséquence directe de la chirurgie. Il est de ce fait essentiel d’évaluer la projection de la pointe avant toute chirurgie, et de la conserver ou la restaurer si nécessaire en cours d’intervention. La projection de la pointe est une notion complexe. On distingue projection relative et optimale de la pointe. La projection relative se définit par un aspect de pointe autonomisée avec un lobule qui se détache de l’arête nasal sur la ligne de profil [5]. Ainsi, l’aspect esthétique de la projection de la pointe est défini d’une part comme satisfaisant si le lobule se dégage de la ligne de profil (pointe autonomisée) ou si elle est au même niveau, et d’autre part comme insuffisant si elle au dessous de la ligne de profil [5]. La projection optimale de la pointe est une notion plus complexe qui fait intervenir la hauteur et la longueur du nez. Elle tient compte de la ligne horizontale passant par le sommet de la pointe et perpendiculaire à la ligne verticale tracée du nasion à l’aile du nez. L’appréciation de la projection optimale de la pointe nécessite le calcul du rapport de Goode qui permet d’apprécier le résultat de la rhinoplastie. C’est la méthode de mesure que nous avons utilisée dans notre étude. Elle a permis de définir et de caractériser la projection de la pointe pour chaque
87
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
Tableau I Mesure du rapport A-C/B-C selon la méthode de Goode, pour chaque patient en pré et post-opératoire. Patient nq
88
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Rapport A-C/B-C Pré-opératoire Hypo 0.45 0.50 0.48 0.49 0.51
Normale
Hyper
0.56 0.58 0.56 0.57 0.60 0.57 0.59 0.56
Rapport A-C/B-C Post-opératoire Hypo
Normale 0.55 0.56 0.55 0.58 0.59 0.56 0.56 0.59 0.57
Hyper
0.62 0.58 0.63 0.63 0.62 0.64 0.70 0.74 0.75 0.71 0.72 0.63 0.64 0.64 0.65 0.66 0.62 0.64 0.62 0.63 0.73 0.72 0.72 0.69 0.70 0.68 0.65 0.66 0.65 0.70
0.60 0.58 0.58 0.58 0.65 0.56 0.70 0.59 0.63 0.58 0.58 0.59 0.65 0.60 0.56 0.64 0.59 0.60 0.65 0.68 0.64 0.63 0.59 0.56 0.59 0.55 0.60 0.69
patient. C’est une méthode simple, facile à reproduire, à réaliser (basée sur les photographies de profil), et dont l’interprétation ne présente aucune difficulté. La mesure de la projection de la pointe par la méthode de Goode a été possible pour tous les patients de l’étude. Différentes méthodes de restructuration du lobule sont envisageables au cours de la rhinoplastie. Les techniques de résection et d’affaiblissement de l’arche des alaires entraînent des modifications de la projection qui peuvent
se traduire par une perte de projection de la pointe en post-opératoire [5]. D’autres mécanismes moins quantifiables, comme l’effet de rotation céphalique de la pointe et du lobule, ainsi que le raccourcissement du nez influent la projection de la pointe et les résultats esthétiques. En revanche, les techniques conservatrices, aidées éventuellement par des procédés de sutures et de greffons cartilagineux, comme la technique de Jonhson et Toriumi, permettent de conserver ou d’augmenter la projection de la pointe, mais aussi de définir la pointe. En suturant un greffon columello-lobulaire pour contrôler la forme et la projection de la pointe, on dispose d’un procédé précis avec un résultat théoriquement prédictible, et qui permet aussi de conserver la structure cartilagineuse existante. Dans notre étude, l’application de la technique de Jonhson et Toriumi a permis une projection normale de la pointe dans 70 % des cas (n = 28), toutes projections confondues en pré-opératoire. Dans 25 % des cas (n = 10, hyperprojection de la pointe en pré-opératoire), on a pu noter une amélioration de la projection de la pointe avec une diminution du rapport de Goode mais pas une normalisation de la projection. Cependant le résultat esthétique était de façon subjective, satisfaisant. Dans 5 % des cas (n = 2, normoprojection de la pointe en pré-opératoire), on a pu noter une légère modification de la pointe en post-opératoire avec une hyperprojection mineure (rapport 0,62 et 0,63). Ces 2 patients ont été surcorrigés mais le résultat subjectif était tout à fait satisfaisant. En réalité, les greffons de pointe visant à définir et à projeter le lobule en bonne position ont été plus particulièrement décrits par Sheen [1] et Peck [6, 7]. Le greffon en bouclier de Sheen est positionné par voie dissimulée dans une poche sous-cutanée disséquée au-dessus des cartilages alaires. Le greffon en « onlay » de Peck [6] est également inséré dans une logette, il est prélevé au dépend de la conque et est placé sous les dômes alaires. La mise en place de ces greffons par voie dissimulée entraîne des difficultés de positionnement ; par ailleurs il existe un risque de déplacement secondaire, et de saillie sous-cutanée des structures cartilagineuses. Ces difficultés de positionnement et risques de déplacement secondaire sont minimisés par la voie externe, dont les propres risques peuvent être reliés à des problèmes d’asymétrie du nez ou de cicatrisation. Papel [8] propose une voie d’abord différente selon le type de projection de la pointe. En cas de type I (projection normale) ou II (hypoprojection légère), il utilise une voie d’abord dissimulée ; en cas de type IV (hypoprojection sévère) il préconise une voie externe ; pour le type III (hypoprojection moyenne) les deux voies d’abord sont réalisables et à étudier en fonction des cas. Dans notre série, la voie d’abord externe a été utilisée dans tous les cas. Nous n’avons noté aucun déplacement secondaire, pas de problème d’asymétrie, pas de retard de cicatrisation, ni de cicatrice disgracieuse.
Vol. 123, no 2, 2006
Restructuration du lobule du nez
a b Figure 6 : a. Hypoprojection de la pointe en pré-opératoire, le rapport A-C/B-C = 0.50. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, le rapport A-C/ B-C = 0.56.
89
a b Figure 7 : a. Normoprojection de la pointe en pré-opératoire, le rapport A-C/B-C = 0.56. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, le rapport AC/B-C = 0.59.
CONCLUSION La restructuration du lobule, permet de restaurer un défaut de projection (hyper ou hypoprojection) et de définition de la pointe. La technique de Jonhson et Toriumi [3] permet, grâce à l’utilisation de greffons cartilagineux mis en place par voie externe, de redéfinir et de projeter la
pointe de façon à obtenir un profil harmonieux et une projection normale de la pointe. C’est une technique qui s’adapte à toutes les déformations de la pointe (hyper ou hypoprojection). Par conséquent, il important d’évaluer le type de projection en pré-opératoire de façon à définir son projet de rhinoplastie et éventuellement d’anticiper des résultats post-opératoires. La méthode de Goode
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
90
a b Figure 8 : a. Hyperprojection de la pointe en pré-opératoire, pointe large et mal définie, le rapport A-C / B-C = 0.65. Photos de profil, face et ¾. Le rapport de Goode n’est calculé qu’à partir de la photo de profil. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, la pointe est définie, le rapport A-C / B-C = 0.59. Photos de profil, face et ¾. Le rapport de Goode n’est calculé qu’à partir de la photo de profil.
représente une méthode de choix pour cette évaluation car elle est reproductible, et d’application facile. La technique de Jonhson et Toriumi, utilisée pour la restructuration du lobule, apparaît comme une technique tout à fait raisonnable, fiable, et à risque minimal, permettant d’obtenir des résultats satisfaisants de façon objective et subjective. Toutefois, la mesure de la projection de la pointe en préopératoire, bien qu’étant un élément important à considérer dans tout projet de rhinoplastie, ne représente pas à elle seule un moyen d’évaluation et de garantie de résultats esthétiques.
RÉFÉRENCES 1. SHEEN JH. Aesthetic Rhinoplasty. 2nde ed. Missouri : Mosby Inc, 1978.
2. GOODE R. A method of tip projection measurement. In : Powell N, Humphreys B, eds. Proportions of Aesthetic Face. New york, NY : Thieme-Stratton Inc, 1984 : 15-39. 3. JOHNSON J, TORIUMI D. Open Structure Rhinoplasty. Philadelphia, PA : W.B Saunders Inc, 1990. 4. POWELL N, HUMPHREYS B. Proportions of the Aesthetic Face. New York, NY : Thieme-Stratton Inc,1984. 5. TEBBETTS JB. Primary Rhinoplasty. A New Approch to the Logic and the Techniques. Missouri : Mosby Inc, 1998. 6. PECK GC. The Onlay Graft For Nasal Tip Projection. Plast Reconstr Surg 1983 ; 71 : 27-39. 7. PECK GC JR, MICHELSON L, SEGAL J, PECK GC SR. An 18-Year Experience with the Umbrella Graft in Rhinoplasty. Plast Recontr Surg 1998 ; 102 : 2158-68. 8. PAPEL ID. A Graduated Method of Tip Graft Fixation in Rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 ; 121 : 623-6.
ARTICLE ORIGINAL
La restructuration du lobule du nez par greffons cartilagineux S. Duflo, J. Paris, F. Turner, A. Giovanni, M. Zanaret Fédération d’Otorhinolaryngology, Chirurgie cervico-faciale, 265 rue St Pierre, Hôpital de la Timone, 13005 Marseille France. Tirés à part : S. Duflo, adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 9 mars 2005. Accepté le 15 mars 2006.
Remodeling of the nasal lobule using cartilaginous grafts on tip projection S. Duflo, J. Paris, F. Turner, A. Giovanni, M. Zanaret Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006 ; 123, 2 : 84-90
84
Objectives: Nasal tip projetion and definition are essential parameters which should be considered in the preoperative rhinoplasty plan. Jonhson and Toriumi have defined a technique of rhinoplasty to restructure the lobule using columellar strut and tip grafts. The aim of this study was to define the influence of this procedure on nasal tip projection, using the Goode method (objective measurement of the tip projection). Methods: Forty patients underwent primary rhinoplasty, by open approach, with remodeling of the lobule using cartilagenous grafts, according to Jonhson and Torium technique. Goode ratio was calculated to assess tip projection preoperatively and postoperatively, based on photographic analysis. Moreover, postoperatively, all patients were clinically evaluated at 2, 4 and 6 months, and based on photographs of face at 2 and 6 months. Results: Five hypoprojected preoperative nasal tips (Goode ratio (GR): 0,45 to 0,51) had a normal nasal tip projection postoperatively (GR: 0,55 to 0,59). Among the eight normal projected preoperative nasal tips (GR: 0,56 to 0,60), six had a normal postoperative nasal tip projection while two showed a hyperprojection (GR: 0,62 and 0,63). Among the 27 hyperprojected preoperative nasal tips (GR: 0,62 to 0,75), 17 showed a normal projection of the nasal tip postoperatively while 10 remained hyperprojected despite a decreased Goode ratio. Conclusion: Restructuration of the lobule, using cartilagenous grafts, is a reliable and reproducible technique allowing satisfying aesthetic results and objective measurements of the changes in nasal tip projection using the Goode method. Key words: Remodeling of the lobule, cartilagenous graft, Goode method, nasal tip projection. La restructuration du lobule par greffons cartilagineux Objectif : La définition et la projection de la pointe du nez sont des composantes essentielles à considérer dans la réalisation d’un projet de rhinoplastie. Jonhson et Toriumi ont définit une technique de rhinoplastie visant à restructurer le lobule par l’utilisation de greffons collumellaire et de la pointe. Le but de cette étude est d’évaluer l’influence de cette technique sur la projection nasale, grâce à la méthode de Goode (mesure objective de la projection de la pointe). Méthodes : Quarante patients ont bénéficié d’une rhinoplastie primaire, par voie externe, avec restructuration du lobule par greffons cartilagineux, selon la technique de Jonhson et Toriumi. La mesure de la projection de la pointe a été appréciée avant et après l’intervention, selon la méthode de Goode, et basée sur les données photographiques. Tous les patients ont été évalués cliniquement à 2, 4 et 6 mois et à l’aide de photographie du visage à 2 et 6 mois. Résultats : Cinq pointes hypoprojetées en pré-opératoire (rapport de Goode (RG) : 0,45 à 0,51), présentaient une projection normale en post-opératoire (RG : 0,55 à 0,59). Huit pointes présentaient une projection normale en pré-opératoire (RG : 0,56 à 0,60), six ont conservé leur projection en post-opératoire et deux démontraient une hyperprojection (RG : 0,62 et 0,63). Vingt sept pointes étaient hyperprojetées en pré-opératoire (RG : 0,62 à 0,75), 17 présentaient une projection normale en post-opératoire et 10 conservaient une hyperprojetion mais avec un RG diminué. Conclusion : La restructuration du lobule par greffons cartilagineux est une méthode fiable et reproductible permettant l’obtention de résultats esthétiques satisfaisants et quantifiables objectivement par la méthode de Goode.
Mots-clés : Restructuration du lobule, greffons cartilagineux, méthode de Goode, projection de la pointe du nez.
INTRODUCTION Sheen [1] a montré que la pointe harmonieuse doit se différencier à la fois du dorsum et de la columelle avec la notion de supra-tip et d’infra-tip. Il a également démontré que cette anatomie artistique idéale correspondait à celle des cartilages alaires et avait un rapport précis entre crus mésiales, crus latérales et crus intermédiaires (région dômale). Pour obtenir un nez harmonieux et équilibré, l’étude de la pointe du nez doit être un des principaux buts de tout projet de rhinoplastie. Toute rhinoplastie entraîne une modification de la projection de la pointe, qui sera soit augmentée, diminuée, ou conservée en post-opératoire. Ces trois différents états dépendent de la position de la pointe en pré-opératoire et son évaluation apparaît d’une importance cruciale. Si la pointe est de projection normale, l’un des buts de la rhinoplastie sera de conserver cette position, si elle est hypoprojetée, il faudra procéder à son augmentation pour l’adapter à son nouveau profil et si elle présente une projection trop importante, celle-ci devra être diminuée. L’analyse clinique et photographique est utilisée pour décrire et évaluer la projection de la pointe. Cette évaluation est possible de façon objective grâce à la méthode de Goode [2] (fig. 1). Cette méthode permet grâce à des mesures réalisées sur les photographies de visage en pré et post-opératoire de définir la projection de la pointe du nez : hypo, normo ou hypo-
Vol. 123, no 2, 2006
projetée. Elle permet ainsi d’une part de finaliser et de perfectionner le projet de rhinoplastie et d’autre part d’évaluer objectivement le résultat esthétique obtenu. La projection de la pointe au cours de différentes techniques de rhinoplastie peut être obtenue soit par une réorientation des cartilages alaires, soit par la modification de leur forme ou de leur position, soit par des procédés de rotation céphalique ou encore par des greffons cartilagineux d’augmentation de la pointe ou de la columelle. La restructuration du lobule proposée par Jonhson et Toriumi [3] correspond à cette dernière technique et vise à rétablir l’anatomie idéale de la pointe quelle que soit sa déformation initiale. L’utilisation de greffons permet de modifier la projection de la pointe. Elle nécessite un abord chirurgical par voie externe qui permet une vision directe et un positionnement précis et symétrique des greffons cartilagineux. Ces greffons cartilagineux, au nombre de deux, seront utilisé d’une part comme tuteur et soutien primaire de la pointe (strut columellaire) (fig. 2a et 2b) et d’autre part comme fixateur de la région dômale et soutien secondaire de la pointe (greffon columello-lobulaire) (fig. 3a et 3b). Le greffon septal, grâce à sa proximité, sa surface plane, sa rigidité et son épaisseur, possède des
Figure 1 : Le rapport de Goode se définit comme étant la distance Alar-supra-tip (A-C)/distance nasion – supra-tip (B-C). Photo extraite de « Proportions of The Aesthetic Face » de Powell and Humphreys Edition Thieme.
Restructuration du lobule du nez
qualités mécaniques répondant au problème de la pointe. Par conséquent, il est le plus souvent utilisé comme site de prélèvement pour la réalisation du strut et du greffon columello-lobulaire (fig. 4). Ce greffon septal sera d’une part taillé en baguette pour la réalisation du strut et d’autre part en cœur de carte à jouer pour le greffon columello-lobulaire (fig. 2 et 3). Le greffon de conque reste une solution secondaire et est plus rarement utilisé dans cette indication, à cause de sa concavité. Notre propos, dans cette étude, est d’apprécier la projection de la pointe au cours de 40 rhinoplasties primaires, réalisées par voie externe avec positionnement de greffons cartilagineux, et ceci grâce à la méthode de Goode, basée sur l’analyse photographique.
PATIENTS ET MÉTHODES Quarante patients, 19 hommes et 21 femmes, d’âge moyen de 32 ans (extrêmes de 19 à 65 ans), ont bénéficié d’une rhinoplastie primaire dans le département d’OtoRhino-Laryngologie de l’hôpital de la Timone à Marseille, France. Tous les patients ont bénéficié d’une évaluation clinique et photographique (visage de face, profil et trois quart) avant l’intervention ; leur motivation était d’ordre esthétique. L’évaluation clinique a permis de mettre en évidence soit des anomalies de la projection de la pointe (hyper ou hypoprojetée), soit une pointe normo-projetée mais trop large nécessitant un travail de pointe au cours de la rhinoplastie. Cette évaluation clinique et subjective a été complétée par l’évaluation photographique et la méthode de Goode. Les photos ont été prises par le même photographe, à la même distance et avec le respect de conserver un profil strict (pas de rotation de la tête, yeux ouverts, regard fixe, absence de sourire). En accordance avec cette évaluation clinique et photographique, tous les patients nécessitaient au cours de leur rhinoplastie une restructuration du lobule. Les 40 rhinoplasties ont été réalisées par voie externe. La technique de Jonhson et Toriumi a été appliquée pour chaque patient, et ils ont bénéficié d’un greffon columello-lobulaire en cœur de carte à jouer et d’un greffon en baguette ou strut, pour le soutien primaire de la pointe. Concernant les cas de pointe large ou hyperprojetée, une résection partielle des cartilages alaires a été réalisée avant la mise en place des greffons cartilagineux. Cette résection a toujours été réalisée en respectant la structure cartilagineuse. Le greffon septal a pu être prélevé dans tous les cas pour la fabrication de ces deux précédents greffons. Les patients ont été revus une semaine après l’intervention pour une première évaluation et nursing. Trois consultations à 2, 4 et 6 mois en post-opératoire ont été réalisées de façon à apprécier les résultats cliniques. Les résultats photographiques ont été appréciés lors des consultations à 2 et 6 mois.
85
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
- Type I : projection normale, rapport A-C/B-C = 0,550,60 - Type II : hypoprojection légère, rapport A-C/B-C = 0,51-0,54 - Type III : hypoprojection moyenne, rapport A-C/B-C = 0,48-0,50 - Type IV : hypoprojection sévère, rapport A-C/BC < 0,48 Nous avons considéré tout rapport A-C/B-C > 0,60 comme étant une hyperprojection de la pointe. Ainsi en pré-opératoire :
L’évaluation de la projection de la pointe, en pré et postopératoire, a été réalisée par la méthode de Goode [2, 4] et s’est basée sur les photographies de profil. Une simple règle nous a permis de réaliser ces mesures. La méthode de Goode a permis d’établir un rapport A-C/B-C, qui définit différents types de projections de pointe. Ainsi, A-C représente une ligne horizontale qui passe par le sommet de la pointe et qui est perpendiculaire à la ligne verticale tracée du nasion à l’aile narinaire (A-B) ; B-C représente une ligne verticale tracée du nasion au sommet de la pointe (fig. 1 et 5). Cette méthode de mesure définit ainsi 4 types de projection.
86
a b Figure 2 : a. Réalisation du strut columellaire, taillé en baguette à partir d’un greffon septal. b. Ce strut sera par la suite suturée aux mésiales et permet d’assurer le soutien primaire de la columellaire.
a b Figure 3 : a. Le greffon columellaire est taillé en cœur de carte à jouer à partir du greffon septal. b. Il est positionné au niveau de la columelle et permet d’assurer le soutien secondaire de la pointe.
Vol. 123, no 2, 2006
Restructuration du lobule du nez
Figure 4 : Le greffon septal représente le site préférentiel de prélèvement pour la réalisation du strut et du greffon columellaire.
Cinq pointes étaient hypoprojetées (hypoprojection moyenne à légère), rapport A-C/B-C = 0,45 à 0,51 ; Huit pointes étaient de projection normale, rapport A-C/ B-C = 0,55 à 0,59 ; Vingt sept pointes étaient hyperprojetées, rapport A-C/ B-C = 0,62 à 0,75.
RÉSULTATS Les mesures du rapport de Goode avant et après l’intervention pour chaque patient sont représentées dans le tableau I. Cinq pointes hypoprojetées en pré-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,45 à 0,51), présentaient une projection normale en post-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,55 à 0,59) (fig. 6a et 6b). Huit pointes présentaient une projection normale en pré-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,56 à 0,60), six ont conservé leur projection en post-opératoire (rapport A-C/ B-C = 0,56 à 0,60) (fig. 7a et 7b) et deux présentaient une légère hyperprojection en post-opératoire (rapport A-C/B-C = 0,62 et 0,63). Vingt sept pointes présentaient une hyperprojection en pré-opératoire (rapport A-C / B-C = 0,62 à 0,75), dix-sept présentaient une projection normale en post-opératoire (fig. 8a et 8b) (rapport A-C/B-C = 0,55-0,60) et dix ont conservés une hyperprojection mais avec un rapport de Goode nettement amélioré (rapport A-C/B-C = 0,63 à 0,70). Aucune exclusion cartilagineuse n’a été notée en postopératoire et jusqu’à 6 mois après l’intervention. Aucun patient n’a bénéficié d’une reprise chirurgicale pour une fixation inadéquate du greffon ou pour un aspect visible ou disgracieux du cartilage sous la peau.
Figure 5 : Méthode de Goode : le calcul est réalisé à partir du rapport A-C / B-C. Les mesures de AC et BC sont obtenues par un double décimètre ; AC correspond à la ligne horizontale passant par le sommet de la pointe (C) et perpendiculaire à la ligne verticale AB, tracé du nasion (B) à l’aile narinaire (A) à partir de données photographiques.
DISCUSSION Tout projet de rhinoplastie doit tenir compte des modifications qui seront apportées à la pointe du nez par conséquence directe de la chirurgie. Il est de ce fait essentiel d’évaluer la projection de la pointe avant toute chirurgie, et de la conserver ou la restaurer si nécessaire en cours d’intervention. La projection de la pointe est une notion complexe. On distingue projection relative et optimale de la pointe. La projection relative se définit par un aspect de pointe autonomisée avec un lobule qui se détache de l’arête nasal sur la ligne de profil [5]. Ainsi, l’aspect esthétique de la projection de la pointe est défini d’une part comme satisfaisant si le lobule se dégage de la ligne de profil (pointe autonomisée) ou si elle est au même niveau, et d’autre part comme insuffisant si elle au dessous de la ligne de profil [5]. La projection optimale de la pointe est une notion plus complexe qui fait intervenir la hauteur et la longueur du nez. Elle tient compte de la ligne horizontale passant par le sommet de la pointe et perpendiculaire à la ligne verticale tracée du nasion à l’aile du nez. L’appréciation de la projection optimale de la pointe nécessite le calcul du rapport de Goode qui permet d’apprécier le résultat de la rhinoplastie. C’est la méthode de mesure que nous avons utilisée dans notre étude. Elle a permis de définir et de caractériser la projection de la pointe pour chaque
87
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
Tableau I Mesure du rapport A-C/B-C selon la méthode de Goode, pour chaque patient en pré et post-opératoire. Patient nq
88
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Rapport A-C/B-C Pré-opératoire Hypo 0.45 0.50 0.48 0.49 0.51
Normale
Hyper
0.56 0.58 0.56 0.57 0.60 0.57 0.59 0.56
Rapport A-C/B-C Post-opératoire Hypo
Normale 0.55 0.56 0.55 0.58 0.59 0.56 0.56 0.59 0.57
Hyper
0.62 0.58 0.63 0.63 0.62 0.64 0.70 0.74 0.75 0.71 0.72 0.63 0.64 0.64 0.65 0.66 0.62 0.64 0.62 0.63 0.73 0.72 0.72 0.69 0.70 0.68 0.65 0.66 0.65 0.70
0.60 0.58 0.58 0.58 0.65 0.56 0.70 0.59 0.63 0.58 0.58 0.59 0.65 0.60 0.56 0.64 0.59 0.60 0.65 0.68 0.64 0.63 0.59 0.56 0.59 0.55 0.60 0.69
patient. C’est une méthode simple, facile à reproduire, à réaliser (basée sur les photographies de profil), et dont l’interprétation ne présente aucune difficulté. La mesure de la projection de la pointe par la méthode de Goode a été possible pour tous les patients de l’étude. Différentes méthodes de restructuration du lobule sont envisageables au cours de la rhinoplastie. Les techniques de résection et d’affaiblissement de l’arche des alaires entraînent des modifications de la projection qui peuvent
se traduire par une perte de projection de la pointe en post-opératoire [5]. D’autres mécanismes moins quantifiables, comme l’effet de rotation céphalique de la pointe et du lobule, ainsi que le raccourcissement du nez influent la projection de la pointe et les résultats esthétiques. En revanche, les techniques conservatrices, aidées éventuellement par des procédés de sutures et de greffons cartilagineux, comme la technique de Jonhson et Toriumi, permettent de conserver ou d’augmenter la projection de la pointe, mais aussi de définir la pointe. En suturant un greffon columello-lobulaire pour contrôler la forme et la projection de la pointe, on dispose d’un procédé précis avec un résultat théoriquement prédictible, et qui permet aussi de conserver la structure cartilagineuse existante. Dans notre étude, l’application de la technique de Jonhson et Toriumi a permis une projection normale de la pointe dans 70 % des cas (n = 28), toutes projections confondues en pré-opératoire. Dans 25 % des cas (n = 10, hyperprojection de la pointe en pré-opératoire), on a pu noter une amélioration de la projection de la pointe avec une diminution du rapport de Goode mais pas une normalisation de la projection. Cependant le résultat esthétique était de façon subjective, satisfaisant. Dans 5 % des cas (n = 2, normoprojection de la pointe en pré-opératoire), on a pu noter une légère modification de la pointe en post-opératoire avec une hyperprojection mineure (rapport 0,62 et 0,63). Ces 2 patients ont été surcorrigés mais le résultat subjectif était tout à fait satisfaisant. En réalité, les greffons de pointe visant à définir et à projeter le lobule en bonne position ont été plus particulièrement décrits par Sheen [1] et Peck [6, 7]. Le greffon en bouclier de Sheen est positionné par voie dissimulée dans une poche sous-cutanée disséquée au-dessus des cartilages alaires. Le greffon en « onlay » de Peck [6] est également inséré dans une logette, il est prélevé au dépend de la conque et est placé sous les dômes alaires. La mise en place de ces greffons par voie dissimulée entraîne des difficultés de positionnement ; par ailleurs il existe un risque de déplacement secondaire, et de saillie sous-cutanée des structures cartilagineuses. Ces difficultés de positionnement et risques de déplacement secondaire sont minimisés par la voie externe, dont les propres risques peuvent être reliés à des problèmes d’asymétrie du nez ou de cicatrisation. Papel [8] propose une voie d’abord différente selon le type de projection de la pointe. En cas de type I (projection normale) ou II (hypoprojection légère), il utilise une voie d’abord dissimulée ; en cas de type IV (hypoprojection sévère) il préconise une voie externe ; pour le type III (hypoprojection moyenne) les deux voies d’abord sont réalisables et à étudier en fonction des cas. Dans notre série, la voie d’abord externe a été utilisée dans tous les cas. Nous n’avons noté aucun déplacement secondaire, pas de problème d’asymétrie, pas de retard de cicatrisation, ni de cicatrice disgracieuse.
Vol. 123, no 2, 2006
Restructuration du lobule du nez
a b Figure 6 : a. Hypoprojection de la pointe en pré-opératoire, le rapport A-C/B-C = 0.50. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, le rapport A-C/ B-C = 0.56.
89
a b Figure 7 : a. Normoprojection de la pointe en pré-opératoire, le rapport A-C/B-C = 0.56. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, le rapport AC/B-C = 0.59.
CONCLUSION La restructuration du lobule, permet de restaurer un défaut de projection (hyper ou hypoprojection) et de définition de la pointe. La technique de Jonhson et Toriumi [3] permet, grâce à l’utilisation de greffons cartilagineux mis en place par voie externe, de redéfinir et de projeter la
pointe de façon à obtenir un profil harmonieux et une projection normale de la pointe. C’est une technique qui s’adapte à toutes les déformations de la pointe (hyper ou hypoprojection). Par conséquent, il important d’évaluer le type de projection en pré-opératoire de façon à définir son projet de rhinoplastie et éventuellement d’anticiper des résultats post-opératoires. La méthode de Goode
S. Duflo et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
90
a b Figure 8 : a. Hyperprojection de la pointe en pré-opératoire, pointe large et mal définie, le rapport A-C / B-C = 0.65. Photos de profil, face et ¾. Le rapport de Goode n’est calculé qu’à partir de la photo de profil. b. Normoprojection de la pointe en post-opératoire, la pointe est définie, le rapport A-C / B-C = 0.59. Photos de profil, face et ¾. Le rapport de Goode n’est calculé qu’à partir de la photo de profil.
représente une méthode de choix pour cette évaluation car elle est reproductible, et d’application facile. La technique de Jonhson et Toriumi, utilisée pour la restructuration du lobule, apparaît comme une technique tout à fait raisonnable, fiable, et à risque minimal, permettant d’obtenir des résultats satisfaisants de façon objective et subjective. Toutefois, la mesure de la projection de la pointe en préopératoire, bien qu’étant un élément important à considérer dans tout projet de rhinoplastie, ne représente pas à elle seule un moyen d’évaluation et de garantie de résultats esthétiques.
RÉFÉRENCES 1. SHEEN JH. Aesthetic Rhinoplasty. 2nde ed. Missouri : Mosby Inc, 1978.
2. GOODE R. A method of tip projection measurement. In : Powell N, Humphreys B, eds. Proportions of Aesthetic Face. New york, NY : Thieme-Stratton Inc, 1984 : 15-39. 3. JOHNSON J, TORIUMI D. Open Structure Rhinoplasty. Philadelphia, PA : W.B Saunders Inc, 1990. 4. POWELL N, HUMPHREYS B. Proportions of the Aesthetic Face. New York, NY : Thieme-Stratton Inc,1984. 5. TEBBETTS JB. Primary Rhinoplasty. A New Approch to the Logic and the Techniques. Missouri : Mosby Inc, 1998. 6. PECK GC. The Onlay Graft For Nasal Tip Projection. Plast Reconstr Surg 1983 ; 71 : 27-39. 7. PECK GC JR, MICHELSON L, SEGAL J, PECK GC SR. An 18-Year Experience with the Umbrella Graft in Rhinoplasty. Plast Recontr Surg 1998 ; 102 : 2158-68. 8. PAPEL ID. A Graduated Method of Tip Graft Fixation in Rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 ; 121 : 623-6.