La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique

Journal des Maladies Vasculaires (2015) 40, 24—36

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MISE AU POINT

La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique Distal revascularization in diabetic patients with chronic limb ischemia M.-C. Courtois a, M. Sapoval b, C. Del Giudice b, R. Ducloux c, T. Mirault d, E. Messas a,∗ a

Unité de médecine vasculaire, service de médecine vasculaire, université Paris-Descartes, hôpital européen George-Pompidou, AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France b Service de radiologie interventionnelle vasculaire et oncologique, université Paris-Descartes, hôpital européen George-Pompidou, AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France c Service de diabétologie, université Paris-Descartes, hôpital européen George-Pompidou, AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France d Service de réadaptation vasculaire, université Paris-Descartes, hôpital Corentin-Celton, 4, parvis Corentin-Celton, 92130 Issy-les-Moulineaux, France Rec ¸u le 11 juin 2014 ; accepté le 4 d´ ecembre 2014 Disponible sur Internet le 14 janvier 2015

MOTS CLÉS Pontage artériel ; Angioplastie percutanée ; Artériopathie périphérique ; Diabète

∗

Résumé Le diabète est un facteur de risque indépendant d’atteinte vasculaire périphérique. Les diabétiques souffrant d’un ulcère du pied d’origine ischémique ont une durée moyenne de survie de 41 mois. Les caractéristiques de l’artériopathie des diabétiques rendent son traitement plus difficile que chez les non-diabétiques. Il existe très peu de données sur la prise en charge chirurgicale (traitement endovasculaire ou pontage artériel) de l’artériopathie des diabétiques, particulièrement en cas d’artériopathie distale. Le choix de la procédure dépend de plusieurs facteurs comme la localisation et l’étendue de la maladie, le flux artériel distal et le risque chirurgical lié à la maladie cardiovasculaire. L’objectif principal de la revascularisation est de rétablir un flux direct au pied pour assurer la cicatrisation des ulcères et le sauvetage de membre. L’angioplastie percutanée endoluminale a un taux de sauvetage de membre supérieur à 80 % entre 1 et 3 ans. Elle est moins invasive que la chirurgie ouverte avec de faibles complications de procédure et une morbi-mortalité réduite ; de plus, une nouvelle angioplastie demeure possible en cas d’échec. Le pontage chirurgical distal a un taux de sauvetage de membre dépassant généralement 80 % à 5 ans. La mortalité péri-opératoire est de 3 % et des limitations doivent être prises en compte : l’anatomie artérielle, les facteurs

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Messas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.007 0398-0499/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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de risques du patient et la disponibilité d’un conduit veineux de qualité. La modernisation récente du matériel endovasculaire dédié aux axes jambiers permet maintenant une revascularisation très distale d’un ou plusieurs axes artériels avec une morbi-mortalité moindre par rapport à la chirurgie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Bypass; Percutaneous angioplasty; Peripheral arterial disease; Diabetes mellitus

Summary Diabetes mellitus is an independent risk factor for peripheral artery disease. Life expectancy is 41 months for diabetic patients with an ischemic ulcer. The characteristics of diabetic arteriopathy make its treatment more difficult than in non-diabetic patients. Few data are available about the surgical treatment of arteriopathy in diabetic patients (including angioplasty or bypass), especially in case of distal arteriopathy. The choice of the procedure depends on multiple factors such as the disease localization, its extent, distal blood flow and vascular disease-related surgical risk. The principal aim of revascularisation is to restore direct flow to the foot in order to ensure wound healing and limb salvage. With percutaneous endoluminal angioplasty, limb salvage can be achieved in more than 80 % of patients at 1—3 years. The percutaneous procedure is less invasive than open surgery, there are fewer complications, and morbidity and mortality rates are reduced; moreover, a second procedure remains possible in the future. With bypass surgery, the rate of limb salvage exceeds 80 % at five years. Nevertheless, peri-operative mortality reaches 3 % and arterial anatomy, patient-related risks factors or venous graft availability may be limitations. New endovascular techniques especially designed for the distal arteries of the lower limbs enable very distal revascularization with morbidity and mortality rates lower than with surgery. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction On évalue à 120 à 140 million la population de patient diabétiques dans le monde [1]. Le diabète est un facteur de risque indépendant d’atteinte vasculaire périphérique : toute augmentation de 1 % de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est associée à une augmentation de 28 % du risque d’atteinte vasculaire périphérique [2]. Selon la définition utilisée (claudication intermittente, index de pression systolique, palpation des pouls périphériques), entre 10 et 40 % des diabétiques ont une artériopathie périphérique [1,3]. Le trouble trophique du pied diabétique implique trois composantes majeures souvent intriquées : la neuropathie, l’artériopathie et l’infection. Chez les diabétiques, l’artériopathie commence plus précocement et progresse plus rapidement que chez les non-diabétiques. Elle peut être asymptomatique jusqu’à un stade avancé. Les patients diabétiques avec une artériopathie périphérique ont un risque accru de morbidité et mortalité cardiovasculaires. En France, 8500 amputations par an sont liées au diabète. Après une amputation majeure, le taux de mortalité à 2 ans atteint 50 %. Une deuxième amputation est extrêmement commune après une première. Plus de 80 % des amputations sont précédées par un ulcère pédieux. Le taux de mortalité à 5 ans est très élevé (56 %) chez les patients ayant un ulcère du pied d’origine ischémique, avec une survie moyenne de 41 mois. Près de 50 % des diabétiques avec un ulcère pédieux ont une artériopathie périphérique [1—3]. La neuropathie est également associée à un taux de sauvetage de membre plus bas. Il existe trois composantes associées : la neuro-arthropathie, la neuropathie sensitive à risque de mal perforant plantaire et la composante

neuropathique autonome, la plus grave, correspondant à une désertification capillaire [1—3]. L’association neuropathie et artériopathie est à haut risque d’ulcération. Les diabétiques ont un terrain fragilisé par les comorbidités (coronaropathie ou atteinte cérébrovasculaire) et par l’association trouble trophique neuro-ischémique et sepsis, responsables d’un haut risque de complications périopératoires. Il est donc important de réaliser un bilan cardiovasculaire global. En effet, parallèlement au risque élevé d’amputation de membre, le stade d’ischémie critique est associé à une majoration du risque de morbi-mortalité cardio- et cérébrovasculaire [4,5]. La prise en charge de l’artériopathie des diabétiques constitue donc un problème de santé publique important. L’impact de l’artériopathie périphérique sur la cicatrisation d’un trouble trophique chez les diabétiques est lié à plusieurs facteurs. Ces facteurs sont : • • • • •

la sévérité et l’étendue de l’artériopathie ; un mauvais contrôle glycémique ; la dysfonction microvasculaire ; une mauvaise circulation collatérale ; et les comorbidités [3].

Le nombre d’amputations pourrait peut-être être réduit par un diagnostic précoce de l’artériopathie périphérique, une évaluation de sa sévérité et l’instauration d’un traitement adapté. Les caractéristiques de l’artériopathie des diabétiques rendent son traitement plus difficile que chez les non-diabétiques : les lésions athéroscléreuses responsables sont multi-étagées, plus longues, plus sévères et touchent préférentiellement les artères distales de jambes comparé aux non-diabétiques. De plus, il existe

26 d’importantes calcifications artérielles et la circulation collatérale paraît moins développée chez les diabétiques, complexifiant les techniques de revascularisation [1,3,6,7]. Réaliser une cartographie artérielle est indispensable pour adapter le geste de revascularisation [4]. Le nombre de procédures de revascularisation est environ 8 à 16 fois plus élevé chez les diabétiques que chez les nondiabétiques et ces revascularisations sont plus distales [1]. Le diagnostic de l’ischémie critique des membres inférieurs est essentiellement clinique et confirmé par l’exploration fonctionnelle de la microcirculation du pied ischémique [4]. L’ischémie permanente chronique se définit par l’association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression d’orteil inférieure à 50 mmHg ou une pression transcutanée en oxygène (TcPO2 ) inférieure à 30 mmHg à l’orteil. L’ischémie critique est un stade plus sévère avec une pression artérielle inférieure à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l’orteil ou une TcPO2 inférieure à 10 mmHg [8]. Elle représente une urgence thérapeutique pour sauvetage de membre. Chez les diabétiques, elle est associée à une mortalité de 30 % à 5 ans et à un taux d’amputation de 40 % par an [1,9]. Cependant, la médiacalcose, chez les malades âgés et/ou diabétiques et/ou insuffisants rénaux, peut rendre incompressible les vaisseaux et rend la mesure des pressions ininterprétable [5]. Les objectifs de la revascularisation de ces patients sont donc le sauvetage de membre et le traitement de la douleur associés à l’amélioration du pronostic vital par la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Les soins médicaux associés à la revascularisation sont indispensables pour une prise en charge optimale des patients : soins infirmiers spécialisés, mise en décharge du pied, lutte contre la douleur, amélioration de l’état hémodynamique et nutritionnel, prévention de la maladie thromboembolique veineuse et des surinfections, prévention d’escarres et de positions antalgiques. . . Il existe à ce jour très peu de données dans la littérature sur la prise en charge invasive (traitement endovasculaire ou pontage artériel) de l’artériopathie des diabétiques, et encore moins en cas d’artériopathie distale.

Le traitement de l’artériopathie du diabétique selon la classification TransAtlantic Inter-Society Consensus II (TASC II) De nombreux auteurs décrivent le traitement de l’artériopathie distale du diabétique comme identique à celui du non-diabétique. Un consensus international multidisciplinaire publié en 2007 a proposé une classification anatomique des lésions artérielles fémoro-poplitées dans le but d’aider à la décision en cas de nécessité clinique de revascularisation. Ainsi, en fonction de la localisation et de l’étendue des lésions, le traitement endovasculaire ou le pontage artériel serait à privilégier en première intention [9—12] : • un traitement endovasculaire par angioplastie transluminale pour les lésions TASC A ± B correspondant à des sténoses ou des thromboses artérielles courtes [10,13] ;

M.-C. Courtois et al. • un traitement par pontage en cas de symptômes correspondant aux stades III ou IV de Leriche et Fontaine (respectivement douleurs de décubitus et troubles trophiques/gangrène) pour les lésions TASC D ± C correspondant à des sténoses et/ou des thromboses artérielles étendues [10,13] ; • un traitement endovasculaire par recanalisation sousintimale peut être indiqué en cas d’ischémie critique et parfois en cas de claudication sévère devant des thromboses artérielles étendues (TASC C et D) [10,14] ; cette technique est souvent proposée en première intention chez le sujet âgé et/ou inopérable stade C ou D de la classification des plaies diabétiques de l’université du Texas (classification UT ; Tableau 1) [10]. Le stade C correspond à une plaie ischémique non infectée et le stade D à une plaie ischémique infectée. L’objectif du traitement par recanalisation sous-intimale est le rétablissement du flux artériel pour obtenir la cicatrisation du membre ; ainsi, peu importent les mauvais résultats de la perméabilité primaire qui sont contrebalancés par un taux de sauvetage de membre satisfaisant [10]. En effet, dans l’ischémie critique chronique liée aux artères jambières, l’angioplastie sous-intimale a des taux de sauvetage de membre de plus de 90 % à 3 ans [14]. Cependant, il existe une controverse importante à propos des recommandations TASC II [9,16,17] : • il n’y a pas de données concernant le traitement de l’artériopathie distale ou multi-étagée ; • il n’y a pas de recommandation spécifique concernant les diabétiques ; • ces recommandations se concentrent uniquement sur la prise en charge de la lésion artérielle : elles ne prennent pas en compte l’état clinique du patient, ni les facteurs de risque associés à des taux diminués de survie globale et sans amputation. Or, l’estimation du risque de mortalité à court ou long terme est un élément crucial dans la décision de la stratégie thérapeutique ; • les critères pour choisir un greffon veineux utilisable lors du pontage chirurgical n’ont pas été précisés dans ces recommandations ; • la présence d’une maladie athéroscléreuse diffuse, telle qu’elle est présente chez les sujets diabétiques, peut limiter le succès du pontage chirurgical, en particulier par les difficultés pour trouver une zone artérielle saine pour l’anastomose distale ; • ces recommandations datent de 2007, et depuis, de nombreux progrès ont été réalisés dans les techniques endovasculaires. De nouvelles recommandations TASC III sont actuellement en cours de rédaction mais donnent lieu à une controverse entre les communautés chirurgicales et les adeptes des pratiques interventionnelles (radiologues et cardiologues interventionnels). D’après les recommandations de l’European Society for Vascular Surgery de 2011, les techniques endovasculaires pour les artériopathies infrapoplitées chez les diabétiques doivent être le traitement de première intention pour améliorer le taux de guérison des ulcères et de sauvetage de jambe. Le premier objectif de la revascularisation

La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique

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Tableau 1 Classification des plaies diabétiques de l’université du Texas. University of Texas diabetic wounds classification [15].

Stade-A

Stade-B Stade-C Stade-D

Grade-0

Grade-1

Grade-2

Grade-3

Lésion pré-ulcéreuse ou ulcérée entièrement épithélalisée Infection Ischémie Infection et Ischémie

Plaie superficielle n’impliquant pas les tendons, la capsule ni l’os

Plaie pénétrante jusqu’aux tendons ou jusqu’à la capsule articulaire

Plaie pénétrante jusqu’à l’os ou jusqu’à l’articulation

Infection Ischémie Infection et Ischémie

Infection Ischémie Infection et Ischémie

Infection Ischémie Infection et Ischémie

endoluminale est d’obtenir au moins une artère de jambe perméable jusqu’au pied, et préférentiellement de celle qui vascularise la région anatomique de l’ulcère correspondant. Le choix entre ces différentes méthodes de revascularisation doit dépendre des comorbidités, de la sévérité et de l’extension des lésions ainsi que du domaine de compétence du centre où le geste est réalisé [18]. Il est fondamental que les spécialistes endovasculaires (radiologues interventionnels, etc.) possèdent un niveau d’expertise optimal pour accroître le taux de sauvetage de membre. Compte tenu des recommandations actuelles qui clairement positionnent le traitement endovasculaire comme la première option thérapeutique, et compte tenu de la gravité des échecs, il n’est pas acceptable que ces patients ne soient pas concentrés dans des centres de haut niveau d’activité et d’expertise.

Traitement endovasculaire ou pontage artériel ? Le choix de la procédure dépend de plusieurs facteurs comme la localisation et l’étendue de la maladie, le flux artériel distal et le risque chirurgical lié à la maladie cardiovasculaire [1]. La classification de Rutherford permet de classer l’atteinte artérielle périphérique selon sa sévérité. Elle comprend sept stades : • stade 0 — asymptomatique ; • stade 1 — claudication légère ; • stade 2 — claudication modérée — la distance qui délimite la claudication légère, modérée et sévère n’est pas spécifiée dans la classification de Rutherford, mais est mentionnée dans la classification de Fontaine (200 mètres) ; • stade 3 — claudication sévère ; • stade 4 — douleur au repos ; • stade 5 — ulcération ischémique ne dépassant pas l’ulcère du pied ; • stade 6 — ulcères ischémiques graves ou gangrène franche. Auparavant, une atteinte distale était mieux traitée par un pontage chirurgical, mais avec une morbi-mortalité périopératoire plus élevée. L’angioplastie transluminale sous-gonale était donc réservée aux patients présentant une

ischémie critique chronique qui étaient à haut risque pour la revascularisation chirurgicale en raison des comorbidités [1]. De nos jours, les techniques d’angioplastie évoluent et les indications se multiplient. L’objectif de la revascularisation est variable en fonction des symptômes. Dans le cas de la claudication, l’objectif principal est la disparition des symptômes. En cas d’ischémie critique, l’objectif principal est de rétablir un flux direct au pied pour assurer la cicatrisation des ulcères et le sauvetage de membre, et non la pérennité de la perméabilité des axes traités. Les échecs précoces après une revascularisation, résultant généralement, soit d’une mauvaise stratégie de revascularisation, soit d’une erreur technique, mènent rarement à une aggravation ; et un échec initial peut parfois être avantageusement converti en succès lors d’une deuxième tentative. Un risque d’échec technique est plus important sur des artères de jambes très calcifiées, comme celles des diabétiques [19].

Que disent les études qui comparent ces deux techniques ? L’étude BASIL, randomisée multicentrique, réalisée en 2005 comparait la revascularisation des lésions infrainguinales par un pontage premier vs. un traitement endovasculaire premier. Après 6 mois, il n’y avait pas de différence significative sur l’efficacité ni sur la qualité de vie entre les deux techniques, mais une nette différence de coût hospitalier pendant la première année d’hospitalisation, avec un surcoût de 30 % pour le traitement chirurgical premier [8,20]. De même, à deux ans, il n’existait pas de différence significative entre les deux stratégies de revascularisation en termes de survie globale et de survie sans amputation. Cependant, après 2 ans, un bénéfice apparaît en faveur du pontage chirurgical premier concernant la survie globale (hazard ratio ajusté : 0,34 [0,17—0,71], p = 0,02) et une tendance en faveur du pontage concernant la survie sans amputation (p = 0,06). Les auteurs pensent confirmer la supériorité du traitement chirurgical par pontage avec un greffon veineux chez la plupart des patients ayant une ischémie critique chronique, chez les patients ayant un pronostic vital supérieur à 2 ans mais ces données n’ont pas permis aux pontages de redevenir l’intervention de première intention

28 Tableau 2 Études comparant les taux de perméabilités primaire et secondaire, les taux de sauvetage de jambe, les taux de survie sans amputation et les taux de survie globale après une angioplastie infrapoplitée ou un pontage chirurgical distal. Studies comparing primary and secondary permeability rates, limb salvage, survival without amputation, and overall survival after infrapopliteal angioplasty or distal bypass surgery. Étude/auteurs Année

Nombre de patients (% de diabétiques)

BASIL

452 (43 %)

2005

Taux de perméabilité primaire

Taux de perméabilité secondaire

Taux de sauvetage de jambe

Taux de survie sans amputation

Angioplastie

Pontage

Angioplastie

Pontage

Angioplastie

Pontage

Angioplastie

Pontage Angioplastie

Pontage

—

—

—

—

—

—

71 % à 1 an

—

—

87 % à 1 an, 74,3 % à 2 ans, 68,4 % à 3 ans

—

84 % à 1 an 72,3 % à 2 ans

81,5 % à 1 an, 76,8 % à 2 ans, 72,3 % à 3 ans 61 % à 1 an

68,2 % à 1 an, 63,5 % à 2 ans, 62,9 % à 3 ans

85,9 % à 1 an, 81,6 % à 2 ans, 76,7 % à 3 ans

86 % à 1 an, 83,8 % à 2 ans, 82,4 % à 3 ans

88,5 % à 1 an, 85,2 % à 2 ans, 82,3 % à 3 ans

—

68 % à 1 an 57 % à 3 ans —

—

80 % à 1 an

—

88 % à 1 an

—

—

—

50,2 % à 2 ans

64,7 % à 2 ans, 72,9 % pour des lésions TASC D à 1 an —

73,2 % à 2 ans, — 68,2 % à 2 ans, 53,6 % pour des lésions TASC D 83,5 % pour des à 1 an lésions TASC D à 1 an 82 à 88 % entre 1 et 88 à 89 % à 1 an 82 % à 6 mois 3 ans

—

85,1 % à 2 ans

—

63,7 % à 2 ans, 57,1 % pour des lésions TASC D à 1 an —

72 à 78 % à 1 an

—

81 à 86 % à 1 an

—

—

—

78 % à 1 an, 76 % à 3 ans, 66,5 % à 5 ans

—

—

—

52 % à 3 ans Romiti et al.

2008

2557 (61 %)

58,1 % à 1 an, 51,3 % à 2 ans, 48,6 % à 3 ans

PREVENT III

2008

1404 (64 %)

—

I. Benaduce 2010 Casella et al.

98 (79,6 %)

45 % à 2 ans

Conte

2012

Hinchliffe et al.

2012

3615 (57 à 72 %) pour — l’angioplastie, 2428 (42 à 64 %) pour le pontage) 8290 (100 %) —

Taux de survie globale

85 % à 1 an, 82 % à 3 ans, 78 % à 5 ans

—

M.-C. Courtois et al.

La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique dans ce contexte dès que l’expertise endovasculaire locale est suffisante. La principale limite de l’étude BASIL est qu’elle a randomisé des patients qui représentent un sousgroupe faible des patients habituellement rencontrés. Les patients éligibles dans l’étude BASIL devaient présenter une cartographie des lésions artérielles sous-gonales permettant au chirurgien et au radiologue interventionnel de proposer leur prise en charge respective. Seuls 29 % des 236 patients en ischémie critique ont été éligibles pour la randomisation [17,21—24]. La plupart des patients que l’on traite aujourd’hui ont des lésions diffuses et ne sont pas ceux de BASIL. Une méta-analyse publiée en 2008 retrouvait que les taux de sauvetage de jambe à 3 ans étaient semblables dans les deux groupes mais des taux de perméabilité primaire et secondaire à 3 ans meilleurs pour le pontage chirurgical que pour l’angioplastie [25,26]. Une étude brésilienne de 2010 ne mettait pas en évidence de différence significative pour la perméabilité primaire, secondaire, le sauvetage de jambe ni pour la survie à deux ans entre le groupe angioplastie transluminale infrapoplitée et le groupe pontage infrapoplité avec un greffon saphénien (p = 0,68, 0,45, 0,39 et 0,24 respectivement). Cependant, les taux de perméabilité secondaire et de sauvetage de jambe étaient plus élevés pour le pontage que pour l’angioplastie pour les patients avec des lésions TASC D à 12 mois de suivi (p = 0,04 et 0,01, respectivement) [27]. Les données disponibles publiées en 2012 suggèrent que les taux de mortalité à 30 jours pour les interventions endovasculaires (entre 2 et 8 %) et pour les pontages chirurgicaux (entre 2 et 6 %) dans l’ischémie critique chronique chez les diabétiques sont largement similaires [3,16] alors que ceux rapportés pour une amputation primaire majeure de jambe sont plus élevés (entre 6 et 12 %) [16]. La revascularisation réduit le risque d’amputation et, chez les patients amputés, améliore le taux de survie par rapport aux patients non revascularisés (p = 0,009). En outre, plus de 60 % des ulcères ont guéri à un an de suivi quel que soit le type de revascularisation [3]. Conte [16] propose une approche sélective, spécifique du patient, pour la stratégie de revascularisation dans l’ischémie critique chronique (Fig. 1). Cette approche tient compte de l’espérance de vie du patient, de la sévérité de l’ischémie, de l’anatomie artérielle, du risque chirurgical (correspondant au taux de mortalité à 30 jours) et du capital veineux du patient. Les facteurs anatomiques exercent une forte influence sur la décision du type de revascularisation, mais l’état physiologique à la fois de la jambe et du patient domineront le résultat clinique. S’appuyant sur les études BASIL et PREVENT III (voir ciaprès « le pontage artériel chirurgical »), Conte conclut qu’à l’heure actuelle, le pontage chirurgical constitue le premier traitement de choix pour une proportion significative de patients. Cependant, la même année, Hinchliffe et al. ont réalisé une méta-analyse incluant 49 articles, publiés entre 1980 et juin 2010, qui conclut que les données sont insuffisantes pour privilégier une technique de revascularisation plutôt que l’autre [3] (Tableau 2). La revascularisation doit permettre d’obtenir une reperméabilisation des vaisseaux jusqu’à la cicatrisation de l’ulcère. Un fois l’ulcère guéri, le flux sanguin requis pour

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maintenir l’intégrité des tissus est moins important que celui nécessaire lors du processus de cicatrisation. Ainsi, si une resténose survient, elle sera cliniquement silencieuse. Ceci explique les taux de sauvetage de membre similaires entre le pontage chirurgical et le traitement endovasculaire malgré des taux de perméabilité meilleurs pour le pontage chirurgical [7,28].

Le traitement endovasculaire Selon Hinchliffe et al. le taux de sauvetage de membre après une procédure endovasculaire varie entre 70,5 et 85,5 % à 1 an, entre 72 et 78,5 % à 3 ans et entre 56 et 77 % à 5 ans. Le taux médian d’amputations majeures dans les 2 ans est de 8,9 %. Les données concernant le taux de mortalité et le suivi sur le long terme sont moins souvent rapportées pour le traitement endovasculaire que pour le pontage artériel. Ce taux varie entre 10 et 29 % à un an selon 3 études et entre 5 et 74 % à 5 ans selon 2 études [3]. L’angioplastie transluminale Les avantages de l’angioplastie transluminale. En pratique, la plupart des équipes tendent actuellement à préférer l’angioplastie percutanée endoluminale en première intention dans le traitement des plaies du pied diabétique avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) souvent sous-gonale [6,7,13,18,29,30]. L’objectif de la revascularisation par angioplastie endoluminale reste le même quelle que soit la technique utilisée : obtenir la cicatrisation du trouble trophique menac ¸ant le membre [13,29]. L’angioplastie percutanée endoluminale permet une évolution similaire à celle constatée habituellement pour l’ischémie critique des membres inférieurs en l’absence de diabète [31]. Il s’agit d’une technique moins invasive que la chirurgie ouverte avec de faibles complications de procédure et une morbi-mortalité réduite [6,9,19,31]. Elle est donc accessible chez les sujets ayant de nombreuses comorbidités et chez les sujets âgés [32]. Une nouvelle angioplastie est possible dans la plupart des cas en cas de resténose [6,13,19]. La présence d’un axe artériel perméable au niveau du pied avant angioplastie est le meilleur facteur pronostique [31,33]. Les résultats précoces et à moyen terme du traitement endovasculaire dans l’ischémie critique chronique sont bons chez des patients bien sélectionnés et dans les centres expérimentés. Entre 1 et 3 ans, le taux de sauvetage de membre est supérieur à 80 % [6,16]. Le taux de perméabilité primaire à 36 mois est de 46,5 % pour les diabétiques et 60,9 % pour les non-diabétiques. Les taux de perméabilité secondaire sont plus raisonnables avec 65,7 % chez les diabétiques et 71,8 % chez les non-diabétiques [6]. On peut noter qu’il n’existe aucune différence significative concernant ces résultats entre les diabétiques et les non-diabétiques, que les revascularisations aient été effectuées pour des lésions tibiales (14,2 %) et poplitées (17 %) que pour des lésions iliaques (23,5 %) et fémorales (45,3 %). Les facteurs associés à une mauvaise évolution clinique. Dans leur étude, Iida et al. ont inclus 884 patients, dont 71 % de diabétiques, qui étaient atteints d’ischémie

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M.-C. Courtois et al. Risque chirurgical

bas < 5 %

élevé

Espérance de vie

> ou = 2 ans

limitée

troubles trophiques importants,

petits ulcères, hémodynamique

hémodynamique faible

très faible

multi-étagées, TASC C/D

à un seul niveau, TASC A-C

Sévérité de l'ischémie

Lésions anatomiques

Disponibilité veineuse

grande veine saphène ou bonne alternative

Favoriser le pontage

inadéquate

Favoriser l'endovasculaire

Figure 1 Une approche sélective pour la stratégie de revascularisation initiale dans l’ischémie critique chronique du diabétique. A selective approach to the initial revascularization strategy in critical limb ischemia and diabetes.

critique chronique liée à des lésions infrapoplitées isolées [34]. Ces patients ont été revascularisés par angioplastie seule. Les taux de survie sans événement indésirable majeur au niveau des membres inférieurs (amputations ou réinterventions importantes) et sans mortalité péri-opératoire étaient de 82 ± 1 % à un an et de 74 ± 2 % à 5 ans. Les facteurs de risque associés à la survenue d’un événement indésirable majeur au niveau des membres inférieurs et à la mortalité péri-opératoire étaient un âge supérieur ou égal à 80 ans (hazard ratio [HR] : 0,4 ; p < 0,001), un état grabataire (HR : 2,0 ; p < 0,001), un taux d’albumine inférieur à 3,0 g/dL (HR : 1,4 ; p < 0,0001), un stade Rutherford 6 (HR : 2,2 ; p < 0,001), une CRP supérieure ou égale à 3,0 mg/dL (HR : 2,1 ; p < 0,001) et une atteinte des artères situées sous la cheville (HR : 2,0 ; p < 0,001). Les taux de survie sans amputation à 1, 3 et 5 ans étaient de 71 ± 2 %, 51 ± 2 % et 38 ± 3 %, respectivement. Les facteurs de risque associés à une amputation majeure ou au décès étaient un état grabataire (HR : 2,1 ; p < 0,001), un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 kg/m2 (HR : 1,4 ; p = 0,02), un taux d’albumine inférieur à 3,0 g/dL (HR : 1,8 ; p < 0,0001), une insuffisance rénale chronique terminale (HR : 1,4 ; p = 0,004), une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 % (HR : 1,6 ; p < 0,001), un stade de Rutherford 6 (HR : 1,9 ; p < 0,001), une CRP supérieure ou égale à 3,0 mg/dL (HR : 1,7 ; p < 0,0001) et une atteinte des artères situées sous la cheville (HR : 1,8 ; p < 0,001) [34]. D’après une autre étude comptant 67 % de diabétiques, la guérison complète des ulcères avait été obtenue chez 41 % des patients et 39 % avaient eu une amélioration de leurs ulcères. Les facteurs associés à une mauvaise cicatrisation d’ulcères étaient la revascularisation d’une artère fibulaire seule et la nécessité d’une hémodialyse ([OR] = 7,80 ; p = 0,01, [HR] = 5,63 ; p = 0,04, respectivement). Le taux de sauvetage de membre à 1 an était de 75 %. Les facteurs associés à une amputation majeure étaient l’insuffisance rénale chronique et une atteinte des artères pédieuses (hazard ratio [HR] = 5,7 ; p = 0,03, HR = 13,75 ; p = 0,04, respectivement). Le fait d’être diabétique n’avait pas d’influence sur le sauvetage de membre ni sur la guérison des ulcères [35].

De plus, les résultats d’une étude publiée en 2013 montrent que les taux de resténose et d’amputation étaient plus élevés en cas de lésion TASC D (HR : 2,4 ; 95 % CI, 1,3—4,4 ; p = 0,004 et HR : 3,8 ; 95 % CI, 1,1—12,5 ; p = 0,03 respectivement). Les auteurs concluent donc que l’angioplastie transluminale est efficace en cas de lésion TASC A, B ou C mais qu’un pontage est préférable en cas de lésion TASC D. Cette étude comptait 75 % de diabétiques. [36] De même, l’étude de Saqib et al. également publiée en 2013, retrouvait que le taux de resténose après angioplastie tibiale était plus élevé en cas de gangrène (p = 0,03). En présence d’une ischémie critique stade 5 ou 6 de la classification de Rutherford, les auteurs recommandent donc une revascularisation par pontage chirurgical si les patients ne peuvent pas bénéficier d’une surveillance clinique hebdomadaire [37]. Le stade 5 de la classification de Rutherford correspond à un ulcère d’origine ischémique ne dépassant pas les orteils et le stade 6 à un ulcère d’origine ischémique important ou à une gangrène. Les inconvénients. L’angioplastie transluminale présente toutefois des inconvénients tels qu’une réduction de l’efficacité en termes d’amélioration hémodynamique aiguë et de succès hémodynamique prolongé. Par ailleurs, le résultat technique n’égale pas le résultat clinique [16]. En effet, chez les diabétiques, le caractère diffus, étendu et calcifié des lésions athéroscléreuses des artères infrapoplitées est un facteur de risque anatomique de survenue d’événements indésirables majeurs au niveau des membres inférieurs après une angioplastie infrapoplitée. Certaines lésions calcifiées sont infranchissables par le guide ou peuvent rendre la recanalisation sous-intimale plus difficile, en particulier pour la réentrée. C’est pour cette indication que les techniques de ponction distales trouvent un sens intéressant. De même lorsque les artères ont un diamètre inférieur à 3 mm [33]. Les taux de resténose sont plus élevés chez les diabétiques que chez les non-diabétiques après une angioplastie percutanée transluminale fémoropoplitée. Les antiagrégants plaquettaires, les statines et le cilostazol réduisent

La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique les taux de resténose après une angioplastie percutanée transluminale [1,38]. Cependant, les resténoses sur ces artères de petit calibre n’entraînent le plus souvent pas de récidive d’ulcère, car elles surviennent en général après plusieurs semaines, alors que le pied a déjà eu le temps de cicatriser. La plupart des séries endovasculaires sont biaisées avec des présentations cliniques moins sévères (Rutherford 4/5) que les séries chirurgicales. La sévérité de la maladie (TASC D), la présence d’ulcères prédisent de moins bons résultats après un traitement endovasculaire [16]. Resténose et innocuité d’un premier geste par voie endovasculaire : des controverses Il existe des données contradictoires concernant, d’une part la fréquence de la resténose après l’angioplastie transluminale et, d’autre part, l’innocuité d’un premier traitement par voie endovasculaire pour un éventuel pontage chirurgical ultérieur. En effet, selon Got, la resténose clinique est peu fréquente (11 %) [13] alors que Conte et Xiao et al. montrent que la resténose nécessitant une réintervention est très fréquente ; 33,8 % des patients de l’étude de Xiao et al. ont eu une nouvelle angioplastie pour resténose durant la période de suivi qui a duré environ 26 mois [6,16]. Une étude publiée en 2013 retrouve également un taux de resténose élevé (41 %) un an après une angioplastie tibiale. Cependant, les taux de sauvetage de jambe et de perméabilité primaire, primaire assisté et secondaire à un an restent corrects (respectivement 87, 59, 70 et 76 %) et sont comparables aux données des autres études. Cette étude, comptant 65,5 % de diabétiques, montre aussi que le diabète n’influenc ¸ait pas la survenue d’une resténose (p = 0,78). Les facteurs prédictifs de resténose étaient le fait d’être atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive et de présenter une gangrène de jambe [37]. Un taux élevé de lipoprotéine (a) serait également un facteur prédictif de resténose [38]. Par ailleurs, la plupart des études affirment l’innocuité d’un premier traitement endovasculaire [6,12]. Or, d’après les études de Conte et de Nolan et al., il existe un risque d’amputation et d’occlusion de pontage plus élevé lorsqu’un geste endovasculaire précède une chirurgie du même membre. Ceci pourrait être lié aux échecs et aux complications de l’intervention percutanée qui sont susceptibles d’affecter les options chirurgicales. Par exemple, l’utilisation de stents au niveau des sites d’anastomoses préférés ou la perte du flux distal au niveau du pied [16,39]. En pratique, dans les centres experts, le stenting des axes de jambe est exceptionnel. L’étude BASIL met en évidence un taux de survie sans amputation moins bon après un pontage artériel faisant suite à un traitement par angioplastie qu’après un pontage artériel premier (p = 0,006) ; cette différence n’est pas retrouvée concernant la survie globale (p = 0,06) [24]. Gallardo Pedrajas et al. ont un point de vue plus modéré et rapportent que l’angioplastie, réalisée en première intention lorsque le patient n’est pas assez stable pour une chirurgie majeure, n’écarte pas souvent la possibilité de réaliser un pontage secondairement [40].

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Angioplastie après échec d’un pontage chirurgical Quand un pontage fémoral est occlus, il y a deux options : • traiter le pontage occlus par reprise chirurgicale ou endovasculaire (thrombo-aspiration ou thrombolyse) ; • reperméabiliser l’artère native. Le remplacement d’un pontage est compliqué chez les sujets diabétiques et pose de nombreux problèmes tels que la disponibilité des veines natives et la présence de comorbidités. La thrombolyse d’un pontage occlus est difficile à mettre en œuvre avec des résultats médiocres et une perméabilité variable de 0 à 37 % [41]. Ceci est dû au fait qu’un pontage qui s’est occlus est en général pathologique avec un haut risque de ré-occlusion. Faglia et al. ont montré que l’angioplastie transluminale percutanée était réalisable et efficace chez les diabétiques après l’échec d’un pontage artériel périphérique en l’absence d’autre option chirurgicale de revascularisation, en particulier pour les patients ayant un pontage artériel perméable mais des artères infrapoplitées occluses. L’échec du pontage était diagnostiqué devant un ulcère cutané ou une douleur d’ischémie critique chronique persistante après pontage. L’angioplastie transluminale percutanée a été réussie chez 25 patients sur 32 inclus (soit 78,1 %) présentant soit une sténose ou une occlusion de leur pontage, soit un pontage perméable mais toutes les artères infrapoplitées occluses. Durant la période de suivi qui a été de 1,89 ± 0,27 ans, 8 patients ont subi une amputation majeure (dont 6 faisaient partie du groupe qui n’a pas été revascularisé) et 7 patients (soit 25 %) ont eu une resténose ; une nouvelle angioplastie a été réalisée avec succès chez 5 de ces 7 patients. À la fin du suivi, le taux de perméabilité primaire était de 72 % et le taux de perméabilité secondaire de 92 % [42]. L’angioplastie sous-intimale L’angioplastie sous-intimale introduite pour la première fois par Bolia et al. [43] est une technique qui s’est propagée rapidement, car elle permet le traitement endovasculaire de lésions auparavant inaccessibles. Le principal avantage de cette technique est la possibilité de recanaliser de longs segments d’artère native occluse. Dans les études publiées récemment, une revue systématique a démontré l’utilité de cette technique dans le traitement des patients présentant une ischémie critique, avec des taux de succès de 80 à 90 % et les taux de sauvetage membre dépassant 90 % [44]. Dans leur étude, Alexandrescu et al. ont inclus 161 diabétiques soit 176 membres inférieurs avec des ulcères ischémiques. Les patients étaient revascularisés par simple angioplastie sub-intimale (26 patients), par angioplastie endoluminale multi-étagée (52 patients) ou par association des deux techniques de revascularisation (98 patients). Les taux de perméabilité primaire et secondaire à 12, 24, 36 et 48 mois étaient respectivement 62, 45, 41, 38 %, et 80, 69, 66 et 66 %. Le taux de sauvetage de membre était de 89, 83, 80 et 80 %. La perméabilité primaire était négativement affectée à 1 an et à 4 ans par la longueur du segment occlus (supérieure à 10 cm) et par l’insuffisance rénale terminale (p < 0,0001).

32 De même, le taux de sauvetage de membre était influencé négativement par la perte de substance (supérieure à 3 cm), l’insuffisance rénale terminale et la présence d’une ostéomyélite. De plus, à 4 ans, un âge supérieur à 70 ans, la présence d’une neuropathie périphérique, d’une insuffisance cardiaque (FEVG < 30 %) et un état grabataire étaient également des facteurs négatifs (p < 0,0001) pour la guérison des ulcères et le sauvetage de membre. L’angioplastie primaire apparaissait donc comme une méthode faiblement agressive et efficace pour améliorer le processus de guérison des ulcères ischémiques diabétiques [45]. L’étude BASIL ne retrouvait pas de différence en termes de survie globale ou de survie sans amputation entre l’angioplastie sous-intimale et l’angioplastie transluminale [24]. Angioplastie par voie rétrograde Des techniques alternatives pour la revascularisation chez les patients présentant une ischémie critique des membres inférieurs ont été récemment mises en place dans le but de minimiser les échecs immédiats. L’indication de ces procédures est réservée aux patients graves ayant des lésions TEXAS III C et D chez lesquels le taux d’amputation, en l’absence de revascularisation, est de 100 %. La technique de recanalisation combinée intraluminale ou sous-intimale avec double approche antérograde-rétrograde et ponction soit de l’artère pédieuse soit de l’artère tibiale postérieure [46], la loop technique pédieuse-plantaire [47] et la technique « trans-collatérale » [48] sont des approches qui consistent à aller reperméabiliser l’artère de jambe occluse avec un guide passé en antérograde et rétrograde. En effet, la partie distale d’un vaisseau occlus semble moins fibrosée et moins calcifiée permettant plus facilement le passage d’un guide à travers. L’utilisation de ces techniques semble efficace en cas d’échec de la voie antérograde classique assurant un taux de réussite de 96 % et un taux de sauvetage de membre de 96,8 % et de 83,1 % à 1 et 6 mois de suivi respectivement [49]. Ces résultats sont particulièrement importants compte tenu de l’amélioration du pronostic des patients traités avec succès se manifestant par une réduction du taux de mortalité et d’amputation [50]. Une autre étude italienne rapporte de bons résultats après une revascularisation rétrograde des artères de jambe avec un abord par l’artère métatarsienne. Il existait une amélioration clinique (augmentation de la TcPO2 de 10,3 ± 7,6 mmHg avant l’intervention à 50,7 ± 8,2 mm Hg 15 jours après l’intervention), un taux de sauvetage de membre de 100 % et une survie sans amputation de 81,5 % à 12 mois. Cette technique est indiquée chez des patients ayant eu un échec de recanalisation par voie antérograde transluminale ou sous-intimale et chez qui un accès distal par les artères plantaires et/ou pédieuse est impossible. Cette technique de dernier recours comporte un risque d’échec non négligeable (13,5 %) mais elle est très intéressante lorsqu’il n’y a plus de possibilité endovasculaire simple [51]. Angioplastie et stenting L’angioplastie avec mise en place de stent nu a montré ses limites sur les lésions distales des diabétiques par la

M.-C. Courtois et al. survenue à long terme d’une hyperplasie intimale et de resténose intrastent [52]. Selon une étude randomisée de Randon et al, incluant 58 % de diabétiques et comparant l’angioplastie seule avec le stenting primaire sur les lésions infrapoplitées, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes à 12 mois en termes de perméabilité primaire, secondaire, de sauvetage de membre ni de survie. Les auteurs concluent donc que l’angioplastie-stenting a une place pour l’angioplastie infrapoplitée si la procédure est compliquée d’une dissection ou d’un échec mais pas en première intention [52—54]. Plusieurs études, dont une méta-analyse, comprenant entre 40 et 87 % de patients diabétiques, montre que le taux de perméabilité primaire, la survie sans nouvelle revascularisation ainsi que l’amélioration clinique à un an sont meilleurs en cas de revascularisation infrapoplitée avec mise en place de stent actif (avec du sirolimus) qu’avec un stent nu. Cependant, aucune différence significative en termes de sauvetage de membre ni de survie globale à un an n’a été mise en évidence [54—57].

Le pontage artériel chirurgical Certaines équipes rapportent que le pontage chirurgical distal doit être envisagé systématiquement en cas de menace d’amputation du membre inférieur ou en seconde intention, en cas d’échec de l’angioplastie [29]. Cette technique permet d’obtenir un taux de perméabilité variant de 50 à 70 % à 5 ans, pour un greffon veineux infrapoplité. Ces taux de perméabilité et de survie sont moins élevés chez le diabétique que chez le non-diabétique. Les taux de sauvetage de membre sont de 85 % à 1 an, 82 % à 3 ans et 78 % à 5 ans. En cas de pontage pédieux, la métaanalyse de Hinchliffe et al. rapporte un taux de sauvetage de membre variant entre 85 et 98 % à 1 an, 81,3 et 82,3 % à 3 ans et 78 et 82,3 % à 5 ans [1,3,58]. La survie des diabétiques après un pontage chirurgical est plus basse que chez les non-diabétiques. La mortalité périopératoire est cependant faible (3 %) et pas si différente de celle des interventions percutanées. Le taux de mortalité à 1 an varie entre 11,3 et 21,8 % selon les études et à 5 ans entre 36 et 52,3 % [1,3,16]. Le taux d’amputations majeures dans les 2 ans suivant la chirurgie varie de 12,8 à 22,8 % selon les études [3]. De plus, en cas d’échec du pontage chirurgical, une angioplastie par voie percutanée reste possible. Faglia et al. ont mis en évidence un taux de perméabilité primaire de 72 % en cas de revascularisation par angioplastie d’une occlusion ou d’une sténose d’un pontage fémoro-poplité ou fémorojambier [59]. Le flux au niveau de l’anastomose proximale peut aussi être amélioré par une technique chirurgicale ou endovasculaire [58]. Cependant, des limitations au pontage artériel doivent également être prises en compte ; ces limitations sont essentiellement l’anatomie artérielle, les facteurs de risques du patient, la disponibilité d’un conduit veineux de qualité, l’état cutané de la zone d’implantation distale ainsi que l’expertise des chirurgiens vasculaires qui le réalisent. Chez les diabétiques, l’anastomose distale se situe souvent au niveau de vaisseaux très calcifiés, ce qui la

La revascularisation distale des diabétiques en ischémie critique rend difficile à réaliser. Le diabétique n’est pas plus à risque d’échec du pontage à 30 jours que le non-diabétique (OR : 1,4 ; IC 95 %, 1,3—1,5 ; p < 0,001 ; OR : 0,72 ; IC 95 %, 0,58—0,89 ; p = 0,002 respectivement). Les risques de la chirurgie incluant la morbidité péri-opératoire significative (20 %), les complications des plaies (10—20 %) et les complications systémiques (cardiaques, pulmonaires, rénales), devront également être examinés. Les résultats de cette technique sont bien sûr très dépendants de l’expérience et du niveau de compétence des praticiens. Le pontage distal est en effet une des procédures les plus complexes dans le domaine de la chirurgie vasculaire [16,18,60—62]. Greffon veineux L’absence de conduit veineux de qualité représente un facteur limitant important chez au moins 20 % des candidats à une revascularisation par pontage [16,60—62]. Un petit diamètre, le caractère sclérotique ou non expansible de la veine sont sources d’échecs précoces et de réinterventions ultérieures. Un greffon de diamètre inférieur à 3 mm est le facteur de risque le plus important de perte de perméabilité primaire ou secondaire à un an [58]. Le greffon idéal pour le pontage de jambe correspondrait à un seul segment de la grande veine saphène d’un diamètre supérieur ou égal à 3,5 mm. Les greffons plus courts ont une meilleure perméabilité [5,16,58,60—62]. Dans l’étude PREVENT III, incluant 1404 patients, dont 64 % de diabétiques, près de la moitié des patients avaient eu des pontages avec des greffons « idéaux ». Ils ont obtenu un taux d’échec de 1,7 % à 30 jours et des taux de perméabilité primaire, primaire assisté, secondaire, de sauvetage de membre et de survie à un an de 61, 77, 80, 88 et 84 % respectivement. Aucune différence significative concernant le niveau de l’anastomose distale (fémoro-poplitée versus tibiale ou pédieuse) n’a été montrée avec ce type de greffon pour la perméabilité primaire ou secondaire. De plus, il n’y avait aucune différence significative entre les diabétiques et les non-diabétiques concernant la perméabilité secondaire [16,60—62]. La performance d’autres greffons veineux (veines des membres supérieurs, petite veine saphène) est inférieure à celle de la grande veine saphène mais est supérieure à celle des greffons prothétiques pour les patients nécessitant un pontage distal. Ces greffons requièrent une surveillance plus intensive et les réinterventions sont plus fréquentes bien que la perméabilité à long terme soit élevée [58]. De plus, les greffons veineux limitent le risque infectieux par rapport aux greffons prothétiques [18]. Des sténoses du greffon veineux surviennent dans 30 à 40 % des cas dans les deux premières années suivant la chirurgie [16,60—62]. Greffon prothétique Le rôle du conduit prothétique dans la revascularisation chirurgicale pour l’ischémie critique chronique reste limité. Les résultats des études réalisées ont démontré des taux de perméabilité et de sauvetage de membre inférieurs à ceux observés avec un greffon veineux [16]. Ainsi, l’étude BASIL montre que le taux de survie sans amputation était meilleur avec les greffons veineux qu’avec

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les greffons prothétiques (p = 0,003) ; en revanche, elle n’indique pas de différence concernant le taux de survie global (p = 0,38) [21,24]. Cependant, de récents progrès technologiques, notamment les prothèses en polytétrafluoroéthylène étendues recouvertes d’héparine, ont suggéré une amélioration des performances qui pourrait rivaliser avec les greffons veineux autres que la veine saphène ou les pontages composites veine-prothèse [16]. De plus, afin d’essayer d’améliorer la perméabilité des greffons prothétiques, certains ont essayé d’interposer une veine au niveau de l’anatomose distale avec un succès limité. Dans une étude comptant 84 % de diabétiques, la perméabilité primaire était plus élevée dans le groupe greffon prothétique + interposition veineuse que dans le groupe greffon prothétique seul (80,3 % versus 65,3 % à 12 mois et 51,8 % versus 29,1 % à 24 mois, p = 0,03). Cependant, il n’y avait pas de différence significative en termes de perméabilité secondaire (82,9 % versus 72,5 % et 58,6 % versus 34,9 %, p = 0,14) ni de sauvetage de membre (86,3 % versus 71,8 % et 82,6 % versus 62,2 %, p = 0,08) à 12 et 24 mois respectivement. Une autre étude incluant 36 % de diabétiques ne retrouvait aucune différence significative entre les 2 groupes à 3 ans pour les perméabilités primaire et secondaire et le sauvetage de jambe [63].

Angiosomes Un angiosome est une région de tissu correspondant à la peau, au tissu sous-cutané, au muscle et à l’os vascularisée par une artère nourricière. L’artère tibiale postérieure vascularise la face médiale du talon, le cou-de-pied et la face externe de milieu de pied et d’avant-pied. L’artère tibiale antérieure vascularise le dos du pied. L’artère fibulaire vascularise la face externe du talon et la face supéro-externe de cheville [64]. Un ulcère de pied diabétique guérit mieux lorsqu’il est traité par une revascularisation (angioplastie percutanée transluminale infrapoplitée ou par pontage chirurgical) de l’artère correspondant à l’angiosome de l’ulcère. Kabra et al. retrouvent des taux de guérison d’ulcères, respectivement, à 1, 3 et 6 mois de 7,9 % versus 5 %, 57,6 % versus 12,5 % et 96,4 % versus 83,3 % pour une revascularisation directe de l’artère correspondant à l’angiosome versus une revascularisation indirecte indépendante de l’angiosome. Ces différences étaient significatives (p = 0,021). Cependant, il n’y avait pas de différence significative pour le sauvetage de jambe entre les deux groupes (p = 0,06). Cette étude était réalisée dans une population comptant 81,3 % de diabétiques [65]. Söderström et al. mettent en évidence un taux de guérison de 72 % à 1 an pour le groupe revascularisation directe versus 45 % pour le groupe revascularisation indirecte (p < 0,001). [66] De plus, dans une série de 369 jambes avec des lésions ischémiques de 329 patients, dont 73 % de diabétiques, Iida et al. ont observé un meilleur taux de survie sans amputation dans le groupe revascularisation directe que dans le groupe

34 revascularisation indirecte (71 % versus 50 % à 1 an et 49 % versus 29 % à 4 ans respectivement, p = 0,0002) [67].

Qu’en est-il des recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) de septembre 2013 ? [68] Ces recommandations sont les dernières parues sur l’artériopathie périphérique des diabétiques. En cas de claudication intermittente et d’échec du traitement médical, une revascularisation par voie endovasculaire sera recommandée si elle est réalisable en fonction des lésions retrouvées. Dans le cas contraire, une revascularisation par pontage chirurgical sera le traitement de choix. En cas d’ischémie critique, si une revascularisation est réalisable, on privilégiera la voie endovasculaire. En cas d’échec de cette technique ou si cette technique n’est pas réalisable, une revascularisation par pontage sera choisie. Le choix de la stratégie de revascularisation dépend en premier lieu de la localisation anatomique des lésions. Ces recommandations rapportent de faibles taux de perméabilité à long terme en cas de revascularisation endovasculaire des artères tibio-péronières, que le patient soit diabétique ou non. Cependant, ce délai peut être suffisant pour permettre la guérison d’un ulcère. En cas de revascularisation endovasculaire des artères iliaques, la perméabilité à long terme a été rapportée moins bonne chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. On ne retrouve donc pas d’élément d’orientation sur la technique de revascularisation de choix en fonction du type de lésion dans ces recommandations.

Quelle prise en charge après la revascularisation ? Tous les patients diabétiques atteints d’ischémie critique doivent bénéficier d’un traitement vasculo-protecteur comprenant au moins un traitement antiagrégant plaquettaire (une bi-antiagrégation plaquettaire est le plus souvent recommandée à court terme), une statine et un traitement antihypertenseur. Le traitement antidiabétique doit également être adapté à la progression de la maladie. Une surveillance par écho-Doppler devra être réalisée en association à une surveillance clinique et aux mesures hygiéno-diététiques [58]. Ces patients devront également bénéficier d’un bilan cardiovasculaire global à la recherche d’une cardiopathie ischémique (échographie cardiaque, scintigraphie myocardique d’effort ou de stress), d’une sténose carotidienne (écho-Doppler des troncs supra-aortiques, angioscanner) et d’une atteinte athéromateuse symptomatique.

Conclusion La prise en charge du patient diabétique en ischémie critique doit être centrée sur la revascularisation, le geste étant adapté à l’état du réseau artériel, aux comorbidités du patient et à l’expérience de l’opérateur. Il ne peut donc pas y avoir de « dogme » pour la stratégie de revascularisation mais une approche individuelle par patient.

M.-C. Courtois et al. Pour aider à ce choix, on doit rappeler que la chirurgie requiert un matériel veineux utilisable, une artère réceptrice sans lésions diffuses, en continuité directe avec le réseau artériel du pied. La modernisation récente et le développement de matériel endovasculaire dédié aux axes jambiers permettent le traitement d’un ou plusieurs axes artériels ainsi qu’une revascularisation très distale au niveau des artères du pied avec une morbi-mortalité moindre par rapport à la chirurgie. Afin de valider ces nouvelles techniques, il serait donc intéressant de réaliser des études randomisées les comparant au pontage distal chez les patients diabétiques qui présentent une artériopathie distale. Cependant, cette étude ne serait éthiquement envisageable que dans un sousgroupe de patients diabétiques sans comorbidité (durée de survie prolongée) et avec une cartographie des lésions artérielles sous-gonales permettant au chirurgien et au radiologue interventionnel de proposer leur prise en charge respective. Ainsi la prise en charge de l’artérite distale du patient diabétique a bénéficié ces dernières années d’avancées extraordinaires au niveau de la revascularisation endovasculaire. Des études dédiées sur ce type de population restent à réaliser afin d’affiner les indications des différentes techniques et stratégies de revascularisation disponibles à ce jour.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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