Scores pronostiques pour la revascularisation des myocardiopathies ischémiques

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 53 (2004) 177–187 www.elsevier.com/locate/ancaan

Article original

Scores pronostiques pour la revascularisation des myocardiopathies ischémiques Prognostics scores to help revascularization for ischemic heart failure J. Roncalli a,*, F. Richez a, M. Galinier a, J. Fourcade a, A. Cérène b, G. Fournial b, J. Marco c, J.P. Bounhoure c, J. Puel a, J.M. Fauvel a b

a Fédération des services de cardiologie, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex, France Fédération des services de chirurgie cardiovasculaire, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex, France c Service de cardiologie, clinique Pasteur, Toulouse, France

Reçu le 13 février 2004 Disponible sur internet le 09 mars 2004

Résumé But de l’étude. – Les myocardiopathies ischémiques ont un pronostic spontané sombre et doivent pouvoir bénéficier d’une revascularisation. La chirurgie apparaissait comme la technique de référence. L’objectif de ce travail a été d’apprécier l’incidence de la mortalité et des événements cardiaques majeurs chez des patients revascularisés ou non afin d’élaborer un score pronostique destiné à orienter le choix thérapeutique. Méthodes. – Quatre cent quatre-vingt-douze patients avec une dysfonction ventriculaire gauche ont été inclus dans cette cohorte : 365 dans le groupe angioplastie, 96 dans le groupe chirurgie et 31 dans le groupe médical. Une analyse monovariée et multivariée a été réalisée afin de rechercher les facteurs indépendants liés à la mortalité et aux événements cardiaques puis des scores pronostiques ont été élaborés. Résultats. – Après un suivi moyen de 32 ± 19 mois, il n’existe pas de différence significative pour la mortalité selon le groupe. En revanche, la survie sans événements cardiaques majeurs est meilleure après chirurgie, intermédiaire dans le groupe angioplastie et plus basse dans le groupe médical. À partir des facteurs prédictifs d’événements cardiaques majeurs, un score pronostique a permis d’isoler trois classes de sévérité. Pour chaque classe, angioplastie et chirurgie ont été comparées en terme de survie sans événement cardiaque. Pour les deux classes extrêmes (peu sévère et sévère), les deux traitements font jeu égal. Pour la classe intermédiaire, la chirurgie obtient de meilleurs résultats. Conclusion. – L’élaboration de ce score clinicobiologique et angiographique pourrait aider dans le choix d’une technique de revascularisation pour les cardiopathies ischémiques sévères. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Aims. – Patients suffering from coronary heart disease with ventricular systolic dysfunction present a bad prognosis and should be potentially revascularized. Up to now, surgery appeared to be the most feasible revascularization technique for such patients. Aims of this study were to assess the influence of different treatments (surgery, angioplasty or exclusively medical treatment) on clinical outcome and to establish a prognostic score practitioners to select the most appropriate therapy adapted to their patient profiles. Method. – From 1995 to 2000, 492 patients were included in this cohort: 365 in the angioplasty group, 96 in the surgical group and 31 in the medical group. Kaplan Meier curves were made with a multivariate analysis to determine the significant predictive factors of mortality and major adverse cardiac events. Results. – After a mean follow-up of 32 ± 19 months, there was no statistical difference in mortality rate between the groups. However, the survival rate without MACE is higher in the surgical group, intermediate in the angioplasty group and lower in the medical group. Using the significant predictive factors of MACE in multivariate analysis, a prognostic score has been established in order to discriminate three categories of severity. For each category, angioplasty was compared with surgery in terms of the event-free-survival rate. For the two extreme categories (severe and non-severe), both treatments were equal. For the intermediate category, surgery obtained greater results. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Roncalli). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2004.02.012

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Conclusion. – This prognostic score could help physicians in choosing the appropriate revascularization technique to treat patients with severe ischemic heart failure. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Score pronostique ; Myocardiopathie ischémique ; Revascularisation ; Angioplastie ; Pontage ; Traitement médical Keywords: Prognostic score; Coronary heart failure; Angioplasty; Surgical revascularization; Medical treatment

1. Introduction La pathologie coronaire représente plus du quart des décès dans les pays occidentaux. Parmi les coronariens, ceux qui présentent une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère ont le plus fort taux de mortalité. Devant le pronostic spontané très sombre de ces malades porteurs d’une myocardiopathie ischémique, il est actuellement bien établi qu’ils doivent bénéficier dans la mesure du possible d’un geste de revascularisation. En effet, à partir du registre CASS, Alderman [1] a montré, chez ce type de patient, qu’en l’absence de revascularisation le pronostic à long terme était significativement plus mauvais qu’après pontage coronaire. De plus, Bart [2], après avoir étudié une série de 3787 patients, rapporte que l’origine ischémique d’une insuffisance cardiaque est un facteur pronostique péjoratif et que les insuffisants cardiaques ischémiques répondent moins bien au traitement médical que les non ischémiques. Par conséquence, l’amélioration de leur pronostic passe par la réalisation d’une revascularisation coronarienne. Jusqu’à récemment, l’impact de la revascularisation sur les cardiopathies ischémiques n’avait été apprécié qu’à travers la chirurgie. Depuis, les progrès considérables réalisés par la cardiologie interventionnelle, les indications de l’angioplastie ont été considérablement élargies. Devant la mortalité périopératoire importante des patients porteurs de myocardiopathie ischémique (CMI) revascularisés par pontage, une revascularisation endoluminale pouvait représenter une alternative intéressante. L’essor de l’angioplastie a aussi conduit les cardiologues interventionnels à revasculariser des patients porteurs de lésions de plus en plus complexes avec des fractions d’éjection de plus en plus altérées. Cependant, le bénéfice apporté par l’angioplastie complété par la mise en place d’endoprothèses chez ces patients n’est pas entièrement établi, particulièrement à long terme. Le but de ce travail a été d’élaborer à partir de critères cliniques, biologiques, angiographiques facilement accessibles un score pronostique, de le valider et de proposer aux cliniciens, à partir de ce score, un algorithme décisionnel permettant d’aider à l’orientation thérapeutique de ces malades complexes.

d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection inférieure à 40 %), d’origine ischémique issus du CHU ou de la clinique Pasteur de Toulouse. L’ensemble des patients a été identifié au sein des registres d’angioplastie et de chirurgie des institutions concernées pour les sujets revascularisés et grâce au recours d’une base de données des insuffisants cardiaques pour les patients non revascularisés. Les critères d’inclusion étaient la fraction d’éjection inférieure à 40 % calculée par angiographie en OAD 30°, selon la méthode de Simpson et/ou par ventriculographie isotopique, une étiologie ischémique prouvée par une exploration coronarographique retrouvant une lésion coronarienne supérieure ou égale à 70 % d’au moins une des artères coronaires épicardiques majeures et un traitement médical optimal. Les critères d’exclusion étaient un IDM transmural datant de moins de 24 heures, une valvulopathie significative, une impossibilité de réaliser l’examen angiocoronarographique, une pathologie extracardiaque menaçant le pronostic vital à court terme et tout geste chirurgical extracoronarien (chirurgie de valve, endoventriculoplastie) pour les patients traités par chirurgie. Trois groupes de patients ont été constitués : le groupe ATC avec 365 patients consécutifs revascularisés par angioplastie(s), le groupe CHIR avec 96 patients consécutifs revascularisés par pontage(s) coronaire(s) et le groupe MED avec 31 patients consécutifs sans antécédent de revascularisation, recevant un traitement médical exclusif. 2.2. Analyse de la période hospitalière et à court terme Une analyse des caractéristiques démographiques, cliniques et angiographiques a été réalisée au cours de la période hospitalière. La revascularisation par angioplastie ou pontage était dite complète en l’absence de lésion résiduelle supérieure ou égale à 50 % sur l’ensemble des trois coronaires et de leurs principales collatérales. La mortalité a été évaluée à un mois ainsi qu’un critère combiné d’événements cardiaques majeurs (ECM) comportant le décès, l’infarctus du myocarde, l’hospitalisation pour ischémie réfractaire ou insuffisance cardiaque et une nouvelle revascularisation par angioplastie ou par pontage coronaire.

2. Matériel et méthodes

2.3. Paramètres du suivi à long terme

2.1. Recueil des données et sélection des patients

Les informations ont été obtenues par contact auprès du médecin généraliste, du cardiologue, du patient et de sa famille ou en ayant recours aux bases de données informatiques des services. Les différents paramètres suivants ont été

Il s’agit d’une étude rétrospective dans laquelle ont été inclus, de mai 1995 à décembre 2000, 492 patients porteurs

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recherchés : décès cardiovasculaire, survenue d’un nouvel infarctus du myocarde, angor instable, hospitalisation pour décompensation cardiaque, nouvelle revascularisation par pontage ou angioplastie. Ces ECM prennent en compte le premier événement survenu après la sortie de l’hôpital. 2.4. Analyse statistique 2.4.1. Statistiques globales Les paramètres quantitatifs continus sont représentés sous forme de moyenne ± déviation standard. Les paramètres qualitatifs sont notés en effectifs et pourcentage. La comparaison des paramètres qualitatifs ou discontinus fait appel au test de v2 ou au test exact de Fisher selon l’effectif. La comparaison des paramètres quantitatifs continus a utilisé : soit le test t de Student ou le test de Mann et Whitney pour les comparaisons en deux classes entre groupes indépendants, soit une analyse de variance paramétrique ou non paramétrique par le test de Friedmann quand la comparaison portait sur plusieurs groupes indépendants. Des tests a posteriori ont utilisé le test de Scheffé pour la comparaison des moyennes si le test global était significatif. Une valeur de p inférieure à 0,05 a été exigée comme seuil de significativité. Les analyses bivariées réalisées entre les trois groupes ont pour but d’analyser l’homogénéité des sujets des différents groupes et sont rendues indispensables par l’absence de randomisation initiale. 2.4.2. Statistiques de survie non paramétrique L’étude de survie a été réalisée selon la méthode non paramétrique de Kaplan-Meier avec test de Log-Rank pour la comparaison d’événements entre une ou plusieurs classes de paramètres. Les taux de survie sans événements ou les taux d’événements cumulés ont été déduits des tableaux de survie générés par l’analyse de Kaplan-Meier et sont présentés assortis de leur intervalle de confiance à 95 %. L’analyse monovariée des paramètres quantitatifs continus a été réalisée selon le modèle paramétrique de Weibull. 2.4.3. Statistiques de survie paramétrique Le type de modèle qui nous a paru le plus adapté a été le modèle de Weibull. Les données traitées par le modèle de Cox ont montré un croisement des covariables de Ln(kt)/Ln(t) ne permettant pas de valider l’hypothèse des risques proportionnels. 2.4.4. Population de test et population de validation Afin de pouvoir élaborer le score et de le valider ensuite, nous avons dans chaque sous-groupe de traitement (ATC, CHIR, MED), attribué à chaque sujet un numéro aléatoire et les patients ont été classés sous ce numéro. La première moitié de chaque sous-groupe de traitement a permis de constituer la population de test. Le score a ensuite été validé sur la population totale qui constitue ainsi la population de validation. La validité du tirage au sort a été vérifiée par analyse bivariée entre les deux populations (test et valida-

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tion). Les trois modalités thérapeutiques sont donc également représentées dans les deux populations. 2.4.5. Définition des modèles : population test La mortalité totale et les événements cardiaques majeurs ont été analysés par la méthode de Kaplan-Meier et modèle Weibull. L’analyse monovariée a permis de sélectionner les facteurs influant sur ces événements. Les résultats sont présentés pour les facteurs liés à la survie étudiée, proches de la signification, sous la forme d’un tableau comportant le risque relatif (RR) et son intervalle de confiance à 95 % (IC), le v2 et la valeur de p. 2.4.6. Analyse multivariée Nous avons inclus, dans un modèle de Weibull, les facteurs qui, à l’issue de l’analyse monovariée, avaient une valeur proche de la signification (p < 0,15). Une régression pas à pas descendante, appliquée sur le modèle initial comportant l’ensemble des facteurs, a permis de définir le modèle final, dans lequel, seuls les facteurs indépendamment liés à la survie étudiée, ont été retenus. Selon la technique de Byar [3], nous avons calculé, pour les deux modèles obtenus (respectivement le décès et les événements cardiaques majeurs) un score pronostique en divisant les coefficients obtenus dans le modèle final par le plus faible d’entre eux. On a arrondi ensuite la valeur au nombre entier le plus proche (pour le modèle concernant la mortalité, chaque score a été simplement multiplié par 5). 2.4.7. Calcul d’un score individuel Pour chaque patient, un score a été calculé en tenant compte des valeurs individuelles des facteurs retenus. On obtient donc deux scores par patient : un score de mortalité totale et un score d’événement cardiaque majeur. 2.4.8. Classes des scores Les valeurs de ces scores sont ensuite réparties en classes en fonction de leurs percentiles de distribution (25°, 50°, 75° percentiles). 2.4.9. Étude de l’adéquation du score à la population d’origine (test) On vérifie par la méthode de Kaplan-Meier, la valeur discriminante des classes de score obtenu, permettant de définir une ou deux classes de pronostics particulièrement défavorables. Dans le cadre de l’analyse des événements cardiaques majeurs, il a été réalisé en complément une analyse stratifiée sur chacun des trois groupes et une analyse en sous-groupe concernant les deux groupes ATC et CHIR. 2.4.10. Vérification des modèles : population totale = population validation En utilisant la méthode de Kaplan-Meier, nous avons donc testé la valeur des classes de score défini sur les patients n’ayant pas servi à l’élaboration du modèle (population validation) pour les décès totaux.

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Tableau 1 Caractéristiques cliniques et angiographiques de la population Groupe (n) ATC (365) Femme %(n) 15,1 (55) ˆ ge (moyenne ± DS) A 68,1 ± 10,1 Diabète %(n) 27,1 % (99) Dyslépidémie % (n) 49,3 % (180) HTA % (n) 39,7 % (145) Hérédité % (n) 26,0 % (95) Tabac actuel ou ancien % (n) 55,6 % (203) Antécédent de pontage % (n) 23,8 % (87) Antécédent d’ATC % (n) 36,2 % (132) Motif d’hospitalisation IDM récent 18,6 % (68) Angor instable 30,1 % (110) Angor stable 20,3 % (74) Insuffisance cardiaque 30,9 % (113) Données angiocoronarographiques FE (± DS) 29,7 ± 5,0 Sténose Tronc Com17,3 % (63) mun > 50 % Atteinte tronculaire Mono 21,9 % (80) Bi 29,6 % (108) Tri 48,5 % (177) Vaisseaux occlus : Aucun 43,6 % (159) Un 38,3 % (140) Deux et plus 18,1 % (66)

CHIR (96) 11,5 (11) 66,9 ± 9,4 30,2 % (29) 60,4 % (58) 55,2 % (53) 35,4 % (34) 70,8 % (68) 6,2 % (6) 9,4 % (9)

MED (31) 22,6 (7) 61,8 ± 13,2 35,5 % (11) 48,4 % (15) 25,8 % (8) 12,9 % (4) 67,7 % (21) 0 % (0) 0 % (0)

TOTALE (492) 14,8 (73) 65,3 ± 10,9 28,2 % (139) 51,4 % (253) 41,9 % (206) 27 % (133) 59,3 % (292) 18,9 % (93) 28,6 % (141)

p – 0,0033 0,5459 0,1443 0,0041 0,0343 0,0161 0,0001 0,0001

14,6 % (14) 44,8 % (43) 21,9 % (21) 18,75 % (18)

0 % (0) 3,2 % (1) 3,25 % (1) 93,55 % (29)

16,67 % (82) 31,3 % (154) 19,51 % (96) 32,52 % (160)

< 0,0001

32,0 ± 4,4, 29,2 % (28)

25,1 ± 6,8 0 % (0)

29,9 ± 5,2 18,5 % (91)

< 0,0001 0,0007

4,7 % (4) 18,8 % (18) 77,1 % (74)

35,5 % (11) 16,1 % (5) 48,4 % (15)

19,3 % (95) 26,6 % (131) 54,1 % (266)

26 % (25) 47,9 % (46) 26,1 % (25)

12,9 % (4) 45,2 % (14) 41,9 % (13)

40,7 % (200) 18,9 % (93) 2,2 % (11)

< 0,0001

0,0002

ATC : groupe angioplastie, CHIR : groupe chirurgie, MED : groupe médical, n : nombre, DS : déviation standard, IDM : infarctus du myocarde, FE : fraction d’éjection.

3. Résultats 3.1. Caractéristiques de la population La population était essentiellement masculine (419 hommes pour 73 femmes, soit un sexe ration de 1/5,7). L’âge moyen était de 67,5 ans ± 10,3 ans. Il y avait 58,3 % patients présentant des antécédents d’infarctus ancien, 28,6 % avaient déjà bénéficié d’une procédure d’angioplastie et 18,9 % de pontages coronaires. Plus de la moitié des patients (58,3 %) présentaient des symptômes d’insuffisance cardiaque minime à modérée (NYHA I-II), tandis que 67,5 % patients étaient hospitalisés pour insuffisance coronarienne déstabilisée. Les caractéristiques démographiques, cliniques et angiographiques globales et en fonction des groupes sont décrites dans le Tableau 1. La revascularisation par angioplastie ou pontage a été complète dans 33,4 % dans le groupe ATC et 30,2 % dans le groupe CHIR. 3.2. Résultats à court terme Sur l’ensemble de la population, le taux de mortalité globale à un mois est de 4,5 % (22 patients/492). Les événements cardiaques majeurs à un mois sont de 5,4 %, soit 26 événements répartis comme suit : groupe ATC : 11 décès et un IDM non fatal avec réintervention ; groupe CHIR : dix décès et trois IdM postopératoires non mortels ; groupe

MED : un décès. Si l’on s’intéresse aux deux groupes sur lesquels il y a eu une intervention thérapeutique de revascularisation (ATC et CHIR), il y a un taux de mortalité à 30 jours significativement plus élevé dans le groupe CHIR (10,42 vs 3,01 % ; p < 0,004). Il y a également une différence significative pour le critère combiné « Décès, IDM à 30 jours » (CHIR : 14,58 % vs ATC : 3,28 % ; p = 0,0001). 3.3. Résultats à long terme La moyenne de suivi a été de 32,4 mois ± 19 mois et la médiane de suivi est de 30,7 mois (0,3 mois–77 mois). Les 239 ECM retrouvés au terme du suivi se répartissent de la manière suivante : 98 décès dont 22 survenus lors du premier mois, 66 revascularisations et 75 événements sans revascularisation (dont 42 insuffisances cardiaques aiguës, 25 épisodes d’angor instable et huit infarctus du myocarde). Concernant la mortalité totale, il n’y a pas de différence significative au long cours en fonction des groupes de traitements (Fig. 1). Pour les ECM les résultats sont présentés dans la Fig. 2. 3.4. Analyse multivariée et scores pronostiques L’analyse statistique monovariée et multivariée a permis d’identifier les facteurs pronostiques indépendants de mortalité et de survenue d’événements cardiaques majeurs (Tableau 2). À partir de la population test nous avons pu élaborer

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100 Groupe CHIR

Taux de survie (%)

80

Groupe ATC

60

Groupe MED

40 20

p = 0,5659 (ns)

0 0

12

24

36 48 Temps (mois)

60

72

Fig. 1. Survie brute par groupe de traitement. Courbes de survie brute en fonction des groupes de traitement (ATC : angioplastie, CHIR : chirurgie, MED : médical) avec taux de mortalité et nombre de sujet à risque à six mois, un, deux et trois ans.

un score pronostique de mortalité totale sur 43 points et un score prédictif d’ECM sur 18 points (Fig. 3). Les valeurs numériques de ces deux scores (mortalité et ECM) ont été calculées pour chaque patient. Ces valeurs ont alors été réparties en fonction de leur percentile de distribution afin de définir trois classes de sévérité. Nous avons pu alors vérifier le caractère discriminant de ces classes de score sur la population totale et le contrôler sur la population validation. Concernant le score de mortalité : on constate sur la population la persistance d’un pouvoir discriminant des trois classes (p = 0,0009) témoignant de la pertinence et de la validité du score. Concernant le score d’ECM : nous avons testé la valeur des classes de score ECM précédemment définies sur la population totale et avons constaté la pertinence de ce score attestée par un bon pouvoir discriminant des trois classes. Le test de Log-Rank pratiqué précédemment avait mis en évidence une différence significative du taux d’ECM entre les groupes de traitement. Nous avons donc cherché à mettre en évidence l’effet du traitement sur la survenue d’ECM en fonction de la classe de score en stratifiant sur le groupe et en restreignant l’analyse aux groupes intervention-

nels. Il n’y a pas de différence significative (p = 0,9109) lorsque l’on compare les groupes ATC et CHIR pour un score d’ECM bas (≤ 1). De même, il n’y a pas de différence significative (p = 0,3742) lorsque l’on compare les groupes ATC et CHIR pour un score d’ECM sévère (> 6). En revanche, pour un score d’ECM intermédiaire (de 2 à 6), on constate davantage d’ECM dans le suivi du groupe ATC (p = 0,006) (Fig. 4).

4. Discussion 4.1. Comparaison avec la littérature Il y a une prédominance masculine au sein de la cohorte (85 %), ce qui est classique pour une population de coronariens et ce chiffre est similaire avec ceux de la plupart des séries chirurgicales. L’âge moyen des patients est de 67,5 ± 10,3 ans, ce qui est plus élevé que dans la plupart des séries chirurgicales de la littérature (58 ans pour Gill et al. [4], 61 ans pour Jegaden [5], 60 ans pour Trachiotis [6]).

10 0 Groupe CHIR 80 Taux de survie (%)

Groupe ATC Groupe MED

60

40

20 p = 0,015 7 0 0

12

24

36 48 Te mps (mois )

60

72

Fig. 2. Survie sans ECM par groupe de traitement. Courbes de survie sans événement cardiaque majeur (ECM) en fonction des groupes de traitement (ATC : angioplastie, CHIR : chirurgie, MED : médical) avec pourcentage d’événements cardiaques et nombre de sujet à risque à six mois, un, deux et trois ans.

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Tableau 2 Facteurs pronostiques indépendants de mortalité et de survenue d’événements cardiaques majeurs Variable Mortalité totale AOMI Antécédent de pontage Insuffisance rénale Grade IV NYHA ˆ ge ≥ 75 ans A FE < 30 % Atteinte du tronc commun Événements Cardiaques Majeurs 2 vaisseaux occlus 1 vaisseau occlus Insuffisance rénale Atteinte du tronc commun FE quantitative (par %)

RR + IC 95 %

v2

p

0,336 [1,323–6,711] 0,415 [1,066–5,446] 0,313 [1,033–9906] 0,3479 [0,139–0,871] 0,4454 [0,200–0,993] 0,3883 [0,183–0,825] 0,364 [1,180–6,413]

6,950 4,464 4,065 5,087 3,913 6,050 5,489

0,0084 0,0346 0,0438 0,0241 0,0479 0,0139 0,0191

0,3732 [0,179–0,777] 0,5628 [0,293–1,081] 0,380 [1,053–6,562] 0,328 [1,622–5,730] 1,0513 [1,002–1,103]

6,927 2,982 4,291 11,983 4,174

0,0085 0,0842 0,0383 0,0005 0,0410

Risque Relatif (RR) et son Intervalle de Confiance à 95 % (IC), le v2 et la valeur de p (significatif si p < 0,05) ; AOMI, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; NYHA, New york heart association ; FE, fraction d’éjection

Dans les séries s’intéressant à l’angioplastie, l’âge moyen était également plus bas (59 ans pour Holmes [7], 61 ans pour Eltchaninoff [8], 63 ans pour Stevens [9]). Cette différence d’âge doit bien évidemment être prise en compte dans l’interprétation de nos résultats puisque la majorité des articles de la littérature consacrés aussi bien à la chirurgie qu’à l’ATC ont retrouvé l’âge comme : facteur de mortalité opératoire pour la chirurgie [10], facteur de mortalité à long terme pour la chirurgie [11–14] et facteur de mortalité à long terme pour l’ATC [7,9,15]. L’analyse bivariée montre pour le groupe MED un âge à l’inclusion significativement plus bas, 61,8 contre 66,9 ans (CHIR) et 68,1 ans (ATC), p = 0,0033. On peut donc supposer qu’au sein du groupe MED, ce n’est pas l’âge qui a été un frein pour la revascularisation, mais plus probablement les caractéristiques angiographiques du réseau coronarien. Le diabète (28,2 %) et les dyslipidémies (51,4 %) se distribuent de manière homogène au sein des Score pronostique de mortalité Insuffisance rénale AOMI Stade IV NYHA Atteinte tronc commun gauche FE < 30 % Antécédent de pontage Age ≥ 75 ans

trois groupes. On en retrouve 28 % de diabètique chez Trachiotis [6] contre seulement 14 % pour Holmes [7]. En revanche, on note au sein du groupe CHIR, une nette prépondérance : d’HTA (55,2 %) (p = 0,0041) vs 48 % pour Trachiotis [6], de tabagisme (70,8 %) (p = 0,0161) et d’hérédité (35,4 %) (p = 0,0343). On note plus antécédents d’angioplastie au sein du groupe ATC (32,6 vs 9,4 % dans le groupe CHIR, p < 0,0001). Cela laisse supposer une incidence élevée de nouvelle procédure chez ces patients. Par ailleurs, cela traduit la possibilité de revascularisation itérative offerte par cette technique en cas de resténose ou de progression de la maladie sur le reste du réseau. Dans le groupe ATC, on remarque également une proportion plus importante d’antécédents de pontage (23,8 vs 6,2 % dans le groupe CHIR, p < 0,0001), ce qui s’explique vraisemblablement par les difficultés d’une chirurgie redux chez ce type de malades. Ceci pourrait être responsable d’une augmentation du taux d’événements dans le suivi dans le groupe ATC [16–18]. Il y a plus de décompensations cardiaques au sein du groupe MED (74,2 %) contre 15 % dans le groupe ATC et 6,25 % seulement dans le groupe CHIR (p < 0,0001). Là encore, il s’agit d’un facteur de mauvais pronostic essentiel retrouvé par Alla dans les conclusions de l’étude EPICAL [19] et par Bart [2] qui permet d’expliquer au moins en partie le taux élevé d’ECM dans le groupe MED. Nous remarquons également une nette sous représentation de l’angor chez les sujets du groupe MED : Angor stable : 3,2 % vs 20,3 % (ATC) et 21,9 % (CHIR) (p < 0,0001) ; Angor instable : 3,2 vs 30,1 % (ATC) et 44,8 % (CHIR) (p < 0,0001). Or depuis les travaux de Lansman [20], nous savons que lorsque, chez ce type de patient, c’est l’angor qui est au premier plan des symptômes plutôt que l’insuffisance cardiaque, le pronostic est plus favorable, et en cas de revascularisation, la récupération de la fonction VG est meilleure. Néanmoins, même si la revascularisation donne de meilleurs résultats en cas d’angor préopératoire, Di Carli [13] rapporte qu’en cas de myocardiopathie ischémique sans angor, la revascularisation fait quand même mieux que le traitement médical seul. Concernant Score pronostique d’ECM

7 7 7 6 6 5 5

Classes de sévérité Risque faible : score de mortalité < 6 Risque intermédiaire : 6 ≤ score de mortalité < 12 Risque élevé : score de mortalité ≥ 12

Atteinte Tronc Commun Insuffisance rénale 2 vaisseaux occlus 1 vaisseau occlus 11% ≤ FE ≤ 20% 21% ≤ FE ≤ 40%

6 5 5 3 2 1

Classes de sévérité Risque faible : score d’ECM < 2 Risque intermédiaire : 2 ≤ score d’ECM ≤ 6 Risque élevé : score d’ECM> 6

Fig. 3. Scores pronostiques de mortalité et d’ECM (événements cardiaques majeurs) en fonction des valeurs retenues pour chacun des facteurs prédictifs de mortalité ou d’événements cardiaques majeurs. Détermination de trois classes de sévérité pour chaque score avec un risque faible, intermédiaire et sévère.

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100 CH I R 80

CH I R

100

ATC

ATC Taux de survie (%)

Taux de surv ie (%)

80 60

40

20

60 40 20

p = 0,9109

P = 0,3742

0

0 0

12

24

36 Temps (mois)

48

60

0

72

Comparaison des groupes ATC/CHIR : score ECM bas (≤ 1)

12

24

36 Temps (mois)

48

60

72

Comparaison des groupes ATC/CHIR : score ECM sévère (> 6)

100

Taux de survie (%)

80

60 CH I R

40

ATC 20

p = 0,0006

0 0

12

24

36 48 Temps (mois )

60

72

Comparaison des groupes ATC/CHIR : score ECM intermédiaire (de 2 à 6) Fig. 4. Effet du traitement sur la survenue d’ECM (événement cardiaque majeur) en fonction de la classe de score en restreignant l’analyse aux groupes ATC (angioplastie) et CHIR (chirurgie).

l’angor instable, on peut constater qu’il est plus fréquent dans le groupe CHIR (44,8 %) que dans le groupe ATC (30,1 %). Enfin, notons plus de patients paucisymptomatiques hospitalisés pour bilan systématique de cardiomyopathie (19,35 %) dans le groupe MED par rapport au groupe CHIR (12,5 %). En restreignant l’analyse aux deux groupes ATC et CHIR, on note un excès de stade IV dans le groupe CHIR (p < 0,0001). Il s’agit certainement d’un élément qui participe à l’augmentation du taux de décès et d’ECM durant le 1er mois dans ce groupe. Alors que la FE moyenne au sein du groupe ATC est de 29,7 ± 5 %, on la retrouve à 25,1 ± 6,8 % dans le groupe MED (p < 0,0001) et à 32 ± 4,4 % dans le groupe CHIR (p = 0,0004). La FE est un facteur de mortalité périopératoire pour la chirurgie [21] et le plus puissant facteur de mortalité à long terme en postangioplastie [7,8]. Indépendamment de tout geste de revascularisation, la FE est un puissant facteur de mortalité à long terme. On conçoit alors que les patients les plus « sévères » sont ceux du groupe MED. Concernant les deux groupes « interventionnels », nous pouvons souligner pour la chirurgie, des valeurs de FE souvent plus basses dans la littérature : 18 % pour Mickleborough [14], 20 % pour Langeburg [11], 23,6 % pour Elefteriades [21] par exemple ; pour l’angioplastie, des valeurs de FE un peu moins sévères que les nôtres : 34 % pour Eltchaninoff [8], 39,6 % pour Holmes [7], 34 % pour Serota [22]. On constate davantage de lésions du tronc commun gauche dans le groupe CHIR (29,2 %) par rapport au groupe ATC (17,3 %). Parallèlement, il existe un taux de

tritronculaires nettement plus élevé dans le groupe CHIR (77,1 %) par rapport aux groupes ATC (48,5 %) et MED (48,4 %) (p < 0,0001). Concernant le nombre de vaisseaux occlus : c’est dans le groupe ATC qu’il y en a le moins : pas de vaisseau occlus dans 43,6 % des cas vs 26 % (CHIR) et 12 % (MED) p = 0,0002 ; c’est dans le groupe MED que l’on retrouve le plus fort taux d’occlusion : deux vaisseaux occlus dans 41,9 % des cas vs 18,1 % (ATC) et 26,1 % (CHIR) p = 0,0002. On comprend facilement que ce fort taux d’occlusion coronaire chronique ait été un obstacle à la revascularisation du groupe MED et que ce soit un facteur de mauvais pronostic en soi. Une faible proportion de vaisseaux occlus dans le groupe ATC laisse supposer un taux assez faible de désobstruction coronaire dont on sait qu’il s’agit de procédures dotées d’un degré élevé de complication (resténose, réocclusion). Pour l’ensemble des deux groupes ATC et CHIR, on constate une forte prédominance de revascularisation monotronculaire (61,2 %) bien que s’agissant le plus souvent de patients pluritronculaires. Par conséquent, malgré les recommandations, le taux de revascularisation complète reste bas à 32,75 % (33,4 % pour le groupe ATC vs 30,2 % pour le groupe CHIR). On peut constater que le taux de revascularisation complète n’est pas plus élevé dans le groupe CHIR que dans le groupe ATC. Or, jusqu’à présent, l’une des principales limites formulée à l’encontre de l’angioplastie était d’offrir au patient des possibilités de revascularisation moins complètes que la chirurgie. Il semble donc qu’avec les progrès techniques récents, cette critique ne soit

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plus aussi clairement recevable, du moins chez les sujets à dysfonction VG sévère. Or, il faut rappeler que le caractère incomplet de la revascularisation est un critère bien identifié de mortalité à long terme tant pour la chirurgie [6,14,23] que pour l’angioplastie [9]. 4.2. Résultats à court terme Sur l’ensemble de la cohorte, le taux de mortalité à 30 jours est de 4,5 %. Mais cette valeur n’a pas la même signification chez le sujet ayant été revascularisé que chez celui qui a bénéficié d’un traitement exclusivement médical. Le taux de mortalité à 30 jours est significativement plus élevé dans le groupe CHIR (10,4 %) que dans le groupe ATC (3 %) (p < 0,0004). Devant l’absence de randomisation des deux groupes à l’inclusion, et au vu des différences entre les deux populations mises en évidence par l’analyse bivariée, il n’est pas possible d’attribuer cette différence de mortalité à l’effet de traitement. Quoiqu’il en soit, malgré le profil sévère des malades du groupe ATC (FE plus basse que la plupart des études, âge bien plus élevé : 68,1 ans vs 60 ou moins dans les études antérieures, un taux élevé d’antécédent de revascularisation par pontage ou ATC), l’angioplastie apparaît comme une technique faisable avec un taux d’événement périprocédure acceptable. Dans notre expérience, la chirurgie se complique d’un taux de mortalité à 30 jours plus élevé (10,42 %), que ceux observé dans la majorité des séries de la littérature. Même si l’on conçoit que l’acte d’anesthésie générale et les conséquences de la CEC soient à hauts risques chez ce type de malade et que la réanimation postopératoire immédiate est très délicate, il faut là encore s’interroger sur le profil spécifique des patients du groupe CHIR afin de tenter d’expliquer cette surmortalité à court terme. Dans le groupe CHIR, on note une tendance (non significative) à l’augmentation du taux d’insuffisance rénale, de sténose du tronc commun et d’angor instable qui sont tous les trois des facteurs clairement identifiés de mortalité à court ou long terme. Mais surtout, l’élément prépondérant à prendre en compte est un taux de patients tritronculaires très élevé à 77 %. En effet, les études de revascularisation chirurgicale même anciennes dont le taux de tritronculaires est plus faible, c’est-à-dire entre 50 et 60 % [6,14] ont toutes un taux de mortalité périopératoire proche de 3 %. L’analyse du critère combiné (décès, IDM 30 jours) va dans le même sens avec un taux de 3,28 % pour le groupe ATC et de 14,58 % pour le groupe CHIR (p = 0,0001). 4.3. Résultats à long terme Nous constatons qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les trois groupes de traitement concernant la mortalité totale à long terme (ATC : 25,5 %, CHIR : 23,8 %, MED : 34,1 %, p = 0,56). À 12 mois, il existe une tendance non significative à une surmortalité dans le groupe CHIR (17,2 vs 9,9 % pour le groupe ATC) qui s’explique par le plus fort taux de décès précoces dans le premier

mois (10,42 vs 3,01 %, p < 0,0004). Dans le groupe ATC, un taux de décès total de 9,9 % à 1 an semble satisfaisant car à l’exception de l’étude d’Eltchaninoff [8] qui peut se prévaloir d’un taux de décès à un an de 6 %, les autres auteurs rapportent des chiffres plus élevés : 13 % pour Stevens [9], 15 % pour Richard [24], 19 % pour Beurrier [25], 21 % pour Serota [22]. Le recours aux endoprothèses dont ont bénéficié ces patients (47 % de lésions stentées) ne semble pas pouvoir expliquer ces différences puisque Richard [24] dans sa série, rapporte les résultats d’une cohorte au sein de laquelle le recours au Stent fut systématique et les chiffres de mortalité sont plus élevés. Dans le groupe CHIR, même si le taux de décès à un an de 17,2 % semble plus élevé que dans les principales séries de la littérature, il se stabilise à 23,8 % à 36 mois (vs 25,5 % à la même date pour le groupe ATC, ns), ce qui est proche des données de la littérature. Rappelons qu’il y avait au sein du groupe CHIR une forte proportion de tritronculaires en angor instable au pronostic forcément plus sévère. Alors que dans le principal article de la littérature comparant les deux techniques chez ce type de malade entre 1985 et 1988, O’Keefe [26] retrouve un net avantage de la chirurgie par rapport à l’angioplastie en termes de mortalité totale dès la première année qui se confirme par la suite, cette étude semble indiquer qu’actuellement l’angioplastie (avec des chiffres de survie comparables) est une alternative envisageable pour la revascularisation du coronarien à dysfonction VG sévère. L’étude récente de Morisson [15] (inclusion des patients de 02/95 à 03/00) avec une FE moyenne certes plus élevée à 45 % va dans ce sens en montrant une mortalité hospitalière plus faible pour le groupe ATC (1 vs 4 %) mais un taux de survie à six mois, deux ans et trois ans comparable pour les deux groupes. Concernant le groupe MED, la mortalité observée à 12 mois est de 19,4 % et correspond aux valeurs observées par Stevenson [27] avec un taux de mortalité à un an depuis 1990 à 16 % (contre 33 % avant 1990). Même si ces chiffres actuels restent élevés et confirment le pronostic spontané péjoratif des myocardiopathies ischémiques, on peut supposer le rôle fondamental joué par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bêtabloquants dans l’amélioration de la survie de l’insuffisant cardiaque depuis ces dix dernières années. La récente étude EPICAL [19] (inclusion durant l’année 1994) qui retrouve un taux de mortalité à un an plus sévère de 34 % pour l’ensemble des CMD (et de 42 % pour les seules CMI) s’intéressait exclusivement aux patients en stade III et IV NYHA. À trois ans, on constate une tendance non significative à l’augmentation de la mortalité du groupe MED à 34,1% (vs 25,5 % (ATC) et 23,8 % (CHIR), ns). On peut s’étonner de l’absence de différence de survie par rapport aux patients revascularisés mais une fois encore, il faut tenir compte du faible effectif du groupe MED. Rappelons également qu’au sein du registre CASS, Alderman [1] notait déjà que les patients qui tiraient le meilleur bénéfice de la revascularisation en terme de survie à trois ans étaient ceux dont le principal symptôme était l’angor. Or dans notre groupe MED, la majorité des malades (74,2 %) présentaient

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avant tout des symptômes d’insuffisance cardiaque (contre seulement 6,4 % de l’angor) : ce qui pourrait expliquer que la survie dans ce groupe ne diffère pas davantage de celle des patients revascularisés. Pour les événements cardiaques majeurs, les trois groupes se distinguent très clairement en ce qui concerne le taux de survenue d’ECM et ce, dès le 6e mois (p = 0,0043). Dès cette période, on constate une surmorbidité dans le groupe MED exclusivement liée aux réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (à 6 mois, 29 % groupe MED vs 19,4 % groupe ATC et 16,9 % groupe CHIR). Dès le 6e mois, on constate un taux d’événements plus élevé dans le groupe ATC que dans le groupe CHIR alors qu’au même moment la mortalité du groupe ATC paraît plus basse (6,6 %) que celle du groupe CHIR (12,7 %). On constate donc que si les patients meurent moins au décours de l’ATC, ils présentent rapidement davantage de complications ou récidives que ceux qui ont survécu à l’intervention chirurgicale. À trois ans, la tendance se confirme avec un taux d’ECM de 39,3 % dans le groupe CHIR, 49,4 % dans le groupe ATC et de 72 % dans le groupe MED. Cette tendance à la réduction des événements à long terme dans le groupe chirurgie par rapport au groupe angioplastie est également retrouvée par O’Keefe [26] qui note une survie sans ECM et une absence de revascularisation à trois ans respectivement à 83 et 100 % contre 69 et 67 % pour le groupe angioplastie. Encore une fois, Morisson [15] confirme cette tendance avec une survie à 3 ans sans angor instable ou nouvelle revascularisation de 61 % en chirurgie contre 48 % en angioplastie (p = 0,001). 4.4. Facteurs prédictifs de mortalité totale et d’événements cardiaques pour l’ensemble de la population Parmi les facteurs indépendants de mortalité totale, quel que soit le traitement appliqué, l’AOMI était déjà identifiée par Milano [28], le grade NYHA IV et l’insuffisance rénale étaient retrouvés par plusieurs auteurs [6,12,14]. Ces résultats corroborent ceux de l’étude EPICAL [19] qui retrouvait comme facteurs de mortalité pour les cardiopathies ischémiques : l’âge supérieur à 70 ans, l’insuffisance rénale (créatininémie ≥ 180 µmol/l) et aussi un antécédent de décompensation cardiaque. Parmi les facteurs prédictifs de survenue d’ECM sur l’ensemble de la population, nous avons pu identifier un certain nombre de paramètres communs avec ceux de la mortalité : l’atteinte du tronc commun, l’insuffisance rénale, la valeur de la FE. Contrairement à la mortalité, il y a peu de données concernant les facteurs prédictifs d’événements cardiaques dans la littérature, ne permettant pas de comparaison. Compte tenu de l’absence de différence de mortalité à long terme entre les trois groupes, l’effet du traitement sur la mortalité n’a pas été recherché. L’intérêt d’un score, établi sur la population test, dont la valeur pronostique a pu être vérifiée en l’appliquant sur la population validation est de pouvoir, à partir de paramètres facilement accessibles, estimer le risque de mortalité individuel de chaque patient

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afin d’aider le clinicien à parvenir à la meilleure stratégie thérapeutique. Le principal élément de comparaison figurant dans la littérature est celui du score de mortalité à un an de l’étude EPICAL [19] qui isole trois classes de sévérité en fonction de paramètres clinicobiologiques. En stratifiant par catégorie de score dans chaque groupe de traitement (en restreignant l’analyse aux deux groupes interventionnels ATC et CHIR), cela permet d’homogénéiser les deux populations sur les facteurs influant la survenue des ECM, de pallier l’absence de randomisation et par conséquent d’analyser l’effet propre du traitement sur la survenue d’ECM. Il est alors intéressant de constater que pour les deux catégories extrêmes (sévère et peu sévère), les deux modes de revascularisation font jeu égal. Dans ce cas, et notamment lorsque la chirurgie est contre-indiquée, l’angioplastie semble être une alternative séduisante. Ce que l’on aurait pu prévoir intuitivement pour la catégorie la moins sévère est plus inattendu pour la catégorie sévère. Concernant la catégorie intermédiaire, c’est la chirurgie qui donne incontestablement les meilleurs résultats en terme d’ECM. Au terme de ce travail, il apparaît que ce score composé de paramètres facilement accessibles au clinicien (atteinte du tronc commun, insuffisance rénale, nombre de vaisseaux occlus, valeur de la FE) est une aide à la prise en charge thérapeutique en permettant d’orienter le choix entre la chirurgie qui fut longtemps la méthode de référence et l’angioplastie qui présente de réels avantages pour le patients (réduction de la durée d’hospitalisation, absence d’anesthésie générale, absence de circulation extracorporelle). 4.5. Limites de l’étude Au sein de cette cohorte, l’attribution du traitement (ATC, CHIR ou MED) s’est faite selon les considérations du ou des médecins ayant pris en charge le patient. Il n’y a pas eu de randomisation à l’inclusion. Notons une nette prédominance en nombre de patients au sein du groupe ATC, résultat de la mise en commun des deux registres d’angioplastie des deux principaux centres Toulousains. Parallèlement, l’effectif au sein du groupe MED est très réduit du fait des critères de sélection : il s’agit en effet de patients n’ayant jamais été revascularisés et porteurs d’une cardiopathie ischémique très sévère non revascularisable. Il n’y a pas eu dans cette série de recherche systématique de la viabilité avant la revascularisation alors que Haas [29], dans une série de 76 patients ayant une FE inférieure ou égale à 35 % montre que la survie à un an des patients revascularisés après mise en évidence d’une viabilité est supérieure à celle des patients sélectionnés sur la clinique et la coronarographie (97 vs 79 %, p = 0,005). Pasquet [30], dans une série de 137 patients ayant une FE de 32 ± 6 %, a retrouvé une survie à trois ans supérieure chez les patients revascularisés ayant du myocarde viable (après évaluation par scintigraphie au thallium) par rapport à celle des patients revascularisés en l’absence de viabilité et à celle des

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patients traités médicalement. Dès lors, la viabilité apparaît comme un facteur prédictif indépendant. Ceci est confirmé par la récente méta-analyse d’Allman [31] qui regroupe 24 études, soit 3088 patients, âgés de 61 ans en moyenne, ayant une FE de 32 ± 8 % et un stade NYHA à 2,8. Le suivi moyen a été de 25 ± 10 mois et 42 % des patients présentaient une viabilité myocardique. Sur l’ensemble, 35 % ont été revascularisés et 65 % ont été traités médicalement. Chez les sujets avec viabilité, la revascularisation apporte une réduction du risque de décès à un an de 79,6 % (mortalité de 16 vs 3,2 %, p < 0,0001). En l’absence de viabilité, le taux de mortalité ne varie pas selon le traitement (7,7 % en cas de revascularisation vs 6,2 % en cas de traitement médical). Chez les sujets revascularisés, le taux de mortalité annuel est plus bas en cas de présence de viabilité (3,2 vs 7,7 %, p < 0,0001). Insistons sur le fait que chez les sujets traités médicalement, la mortalité à 1 an était multipliée par 2,58 en présence de viabilité (16 vs 6,2 %, p = 0,001). Par ailleurs, plus la FE est basse, plus la revascularisation d’un myocarde viable est bénéfique en termes de survie totale. Enfin, le mode d’évaluation de la viabilité ne semble pas avoir d’influence sur la survie des malades. Il semble donc au vu de ces études, qu’en présence de viabilité, la revascularisation peut s’envisager avec un risque périopératoire faible et améliorer la fraction d’éjection, la classe NYHA, la survie ainsi que diminuer le risque d’événements coronariens. En revanche, en l’absence de viabilité, la revascularisation n’améliore pas le pronostic. Cela explique vraisemblablement en partie l’absence de différence de survie observée entre les patients traités médicalement et ceux qui ont été revascularisés dans cette étude. Chez ce type de sujet, une recherche de viabilité est nécessaire afin de définir les meilleurs candidats à une revascularisation.

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5. Conclusion [14]

Depuis de nombreuses années, la chirurgie était considérée comme la méthode de revascularisation de référence chez les patients porteurs de myocardiopathie ischémique. L’analyse des résultats de cette étude à court terme montre que l’angioplastie est une technique sûre et réalisable chez ce type de patients. L’angioplastie permet un taux de revascularisation complète identique à celui de la chirurgie. À partir des paramètres influençant la mortalité et la survenue d’événements cardiaques majeurs, nous avons pu élaborer un score d’ECM permettant de stratifier les patients selon trois classes de sévérité. Pour les deux classes extrêmes, chirurgie et angioplastie font jeu égal pour la survie sans événement. Pour la classe intermédiaire, la chirurgie permet d’obtenir de meilleurs résultats. L’adjonction de la notion de viabilité à ce type de score pronostique clinicobiologique et angiographique devrait permettre d’améliorer encore le choix de la méthode de revascularisation.

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