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La rupture du LCA ACL rupture P. CHAMBAT

Résumé

Abstract – Acl rupture

L'évolution des reconstructions du ligament croisé antérieur (LCA) a été considérable au cours de ces 30 dernières années. C'est une meilleure connaissance de l'anatomie qui a permis les progrès avec la description des insertions fémorales et tibiales de deux faisceaux. L'intervention de référence remonte aux années 1980, avec la reconstruction du faisceau antéromédial utilisant le tiers moyen du ligament patellaire. L'insuffisance du contrôle des rotations obtenu avec cette intervention nous a fait évoluer vers une technique plus anatomique reconstruisant les faisceaux antéromédial et postérolatéral. Celle-ci nous a permis de réfléchir aux reconstructions de l'un des deux faisceaux en cas de rupture partielle, puis à des techniques préservant au maximum les tissus résiduels du LCA. Aujourd'hui, les techniques de reconstruction ne sont pas univoques mais dépendent de l'analyse précise du type de lésion et des résidus de LCA persistant dans l'échancrure intercondylienne.

Anterior cruciate ligament reconstruction has evolved considerably over the past 30 years. A better understanding of the ACL anatomy and, first of all, a precise description of the femoral and tibial insertions of its two bundles has allowed for considerable improvement in the surgical reconstruction. In the 80s, the gold standard was reconstruction of the anteromedial bundle using the middle third of the patellar ligament. Insufficient control of the rotatory laxity has led to a modification of our techniques with the development of double bundle ACL reconstruction. Based on the double bundle concept and on the growing interest in preserving any ACL remnants, selective reconstruction in case of partial rupture or biological reconstruction using an ACL remnant has emerged. Current ACL reconstructions are not uniform; they depend on the type of lesion and on the aspect of the ACL remnant in the intercondylar notch.

Mots clés : LCA. – Reconstruction. – Rupture partielle. – Résidus de LCA. – Ligamentisation.

Keywords: ACL. – Reconstruction. – Partial rupture. – ACL remnant. – Ligamentisation.

L'augmentation croissante de l'intérêt pour le sport lors des dernières décennies s'est accompagnée d'une augmentation concomitante de la fréquence des lésions traumatologiques du genou, en particulier des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). La reconstruction du LCA est devenue une technique chirurgicale extrême­ ment répandue : 36 000 reconstructions du LCA sont réalisées chaque année en France. Des progrès significatifs ont été réalisés dans la reconstruction du LCA au cours des 30 dernières années. Ils sont dus à une meilleure connaissance de l'anatomie de ce ligament et de la physiopathologie de sa rupture. C'est cette évolution que nous voulons aborder ici. Nous n'aborderons pas les problèmes méniscaux et cartilagineux souvent associés à une lésion du LCA.

et la stabilité du genou. La connaissance de son anatomie représente la base des techniques chirurgicales.

Anatomie Le LCA, qui est l'un des moyens d'union du fémur au tibia, prend une part primordiale dans la cinématique Conférences d’enseignement 2012 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Insertion fémorale L'insertion fémorale (figure 5.1) se situe sur la face axiale du condyle latéral, bordée en arrière par le cartilage condylien avec une limite antérieure plus ou moins convexe définissant une forme semi-circulaire ou ovoïde. Cette insertion a une dimension de 18 mm sur 10 mm avec une orientation verticale faisant un angle de 26° ouvert en arrière avec l'axe de la diaphyse fémorale [1–3]. Si nous considérons que le LCA est constitué de deux faisceaux, antéromédial (AM) et postérolatéral (PL), l'empreinte du LCA et de ses deux faisceaux est souvent délimitée sur la face axiale du condyle latéral par « the lateral intercondylar ridge » qui marque sa limite antérieure et « the lateral bifurcation ridge » qui marque la séparation entre les deux faisceaux [3].

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Figure 5.1. Insertion fémorale.

Figure 5.2. Insertion tibiale.

Insertion tibiale

Ligament La partie ligamentaire a une orientation antérieure, distale et médiale plus importante pour le faisceau AM que pour le PL. Entourée par la membrane synoviale, elle peut être définie comme étant intra-articulaire extrasynoviale, avec un aspect en sablier, sa section de la partie médiane représentant le tiers de la surface des insertions osseuses fémorale et tibiale. La forme évasée distale du LCA comble en extension la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne et, par sa congruence avec celle-ci, participe à la stabilité en extension. Dans cette position, ses fibres antérieures s'enroulent autour de sa partie antérieure, avec une incurvation à concavité supérieure (figure 5.3) [5].

Figure 5.3. Aspect du LCA en sablier avec conflit de sa partie distale avec la partie antérieure de l'échancrure.

Anatomie fonctionnelle, biomécanique Le LCA n'est pas isométrique. La distance entre les points d'insertion de ses fibres varie au cours du mouvement de flexion-extension [6, 7]. C'est l'insertion fémorale qui règle ces variations. Au cours de la flexion, l'insertion du faisceau PL tourne autour de l'insertion du faisceau AM pour passer d'une position distale et légèrement postérieure à 0° à une position antérieure par rapport à lui au-delà de 90° (figure 5.4). Les fibres les plus isométriques sont les fibres antérieures du faisceau AM, longues en moyenne de

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L'insertion tibiale (figure 5.2) est plus étendue que celle du fémur (120 %) et mesure 19 mm sur 13. Elle se situe au niveau de la surface préspinale, entre les bordures cartilagineuses des plateaux tibiaux [1, 4]. Sa limite antérieure se situe à environ 14 mm de la partie antérieure du plateau tibial et sur des radios de profil, le centre du LCA est situé à 46 % de la longueur de la distance antéropostérieure du plateau tibial médial. La dénomination des faisceaux AM et PL correspond à la situation de leurs insertions tibiales. Le faisceau AM se situe à la partie antéro-médiale de l'empreinte tibiale du LCA, contiguë à la corne antérieure du ménisque médial. Il représente 52 % de la surface d'insertion totale [1]. Le faisceau PL occupe la partie potéro-latérale contiguë à l'épine tibiale latérale et la corne antérieure du ménisque latéral.



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Figure 5.4. Enroulement de l'insertion des fibres du faisceau postérolatéral autour de l'insertion de l'antéromédial au cours de la flexion. „ Centre orthopédique Santy, Lyon, France.

37 mm. Elles sont cependant moins tendues entre 0 et 30° de flexion pour permettre leur déformation à concavité supérieure par contact avec le bord antérieur de l’échancrure intercondylienne. La tension du faisceau AM est ensuite constante à partir de 30° et jusqu’à 130°. À l'opposé, les fibres les moins isométriques sont les fibres postérieures du faisceau PL, longues en moyenne de 24 mm. Tendues en extension, elles se détendent progressivement jusqu'à 90° de flexion pour se remettre ensuite en tension à partir de 90°. De la partie la plus antérieure à la partie la plus postérieure du ligament, les fibres sont progressivement de moins en moins isométriques. Cette variation progressive de l'isométrie permet le recrutement et la mise en tension progressive des fibres, en débutant par les plus antérieures pour finir par les plus postérieures lorsque le genou se met en extension. Dans cette position, toutes les fibres du LCA sont parallèles. Le LCA assure la stabilité du genou dans le sens postéroantérieur [8]. La translation antérieure est contrôlée par le faisceau PL entre 0 et 30° de flexion, puis par le faisceau AM à partir de 30°. Le rôle du LCA dans la stabilité rotatoire est aussi évident [8]. Sa section déplace le centre de rotation du genou du côté médial et augmente la possibilité de rotation interne. C'est cette augmentation qui, associée à la translation antérieure, provoque le ressaut en rotation interne en cas de rupture du LCA. À l'intérieur de la structure du LCA, c'est le faisceau PL qui est le plus actif sur les rotations étant donné sa position latérale sur le tibia [9, 10].

Reconstruction du LCA Reconstruction du faisceau antéromédial Dès la fin des années 1970, la nécessité de reconstruire le LCA est devenue une évidence. Elle a alors été par précaution associée à une ténodèse antérolatérale. Dans les années 1980 ont débuté les reconstructions « isolées ». Dans un premier temps, l'attention s'est focalisée sur les problèmes de translation antérieure, avec comme concept le système à 4 barres [7] (figure 5.5). Dans ce système, le pivot central est représenté par deux segments unissant les points les plus isométriques du LCA (fibres les plus antérieures) et du ligament croisé postérieur (fibres les plus antérieures). Les fibres du LCA sont situées en arrière de l'intersection de ces deux segments ; leurs points d'insertion se rapprochent en flexion et s'éloignent en extension. Ces fibres ne sont donc pas isométriques, mais sont efficaces en extension (là où le genou est instable en absence de LCA) ; elles possèdent une « non-isométrie efficace ». C'est ce positionnement AM qui a été recherché chirurgicalement. Bien que ce modèle analyse le fonctionnement du LCA uniquement dans le plan sagittal, il permet de visualiser rapidement, sur les radiographies de profil, le bon positionnement fémoral d'une reconstruction. Dans notre expérience, depuis 1989, la reconstruction du LCA est réalisée sous contrôle arthroscopique, avec comme transplant le tiers moyen du ligament

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Figure 5.5. Système à quatre barres. AB représente le LCA et est situé dans sa partie antérieure la plus isométrique. CD représente le ligament croisé postérieur et est situé dans ses fibres les plus antérieures. Les fibres du néoligament doivent avoir un trajet passant en arrière de l'intersection de AB et CD. Leurs insertions s'éloignent en extension et ont une non-isométrie efficace en extension.

Tunnel de dehors en dedans

Figure 5.6. Le faisceau antéromédial est positionné en arrière de l'intersection de la ligne de Blumensatt et de la corticale postérieure de la diaphyse fémorale.

d'interférence du fragment osseux prélevé sur la rotule. Une étude rétrospective [12], à 15 ans de recul, de patients opérés selon cette technique nous permet de confirmer son intérêt. Cinquante-sept patients ont été revus et examinés (60 % d'hommes, 40 % de femmes). Tous ont eu un testing ligamentaire, une laximétrie, un bilan radiologique complet et une évaluation objective et subjective IKDC (International Knee Documentation Committee). L'âge moyen au moment de la chirurgie était de 26 ans avec des extrêmes allant de 15 à 47 ans. Les délais entre l'accident et le geste chirurgical étaient en moyenne de 22 mois (15 jours–241 mois), le recul moyen était de 182 mois (> 15 ans). Il faut noter : • 6 méniscectomies médiales en préopératoire, 4 gestes méniscaux en peropératoire (2 sutures, 2 méniscectomies) et 4 méniscectomies en postopératoire ; • 8 ruptures du LCA controlatéral opérées ou non au moment de la chirurgie, auxquelles il faut ajouter 9

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patellaire (anormalement dénommé chirurgicalement tendon rotulien [TR]) libre, considéré à cette période comme le gold standard. Toute notre attention s'est portée sur le positionnement fémoral avec une « non-isométrie favorable », l'orifice du tunnel fémoral se situant en arrière du point le plus isométrique du LCA, lui-même situé juste en arrière de l'intersection de la ligne de Blumensatt et de la corticale postérieure du fémur (figure 5.6). Pour atteindre cette cible, nous avons opté pour une technique de dehors en dedans qui est la meilleure solution pour obtenir une position AM anatomique tout en procurant un tunnel osseux homogène et non pas un « tunnel » mixte osseux et fibreux. Un viseur spécifique positionné (figure 5.7) à 10 heures pour un genou droit à 90° de flexion comporte un palpeur qui s'accroche sur la partie postérieure et supérieure de la face axiale du condyle latéral, zone de référence, avec un canon permettant l'issue intra-articulaire d'une broche située 8 mm en avant du palpeur. Le tunnel tibial se positionne également en AM. L'utilisation du tiers moyen du TR a comme intérêt de permettre une fixation initiale, avec une vis d'interférence qui peut être résorbable, de très bonne qualité, et une fixation secondaire par consolidation osseuse de la baguette dans le tunnel osseux. Il existe alors une fixation directe entre le fragment osseux et le TR qui perdure tout au long de l'évolution du néoligament, complétée par l'apparition au niveau de l'interface tunnel-tendon de fibres de Sharpey à partir de la 12e semaine, réalisant une insertion indirecte. L'utilisation du « press fit » augmente encore l'intérêt du TR dans la mesure où il est possible d'obtenir la même fixation initiale sur le fémur ou le tibia sans l'utilisation de vis. Pour cette reconstruction [11], le tiers moyen du TR est passé de haut en bas avec pour la baguette tibiale une forme trapézoïdale permettant le press fit dans le tunnel fémoral dont le diamètre est de 10 mm. Le diamètre du tunnel tibial est de 9 mm avec fixation par une vis



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Figure 5.7. Tunnel fémoral avec forage out-in à l'aide d'un guide spécifique.

lésions survenues en postopératoire (29 % des patients de la série ont une atteinte bilatérale). Avec ce recul, les amplitudes articulaires ne posaient pas de problème puisqu'il n'existait aucun déficit supérieur à 5°. Cliniquement, 95 % des patients présentaient un Lachmann avec un arrêt dur, 68 % ne présentaient aucun ressaut, 25 % une amorce de ressaut, 7 % un ressaut net. Pour la laximétrie selon la fiche IKDC, 67 % des patients étaient classés A, 31 % B et 2 % D avec une différentielle moyenne de 1,8 mm lorsque le genou controlatéral était sain. Radiologiquement, sur des clichés en appui de face à 30° de flexion, 86 % présentaient des images normales, 9 % un remodelé et 5 % une arthrose vraie. La fiche IKDC objective montrait que 83 % des patients étaient étiquetés excellents ou bons, et la moyenne des résultats subjectifs était évaluée à 85,8 sur 100.

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Discussion Cette étude avec plus de 15 ans de recul nous permet de dire que cette technique est satisfaisante et fiable à court et long terme. Le résultat est meilleur que ceux présentés dans les différentes publications de reconstruction monofaisceau sous contrôle arthroscopique avec le même recul. Cette différence peut être attribuée à la reconstitution du faisceau AM, à laquelle il faut ajouter un pourcentage de méniscectomies très nettement inférieur. Il persiste cependant une insuffisance du contrôle de la rotation interne responsable d'amorce de ressauts dans 25 % des cas alors que le contrôle de la laxité postéroantérieure est satisfaisant. Cette insuffisance se retrouve dans toutes les études de reconstruction monofaisceau. Même mineur, ce problème peut être évoqué pour expliquer les éventuelles complications secondaires méniscales et cartilagineuses. L'utilisation du TR a été reconsidérée secondaire­ment du fait de l'existence, à la reprise des activités spor-

tives, de douleurs antérieures dues davantage à une souffrance au niveau de la pointe de la rotule qu'à des problèmes cartilagineux rotuliens. C'est surtout ce désagrément qui a amené les chirurgiens à utiliser les tendons de la patte-d'oie. Pour cette chirurgie, dans notre expérience, les tunnels sont identiques. Le semitendineux et le droit interne prélevés restent attachés à leur partie distale. Ils sont préparés pour être positionnés à quatre brins en intra-articulaire avec une double fixation (conservation de l'insertion distale + une vis d'interférence au niveau du tibia, vis d'interférence + amarrage sur une ancre pour le fémur).

Reconstruction double faisceau : AM et PL L'insuffisance relative de la chirurgie monofaisceau sur le contrôle de la rotation, donc du ressaut clinique dans l'étude que nous avons réalisée, est retrouvée régulièrement dans la littérature [13] et les études anatomiques [6, 14]. Ce défaut et le désir de se rapprocher de l'anatomie du LCA ont amené dans les années 2000 les chirurgiens à réfléchir à une technique permettant de reconstruire les deux faisceaux. Dans notre expérience, débutée en 2005, elle consistait à rajouter au faisceau AM le faisceau PL, utile pour le contrôle du tiroir antérieur de 0 à 30° et de la rotation. Techniquement, après des tentatives utilisant le tendon quadricipital [15], nous avons utilisé le semi-tendineux et le droit interne. La fixation de ces structures tendineuses se fait à l'intérieur des tunnels osseux par les fibres de Sharpey (insertion indirecte) qui, physiologiquement, laissent persister une discrète laxité. Le faisceau AM est réalisé comme précédemment de dehors en dedans avec un viseur positionné à 10 heures pour un genou droit à travers une petite incision cutanée de 20 mm. Le tunnel a un diamètre adapté au transplant (semi-tendineux) qui sera utilisé pour le faisceau AM.

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Les tendons, préparés pour être en double ou en triple en intra-articulaire, restent insérés en distal. Le genou étant maintenu à 90° de flexion, le tunnel du faisceau PL est foré de dehors en dedans à travers la même incision cutanée à l'aide d'un guide spécifique positionné à partir de l'orifice intra-articulaire du faisceau AM (figure 5.8). L'issue en intra-articulaire de la broche guide se situe à une distance de 6 à 9 mm modulée en fonction de la taille du genou avec un angle de 30° postérieur par rapport à la diaphyse fémorale. Le diamètre du tunnel est ajusté à la taille du greffon (droit interne) mis en place pour le faisceau PL. Au niveau du tibia avec un guide classique, un tunnel unique du diamètre des deux transplants est foré en s'arrêtant quelques millimètres en dessous de la surface préspinale. À partir de ce tunnel, les derniers millimètres positionnent le faisceau AM et le PL. Une double fixation est réalisée. Au niveau du tibia, il faut ajouter à la conservation de l'insertion distale une vis d'interférence et au niveau fémoral, la fixation se fait par une vis d'interférence dans chaque tunnel et un nœud entre les fils de traction.

Discussion De nombreuses techniques chirurgicales différentes ont été proposées depuis 1999 pour reconstruire les deux faisceaux du LCA, utilisant les muscles de la patted'oie, le TR ou le tendon quadricipital. C'est en 2004 qu'une véritable technique anatomique a été proposée avec la réalisation de deux tunnels au niveau du tibia et deux tunnels au niveau du fémur, chacun étant centré sur l'insertion anatomique du faisceau AM et du PL. Une publication de 2010 [16] reprenant 10 publications randomisées (level 1 or 2 evidence) avec un recul de 2 ans comparant les reconstructions mono- et

double faisceau a montré que le résultat sur la laxité antérieure était significativement 7 fois meilleur pour les doubles faisceaux. Il était significativement 8 fois meilleur quant au pourcentage de tests dynamiques positifs. Il faut cependant noter que le pourcentage de tests dynamiques positifs variait de 5 à 20 %. Une étude seulement a rapporté un meilleur résultat objectif IKDC. Deux auteurs ont fait état d'un pourcentage de ruptures itératives plus nombreuses dans la série monofaisceau. Par ailleurs, une méta-analyse [17] portant sur 4 études randomisées avec un recul de 2 ans a conclu à une différentielle mesurée avec l'arthromètre de 0,52 mm, sans différence statistique pour les ressauts rotatoires normaux ou sensiblement normaux. Cette technique est intéressante, mais elle nécessite une courbe d'apprentissage longue et difficile. Elle impose une connaissance parfaite de l'anatomie du LCA et une aisance technique pour retrouver ses insertions avec l'arthroscope. Si nous considérons le nombre de problèmes de positionnement rencontrés dans les reconstructions monofaisceau, il est sûr que l'augmentation des difficultés techniques pour les doubles faisceaux augmente considérablement le risque d'erreur. Comme pour toutes les nouvelles techniques, les complications à moyen et long terme sont mal connues. La présence de deux faisceaux intra-articulaires peut être responsable de cyclopes par conflit avec l'échancrure et le ligament croisé postérieur. Les tunnels multiples avec les possibilités d'élargissement secondaire diminuant le stock osseux peuvent fragiliser les épiphyses et compliquer les reprises chirurgicales. Cette réflexion technique nous a fait réaliser de véritables progrès, mais un recul plus important est nécessaire pour affirmer sa supériorité par rapport aux techniques à un faisceau.

Figure 5.8. Forage du faisceau postérolatéral out-in à partir de l'antéromédial avec une distance modulable en fonction de la taille du genou.

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Reconstruction partielle AM ou PL

D'autre part, il est très difficile d'affirmer que le faisceau supposé sain ne présente pas de lésions a minima intraligamentaires ou au niveau de son insertion. Le pourcentage de telles lésions confirmées au bloc opératoire après un examen arthroscopique minutieux est très variable selon les publications, et représente 10 à 15 % des lésions [18, 19, 27]. Le greffon le plus utilisé est le semi-tendineux, qui reste attaché à sa partie distale, préparé pour être en double ou triple pour la partie intra-articulaire. Le faisceau rompu doit être réséqué sans léser celui supposé sain, de façon à ne pas créer un encombrement de l'échancrure. La réalisation du tunnel fémoral du faisceau AM nécessite, pour ne pas détruire l'insertion haute du faisceau PL, un abord prudent minimaliste de la partie axiale postérieure du condyle externe. La réalisation du tunnel de dehors en dedans est nécessaire non seulement pour avoir un meilleur positionnement, mais aussi pour ne pas détruire le faisceau intact en faisant tourner des mèches au niveau de l'échancrure intercondylienne (figure 5.10). La réalisation du tunnel fémoral du faisceau PL est plus facile avec une vision directe permettant l'utilisation d'un guide « pointe à pointe » et la réalisation de dehors en dedans nous semble souhaitable. La réalisation des tunnels tibiaux pour l'un ou l'autre des faisceaux ne pose pas de problème à condition d'être prudente

Du fait de la meilleure connaissance anatomique du LCA et après le développement des reconstructions anatomiques double faisceau, les chirurgiens [18] ont réfléchi aux problèmes posés par les ruptures partielles. Elles concernent le faisceau AM ou le PL. La lésion s'explique par un mécanisme traumatique différent : direction antéropostérieure pour le faisceau AM ou rotation pour le faisceau PL. La particularité du traumatisme est qu'il est de faible énergie et qu'il s'épuise après la rupture du premier faisceau [19]. Les ruptures isolées du faisceau AM semblent plus fréquentes que celles du PL. Soupçonné à l'examen clinique, évoqué mais non affirmé sur l'IRM, ce diagnostic doit être confirmé en peropératoire. Plus le délai entre le traumatisme et la chirurgie est long, plus l'évaluation est difficile du fait de l'évolution cicatricielle des lésions du LCA qui conduit à une rétraction des résidus [20]. L'exploration doit être minutieuse, utilisant le palpeur, les abords arthroscopiques antérolatéral et AM en positionnant le genou en flexion (mise en tension du faisceau AM), en extension (mise en tension du faisceau PL), en position de Cabott (mise en tension du faisceau PL) (figure 5.9). Si l'intégrité du faisceau PL est assez facile à visualiser, l'intégrité du faisceau AM est beaucoup plus problématique. 90 ° de Flexion

Cabot

Vue arthroscopique

PL PCL

PCL

PL

AM

AM

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a

b

c

Figure 5.9. Exploration arthroscopique minutieuse permettant de constater que le faisceau postérolatéral est intact.

Figure 5.10. Rupture isolée du faisceau antéromédial. Forage du tunnel fémoral en position AM, technique out-in pour ne pas léser le PL. Tunnel tibial en position AM.

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et de ne pas réaliser une effraction intra-articulaire brutale et dangereuse pour les tissus qui doivent être conservés. Le diamètre des tunnels doit être ajusté à la section du greffon préparé et, là encore, une double fixation fémorale et tibiale semble nécessaire. Une variante technique pour la reconstruction du faisceau AM peut se faire très facilement avec le tiers moyen du TR et un passage de haut en bas. Pour le faisceau PL, l'utilisation du TR est plus difficile et nécessite un passage de bas en haut.

Discussion Les résultats des malades opérés selon cette technique sont dans la littérature très satisfaisants, avec une amélioration significative de la translation antérieure du tibia par rapport à l'état préopératoire et une laxité différentielle mesurée à 1 mm [21, 22]. Il faut noter également chez ces patients un très faible pourcentage de tests dynamiques positifs (5 %) [21, 22] et une amélioration sensible des qualités proprioceptives du genou par rapport à une intervention classique. Nous devons nous poser le problème de la nécessité d'opérer de telles lésions qui sont peu invalidantes et souvent difficiles à diagnostiquer. Leur histoire naturelle n'est pas bien définie, mais la possibilité de rupture complète secondaire existe, avec un pourcentage variable allant de 11 à 61 %, en fonction du recul par rapport au traumatisme initial. Trois points particuliers peuvent faire craindre une progression de la laxité : l'existence d'une translation antérieure comparativement au genou sain, la sensation d'insécurité et d'instabilité à rapprocher d'une amorce de test dynamique positif, et plus de 50 % de fibres rompues à l'arthroscopie [23]. Chirurgicalement, l'intérêt de préserver le faisceau intact est bénéfique pour différentes raisons développées dans la littérature [24] : • amélioration de la qualité mécanique postopératoire avec un faisceau solide mécaniquement, protégeant la greffe et sa fixation, permettant une rééducation plus agressive ; • préservation de la vascularisation au niveau de l'enveloppe synoviale nécessaire à la cicatrisation de la greffe. La maturation et la ligamentisation complète sont ainsi accélérées pour être acquises entre 6 et 12 mois, contre plus de 12 mois avec les techniques classiques [25] ; • préservation des mécanorécepteurs existants au niveau du faisceau intact. Elle améliore les qualités proprioceptives du genou, donc sa capacité à reprendre une activité physique [26].

Techniquement, il s'agit d'une intervention demandant beaucoup d'attention avec un équilibre difficile à trouver entre trop de résection, qui risque de léser le faisceau supposé sain, et pas assez, ce qui peut amener des conflits au niveau de l'échancrure.

Reconstruction avec préservation du tissu ligamentaire Le bénéfice apporté par la conservation du faisceau supposé intact dans les ruptures partielles a amené les chirurgiens à réfléchir à la possibilité de préserver le plus possible le tissu ligamentaire, même en cas de rupture complète. Chirurgicalement, la possibilité d'une telle technique peut être évoquée sur l'IRM s'il existe une désinsertion haute, mais c'est l'exploration arthroscopique qui tranchera. Cette technique devient intéressante lorsque les deux faisceaux sont rompus en haut et qu'il n'y a pas de rétraction cicatricielle [20]. Cela ne peut se concevoir que si l'intervention est précoce. Il est cependant possible, en cas d'accole­ ment du résidu sur le ligament croisé postérieur, de le libérer prudemment pour le rendre exploitable. Le tunnel fémoral est foré de dehors en dedans grâce à une libération prudente de la partie postérieure de la face axiale du condyle externe. Le positionnement de la broche guide par rapport à l'insertion fémorale est vérifié, mais l'utilisation de mèches de diamètre croissant devra être prudente pour ne pas détruire le tissu résiduel. Le forage du tunnel tibial est encore plus délicat [27]. Le guide tibial est positionné pour avoir une émergence de la broche guide au centre de l'insertion tibiale et le tunnel est foré avec des mèches de diamètres croissants. Le perçage doit s'arrêter dès le franchissement osseux et les mèches devront rester strictement à l'intérieur du pied du LCA. De cette façon, l'ensemble du tissu résiduel est préservé. Un « shaver » passé à travers le tunnel tibial et pénétrant dans le pied du LCA pour le transpercer progressive­ ment et émerger à la partie haute du résidu ligamentaire permet d'évider le LCA restant et de créer le passage du futur transplant. Le transplant (semi-tendineux) prélevé classiquement reste attaché à sa partie distale, et est préparé pour être en double ou triple en intra-articulaire. Il est passé de bas en haut avec une double fixation tibiale et fémorale. En fin d'intervention, le transplant lui-même n'est pas visible, recouvert sur sa totalité par le tissu du LCA préservé. Il semble difficile de pouvoir utiliser le TR pour cette technique (figure 5.11).

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Figure 5.11. Reconstruction avec préservation du tissu ligamentaire. a. Exploration. Rupture haute. b. Forage du tunnel fémoral en position AM. c. Le reliquat du LCA est transpercé à partir du tunnel tibial. d,e. Passage des fils de traction et de la greffe à travers le LCA résiduel. f. Le transplant est recouvert par l'enveloppe préservée du LCA.

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Discussion Dans notre expérience pendant l'année 2009, cette technique a représenté 10 % des malades opérés. La revue à court terme ne montre pas de différence significative comparativement avec les techniques classiques pour les amplitudes articulaires, le test de Lachmann, le ressaut et la différentielle. Sur les IRM réalisées, le transplant apparaît à 3 mois en hyposignal et se distingue nettement du résidu du LCA qui est en hypersignal. À 6 mois, le signal du transplant a augmenté, se rapprochant de celui des résidus, signant peut-être une maturation avancée (figure 5.12). L'intérêt de cette technique est sur certains points identique à celui des reconstructions partielles, avec : • l'amélioration de la ligamentisation par la vascularisation apportée par la synoviale préservée [28] ; • l'amélioration de la proprioception grâce aux mécanorécepteurs présents au niveau des résidus de LCA [29]. Auxquelles il faut ajouter : • la conservation du pied du LCA au niveau tibial avec une forme évasée remplissant la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne et participant à la stabilité en extension ; • le recouvrement par du tissu bien organisé du néoligament, ce qui le met à l'abri de toute cicatrisation anarchique et exubérante pouvant conduire à un cyclope. En revanche, cette technique ne renforce pas les qualités mécaniques initiales du transplant et ne permet pas une accélération de la rééducation. Le point faible

Figure 5.12. Évolution progressive du signal du transplant de 3 à 6 mois postopératoires se rapprochant de celui de l'enveloppe résiduelle du LCA.

reste la partie haute de la plastie non recouverte par le reliquat de LCA.

Conclusion L'évolution de ces 10 dernières années nous amène à reconsidérer les techniques chirurgicales à utiliser lorsque l'indication a été posée. La solution n'est pas univoque et nous avons actuellement à notre disposition plusieurs solutions possibles. C'est en fonction de l'état anatomique des résidus de LCA que nous nous déciderons. Celui-ci dépend du délai existant entre l'accident et la chirurgie et des éventuels épisodes d'instabilités survenus pendant ce délai. La chirurgie

P. CHAMBAT

doit débuter par une exploration intra-articulaire précise. Elle permet de choisir la technique et ce n'est que secondairement que le prélèvement sera effectué. En phase aiguë, en cas de rupture complète à la partie haute, il faut conserver les résidus de LCA, et l'utilisation des muscles de la patte-d'oie est une bonne solution. Dans les autres cas, un nettoyage a minima est nécessaire. En cas de rupture partielle, il est fondamental de respecter le faisceau considéré comme intact. L'utilisation des muscles de la patte-d'oie est facile techniquement, mais l'utilisation du TR pour le faisceau AM est tout à fait possible. Au stade de lésion chronique, il n'existe plus en général de structure bien identifiable, mais il existe souvent des résidus unissant le fémur au tibia. Ces résidus doivent être respectés au maximum. La reconstruction double faisceau est séduisante, mais elle n'a pas fait véritablement la preuve de sa supériorité et elle nécessite un nettoyage plus complet de l'échancrure, ce qui peut être un handicap. Pour nous, la reconstruction du faisceau AM reste une bonne option au stade de lésion chronique. Notre préférence va au TR, sans négliger les muscles de la patte-d'oie pour des raisons d'esthétique (cicatrices plus petites) ou des raisons de pratiques sportives ou professionnelles particulières (sport sollicitant beaucoup le système extenseur. Travail nécessitant une position à genou). Même au stade de lésion chronique, il est parfois possible de découvrir un faisceau PL paraissant de bonne qualité. Dans ces conditions, la reconstruction partielle garde toute sa valeur.

Conflits d'intérêts Conflits d'intérêts en rapport avec la conférence : aucun.

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La rupture du LCA

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