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La tuberculose musculaire isolée : Localisation inhabituelle du bacille de Koch
Revue de chirurgie orthopédique 2004, 90, 75-78
© Masson, Paris, 2004
FAIT CLINIQUE
La tuberculose musculaire isolée : localisation inhabituelle du bacille de Koch Muscular tuberculosis: an unusual focus of Koch bacillus A. Dendane, A. Amrani, H. Gourinda, Z. Alami, T. El Madhi, A. Miri Service de Traumatologie-Orthopédie Infantile, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc.
ABSTRACT We report an exceptional case of tuberculosis in an 8-year-old girl. The focus of infection was situated in the anterior muscle compartment of the left thigh. Diagnosis was established on the basis of histological findings. A 12-month antituberculosis regimen was given. Outcome was good with no general or functional sequelae. Based on this case and data reported in the literature, we discuss the routes of dissemination of the Koch bacillus explaining this unusual sporadic localization. Key words: Tuberculosis, muscle, child. RÉSUMÉ Les auteurs rapportent le cas exceptionnel d’une tuberculose musculaire isolée intéressant les muscles de la loge antérieure de la cuisse gauche chez une patiente âgée de huit ans. Le diagnostic a reposé essentiellement sur l’histologie et l’enfant a été mise sous traitement antituberculeux pendant 12 mois. L’évolution a été bonne sans aucune séquelle fonctionnelle ou générale. A travers ce cas et une revue de la littérature, les auteurs revoient les modalités d’essaimage qui expliquent la survenue de cette localisation sporadique. Mots clés : Tuberculose, muscle, enfant.
Tirés à part : A. DENDANE, 489, avenue Mohamed V, no 17, 10000 Rabat, Maroc. Acceptation définitive le : 20 octobre 2003
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A. DENDANE, A. AMRANI, H. GOURINDA, Z. ALAMI, T. EL MADHI, A. MIRI
INTRODUCTION
La tuberculose des parties molles des extrémités est relativement rare, par exemple la tuberculose des bourses séreuses et des structures ténosynoviales. L’atteinte sélective et isolée du muscle par la maladie tuberculeuse sans association squelettique ou extra squelettique est par ailleurs exceptionnelle et ceci même dans des pays d’endémie tuberculeuse comme le Maroc. Nous rapportons le cas inhabituel d’une atteinte musculaire isolée au niveau de la cuisse par le bacille de Koch (BK) chez une fillette âgée de 8 ans. OBSERVATION L’enfant A.T., âgée de 8 ans, sans antécédent pathologique particulier et avec un bon suivi vaccinal a été reçue le 9 novembre 1999 au service de traumatologie et d’orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat pour des douleurs frustes de la cuisse gauche, apparues deux mois auparavant, accompagnées d’une augmentation progressive du volume de la cuisse avec conservation de l’état général et de la fonction du membre. L’examen clinique à l’admission notait : — une augmentation relative du volume de la cuisse gauche qui était discrètement douloureuse. A la palpation profonde, la tuméfaction faisait corps avec les muscles de la loge antérieure de la cuisse ; — le périmètre quadricipital mesuré à 10 cm de la crête iliaque était à 38 cm, le droit était à 34 cm ; — il n’existait pas de signe inflammatoire en regard de la masse ; — les articulations sus et sous-jacentes étaient sans anomalie, les aires ganglionnaires étaient libres et le reste de l’examen clinique était sans particularité. Sur le plan biologique, l’hémogramme était normal avec une vitesse de sédimentation (VS) à 25 mm à la première heure et une intradermo-réaction à la tuberculine négative. La radiographie de la cuisse gauche de face et de profil montrait un épaississement des parties molles de la cuisse contenant une image de calcification en regard de la région métaphysaire proximale du fémur mais sans lésion osseuse (fig. 1a). L’échographie mettait en évidence des masses hypoéchogènes et hétérogènes ainsi qu’une hypertrophie des muscles de la loge antérieure de la cuisse gauche. La tomodensitométrie (TDM) a révélé des zones spontanément hypodenses dans les muscles vaste latéral et vaste intermédiaire qui étaient hypertrophiés (fig. 1b et c) et une érosion osseuse de la corticale osseuse en regard du muscle vaste intermédiaire ; celui-ci contenait une formation hyperdense osseuse (fig. 1d), le tout évoquant une myosite en regard du tiers proximal du fémur. Devant la crainte d’un processus malin, une biopsie urgente était réalisée mettant en évidence un granulome épithélioïde et giganto cellulaire avec une nécrose caséeuse typique d’une tuberculose. La recherche d’une localisation primitive (radiographie pulmonaire et tubage gastrique) était restée négative. La patiente recevait alors un traitement antituberculeux associant : Rifampicine (10 mg/kg/jour), Isoniazide (5 mg/kg/j) et Pirazinamide (25 mg/kg/j) durant 2 mois puis Rifampicine et Isoniazide aux mêmes doses pendant 4 mois.
L’évolution était marquée par la disparition des douleurs 15 jours après le début du traitement avec résorption complète de la tumeur au troisième mois du traitement (périmètre quadricipital gauche mesuré à 35 cm). Mais 2 mois après l’arrêt du traitement, survenait une récidive des symptômes conduisant à une reprise du même traitement pour 9 autres mois. DISCUSSION
Malgré l’introduction du traitement antituberculeux et l’instauration des campagnes de vaccination depuis plusieurs décennies, la prévalence de la maladie tuberculeuse au Maroc ne cesse d’augmenter. La maladie est causée par le BK qui atteint en général les poumons dans un premier temps (contamination par voie aérienne) puis se propage par dissémination. L’atteinte de l’appareil locomoteur coexisterait avec une atteinte pulmonaire dans 30 % des cas [Goldblatt et Cremin (1)]. Des formes plus rares de la maladie peuvent s’associer à la tuberculose pulmonaire, c’est le cas de la tuberculose ténosynoviale et de l’atteinte des bourses séreuses qui sont bien connues (bourse du radius, de l’ulna, du grand trochanter et de la tubérosité ischiatique). Cependant, l’atteinte isolée des bourses séreuses par le BK est inhabituelle [Ream-Graves et al. (2)]. L’atteinte des structures ténosynoviales et des bourses séreuses des mains et des pieds n’est pas habituelle sauf lorsqu’il existe une extension de l’infection tout au long des gaines synoviales à travers une tendinite tuberculeuse du poignet. Dans la littérature, quelques cas d’atteinte des gaines fibulaire, tibiale antérieure et tibiale postérieure ont été rapportés [Abdelwahab et al. (3)]. Le muscle est contaminé le plus souvent par l’extension directe à partir d’un os de voisinage comme c’est le cas lors de la spondylodiscite tuberculeuse (abcès du psoas). [Chapman et al. (4)]. La tuberculose isolée du muscle n’a été rapportée que de façon sporadique et serait due à des injections intra musculaires par des seringues infectées. Les cas publiés concernent surtout les enfants. Il a été démontré que l’atteinte musculaire est due à la transmission du BK par une injection intra musculaire réalisée par une personne elle-même atteinte d’une tuberculose pulmonaire ou à la suite d’utilisation d’une seringue utilisée préalablement chez un autre enfant atteint de tuberculose [Heycock et Noble (5), Tamura et al. (6)]. Chez notre patiente, aucune localisation primitive n’a été détectée et aucune notion d’inoculation iatrogène n’a été trouvée. Cependant, la contamination aurait pu se faire à partir d’un foyer pulmonaire radiologiquement indécelable ou par réactivation du bacille vaccinal. Le diagnostic différentiel est difficile vu la rareté de la tuberculose musculaire isolée. S’il est peu important sur le plan pronostique d’évoquer un abcès non spécifique ou un hématome, il est, en revanche, primordial d’éliminer : — une myosite ossifiante dans sa forme localisée qui est parfois secondaire à un traumatisme. Les caractères clini-
LA TUBERCULOSE MUSCULAIRE ISOLÉE
a
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b c d
FIG. 1. − a) Radiographie standard de face et de profil de la cuisse gauche montrant l’épaississement des parties molles, l’intégrité de l’os et des articulations et l’existence d’une image de calcification en regard du tiers proximal du fémur. b) Coupe TDM à hauteur du tiers proximal du fémur, image d’hypodensité spontanée des muscles vaste latéral et vaste intermédiaire qui apparaissent hypertrophiés. c) Coupe TDM avec injection de produit de contraste, les plages pathologiques musculaires ont augmenté de densité. d) Coupe TDM à hauteur de la métaphyse fémorale proximale, il existe une formation hyperdense, osseuse à l’intérieur du muscle vaste intermédiaire avec érosion de la corticale osseuse en regard.
ques (masse assez bien limitée) et radiologiques (calcification au centre radiotransparent sans continuité avec l’os sous-jacent) ne sont pas toujours observés ; — et surtout, un sarcome des parties molles dont l’aspect peut être trompeur. C’est dire la nécessité de la preuve histologique dans tous les cas. A notre connaissance, seulement 2 autres cas de tuberculose isolée du muscle ont été rapportés, il s’agit respectivement d’une atteinte des muscles fessiers chez un enfant et du muscle biceps brachial chez une adulte [Chapman et al. (4), Abdelwahab et Kenan (7)]. Dans ces deux observations comme dans la nôtre, les patients ont bien évolué sous traitement antituberculeux. CONCLUSION
De transmission presque exclusivement inter humaine, la tuberculose ne persiste que grâce à la tuberculose bacillaire
de l’adulte. Chez l’enfant, l’infection réalise une primo infection souvent latente, parfois pneumo ganglionnaire. Les autres aspects de la maladie, bien qu’ils soient rares peuvent encore s’observer. La tuberculose isolée du muscle reste exceptionnelle et sa pathogénie exacte n’est pas encore expliquée clairement. Le traitement antibacillaire bien conduit aboutit dans tous les cas à une guérison sans séquelle.
Références 1. GOLDBLATT M, CREMIN BJ : Osteo-articular tuberculosis, its presentation in coloured rades. Clin Radiol, 1978, 29, 669677. 2. REAM-GRAVES S, WEINSTEIN AJ, CALABRESE LH, COOK SA, BOUMPHERY FR : Tuberculosis of the greater trochanteric bursa. Arthrit Rheumat, 1983, 26, 77-81.
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A. DENDANE, A. AMRANI, H. GOURINDA, Z. ALAMI, T. EL MADHI, A. MIRI
3. ABDELWAHAB IE, KENAN S, HERMANN G, KLEIN MJ : Tuberculosis gluteal abcess without bone involvement. Skel Radiol, 1998, 27, 36-39. 4. CHAPMAN M, MURRAY RO, STOKER DJ : Tuberculosis of the bones and joints. Sem Roentgenol, 1979, 14, 266-282. 5. HEYCOCK JB, NOBLE TC : Four cases of syringe-transmitted tuberculosis. Tubercle, 1961, 42, 25-27.
6. TAMURA M, OGAWA G, SAGANA I, AMANO S : Observations on epidemic of cutaneous and lymphatic tuberculosis wich followed use of antityphoid vaccine. Am Rw Tuberc, 1955, 11, 165-472. 7. ABDELWAHAB IF, KENAN S : Tuberculosis abcess of the brachialis and biceps brachii muscles without osseus involvement. J Bone Joint Surg (Am), 1998, 80, 1521-1524.
© Masson, Paris, 2004
FAIT CLINIQUE
La tuberculose musculaire isolée : localisation inhabituelle du bacille de Koch Muscular tuberculosis: an unusual focus of Koch bacillus A. Dendane, A. Amrani, H. Gourinda, Z. Alami, T. El Madhi, A. Miri Service de Traumatologie-Orthopédie Infantile, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc.
ABSTRACT We report an exceptional case of tuberculosis in an 8-year-old girl. The focus of infection was situated in the anterior muscle compartment of the left thigh. Diagnosis was established on the basis of histological findings. A 12-month antituberculosis regimen was given. Outcome was good with no general or functional sequelae. Based on this case and data reported in the literature, we discuss the routes of dissemination of the Koch bacillus explaining this unusual sporadic localization. Key words: Tuberculosis, muscle, child. RÉSUMÉ Les auteurs rapportent le cas exceptionnel d’une tuberculose musculaire isolée intéressant les muscles de la loge antérieure de la cuisse gauche chez une patiente âgée de huit ans. Le diagnostic a reposé essentiellement sur l’histologie et l’enfant a été mise sous traitement antituberculeux pendant 12 mois. L’évolution a été bonne sans aucune séquelle fonctionnelle ou générale. A travers ce cas et une revue de la littérature, les auteurs revoient les modalités d’essaimage qui expliquent la survenue de cette localisation sporadique. Mots clés : Tuberculose, muscle, enfant.
Tirés à part : A. DENDANE, 489, avenue Mohamed V, no 17, 10000 Rabat, Maroc. Acceptation définitive le : 20 octobre 2003
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INTRODUCTION
La tuberculose des parties molles des extrémités est relativement rare, par exemple la tuberculose des bourses séreuses et des structures ténosynoviales. L’atteinte sélective et isolée du muscle par la maladie tuberculeuse sans association squelettique ou extra squelettique est par ailleurs exceptionnelle et ceci même dans des pays d’endémie tuberculeuse comme le Maroc. Nous rapportons le cas inhabituel d’une atteinte musculaire isolée au niveau de la cuisse par le bacille de Koch (BK) chez une fillette âgée de 8 ans. OBSERVATION L’enfant A.T., âgée de 8 ans, sans antécédent pathologique particulier et avec un bon suivi vaccinal a été reçue le 9 novembre 1999 au service de traumatologie et d’orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat pour des douleurs frustes de la cuisse gauche, apparues deux mois auparavant, accompagnées d’une augmentation progressive du volume de la cuisse avec conservation de l’état général et de la fonction du membre. L’examen clinique à l’admission notait : — une augmentation relative du volume de la cuisse gauche qui était discrètement douloureuse. A la palpation profonde, la tuméfaction faisait corps avec les muscles de la loge antérieure de la cuisse ; — le périmètre quadricipital mesuré à 10 cm de la crête iliaque était à 38 cm, le droit était à 34 cm ; — il n’existait pas de signe inflammatoire en regard de la masse ; — les articulations sus et sous-jacentes étaient sans anomalie, les aires ganglionnaires étaient libres et le reste de l’examen clinique était sans particularité. Sur le plan biologique, l’hémogramme était normal avec une vitesse de sédimentation (VS) à 25 mm à la première heure et une intradermo-réaction à la tuberculine négative. La radiographie de la cuisse gauche de face et de profil montrait un épaississement des parties molles de la cuisse contenant une image de calcification en regard de la région métaphysaire proximale du fémur mais sans lésion osseuse (fig. 1a). L’échographie mettait en évidence des masses hypoéchogènes et hétérogènes ainsi qu’une hypertrophie des muscles de la loge antérieure de la cuisse gauche. La tomodensitométrie (TDM) a révélé des zones spontanément hypodenses dans les muscles vaste latéral et vaste intermédiaire qui étaient hypertrophiés (fig. 1b et c) et une érosion osseuse de la corticale osseuse en regard du muscle vaste intermédiaire ; celui-ci contenait une formation hyperdense osseuse (fig. 1d), le tout évoquant une myosite en regard du tiers proximal du fémur. Devant la crainte d’un processus malin, une biopsie urgente était réalisée mettant en évidence un granulome épithélioïde et giganto cellulaire avec une nécrose caséeuse typique d’une tuberculose. La recherche d’une localisation primitive (radiographie pulmonaire et tubage gastrique) était restée négative. La patiente recevait alors un traitement antituberculeux associant : Rifampicine (10 mg/kg/jour), Isoniazide (5 mg/kg/j) et Pirazinamide (25 mg/kg/j) durant 2 mois puis Rifampicine et Isoniazide aux mêmes doses pendant 4 mois.
L’évolution était marquée par la disparition des douleurs 15 jours après le début du traitement avec résorption complète de la tumeur au troisième mois du traitement (périmètre quadricipital gauche mesuré à 35 cm). Mais 2 mois après l’arrêt du traitement, survenait une récidive des symptômes conduisant à une reprise du même traitement pour 9 autres mois. DISCUSSION
Malgré l’introduction du traitement antituberculeux et l’instauration des campagnes de vaccination depuis plusieurs décennies, la prévalence de la maladie tuberculeuse au Maroc ne cesse d’augmenter. La maladie est causée par le BK qui atteint en général les poumons dans un premier temps (contamination par voie aérienne) puis se propage par dissémination. L’atteinte de l’appareil locomoteur coexisterait avec une atteinte pulmonaire dans 30 % des cas [Goldblatt et Cremin (1)]. Des formes plus rares de la maladie peuvent s’associer à la tuberculose pulmonaire, c’est le cas de la tuberculose ténosynoviale et de l’atteinte des bourses séreuses qui sont bien connues (bourse du radius, de l’ulna, du grand trochanter et de la tubérosité ischiatique). Cependant, l’atteinte isolée des bourses séreuses par le BK est inhabituelle [Ream-Graves et al. (2)]. L’atteinte des structures ténosynoviales et des bourses séreuses des mains et des pieds n’est pas habituelle sauf lorsqu’il existe une extension de l’infection tout au long des gaines synoviales à travers une tendinite tuberculeuse du poignet. Dans la littérature, quelques cas d’atteinte des gaines fibulaire, tibiale antérieure et tibiale postérieure ont été rapportés [Abdelwahab et al. (3)]. Le muscle est contaminé le plus souvent par l’extension directe à partir d’un os de voisinage comme c’est le cas lors de la spondylodiscite tuberculeuse (abcès du psoas). [Chapman et al. (4)]. La tuberculose isolée du muscle n’a été rapportée que de façon sporadique et serait due à des injections intra musculaires par des seringues infectées. Les cas publiés concernent surtout les enfants. Il a été démontré que l’atteinte musculaire est due à la transmission du BK par une injection intra musculaire réalisée par une personne elle-même atteinte d’une tuberculose pulmonaire ou à la suite d’utilisation d’une seringue utilisée préalablement chez un autre enfant atteint de tuberculose [Heycock et Noble (5), Tamura et al. (6)]. Chez notre patiente, aucune localisation primitive n’a été détectée et aucune notion d’inoculation iatrogène n’a été trouvée. Cependant, la contamination aurait pu se faire à partir d’un foyer pulmonaire radiologiquement indécelable ou par réactivation du bacille vaccinal. Le diagnostic différentiel est difficile vu la rareté de la tuberculose musculaire isolée. S’il est peu important sur le plan pronostique d’évoquer un abcès non spécifique ou un hématome, il est, en revanche, primordial d’éliminer : — une myosite ossifiante dans sa forme localisée qui est parfois secondaire à un traumatisme. Les caractères clini-
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FIG. 1. − a) Radiographie standard de face et de profil de la cuisse gauche montrant l’épaississement des parties molles, l’intégrité de l’os et des articulations et l’existence d’une image de calcification en regard du tiers proximal du fémur. b) Coupe TDM à hauteur du tiers proximal du fémur, image d’hypodensité spontanée des muscles vaste latéral et vaste intermédiaire qui apparaissent hypertrophiés. c) Coupe TDM avec injection de produit de contraste, les plages pathologiques musculaires ont augmenté de densité. d) Coupe TDM à hauteur de la métaphyse fémorale proximale, il existe une formation hyperdense, osseuse à l’intérieur du muscle vaste intermédiaire avec érosion de la corticale osseuse en regard.
ques (masse assez bien limitée) et radiologiques (calcification au centre radiotransparent sans continuité avec l’os sous-jacent) ne sont pas toujours observés ; — et surtout, un sarcome des parties molles dont l’aspect peut être trompeur. C’est dire la nécessité de la preuve histologique dans tous les cas. A notre connaissance, seulement 2 autres cas de tuberculose isolée du muscle ont été rapportés, il s’agit respectivement d’une atteinte des muscles fessiers chez un enfant et du muscle biceps brachial chez une adulte [Chapman et al. (4), Abdelwahab et Kenan (7)]. Dans ces deux observations comme dans la nôtre, les patients ont bien évolué sous traitement antituberculeux. CONCLUSION
De transmission presque exclusivement inter humaine, la tuberculose ne persiste que grâce à la tuberculose bacillaire
de l’adulte. Chez l’enfant, l’infection réalise une primo infection souvent latente, parfois pneumo ganglionnaire. Les autres aspects de la maladie, bien qu’ils soient rares peuvent encore s’observer. La tuberculose isolée du muscle reste exceptionnelle et sa pathogénie exacte n’est pas encore expliquée clairement. Le traitement antibacillaire bien conduit aboutit dans tous les cas à une guérison sans séquelle.
Références 1. GOLDBLATT M, CREMIN BJ : Osteo-articular tuberculosis, its presentation in coloured rades. Clin Radiol, 1978, 29, 669677. 2. REAM-GRAVES S, WEINSTEIN AJ, CALABRESE LH, COOK SA, BOUMPHERY FR : Tuberculosis of the greater trochanteric bursa. Arthrit Rheumat, 1983, 26, 77-81.
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3. ABDELWAHAB IE, KENAN S, HERMANN G, KLEIN MJ : Tuberculosis gluteal abcess without bone involvement. Skel Radiol, 1998, 27, 36-39. 4. CHAPMAN M, MURRAY RO, STOKER DJ : Tuberculosis of the bones and joints. Sem Roentgenol, 1979, 14, 266-282. 5. HEYCOCK JB, NOBLE TC : Four cases of syringe-transmitted tuberculosis. Tubercle, 1961, 42, 25-27.
6. TAMURA M, OGAWA G, SAGANA I, AMANO S : Observations on epidemic of cutaneous and lymphatic tuberculosis wich followed use of antityphoid vaccine. Am Rw Tuberc, 1955, 11, 165-472. 7. ABDELWAHAB IF, KENAN S : Tuberculosis abcess of the brachialis and biceps brachii muscles without osseus involvement. J Bone Joint Surg (Am), 1998, 80, 1521-1524.