Le deuxième souffle de la greffe

CONF~'RENCE PR~'SENTEE AU XXV" CONGRES SRLF

L E D E U X I E M E S O U F F L E D E LA G R E F F E _.

HOUSSIN

Cantonn4e pendant des si~cles dans les r6ves chim6riques puis pendant des dfcennies dans l'4chec, la greffe est devenue peu ~tpeu, depuis les ann6es 1950, une vraie th6rapeutique. Elle prolonge la vie de certains et am61iore la qualit6 de celle de beaucoup d'autres. EUe autorise souvent une 6ducation complhte, des activit4s sportives ou une grossesse, qui sont la marque d'une vie normale. Elle est parfois l'ultime recours, qui seul peut inflfchir la mauvaise trajectoire fixfe par la maladie. Pour accomplir leur t~che, ceux qui la pratiquent ont 6t6 conduits ~ prflever des 416ments du corps de personnes d6c4d4es ou vivantes. Ils ont dfi 4viter les risques qui s'y attachent, et organiser le transport et la r4partition des greffons. Au nombre croissant de greffons prflev4s a r@ondu en France un nombre croissant de malades inscrits en attente de greffe. Les malades ont afflu4 de l'6tranger. Malgr6 l'absence de tout d6senchantement th6rapeutique et contre toute attente, le dfbut des annfes 1990 a constitu6 un tournant. Une diminution apparait en effet alors tr6s clairement sur les courbes d'4volution, jusqu'alors ascendantes, des principaux indicateurs d'activit6 de pr61hvement et de greffe d'organes ou de corn6es en France (Fig. 1 et 2) [1]. La simplicit4 veut que, devant une telle inflexion, un 4v4nement contemporain soit recherch6 qui aurait pu en ~tre la cause. Le sang contamin6, l'affaire d'Amiens, quelques irr6gularit4s ou fautes sont alors port4e de main, qui seraient venus souligner que la greffe n'6tait pas que th6rapeutique et que ses dimensions anthropologiques et sociales n6cessitaient un encadrement 14gislatif plus pr4cis et un engagement plus ferme de l'Etat quant fi son organisation. Tout ceci est fait. Les lois de b io-6thique ont 6t6 promulgu6es en juillet 1994 et l'Etablissement fran~ais des Greffes, 6tablissement public national de l'Etat, a 6t6 install4 en d4cembre 1994. Directeur G4neral de I'l~tablissement franqais des Greffes, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

[]

Qu'est-il arriv~ au pr616vement et & la greffe entre 1991 et 1995 ?

I1 est maintenant possible, avec un peu de recul, de tenter d'analyser la diminution d'activit6 observ6e entre 1991 et 1995, puis de s'interroger sur ses d4terrninants et quant aux modalit4s d'une 6ventuelle reprise. Le manque accru de greffons Darts la tr~s grande majorit6 des cas, l'organe & greffer ne peut 6tre pr61ev6 dans de bonnes conditions que sur le corps d'une personne d4c6d4e dans le contexte sp6cial de la mort enc@halique. La mort enc4phalique est un 6tat tr~s exceptionnel qui n'est observ6 qu'en service de r6animation, et qui est susceptible de se rar4fier, principalement du fait des progr~s de la s4curit6 routi6re et de la r4animation neurochirurgicale. Comment interpr4ter la diminution du nombre des pr41~vements d'organes effectu6s en vue de greffe, sur le corps de personnes d6c4d4es en 4tat de mort enc@halique entre 1991 et 1995 ? Le hombre de sujets en 6tat de mort enc@halique recens6s dans les h6pitaux durant cette p4riode 6tant rest4 stable, la diminution du nombre de personnes pr61ev4es a donc r4sult4 d'un obstacle accru au pr616vement. L'opposition des dffunts ~ un tel pr61~vement, t4moign6e directement ou par leur famille, est en effet devenue durant cette p4riode un obstacle plus fr& quent e t a repr6sent4 la cause principale de la diminution du nombre de personnes prflev4es. I1 est important de mesurer exactement ce qu'est ce refus. Pour bien souligner la sp4cificit6 de l'opposifion au pr616vement dans le contexte de la mort enc@halique, il faut tout d'abord noter que le taux des oppositions ~ un 6ventuel pr61~vement de corn6e au d6cours d'un d6c6s survenu dans les conditions habiR~an. Urg., 1996, 5 (6), 735-739

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Le deuxiOme souffle de la greffe

tuelles est rest6 stable aux alentours de 10 p. 100 au cours des cinq ann~es pass6es. En revanche, le taux des refus tfimoign6s par les farnilles interrog6es quant un ~ventuel prfil~vement d'organes chez leur parent en 6tat de mort enc6phalique a doubl6 en 5 ans, passant de 15 ~ 30 p. 100 environ [1]. L'effort n6cessaire pour retrouver la situation o~ le taux de refus ~tait aux alentours de 10 p. 100 s'annonce important et prolongfi. Pour souligner sa difficuitfi, il suffit de rappeler que le nombre de pr~16vements d'organes

chez les personnes en 6tat de mort enc6phalique n'a pu que rester stationnaire entre 1994 et 1995, alors que le pr616vement de corn6es chez les personnes d6c6d6es dans les conditions habituelles augmentait nettement entre 1994 et 1995 apr6s la forte diminution des ann6es 1992 ~ 1994 [1]. M6me si les autres options telles que le pr61~vement d'organes chez les personnes d6c6d6es ~t coeur arr6t6 ou chez les donneurs vivants devront recevoir une attention plus soutenue, limiter le nombre des refus repr6sente un objectif priofitaire.

7000 6257 6000

5452

5496

5428

4982 5000 I 4OO0

3572

)180

3220

?o°o t/

1622

1515 1

!i?;1 i

0/ 1991

1 1992

I

L

15~2

1604

I

I .... i

,

1993

glPersonnes en 4tat de mort enc4phalique recen~4es

i 2856

2855

3000

E 1994

1995

mpersonnes en 4tat de mort enc4phalique pr4levdes

E]Personnes inscrites en attente de greffe au 31 d~'eembre

Personnes greffdes ......

Fig. 1. - - Evolution du pr~l~vement, de I'attente de la greffe et de la greffe d'organes en France entre 1991 et 1995 Evolution of the organ waiting list and of the number of identified brain-death, organ harvesting in brain death donors and organ transplantation in France between 1991 and 1995 4000 3500 3000 2500 2000 1500

1000 5OO 0 1992

1991

[iPrdl~vementdecorn~e

I I C = f ~ decorn4e

1993

nAutogreffe de cellules souches hdmatopo~dtiques

1994

1995

Allogreffe de cellules souches h4matopo~dUquesI

Fig. 2. - - Evolution du pr~l~vement et de la greffe de corn~e, des autogreffes et des allogreffes de cellules souches hdmatopo'/dtiques en France entre 1991 et 1995 Evolution of the number of cornea harvesting and graft and of the numbers of autologous and allogeneic hematopoietic stem cells grafting in France between 1991 and 1995

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La baisse du nombre de greffes t~cartons d'embl6e l'hypoth6se selon laquelle la diminution du nombre de greffes d'organes observ6e entre 1991 et 1995 ne r6sulterait que de contraintes 6conomiques impos6es aux 6quipes de greffe. A titre de preuve, le nombre des greffes de moelle osseuse, la plus cofiteuse des greffes, a, quant ~tlui, poursuivi son augmentation durant cette p6riode. La baisse du nombre de malades inscrits en attente est sans doute le facteur principal de cette diminution, qu'elle r6sulte d'une meilleure sdlection des indications, forgde par l'exp6rience, ou de la baisse du nombre des patients non r6sidents qui, rappelons-le, repr6sentaient par exemple 36 p. 100 des patients greff6s du foie en France en 1991. La baisse du nombre de greffons proposals a sans doute 6galement jou6 un r61e. Ce r61e est'jou6 sous des masques diff~rents. Le manque de donneurs pr~lev6s affecte directement la greffe de rein et de foie. C'est surtout le manque de greffons de bonne qualit6 qui est funeste pour les malades en attente de greffe de cceur ou de poumon. La diminution du nombre de patients en attente de greffe La diminution durant cette p6riode de la longueur de la liste des patients dont l'6tat de sant6 n6cessite une greffe d'organes traduit avant tout la profonde mise jour de cette liste. D6but6e du temps de FranceTransplant, effectu6e strictement en 1995, de pair avec une proc6dure d'inscfipfion plus formalis6e comportant en particulier le renoncement gt la double inscription, cette raise ~ jour conduit ~ une vision plus exacte de ce qu'est l'attente des malades. Cette diminution traduit ~galement celle du nombre de patients non r6sidents inscrits en attente de greffe en France. Les 6quipes de greffe, presque routes, ont en effet pris conscience du grave probl~me de sant6 publique qui 6tait soulev6 par l'inscfiption de nombreux patients non r6sidents. Peut-on ~voquer 6galement, ~ propos de cette diminution, une censure des inscriptions, certains malades qui pourraient etre inscrits ne l'~tant pas compte tenu de la faible chance qu'ils se voient proposer un greffon ou pour d'autres raisons ? Une telle censure est vraisemblable pour le rein. Pour les autres organes, elle l'est 6galement dans des cas of~ les r6sultats de la greffe sont reconnus fort m6diocres (personnes fig6es, malades en 6tat gravissime ou ayant un cancer des plus 6volutifs, certaines retransplantations). I1 est int6ressant ~ ce propos de relever que, contrairement toute pr~vision, la mortalit6 en liste d'attente, indicateur pr6cieux car bien renseign6 et refldtant tout ~tla lois la disponibilit~ des greffons et l'6tat de sant6 des malades en attente, n'a pas augment6, an contraire, pour les patients en attente de greffe de coeur ou de foie [1]. Quoi qu'il en soit, cette derni~re interrogation invite ~t harmoniser les crit~res m6dicaux d'inscription sur la liste. Apr~s cette phase de mise gt jour de la liste d'attente et de ma~trise de l'inscription des

patients non r~sidents, cette harmonisation donnera tout leur sens aux r~gles de r@artition des greffons, dans un souci d'~quit~ entre les malades. La connaissance du paysage de la greffe de tissus est encore trop limit~e pour que le nombre de patients dont l'6tat de sant6 n6cessite une greffe de tissus soit connu avec prdcision. Ainsi, le nombre de patients en attente d'une greffe de corn6e ne peut aujourd'hui faire l'objet que d'estimations grossi~res, mais qui font 6tat d'un nombre 61ev6. I1 ne serait cependant pas 6tonnant qu'une fois la liste nationale raise en place, le nombre des patients en attente de greffe de corn6e soit revu ~ une plus juste proportion, c'est-~-dire ~ la baisse. Dans cette premi6re partie, il a 6t6 tent6 de faire le diagnostic d'un essoufflement partiel de la greffe et d'en comprendre les manifestations et les causes. La greffe est partie vite, pouss6e par l'61an du succ~s th~rapeutique. Le public et le monde hospitalier qui entourent la greffe, fascin6s par l'exploit, n'ont pas toujours suivi. I1 faut maintenant raccrocher les wagons, mieux relier la greffe au monde hospitalier, la r6concilier avec le public, la situer ~sa place dans la sant6 publique. C'est le r61e de l'Etablissement franqais des Greffes que de contribuer ~ tout cela. •

Le temps

est venu du deuxi~me

souffle

d e la g r e f f e

L 'identification de la greffe comme un domaine de santd publique Chaque annie, pros de 3 000 greffes d'organes, presque autant de cellules souches h~matopoi6fiques, peut6tre 20 000 greffes de cornde, d'os, de vaisseaux, de valves cardiaques ou de peau sont r6alis6es en France. Ce nombre important, les pr6s de 5 000 malades qui attendent en permanence une greffe d'organes, les quelque 300 qui mourront avant qu'elle ait pu 6tre r6alis6e et ceux, beaucoup plus nombreux, chez lesquels la greffe n'atteindra pas son objectif (Fig. 3*) [1] suffisent ~ d6terminer un domaine de sant6 publique. La greffe est desfin~e, dans la tr6s grande majorit~ des cas, ~ soigner des personnes qui sont gravement malades ou handicap6es. La responsabilit6 vis-&-vis de ces personnes ne peut se limiter ~ la s6cufit6 sanitaire du greffon mais doit, comme pour tout acte th6rapeutique, etre envisag6e en rant que d6cision fond6e sur la pond~ration des avantages et des inconv6nients potentiels pour chaque malade et pour tousles malades. L'identification d'un tel domaine et la reconnaissance des obligations qu'il suscite cr6e une responsabilit~ pour les pouvoirs publics dont la mission est * Les courbes pr~sent~es dans la figure3r~sultent de I'analyse de la base de donn~es constitute du temps de France-Transplant et actuellement g~r~e par I'l~tablissement fran~;ais des Greffes. Au terme d'une 6tude approfondie de cette base de donn~es, il apparaTtra sans doute que compte tenu du renseignement insuffisantde la donn~e, perdu de vue., les survies pr~sent~es sont I~g~rement et sans doute in~galement surestim~es.

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Le deuxi#me souffle de la greffe Taux de survie

100% 90% Rein" (17085)

80% 70% 613% (53~4)

50% 40% Pouraon (644)

30%

[__

20%

C5.H. (6o10)

Coeur (5112)

Coeur- Poamon (474)

10%

12

24

36

48

60

72 T~mps (reels)

84

96

108

120

132

144

* Sur cette courbe, les patients retoumant era dialyse apr~s transplantation ou retransplantation sont certsur~s vivants h la date de retonr en dialyse

Fig. 3. - - Survie actuarielle globale des patients receveurs aprOs allogreffe d'organe ou de cellules

souches h~matopoTOtiques allog#niques (CSH) en France entre 1984 et 1995 (nombre de patients) Actuarial survival rates of allogeneic hematopoietic stem cells or o r g a n recipients in France between 1984 and 1995 (number of patients)

d'appuyer une politique d'action darts ce secteur mais aussi pour tousles acteurs qui y prennent part. Pour ceux-ci, au-del~ du respect de la loi, de l'fithique de l'information, en particulier m6dico-scientifiqne, et de la d6ontologie professionnelle, la responsabilit6 est en particulier de savoir se porter aussi hors du champ habituel : au-del~ de la relation avec le malade, vers les dimensions de santfi publique et de recherche, pour le mfidecin ou le chirurgien ; au-del5 du service pour les ~quipes de greffe, mais aussi pour les autres personnels hospitaliers qui doivent admettre que concourir au bon d~roulement des prfil~vements est figalement une de leurs t~ches ; au-del~ de l'h6pital pour des autofit6s administratives ou m6dicales qui peuvent reconnaitre que le rfiseau entre t~tablissements de Sant6 est une solution aux probl~mes du pr~l~vement, du suivi des greff6s, du fonctionnement des banques de tissus mais aussi une perspective pour l'organisafion future des acfivit6s autofis~es de prfil~vement et de greffe en France. La responsabilit6 p~se 6galement sur les acteurs du pr~l~vement et de la greffe qui sont hors de l'h6pital, qu'ils soient promoteurs de la greffe, militants du don d'organes, professionnels de santfi, informateurs du public ou ~ducateurs des plus jeunes. Elle peut s'exprimer de mani~re varifie, dans la transmission d'informations justes, dans l'adh6sion aux messages dfifinis par l'Etablissement franqais des Greffes, voire par exemple dans le simple renoncement au recrutement d6sordonn6, en fin de compte inutile, de volontaires au don de moelle osseuse. L ' d t a b l i s s e m e n t de s a n t d e s t la cld de toute amdlioration

La s~quence pr61~vement-greffe est une des activit6s les plus transversales et complexes de l'h6pital, ROan. Urg., 1996, 5 (6), 7 3 5 - 7 3 9

et, pour les greffes de tissus, aussi de la clinique. Elle dessine l'espace d'une responsabilitfi qui s'ins~re entre celle, la plus imp6rative, vis-~-vis du malade en danger, et celle vis-~t-vis de la famille du dfifunt en dfitresse. Faire prendre conscience ~ tousles personnels hospitaliers qu'ils participent 6galement, de pros ou de loin, ~ cette activit6, les informer pr6cisfiment, puis les mobiliser, voil~ le but gfinfiral de la campagne d'informafion qui a dt6 conduite par de tr~s nombreux ~tablissements de sant~ et l'Etablissement ffanqais des Greffes les 21 et 22 novembre 1996. L'objectif spficifique en 6tait de combler les ignorances, de lever les r~ticences, de rallier au projet ceux qui s'en sentent parfois exclus et qui pourtant sont irremplaqables, en premier lieu les anesthdsistesr~animateurs et r6animateurs m6dicaux. I16tait 6galement de souligner les n~cessaires adaptations auxquels l'6tablissement de santfi doit recourir pour faire face efficacement ~t sa mission dans ce domaine, en particulier par la dfisignation d'un m6decin coordonnateur charg~ du projet pr616vement, par la nomination d'un coordonnateur hospitalier, infirmier ou cadre infirmier, chargfi de l'organisation de chaque pr61~vement, par des mesures permettant le meilleur accueil possible des familles des personnes d6c6d6es, par des efforts de regroupement et de rassemblement des forces dans le domaine de la greffe, tant il est vrai que plus d'aspects sont communs aux diff6rents types de greffe qu'il n'en est qui les s@arent. L'objectif c16 est de conduire l'6tablissement de sant6, en tant qu'institution, en ses responsables administratifs, m6dicaux et infirmiers, gt la prise de conscience que le prd6vement des ~l~ments du corps humain en vue de greffe n'est plus facultatif mais

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constitue une mission importante et, disons-le, obligatoire de tout fitablissement de sant6 qui en a l e s moyens (accueil d'urgences, unit6s de r6animation, bloc op6ratoire, chirurgiens et anesth~sistesr~animateurs, morgue}. Ce n'est pas un abus de langage que de pr6tendre que la plupart des ~tablissements de sant6 peuvent et doivent participer it l'activitfi pr61~vement-greffe car, derriere le concept de greffe, 61argi des organes aux tissus et aux cellules, il est possible d'identifier un secteur tr~s large d'activit6 th6rapeutique qui n'est pas r6serv6 aux seuls centres hospitaliers universitaires. I1 y a tant d'fitablissements de santfi qui font de la greffe sans le savoir !

La confiance du grand public doit aussi ~tre gagnde Le public, fascin6 par la greffe mais troubl6 par ce qu'elle recouvre, dolt ~tre rassur6. Sa confiance a vacill5 et l'augmentation des refus entre 1991 et 1995 en a sans doute t~moign& T o u t e s les actions conduites par l'I~tablissement fran~ais des Greffes et l'appui qu'il a trouv6 aupr6s des autorit6s de tutelle, des 6quipes de pr61~vement et de greffe, des responsables d'association et de n o m b r e u x mfidias vont contribuer it la regagner. Le public attend plut6t des informations pr5cises et sensfes que des exhortations it un don qui n'en est pas tout it fait un. La liste est longue des messages it transmettre : la mort enc@halique est malheureusement parfois constatSe chez un accident6 ou un malade chez lequel tousles efforts th6rapeutiques ont 6t6 tent~s mais ont 6chou6 ; la mort enc6phalique est exceptionnelle it plus d'un titre, mais c'est bien la mort ; le don d'organes en vue de greffe n'est pas le don du corps it la science ; une lois les fil6ments du corps du d6funt prfilev6s chirurgicalement, celui-ci est rendu it sa famille sous une apparence impeccable ; les frais de pr61~vement et de transport du corps apr~s celui-ci ne sont pas it la charge de la famille ; les greffons sont attribu6s aux malades selon des r~gles justes, strictement appliqufes, et qui font place aux urgences et aux enfants ; il n'y a pas en France de trafic d'organes ou de tissus et le vol d'organes est du domaine de la mauvaise rumeur. Le message central est un appel it la rfflexion, it la dfcision personnelle et it son expression : celle ou celui qui y songe un jour est en g6n6ral pr6t, parce qu'il en ressent le devoir moral, it ce qu'apr~s sa mort des 616ments de son corps soient pr~lev6s en vue de greffe, pour un malade ; sa responsabilit~ est en premier de le dire alors ~ sa famille ; celle ou celui qui est hostile it un tel pr~l~vement pourra manifester son opinion, qui sera respect6e, en s'inscrivant dans le registre national automatis6 dit des refus qui sera mis en place au d6but de l'ann6e 1997.

La tdche de I'F=tablissement franfais des Greffes Elle a 6t6 et sera de souligner a u x tutelles et it leurs services d~concentr~s l'importance du renforcement

des coordinations hospitali~res des pr61~vements et des mesures visant it am61iorer les conditions d'accueil des personnes d~c~d6es et les prd~vements ; elle sera de proposer un fondement cr6dible aux futures autorisations des 6quipes de greffe, s'appuyant dans un premier temps prineipalement sur l'analyse des besoins, des moyens disponibles et l'aspect quantitatif de l'activit~, dans un second temps sur une 6valuation qualitative fiable ; elle sera de contfibuer it la d~finition d'un paysage de banques de tissus et de cellules, centr6es sttr des bonnes pratiques de pr61~vement, de conservation, de transport et de transformation de ces ~l~ments et, grace aux 6tats des lieux effectufis, aptes it r@ondre it tous les besoins dans les conditions maximales de s~curit6 ; elle sera enfin de concourir it l'int6gration de la constitution et de l'interrogation des registres de volontaires au don de moelle osseuse au sein d'une politique de d6veloppement des allogreffes de cellules souches h6matopoifitiques. Au-delit des 6tats des lieux, de la mise en ordre des listes d'attente et de la r@artition des greffons, et de l'affrontement l'un apr6s l'autre des facteurs de d6fiance, qui sont les missions confi~es par la loi et les d~crets it l't~tablissement franqais des Greffes, un certain nombre de cibles prioritaires peuvent maintenant ~tre vis6es avec precision : faire passer peu it peu, ce sera l'objectif le plus difficile it atteindre, le nombre des pr61~vements chez les sujets en fitat de mort enc@halique de 15 it 20 par million d'habitants ; faire diminuer la mortalit~ en liste d'attente de greffe de coeur, de poumon ou de foie ; raccourcir la dur6e moyenne d'attente d'une greffe de rein ; obtenir que la liste d'attente d'une greffe de corn6e deviennent superfiue ; contribuer au dfiveloppement de quelques banques de sang de cordon afin que le choix dans quelques annfies puisse ~tre fair entre registre de donneurs volontaires et banques de sang de cordon ; donner it la greffe pulmonaire, par le r e g r o u p e m e n t de ses forces et par une stratfigie d'am~lioration de la qualitfi du greffon pulmonaire, les moyens d'obtenir de meilleurs rfisultats. Apr~s la phase pionni~re de la greffe et la d~monstration de son extraordinaire capacit~ th6rapeutique, une phase de mise en ordre s'est imposfie. Le deuxi~me souffle de la greffe n'aura pas l'61an du premier. C'est d'une mani~re plus organis~e et plus collective qu'il r @ o n d r a it l'attente de tous les malades. Grace it sa puissance symbolique, la greffe ne sera pas pour autant privfie de ses vertus pionnitres. Elle devrait m~me apparaitre, dans les ann6es it venir, aux premieres loges des progr~s en termes d'analyse de fili~res de soins, d'fivaluation des rfisultats des th6rapeutiques, d'organisation intra- et inter- hospitali~re, et de structuration de la recherche clinique. R6f6rence [1] Rapport annuel 1995 du Conseil Medical et Scientifique de I'Etablissement franoais des Greffes.

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