Le Web Sinon Rien

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En revanche, ~t une exception pr6s, il n'y a plus de cam6ras ~ trois tStes.

• La tomographie par 6mission de positons La TEP et plus pr6cis6ment la TEP scanner consolide une place pr6pond6rante en oncologie p o u r le diagnostic, l'6volution, le suivi et la d6tection de r6cidive de tumeurs, avec une prfcision de 9 ~ 43 % sup6rieure aux autres techniques d'imagerie. Le d6veloppement de nouveaux produits comme le FLT promet encore des progr6s comrne par exernple la r6ponse ~tune chimioth6rapie d6s le premier jour de traitement. Les CMS ont inclus de nouvelles indications rembours6es comme le diagnostic de la maladie d'Alzheimer quand les autres techniques d'imagerie sont 6quivoques (le TEP permettrait un diagnostic 3 ans avant les autres modalit6s) et r6valuation initiale des cancers du col de l'ut6rus.

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am61ioration des performances des machines actuelles. Des TEP d6di6s ~ la cardiologie ou la m a m m o g r a p h i e sont pr6sent6s ou annonc6s avec des r6solutions bien meilleures que les machines corps entier.

Les appareils disponibles l'ann6e derni6re n'ont p a s tellement chang6 en apparence, mais les fabricants ciblent m a i n t e n a n t les indications cardiologiques en associant au TEP leurs scanners les plus performants. Les consoles ne sont plus une juxtaposition de deux consoles de TEP et de scanner mais des v6ritables ensembles homog6nes. Les arguments de vente ne se limitent plus aux avantages compar6s des cristaux et s'6tendent a l'ensemble de la cha/ne d'acquisition et de reconstruction oh on trouve encore des diff6rences entre machines. La prochaine 6tape a atteindre est l'utilisation du <~temps de vol ,, pour am61iorer la r6solution spatiale du TEP. I1 s'agit de mesurer le d6calage temporel entre l'arriv6e des deux photons issus de l'annihilation du positon. En estimant la place du positon initial sur la ligne de co/ncidence, on pr6cise les contraintes de la reconstruction it6rative des images de TEP. Cela passera cependant par une

Le succ6s des machines hybrides (TEP ou g a m m a cam6ras associ6es a un scanner) montre la fin de l'isolement de la m6decine nucl6aire. La juxtaposition d'une image anatomique et de renseignements m6taboliques lui fournit une place de choix dans le diagnostic et le suivi des pathologies diverses. L'implication de plus en plus grande de Findustrie pharmaceutique devrait lui permettre de devenir de p l u s en p l u s performante. Avec l'alliance d u scanner, d u TEP et de la g a m m a cam6ra, la technologie accompagne la logique de la constitution des p61es d'imagerie.

L'offre industrielle s'appuie d6sormais sur les solutions standard du march6 informatique ainsi que sur les solutions de gestion de projets mod61is6es permettant la rationalisation des cofits li6s leurs implantations. La maturit6 d u march6 se traduit p a r une segmentation. Chez l'ensemble des fournisseurs, il se d6gage distinctement trois segments qui sont en corr61ation avec le nombre d'examens annuel. Le

p r e m i e r s e g m e n t pr6sente des solutions que l ' o n p o u r r a i t qualifier de ~ compactes >~,permettant une mise en service fonctionnelle rapide p o u r des sites d o n t le v o l u m e d ' e x a m e n s est d'environ 50 000 par an. Le second segment, c o m p r e n a n t les sites r6alisant jusqu'a 150 000 e x a m e n s / a n , constitue la plus grande partie du march6 franqais. I1 s ' a p p u i e sur des solutions m o d u l a i r e s p e r m e t t a n t de m i e u x r6pondre ~ l'ensemble des besoins de ces 6tablissements. Enfin, le dernier

PACS LE W E B

SINON

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tALAIN LE HEN, 2STt~PHANE PIERREFITTE qH6pital Saint-Antoine, AH-HP ; 2H6pitol Saint-Anne, Paris.

Pas de r f v o l u t i o n ni coup de blues, mais des 6volutions sur le PACS. Cette ann6e 2004 annonce la maturit6 des offres p o u r le territoire fran~ais. Celle-ci est accompagn6e par le d6veloppement de nouvelles fonctionnalit6s permettant l'int6gration de l ' e n s e m b l e des sources d'images pr6sent au sein des 6tablissements. Cette maturit6 existe non seulement dans l'offre industrielle, mais aussi et surtout pour les structures et les m6thodologies de mise en place des solutions.

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segment p e r m e t de r6pondre h de forts volumes ou ~ des besoins plus sp6cifiques (par e x e m p l e : gestion de solutions multisites ou int6gration de p r o b l 6 m a t i q u e d ' a r c h i v a g e particuli~re...). Aucun doute n'existe sur les standards de communication. I1 est incontournable d6sormais que les solutions s'appuient sur les standards de communication de type DICOM, HL7 et IHE, non seulement pour assurer la continuit6 de l'information au sein d u PACS, mais 6galement afin de d i s p o s e r de solutions permettant leur int6gration au sein d ' u n enjeu plus global pour les 6tablissements, le SIH. La convergence d e l ' e n s e m b l e des solutions m6tiers permettra d'aboutir ~ u n vrai syst6me d'information hospitalier et plus particuli6rement ~ u n dossier patient informatis6. U6volution des technologies informatiques, les performances actuetles des r6seaux, la standardisation des mat6riels, le d6veloppement de nouveaux logiciels et algorithmes de compression font que les techniques informatiques, bien maltris6es, ne sont plus aujourd'hui un facteur limitant pour le d6ploiement d ' u n PACS. Seuls les besoins sont d 6 t e r m i n a n t s p o u r l'61aboration de l'architecture : temps d'acc6s, s6curitG v o l u m e d ' e x a m e n s en ligne, multisites... Le syst6me d'exploitation reste toutefois souvent impos6 : Unix, Windows voire Linux. Pour plus de souplesse, les fournisseurs p e u v e n t p r o p o s e r des ,solutions dans les d e u x environnements Unix ou <>(Windows + Intel), ce dernier restant encore 16g6rement moins cofiteux et plus commun6m e n t maitris6 que son h o m o l o g u e U n i x / S u n . L o g i q u e m e n t , la base de donn6es associ6e est souvent Oracle 9i sous U n i x / L i n u x ou SQL Server sous W i n d o w s , avec des exceptions sous Sybase. En multisites, 1/~ aussi grace aux performances r6seau (rapidit6, s6curit6), la base de donn6es est souvent unique et centralis6e. Pour les bases d'images, plusieurs architectures sont possibles selon le sch6ma performances/cofit de stockage/s6curit6 envisag6 : stockage

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central et envoi vers le site sur d e m a n d e ou bien stockage sur le site de production des images et envoi sur d e m a n d e aux autres sites. Les solutions proposent le stockage sur place des images produites compl6t6 par une consolidation syst6matiquement centralis6e en diff6r6. Pour les serveurs, les plates-formes Sun ou Intel permettent des installations multiprocesseurs (de 2 h 8), les serveurs en grappe (clustering) pour u n 6quilibrage des charges de calcul (load balancing). Pour le stockage et archivage, des politiques communes se d6gagent : haute disponibilit6 et redondance. La tendance d u stockage est largement en faveur des disques en Raid5, sous des formes diverses du fail de sa rapidit6 et de sa bonne fiabilit6 : NAS, DAS, biblioth6que disques SCSI. Pour l'archivage, on assiste 6galement h une mont6e de la technologie Raid 5, soit sous forme de biblioth6que de disques SATA (bon c o m p r o m i s vitesse/cofit), soit sous la forme de la technologie CAS (Content Attached Storage) d6velopp6e principalement par 2 constructeurs, le plus utilis6 en radiologie 6tant EMC (Centera) qui rencontre une grande ferveur de la part des constructeurs. Cette technologie combine la s6curit6 du contenu grace h l'acc6s unique en 6criture (comme un CD-ROM), la rapidit6 d'acc6s et la robustesse (du fait d u Raid 5). Pour la sauvegarde (hors site de pr6f6fence), la b a n d e magn6tique offre toujours un prix tr6s comp6titif ~ d6faut d ' u n e grande rapidit6. Pour s'affranchir des 6volutions technologiques, p a r s6curit6 ou par manque de support interne, on peut envisager d ' e x t e r n a l i s e r tout ou p a r t i e de la chaine stockage/archivage/sauveg a r d e car des offres commerciales structur6es font leur apparition. Dans cet e n v i r o n n e m e n t o6 les prix sont en baisse et les p e r f o r m a n c e s accrues, le CD-ROM n'est plus gu6re utilis6 que pour la diffusion des examens vers l'ext6rieur pour les patients externes, dans l'attente de la diffusion 61ectronique prochaine (e-mail vers le praticien d e m a n d e u r ou diffusion dans

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le cadre du dossier m6dical patient avec RSS - R6seau S6curis6 de Sant6 de Cegetel). Par ailleurs, les images ext6rieures (films scann6s, CD-ROM) ne sont quasiment jarnais r6int6gr6es dans le PACS, le temps pass6 h l'insertion et h la r6conciliation des donn6es 6tant largement au-delh de l'int6r~t r6el. Dans le domaine d e s consoles, la plateforme << Wintel ,> est retenue dans la totalit6 des cas, avec une politique de licences concurrentes (nombre d'utilisateurs simultan6s limit6 mais applications disponibles sur l'ensemble des stations). La reconnaissance vocale ou plus s i m p l e m e n t la dict6e vocale est disponible sur l'ensemble des produits. Trois tendances se d6gagent tr6s n e t t e m e n t ~ court ou ~ m o y e n terme : R a p p r o c h e m e n t entre les stations de p o s t - t r a i t e m e n t de modalit6 et les stations de PACS multimodalit6s, plus polyvalentes et destin6es h l'interpr6tation. I1 n ' y a plus que des consoles uniques m o d u l a i r e s en fonction des besoins. Certains fournisseurs de PACS non fabricants de modalit6s d6finissent clairement leurs stations c o m m e concurrentes directes des stations associ6es aux modalit6s : elles disposent de toutes les fonctions avanc6es MIP, MPR, VRT voire endoscopie virtuelle. Des fonctions destin6es p a r exemple la cardiologie, h la neuroradiologie, etc. p e r m e t t e n t d e s traitements avanc6s de l'image. Ces fonctions sont d6velopp6es en interne ou, plus fr6quemment, int6grent en compl6ment des biblioth6ques tierces bien cormues (Voxar, Vitrea, Orthoview, Heltec...). Toutefois, les constructeurs de modalit6s proposent des produits tr6s 61abor6s sur leurs consoles de post-traitement par modalit6. - Les stations 6tendent leur comp6tence des domaines jusqu'~ pr6sent d61aiss6s pour des raisons de priorit6, mais devenus maintenant indispensables dans l'optique du dossier patient informatis6. On trouve ainsi des applications non radiologiques pour les images de dermatologie, ophtalmologie, a n a t o m o p a t h o l o g i e , ECG (structured reports)... Elles deviennent ainsi tr~s polyvalentes. -

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A p l u s long terme (courant 2005/2006), la plupart des acteurs travaillent sur des stations enti6rement bas6es sur la technologie Web y compris p o u r le 3 D temps r6el, lh encore profitant des performances de l'environnement et de la standardisation des normes (COM, CCOW, XDS) favorisant interop6rabilit6 et interfagage (Internet) des solutions RIS/PACS. Deux philosophies sont en comp6tition : les calculs sont faits sur les stations de diagnostic avec les donn6es envoy6es du serveur p a r le Web, ce qui suppose des stations bien dimensionn6es en terme de configuration ou alors les calculs se font sur le serveur (6ventuellement d6di~ sur une plate-forme), ce qui n6cessite un serveur puissant h dimensionner selon le n o m b r e d'acc6s concurrents. Les d 6 m o n s t r a t i o n s propos6es sont prometteuses mais restent l a r g e m e n t h am61iorer et h 6prouver. I1 est 6galement important dans ce contexte d'6valuer la sollicitation des r6seaux physiques. Quelques soci6t6s, plut6t que de d6vel o p p e r des fonctions m6tiers sp6cifiques (3 D, orthop6die...) d6jh disponibles sur le march6, pr6f6rent int6grer ces fonctions sous licence et se concentrer sur les ~ handling protocols ~,. La -

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volont6 est de favoriser la productivit6 en mettant des outils intuitifs h disposition qui permettent de rep6rer, de synchroniser et comparer des examens, des s6ries ou des reconstructions de fa~on simple et rapide. C'est lh le quotidien du radiologue et les outils sophistiqu6s oublient souvent ces aspects. Concernant la diffusion des images (services cliniques ou autres), la r6ponse est sans ambiguit6 : technologie Web. Les performances de certains algorithmes de compression, JPEG 2000 par ondelettes (wavelets), sp6cialement adapt6s au m6dical, permettent de disposer d'une image de tr6s bonne qualit6 avec un fort facteur de compression. Le d6bat reste encore important sur ce qui doit 6tre diffus6 ou accessible. Si les images cl6s s61ectionn6es semblent incontournables, l'inflation d u nombre d'images (de 2 000 a 5 000 avec les scanners 64 barrettes) n'est pas sans poser de nouvelles probl6matiques. Certains constructeurs envisagent de reconstruire en 3 D h la sortie de la modalit6 sur la base de protocoles et de transmettre seulement ces reconstructions aux correspondants. C e p e n d a n t , dans certains domaines, l'acc6s (Web bien stir) h toutes les images est encore une n6cessit6 pour diver-

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ses raisons : chirurgies en g6n6ral dont orthop6die et neurochirurgie, pneumologie... Le concept de mobilit6 (tablettes PC, PDA... par technologie WiFi ou Bluetooth), m6me s'il est toujours existant, est moins mis en avant q u ' a u RSNA 2003.

En r6sum6, cette ann6e les constructeurs n ' o n t 4onc pas fair d'annonces techniques fracassantes ni pr6sent6 le produit d'innovations majeures, mais ils ont confirm6 certains choix (Web partout, Raid5...). Pour le march6 fran~ais, iIs ont fourni leurs offres afin de pr6parer le d6ploiement important qui ne manquera pas - enfin - de se produire du fair de l'impossibilit6, avec les nouvelles modalit6s, de traiter manuellement les informations. Les fournisseurs les plus importants ont 6galement en ligne de mire le dossier patient dans son ensemble (HIS, soins, laboratoires, images...) p a r partenariat, achat de soci6t6 ou d6veloppements internes. Ce dossier patient va d o p e r h coup stir l ' e n s e m b l e d u march6 de l ' i n f o r m a tique hospitali6re, d o n t l ' i m a g e r i e m6dicale.

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