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Les adénomes parathyroïdiens médiastinaux sur 5ème glande ectopique. Étude de deux cas, proposition d'une stratégie diagnostique et thérapeutique
Les adenomes parathyro"idiens mediastinaux sur Seme glande ectopique. Etude de deux cas, proposition d'une strategie diagnostique et therapeutique. Ph. EMY*, J.P. MARCHAND**, F. THERAIN***, Ph. ARSAC****, G. DEBILLON*****, J.F. VIALA*****, A. VILLENEUVE*, D. CHADENAS*
Authors report on two patients, each of whom had hyperparathyroidism as a consequence of hyperfunctioning fifth parathyroid galnd. These two adenomas found, in anterior mediastinum, were detected by ThalliumTechnetium scanning, one before cervicotomy, and other after.
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Les adenomes parathyro"idiens (AP) sur 5eme glande representent 0,7 2 % des hyperparathyro"idies (HPT) operees ; 3 % necessitent une exerese par sternotomie. Nous rapportons deux observations d'AP mediastinaux anterieurs sur 5eme glande. Le but de cette presentation est de souligner dans Ie premier cas la demarche clinique traditionnelle et dans Ie second I'interet et les problemes de strategie suscites par I'imagerie.
Premier cas: Chez une femme de 36 ans est decouvert une HPT primaire : calcemie 3,16 mmol/l (N : 2,10 - 2,60), PTH intacte 241 ng/l (N : 10 - 55). L'echographie du cou est normale. La cervicotomie decouvre 4 glandes macroscopiquement normales, sans anomalie histologique la biopsie. Les gites ectopiques cervicaux sont explores sans succes. Une scintigraphie Thallium-Technetium post-operatoire objective une hyperfixation precoce mediastinale hilaire gauche; la TDM mediastinale, une image ovalaire pre-aortique ; I'angiographie, une formation de 15 mm prenant Ie contraste de fagon precoce et prolongee, au bord interne de la portion ascendante de la crosse de I'aorte. La RMN n'est pas contributive. La sternotomie permet I'exerese d'un AP intra-thymique gauche la face antero-Iaterale gauche de I'aorte ascendante, de 1056 mg.
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Deuxieme cas: Une femme de 57 ans presente une HPT primaire : calcemie 2,71 mmol/l, PTH 288 ng/ml. L'echographie du cou est normale. La scintigraphie repere un foyer precoce au hile pulmonaire gauche, I'arteriographie une lesion hypervasculaire au bord inferieur de la crosse de I'aorte. TDM et RMN thoraciques sont egalement concordantes. La cervicosternotomie decouvre 4 glandes au cou, orthotopediques, macroscopiquement normales, et un lipoadenome sur une 5eme glande intra-thymique gauche sous la crosse de I'aorte, de 25 mm de diametre. Son exerese est suivie d'une chute du taux de « PTH-minute » per-operatoire : To' : 114 pg/ml, T15' 17 pg/ml.
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Dans Ie 1er cas et de fagon traditionnelle, I'echec d'une exploration chirurgicale complete du cou, conduit d'autres investigations d'imagerie. La scintigraphie et I'angiographie apportent des arguments suffisants pour decider la sternotomie. Nous proposons de pratiquer une scintigraphie lorsque I'echographie cervicale est normale. Cette attitude, dans Ie 2eme cas, a permis de localiser I'adenome avant I'intervention. L'exploration traditionnelle des gites cervicaux, associee la sternotomie nous a paru justifiee en raison de la possibilite de lesions multi-glandulaires. Le recours au dosage de « PTH minute» per-operatoire permettrait peut-etre d'eviter, dans ce cas exceptionnel, la cervicotomie.
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* Service d'Endocrinologie, Nutrition, Maladies Metaboliques (Dr D. CHADENAS) ;
** Service de Chirurgie B (Dr D. GROSSETTI) ; *** Service de Medecine Nucleaire (Dr F. THERA IN) ; CHR Orleans; Hdpital de la Source; avenue de I'Hdpital ; 45067 ORLEANS Cedex 2. **** Service de Medecine Interne (Dr H. MARNEFFE-LEBREQUlER) ; CHR Orleans; Hdpital General; 1, rue Porte Madeleine; 45000 ORLEANS. ***** Service de Radiologie (Dr J.F. VIALA); CHR Orleans; Hdpital de la Source; avenue de I'Hdpital ; 45067 ORLEANS Cedex 2.
1991 - Tome XII Bulletin de la SNFMI N' 26
S 375
Authors report on two patients, each of whom had hyperparathyroidism as a consequence of hyperfunctioning fifth parathyroid galnd. These two adenomas found, in anterior mediastinum, were detected by ThalliumTechnetium scanning, one before cervicotomy, and other after.
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Les adenomes parathyro"idiens (AP) sur 5eme glande representent 0,7 2 % des hyperparathyro"idies (HPT) operees ; 3 % necessitent une exerese par sternotomie. Nous rapportons deux observations d'AP mediastinaux anterieurs sur 5eme glande. Le but de cette presentation est de souligner dans Ie premier cas la demarche clinique traditionnelle et dans Ie second I'interet et les problemes de strategie suscites par I'imagerie.
Premier cas: Chez une femme de 36 ans est decouvert une HPT primaire : calcemie 3,16 mmol/l (N : 2,10 - 2,60), PTH intacte 241 ng/l (N : 10 - 55). L'echographie du cou est normale. La cervicotomie decouvre 4 glandes macroscopiquement normales, sans anomalie histologique la biopsie. Les gites ectopiques cervicaux sont explores sans succes. Une scintigraphie Thallium-Technetium post-operatoire objective une hyperfixation precoce mediastinale hilaire gauche; la TDM mediastinale, une image ovalaire pre-aortique ; I'angiographie, une formation de 15 mm prenant Ie contraste de fagon precoce et prolongee, au bord interne de la portion ascendante de la crosse de I'aorte. La RMN n'est pas contributive. La sternotomie permet I'exerese d'un AP intra-thymique gauche la face antero-Iaterale gauche de I'aorte ascendante, de 1056 mg.
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Deuxieme cas: Une femme de 57 ans presente une HPT primaire : calcemie 2,71 mmol/l, PTH 288 ng/ml. L'echographie du cou est normale. La scintigraphie repere un foyer precoce au hile pulmonaire gauche, I'arteriographie une lesion hypervasculaire au bord inferieur de la crosse de I'aorte. TDM et RMN thoraciques sont egalement concordantes. La cervicosternotomie decouvre 4 glandes au cou, orthotopediques, macroscopiquement normales, et un lipoadenome sur une 5eme glande intra-thymique gauche sous la crosse de I'aorte, de 25 mm de diametre. Son exerese est suivie d'une chute du taux de « PTH-minute » per-operatoire : To' : 114 pg/ml, T15' 17 pg/ml.
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Dans Ie 1er cas et de fagon traditionnelle, I'echec d'une exploration chirurgicale complete du cou, conduit d'autres investigations d'imagerie. La scintigraphie et I'angiographie apportent des arguments suffisants pour decider la sternotomie. Nous proposons de pratiquer une scintigraphie lorsque I'echographie cervicale est normale. Cette attitude, dans Ie 2eme cas, a permis de localiser I'adenome avant I'intervention. L'exploration traditionnelle des gites cervicaux, associee la sternotomie nous a paru justifiee en raison de la possibilite de lesions multi-glandulaires. Le recours au dosage de « PTH minute» per-operatoire permettrait peut-etre d'eviter, dans ce cas exceptionnel, la cervicotomie.
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* Service d'Endocrinologie, Nutrition, Maladies Metaboliques (Dr D. CHADENAS) ;
** Service de Chirurgie B (Dr D. GROSSETTI) ; *** Service de Medecine Nucleaire (Dr F. THERA IN) ; CHR Orleans; Hdpital de la Source; avenue de I'Hdpital ; 45067 ORLEANS Cedex 2. **** Service de Medecine Interne (Dr H. MARNEFFE-LEBREQUlER) ; CHR Orleans; Hdpital General; 1, rue Porte Madeleine; 45000 ORLEANS. ***** Service de Radiologie (Dr J.F. VIALA); CHR Orleans; Hdpital de la Source; avenue de I'Hdpital ; 45067 ORLEANS Cedex 2.
1991 - Tome XII Bulletin de la SNFMI N' 26
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