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Les aides visuelles optiques : mode d’emploi
Revue francophone d'orthoptie 2015;8:136–143
Dossier / Formation
Les aides visuelles optiques : mode d'emploi How to use optical visual aids Daniel Dupleix (Opticien)
170, rue des Devès, 34160 St Hilaire de Beauvoir, France
RÉSUMÉ Les aides visuelles optiques offrent une très large palette de solutions grossissantes pour la personne malvoyante. Leur juste préconisation requiert de la part de l'opticien une parfaite adéquation entre les besoins exprimés et les process techniques qui les régissent. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Optical visual aids offer a wide range of magnifying solutions for the visually impaired. In order to propose the most appropriate solution in any given situation, the opticien must know how to best concord technical possibilities with the expressed needs. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
C
Aides visuelles Adaptation Basse vision Emmétropisation Grossissement
Keywords
SUMMARY
omme le souligne J-P. Bonnac (RFO n84, vol 4, décembre 2011), le choix d'une aide visuelle optique dépend de la qualité de la mesure des capacités visuelles restantes, sujet totalement emmétropisé, qu'il faut vérifier ou déterminer par une réfraction subjective spécifique basse vision. C'est la dernière, des trois étapes suivantes de prise en charge, par l'opticien spécialisé, d'une personne malvoyante, afin de lui permettre d'optimiser son autonomie au quotidien: Protéger la rétine, par le biais de filtres chromatiques sélectifs ; Mettre au point sur la rétine, une image de l'espace visuel la plus précise possible ; Grandir cette image, au moyen des systèmes visuels optiques et /ou électroniques. Prérequis à l'utilisation d'une aide visuelle optique : 1) Les tâches exécutées en vision rapprochée doivent bénéficier d'un environnement lumineux dédié. Soit le matériel dispose d'un éclairage intégré, soit une source lumineuse additive est orientée sur le document ou l'objet tenu. L'intensité de la lumière diffusée, le bon choix de la température de couleur (Focus 1)
Mots clés
Visual aids Adaptation Low vision Emmetropisation Magnification
et la position du luminaire, influent sur la qualité de l'image rétinienne, le contraste et la netteté des caractères lus, tout en stimulant la vitesse de lecture et l'endurance visuelle. 2) Le travail, avec une aide visuelle optique, nécessite également de prendre en compte le confort postural. L'utilisation d'un pupitre, que l'on peut placer sur une table ou sur les genoux, assis dans un fauteuil, permet: De faire reposer certaines loupes, limitant la fatigabilité de préhension et les tremblements (Fig. 1); De conserver la mise au point avec les sytèmes grossissants sur lunettes. 3) L'éclairement de la pièce doit être de préférence indirect. En vision proximale, les sources de reflets parasites (ex : fenêtres, éclairages plafond) sur le texte ou les oculaires des loupes, non traitées anti-reflets, doivent être identifiées et évitées.
AIDES VISUELLES ET ACTIVITÉS On distingue plusieurs domaines d'activités pour lesquels les aides visuelles optiques peuvent être conseillées à l'enfant comme
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2015.03.002 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 136
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Focus 1 : la température de couleur La couleur est intimement liée à la température. Quand une flamme brûle à haute température, sa couleur est bleue; à basse température, sa couleur est rouge. Le critère de mesure de la "température de couleur'' est utilisé pour assigner des valeurs numériques objectives à l'état de la lumière lorsque nous voyons une couleur. La température de couleur est exprimée en degrés Kelvin, basée sur un objet imaginaire appelé corps noir. La température de couleur est la température à laquelle un corps noir émet de l'énergie rayonnante, évoquant une couleur identique à celle provoquée par l'énergie rayonnante provenant d'une source donnée (telle qu'une lampe). Le soleil à midi a une valeur de 5800 degrés Kelvin; de 4000 degrés Kelvin le matin ou le soir. La valeur pour une lampe fluorescente lumière du jour est de 5700 degrés Kelvin, celle d'une lampe halogène est de 3100 degrés Kelvin. Plus la température de couleur est réduite, plus elle approche du rouge et la lumière est dite « chaude ». Plus la température de couleur est élevée et plus elle se rapproche de la lumière du jour (dans les bleus), la lumière est alors qualifiée de « froide ».
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Focus 2 : les systémes monoculaires de Kepler vision de loin (Fig. 2) Le principe du système de Kepler, identique à celui des jumelles terrestres, est d'associer un objectif et un oculaire convergents, entre lesquels est placé un prisme redresseur d'image. Les grossissements, couramment utilisés en basse vision, sont compris entre 3x et 8x. La mise au point par déplacement de l'objectif, permet de faire varier la distance d'observation de 40 cm à l'infini. Leur limite de préconisation tient au fait que les diamètres réduits des objectifs, compris entre 12 et 30 mn, limitent l'entrée de lumière, imposant une utilisation principalement en extérieur. Plus le diamètre de l'objectif est petit et moins l'appareil est lumineux. La luminosité d'une jumelle est le carré du diamètre de sa pupille de sortie (pupille de sortie = quotient du diamètre de l'objectif sur valeur du grossissement). Toutes les bonnes jumelles terrestres ont une luminosité égale ou supérieure à 16. Plus le grossissement est élevé et moins le champ observé est large. C'est ainsi que, dans les cas d'atteinte rétinienne centrale, les monoculaires sont, souvent, difficilement acceptables. Grossissement Ø de l'objectif (mm) Luminosité
3x 12 16
4x 12 9
6x 18 9
8x 20 6.25
8x 30 14
l'œil. Seul notre système visuel nous permet d'enregistrer, simultanément, une multitude d'informations favorisant nos déplacements dans l'espace. Or, les matériels testés ne prennent en compte qu'une direction, qu'une distance d'observation, qu'un champ de vision, sans pouvoir relier et interpréter, en temps réel, les messages successifs et simultanés. Outre la piste futuriste de la rétine artificielle, l'ouverture pourrait venir, comme c'est souvent le cas, de l'aéronautique et du concept de la « vision tête haute ».
A l'extérieur : en vision de loin dynamique Figure 1.
à l'adulte, selon les activités de la vie journalière, scolaires et professionnelles, la vision d'observation lointaine et intermédiaire et la vision de travail de près (cf. Tableau I). Il ne faut jamais oublier qu'un malvoyant est mal voyant du lever au coucher.
Les aides vision de loin : Depuis les travaux de Von Rohr publiés en 1906, et malgré les recherches conduites dans ce domaine par l'ensemble des fabricants mondiaux, les avancées techniques demeurent limitées. Il semble, en effet, très difficile de recréer, avec un appareillage externe, toutes les fonctionnalités de
Ainsi, depuis des années, seules de petites longues vues, appelées « monoculaires Kepler » (Focus 2), permettent la prise d'informations ponctuelles au loin (affichages prix vitrines, horaires en gare, nom des rues, direction, lecture au tableau, etc.. ). Bien en place dans le poing serré d'un enfant ou d'un adulte, ces systèmes nécessitent un apprentissage de parfaite manipulation et d'utilisation, sous la conduite d'un instructeur en locomotion. Tous les systémes « monoculaires » types Kepler pour la vision de loin, au-delà de 4x (6x et 8x), présentent donc les mêmes inconvénients. Mais certains fabricants proposent des sytèmes de Galilée (Focus 3) de faibles grossissements (1.2x et 1.4x), à placer dans des lunettes, avec un diamètre oculaire de 22 mm. Cette solution monoculaire ou binoculaire peut aider ponctuellement, en position statique, la personne pour des observations dites de vision intermédiaire, lors de ses
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D. Dupleix
Dossier / Formation Tableau I. Activités
Recommandations
Contraintes
Déplacements extérieurs
Limitatif en champ Manipulation/ Réadaptation Réadaptation
Jeux de société
Monoculaire Jumelle G < 8x Sur correction + éclairage Loupe Systèmes grossissants optiques Sur correction + éclairage Systèmes grossissants optiques Sur correction + éclairage Loupe éclairante à main Sur correction + éclairage Lampe loupe Sur correction + éclairage Systèmes grossissants optiques Eclairage + vision de près
Capacités restantes
Bricolage
Sur correction + éclairage
Capacités restantes
Musique
Déchiffrage partition avec aide visuelle
Mémorisation partition
Lecture
Ecriture Travaux ménagers et manuels Couture Mots croisés
Figure 2.
Réadaptation Utilisation ponctuelle Capacités restantes Réadaptation
Figure 3.
déplacements (nom de rues, informations grandes surfaces, étiquettes vitrines, gares, aéroports, digicodes, etc..).
Focus 3: les systémes de Galilée vision de loin (Fig. 3) Les systèmes de Galilée sont composés simplement d'un objectif convergent et d'un oculaire divergent. C'est un appareillage dit afocal dont la mise au point nette est à l'infini. Ils permettent de mettre en jeu des grossissements de 1.8x à 3x et sont aujourd'hui principalement utilisés comme aides à l'optimisation de la réfraction vision de loin et la recherche du grossissement nécessaire.
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A l'intérieur : en vision de loin statique Elles concernent toutes les activités d'observation pour lesquelles la personne est immobile, stabilisée, devant une cible en mouvement (TV, cinéma, théâtre, enceinte sportive, etc. . .). La distance d'observation étant courte, le besoin de grossissement demeure plus faible, ce qui induit plus de champ et de luminosité. Dans ce cas, on utilise des systèmes binoculaires type jumelle de théâtre, ou fixés sur une monture de lunettes et dont le grossissement est compris entre 2.5 et 4x.
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Tableau II. Puissance en dioptries Grossissement
10 2.5x
12 3x
16 4x
20 5x
24 6x
28 7x
39 10x
50 12x
Ø lentille en mm
75x50
70
60
55
55
35
35
35
T8 de couleur en Kelvin
2700 (jaune) – 4500 (lumière du jour) – 6500 (blanc/bleu)
Figure 4.
Les aides en vision de près: A l'extérieur : Une loupe est un système grossissant simple, constitué le plus souvent d'une seule lentille convergente, procurant une image de même sens que l'objet observé. Comme pour les systèmes monoculaires, le champ et la luminosité sont fonctions du bon
Focus 4 : éclairage LED SMD Cette technologie est la deuxième génération de ce type d'éclairage, équipant les principales loupes basse vision. Plus petits et extra-plats, ces composants sont soudés en surface des circuits électroniques (d'où son nom que l'on peut traduire par Composant Monté en Surface). Les LED (diode électroluminescente), pour un encombrement inférieur, consomment 10 fois moins qu'une ampoule à filament, possèdent une durée de vie pouvant aller jusqu'à 50.000 heures et n'émettent pas de chaleur. Trois températures de couleur sont proposées, le blanc chaud (27008K), proche de l'incandescence, le blanc neutre (45008K) un peu plus agressif, mais respectant le mieux les couleurs naturelle des objets et le blanc froid (60008K) plus bleuté, souvent agressif pour les personnes malvoyantes.
Figure 5.
choix du couple, grossissement / diamètre de la lentille. Pour prendre, à l'extérieur, des informations proches et ponctuelles (exemple : lire un plan, vérifier la date de péremption d'un produit, sa composition, son prix, ou contrôler le rendu de monnaie, etc. . ..), les petites loupes (Fig. 4) éclairantes à main (à éclairage LED SMD / Focus 4), se logent très facilement dans la poche ou le sac à main. Le Tableau II ci-dessus, donne les principales caractéristiques des loupes éclairantes à main, couramment utilisées. Le grossissement d'une loupe est fonction des capacités accommodatives restantes de l'utilisateur. Dans le cas des personnes âgées malvoyantes, les réserves accommodatives ne pouvant s'ajouter à la puissance nominale de la loupe, les opticiens, par convention, définissent le grossissement nécessaire comme le rapport de la puissance intrinsèque (P) divisé par 4. Les fabricants, notamment pour augmenter les performances des loupes de faibles puissances, rajoutent la constante 1 au résultat du quotient P/4.
Focus 5 : règle de Prentice Il existe une relation entre la distance du centre optique (d en cm) en centrage pleine pupille, la puissance du verre (D en dioptries) et l'effet prismatique obtenu (D en dioptries prismatiques). Cette relation, appelée règle de Prentice, s'énonce ainsi, dans le cas d'un décentrement du centre optique du verre dans la monture: dcm = D / D.
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D. Dupleix
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Figure 6.
Figure 8.
Figure 9.
Figure 7.
Afin d'évitter toute confusion, les spécialistes de la basse vision utilisent pour désigner une loupe sa puissance exprimée en dioptries. Pour la prise en main de telles loupes (Fig. 5), il est recommandé, en particulier pour des grossissements supérieurs à 4x, d'apprendre au sujet à tenir la loupe près de l'œil au niveau de l'arcade sourcillière et de rapprocher le texte ou l'objet à observer. Le grossissement de la loupe et le champ visuel sont maximum quand l'objet est placé au Rémotum de l'œil.
A l'intérieur : Les lunettes à sur-addition, verres loupes ou systèmes microscopiques Dans les cas de malvoyance débutante et si les capacités visuelles le permettent, des lunettes munies de verres combinant la vision de loin et une forte addition de près « grossissante », vont permettre de retrouver des lectures devenues
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fatigantes, voire impossibles avec les lunettes vision de près classiques. Ces oculaires convergents, selon les besoins et l'âge de la personne, se déclinent en différents systèmes optiques: En simple foyer (Fig. 6), plein champ, pour des puissances ne dépassant pas 10 dioptries. Deux types de montages sont réalisables en fonction de chaque cas particulier: en vision binoculaire, pour des grossissements à 3x, le plus souvent combinés avec une compensation prismatique base interne, afin de soulager la convergence et la vision binoculaire. Soit le fabricant incorpore les prismes aux verres correcteurs, soit le diamètre du verre commandé et la puissance permet d'effectuer un décentrement prismatique approprié, selon la règle de Prentice (Focus 5) ; en vision monoculaire, si l'œil adelphe procure une image de mauvaise qualité ou déformée venant dégrader la vison binoculaire, un verre dépoli est placé devant. En verre lenticulaire (Fig. 7), au-delà de 10.00 d, composé d'une lentille de diamètre réduit, insérée en usine sur un disque support. Cette technique rend l'équipement plus esthétique, la réduction de diamètre permettant de diminuer l'épaisseur du verre; En système dit aplanétique (Fig. 8), combinant deux lentilles convergentes, accolées par leur face bombée, entre lesquelles une correction est insérable;
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Tableau III. Unifocal
Verre lenticulaire
Bifocal microscopique
Système aplanétique
Grossissement
de + 4 à + 10 de 1.5 x à 2.5 x
de + 12 à + 24 de 3 x à 6 x
de + 6 à + 32 de 1.5 x à 8 x
de + 8 à + 36 de 2 x à 9 x
Latitude de mise au point
de 25 à 10 cm
de 8 à 4 cm
de 16 à 3 cm
de 12.5 à 3 cm
Diamètre utile en mm
60
Lentille VP = 35
VL = 60 / segment VP = 22
36
Traitement AR
Oui
Oui
non
oui
Puissance VP en dioptries
En double foyer dit « microscopique », principalement uti-
lisé pour les enfants malvoyants, plus esthétique et moins lourd que les systèmes de Galilée ; En système microscopique (Fig. 9) avec guide de maintien de la mise au point, pour des puissances comprises entre 24.00 d (G = 6x) et 48.00 d (G = 12x), imposant de faire reposer le guide (hauteur guide = à la latitude de mise au point) sur le texte. Les latitudes de mise au point vont de 4 à 2 cm selon sa réserve accommodative. Les caractéristiques comparatives de ces solutions sont résumées dans le Tableau III. L'avantage de ces appareillages est de pouvoir les emmener partout, à conditions de bénéficier d'une source lumineuse additive et localisée. Leurs inconvénients sont au nombre de deux : les distances de travail courtes obtenues nécessitent, de la part du porteur, un changement de ses habitudes de travail en vision rapprochée et une concentration accrue sur la tâche à accomplir, dépendante de l'amplitude d'accommodation restante. quel que soit le système, leur montage dans une monture de lunettes exige un centrage en hauteur et en largeur des plus précis, une distance « verre-œil » variable en fonction du sytème, et une adaptation et tenue parfaite de la monture sur le visage.
Figure 10.
Les loupes éclairantes Si ces « verres loupes » sur monture ne conviennent pas (champ, distance de travail, fatigabilité) pour effectuer des lectures courtes ou des prises d'information ponctuelles, il faut passer à l'essai de loupes éclairantes « à poser » (Fig. 10). Ces systèmes, dont le rendu lumineux est proche de la lumière du jour et la mise au point fixe, donnent un excellent confort de lecture. Selon les habitudes, il est possible soit de lire à plat sur une table, soit d'utiliser un pupitre, gage d'un bon confort postural. Les grossissements proposés sont identiques à ceux des loupes éclairantes à main. Toute observation au travers d'une loupe éclairante, quel qu'en soit le type, doit s'effectuer avec la correction vision de près, déterminée lors de l'examen réfractif. Les système télescopiques Ils se composent d'un système de Galilée, afocal, dont nous avons vu le principe en vision de loin sur lequel on ajoute, devant l'objectif, un verre convergent appelé bonnette (Fig. 11). En fonction de la largeur du scotome central ou si l'excentration de la fixation reste modérée, l'opticien spécialisé dispose de sytèmes dont les diamètres oculaires varient de 10 à 22 mm. La correction vision de loin doit être systématiquement insérée dans le système. Le Tableau IV donne le grossissement final et les distances de travail obtenus en vision de près, en fonction des types de Galilée couramment utilisés.
Figure 11.
141
D. Dupleix
Dossier / Formation Tableau IV. Galilée 1.8x
Galilée 2.2x
Galilée 2.5x
3
Gx final 1.3
D en cm 33
Gx final 1.65
D en cm 33
Gx final 1.9
D en cm 33
4
1.8
25
2.2
25
2.5
25
5
2.25
20
2.75
20
3.15
20
6
2.6
16.7
3.3
16.7
3.75
16.7
8
3.5
12.5
4.4
12.5
5
12.5
10
4.4
10
5.5
10
6.25
10
12
5.2
8.3
6.6
8.3
7.5
8.3
16
7.2
6.25
8.8
6.3
10
6.3
bonnette
Grossissement final = Gx Galilée x Gx bonnette (=1/ puissance en dioptries)
L'avantage de ces appareillages est : de conserver les mains libres pour tenir un crayon, un journal, ou un outil de travail manuel, sous un éclairage dirigé sur la tâche à effectuer ; d'avoir une distance de lecture ou d'écriture modulable selon la combinaison Galilée / bonnette (Tableau IV). Par exemple, pour une distance de 20 cm, à bonnette identique (+ 5), le grossisement obtenu est supérieur avec un Galilée 2.2x, qu'avec un Galilée 1.8x ; de proposer deux bonnettes différentes pour le même Galilée, par exemple une pour lire et une autre, 2 fois moins forte, pour écrire (chèque, mots croisés, etc..) ou permettre une vison intermédiaire courte (jeux de société) ; d'être adaptable, en fonction de l'évolution de la pathologie, par changement de la bonnette. Leurs inconvénients sont principalement : le champ visuel plus restreint qu'au travers des loupes de lecture, limitant les prescriptions selon la répartition de l'atteinte centrale (DMLA) ; les distances de travail, bien plus grandes que pour les systèmes microscopiques, se réduisent au-delà de 2x (cf. Tableau IV); une latitude de mise au point courte chez la personne âgée, dépendante de la valeur de l'amplitude d'accommodation restante. Compte tenu de ces limites, la rééducation orthoptique doit être systématiquement associée, préalablement à leur utilisation. Comme pour les loupes citées plus haut, ces sytèmes restent des aides ponctuelles pour les personnes désirant lire quelques articles, prendre connaissance de leur courrier, lire le programme télé, ou dans certains cas refaire des mots croisés.
A. Lors de la pose du système afocal 1.8 x ou 2.2 x, permettant d'améliorer artificiellement les capacités visuelles de loin, la personne ne constate aucun gain d'acuité, voire une dégradation de la vision. Cette impossibilité de lecture avec le système grossissant optique (télescopique) est le plus souvent la conséquence, à la fois : d'une mauvaise correction et/ou d'un scotome central trop étendu. Dans ce cas, il est important de demander, avant toute décision, l'avis d'un orthoptiste spécialisé car cela peut être simplement un signe que le sujet ne sait pas utiliser sa vision restante et trouver sa zone de fixation. Toujours dans ces cas et dans la mesure où l'acuité de loin est égale ou supérieure à 0,20, deux solutions optiques vision de près et « grand champ » peuvent être, malgré tout, testées avant le passage sur aides électroniques: Une sur-addition binoculaire comprise entre + 4.50 dioptries (G = 1.2x) et + 9.50 dioptries (G = 2.5x), à fixer dans des montures de lunettes + éclairage. Le confort binoculaire est maintenu à la fois par la compensation prismatique base interne, citée plus haut et /ou pour les faibles puissances, en imprimant lors de l'ajustage par l'opticien(ne), un galbe négatif à la face de la monture. Une loupe éclairante à poser (100 x 75 mm), de grossissement 2.8x ou une loupe à fond clair ou "Visolette '' (diamètre 80 ou 95 mm), grossissant 1.8x. B. Le système de Galilée a permis d'obtenir un gain de vision de loin, au moins égal au produit de l'acuité brute par le grossissement de l'appareil, le grossissement de départ (quotient de l'acuité utile sur l'acuité disponible) mis en jeu en rajoutant la bonnette peut permettre de retrouver P4, en grossissant l'image rétinienne : Grossissement ¼
CHOIX COMPARATIF : PROCESS L'emmétropisation de loin effectuée, le grossissement nécessaire calculé par la relation de Rhor, sans oublier les besoins visuels exprimés par la personne lors de l'anamnèse, deux cas de figures se présentent lors du rajout de la bonnette positive sur le système :
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Acuite visuelle ne cessaire Acuite restante
Plusieurs cas de figures peuvent se présenter lors de l'essai comparatif des différentes aides visuelles optiques : Si, comme précédemment, les lunettes à sur-addition conviennent, il faut insister sur le changement des habitudes de distance de travail et l'impérieuse nécessité d'éclairer le texte ou l'ouvrage, de jour comme de nuit;
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Si les lunettes suffisent pour P4 mais qu'un complément
grossissant se révèle nécessaire pour P2 (dictionnaire, cours de la bourse, horaires SNCF, posologie, texte à faible contraste ou/et colorés etc..), on procède toujours par comparaison entre deux solutions, en notant les résultats en terme de vision (le Parinaud et nombre de mots lus dans le champ de l'appareil, la vitesse de déchiffrage et de lecture, etc.) et en terme d'adaptation prothétique (prise en main, manipulation, fatigabilité, etc.). Par exemple, il est possible d'essayer une loupe à fond clair (type visolette) à poser et un système télescopique 3x sur monture, libérant les mains. Règle d'or en basse vision, c'est la personne qui choisit entre telle ou telle aide; Si les lunettes se révèlent inefficaces, le principe d'essai comparatif s'impose également en proposant des loupes, de puissances identiques et manipulations différentes. Les conclusions de l'anamnèse et la palette des besoins exprimés doivent être le fil conducteur offrant la certitude de n'omettre aucune solution. En conclusion, il ne faut jamais oublier que l'aide visuelle optique reste un outil complémentaire des soins rééducatifs. Son introduction dans le processus de réadaptation est géré par l'orthoptiste. Les deux « O » oeuvrant collégiallement, chacun dans son champ de compétence, sous l'autorité de l'ophtalmologiste pour accompagner dans sa globalité la personne malvoyante dans sa quète d'une meilleure autonomie.
Dossier / Formation Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflit d'intérêts en relation avec cet article. Crédit illustrations :
D.Dupleix : 1 & 5 © Essilor International : 2 – 3 – 4 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 –11
POUR EN SAVOIR PLUS Correction optique des amblyopes : Jean-Pierre BONNAC & Jacques MUR ; Ed : la revue d'optique théorique et instrumentale Paris 1967. Les Cahiers d'Optique Oculaire « Basse vision Pratique » Essilor académy 2013. Traité d'optique physiologique et Clinique : Christian CORBÉ, JeanPierre MENU, Georges CHAINE (Ed : Doin) 1999. Die brille als optisches instrument : Pr. M. Von ROHR – publié par le Pr. Otto Henker Zeiss Jena 1911 puis traduit en Français : Introduction à la théorie des verres correcteurs : par le Dr. Marcel DUFOUR 1922.
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RÉSUMÉ Les aides visuelles optiques offrent une très large palette de solutions grossissantes pour la personne malvoyante. Leur juste préconisation requiert de la part de l'opticien une parfaite adéquation entre les besoins exprimés et les process techniques qui les régissent. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Aides visuelles Adaptation Basse vision Emmétropisation Grossissement
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SUMMARY
omme le souligne J-P. Bonnac (RFO n84, vol 4, décembre 2011), le choix d'une aide visuelle optique dépend de la qualité de la mesure des capacités visuelles restantes, sujet totalement emmétropisé, qu'il faut vérifier ou déterminer par une réfraction subjective spécifique basse vision. C'est la dernière, des trois étapes suivantes de prise en charge, par l'opticien spécialisé, d'une personne malvoyante, afin de lui permettre d'optimiser son autonomie au quotidien: Protéger la rétine, par le biais de filtres chromatiques sélectifs ; Mettre au point sur la rétine, une image de l'espace visuel la plus précise possible ; Grandir cette image, au moyen des systèmes visuels optiques et /ou électroniques. Prérequis à l'utilisation d'une aide visuelle optique : 1) Les tâches exécutées en vision rapprochée doivent bénéficier d'un environnement lumineux dédié. Soit le matériel dispose d'un éclairage intégré, soit une source lumineuse additive est orientée sur le document ou l'objet tenu. L'intensité de la lumière diffusée, le bon choix de la température de couleur (Focus 1)
Mots clés
Visual aids Adaptation Low vision Emmetropisation Magnification
et la position du luminaire, influent sur la qualité de l'image rétinienne, le contraste et la netteté des caractères lus, tout en stimulant la vitesse de lecture et l'endurance visuelle. 2) Le travail, avec une aide visuelle optique, nécessite également de prendre en compte le confort postural. L'utilisation d'un pupitre, que l'on peut placer sur une table ou sur les genoux, assis dans un fauteuil, permet: De faire reposer certaines loupes, limitant la fatigabilité de préhension et les tremblements (Fig. 1); De conserver la mise au point avec les sytèmes grossissants sur lunettes. 3) L'éclairement de la pièce doit être de préférence indirect. En vision proximale, les sources de reflets parasites (ex : fenêtres, éclairages plafond) sur le texte ou les oculaires des loupes, non traitées anti-reflets, doivent être identifiées et évitées.
AIDES VISUELLES ET ACTIVITÉS On distingue plusieurs domaines d'activités pour lesquels les aides visuelles optiques peuvent être conseillées à l'enfant comme
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Focus 1 : la température de couleur La couleur est intimement liée à la température. Quand une flamme brûle à haute température, sa couleur est bleue; à basse température, sa couleur est rouge. Le critère de mesure de la "température de couleur'' est utilisé pour assigner des valeurs numériques objectives à l'état de la lumière lorsque nous voyons une couleur. La température de couleur est exprimée en degrés Kelvin, basée sur un objet imaginaire appelé corps noir. La température de couleur est la température à laquelle un corps noir émet de l'énergie rayonnante, évoquant une couleur identique à celle provoquée par l'énergie rayonnante provenant d'une source donnée (telle qu'une lampe). Le soleil à midi a une valeur de 5800 degrés Kelvin; de 4000 degrés Kelvin le matin ou le soir. La valeur pour une lampe fluorescente lumière du jour est de 5700 degrés Kelvin, celle d'une lampe halogène est de 3100 degrés Kelvin. Plus la température de couleur est réduite, plus elle approche du rouge et la lumière est dite « chaude ». Plus la température de couleur est élevée et plus elle se rapproche de la lumière du jour (dans les bleus), la lumière est alors qualifiée de « froide ».
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Focus 2 : les systémes monoculaires de Kepler vision de loin (Fig. 2) Le principe du système de Kepler, identique à celui des jumelles terrestres, est d'associer un objectif et un oculaire convergents, entre lesquels est placé un prisme redresseur d'image. Les grossissements, couramment utilisés en basse vision, sont compris entre 3x et 8x. La mise au point par déplacement de l'objectif, permet de faire varier la distance d'observation de 40 cm à l'infini. Leur limite de préconisation tient au fait que les diamètres réduits des objectifs, compris entre 12 et 30 mn, limitent l'entrée de lumière, imposant une utilisation principalement en extérieur. Plus le diamètre de l'objectif est petit et moins l'appareil est lumineux. La luminosité d'une jumelle est le carré du diamètre de sa pupille de sortie (pupille de sortie = quotient du diamètre de l'objectif sur valeur du grossissement). Toutes les bonnes jumelles terrestres ont une luminosité égale ou supérieure à 16. Plus le grossissement est élevé et moins le champ observé est large. C'est ainsi que, dans les cas d'atteinte rétinienne centrale, les monoculaires sont, souvent, difficilement acceptables. Grossissement Ø de l'objectif (mm) Luminosité
3x 12 16
4x 12 9
6x 18 9
8x 20 6.25
8x 30 14
l'œil. Seul notre système visuel nous permet d'enregistrer, simultanément, une multitude d'informations favorisant nos déplacements dans l'espace. Or, les matériels testés ne prennent en compte qu'une direction, qu'une distance d'observation, qu'un champ de vision, sans pouvoir relier et interpréter, en temps réel, les messages successifs et simultanés. Outre la piste futuriste de la rétine artificielle, l'ouverture pourrait venir, comme c'est souvent le cas, de l'aéronautique et du concept de la « vision tête haute ».
A l'extérieur : en vision de loin dynamique Figure 1.
à l'adulte, selon les activités de la vie journalière, scolaires et professionnelles, la vision d'observation lointaine et intermédiaire et la vision de travail de près (cf. Tableau I). Il ne faut jamais oublier qu'un malvoyant est mal voyant du lever au coucher.
Les aides vision de loin : Depuis les travaux de Von Rohr publiés en 1906, et malgré les recherches conduites dans ce domaine par l'ensemble des fabricants mondiaux, les avancées techniques demeurent limitées. Il semble, en effet, très difficile de recréer, avec un appareillage externe, toutes les fonctionnalités de
Ainsi, depuis des années, seules de petites longues vues, appelées « monoculaires Kepler » (Focus 2), permettent la prise d'informations ponctuelles au loin (affichages prix vitrines, horaires en gare, nom des rues, direction, lecture au tableau, etc.. ). Bien en place dans le poing serré d'un enfant ou d'un adulte, ces systèmes nécessitent un apprentissage de parfaite manipulation et d'utilisation, sous la conduite d'un instructeur en locomotion. Tous les systémes « monoculaires » types Kepler pour la vision de loin, au-delà de 4x (6x et 8x), présentent donc les mêmes inconvénients. Mais certains fabricants proposent des sytèmes de Galilée (Focus 3) de faibles grossissements (1.2x et 1.4x), à placer dans des lunettes, avec un diamètre oculaire de 22 mm. Cette solution monoculaire ou binoculaire peut aider ponctuellement, en position statique, la personne pour des observations dites de vision intermédiaire, lors de ses
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D. Dupleix
Dossier / Formation Tableau I. Activités
Recommandations
Contraintes
Déplacements extérieurs
Limitatif en champ Manipulation/ Réadaptation Réadaptation
Jeux de société
Monoculaire Jumelle G < 8x Sur correction + éclairage Loupe Systèmes grossissants optiques Sur correction + éclairage Systèmes grossissants optiques Sur correction + éclairage Loupe éclairante à main Sur correction + éclairage Lampe loupe Sur correction + éclairage Systèmes grossissants optiques Eclairage + vision de près
Capacités restantes
Bricolage
Sur correction + éclairage
Capacités restantes
Musique
Déchiffrage partition avec aide visuelle
Mémorisation partition
Lecture
Ecriture Travaux ménagers et manuels Couture Mots croisés
Figure 2.
Réadaptation Utilisation ponctuelle Capacités restantes Réadaptation
Figure 3.
déplacements (nom de rues, informations grandes surfaces, étiquettes vitrines, gares, aéroports, digicodes, etc..).
Focus 3: les systémes de Galilée vision de loin (Fig. 3) Les systèmes de Galilée sont composés simplement d'un objectif convergent et d'un oculaire divergent. C'est un appareillage dit afocal dont la mise au point nette est à l'infini. Ils permettent de mettre en jeu des grossissements de 1.8x à 3x et sont aujourd'hui principalement utilisés comme aides à l'optimisation de la réfraction vision de loin et la recherche du grossissement nécessaire.
138
A l'intérieur : en vision de loin statique Elles concernent toutes les activités d'observation pour lesquelles la personne est immobile, stabilisée, devant une cible en mouvement (TV, cinéma, théâtre, enceinte sportive, etc. . .). La distance d'observation étant courte, le besoin de grossissement demeure plus faible, ce qui induit plus de champ et de luminosité. Dans ce cas, on utilise des systèmes binoculaires type jumelle de théâtre, ou fixés sur une monture de lunettes et dont le grossissement est compris entre 2.5 et 4x.
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Tableau II. Puissance en dioptries Grossissement
10 2.5x
12 3x
16 4x
20 5x
24 6x
28 7x
39 10x
50 12x
Ø lentille en mm
75x50
70
60
55
55
35
35
35
T8 de couleur en Kelvin
2700 (jaune) – 4500 (lumière du jour) – 6500 (blanc/bleu)
Figure 4.
Les aides en vision de près: A l'extérieur : Une loupe est un système grossissant simple, constitué le plus souvent d'une seule lentille convergente, procurant une image de même sens que l'objet observé. Comme pour les systèmes monoculaires, le champ et la luminosité sont fonctions du bon
Focus 4 : éclairage LED SMD Cette technologie est la deuxième génération de ce type d'éclairage, équipant les principales loupes basse vision. Plus petits et extra-plats, ces composants sont soudés en surface des circuits électroniques (d'où son nom que l'on peut traduire par Composant Monté en Surface). Les LED (diode électroluminescente), pour un encombrement inférieur, consomment 10 fois moins qu'une ampoule à filament, possèdent une durée de vie pouvant aller jusqu'à 50.000 heures et n'émettent pas de chaleur. Trois températures de couleur sont proposées, le blanc chaud (27008K), proche de l'incandescence, le blanc neutre (45008K) un peu plus agressif, mais respectant le mieux les couleurs naturelle des objets et le blanc froid (60008K) plus bleuté, souvent agressif pour les personnes malvoyantes.
Figure 5.
choix du couple, grossissement / diamètre de la lentille. Pour prendre, à l'extérieur, des informations proches et ponctuelles (exemple : lire un plan, vérifier la date de péremption d'un produit, sa composition, son prix, ou contrôler le rendu de monnaie, etc. . ..), les petites loupes (Fig. 4) éclairantes à main (à éclairage LED SMD / Focus 4), se logent très facilement dans la poche ou le sac à main. Le Tableau II ci-dessus, donne les principales caractéristiques des loupes éclairantes à main, couramment utilisées. Le grossissement d'une loupe est fonction des capacités accommodatives restantes de l'utilisateur. Dans le cas des personnes âgées malvoyantes, les réserves accommodatives ne pouvant s'ajouter à la puissance nominale de la loupe, les opticiens, par convention, définissent le grossissement nécessaire comme le rapport de la puissance intrinsèque (P) divisé par 4. Les fabricants, notamment pour augmenter les performances des loupes de faibles puissances, rajoutent la constante 1 au résultat du quotient P/4.
Focus 5 : règle de Prentice Il existe une relation entre la distance du centre optique (d en cm) en centrage pleine pupille, la puissance du verre (D en dioptries) et l'effet prismatique obtenu (D en dioptries prismatiques). Cette relation, appelée règle de Prentice, s'énonce ainsi, dans le cas d'un décentrement du centre optique du verre dans la monture: dcm = D / D.
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D. Dupleix
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Figure 6.
Figure 8.
Figure 9.
Figure 7.
Afin d'évitter toute confusion, les spécialistes de la basse vision utilisent pour désigner une loupe sa puissance exprimée en dioptries. Pour la prise en main de telles loupes (Fig. 5), il est recommandé, en particulier pour des grossissements supérieurs à 4x, d'apprendre au sujet à tenir la loupe près de l'œil au niveau de l'arcade sourcillière et de rapprocher le texte ou l'objet à observer. Le grossissement de la loupe et le champ visuel sont maximum quand l'objet est placé au Rémotum de l'œil.
A l'intérieur : Les lunettes à sur-addition, verres loupes ou systèmes microscopiques Dans les cas de malvoyance débutante et si les capacités visuelles le permettent, des lunettes munies de verres combinant la vision de loin et une forte addition de près « grossissante », vont permettre de retrouver des lectures devenues
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fatigantes, voire impossibles avec les lunettes vision de près classiques. Ces oculaires convergents, selon les besoins et l'âge de la personne, se déclinent en différents systèmes optiques: En simple foyer (Fig. 6), plein champ, pour des puissances ne dépassant pas 10 dioptries. Deux types de montages sont réalisables en fonction de chaque cas particulier: en vision binoculaire, pour des grossissements à 3x, le plus souvent combinés avec une compensation prismatique base interne, afin de soulager la convergence et la vision binoculaire. Soit le fabricant incorpore les prismes aux verres correcteurs, soit le diamètre du verre commandé et la puissance permet d'effectuer un décentrement prismatique approprié, selon la règle de Prentice (Focus 5) ; en vision monoculaire, si l'œil adelphe procure une image de mauvaise qualité ou déformée venant dégrader la vison binoculaire, un verre dépoli est placé devant. En verre lenticulaire (Fig. 7), au-delà de 10.00 d, composé d'une lentille de diamètre réduit, insérée en usine sur un disque support. Cette technique rend l'équipement plus esthétique, la réduction de diamètre permettant de diminuer l'épaisseur du verre; En système dit aplanétique (Fig. 8), combinant deux lentilles convergentes, accolées par leur face bombée, entre lesquelles une correction est insérable;
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Tableau III. Unifocal
Verre lenticulaire
Bifocal microscopique
Système aplanétique
Grossissement
de + 4 à + 10 de 1.5 x à 2.5 x
de + 12 à + 24 de 3 x à 6 x
de + 6 à + 32 de 1.5 x à 8 x
de + 8 à + 36 de 2 x à 9 x
Latitude de mise au point
de 25 à 10 cm
de 8 à 4 cm
de 16 à 3 cm
de 12.5 à 3 cm
Diamètre utile en mm
60
Lentille VP = 35
VL = 60 / segment VP = 22
36
Traitement AR
Oui
Oui
non
oui
Puissance VP en dioptries
En double foyer dit « microscopique », principalement uti-
lisé pour les enfants malvoyants, plus esthétique et moins lourd que les systèmes de Galilée ; En système microscopique (Fig. 9) avec guide de maintien de la mise au point, pour des puissances comprises entre 24.00 d (G = 6x) et 48.00 d (G = 12x), imposant de faire reposer le guide (hauteur guide = à la latitude de mise au point) sur le texte. Les latitudes de mise au point vont de 4 à 2 cm selon sa réserve accommodative. Les caractéristiques comparatives de ces solutions sont résumées dans le Tableau III. L'avantage de ces appareillages est de pouvoir les emmener partout, à conditions de bénéficier d'une source lumineuse additive et localisée. Leurs inconvénients sont au nombre de deux : les distances de travail courtes obtenues nécessitent, de la part du porteur, un changement de ses habitudes de travail en vision rapprochée et une concentration accrue sur la tâche à accomplir, dépendante de l'amplitude d'accommodation restante. quel que soit le système, leur montage dans une monture de lunettes exige un centrage en hauteur et en largeur des plus précis, une distance « verre-œil » variable en fonction du sytème, et une adaptation et tenue parfaite de la monture sur le visage.
Figure 10.
Les loupes éclairantes Si ces « verres loupes » sur monture ne conviennent pas (champ, distance de travail, fatigabilité) pour effectuer des lectures courtes ou des prises d'information ponctuelles, il faut passer à l'essai de loupes éclairantes « à poser » (Fig. 10). Ces systèmes, dont le rendu lumineux est proche de la lumière du jour et la mise au point fixe, donnent un excellent confort de lecture. Selon les habitudes, il est possible soit de lire à plat sur une table, soit d'utiliser un pupitre, gage d'un bon confort postural. Les grossissements proposés sont identiques à ceux des loupes éclairantes à main. Toute observation au travers d'une loupe éclairante, quel qu'en soit le type, doit s'effectuer avec la correction vision de près, déterminée lors de l'examen réfractif. Les système télescopiques Ils se composent d'un système de Galilée, afocal, dont nous avons vu le principe en vision de loin sur lequel on ajoute, devant l'objectif, un verre convergent appelé bonnette (Fig. 11). En fonction de la largeur du scotome central ou si l'excentration de la fixation reste modérée, l'opticien spécialisé dispose de sytèmes dont les diamètres oculaires varient de 10 à 22 mm. La correction vision de loin doit être systématiquement insérée dans le système. Le Tableau IV donne le grossissement final et les distances de travail obtenus en vision de près, en fonction des types de Galilée couramment utilisés.
Figure 11.
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D. Dupleix
Dossier / Formation Tableau IV. Galilée 1.8x
Galilée 2.2x
Galilée 2.5x
3
Gx final 1.3
D en cm 33
Gx final 1.65
D en cm 33
Gx final 1.9
D en cm 33
4
1.8
25
2.2
25
2.5
25
5
2.25
20
2.75
20
3.15
20
6
2.6
16.7
3.3
16.7
3.75
16.7
8
3.5
12.5
4.4
12.5
5
12.5
10
4.4
10
5.5
10
6.25
10
12
5.2
8.3
6.6
8.3
7.5
8.3
16
7.2
6.25
8.8
6.3
10
6.3
bonnette
Grossissement final = Gx Galilée x Gx bonnette (=1/ puissance en dioptries)
L'avantage de ces appareillages est : de conserver les mains libres pour tenir un crayon, un journal, ou un outil de travail manuel, sous un éclairage dirigé sur la tâche à effectuer ; d'avoir une distance de lecture ou d'écriture modulable selon la combinaison Galilée / bonnette (Tableau IV). Par exemple, pour une distance de 20 cm, à bonnette identique (+ 5), le grossisement obtenu est supérieur avec un Galilée 2.2x, qu'avec un Galilée 1.8x ; de proposer deux bonnettes différentes pour le même Galilée, par exemple une pour lire et une autre, 2 fois moins forte, pour écrire (chèque, mots croisés, etc..) ou permettre une vison intermédiaire courte (jeux de société) ; d'être adaptable, en fonction de l'évolution de la pathologie, par changement de la bonnette. Leurs inconvénients sont principalement : le champ visuel plus restreint qu'au travers des loupes de lecture, limitant les prescriptions selon la répartition de l'atteinte centrale (DMLA) ; les distances de travail, bien plus grandes que pour les systèmes microscopiques, se réduisent au-delà de 2x (cf. Tableau IV); une latitude de mise au point courte chez la personne âgée, dépendante de la valeur de l'amplitude d'accommodation restante. Compte tenu de ces limites, la rééducation orthoptique doit être systématiquement associée, préalablement à leur utilisation. Comme pour les loupes citées plus haut, ces sytèmes restent des aides ponctuelles pour les personnes désirant lire quelques articles, prendre connaissance de leur courrier, lire le programme télé, ou dans certains cas refaire des mots croisés.
A. Lors de la pose du système afocal 1.8 x ou 2.2 x, permettant d'améliorer artificiellement les capacités visuelles de loin, la personne ne constate aucun gain d'acuité, voire une dégradation de la vision. Cette impossibilité de lecture avec le système grossissant optique (télescopique) est le plus souvent la conséquence, à la fois : d'une mauvaise correction et/ou d'un scotome central trop étendu. Dans ce cas, il est important de demander, avant toute décision, l'avis d'un orthoptiste spécialisé car cela peut être simplement un signe que le sujet ne sait pas utiliser sa vision restante et trouver sa zone de fixation. Toujours dans ces cas et dans la mesure où l'acuité de loin est égale ou supérieure à 0,20, deux solutions optiques vision de près et « grand champ » peuvent être, malgré tout, testées avant le passage sur aides électroniques: Une sur-addition binoculaire comprise entre + 4.50 dioptries (G = 1.2x) et + 9.50 dioptries (G = 2.5x), à fixer dans des montures de lunettes + éclairage. Le confort binoculaire est maintenu à la fois par la compensation prismatique base interne, citée plus haut et /ou pour les faibles puissances, en imprimant lors de l'ajustage par l'opticien(ne), un galbe négatif à la face de la monture. Une loupe éclairante à poser (100 x 75 mm), de grossissement 2.8x ou une loupe à fond clair ou "Visolette '' (diamètre 80 ou 95 mm), grossissant 1.8x. B. Le système de Galilée a permis d'obtenir un gain de vision de loin, au moins égal au produit de l'acuité brute par le grossissement de l'appareil, le grossissement de départ (quotient de l'acuité utile sur l'acuité disponible) mis en jeu en rajoutant la bonnette peut permettre de retrouver P4, en grossissant l'image rétinienne : Grossissement ¼
CHOIX COMPARATIF : PROCESS L'emmétropisation de loin effectuée, le grossissement nécessaire calculé par la relation de Rhor, sans oublier les besoins visuels exprimés par la personne lors de l'anamnèse, deux cas de figures se présentent lors du rajout de la bonnette positive sur le système :
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Acuite visuelle ne cessaire Acuite restante
Plusieurs cas de figures peuvent se présenter lors de l'essai comparatif des différentes aides visuelles optiques : Si, comme précédemment, les lunettes à sur-addition conviennent, il faut insister sur le changement des habitudes de distance de travail et l'impérieuse nécessité d'éclairer le texte ou l'ouvrage, de jour comme de nuit;
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Si les lunettes suffisent pour P4 mais qu'un complément
grossissant se révèle nécessaire pour P2 (dictionnaire, cours de la bourse, horaires SNCF, posologie, texte à faible contraste ou/et colorés etc..), on procède toujours par comparaison entre deux solutions, en notant les résultats en terme de vision (le Parinaud et nombre de mots lus dans le champ de l'appareil, la vitesse de déchiffrage et de lecture, etc.) et en terme d'adaptation prothétique (prise en main, manipulation, fatigabilité, etc.). Par exemple, il est possible d'essayer une loupe à fond clair (type visolette) à poser et un système télescopique 3x sur monture, libérant les mains. Règle d'or en basse vision, c'est la personne qui choisit entre telle ou telle aide; Si les lunettes se révèlent inefficaces, le principe d'essai comparatif s'impose également en proposant des loupes, de puissances identiques et manipulations différentes. Les conclusions de l'anamnèse et la palette des besoins exprimés doivent être le fil conducteur offrant la certitude de n'omettre aucune solution. En conclusion, il ne faut jamais oublier que l'aide visuelle optique reste un outil complémentaire des soins rééducatifs. Son introduction dans le processus de réadaptation est géré par l'orthoptiste. Les deux « O » oeuvrant collégiallement, chacun dans son champ de compétence, sous l'autorité de l'ophtalmologiste pour accompagner dans sa globalité la personne malvoyante dans sa quète d'une meilleure autonomie.
Dossier / Formation Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflit d'intérêts en relation avec cet article. Crédit illustrations :
D.Dupleix : 1 & 5 © Essilor International : 2 – 3 – 4 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 –11
POUR EN SAVOIR PLUS Correction optique des amblyopes : Jean-Pierre BONNAC & Jacques MUR ; Ed : la revue d'optique théorique et instrumentale Paris 1967. Les Cahiers d'Optique Oculaire « Basse vision Pratique » Essilor académy 2013. Traité d'optique physiologique et Clinique : Christian CORBÉ, JeanPierre MENU, Georges CHAINE (Ed : Doin) 1999. Die brille als optisches instrument : Pr. M. Von ROHR – publié par le Pr. Otto Henker Zeiss Jena 1911 puis traduit en Français : Introduction à la théorie des verres correcteurs : par le Dr. Marcel DUFOUR 1922.
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