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Les fractures uni-condyliennes du fémur distal
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 628–632
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Les fractures uni-condyliennes du fémur distal夽 Unicondylar fractures of the distal femur J.-C. Bel a,∗ , C. Court b , A. Cogan a , C. Chantelot c , G. Piétu d , E. Vandenbussche e , la SoFCOTf a Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, université Claude-Bernard Lyon 1, hôpital Édouard-Herriot, pavillon T, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France b Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital, CHU Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France c Service de chirurgie orthopédique B, hôpital Roger-Salengro, CHU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France d Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France e Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, université René-Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France f Société franc¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique, 56, rue Boissonnade, 75014 Paris, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ˆ 2014 Accepté le 30 aout Mots clés : Fémur distal Fractures uni-condyliennes Fracture de Hoffa Fractures coronales
r é s u m é Introduction. – Les fractures uni-condyliennes fémorales sont articulaires, complexes, rares. L’objectif de cette étude multicentrique était d’évaluer la réduction et la fixation. L’hypothèse était qu’une réduction anatomique et une fixation solide permettent une rééducation précoce et de bons résultats tardifs. Matériel et méthode. – Cent soixante-trois fractures de deux séries multicentriques, rétrospective (n = 134) et prospective (n = 29) au recul minimal de 1 an étaient incluses. Leur traitement était laissé au choix de l’opérateur. L’évaluation portait sur l’évolution clinique (scores IKS), la présence à consolidation de cal vicieux angulaire ou de marche articulaire ou de défaut d’axe anatomique fémoro-tibial. Résultats. – La série était d’âge moyen 50,9 ± 24 ans, à prédominance masculine, aux genoux sains. Les fractures étaient à haute énergie (51 %), ouvertes (17 %), chez des poly-fracturés ou poly-traumatisés (44 %). Les fractures, à égalité au condyle latéral ou médial, étaient à trait sagittal (82 %) ou coronal – fracture de Hoffa – (18 %). Le traitement était orthopédique (5 %) ou chirurgical (95 %) par ostéosynthèse : pour les fractures sagittales par vissage direct ou plaque-console et pour les coronales par vissage direct ou indirect. Après traitement, des cals vicieux articulaires par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face ou de profil (12 %) ont été observés. La rééducation était immédiate (65 %), l’appui total à 90 jours, la consolidation à 120 jours. Des démontages (2 %), des nécroses condyliennes (2 %), des arthrolyses (5 %) et des ablations de matériel (11 %) ont été observés. Les scores finaux IKS étaient pour le genou 71 ± 20 et pour la fonction 64 ± 7. La flexion était de 106 ± 28◦ (27 % < 90◦ ) et l’arthrose présente dans 12 %. Conclusion. – Réduction anatomique par une voie d’abord adaptée et ostéosynthèse stable par vis multiples de gros diamètre ou plaque-console permettent une mobilisation immédiate, garants de bons résultats tardifs. Niveau de preuve. – IV : étude de cohorte. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.10.005. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Bel). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.10.008 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Les fractures uni-condyliennes du fémur sont des lésions traumatiques rares [1–3]. Fréquemment associées à d’autres lésions traumatiques, elles peuvent passer initialement inaperc¸ues. Elles surviennent après un choc direct sur le genou fléchi et en appui [4]. Le trait de fracture débute dans la rainure intercondylo-trochléenne latérale ou médiale. Le trait du condyle latéral irradie dans un plan frontal détachant la partie la plus postérieure du condyle, correspondant à la fracture de Hoffa de type AO-33 B3 (B3) [5], ou
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dans un plan sagittal oblique en haut et en dehors correspondant à la fracture de Trélat de type AO-33 B1 (B1) [5]. Le trait du condyle médial est rarement frontal correspondant à la fracture de Hoffa de type AO-33 B3 (B3), plutôt sagittal correspondant à la fracture de Trélat de type AO-33 B2 (B2) [4–6]. Plus le trait de fracture est postérieur, plus il est situé dans un plan frontal [7]. Les fractures uni-condyliennes articulaires peuvent évoluer vers une arthrose post-traumatique [4,8]. Les fractures latérales exposent aux risques de déviation axiale et de lésions dégénératives du compartiment fémoro-patellaire du fait d’une comminution chondrale à la partie antérieure du trait [7]. Les fractures postérieures très déplacées exposent au risque de nécrose. Dans la littérature, aucun consensus n’est formel sur les types de traitement, le choix d’une voie d’abord et d’une ostéosynthèse idéale pour ces fractures [6,7,9,10]. L’objectif de cette étude était de corréler les résultats fonctionnels et anatomiques précoces et tardifs aux différents traitements d’une série multicentrique. L’hypothèse était que la réduction anatomique et la fixation solide de ces fractures en permettant une rééducation précoce sont gage de bons résultats tardifs.
2. Patients et méthode Deux études multicentriques, une rétrospective et une prospective ont été conduites auprès de 12 centres chirurgicaux1 . Les critères d’inclusion étaient les fractures uni-condyliennes fémorales, et ceux d’exclusion étaient les fractures pathologiques, ou péri-prothétiques du genou, ou de l’enfant en dessous de 15 ans et 3 mois, ou les fractures-décollements épiphysaires. La série de 163 cas comprenait la série rétrospective de 134 cas exploitables correspondant à 10 années (1 janvier 2001–31 décembre 2010) et la série prospective de 29 cas correspondant à une année (1 juin 2011–31 mai 2012) pour un recul de 1 an minimum. Les fiches cliniques, les radiographies pré- et postopératoires et le scanner, non systématique (39 % des cas) étaient enregistrés dans une base de données « en ligne » permettant initialement la validation de la classification fracturaire selon l’AO [5]. Le type et les modalités du traitement étaient à l’initiative du chirurgien. Il pouvait être orthopédique ou chirurgical par une voie d’abord antérieure ou postérieure et une ostéosynthèse par vis ou plaque. La mobilisation pouvait être immédiate, la flexion limitée à 60◦ jusqu’au 45e jour, l’appui était autorisé en fonction de la consolidation radiographique observée à la fin du deuxième mois. La déformation fracturaire après traitement était retenue sur des radiographies de face et de profil pour un cal vicieux angulaire > 2◦ ou une marche articulaire > 2 mm ou un défaut d’axe anatomique fémoro-tibial > 5◦ . Les congruences articulaires fémoro-tibiale latérale ou médiale et fémoro-patellaire étaient appréciées. Les scores de révision étaient les scores IKS genou et IKS fonction [11]. Le suivi était clinique et radiographique jusqu’à une année minimum après la fracture et au plus long recul. Les tests statistiques utilisés étaient les tests de chi2 , Fisher non paramétrique et Mann-Whitney non paramétrique avec seuil de significativité à p = 0,05.
1
Présenté dans le cadre du symposium sur le traitement des fractures supra-, inter- et uni-condyliennes déplacées du fémur distal au 88e congrès annuel de la SoFCOT. Paris nov 2013.
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3. Résultats 3.1. Épidémiologie Il s’agissait d’ une population à prédominance masculine, d’âge moyen 50,9 ± 24 [17–93] ans, active, à genoux sains (95 %) (Tableau 1). Les fractures étaient pour 51 % à haute énergie, 17 % ouvertes, 44 % chez des poly-fracturés ou poly-traumatisés. Quatre-vingt-deux pour cent des fractures (134) étaient à trait sagittal, 66 B1 latérales et 68 B2 médiales. Dix-huit pour cent des fractures (29) étaient B3 à trait coronal. 3.2. Le traitement Le traitement orthopédique sans réduction (5 %) était réalisé pour des sujets jeunes à fractures non déplacées, pour des sujets à très faible demande fonctionnelle ou âgés ostéoporotiques, pour des fractures postérieures B3 du condyle où après une courte immobilisation, la mobilisation était immédiate. Le traitement était le plus souvent chirurgical (95 %). Les lésions intra-articulaires constatées en peropératoire (Tableau 2) étaient : pour les B1, 5 % d’atteinte méniscale latérale et 8 % des ligaments croisés, pour les B2, 2 % d’atteinte méniscale médiale et 9 % des ligaments croisés et pour les B3, 12 % d’atteintes méniscales et 23 % des ligaments croisés. Les abords et les ostéosynthèses sont présentés dans le Tableau 3. L’abord pour les B1 était conduit par voie antéro-latérale, pour les B2 par voie antéro-médiale et pour les B3 par voie antérolatérale ou antéro-médiale (78 %) ou par voie postéro-latérale ou postéro-médiale (22 %). Les ostéosynthèses pour les B1 et B2 étaient des vissages ou des plaques-console (Fig. 1A et B) (95 %) ou des agrafages ou des brochages (5 %) ; pour les B3, les ostéosynthèses étaient des vissages (93 %), soit 78 % par en avant en rappel (Fig. 2A) et 15 %
Tableau 1 Epidémiologie. n = 163 Âge (ans) Sex-ratio (H/F) Côté (D/G) (%) Ouverture cutanée (%) Poly-fracturé (%) Gonarthrose (%) Type d’accident Chute de sa hauteur (%) Chute de lieu élevé AVP 2 roues AVP voiture AVP piéton Sport Autres Type fracturaire AO-33 B 66 B1 (%) 68 B2 29 B3 Traitement Chirurgical/orthopédique (%)
50,9 ± 24 [17–93] 1,6 51/49 17 44 5 42 8 23 11 5 4 7 40 42 18 95/5
AVP : accident de la voie publique.
Tableau 2 Lésions intra-articulaires constatées en peropératoire. Type AO-33 B n = 154 (%)
Ménisque latéral (%)
LCA
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
5
3 6 15
8
Ménisque médial 2 4
LCA : ligament croisé antérieur ; LCP : ligament croisé postérieur.
LCP 5 3 8
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Tableau 3 Abords et ostéosynthèses. Type AO-33 B n = 154 (%)
Plaque latérale (%)
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
23 13
Plaque médiale
4
Vissage transversal
Vissage antéropostérieur
Vissage postéro-antérieur
72 78 78
15
Autres 5 5 7
Fig. 1. A. Ostéosynthèses d’une fracture uni-condylienne de type AO-33 B1 par plaque-console latérale. B. Fracture de type AO-33 B2 fixée par plaque-console médiale.
par en arrière en direct (Fig. 2B) ou des agrafages ou des brochages (7 %). 3.3. Résultats précoces La rééducation était immédiate dans 65 % des cas, avec appui total à 90 jours. Il n’y a pas eu de mobilisation sous anesthésie pour raideur, pas de difficultés de gestion cutanée des fractures ouvertes, pas d’infection. La consolidation osseuse était obtenue
à 120 jours. Les démontages d’ostéosynthèse (2 %) étaient observés lors de vissages simples à petites vis (p = 0,05), des nécroses des condyles postérieurs (2 %) lors d’abords postérieurs (p = 0,04). Cinq pour cent d’arthrolyses secondaires et 11 % d’ablations de matériel après consolidation étaient nécessaires. Au recul de 1 an, 50 % des patients reprenaient le travail au même niveau et le score IKS genou était à 71 ± 20 et fonction à 64 ± 7. Les cals vicieux radiographiques intra-articulaires (Tableau 4) étaient tous par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou en
Fig. 2. A. Ostéosynthèses d’une fracture uni-condylienne de type AO-33 B3 par vissage multiple en rappel antéro-postérieur. B. Fracture de même type fixée en direct par abord postéro-antérieur.
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Tableau 4 Cals vicieux radiologiques intra-articulaires à consolidation. Type AO-33 B n = 163 (%)
Valgus (%)
Varus
Flexum
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
2 2
2 9
4 2
Recurvatum
Marche de face
4
8 14
Marche de profil
12
Fig. 3. A. Radiographies montrant une hypo-correction de face postopératoire et (B) une réduction anatomique de face et de profil à 10 ans de recul et pas de gonarthrose.
flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face (Fig. 3A) ou de profil (12 %). L’axe anatomique fémoro-tibial était respecté par rapport au côté sain (différentiel 2,8◦ ± 2,4). Les congruences articulaires fémoro-tibiales latérale ou médiale, fémoro-patellaire étaient normales (90 %). 3.4. Résultats au plus long recul À 7 ans en moyenne, les résultats cliniques montraient un genou modérément douloureux (50 %) ou indolore (46 %) avec une flexion à 106 ± 28◦ [< 90◦ chez 27 % pour ceux qui présentaient un cal vicieux postopératoire (p = 0,02)]. Les résultats radiographiques montraient des cals vicieux identiques sans aggravation de déformation (Fig. 3B). Une arthrose était présente dans 12 % des cas, conduisant parfois à une ostéotomie (3 %) ou une arthroplastie totale (2 %) chez ceux qui présentaient un cal vicieux postopératoire (p = 0,03). 4. Discussion Les limites de cette étude sont son caractère multicentrique, essentiellement rétrospectif et l’inhomogénéité des écoles chirurgicales. En revanche, la force de cette étude est l’importance d’un collectif de 163 fractures. La littérature est d’interprétation difficile, les séries étant non randomisées de faibles effectifs et sans données statistiques [1,3,8,12–15]. La distribution entre 82 % de fractures à trait sagittal et 18 % à trait coronal est habituelle. La répartition égale entre fractures du condyle latéral et du condyle médial n’est pas habituelle, Trillat et al. rapportant surtout des fractures du condyle latéral [4]. Le scanner préopératoire (39 %) précise le déplacement fracturaire, le caractère comminutif du foyer de fracture et permet de planifier la voie d’abord chirurgicale et l’ostéosynthèse [10]. Cette étude n’a pas permis de dire comment il a aidé l’indication thérapeutique. Les exceptionnelles ouvertures cutanées de grade élevé avec atteinte du système extenseur [16] ou lésions vasculo-nerveuses
[1,9] n’ont pas été observées dans cette étude. En revanche, les lésions intra-articulaires ligamentaires et méniscales (Tableau 2) ne sont habituellement pas rapportées. Le traitement orthopédique sans réduction a été réalisé dans 5 % das cas, selon les indications habituelles [2,7]. Le traitement chirurgical a été réalisé dans 95 %, selon les indications habituelles. Si pour une fracture non déplacée une ostéosynthèse était indiquée du fait du risque de déplacement sous plâtre et de raideur liée à l’immobilisation [4,12], elle l’était a fortiori pour une fracture déplacée, le traitement chirurgical réduisant, fixant la fracture articulaire et permettant une mobilisation précoce, mais avec deux difficultés majeures limitant son indication : le siège du trait de fracture [17] et la tenue du matériel d’ostéosynthèse pour les fractures B3 postérieures [2,7,18]. Notre hypothèse de réduction anatomique des fractures n’a pas été vérifiée, puisque 27 % de cals vicieux radiographiques intraarticulaires, tous par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou en flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face ou de profil (12 %) ont été observés. Ces cals vicieux sont exceptionnellement rapportés dans d’autres séries de faible effectif. Pour la réduction chirurgicale anatomique des déplacements, la voie d’abord a une grande importance [17,19]. Elle doit permettre non seulement la réduction de la fracture mais également la mise en place adéquate de l’ostéosynthèse. Les voies d’abord antérieures classiques sont souvent insuffisantes pour voir, réduire anatomiquement et fixer correctement ces fractures par un abord trop limité d’où la place de voies d’abords antérieures étendues [17,19], notamment pour les fractures postérieures des condyles [20,21]. Cette étude n’a pas permis de préciser comment la réduction pouvait varier selon la voie d’abord. En revanche dans cette étude, des voies d’abord postérieures ont été utilisées pour les fractures B3 postérieures [9] et des nécroses secondaires par dé-vascularisation ont été corrélées, en accord avec d’autres séries [4,14]. Concernant l’hypothèse de fixation solide des fractures permettant une rééducation précoce, dans cette étude, on a relevé 65 % de rééducation immédiate. Pour les fractures B1, une plaqueconsole latérale mécaniquement plus stable qu’un vissage a été
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utilisée pour 23 % et pour les fractures B2, une plaque-console médiale a été utilisée pour 4 %. Pour les fractures B3, le vissage seul a été utilisé. Compte tenu de l’anatomie, seuls les vissages antérieurs en rappel réalisés pour 78 % sont perpendiculaires au trait de fracture. Cependant, sans tenir compte de l’anatomie, les vissages postérieurs directs d’arrière en avant sont mécaniquement plus résistants que les vissages en rappel [22]. Ils ont été réalisés pour 15 %. Mais en pratique clinique, les vissages postérieurs qualifiés de directs sont à point de départ postéro-latéral ou médial sur les condyles postérieurs, sont plus ou moins transversaux au trait de fracture donc moins performants mécaniquement et entraînent un certain degré de bascule du fragment [4], l’agression cartilagineuse pouvant être limitée par l’usage de vis sans tête [23]. Par ailleurs dans cette étude, les démontages d’ostéosynthèse étaient corrélés à l’utilisation de petites vis : ceci est confirmé par des tests biomécaniques qui ont montré la supériorité des vissages multiples par des vis de gros diamètre 6,5 mm versus celles de petit diamètre 3,5 mm [24]. Les résultats fonctionnels tardifs (score IKS genou à 71 ± 20 et IKS fonction à 64 ± 7, et flexion à 106 ± 28◦ avec 27 % < 90◦ ) sont corrélés à l’existence de cals vicieux [2,8,9,15]. Les facteurs d’enraidissement sont multiples non exclusivement liés à la fracture mais également à des lésions associées méniscales et ligamentaires et au contexte de poly-traumatisme ou poly-fracture [1]. La limitation d’amplitude s’observe dans d’autres séries [4,7,9]. Le recul moyen de 7 ans de cette étude est insuffisant pour juger de l’évolution arthrosique. Cette évolution est corrélée à la présence d’un cal vicieux postopératoire. 5. Conclusion Le traitement orthopédique est indiqué pour des besoins fonctionnels limités ou du fait d’une ostéoporose sévère. Le traitement chirurgical par abord antérieur adapté permet la reconstruction anatomique et une ostéosynthèse solide, pour les fractures sagittales par vis ou plaque-console et pour les fractures coronales par vis en rappel. La réduction anatomique et la mobilisation immédiate sont garantes de bons résultats fonctionnels sans évolution arthrosique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble des participants au symposium qui ont permis d’effectuer cette étude : C. Hulet et T. Brunet (Caen), L. Pidhorz (Le Mans), C. Chantelot et G. Dumont (Lille), J.-C. Bel et A. Cogan (Lyon), X. Flecher et M. Lebaron (Marseille),
G. Piétu (Nantes), R. Bertin (Nîmes), C. Court et F. El Khoury (Paris Bicêtre), E. Vandenbussche (Paris HEGP), F. Dujardin et S. Rahali (Rouen), P. Bonnevialle et L. Bedes (Toulouse), M. Ehlinger et G. Ducrot (Strasbourg). Références [1] Ostermann PA, Neumann K, Ekkernkamp A, Muhr G. Long term results of unicondylar fractures of the femur. J Orthop Trauma 1994;8:142–6. [2] Kanoun ML, Chebil M, Ben Maitig M, Ayadi H, Haddad N, Shimi N, et al. [Results of unicondylar femoral fractures: a review of 28 patients]. Tunis Med 2007;85:586–90. [3] Holmes SM, Bomback D, Baumgaertner MR. Coronal fractures of the femoral condyle: a brief report of five cases. J Orthop Trauma 2004;18:316–9. [4] Trillat A, Dejour H, Bost J, Nourissat C. [Unicondylar fractures of the femur]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1975;61:611–26. [5] Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster TA, et al. Fracture and dislocation classification compendium – 2007. Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma 2007;21:S1–133. [6] Dhillon MS, Mootha AK, Bali K, Prabhakar S, Dhatt SS, Kumar V. Coronal fractures of the medial femoral condyle: a series of 6 cases and review of literature. Musculoskelet Surg 2012;96:49–54. [7] Nordin JY, Masquelet AC, Gavard R, Signoret F. [Unicondylar fractures of the femur. Observations based on a series of 90 case reports]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1985;71(Suppl. 2):111–5. [8] Manfredini M, Gildone A, Ferrante R, Bernasconi S, Massari L. Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results. A review of 23 patients. Acta Orthop Belg 2001;67:132–8. [9] Letenneur J, Labour PE, Rogez JM, Lignon J, Bainvel JV. [Hoffa’s fractures. Report of 20 cases (author’s translation)]. Ann Chir 1978;32:213–9. [10] Gwathmey Jr FW, Jones-Quaidoo SM, Kahler D, Hurwitz S, Cui Q. Distal femoral fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:597–607. [11] Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989:13–4. [12] Smith EJ, Crichlow TP, Roberts PH. Monocondylar fractures of the femur: a review of 13 patients. Injury 1989;20:371–4. [13] Papadopoulos AX, Panagopoulos A, Karageorgos A, Tyllianakis M. Operative treatment of unilateral bicondylar Hoffa fractures. J Orthop Trauma 2004;18:119–22. [14] Meyer C, Enns P, Alt V, Pavlidis T, Kilian O, Schnettler R. [Difficulties involved in the Hoffa fractures]. Unfallchirurg 2004;107:15–21. [15] Gavaskar AS, Tummala NC, Krishnamurthy M. Operative management of Hoffa fractures–a prospective review of 18 patients. Injury 2011;42:1495–8. [16] Calmet J, Mellado JM, Garcia Forcada IL, Gine J. Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensor mechanism injury. J Orthop Trauma 2004;18: 323–5. [17] Viskontas DG, Nork SE, Barei DP, Dunbar R. Technique of reduction and fixation of unicondylar medial Hoffa fracture. Am J Orthop 2010;39:424–8. [18] Chang JJ, Fan JC, Lam HY, Cheung KY, Chu VW, Fung KY. Treatment of an osteoporotic Hoffa fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:784–6. [19] Agarwal S, Giannoudis PV, Smith RM. Cruciate fracture of the distal femur: the double Hoffa fracture. Injury 2004;35:828–30. [20] Starr AJ, Jones AL, Reinert CM. The “swashbuckler”: a modified anterior approach for fractures of the distal femur. J Orthop Trauma 1999;13:138–40. [21] Dua A, Shamshery PK. Bicondylar Hoffa fracture: open reduction internal fixation using the swashbuckler approach. J Knee Surg 2010;23:21–4. [22] Jarit GJ, Kummer FJ, Gibber MJ, Egol KA. A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur (OTA type 33B). J Orthop Trauma 2006;20:273–6. [23] Borse V, Hahnel J, Cohen A. Hoffa fracture: fixation using headless compression screws. Eur J Trauma Emerg Surg 2010;36:477–9. [24] Khalafi A, Hazelwood S, Curtiss S, Wolinsky P. Fixation of the femoral condyles: a mechanical comparison of small and large fragment screw fixation. J Trauma 2008;64:740–4.
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r é s u m é Introduction. – Les fractures uni-condyliennes fémorales sont articulaires, complexes, rares. L’objectif de cette étude multicentrique était d’évaluer la réduction et la fixation. L’hypothèse était qu’une réduction anatomique et une fixation solide permettent une rééducation précoce et de bons résultats tardifs. Matériel et méthode. – Cent soixante-trois fractures de deux séries multicentriques, rétrospective (n = 134) et prospective (n = 29) au recul minimal de 1 an étaient incluses. Leur traitement était laissé au choix de l’opérateur. L’évaluation portait sur l’évolution clinique (scores IKS), la présence à consolidation de cal vicieux angulaire ou de marche articulaire ou de défaut d’axe anatomique fémoro-tibial. Résultats. – La série était d’âge moyen 50,9 ± 24 ans, à prédominance masculine, aux genoux sains. Les fractures étaient à haute énergie (51 %), ouvertes (17 %), chez des poly-fracturés ou poly-traumatisés (44 %). Les fractures, à égalité au condyle latéral ou médial, étaient à trait sagittal (82 %) ou coronal – fracture de Hoffa – (18 %). Le traitement était orthopédique (5 %) ou chirurgical (95 %) par ostéosynthèse : pour les fractures sagittales par vissage direct ou plaque-console et pour les coronales par vissage direct ou indirect. Après traitement, des cals vicieux articulaires par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face ou de profil (12 %) ont été observés. La rééducation était immédiate (65 %), l’appui total à 90 jours, la consolidation à 120 jours. Des démontages (2 %), des nécroses condyliennes (2 %), des arthrolyses (5 %) et des ablations de matériel (11 %) ont été observés. Les scores finaux IKS étaient pour le genou 71 ± 20 et pour la fonction 64 ± 7. La flexion était de 106 ± 28◦ (27 % < 90◦ ) et l’arthrose présente dans 12 %. Conclusion. – Réduction anatomique par une voie d’abord adaptée et ostéosynthèse stable par vis multiples de gros diamètre ou plaque-console permettent une mobilisation immédiate, garants de bons résultats tardifs. Niveau de preuve. – IV : étude de cohorte. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.10.005. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Bel). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.10.008 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Les fractures uni-condyliennes du fémur sont des lésions traumatiques rares [1–3]. Fréquemment associées à d’autres lésions traumatiques, elles peuvent passer initialement inaperc¸ues. Elles surviennent après un choc direct sur le genou fléchi et en appui [4]. Le trait de fracture débute dans la rainure intercondylo-trochléenne latérale ou médiale. Le trait du condyle latéral irradie dans un plan frontal détachant la partie la plus postérieure du condyle, correspondant à la fracture de Hoffa de type AO-33 B3 (B3) [5], ou
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dans un plan sagittal oblique en haut et en dehors correspondant à la fracture de Trélat de type AO-33 B1 (B1) [5]. Le trait du condyle médial est rarement frontal correspondant à la fracture de Hoffa de type AO-33 B3 (B3), plutôt sagittal correspondant à la fracture de Trélat de type AO-33 B2 (B2) [4–6]. Plus le trait de fracture est postérieur, plus il est situé dans un plan frontal [7]. Les fractures uni-condyliennes articulaires peuvent évoluer vers une arthrose post-traumatique [4,8]. Les fractures latérales exposent aux risques de déviation axiale et de lésions dégénératives du compartiment fémoro-patellaire du fait d’une comminution chondrale à la partie antérieure du trait [7]. Les fractures postérieures très déplacées exposent au risque de nécrose. Dans la littérature, aucun consensus n’est formel sur les types de traitement, le choix d’une voie d’abord et d’une ostéosynthèse idéale pour ces fractures [6,7,9,10]. L’objectif de cette étude était de corréler les résultats fonctionnels et anatomiques précoces et tardifs aux différents traitements d’une série multicentrique. L’hypothèse était que la réduction anatomique et la fixation solide de ces fractures en permettant une rééducation précoce sont gage de bons résultats tardifs.
2. Patients et méthode Deux études multicentriques, une rétrospective et une prospective ont été conduites auprès de 12 centres chirurgicaux1 . Les critères d’inclusion étaient les fractures uni-condyliennes fémorales, et ceux d’exclusion étaient les fractures pathologiques, ou péri-prothétiques du genou, ou de l’enfant en dessous de 15 ans et 3 mois, ou les fractures-décollements épiphysaires. La série de 163 cas comprenait la série rétrospective de 134 cas exploitables correspondant à 10 années (1 janvier 2001–31 décembre 2010) et la série prospective de 29 cas correspondant à une année (1 juin 2011–31 mai 2012) pour un recul de 1 an minimum. Les fiches cliniques, les radiographies pré- et postopératoires et le scanner, non systématique (39 % des cas) étaient enregistrés dans une base de données « en ligne » permettant initialement la validation de la classification fracturaire selon l’AO [5]. Le type et les modalités du traitement étaient à l’initiative du chirurgien. Il pouvait être orthopédique ou chirurgical par une voie d’abord antérieure ou postérieure et une ostéosynthèse par vis ou plaque. La mobilisation pouvait être immédiate, la flexion limitée à 60◦ jusqu’au 45e jour, l’appui était autorisé en fonction de la consolidation radiographique observée à la fin du deuxième mois. La déformation fracturaire après traitement était retenue sur des radiographies de face et de profil pour un cal vicieux angulaire > 2◦ ou une marche articulaire > 2 mm ou un défaut d’axe anatomique fémoro-tibial > 5◦ . Les congruences articulaires fémoro-tibiale latérale ou médiale et fémoro-patellaire étaient appréciées. Les scores de révision étaient les scores IKS genou et IKS fonction [11]. Le suivi était clinique et radiographique jusqu’à une année minimum après la fracture et au plus long recul. Les tests statistiques utilisés étaient les tests de chi2 , Fisher non paramétrique et Mann-Whitney non paramétrique avec seuil de significativité à p = 0,05.
1
Présenté dans le cadre du symposium sur le traitement des fractures supra-, inter- et uni-condyliennes déplacées du fémur distal au 88e congrès annuel de la SoFCOT. Paris nov 2013.
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3. Résultats 3.1. Épidémiologie Il s’agissait d’ une population à prédominance masculine, d’âge moyen 50,9 ± 24 [17–93] ans, active, à genoux sains (95 %) (Tableau 1). Les fractures étaient pour 51 % à haute énergie, 17 % ouvertes, 44 % chez des poly-fracturés ou poly-traumatisés. Quatre-vingt-deux pour cent des fractures (134) étaient à trait sagittal, 66 B1 latérales et 68 B2 médiales. Dix-huit pour cent des fractures (29) étaient B3 à trait coronal. 3.2. Le traitement Le traitement orthopédique sans réduction (5 %) était réalisé pour des sujets jeunes à fractures non déplacées, pour des sujets à très faible demande fonctionnelle ou âgés ostéoporotiques, pour des fractures postérieures B3 du condyle où après une courte immobilisation, la mobilisation était immédiate. Le traitement était le plus souvent chirurgical (95 %). Les lésions intra-articulaires constatées en peropératoire (Tableau 2) étaient : pour les B1, 5 % d’atteinte méniscale latérale et 8 % des ligaments croisés, pour les B2, 2 % d’atteinte méniscale médiale et 9 % des ligaments croisés et pour les B3, 12 % d’atteintes méniscales et 23 % des ligaments croisés. Les abords et les ostéosynthèses sont présentés dans le Tableau 3. L’abord pour les B1 était conduit par voie antéro-latérale, pour les B2 par voie antéro-médiale et pour les B3 par voie antérolatérale ou antéro-médiale (78 %) ou par voie postéro-latérale ou postéro-médiale (22 %). Les ostéosynthèses pour les B1 et B2 étaient des vissages ou des plaques-console (Fig. 1A et B) (95 %) ou des agrafages ou des brochages (5 %) ; pour les B3, les ostéosynthèses étaient des vissages (93 %), soit 78 % par en avant en rappel (Fig. 2A) et 15 %
Tableau 1 Epidémiologie. n = 163 Âge (ans) Sex-ratio (H/F) Côté (D/G) (%) Ouverture cutanée (%) Poly-fracturé (%) Gonarthrose (%) Type d’accident Chute de sa hauteur (%) Chute de lieu élevé AVP 2 roues AVP voiture AVP piéton Sport Autres Type fracturaire AO-33 B 66 B1 (%) 68 B2 29 B3 Traitement Chirurgical/orthopédique (%)
50,9 ± 24 [17–93] 1,6 51/49 17 44 5 42 8 23 11 5 4 7 40 42 18 95/5
AVP : accident de la voie publique.
Tableau 2 Lésions intra-articulaires constatées en peropératoire. Type AO-33 B n = 154 (%)
Ménisque latéral (%)
LCA
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
5
3 6 15
8
Ménisque médial 2 4
LCA : ligament croisé antérieur ; LCP : ligament croisé postérieur.
LCP 5 3 8
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Tableau 3 Abords et ostéosynthèses. Type AO-33 B n = 154 (%)
Plaque latérale (%)
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
23 13
Plaque médiale
4
Vissage transversal
Vissage antéropostérieur
Vissage postéro-antérieur
72 78 78
15
Autres 5 5 7
Fig. 1. A. Ostéosynthèses d’une fracture uni-condylienne de type AO-33 B1 par plaque-console latérale. B. Fracture de type AO-33 B2 fixée par plaque-console médiale.
par en arrière en direct (Fig. 2B) ou des agrafages ou des brochages (7 %). 3.3. Résultats précoces La rééducation était immédiate dans 65 % des cas, avec appui total à 90 jours. Il n’y a pas eu de mobilisation sous anesthésie pour raideur, pas de difficultés de gestion cutanée des fractures ouvertes, pas d’infection. La consolidation osseuse était obtenue
à 120 jours. Les démontages d’ostéosynthèse (2 %) étaient observés lors de vissages simples à petites vis (p = 0,05), des nécroses des condyles postérieurs (2 %) lors d’abords postérieurs (p = 0,04). Cinq pour cent d’arthrolyses secondaires et 11 % d’ablations de matériel après consolidation étaient nécessaires. Au recul de 1 an, 50 % des patients reprenaient le travail au même niveau et le score IKS genou était à 71 ± 20 et fonction à 64 ± 7. Les cals vicieux radiographiques intra-articulaires (Tableau 4) étaient tous par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou en
Fig. 2. A. Ostéosynthèses d’une fracture uni-condylienne de type AO-33 B3 par vissage multiple en rappel antéro-postérieur. B. Fracture de même type fixée en direct par abord postéro-antérieur.
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Tableau 4 Cals vicieux radiologiques intra-articulaires à consolidation. Type AO-33 B n = 163 (%)
Valgus (%)
Varus
Flexum
B1 (40) B2 (42) B3 (18)
2 2
2 9
4 2
Recurvatum
Marche de face
4
8 14
Marche de profil
12
Fig. 3. A. Radiographies montrant une hypo-correction de face postopératoire et (B) une réduction anatomique de face et de profil à 10 ans de recul et pas de gonarthrose.
flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face (Fig. 3A) ou de profil (12 %). L’axe anatomique fémoro-tibial était respecté par rapport au côté sain (différentiel 2,8◦ ± 2,4). Les congruences articulaires fémoro-tibiales latérale ou médiale, fémoro-patellaire étaient normales (90 %). 3.4. Résultats au plus long recul À 7 ans en moyenne, les résultats cliniques montraient un genou modérément douloureux (50 %) ou indolore (46 %) avec une flexion à 106 ± 28◦ [< 90◦ chez 27 % pour ceux qui présentaient un cal vicieux postopératoire (p = 0,02)]. Les résultats radiographiques montraient des cals vicieux identiques sans aggravation de déformation (Fig. 3B). Une arthrose était présente dans 12 % des cas, conduisant parfois à une ostéotomie (3 %) ou une arthroplastie totale (2 %) chez ceux qui présentaient un cal vicieux postopératoire (p = 0,03). 4. Discussion Les limites de cette étude sont son caractère multicentrique, essentiellement rétrospectif et l’inhomogénéité des écoles chirurgicales. En revanche, la force de cette étude est l’importance d’un collectif de 163 fractures. La littérature est d’interprétation difficile, les séries étant non randomisées de faibles effectifs et sans données statistiques [1,3,8,12–15]. La distribution entre 82 % de fractures à trait sagittal et 18 % à trait coronal est habituelle. La répartition égale entre fractures du condyle latéral et du condyle médial n’est pas habituelle, Trillat et al. rapportant surtout des fractures du condyle latéral [4]. Le scanner préopératoire (39 %) précise le déplacement fracturaire, le caractère comminutif du foyer de fracture et permet de planifier la voie d’abord chirurgicale et l’ostéosynthèse [10]. Cette étude n’a pas permis de dire comment il a aidé l’indication thérapeutique. Les exceptionnelles ouvertures cutanées de grade élevé avec atteinte du système extenseur [16] ou lésions vasculo-nerveuses
[1,9] n’ont pas été observées dans cette étude. En revanche, les lésions intra-articulaires ligamentaires et méniscales (Tableau 2) ne sont habituellement pas rapportées. Le traitement orthopédique sans réduction a été réalisé dans 5 % das cas, selon les indications habituelles [2,7]. Le traitement chirurgical a été réalisé dans 95 %, selon les indications habituelles. Si pour une fracture non déplacée une ostéosynthèse était indiquée du fait du risque de déplacement sous plâtre et de raideur liée à l’immobilisation [4,12], elle l’était a fortiori pour une fracture déplacée, le traitement chirurgical réduisant, fixant la fracture articulaire et permettant une mobilisation précoce, mais avec deux difficultés majeures limitant son indication : le siège du trait de fracture [17] et la tenue du matériel d’ostéosynthèse pour les fractures B3 postérieures [2,7,18]. Notre hypothèse de réduction anatomique des fractures n’a pas été vérifiée, puisque 27 % de cals vicieux radiographiques intraarticulaires, tous par hypo-correction, en valgus-varus (10 %) ou en flexum-recurvatum (5 %) ou par marche articulaire de face ou de profil (12 %) ont été observés. Ces cals vicieux sont exceptionnellement rapportés dans d’autres séries de faible effectif. Pour la réduction chirurgicale anatomique des déplacements, la voie d’abord a une grande importance [17,19]. Elle doit permettre non seulement la réduction de la fracture mais également la mise en place adéquate de l’ostéosynthèse. Les voies d’abord antérieures classiques sont souvent insuffisantes pour voir, réduire anatomiquement et fixer correctement ces fractures par un abord trop limité d’où la place de voies d’abords antérieures étendues [17,19], notamment pour les fractures postérieures des condyles [20,21]. Cette étude n’a pas permis de préciser comment la réduction pouvait varier selon la voie d’abord. En revanche dans cette étude, des voies d’abord postérieures ont été utilisées pour les fractures B3 postérieures [9] et des nécroses secondaires par dé-vascularisation ont été corrélées, en accord avec d’autres séries [4,14]. Concernant l’hypothèse de fixation solide des fractures permettant une rééducation précoce, dans cette étude, on a relevé 65 % de rééducation immédiate. Pour les fractures B1, une plaqueconsole latérale mécaniquement plus stable qu’un vissage a été
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utilisée pour 23 % et pour les fractures B2, une plaque-console médiale a été utilisée pour 4 %. Pour les fractures B3, le vissage seul a été utilisé. Compte tenu de l’anatomie, seuls les vissages antérieurs en rappel réalisés pour 78 % sont perpendiculaires au trait de fracture. Cependant, sans tenir compte de l’anatomie, les vissages postérieurs directs d’arrière en avant sont mécaniquement plus résistants que les vissages en rappel [22]. Ils ont été réalisés pour 15 %. Mais en pratique clinique, les vissages postérieurs qualifiés de directs sont à point de départ postéro-latéral ou médial sur les condyles postérieurs, sont plus ou moins transversaux au trait de fracture donc moins performants mécaniquement et entraînent un certain degré de bascule du fragment [4], l’agression cartilagineuse pouvant être limitée par l’usage de vis sans tête [23]. Par ailleurs dans cette étude, les démontages d’ostéosynthèse étaient corrélés à l’utilisation de petites vis : ceci est confirmé par des tests biomécaniques qui ont montré la supériorité des vissages multiples par des vis de gros diamètre 6,5 mm versus celles de petit diamètre 3,5 mm [24]. Les résultats fonctionnels tardifs (score IKS genou à 71 ± 20 et IKS fonction à 64 ± 7, et flexion à 106 ± 28◦ avec 27 % < 90◦ ) sont corrélés à l’existence de cals vicieux [2,8,9,15]. Les facteurs d’enraidissement sont multiples non exclusivement liés à la fracture mais également à des lésions associées méniscales et ligamentaires et au contexte de poly-traumatisme ou poly-fracture [1]. La limitation d’amplitude s’observe dans d’autres séries [4,7,9]. Le recul moyen de 7 ans de cette étude est insuffisant pour juger de l’évolution arthrosique. Cette évolution est corrélée à la présence d’un cal vicieux postopératoire. 5. Conclusion Le traitement orthopédique est indiqué pour des besoins fonctionnels limités ou du fait d’une ostéoporose sévère. Le traitement chirurgical par abord antérieur adapté permet la reconstruction anatomique et une ostéosynthèse solide, pour les fractures sagittales par vis ou plaque-console et pour les fractures coronales par vis en rappel. La réduction anatomique et la mobilisation immédiate sont garantes de bons résultats fonctionnels sans évolution arthrosique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble des participants au symposium qui ont permis d’effectuer cette étude : C. Hulet et T. Brunet (Caen), L. Pidhorz (Le Mans), C. Chantelot et G. Dumont (Lille), J.-C. Bel et A. Cogan (Lyon), X. Flecher et M. Lebaron (Marseille),
G. Piétu (Nantes), R. Bertin (Nîmes), C. Court et F. El Khoury (Paris Bicêtre), E. Vandenbussche (Paris HEGP), F. Dujardin et S. Rahali (Rouen), P. Bonnevialle et L. Bedes (Toulouse), M. Ehlinger et G. Ducrot (Strasbourg). Références [1] Ostermann PA, Neumann K, Ekkernkamp A, Muhr G. Long term results of unicondylar fractures of the femur. J Orthop Trauma 1994;8:142–6. [2] Kanoun ML, Chebil M, Ben Maitig M, Ayadi H, Haddad N, Shimi N, et al. [Results of unicondylar femoral fractures: a review of 28 patients]. Tunis Med 2007;85:586–90. [3] Holmes SM, Bomback D, Baumgaertner MR. Coronal fractures of the femoral condyle: a brief report of five cases. J Orthop Trauma 2004;18:316–9. [4] Trillat A, Dejour H, Bost J, Nourissat C. [Unicondylar fractures of the femur]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1975;61:611–26. [5] Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster TA, et al. Fracture and dislocation classification compendium – 2007. Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma 2007;21:S1–133. [6] Dhillon MS, Mootha AK, Bali K, Prabhakar S, Dhatt SS, Kumar V. Coronal fractures of the medial femoral condyle: a series of 6 cases and review of literature. Musculoskelet Surg 2012;96:49–54. [7] Nordin JY, Masquelet AC, Gavard R, Signoret F. [Unicondylar fractures of the femur. Observations based on a series of 90 case reports]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1985;71(Suppl. 2):111–5. [8] Manfredini M, Gildone A, Ferrante R, Bernasconi S, Massari L. Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results. A review of 23 patients. Acta Orthop Belg 2001;67:132–8. [9] Letenneur J, Labour PE, Rogez JM, Lignon J, Bainvel JV. [Hoffa’s fractures. Report of 20 cases (author’s translation)]. Ann Chir 1978;32:213–9. [10] Gwathmey Jr FW, Jones-Quaidoo SM, Kahler D, Hurwitz S, Cui Q. Distal femoral fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:597–607. [11] Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989:13–4. [12] Smith EJ, Crichlow TP, Roberts PH. Monocondylar fractures of the femur: a review of 13 patients. Injury 1989;20:371–4. [13] Papadopoulos AX, Panagopoulos A, Karageorgos A, Tyllianakis M. Operative treatment of unilateral bicondylar Hoffa fractures. J Orthop Trauma 2004;18:119–22. [14] Meyer C, Enns P, Alt V, Pavlidis T, Kilian O, Schnettler R. [Difficulties involved in the Hoffa fractures]. Unfallchirurg 2004;107:15–21. [15] Gavaskar AS, Tummala NC, Krishnamurthy M. Operative management of Hoffa fractures–a prospective review of 18 patients. Injury 2011;42:1495–8. [16] Calmet J, Mellado JM, Garcia Forcada IL, Gine J. Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensor mechanism injury. J Orthop Trauma 2004;18: 323–5. [17] Viskontas DG, Nork SE, Barei DP, Dunbar R. Technique of reduction and fixation of unicondylar medial Hoffa fracture. Am J Orthop 2010;39:424–8. [18] Chang JJ, Fan JC, Lam HY, Cheung KY, Chu VW, Fung KY. Treatment of an osteoporotic Hoffa fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:784–6. [19] Agarwal S, Giannoudis PV, Smith RM. Cruciate fracture of the distal femur: the double Hoffa fracture. Injury 2004;35:828–30. [20] Starr AJ, Jones AL, Reinert CM. The “swashbuckler”: a modified anterior approach for fractures of the distal femur. J Orthop Trauma 1999;13:138–40. [21] Dua A, Shamshery PK. Bicondylar Hoffa fracture: open reduction internal fixation using the swashbuckler approach. J Knee Surg 2010;23:21–4. [22] Jarit GJ, Kummer FJ, Gibber MJ, Egol KA. A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur (OTA type 33B). J Orthop Trauma 2006;20:273–6. [23] Borse V, Hahnel J, Cohen A. Hoffa fracture: fixation using headless compression screws. Eur J Trauma Emerg Surg 2010;36:477–9. [24] Khalafi A, Hazelwood S, Curtiss S, Wolinsky P. Fixation of the femoral condyles: a mechanical comparison of small and large fragment screw fixation. J Trauma 2008;64:740–4.