Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, sémiologie et diagnostic

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Me´moire

Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic Disorders of the food behavior of the infant: Classification, semiology and diagnosis Thomas Cascales a,*, Jean-Pierre Olives b, Mathilde Bergeron c, Aure´lien Chatagner d, Jean-Philippe Raynaud e E´quipe mobile de psychiatrie de liaison, SUPEA, laboratoire clinique psychopathologique et interculturelle (LCPI)-EA 4591, hoˆpital des enfants, universite´ Toulouse II, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France b Service gastroente´rologie et nutrition, de´partement me´dico-chirurgical de pe´diatrie, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France c ´ Equipe mobile de psychiatrie de liaison, SUPEA, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France d Unite´ me´dico-psychologique pour enfants et adolescents, centre hospitalier Jacques-Puel, avenue de l’Hoˆpital, 12027 Rodez, France e Service de pe´dopsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France a

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 8 juillet 2013 Accepte´ le 3 octobre 2013

Les difficulte´s d’alimentation pre´coce peuvent concerner 25 % a` 50 % des nourrissons en population ordinaire pe´diatrique. Parmi cette population, 1 % a` 2 % pre´sentent des troubles se´ve`res du comportement alimentaire. Les auteurs de´crivent l’inte´reˆt d’utiliser une classification nosographique comme celle d’Ire`ne Chatoor, reconnue internationalement, pour faciliter le diagnostic et proposer une prise en charge adapte´e a` chaque diagnostic. Cet article de´crit successivement chaque trouble du comportement alimentaire pre´coce en pre´sentant les e´le´ments se´miologiques qui permettent d’ame´liorer le diagnostic. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Mots cle´s : Anorexie Classification Diagnostic diffe´rentiel Nourrisson Prise en charge Se´miologie Trouble du comportement alimentaire

A B S T R A C T

Keywords: Anorexia Care management Classification Differential diagnosis Eating disorder Infant Semiology

The difficulties of early food can relate to 25% to 50% of the infants in pediatric ordinary population. Among this population, 1% to 2% present severe disorders of the food behavior. The authors describe the interest to use a nosographic classification like that of Irene Chatoor, internationally recognized, to facilitate the diagnosis and to propose an assumption of responsibility adapted to each diagnosis. This article describes successively each disorder of the early food behavior by presenting the semiological elements that make it possible to improve diagnoses it. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction Les difficulte´s d’alimentation sont des motifs re´currents de consultation chez le nourrisson et le jeune enfant. Elles concernent approximativement 25 % a` 50 % des enfants [38]. Plusieurs e´tudes ont montre´ que les proble`mes alimentaires pre´coces e´taient pre´dictifs de proble`mes de comportement, de troubles anxieux et * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Cascales).

de troubles alimentaires plus tardifs durant l’enfance et l’adolescence [39]. En outre, 1 % a` 2 % des enfants de moins de un an pre´sentent un grave refus alimentaire et un retard de croissance [25]. Soixiante-dix pour cent de ces enfants ont continue´ a` montrer des proble`mes alimentaires se´rieux aux aˆges de quatre a` six ans [26]. ˆ t d’une classification 2. L’inte´re Les troubles du comportement alimentaire pre´coces sont des symptoˆmes fonctionnels au sens ou` la fonction d’alimentation et

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013 0003-4487/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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ses diffe´rentes composantes (mise en bouche, mastication, suc¸otement, avaler, de´glutir) sont au mieux perturbe´es, au pire entrave´es. Nous savons aujourd’hui qu’un trouble de la fonction d’alimentation peut avoir des e´tiologies diverses [10]. Il peut eˆtre de nature psychoge`ne (trouble des interactions), de nature organique (malformation orofaciale) ou de nature mixte (malformation digestive et trouble de la relation parent/nourrisson). Dans tous les cas, les retentissements psychologiques sont toujours pre´sents. C’est pourquoi il est important de ne pas confondre les causes et les conse´quences. Est-ce qu’une succion laborieuse chez un nourrisson a` J-1 est due aux difficulte´s d’interaction entre une me`re et son nourrisson, ou bien est-ce la te´te´e laborieuse d’origine de´veloppementale qui entraıˆne des difficulte´s d’interaction ? Les causalite´s sont multiples, multidirectionnelles et complexes. Pour re´pondre a` cette complexite´, un certain nombre de classifications ont e´te´ e´labore´es. La classification ame´ricaine d’Ire`ne Chatoor fait actuellement re´fe´rence internationalement. Ainsi, apre`s un premier article [14] qui associait les troubles alimentaires du nourrisson a` un trouble de la se´paration me`re/enfant, Ire`ne Chatoor et ses colle`gues ont construit un syste`me de classification nosographique ainsi qu’une e´chelle (Chatoor Feeding Scale) d’e´valuation des interactions me`re/ nourrisson pendant l’alimentation [20]. Leurs travaux s’appuient sur les re´fe´rentiels the´oriques de l’attachement et les mode`les d’interactions me`re/nourrisson de´veloppe´s par les recherches en psychologie du de´veloppement. Cette classification distingue les troubles organiques avec un retentissement fonctionnel et psychologique et ceux psychoge`nes avec un retentissement fonctionnel [13]. 3. La classification de l’E´cole de Washington : Ire`ne Chatoor Ire`ne Chatoor et l’E´cole de Washington ont e´labore´ une classification en six entite´s nosographiques, qui individualise :  le trouble alimentaire de la re´gulation des e´tats ;  le trouble alimentaire avec un manque de re´ciprocite´ me`renourrisson ;  l’anorexie du nourrisson ;  les aversions sensorielles alimentaires ;  le trouble alimentaire avec une cause organique associe´e ;  le trouble alimentaire post-traumatique.

a` l’environnement parental. Les me´canismes d’emprise sont donc extreˆmement pre´sents dans la gestion de cette e´conomie psychophysiologique. Nous savons maintenant que les nourrissons qui peinent a` atteindre et maintenir un e´tat calme de vigilance ont plus de risques de pre´senter un trouble du comportement alimentaire restrictif [19]. Certains nourrissons peuvent e´prouver de grandes difficulte´s lors de l’alimentation pour autore´guler leur niveau d’excitation. Certains se de´sinte´ressent activement du biberon ou du sein, d’autres sont dans l’e´vitement des sollicitations parentales, d’autres pleurent ou se de´battent pour quitter les bras des parents, enfin certains paraissent hypotoniques et inactifs durant la te´te´e. L’alimentation devient donc extreˆmement complique´e. Les biberons ou le sein sont rejete´s ou difficilement accepte´s. Les quantite´s de lait sont faibles, en tout cas insuffisantes pour re´pondre aux besoins caloriques attendus. Certaines me`res re´ussissent a` compenser cette de´re´gulation de l’excitation en re´duisant ou en augmentant les stimulations externes (par exemple bruit, tempe´rature, luminosite´) ou en jouant sur les stimulations comprises dans l’interaction (par exemple regard, voix, portage). Diffe´remment, les parents de´prime´s, anxieux et/ou angoisse´s sont en difficulte´ pour ge´rer les comportements d’opposition ou le peu d’inte´reˆt du nourrisson pour la nourriture. Ainsi, ils peuvent intensifier, malgre´ eux, les difficulte´s de re´gulation de l’excitation du nourrisson et les difficulte´s d’alimentation. Leur propre excitation (en de´faut ou en exce`s) soit de tempe´rament, soit lie´e a` leurs difficulte´s face a` la de´tresse du nourrisson, soit lie´e a` l’accouchement et a` la rencontre avec le be´be´, peut ge´ne´rer une de´sorganisation supple´mentaire et de´re´gler la gestion de l’excitation du nourrisson. Ire`ne Chatoor et ses colle`gues ont d’ailleurs montre´ que les nourrissons avec un trouble alimentaire de la re´gulation de l’e´tat d’excitation font preuve de moins d’interactions avec re´ciprocite´ positive que les nourrissons d’une population ordinaire [20]. Ainsi, le diagnostic de trouble alimentaire de la re´gulation des e´tats propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme un trouble majeur de la re´gulation de l’excitation du nourrisson qui apparaıˆt au moment de l’installation des cycles de vie (veille/ sommeil, faim/satie´te´). Ce trouble est donc diagnostique´ dans les premie`res semaines de vie. Anciennement appele´ « trouble alimentaire de l’home´ostasie » [20], il de´bute en moyenne durant la pe´riode de nouveau-ne´ et se caracte´rise par une irritabilite´ du nourrisson au moment des repas, entraıˆnant une perte ou une stagnation ponde´rale. Il comprend :

3.1. Trouble alimentaire de la re´gulation des e´tats Les premiers mois de vie correspondent a` la construction de la re´gulation de l’alimentation, du sommeil et de l’ensemble des e´motions [44]. Les nourrissons passent d’une alimentation continue in utero (par voix ombilicale) a` la mise en place d’une alimentation conditionne´e par la reconnaissance parentale des signaux de faim et de satie´te´ qui les animent [12]. D’une de´pendance passive ante´natale, le nourrisson devient actif dans la mise en œuvre de son alimentation. Il est dore´navant ne´cessaire que les parents soient attentifs aux signaux subtils du nourrisson et puissent y re´pondre de fac¸on contingente [21]. Ainsi, les nourrissons et les parents participent au succe`s de la re´gulation de l’home´ostasie durant les temps d’alimentation. Le calme et la disponibilite´ interactionnelle permettent la mise en place du cycle faim/satie´te´, mais aussi veille/ sommeil et re´tention/excre´tion. Ainsi, la de´pendance physiologique du nourrisson le pre´dispose aux ale´as de l’interaction et aux e´ventuelles maladresses parentales. De plus, pour acque´rir un e´tat de vigilance qui soit optimal, il est ne´cessaire que l’excitation du nourrisson (inte´roceptive et exte´roceptive) soit re´gule´e par la pre´sence des parents a` travers la continuite´ et la stabilite´ de la relation parent/nourrisson. Ceci renforce sa tre`s grande de´pendance

 des difficulte´s alimentaires qui ont de´bute´ dans les premiers mois de vie ;  des difficulte´s pour atteindre et maintenir un e´tat calme d’excitation interne pour manger. Le nourrisson est parfois trop endormi ou trop agite´ ou trop en de´tresse pour manger ;  un gain de poids insuffisant ou une perte de poids ;  des difficulte´s alimentaires du nourrisson qui ne sont pas explique´es par une maladie organique.

3.2. Trouble alimentaire par manque de re´ciprocite´ me`re/nourrisson Afin d’acque´rir et d’affiner ses capacite´s d’autore´gulation de son excitation, le nourrisson mobilise le parent dans une relation de re´ciprocite´ qui ne´cessite des contacts visuels, des vocalisations et une proximite´ physique de l’enfant et du parent. Dans les premiers temps, cette relation s’exprime lorsque l’enfant est porte´ dans les bras afin d’eˆtre cajole´ et berce´ par le parent [30]. A` cette e´tape du de´veloppement de la relation, le toucher et la voix sont pre´ponde´rants dans la mise en place des interactions. Par la suite, l’enfant et le parent vont prendre une distance relative tout en

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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maintenant cette proximite´ affective par le biais de leurs e´changes visuels et vocaux [27]. Parce que beaucoup des interactions du nourrisson avec le parent tournent autour de l’alimentation durant la pe´riode de de´veloppement, la re´gulation des prises alimentaires est tre`s lie´e a` l’investissement affectif re´ciproque et synchronique du nourrisson et du parent. Si le parent et le nourrisson sont en difficulte´ pour re´aliser cet investissement, l’alimentation et le de´veloppement du nourrisson risquent de devenir proble´matiques [33]. La synchronisation harmonieuse des interactions entre le nourrisson et le parent conditionne donc le de´veloppement du nourrisson et la cohe´rence de ses acquisitions. Ce trouble alimentaire est diagnostique´ chez la plupart des nourrissons au moment des premie`res prises en charge pe´diatriques hospitalie`res. Ge´ne´ralement, les parents se pre´sentent aux urgences hospitalie`res pour des raisons d’infection et de suspicion d’une pathologie organique chez l’enfant. Au moment de l’examen pe´diatrique, le nourrisson est tre`s souvent de´nutri, faible et e´vitant au niveau du contact visuel. Du point de vue du comportement, la plupart de ces nourrissons sont apathiques et sans re´action par rapport aux mouvements dans l’environnement. En revanche, lorsqu’ils sont pris dans les bras, ils sont tre`s agite´s, se jettent en arrie`re et font tout pour se de´faire de la contrainte du portage. La plupart des e´tudes qui se sont inte´resse´es aux me`res de ces enfants ont releve´ des caracte´ristiques de tempe´rament difficile [40]. Ces me`res sont de´crites comme e´tant plutoˆt me´fiantes et e´vitantes. L’investissement dans la relation avec le soignant est majoritairement ambivalent et compose´ de contre-attitudes. Quand les soignants questionnent ces me`res sur l’alimentation et le de´veloppement de leur nourrisson, elles semblent ne pas reconnaıˆtre franchement l’existence du proble`me alimentaire. Certaines me`res peuvent admettre forcer les biberons pour l’alimentation mais banalisent leur comportement en rationalisant. Tre`s souvent, la qualite´ des interactions entre la me`re et l’enfant est rendue extreˆmement difficile a` e´valuer pour le clinicien qui prend en charge la famille en raison du manque de clarte´ du discours parental. Du coˆte´ paternel, nous retrouvons habituellement des pe`res peu pre´sents, ge´ne´ralement disqualifie´s par leur e´pouse ou se disqualifiant eux-meˆmes. Ces pe`res sont ge´ne´ralement en difficulte´ pour trouver leur place dans la relation avec l’enfant et laissent la me`re prendre toutes les de´cisions concernant l’enfant. Ils peuvent de temps en temps intervenir tre`s bruyamment dans la prise en charge, puis s’effacer a` nouveau derrie`re la me`re de l’enfant. Beaucoup de choses ont e´te´ e´crites sur ce trouble alimentaire dans la litte´rature re´cente. Fre´quemment, la description du retard de croissance (Failure To Thrive ou FTT) non organique a e´te´ confondue avec les conse´quences d’une de´privation maternelle [34]. Initialement, le DSM-III a inclus le FTT dans les crite`res diagnostiques de « trouble de l’attachement re´actif de la petite enfance » [12]. Plus tard, le DSM-IV a modifie´ le terme de trouble de l’attachement re´actif pour faire un focus sur les proble`mes relationnels du jeune enfant sans souligner le retard de croissance de celui-ci. Actuellement, dans la clinique internationale qui s’appuie largement sur le DSM-IV, ces nourrissons sont cantonne´s fre´quemment dans la large cate´gorie de la ne´gligence. Les profils de ces enfants peuvent rappeler les nourrissons de´prime´s de´crits par Guedeney [33] ou bien les enfants qui souffrent de Protein Energy Malnutrition (PEM) qui sont rencontre´s en Afrique avec le Kwashiorkor [32]. Dans le passe´, Chatoor et ses colle`gues [20] ont appele´ ce trouble alimentaire « trouble alimentaire de l’attachement » en raison de la note e´leve´e de l’attachement inse´curise´ chez ces enfants. Par la suite, ce trouble alimentaire a e´te´ renomme´ « trouble alimentaire de la re´ciprocite´ » parce qu’il e´tait complique´ d’e´valuer de fac¸on fiable l’attachement du nourrisson avec ses parents [16]. Ainsi, la qualite´ des interactions entre le nourrisson et le parent est devenue pre´ponde´rante dans

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l’e´valuation. C’est pourquoi un outil comme la vide´o permet d’e´valuer avec pre´cision la re´ciprocite´ interactive et les difficulte´s de synchronisation des interactions entre le nourrisson et les parents [36]. Ainsi, le diagnostic de trouble alimentaire par manque de re´ciprocite´ me`re/nourrisson propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme un trouble majeur du lien parents/ nourrisson qui apparaıˆt la plupart du temps au moment des premiers signes d’autonomisation du nourrisson [9]. La diversification est un temps sensible de l’autonomie, c’est pourquoi elle est souvent l’e´tape re´ve´latrice des difficulte´s pre´coces d’investissement parental. Il peut faire partie des troubles de la ne´gligence dans lesquels les carences affectives sont pre´valentes sur les carences mate´rielles. La me`re est mise en avant dans l’appellation en raison de son roˆle actif dans le trouble de l’enfant, le pe`re e´tant la plupart du temps passif et rele´gue´ au second plan [11]. Ce trouble est ge´ne´ralement diagnostique´ entre quatre et huit mois. Anciennement appele´ « trouble alimentaire de l’attachement » [20], ce trouble de´bute en moyenne entre l’aˆge de deux a` six mois. Cependant, il est diagnostique´ plus tardivement. Deux crite`res sont incontournables. Les interactions me`re/nourrisson durant les repas sont inadapte´es. La perte ponde´rale du nourrisson est souvent importante. Il comprend :  un trouble alimentaire repe´re´ dans sa premie`re anne´e de vie, au moment de l’arrive´e a` l’hoˆpital pour une maladie du premier aˆge sans lien direct avec l’alimentation. Les signes de malnutrition sont releve´s par le pe´diatre lors de l’examen sans qu’ils aient e´te´ e´voque´s par les parents ;  moins de signes de re´ponses sociales approprie´es a` son de´veloppement (par exemple investissement visuel, sourire, babillage) durant l’alimentation avec le parent qui l’alimente ;  un de´ficit de de´veloppement significatif (malnutrition aigue¨ et/ ou chronique selon les crite`res de Waterlow [45]) ; ou une de´viation du poids de l’enfant de deux percentiles majeurs entre la pe´riode de deux a` six mois ;  des parents qui banalisent, au de´part, les proble`mes alimentaires en invoquant d’autres pathologies ou les complications du trouble alimentaire ;  un de´ficit de de´veloppement et un manque de relation qui ne sont pas seulement cause´s par un trouble physique ou un trouble majeur de de´veloppement. 3.3. Anorexie du nourrisson L’anorexie infantile est pour la premie`re fois reconnue dans la litte´rature internationale par Chatoor et Egan [14], elle est initialement classe´e dans les troubles lie´s a` la se´paration me`re/ nourrisson. Plus pre´cise´ment, en 1997, Chatoor et ses colle`gues conc¸oivent l’anorexie du nourrisson comme un trouble relationnel [20] qui se re´ve`le au moment de l’acquisition d’une plus grande autonomie vis-a`-vis de l’alimentation. Ce trouble relationnel s’exprime ge´ne´ralement par l’augmentation du conflit entre le nourrisson et les parents au sujet de l’alimentation sur les temps du repas [36]. Durant ce conflit, l’alimentation peut ge´ne´rer un stress susceptible de mobiliser le « syste`me nerveux sympathique » des jeunes enfants et supprimer les sensations de faim [20]. Ainsi, les nourrissons peuvent associer des e´motions intenses et le geste de s’alimenter, ce qui peut masquer les sensations de faim. Les re´ponses du parent influencent donc la capacite´ des jeunes enfants a` diffe´rencier la faim et les e´motions [21]. L’anorexie infantile commence dans les trois premie`res anne´es de vie, plus habituellement entre neuf et dix-huit mois, quand les nourrissons deviennent plus autonomes dans leur alimentation. Cependant, la pe´riode de de´but des difficulte´s d’alimentation et la pe´riode de diagnostic du trouble alimentaire sont souvent de´cale´es

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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dans le temps compte tenu des comportements parentaux compensatoires (par exemple changement de lait, changement de pe´diatre) et de la vulne´rabilite´ somatique du nourrisson (par exemple suspicion d’allergie, re´pe´tition d’e´pisodes viraux du premier aˆge) qui brouillent le repe´rage diagnostique ne´cessaire a` la compre´hension de l’histoire alimentaire de l’enfant. Les diffe´rentes e´tudes internationales ont releve´ un certain nombre de caracte´ristiques de tempe´rament chez les enfants avec une anorexie infantile. Tout d’abord, l’enfant avec une anorexie infantile manifeste peu d’appe´tit mais montre un inte´reˆt pour la de´couverte, le jeu, et/ou les interactions avec le parent [12]. Les interactions me`re/nourrisson sont caracte´rise´es par moins de re´ciprocite´ dans la dyade, un conflit e´leve´, une lutte pour le controˆle et une augmentation des ne´gociations et des distractions durant l’alimentation [20]. Les nourrissons avec une anorexie sont de´crits par leurs parents comme plus ne´gatifs, irre´guliers, de´pendants, inarreˆtables, et difficiles [21] et ils montrent plus de signes d’anxie´te´/de´pression, de plaintes somatiques et de comportements agressifs que les enfants qui sont des bons mangeurs. D’autres e´tudes ont montre´ que les nourrissons et les jeunes enfants avec une anorexie infantile te´moignent plus souvent d’un attachement inse´curise´ que les bons mangeurs [3] bien que la majorite´ des jeunes enfants anorexiques (60 %) aient montre´ un attachement se´curise´. Dans une e´tude quantitative [24], plus de 90 % d’enfants avec un retard de croissance e´taient attache´s de fac¸on inse´cure a` leur me`re, compare´s a` moins de 50 % des enfants du groupe controˆle [34]. Du coˆte´ des parents, les me`res des nourrissons et jeunes enfants avec une anorexie infantile te´moignent d’un attachement inse´curise´ avec leurs propres parents et plus de perturbation alimentaire, d’anxie´te´, de de´pression et d’hostilite´ que les me`res des « bons mangeurs » du groupe controˆle [21]. Ainsi, plus la relation me`re/ nourrisson est inse´curise´e, plus il y a de possibilite´s de retrouver une anorexie infantile chez les enfants rencontre´s [4]. Dans un autre registre, en moyenne, les jeunes enfants avec une anorexie infantile ont des performances cognitives normales [22]. Pour finir, les re´sultats d’e´tudes re´centes ont montre´ une augmentation de l’e´veil physiologique et une diminution des capacite´s de modulation de la re´activite´ physiologique chez les jeunes enfants avec une anorexie infantile en comparaison avec le groupe controˆle des « bons mangeurs » [19]. Cette e´tude soule`ve la question du lien entre la difficulte´ de reconnaissance de la faim qui caracte´rise les enfants avec une anorexie infantile et leur e´veil physiologique, donc leur capacite´ d’autore´gulation de leur excitation [41]. Nous pouvons supposer que ces nourrissons et jeunes enfants anorexiques manquent d’appe´tit en raison de l’intensite´ trop importante de leur e´veil physiologique [31]. Les caracte´ristiques de tempe´rament de ces nourrissons et la vulne´rabilite´ des parents sont souvent les facteurs e´tiologiques principaux de l’anorexie du nourrisson. Ainsi, le diagnostic d’anorexie du nourrisson propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme un trouble majeur des interactions parent/nourrisson qui apparaıˆt la plupart du temps au moment de l’autonomie alimentaire. La diversification est un temps sensible de l’autonomie, c’est pourquoi elle est souvent l’e´tape re´ve´latrice des difficulte´s pre´coces d’interaction parent/ nourrisson. Les interactions sont principalement marque´es par le conflit, l’agressivite´ et l’augmentation de la co-excitation parent/ nourrisson. Ce trouble est ge´ne´ralement diagnostique´ entre six et trente-six mois. Anciennement appele´e « anorexie du nourrisson : trouble alimentaire de la se´paration » [20], elle de´bute en moyenne au moment de la transition de la cuille`re a` l’alimentation autonome. Le refus alimentaire est associe´ avec une perte de poids. Le be´be´ ne semble pas avoir d’appe´tit et manque d’inte´reˆt pour la nourriture. Elle comprend :

 un refus de manger les quantite´s ade´quates de nourriture depuis au moins un mois ;  un de´but du refus alimentaire qui a eu lieu durant la pe´riode d’autonomisation de l’alimentation ;  le nourrisson ne communique pas sa faim et manque d’inte´reˆt pour la nourriture mais montre un fort inte´reˆt dans l’exploration et les interactions avec le parent ;  un de´ficit de croissance significatif ;  un refus alimentaire qui ne suit pas un e´ve´nement traumatique ;  un refus alimentaire qui n’est pas cause´ par une maladie organique sous-jacente. 3.4. Aversions sensorielles alimentaires Les premiers signes d’aversion sensorielle alimentaire apparaissent pre´cocement, ge´ne´ralement au moment de la diversification alimentaire. Ce trouble est caracte´rise´ par la se´lectivite´ de l’alimentation. L’enfant avec une aversion sensorielle alimentaire refuse de fac¸on se´lective de manger certains aliments pour des ˆ t, de texture, d’odeur et d’apparence. Cependant, il raisons de gou mange mieux quand on lui offre sa nourriture pre´fe´re´e. Plusieurs appellations ont e´te´ donne´es a` ce trouble alimentaire : « mangeur se´lectif » [43], « petit mangeur tre`s se´lectif » [39], « petit mangeur » [8], « phobie alimentaire » [7]. Ire`ne Chatoor a choisi l’appellation d’« aversions sensorielles alimentaires » [12] en raison de la pre´valence des crite`res sensoriels dans la se´lectivite´ alimentaire. Certains aliments peuvent devenir aversifs pour des raisons de ˆ t, de texture ou d’odeur. Ces troubles sont e´galement souvent gou associe´s a` d’autres difficulte´s sensorielles (par exemple cutane´e, thermique). Habituellement, lorsque les aliments aversifs sont donne´s au nourrisson, il peut exprimer des re´actions de´fensives allant de la grimace au re´flexe nause´eux, au vomissement ou au crachat de la nourriture. Apre`s cette re´action aversive initiale, les nourrissons refusent syste´matiquement de poursuivre l’alimentation et expriment une tre`s grande de´tresse en cas de forc¸age alimentaire. Certains nourrissons ge´ne´ralisent leur aversion aux aliments qui ont le meˆme aspect ou la meˆme odeur que celui qui est aversif (par exemple une aversion aux e´pinards peut se ge´ne´raliser a` tous les le´gumes verts). Certains nourrissons peuvent refuser de s’alimenter si la nourriture propose´e a e´te´ en contact dans le plat avec la nourriture aversive. D’une autre manie`re, certains nourrissons mangent exclusivement la nourriture qui provient d’une marque particulie`re d’aliments [2]. En cas de refus cate´gorique d’un aliment ou d’une cate´gorie d’aliments (par exemple fruits et le´gumes), le nourrisson peut eˆtre sujet a` des de´ficiences nutritionnelles pouvant avoir un impact sur son de´veloppement (par exemple prote´ines, vitamines, zinc, fer). Si le nourrisson refuse de maˆcher l’alimentation (par exemple viandes, le´gumes croquants, fruits), il risque de retarder le de´veloppement de sa motricite´ orale. Le conflit durant les repas entre le nourrisson et ses parents mais e´galement entre les autres membres de la famille est souvent te´moigne´ par les parents [35]. Les aversions sensorielles alimentaires sont e´tudie´es depuis vingt ans par les cliniciens/chercheurs qui s’inte´ressent aux troubles du comportement alimentaire pre´coces. Compte tenu de la forte pre´valence des comportements se´lectifs alimentaires dans la population ordinaire, il est assez difficile de diffe´rencier initialement les formes se´ve`res et mode´re´es de ces difficulte´s [16]. Une e´tude controˆle´e montre que 25 % a` 50 % des me`res te´moignent de comportements « se´lectifs » de leur nourrisson au moment de la diversification alimentaire [39]. C’est pourquoi le diagnostic de trouble alimentaire doit eˆtre pose´ seulement si l’aversion sensorielle entraıˆne une de´ficience nutritionnelle et un retard de la motricite´ orale. De la meˆme manie`re, chez les enfants plus aˆge´s, le diagnostic est pertinent a` condition que soient

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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pre´sents dans le tableau clinique des signes significatifs d’anxie´te´ sociale et d’e´vitement par l’enfant des situations de socialisation lie´es a` l’alimentation [12]. Ainsi, les enfants d’aˆge moyen qui montrent une forte se´lectivite´ alimentaire souffrent souvent d’anxie´te´, de peur de manger avec les autres et de symptoˆmes compulsifs-obsessionnels [43]. En plus des aversions alimentaires, ces nourrissons peuvent avoir des appre´hensions dans d’autres registres sensoriels. Les nourrissons avec une aversion sensorielle alimentaire sont particulie`rement excitables et instables e´motionnellement, notamment quand on leur demande de marcher sur du sable ou de l’herbe, si les parents insistent pour qu’ils portent des chaussettes ou certains types de textiles (laines par exemple). Ils sont e´galement hypersensibles a` l’odeur et aux sons [12]. Cerˆ t. Des taines e´tudes ont explore´ l’he´ritabilite´ de la sensibilite´ au gou mode`les varie´s de transmission ge´ne´tique ont e´te´ e´voque´s. Par exemple, un polymorphisme spe´cifique du ge`ne Tas2r sur le chromosome 7q a e´te´ repe´re´ par des ge´ne´ticiens [37]. D’une autre manie`re, dans le registre de la psychogene`se, beaucoup d’e´tudes ont montre´ l’influence des facteurs environnementaux sur le de´veloppement des pre´fe´rences alimentaires et sur la forme se´lective du refus. Par exemple, les parents avec une forte ˆ ts peuvent pre´parer et proposer des sensibilite´ pour certains gou cate´gories restrictives de nourriture a` leur propre enfant. La faible pre´sentation de varie´te´ d’aliments peut augmenter la se´lectivite´ des jeunes enfants. Si les parents sont des mangeurs se´lectifs, leurs enfants peuvent reproduire la se´lectivite´ des parents [13]. En re´sume´, la combinaison de pre´dispositions ge´ne´tiques et de facteurs environnementaux peut expliquer les pre´fe´rences alimentaires des nourrissons. La se´lectivite´ alimentaire est donc a priori conditionne´e tre`s pre´cocement. Les enfants avec des aversions sensorielles alimentaires ont ge´ne´ralement un e´tat staturo-ponde´ral en dessous des normes attendues. Toutefois, la stabilite´ des courbes retarde assez souvent les soins pe´diatriques et psychologiques. En effet, meˆme si la se´lectivite´ alimentaire de´bute tre`s pre´cocement, les parents conduisent l’enfant en consultation quand la difficulte´ alimentaire commence a` handicaper l’enfant dans sa socialisation et ses activite´s relationnelles. Typiquement, le trouble est diagnostique´ au moment de l’entre´e a` l’e´cole, quand l’enfant doit manger avec ses camarades a` la cantine. Plus les exigences lie´es a` la socialisation augmentent, plus le trouble devient apparent et difficilement ge´rable par les parents. Les conduites de compensation parentale s’e´tiolent dans le temps et suivent l’augmentation des contraintes lie´es a` l’autonomie de l’enfant. Ainsi, le diagnostic d’aversion sensorielle alimentaire propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme un trouble se´lectif de l’alimentation qui de´bute pre´cocement (quelques signes) mais qui est diagnostique´ tardivement. Ce trouble est souvent diagnostique´ durant les anne´es de l’e´cole maternelle. Il engage l’ensemble de la sensorialite´ de l’enfant et peut s’exprimer a` travers d’autres vecteurs que l’alimentation. Cette cate´gorie, ajoute´e en 2002 [12], de´bute en moyenne au moment de l’introduction de la nourriture pour be´be´. Le refus alimentaire se base sur la se´lection alimentaire. Elle comprend : ˆ ts, des  un refus de manger des aliments particuliers avec des gou textures, des odeurs ou des apparences spe´cifiques pendant au moins un mois ;  un de´but du refus alimentaire apparaıˆt au moment de la diversification (par exemple peut boire un type de lait mais en refuser d’autres ; peut manger des carottes, mais refuser les haricots verts ; peut manger de la nourriture croquante mais refuser la pure´e et la nourriture pour be´be´) ;  l’enfant mange mieux quand on lui propose sa nourriture pre´fe´re´e ;

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 des de´ficiences nutritionnelles spe´cifiques (vitamines, fer, zinc ou prote´ines), ou un retard de la motricite´ orale, ou une grande anxie´te´ et de l’e´vitement face aux situations sociales qui impliquent l’alimentation, ou les trois a` la fois ; ˆ a` une  le refus de manger des aliments spe´cifiques n’est pas du allergie ou une maladie organique. 3.5. Trouble alimentaire avec une cause organique associe´e (ou cause me´dicale concurrente) Le diagnostic de retard de croissance a e´te´ longtemps confondu avec le diagnostic de trouble du comportement alimentaire chez le nourrisson [42]. Au de´part, le retard de croissance e´tait de´fini a` partir d’une e´tiologie organique (par exemple maladie me´tabolique) ou non organique (par exemple ne´gligence maternelle). Dore´navant, nous savons que l’e´tiologie mixte (combinaison de proble`mes non organiques et organiques) est particulie`rement repre´sente´e dans la clinique des troubles du comportement alimentaire pre´coces [40]. Par exemple, la pre´sence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) peut entraıˆner a` la fois un allongement du temps de repas et des comportements d’opposition chez le nourrisson. D’une autre manie`re, une pathologie ou une malformation digestive peuvent avoir des re´percussions se´ve`res sur l’alimentation pre´coce. E´galement, un trouble de la de´glutition d’origine me´canique ou une intervention chirurgicale digestive peuvent avoir un retentissement de´le´te`re sur la fonction d’alimentation [1]. La mise en place ne´cessaire d’une assistance nutritionnelle (sonde nasogastrique ou gastrostomie) pour assurer le de´veloppement staturoponde´ral de l’enfant peut repre´senter e´galement une entrave a` l’alimentation [29]. Ainsi, des causes organiques tre`s diffe´rentes en termes de gravite´ peuvent avoir des re´percussions sur la mise en œuvre de l’alimentation chez le nourrisson ou le jeune enfant. Par exemple, un de´sordre somatique le´ger du nourrisson (par exemple RGO) peut avoir des re´percussions sur l’alimentation au meˆme titre qu’un syndrome allergique invalidant (par exemple allergie au gluten), une malformation du tractus ae´rodigestif (par exemple atre´sie de l’œsophage) ou une pathologie digestive (par exemple atre´sie des voies biliaires). Dans l’inte´gralite´ des cas, c’est l’expression typique du refus alimentaire qui facilite le diagnostic et la mise en place d’une prise en charge adapte´e. En effet, habituellement, le nourrisson commence le biberon sans exprimer de refus, puis il montre corporellement des signes d’inconfort (par exemple il se tortille, se cambre, pleure) et finit par repousser le biberon avec les bras ou en tournant la teˆte. Dans certains cas, le nourrisson re´ussit a` retrouver son calme de fac¸on transitoire pour reprendre l’alimentation jusqu’a` un nouvel e´pisode de douleur, de geˆne ou d’inconfort. Dans d’autres situations, le nourrisson pleure de de´tresse et s’agite de plus en plus pendant la poursuite de l’alimentation par les parents. Certains nourrissons avec une pathologie neurode´velopementale peuvent meˆme s’e´touffer avec l’alimentation et finir par vomir la quantite´ inge´re´e. D’autres reprennent l’alimentation apre`s avoir vomi jusqu’a` l’e´puisement et l’arreˆt des propositions alimentaires. En ge´ne´ral, ces nourrissons prennent de tre`s faibles quantite´s de nourriture [23]. Ils ne prennent pas de poids, ou en perdent. Les prises en charge sont longues mais permettent une reprise progressive du comportement alimentaire [6]. La plupart des nourrissons avec une pathologie organique (digestive ou neurologique) connaissent une forte instabilite´ dans leur e´tat e´motionnel, affectif et comportemental. Pour la majorite´ d’entre eux, l’immaturite´ de leur syste`me nerveux associe´e a` la grande vulne´rabilite´ e´motionnelle parentale entraıˆne des troubles divers de la re´gulation des e´tats e´motionnels qui ont un retentissement sur la qualite´ de l’alimentation. Ainsi, un cadre de repas stable et routinier est ne´cessaire pour encourager la

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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reprise de l’alimentation, tamiser l’agressivite´ parentale et les conduites d’emprise qui jalonnent les interactions alimentaires. Ainsi, le diagnostic de trouble du comportement alimentaire avec une cause organique associe´e propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme la conse´quence psychologique et fonctionnelle d’une cause organique en lien avec le tractus ae´rodigestif. Certaines prises en charge concernent des enfants avec des pathologies neurologiques, endocriniennes, ne´phrologiques ou cardiaques mais la plupart des pathologies concernent la zone digestive et oropharynge´e. Il peut eˆtre diagnostique´ en premie`re intention au de´marrage de l’alimentation (par exemple malformation du tractus ae´rodigestif) ou plus tardivement lors de l’accentuation de la symptomatologie organique. Par exemple, un RGO discret peut avoir un retentissement progressif sur l’alimentation et provoquer des vomissements ou des douleurs au bout de quelques mois, comme une allergie alimentaire be´nigne peut eˆtre diagnostique´e tardivement (lors de la scolarisation) en raison de l’effet masquant des habitudes alimentaires familiales. Cette cate´gorie, ajoute´e en 2002 [12], peut commencer a` tout ˆ au retentissement aˆge et se caracte´rise par un refus alimentaire du d’une ou plusieurs pathologie(s) organique(s) sur son alimentation. Il comprend :  un trouble alimentaire qui est caracte´rise´ par un refus alimentaire et une prise alimentaire insuffisante pendant au moins deux mois ;  un de´but du refus alimentaire qui peut apparaıˆtre a` des aˆges diffe´rents pour l’enfant et peut monter et s’affaiblir en intensite´, en correspondance avec une condition me´dicale sous-jacente ;  un nourrisson qui peut commencer a` manger mais en cours d’alimentation montrer de la de´tresse et refuser de continuer a` manger ;  un enfant avec une cause organique associe´e qui est e´value´e comme la raison de la de´tresse ;  un enfant qui ne prend pas le poids ade´quat et meˆme peut perdre du poids.  un enfant pour qui une prise en charge me´dicale ame´liore mais ne re´sout pas comple`tement le trouble alimentaire.

3.6. Trouble alimentaire post-traumatique Le terme de trouble alimentaire post-traumatique a e´te´ e´voque´ pour la premie`re fois par Ire`ne Chatoor et ses colle`gues [17] afin de de´crire les nourrissons et jeunes enfants qui expriment un refus alimentaire se´ve`re suite a` des expe´riences d’e´touffement et de vomissement de la nourriture solide inge´re´e. Les parents peuvent te´moigner d’appre´hension massive lie´e a` l’ingestion de la nourriture chez leur nourrisson [5]. Les nourrissons expriment de la peur et une opposition intense pour manger l’alimentation solide ou pour boire au biberon. Dans les cas les plus se´ve`res, ils peuvent refuser cate´goriquement la nourriture propose´e par les parents, ce qui s’exprime sous forme d’une phobie de la nourriture qui est diffe´rente par son intensite´ des ne´ophobies classiques du de´veloppement du nourrisson [13]. Le terme de dysphagie est actuellement utilise´ pour spe´cifier les troubles de la de´glutition et les phobies de l’alimentation [28]. Les parents racontent que le refus alimentaire de leur nourrisson peut de´buter apre`s une expe´rience d’e´touffement ou apre`s un ou plusieurs e´pisodes de re´flexes nause´eux se´ve`res. D’autres parents racontent que le refus de boire au biberon peut de´buter apre`s un ou plusieurs e´pisodes se´ve`res de vomissement [12]. Par exemple, le nourrisson peut exprimer son refus en criant a` la simple vision du biberon ou de l’aliment solide. Certains parents racontent que le refus alimentaire est conse´cutif a` une intubation, a` l’insertion d’une sonde nasogastrique ou a` une intervention chirurgicale majeure

ayant demande´ une aspiration vigoureuse de l’oropharynx. Lorsqu’ils sont positionne´s dans la chaise haute et quand on leur pre´sente les couverts et la nourriture pour manger, la re´activation de l’e´ve´nement traumatique peut causer une de´tresse intense et entraıˆner une de´tresse chez les nourrissons. Ils peuvent refuser l’alimentation en criant, en se cambrant, et en fermant la bouche. Si la nourriture est place´e dans leur bouche, ils refusent vigoureusement d’avaler. Ils peuvent de´clencher des re´flexes nause´eux ou vomir, recracher la nourriture ou la jeter activement, ou conserver les aliments dans leurs joues et recracher plus tard pour e´viter d’avaler. La peur de manger et la peur d’avaler semblent de´passer la conscience de la faim. D’ailleurs, les nourrissons qui refusent l’ensemble de la nourriture (liquide et solide) doivent impe´rativement eˆtre pris en charge pe´diatriquement pour traiter la de´shydratation et la de´nutrition. Dans une e´tude, Ire`ne Chatoor et ses collaborateurs montrent que les jeunes enfants avec un trouble alimentaire posttraumatique expriment des refus alimentaires intenses qui se manifestent au moment d’avaler la nourriture [18]. Ces nourrissons peuvent de´velopper une peur de s’alimenter apre`s un e´touffement avec de la nourriture ou apre`s la re´pe´tition d’expe´riences traumatiques de l’oropharynx et de l’œsophage. L’appellation « trouble alimentaire post-traumatique » semble eˆtre la plus en ade´quation avec notre clinique hospitalie`re parce qu’elle souligne le lien entre les angoisses lie´es a` l’alimentation et les e´ve´nements traumatiques (ou l’e´ve´nement traumatique) qui ont de´clenche´ le refus alimentaire. Ainsi, le diagnostic de trouble du comportement alimentaire post-traumatique propose´ par l’E´cole de Washington doit eˆtre compris comme la conse´quence psychique et fonctionnelle d’un (par exemple fausse route) ou de plusieurs traumatismes (par exemple intubation/extubation re´pe´te´es) du tractus ae´rodigestif. Ce trouble est pre´sente´ par l’E´cole de Washington [15] comme lie´ a` un « seul » e´ve´nement traumatique du tractus ae´rodigestif. Cependant, dans notre expe´rience clinique [9], la majorite´ des nourrissons qui souffrent d’un trouble du comportement alimentaire post-traumatique ont subi la re´pe´tition d’actes pe´diatriques invasifs directement (par exemple, chirurgie apre`s une atre´sie de l’œsophage) ou indirectement (par exemple, re´pe´tition d’actes cliniques d’intubation et d’extubation) en rapport avec leur tractus ae´rodigestif. Deux cas typiques sont rencontre´s :  le nourrisson ne´ pre´mature´ment, hospitalise´ en ne´onatologie sous assistance nutritionnelle et re´gulie`rement sujet a` intubation/extubation [1] ;  le nourrisson ne´ avec plusieurs malformations de l’œsophage ou de la zone oropharynge´e qui est re´gulie`rement ope´re´ et intube´/ extube´ lors de ces diffe´rentes chirurgies, ainsi qu’alimente´ par assistance nutritionnelle (sonde nasogastrique ou gastrostomie) [6]. Ce trouble est diagnostique´, la plupart du temps, au moment des premie`res tentatives d’alimentation orale et plus majoritairement au moment de la diversification et notamment a` l’introduction des morceaux dans la nourriture. Cependant, le trouble est souvent diagnostique´ quelques mois apre`s l’apparition des premiers symptoˆmes en raison de l’importance de la symptomatologie pe´diatrique associe´e et de la complexite´ des tableaux cliniques pre´sente´s par ces enfants. Ce trouble est souvent le re´sultat de l’intrication de difficulte´s de de´veloppement (par exemple, pre´maturite´), organiques (par exemple, chirurgie du tractus ae´rodigestif) et psychologiques (par exemple, perturbation des interactions alimentaires avec les parents) chez le nourrisson et le jeune enfant. Cette cate´gorie, e´tudie´e en 1998 [17], perfectionne´e en 2001 [18], est ajoute´e a` la classification en 2002 [12]. Ce trouble peut commencer a` tout aˆge et se base sur la

Pour citer cet article : Cascales T, et al. Les troubles du comportement alimentaire du nourrisson : classification, se´miologie et diagnostic. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.013

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crainte de la nourriture apre`s avoir ve´cu une ou plusieurs expe´rience(s) traumatique(s) avec l’alimentation. Il comprend :  un de´but aigu de refus alimentaire important ;  le de´but du refus alimentaire peut apparaıˆtre a` des aˆges diffe´rents dans l’enfance, du plus jeune aˆge au plus aˆge´ ;  un refus alimentaire qui suit un e´ve´nement traumatique ou la re´pe´tition de graves traumatismes de l’oropharynx ou du tractus gastro-intestinal (par exemple e´touffement, vomissement se´ve`re, insertion de tube nasogastrique ou endotrache´al, aspiration) qui de´clenchent une de´tresse intense chez le nourrisson ;  un refus alimentaire qui consiste a` manifester l’un des comportements suivants, de´pendant de l’expe´rience alimentaire de l’enfant en association avec un e´ve´nement traumatique :  l’enfant refuse de boire au biberon mais accepte la nourriture propose´e a` la cuille`re (il refuse de fac¸on re´pe´te´e de boire au biberon quand il est re´veille´ mais il boit au biberon quand il dort ou quand il est en train de se re´veiller),  l’enfant refuse la nourriture solide mais accepte le biberon,  l’enfant refuse toute nourriture orale ;  les souvenirs des e´ve´nements traumatiques entraıˆnent de la de´tresse telle qu’exprime´e par une ou plus des manifestations suivantes :  l’enfant peut anticiper la de´tresse quand il est positionne´ pour manger,  l’enfant montre une re´sistance intense quand on lui approche le biberon ou la nourriture,  l’enfant montre une re´sistance intense pour avaler la nourriture place´e dans sa bouche ;  sans supple´mentation (par exemple les pre´parations de formules fortifie´es spe´cifiques, alimentation par cathe´ter, sonde nasogastrique ou gastrostomie ou nutrition parente´rale), le refus alimentaire pose une menace urgente ou a` long terme pour la sante´ de l’enfant (e´tat nutritionnel et croissance) et menace la progression du de´veloppement de l’enfant approprie´ a` l’aˆge. 4. Conclusion Les troubles du comportement alimentaire pre´coces sont complexes et he´te´roge`nes. Afin de rassembler cette se´miologie disparate, il est ne´cessaire de choisir une classification et d’en pre´senter l’inte´reˆt. Comme nous l’avons vu, chaque sous-type correspond a` une pe´riode bien de´finie du de´veloppement de l’enfant. Dans ces six sous-types, la se´ve´rite´ des symptoˆmes et l’e´tat ponde´ral permettent de diffe´rencier un trouble alimentaire et les difficulte´s d’alimentation ordinaires du nourrisson. Les diffe´rences entre ces six sous-types entraıˆnent des e´tiologies diffe´rentes qui orientent les dispositifs de soin et les prises en charges propose´es. Par exemple, une intervention the´rapeutique ope´rante pour l’anorexie du nourrisson s’appuie sur la mise en place d’un cadre de repas qui permet a` l’enfant de re´activer son appe´tit en re´gulant son e´veil physiologique [19]. En revanche, cette intervention est inope´rante pour de´passer le refus alimentaire d’un enfant qui pre´sente un trouble alimentaire post-traumatique [18]. D’une autre manie`re, les interventions comportementales qui peuvent aider a` de´passer un trouble alimentaire post-traumatique sont contreproductives pour une anorexie infantile. E´videmment, cette pre´sentation devra eˆtre comple´te´e par des e´tudes quantitatives et statistiques qui permettront de mieux comprendre l’e´tiologie de ces diffe´rents troubles du comportement alimentaire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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