Les voies d'abord et systèmes de fermeture dans l'angioplastie coronaire

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 263–268 http://france.elsevier.com/direct/ANCAAN/

Mise au point

Les voies d’abord et systèmes de fermeture dans l’angioplastie coronaire Vascular approaches and closure devices for percutaneous coronary intervention J. Monsegua, G.J. Karrillonb,*, P. Schianoa, A. Ouadhourc a

Service de cardiologie, hôpital du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France b Service de cardiologie, hôpital Simone-Veil, 2, rue du Docteur-Roux, 95600 Eaubonne, France c Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France Disponible sur internet le 11 octobre 2007

Résumé Le choix de la voie d’abord reste une étape importante dans toute procédure d’angioplastie. Plusieurs critères vont permettre d’adapter ce choix au praticien et au patient. La voie radiale émergente en France depuis plusieurs années a permis de s’affranchir des complications vasculaires au point de ponction responsables d’une morbimortalité non négligeable. Les systèmes de fermeture artérielle offrent une alternative à la voie fémorale et permettent de réduire ces risques. © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract The choice of a transradial or transfemoral approach remains a pivotal decision in percutaneous coronary angioplasty. We discuss here the varying criteria leading to a rational choice in the arterial access choice. Since the emergent transradial approach in France has led to a dramatic reduction in local vascular complications, we also discuss the remaining place of femoral approach and the usefulness of femoral percutaneous closure devices. © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Voie fémorale ; Voie radiale ; Angioplastie coronaire ; Complications Keywords: Femoral approach; Radial approach; Percutaneous coronary intervention; Complications

Le choix de la voie d’abord de tout acte d’angioplastie coronaire représente la première étape d’une procédure qui doit allier efficacité et sécurité pour le patient. Si la voie fémorale selon la technique de Seldinger s’est longtemps affichée comme le « gold standard » en termes d’approche vasculaire, la voie radiale tend à s’imposer de plus en plus en France avec plus de 50 % des procédures d’angioplastie coronaire effectuées de cette manière en 2006. Nous aborderons dans cet article les éléments déterminant le choix de la voie d’abord, puis les aspects pratiques des voies

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G.J. Karrillon).

0003-3928/$ - see front matter © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.ancard.2007.10.004

d’abord radiale et fémorale, avec leurs spécificités, mais aussi leurs contraintes, en passant sous silence les voies brachiale et cubitale exceptionnellement utilisées. 1. Sur quels critères le choix de la voie d’abord va-t-il s’effectuer ? Il s’agit d’un choix multifactoriel prenant en considération d’un côté l’opérateur et de l’autre le patient lui-même. Le premier facteur déterminant dans ce choix est représenté par l’expérience du praticien. En effet, la voie radiale nécessite une courbe d’apprentissage incontournable et surtout une pratique quotidienne afin de garantir son succès [1]. Il est illusoire

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d’imaginer aborder un patient par voie radiale uniquement quand la voie fémorale est inaccessible. Au centre du débat dans ce choix, le praticien est confronté au risque de complications vasculaires locales au point de ponction (5 à 10 % des cas par voie fémorale), dominées par le risque hémorragique et/ou de constitution d’un faux anévrisme ou d’une fistule artérioveineuse. L’utilisation d’un environnement pharmacologique antiagrégant et/ou anticoagulant très actif augmente le risque hémorragique au décours des procédures, qu’elles soient réalisées dans l’urgence ou chez des patients stables, et majore le risque dont les conséquences en termes de morbimortalité sont importantes. La lésion à dilater, et notamment le choix technique avec comme corollaire l’utilisation de matériel de gros calibre, peut conduire à écarter la voie radiale en raison d’un ratio taille du desilet sur diamètre radial trop important. Le contexte médical du patient peut lui aussi influencer le choix de la voie d’abord : le patient polyvasculaire, l’impossibilité d’assurer un décubitus prolongé ou fiable, notamment chez le lombalgique chronique, parfois le simple souhait, au demeurant légitime, du patient à déambuler le plus rapidement possible peuvent orienter vers une approche radiale. 2. Voie radiale Après Campeau [2] qui va introduire la voie radiale lors des procédures de coronarographie, F. Kiemeneij en 1995 [3] va proposer cette technique dans la revascularisation coronaire par angioplastie, montrant très rapidement la faisabilité et la sécurité de la technique à une époque où l’arrivée du stenting expose tout particulièrement les patients au risque de saignement au point de ponction, parfois différé dans le temps en raison de protocoles agressifs d’anticoagulation. Il apparaît rapidement que cette voie d’abord tire ses lettres de noblesse de la réduction du risque hémorragique, la radiale étant une artère superficielle et facile à comprimer [4]. En outre, elle autorise un lever très précoce, conférant un surcroît de confort et autorisant une sortie rapide du patient, facteur économique devenu fondamental dans une politique d’économie de santé et de réduction du nombre de lits d’hospitalisation. 2.1. Technique L’approche radiale nécessite une courbe d’apprentissage spécifique tant dans la technique de ponction, que dans la progression vers l’aorte ascendante et dans le choix du cathéter guide. La procédure d’angioplastie quant à elle ne diffère en rien de celle réalisée par voie fémorale. La compression s’effectue immédiatement à la fin de la procédure faisant parfois appel à des outils spécifiques facilitant cette dernière étape. Le choix de la voie radiale droite ou gauche est très dépendant de l’opérateur, avec une large préférence pour la droite en raison d’un confort pour le praticien. Néanmoins, l’abord radial gauche offre l’avantage d’utiliser les mêmes courbures de cathéters guides que celles utilisées par voie fémorale, réduisant ainsi la courbe d’apprentissage ; en prenant le soin de positionner l’avant-bras du patient sur l’abdomen après la

mise en place de l’introducteur, la position de travail de l’opérateur devient sensiblement identique à la position d’une voie fémorale, donc non contraignante. La technique de ponction mérite une grande attention en raison d’un calibre plus petit de l’artère radiale et d’une grande vasospasticité de celle-ci. Il est vivement conseillé d’effectuer une anesthésie locale de contact avec de l’Emla® déposé une à deux heures avant la ponction [5], une injection de xylocaïne à 2 % complétant l’anesthésie sous-cutanée. La ponction effectuée sur un poignet en légère hyperextension, 1 à 2 cm en amont de la styloïde radiale peut être réalisée soit avec une aiguille rigide de petit calibre, soit de préférence avec un cathlon veineux de 20 gauge moins traumatisant pour la paroi artérielle ; une ponction transfixante permet de limiter le risque de dissection de la radiale et n’expose en rien à un risque hémorragique supplémentaire ; elle est particulièrement recommandée dans la phase d’apprentissage. L’utilisation d’un introducteur effilé, de type pédiatrique, possédant un très bas profil, en 4, 5 ou 6 French est l’un des éléments permettant d’éviter le risque d’occlusion postprocédure. Après mise en place du desilet, il est impératif d’injecter directement dans ce dernier un cocktail associant l’héparine et un antispastique (classiquement 2,5 mg de vérapamil). La progression du guide (classiquement 0,035 inch) dans le membre supérieur doit se faire sans aucune résistance. L’apparition d’une friction, a fortiori d’un blocage, doit conduire à la visualisation et la compréhension de l’obstacle rencontré (variation anatomique, boucle, loop, spasme, branche collatérale…), grâce à une petite injection de produit de contraste. Le recours à un guide hydrophile permet le plus souvent le franchissement des variations anatomiques rencontrées, mais doit se faire de façon très prudente et sous scopie. Par voie radiale droite, la progression du guide au niveau du défilé sous-clavier doit être réalisée sous scopie afin d’éviter toute progression vers les artères à destinée céphalovertébrale. Le choix du cathéter guide est capital, car il doit permettre d’obtenir un appui de bonne qualité dès le début de la procédure pour éviter la mobilisation de la sonde pendant l’angioplastie afin de limiter le risque de réaction vasospastique au niveau de l’avant-bras. Si certains auteurs proposent des courbures de sondes spécifiques, les Tableaux 1, 2 résument les courbures usuelles le plus souvent utilisées en fonction de la voie d’abord et de la lésion à dilater. Il faut souligner que la voie radiale permet une intubation facilitée des greffons artériels et veineux sans majoration des temps de procédure, ni de l’exposition aux radiations [6]. Tableau 1 Principales courbures utilisées par voie radiale droite Extra backup

IVA EBU 3,5

Judkins

JL 3,5

Cx EBU 3,5 ou 4 JL 3,5 ou 4

Amplatz Multipurpose

AL 1,2 ou 3

AL 1,2 ou 3

CD

PAC

JR 4 ou JL 3,5 AL 1 ou 2 MP

AL 1 ou 2 MP

J. Monsegu et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 263–268 Tableau 2 Principales courbures utilisées par voie radiale gauche Extra backup Judkins Amplatz Multipurpose

IVA EBU 3,5 JL 4 ou 3,5 AL 1 ou 2

Cx EBU 4 JL 4 AL 1 ou 2

CD JR 4 AL 1 ou 2

PAC

AL 1 ou 2 MP

En fin de procédure, le retrait de l’introducteur est immédiat et on place soit un pansement compressif sur le point de ponction, soit un bracelet de fermeture pneumatique ; classiquement la compression est laissée en place trois à quatre heures quel que soit le régime anticoagulant ou antiagrégant. 2.2. Limites et complications Les limites sont essentiellement anatomiques dominées par un trop petit calibre de la radiale, notamment chez la femme de petite stature. La fréquence de certaines variations anatomiques (plus fréquentes à droite qu’à gauche) mérite aussi d’être mentionnée, car elles sont parfois infranchissables [7]. Parmi les complications, il faut citer le risque d’occlusion postprocédure qui survient dans moins de 2 à 3 % des cas [8] et qui s’avère sans conséquence dès lors qu’une suppléance par la cubitale est présente et dont la recherche est largement conseillée par la réalisation d’un test d’Allen, clinique ou de préférence pléthysmographique. Barbeau et al. [9] ont montré que seuls 1,5 % des patients se trouvaient exclus d’une telle approche. D’exceptionnelles complications (moins de 1 ‰), d’ailleurs le plus souvent liées à une maladresse technique, doivent être connues comme le risque de dissection ou de perforation pouvant conduire à un syndrome des loges aux conséquences parfois dramatiques [10]. En revanche, la voie radiale semble exposer à une plus grande irradiation de l’opérateur pouvant aller jusqu’à 50 % selon certains auteurs [11]. 2.3. Comparaison avec la voie fémorale La première étude randomisée comparant les voies radiale, brachiale et fémorale [12] a permis d’obtenir un succès angiographique identique dans les trois groupes de patients (respectivement 91,7, 90,7 et 90,7 %). Dans 7 % des cas, l’approche radiale n’a pas permis d’obtenir une intubation sélective coronaire ; en revanche, les complications majeures vasculaires au point de ponction sont inexistantes alors qu’elles sont présentes dans 2 % des cas par voie fémorale et 2,3 % par voie humérale. Avec moins de 0,5 % de complications au point de ponction radial, la méta-analyse d’Agostini comparant voie fémorale et radiale [13] met en évidence un échec de procédure plus fréquent lorsque la voie radiale est utilisée (7,2 versus 2,4 %) ; néanmoins, si on observe le sous-groupe de patients explorés après 1999 (progrès technologiques dans le matériel et plus large expérience de la voie radiale), cette différence entre les deux voies d’abord disparaît (3,9 versus 2,9 %). Ce faible taux d’échec de procédure apparaît comme un faible prix à payer par rapport au gain de sécurité qu’offre la voie radiale.

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Dans l’étude SYNERGY, ayant inclus des patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sous-décalage du segment ST et chez qui une stratégie invasive était retenue, il ressort que la voie radiale s’accompagne d’une réduction significative du nombre de transfusions par rapport à la voie fémorale, et ce malgré l’utilisation dans 34 % des cas d’un système de fermeture artérielle, (0,9 versus 4,8 %) et après ajustement aux différents facteurs procéduraux [14]. Dans un essai randomisé sur 142 patients présentant un syndrome coronaire aigu, Mann et al. [15] confirment que les complications au site de ponction sont exclusivement l’apanage de la voie fémorale (4 %), la voie radiale réduisant significativement le risque de saignement. Un travail non randomisé prospectif comparant les deux voies d’abord chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie primaire et abciximab [16] confirme l’absence de cross over d’une voie d’abord vers l’autre, des temps identiques de canulation artérielle et de procédure, un taux de complications à un mois superposable. En revanche, la voie fémorale se complique de saignements majeurs dans 5,5 % alors que la voie radiale en est exempte ; de même la durée d’hospitalisation est significativement plus courte lorsque l’approche radiale est utilisée. Parmi les patients à haut risque de complications vasculaires, on retrouve le sujet âgé et l’obèse. Dans l’étude OCTOPLUS [17], la voie radiale permet de réduire l’incidence des complications vasculaires chez les patients de plus de 80 ans en comparaison avec la voie fémorale (1,6 versus 6,5 %), avec un taux de succès angiographique identique (respectivement 96,6 et 95,8 %). Klinke et al. [18] ont montré un bénéfice en termes de réduction d’hospitalisation d’une journée chez des patients de plus de 80 ans ayant bénéficié d’une angioplastie par voie radiale. Le registre TROP [19] comparant de façon prospective chez le grand obèse (IMC ≥ 35 kg/m2) la voie radiale à la voie fémorale confirme une réduction significative des complications vasculaires lorsque l’approche radiale est utilisée (5,7 versus 1 %, p = 0,003). 3. Voie fémorale Devant les avantages évidents de la voie radiale, qu’elle soit gauche ou droite, que reste-t-il au bénéfice de la voie fémorale ? Il s’agit d’une voie d’abord simple, ne nécessitant qu’une courbe d’apprentissage modeste. L’artère fémorale commune est un vaisseau de gros calibre (7 à 9 mm) de ponction facile et rapide ; cette dernière doit être réalisée au trocard et contrairement à l’abord radial, ne doit jamais être transfixiante. La simplicité de l’abord fémoral ne peut être remise en question. De nombreux registres, colligés par des équipes ayant pourtant une solide expérience de la voie radiale, montrent que l’approche fémorale est légèrement plus économe en durée de procédure, en quantité de contraste, en rayonnement patient et opérateur [16] et permet une reperfusion plus précoce en phase aiguë d’infarctus du myocarde (IDM) [20].

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4. Dans quelles conditions faut-il privilégier la voie fémorale ? Bien entendu, en cas d’échec ou de difficultés connues d’abord ou de progression des sondes par voie radiale ; en cas d’antécédents de complications de la voie radiale. En cas de forte surcharge athéromateuse, des axes artériels à destinée encéphalique. En cas d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) récent, citons aussi tout particulièrement les patients insuffisants rénaux chroniques modérés ou sévères chez qui la confection d’une fistule artérioveineuse radiale est prévisible ; en effet, il importe chez ces patients de ne pas obérer le capital artériel, une fistule artérioveineuse thérapeutique n’ayant malheureusement qu’une durée de vie limitée. Nous privilégions aussi la voie fémorale en cas de recours à des introducteurs de gros calibre, supérieur ou égal à 7 French ; en effet, cette taille d’introducteur n’est pas raisonnablement compatible avec la voie radiale. Il s’agit, soit de procédures coronaires utilisant des matériels particuliers (athérectomie rotationnelle avec fraises > 2,00 mm, certains dispositifs de thromboaspiration, de protection distale, de visualisation endocoronaire, etc.) mais rares, leur recours dans les centres de cardiologie interventionnelle étant en règle générale inférieur à 2 %. En revanche, la plupart des procédures de cardiologie interventionnelle extracoronaire usant de la voie d’abord vasculaire artérielle nécessitent de gros cathéters porteurs (8 à 24 F) totalement incompatibles avec la voie radiale ; citons pêle-mêle les angioplasties valvulaires aortiques, les remplacements valvulaires aortiques percutanés, bon nombre d’angioplasties périphériques, etc. Enfin, nous souhaitons attirer l’attention sur un contexte clinique particulier : c’est celui du choc cardiogénique et des situations de préchoc cardiogénique : dans ce contexte particulier, la vasoconstriction périphérique souvent intense rend la ponction radiale beaucoup plus aléatoire. La durée de mise en œuvre de la voie radiale en est augmentée, et ce, dans une situation où les minutes comptent plus particulièrement. En outre, l’usage plus fréquent dans ce contexte de la contrepulsion par ballon intra-aortique, nécessairement implantée par voie fémorale, est peu compatible avec une angioplastie réalisée dans le même temps par voie radiale. L’inconvénient majeur de la voie fémorale, et cela a été largement souligné plus haut, est le risque important de complications hémorragiques, en particulier dans les situations suivantes : thrombolyse, administration d’anti-GPIIb/IIIa, patients âgés, sexe féminin, introducteurs de gros calibre, patients agités, troubles de l’hémostase ou parfois simple risque de surveillance inadéquate du point de ponction. 5. Compression fémorale La compression manuelle de l’artère fémorale après le retrait de l’introducteur est la méthode naturelle et évidente de réalisation de l’hémostase. Elle se doit d’être soigneuse, prolongée (au minimum dix minutes) suivie de la réalisation d’un pansement compressif et d’une immobilisation prolongée

du patient en décubitus dorsal strict. On préconise habituellement une durée de décubitus de quatre heures environ pour une ponction en 4 F, 8 heures en 5 F et 24 heures pour 6 F et audelà. Ces précautions ne permettent pas d’éviter un taux de complications hémorragiques sévères de 1,5 à 2,0 %, en particulier chez les patients agités ou âgés ou chez lesquels ont été administrés des traitements antiagrégants ou anticoagulants puissants. C’est pourquoi, ont été développés, à partir des années 1995, plusieurs systèmes de compression fémorale ou de fermeture percutanée de l’artère fémorale. 6. Dispositifs de compression fémorale Le principe repose sur le remplacement de la main de l’opérateur par un dispositif mécanique pendant la durée de la compression, le pansement compressif, la surveillance postcompression et la durée de décubitus restant par définition identiques. Ces systèmes étant nombreux, nous n’en citerons qu’un à titre d’exemple : il s’agit du Femostop constitué d’une sangle et d’une arche permettant de maintenir une compression mécanique sur le point de ponction au moyen d’un ballonnet pneumatique dont la pression d’inflation est réglable. Son intérêt repose surtout sur la possibilité de réaliser des compressions de durée très longues, là où l’impatience naturelle de l’opérateur humain rend la qualité de l’hémostase plus incertaine. Utilisée dans de bonnes conditions techniques et de surveillance, son efficacité est superposable à celle de la compression manuelle. 7. Systèmes de fermeture percutanée Ces dispositifs, développés il y a un peu plus d’une dizaine d’années, reposent sur le principe de la fermeture mécanique du point de ponction artériel. Il en existe trois groupes : les dispositifs reposant sur l’application au versant externe de la paroi artérielle d’un tampon de collagène (Angioseal®, SaintJude Medical, VasoSeal®, Datascope), ceux reposant sur la pose d’un clip sur le versant adventitiel de l’artère (StarClose®, Abbott Vascular) et les dispositifs délivrant une suture non résorbable de type chirurgical (Perclose®, Abbott Vascular). Une description détaillée de ces systèmes sortant largement du cadre de cet article, nous nous limiterons aux principales conclusions de la littérature à leur sujet ainsi qu’à quelques remarques tirées de notre expérience personnelle : de nombreux abstracts et articles montrent une forte disparité des résultats en termes d’efficacité et de complications, soit comparés entre eux, soit comparés à la compression manuelle. Cela s’explique par des courbes d’apprentissage très différentes d’un système à un autre, de nombreux registres ayant été produits sur de très petites séries avec probablement une expérience très limitée des opérateurs. Ces petites séries doivent être considérées avec précaution. En outre, certains dispositifs, tels l’Angioseal®, sont de maniement aisé, quasiment trivial, alors que d’autres tel le Perclose® nécessitent un apprentissage plus

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long rendant la comparaison de petites séries plus discutable encore. Globalement, les résultats montrent que les fermetures percutanées sont associées à des taux de complications comparables à la compression manuelle [21–23], y compris après administration de thrombolytiques ou d’anti-GPIIb/IIIa [23,24], mais que la durée d’hospitalisation est raccourcie sauf dans le contexte de l’infarctus du myocarde, et enfin, que le confort des patients est en général supérieur avec un lever plus précoce. Sur une série monocentrique française [25], l’utilisation systématique d’un système mécanique de fermeture artérielle permet de réduire significativement les complications locales. Il existe peu de complications spécifiques des systèmes de fermeture percutanée, sauf peut-être en ce qui concerne les thromboses fémorales aiguës, plus fréquemment décrites avec l’Angioseal®, en particulier si le point de ponction s’est avéré trop bas, dans la fémorale superficielle [26]. Dans notre expérience, cet incident est survenu deux fois, nécessitant dans un cas une angioplastie avec stent de la fémorale commune, dans l’autre une réfection chirurgicale. Il nous semble important de souligner que les complications au point de ponction après fermeture percutanée de l’artère fémorale sont surtout corrélées à l’échec immédiat de mise en place du dispositif [27,28]. Ces échecs de mise place sont malheureusement assez fréquents, d’environ 3 à 12 % dans la littérature [27,28]. Le pendant logique à cette constatation est qu’un franc succès immédiat de la fermeture percutanée semble associer à une forte réduction des complications hémorragiques lorsqu’il est comparé à la compression manuelle. Il nous apparaît donc important de pouvoir utiliser, en particulier chez les patients à fort risque hémorragique (antiGPIIb/IIIa, thrombolytiques, antithrombines directes, sujets âgés, agités, fragilité vasculaire, etc.) un système offrant un « filet de sécurité » [29]. C’est pourquoi, nous avons choisi dans notre centre le Perclose®, celui-ci permettant en effet de nouer la suture sur guide de 0,035 inch, ou mieux, sur guide hydrophile de 0,025, puis de vérifier l’étanchéité correcte de la suture. On peut alors en toute sécurité retirer le guide puis serrer le nœud plus complètement après le retrait. Cette technique, un peu particulière, nous permet en cas de saignement persistant, le guide étant encore en place, soit de placer un autre perclose, soit de remettre un desilet. Les autres systèmes de fermeture percutanée n’offrent pas ce filet de sécurité et obligent, en cas d’échec de pose, à une compression manuelle prolongée. Ils sont en revanche d’un usage légèrement plus simple. Il reste à souligner l’impact économique de ces dispositifs dont le coût moyen est d’environ une centaine d’euros, en partie compensé par la réduction des durées d’hospitalisation. 8. Conclusion Nous ne prêchons par une attitude « tout radial ou tout fémoral », mais une attitude raisonnée et réfléchie. Chaque voie d’abord a ses spécificités, qualités et inconvénients, les plus marquantes étant pour la radiale, le faible risque hémorragique assorti d’une courbe d’apprentissage assez longue, pour

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la fémorale, la simplicité, la rapidité et la polyvalence associées à un risque de complication nettement plus important. Ce dernier point doit dorénavant être très largement tempéré grâce à l’utilisation judicieuse de systèmes de fermeture percutanée, désormais très fiables à condition d’être utilisés par des opérateurs expérimentés. Ainsi, nous proposons de réaliser la grande majorité des examens par voie radiale en recourant à la voie fémorale si nécessaire et en utilisant dans ce cas une fermeture percutanée. Références [1] Louvard Y, Krol M, Pezzano M, Sheers L, Piéchaud J, Marien C, et al. Feasibility of routine transradial coronary angiography: a single operator’s experience. J Invasive Cardiol 1999;11:543–8. [2] Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;16:3–7. [3] Kiemeneij F, Laarman G. Transradial arterial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995;129:1–8. [4] Choussat R, Black A, Cassagneau B, Laurent J, Fajadet J, Marco J. Angioplastie coronaire percutanée par voie radiale. Arch Mal Cœur 2000;93:355–9. [5] Joly L, Spaulding C, Monchi M, Ali O, Weber S, Benhamou D. Topical lidocaïne-prilocaïne cream (Emla®) versus local infiltration anesthesia for radial artery cannulation. Anesth Analg 1998;87:403–6. [6] Sanmartin M, Cuevas D, Moxica J, Valdes M, Esparza J, Baz J, et al. Transradial cardiac catheterization in patients with coronary bypass grafts; feasibility analysis and comparison with transfemoral approach. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:580–4. [7] Yoo B, Yoon J, Ko J, Kim J, Lee S, Hwang S, et al. Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures; arterial diameter, branching anomaly and vessel tortuosity. Int J Cardiol 2005; 101:421–7. [8] Bertrand B, Sene Y, Huygue O, Monségu J. Exploration écho-doppler de l’artère radiale après cathétérisation. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2003; 52:135–8. [9] Barbeau G, Arsenault F, Dugas L, Simard S, Larivière M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J 2004;147: 489–93. [10] Bazemore E, Mann T. Problems and complications of the transradial approach for coronary interventions: a review. J Invasive Cardiol 2005; 17:156–9. [11] Lange H, von Boetticher H. Randomized comparison of operator radiation exposure during coronary angiography and intervention by radial or femoral approach. Catheter Cardiovasc Interv 2007;67:12–6. [12] Kiemeneij F, Laarman G, Odekerken D, Slagboom T, van der Wieken R. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the Access study. J Am Coll Cardiol 1997;29:1269–75. [13] Agostini P, Biondi-Zoccai G, De Benedictis L, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:349–56. [14] Cantor W, Mahaffey K, Huang Z, Das P, Gulba D, Glezer S, et al. Bleeding complications in patients with acute coronary syndrome undergoing early invasive management can be reduced with radial access, smaller sheath sizes, and timely sheath removal. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:73–83. [15] Mann T, Cubeddu G, Bowen J, Schneider J, Arrowood M, Newman W, et al. Stenting in acute coronary syndromes: a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol 1998;32:572–6. [16] Philippe F, Larrazet F, Meziane T, Dibie A. Comparison of transradial vs transfemoral approach in the treatment of acute myocardial infarction with primary angioplasty and abciximab. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:67–73.

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