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Les voies sus-pétreuses
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Article original
Les voies sus-pe´treuses The middle fossa approaches C. Vincent Service d’otologie et d’otoneurologie, hoˆpital R. Salengro, rue E´mile-Laine, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Objectif. – De´crire la syste´matisation chirurgicale des diffe´rentes variantes de la voie sus-
Rec¸u le 5 septembre 2008
pe´treuse.
Accepte´ le 8 septembre 2008
Me´thodes. – La recherche de la ligne bleue du canal supe´rieur au niveau de l’eminentia arcuata
Disponible sur Internet le
est la me´thode la plus fiable de repe´rage du conduit auditif interne. Lorsque ce dernier est
19 octobre 2008
mis en e´vidence, chaque variante chirurgicale peut eˆtre alors pratique´e avec les repe`res
Mots cle´s :
chirurgicaux de´crits ci-apre`s. Voie sus-pe´treuse
Re´sultats. – La voie sus-pe´treuse classique permet le controˆle direct de tout le conduit auditif interne depuis le fond du conduit jusqu’au porus. E´largie, elle donne acce`s a` l’angle
Neurectomie vestibulaire
pontoce´re´belleux dans sa partie la plus proche du porus. Enfin, l’apex pe´treux peut eˆtre
Neurinome
aborde´ en conservant la capsule otique par la voie sus-pe´treuse ante´rieure.
Apex pe´treux
Conclusion. – D’apprentissage difficile, la voie sus-pe´treuse repose sur la reconnaissance des repe`res chirurgicaux de la face ante´rosupe´rieure du rocher. Extradurale, conservant la
Keywords:
capsule otique et controˆlant l’ensemble du conduit auditif interne, elle est une voie d’abord
Middle fossa approach
importante de la chirurgie de la base du craˆne. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Vestibular neurectomy Neurinoma Petrous apex
abstract Objective. – Describe the surgical systematization of the different variants of the middle fossa approach. Methods. – The search for the blue line of the superior canal at the arcuate eminence is the most reliable method to identify the internal auditory canal. When this is demonstrated, each surgical variant can then be undertaken with the surgical landmarks described below. Results. – The classical suprapetrosal approach allows one to directly control the entire internal acoustic meatus from the fundus of the canal to the porus. Enlarged, it provides access to the cerebello pontine angle nearby to the porus. Finally, the petrous apex can be approached while preserving the bony labyrinth via the transpetrosal middle fossa approach. Conclusion. – Difficult to learn, the middle fossa approach depends on recognizing the surgical landmarks of the anterosuperior surface of the petrous bone. Extradural, preserving the bony labyrinth, and controlling the entire internal acoustic meatus, it is an important approach in skull base surgery. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Adresse e-mail : [email protected]. 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.09.002
290 1.
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Introduction
Si la voie sus-pe´treuse a e´te´ de´crite de`s 1948 (Wittmark 1948, Wullstein 1952, Ombredanne 1958, Clerc et Batisse 1954, Bouche 1965), c’est a` William House que l’on doit la syste´matisation comple`te et moderne de cette voie d’abord [1] qui sera secondairement revue par Ugo Fisch [2,3]. Base´e sur le repe´rage du conduit auditif interne, la vois sus-pe´treuse peut se conjuguer en trois variantes : la voie sus-pe´treuse simple, la voie sus-pe´treuse e´largie et la voie sus-pe´treuse ante´rieure. Enfin, la voie sus-pe´treuse sans ouverture du conduit auditif interne peut eˆtre propose´e dans certaines indications (otoliquorrhe´e, fracture du rocher, de´hiscence du canal supe´rieur, me´ningoce`le. . .). L’anatomie chirurgicale de la voie sus-pe´treuse est complexe et diffe´rentes me´thodes ont e´te´ propose´es pour repe´rer le conduit auditif interne sans le´ser le nerf facial et la cochle´e. La me´thode pre´conise´e la plus fiable est celle de´crite par Ugo Fisch, de repe´rage de la ligne bleue par fraisage sous irrigation continue de l’eminentia arcuata.
2.
Voie sus-pe´treuse simple
Cet abord est indique´ principalement dans la section des nerfs vestibulaires [1–6].
2.1.
Pre´paration du malade et position ope´ratoire
Le patient est en de´cubitus dorsal avec la teˆte en rotation comple`te mais non force´e. Le rasage est sus-auriculaire sur environ 10 cm. La pre´paration cutane´e est la meˆme que pour toute voie d’abord transpe´treuse. Le chirurgien se place a` la teˆte du malade. Le monitoring perope´ratoire de la fonction faciale est syste´matique, le monitoring auditif tend a` se ge´ne´raliser [7].
2.2.
Exposition de la face ante´rosupe´rieure du rocher
L’incision cutane´e est verticale pre´tragienne et mesure entre 6 a` 8 cm. Il est important de repe´rer la position de la racine du zygoma qui est la limite infe´rieure de la craniotomie. Un e´carteur expose le plan du muscle temporal au niveau duquel on pre´le`ve un large fragment d’apone´vrose qui est mis dans du se´rum et qui sera place´ en fin d’intervention pour fermer l’ouverture du conduit auditif interne. On re´alise ensuite l’incision verticale du muscle temporal ; a` la partie infe´rieure, une contre-incision ante´roposte´rieure en T est pratique´e. La contre-incision ante´rieure ne doit pas de´passer la ligne tragus–queue du sourcil qui balise le trajet de la branche frontale du nerf facial. L’e´caille du temporal est ensuite expose´e pour permettre une craniotomie d’environ 3 sur 3 cm a` 4 sur 4 cm. La craniotomie est d’abord effectue´e a` la fraise coupante puis a` la fraise diamante´e pour ne pas le´ser la dure-me`re. Il faut que le bord infe´rieur de la craniotomie soit a` l’aplomb du plancher de la fosse ce´re´brale moyenne (inte´reˆt du repe´rage de la racine du zygoma). Le volet est deux tiers ante´rieur et un tiers poste´rieur au conduit auditif externe. Apre`s de´collement du volet osseux, l’arte`re me´ninge´e moyenne est repe´re´e a` peu pre`s au milieu du champ suivant
une direction ante´roposte´rieure. Il est souvent ne´cessaire d’agrandir a` la fraise les coins ante´ro- et poste´ro-infe´rieurs pour mieux controˆler l’he´mostase du de´collement de la dureme`re re´alise´e par coagulation bipolaire a` faible intensite´ sous irrigation et/ou par tamponnement avec un mate´riau he´mostatique (Surgicel1 ou e´quivalent). Il est utile de pratiquer une moucheture de la dure-me`re expose´e pour permettre la vidange de liquide ce´phalorachidien. La dure-me`re est ensuite de´colle´e progressivement de la superficie vers la profondeur et d’arrie`re en avant jusqu’a` la creˆte pe´treuse en profondeur. On repe`re la convexite´ de l’eminentia arcuata au niveau de laquelle on recherchera la ligne bleue du canal supe´rieur. Plus en avant, a` un niveau d’e´mergence variable, apparaissent les ` ce niveau, il existe souvent un saignement nerfs pe´treux. A veineux dont on pratique l’he´mostase par tamponnement au Surgicel1 ou e´quivalent apre`s avoir lave´ et tamponne´ e´ventuellement avec des cotons neurochirurgicaux. Il faut garder en me´moire que le ganglion ge´nicule´ peut eˆtre de´hiscent. Enfin, la nature de l’os de la face ante´rosupe´rieure du rocher doit eˆtre e´tudie´e, en particulier la couleur ivoire et dense de l’os du canal supe´rieur. En effet, il peut exister un de´calage entre l’eminentia arcuata et le canal supe´rieur le plus souvent quand le rocher est tre`s pneumatise´. C’est pourquoi, la recherche de la ligne bleue est pour nous syste´matique. L’he´mostase obtenue, l’e´carteur d’Angot-Vaneecloo est mis en place.
2.3.
Repe´rage et abord du conduit auditif interne
` la technique de House, qui consiste a` fraiser de fac¸on A re´trograde les nerfs pe´treux vers le ganglion ge´nicule´ puis le conduit auditif interne, nous pre´fe´rons la technique de Ugo Fisch de repe´rage de la ligne bleue du canal supe´rieur. La de´couverte de la ligne bleue se fait par fraisage a` la fraise diamante´e sous irrigation continue de la zone compacte de l’eminentia arcuata (Fig. 1). La ligne bleue permet d’aborder le canal supe´rieur afin de de´finir son e´paisseur et l’axe du conduit auditif interne situe´ dans un angle d’environ 608
Fig. 1 – Repe´rage de la ligne bleue du canal semi-circulaire supe´rieur (cscs : canal supe´rieur ; lb : ligne bleue).
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Fig. 2 – Repe´rage de l’axe du conduit auditif interne et zone de de´but de fraisage (*) (cscs : canal supe´rieur).
291
Fig. 4 – Contenu du conduit auditif interne (NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; VII : nerf facial).
nerf vestibulaire supe´rieur et nerf facial est facilement visualise´ (Fig. 4). Le temps intracanalaire est pratique´.
2.4.
Fermeture de la voie d’abord
On place un fragment d’apone´vrose temporale au niveau de l’abord du conduit auditif interne, quelques fragments de Surgicel1 au niveau de la me´ninge de´colle´e si ne´cessaire. Il faut fermer toute cellule mastoı¨dienne ou tout de´fect du tegmen. La me´ninge est suspendue par un ou deux points de prole`ne, la moucheture me´ninge´e est suture´e et le volet osseux repositionne´. La fermeture se fait en trois temps sans drainage aspiratif.
Fig. 3 – Abord du conduit auditif interne (cscs : canal supe´rieur ; CAI : conduit auditif interne).
(Fig. 2). On ve´rifie l’axe ainsi de´fini du conduit auditif interne qui est a` la bissectrice entre l’axe de la ligne bleue et l’axe des nerfs pe´treux. Le fraisage vers le conduit auditif interne peut ainsi de´buter a` partir d’une zone non dangereuse (symbole (*) sur la Fig. 2). Progressivement, la surface bleute´e de la dureme`re du conduit auditif interne apparaıˆt (Fig. 3). En progressant vers l’avant, le premier nerf qui sera a` l’aplomb de la zone de fraisage est le nerf vestibulaire supe´rieur puis encore en avant le nerf facial. Dans un abord pour neurectomie vestibulaire, il n’est pas utile de squelettiser tout le conduit auditif interne. L’exposition de la dure-me`re doit ne´anmoins eˆtre suffisante pour identifier avec certitude les e´le´ments nerveux du conduit auditif interne. L’ouverture de la dure-me`re se fait le long du bord poste´rieur du conduit auditif interne pour re´aliser un lambeau a` charnie`re ante´rieure. L’ouverture de l’arachnoı¨de libe`re le liquide ce´phalorachidien. La vidange ainsi obtenue diminue la pression intracraˆnienne. Le plan de clivage entre
3.
Voie sus-pe´treuse e´largie
L’indication principale est l’exe´re`se d’un neurinome de l’acoustique. Dans ce cas, le changement principal par rapport a` la technique pre´ce´demment de´crite est dans l’abord du conduit auditif interne. Le fraisage se limite au toit du conduit auditif interne dans la partie la plus late´rale entre la cochle´e et le canal supe´rieur mais plus me´dialement le conduit auditif interne est de´gage´ sur 2708 avec fraisage entre le conduit auditif interne et le canal supe´rieur en arrie`re, et en dedans de la cochle´e en avant. L’e´tendue du fraisage en avant de´pend de la taille tumorale et de la largeur de l’abord souhaite´ (Fig. 5). La vidange du liquide ce´phalorachidien est obtenue en ouvrant la me´ninge au niveau du porus. L’exe´re`se du neurinome s’effectue par morcellement progressif pour diminuer son volume et faciliter sa mobilisation. Le nerf facial est repe´re´ et se´pare´ de la tumeur (Fig. 6). La dissection en regard du nerf cochle´aire doit respecter au mieux la vascularisation, le temps le plus de´licat est au niveau du fond du conduit auditif interne, d’ou` l’inte´reˆt d’avoir repe´re´ la Bill’s bar. L’analyse des cliche´s IRM pre´ope´ratoires permet de savoir si la fossette cochle´aire est envahie [8], e´le´ment de mauvais pronostic pour la conservation de l’audition et quelquefois de de´terminer sur quel nerf vestibulaire naıˆt la tumeur (Fig. 7).
292
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Fig. 5 – Voie sus-pe´treuse e´largie (cscs : canal supe´rieur ; fossette NVS : fossette du nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; fossette VII : fossette du nerf facial).
Fig. 6 – Exe´re`se d’un neurinome du nerf vestibulaire supe´rieur du fond du conduit auditif interne (cscs : canal supe´rieur ; NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; VII : nerf facial).
4.
Voie sus-pe´treuse ante´rieure
Appele´e middle fossa transpetrous approach dans la litte´rature anglo-saxonne [9,10], elle permet l’abord de la pointe du rocher (Fig. 8). Dans notre expe´rience, cet abord est destine´ a` traiter la pathologie de la pointe du rocher (choleste´atome, chondrome, chondrosarcome, granulome a` choleste´rine. . .). Le volet osseux est un peu plus large que pour les voies de´crites cidessus (3 a` 4 cm par 5 cm) pour permettre l’abord ante´rieur. Le conduit auditif interne est repe´re´ selon la technique habituelle, il n’est pas ne´cessaire d’ouvrir la me´ninge de ce dernier car l’abord est centre´ sur l’apex pe´treux. L’exposition de la pointe du rocher se fait en de´collant progressivement la me´ninge des nerfs pe´treux vers l’avant. Il est indispensable de coaguler et de sectionner l’arte`re me´ninge´e moyenne pour poursuivre le de´collement vers l’endroit ou` le nerf mandibu-
Fig. 7 – Neurinome du nerf vestibulaire infe´rieur (tum) (cscs : canal supe´rieur ; NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; VII : nerf facial).
Fig. 8 – Limites de la voie sus-pe´treuse ante´rieure (cscs : canal supe´rieur ; CAI : conduit auditif interne).
laire pe´ne`tre dans le foramen ovale et vers le ganglion de Gasser. Les limites de l’abord doivent eˆtre recherche´es (Fig. 8) : en dehors : l’arte`re carotide interne intrape´treuse dans sa portion horizontale au niveau de laquelle cheminent les nerfs pe´treux ; en arrie`re et en dehors : la cochle´e ; en arrie`re et en dedans : le conduit auditif interne. Dans la technique initiale, les nerfs pe´treux sont sectionne´s pour squelettiser la carotide interne [9] mais dans notre expe´rience, il est le plus souvent possible de garder les nerfs pe´treux pour le repe´rage de la carotide interne. En fonction de l’exe´re`se re´alise´e et du de´fect re´siduel, on utilise e´ventuellement des fragments de graisse abdominale pour la fermeture (Fig. 9).
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
293
r e´ f e´ r e n c e s
Fig. 9 – Voie sus-pe´treuse ante´rieure : aspect apre`s exe´re`se tumorale (CAI : conduit auditif interne).
5.
Conclusion
Extradurale, la voie sus-pe´treuse se de´cline en plusieurs variantes permettant un abord allant de l’apex pe´treux jusqu’au fond du conduit auditif interne. Le respect du nerf facial et de l’oreille interne ne´cessite le repe´rage de la ligne bleue du canal semi-circulaire supe´rieur qui est pour nous le seul repe`re pre´cis.
[1] House W. Surgical exposure of the internal auditory canal and its content through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961;71:1363–85. [2] Fisch U. Transtemporal surgery of the internal auditory canal. Report of 92 cases, technique, indications and results. Adv Otorhinolaryngol 1970;17:203–40. [3] Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the skull base. Ed Thieme; 1988. [4] Jackler R. Atlas of neurotology and skull base surgery. Ed Mosby; 1996. [5] Pellet W, Cannoni M, Pech A. Oto-neuro-chirurgie. Ed Springer Verlag; 1989. [6] Sanna M, Saleh E, Russo A, Taibah A. Atlas of temporal bone and lateral skull base surgery. Ed Thieme; 1995. [7] Vincent C, Verbauwhede P, Vaneecloo FM. Le monitoring auditif perope´ratoire dans la chirurgie du neurinome de l’acoustique. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;12:133–9. [8] Dubrulle F, Ernst O, Vincent C, Vaneecloo FM, Lejeune JP, Lemaitre L. Cochlear fossa enhancement at MR evaluation of vestibular schwannoma: correlation with success at hearing-preservation surgery. Radiology 2000;215:458–62. [9] Hitselberger W, Korn K, Hankinson H, Brackmann D, House W. The middle fossa transpetrous approach for petroclival meningiomas. Skull Base Surg 1993;3:130–5. [10] Kawase R, Toya S, Iso´bara R, et al. Transpetrosal approach for aneuvrysms of the lower basilar artery. J Neurosurg 1985;63:857–61.
Article original
Les voies sus-pe´treuses The middle fossa approaches C. Vincent Service d’otologie et d’otoneurologie, hoˆpital R. Salengro, rue E´mile-Laine, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France
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Objectif. – De´crire la syste´matisation chirurgicale des diffe´rentes variantes de la voie sus-
Rec¸u le 5 septembre 2008
pe´treuse.
Accepte´ le 8 septembre 2008
Me´thodes. – La recherche de la ligne bleue du canal supe´rieur au niveau de l’eminentia arcuata
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est la me´thode la plus fiable de repe´rage du conduit auditif interne. Lorsque ce dernier est
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mis en e´vidence, chaque variante chirurgicale peut eˆtre alors pratique´e avec les repe`res
Mots cle´s :
chirurgicaux de´crits ci-apre`s. Voie sus-pe´treuse
Re´sultats. – La voie sus-pe´treuse classique permet le controˆle direct de tout le conduit auditif interne depuis le fond du conduit jusqu’au porus. E´largie, elle donne acce`s a` l’angle
Neurectomie vestibulaire
pontoce´re´belleux dans sa partie la plus proche du porus. Enfin, l’apex pe´treux peut eˆtre
Neurinome
aborde´ en conservant la capsule otique par la voie sus-pe´treuse ante´rieure.
Apex pe´treux
Conclusion. – D’apprentissage difficile, la voie sus-pe´treuse repose sur la reconnaissance des repe`res chirurgicaux de la face ante´rosupe´rieure du rocher. Extradurale, conservant la
Keywords:
capsule otique et controˆlant l’ensemble du conduit auditif interne, elle est une voie d’abord
Middle fossa approach
importante de la chirurgie de la base du craˆne. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Vestibular neurectomy Neurinoma Petrous apex
abstract Objective. – Describe the surgical systematization of the different variants of the middle fossa approach. Methods. – The search for the blue line of the superior canal at the arcuate eminence is the most reliable method to identify the internal auditory canal. When this is demonstrated, each surgical variant can then be undertaken with the surgical landmarks described below. Results. – The classical suprapetrosal approach allows one to directly control the entire internal acoustic meatus from the fundus of the canal to the porus. Enlarged, it provides access to the cerebello pontine angle nearby to the porus. Finally, the petrous apex can be approached while preserving the bony labyrinth via the transpetrosal middle fossa approach. Conclusion. – Difficult to learn, the middle fossa approach depends on recognizing the surgical landmarks of the anterosuperior surface of the petrous bone. Extradural, preserving the bony labyrinth, and controlling the entire internal acoustic meatus, it is an important approach in skull base surgery. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Adresse e-mail : [email protected]. 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.09.002
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annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Introduction
Si la voie sus-pe´treuse a e´te´ de´crite de`s 1948 (Wittmark 1948, Wullstein 1952, Ombredanne 1958, Clerc et Batisse 1954, Bouche 1965), c’est a` William House que l’on doit la syste´matisation comple`te et moderne de cette voie d’abord [1] qui sera secondairement revue par Ugo Fisch [2,3]. Base´e sur le repe´rage du conduit auditif interne, la vois sus-pe´treuse peut se conjuguer en trois variantes : la voie sus-pe´treuse simple, la voie sus-pe´treuse e´largie et la voie sus-pe´treuse ante´rieure. Enfin, la voie sus-pe´treuse sans ouverture du conduit auditif interne peut eˆtre propose´e dans certaines indications (otoliquorrhe´e, fracture du rocher, de´hiscence du canal supe´rieur, me´ningoce`le. . .). L’anatomie chirurgicale de la voie sus-pe´treuse est complexe et diffe´rentes me´thodes ont e´te´ propose´es pour repe´rer le conduit auditif interne sans le´ser le nerf facial et la cochle´e. La me´thode pre´conise´e la plus fiable est celle de´crite par Ugo Fisch, de repe´rage de la ligne bleue par fraisage sous irrigation continue de l’eminentia arcuata.
2.
Voie sus-pe´treuse simple
Cet abord est indique´ principalement dans la section des nerfs vestibulaires [1–6].
2.1.
Pre´paration du malade et position ope´ratoire
Le patient est en de´cubitus dorsal avec la teˆte en rotation comple`te mais non force´e. Le rasage est sus-auriculaire sur environ 10 cm. La pre´paration cutane´e est la meˆme que pour toute voie d’abord transpe´treuse. Le chirurgien se place a` la teˆte du malade. Le monitoring perope´ratoire de la fonction faciale est syste´matique, le monitoring auditif tend a` se ge´ne´raliser [7].
2.2.
Exposition de la face ante´rosupe´rieure du rocher
L’incision cutane´e est verticale pre´tragienne et mesure entre 6 a` 8 cm. Il est important de repe´rer la position de la racine du zygoma qui est la limite infe´rieure de la craniotomie. Un e´carteur expose le plan du muscle temporal au niveau duquel on pre´le`ve un large fragment d’apone´vrose qui est mis dans du se´rum et qui sera place´ en fin d’intervention pour fermer l’ouverture du conduit auditif interne. On re´alise ensuite l’incision verticale du muscle temporal ; a` la partie infe´rieure, une contre-incision ante´roposte´rieure en T est pratique´e. La contre-incision ante´rieure ne doit pas de´passer la ligne tragus–queue du sourcil qui balise le trajet de la branche frontale du nerf facial. L’e´caille du temporal est ensuite expose´e pour permettre une craniotomie d’environ 3 sur 3 cm a` 4 sur 4 cm. La craniotomie est d’abord effectue´e a` la fraise coupante puis a` la fraise diamante´e pour ne pas le´ser la dure-me`re. Il faut que le bord infe´rieur de la craniotomie soit a` l’aplomb du plancher de la fosse ce´re´brale moyenne (inte´reˆt du repe´rage de la racine du zygoma). Le volet est deux tiers ante´rieur et un tiers poste´rieur au conduit auditif externe. Apre`s de´collement du volet osseux, l’arte`re me´ninge´e moyenne est repe´re´e a` peu pre`s au milieu du champ suivant
une direction ante´roposte´rieure. Il est souvent ne´cessaire d’agrandir a` la fraise les coins ante´ro- et poste´ro-infe´rieurs pour mieux controˆler l’he´mostase du de´collement de la dureme`re re´alise´e par coagulation bipolaire a` faible intensite´ sous irrigation et/ou par tamponnement avec un mate´riau he´mostatique (Surgicel1 ou e´quivalent). Il est utile de pratiquer une moucheture de la dure-me`re expose´e pour permettre la vidange de liquide ce´phalorachidien. La dure-me`re est ensuite de´colle´e progressivement de la superficie vers la profondeur et d’arrie`re en avant jusqu’a` la creˆte pe´treuse en profondeur. On repe`re la convexite´ de l’eminentia arcuata au niveau de laquelle on recherchera la ligne bleue du canal supe´rieur. Plus en avant, a` un niveau d’e´mergence variable, apparaissent les ` ce niveau, il existe souvent un saignement nerfs pe´treux. A veineux dont on pratique l’he´mostase par tamponnement au Surgicel1 ou e´quivalent apre`s avoir lave´ et tamponne´ e´ventuellement avec des cotons neurochirurgicaux. Il faut garder en me´moire que le ganglion ge´nicule´ peut eˆtre de´hiscent. Enfin, la nature de l’os de la face ante´rosupe´rieure du rocher doit eˆtre e´tudie´e, en particulier la couleur ivoire et dense de l’os du canal supe´rieur. En effet, il peut exister un de´calage entre l’eminentia arcuata et le canal supe´rieur le plus souvent quand le rocher est tre`s pneumatise´. C’est pourquoi, la recherche de la ligne bleue est pour nous syste´matique. L’he´mostase obtenue, l’e´carteur d’Angot-Vaneecloo est mis en place.
2.3.
Repe´rage et abord du conduit auditif interne
` la technique de House, qui consiste a` fraiser de fac¸on A re´trograde les nerfs pe´treux vers le ganglion ge´nicule´ puis le conduit auditif interne, nous pre´fe´rons la technique de Ugo Fisch de repe´rage de la ligne bleue du canal supe´rieur. La de´couverte de la ligne bleue se fait par fraisage a` la fraise diamante´e sous irrigation continue de la zone compacte de l’eminentia arcuata (Fig. 1). La ligne bleue permet d’aborder le canal supe´rieur afin de de´finir son e´paisseur et l’axe du conduit auditif interne situe´ dans un angle d’environ 608
Fig. 1 – Repe´rage de la ligne bleue du canal semi-circulaire supe´rieur (cscs : canal supe´rieur ; lb : ligne bleue).
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 289–293
Fig. 2 – Repe´rage de l’axe du conduit auditif interne et zone de de´but de fraisage (*) (cscs : canal supe´rieur).
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Fig. 4 – Contenu du conduit auditif interne (NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; VII : nerf facial).
nerf vestibulaire supe´rieur et nerf facial est facilement visualise´ (Fig. 4). Le temps intracanalaire est pratique´.
2.4.
Fermeture de la voie d’abord
On place un fragment d’apone´vrose temporale au niveau de l’abord du conduit auditif interne, quelques fragments de Surgicel1 au niveau de la me´ninge de´colle´e si ne´cessaire. Il faut fermer toute cellule mastoı¨dienne ou tout de´fect du tegmen. La me´ninge est suspendue par un ou deux points de prole`ne, la moucheture me´ninge´e est suture´e et le volet osseux repositionne´. La fermeture se fait en trois temps sans drainage aspiratif.
Fig. 3 – Abord du conduit auditif interne (cscs : canal supe´rieur ; CAI : conduit auditif interne).
(Fig. 2). On ve´rifie l’axe ainsi de´fini du conduit auditif interne qui est a` la bissectrice entre l’axe de la ligne bleue et l’axe des nerfs pe´treux. Le fraisage vers le conduit auditif interne peut ainsi de´buter a` partir d’une zone non dangereuse (symbole (*) sur la Fig. 2). Progressivement, la surface bleute´e de la dureme`re du conduit auditif interne apparaıˆt (Fig. 3). En progressant vers l’avant, le premier nerf qui sera a` l’aplomb de la zone de fraisage est le nerf vestibulaire supe´rieur puis encore en avant le nerf facial. Dans un abord pour neurectomie vestibulaire, il n’est pas utile de squelettiser tout le conduit auditif interne. L’exposition de la dure-me`re doit ne´anmoins eˆtre suffisante pour identifier avec certitude les e´le´ments nerveux du conduit auditif interne. L’ouverture de la dure-me`re se fait le long du bord poste´rieur du conduit auditif interne pour re´aliser un lambeau a` charnie`re ante´rieure. L’ouverture de l’arachnoı¨de libe`re le liquide ce´phalorachidien. La vidange ainsi obtenue diminue la pression intracraˆnienne. Le plan de clivage entre
3.
Voie sus-pe´treuse e´largie
L’indication principale est l’exe´re`se d’un neurinome de l’acoustique. Dans ce cas, le changement principal par rapport a` la technique pre´ce´demment de´crite est dans l’abord du conduit auditif interne. Le fraisage se limite au toit du conduit auditif interne dans la partie la plus late´rale entre la cochle´e et le canal supe´rieur mais plus me´dialement le conduit auditif interne est de´gage´ sur 2708 avec fraisage entre le conduit auditif interne et le canal supe´rieur en arrie`re, et en dedans de la cochle´e en avant. L’e´tendue du fraisage en avant de´pend de la taille tumorale et de la largeur de l’abord souhaite´ (Fig. 5). La vidange du liquide ce´phalorachidien est obtenue en ouvrant la me´ninge au niveau du porus. L’exe´re`se du neurinome s’effectue par morcellement progressif pour diminuer son volume et faciliter sa mobilisation. Le nerf facial est repe´re´ et se´pare´ de la tumeur (Fig. 6). La dissection en regard du nerf cochle´aire doit respecter au mieux la vascularisation, le temps le plus de´licat est au niveau du fond du conduit auditif interne, d’ou` l’inte´reˆt d’avoir repe´re´ la Bill’s bar. L’analyse des cliche´s IRM pre´ope´ratoires permet de savoir si la fossette cochle´aire est envahie [8], e´le´ment de mauvais pronostic pour la conservation de l’audition et quelquefois de de´terminer sur quel nerf vestibulaire naıˆt la tumeur (Fig. 7).
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Fig. 5 – Voie sus-pe´treuse e´largie (cscs : canal supe´rieur ; fossette NVS : fossette du nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; fossette VII : fossette du nerf facial).
Fig. 6 – Exe´re`se d’un neurinome du nerf vestibulaire supe´rieur du fond du conduit auditif interne (cscs : canal supe´rieur ; NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; VII : nerf facial).
4.
Voie sus-pe´treuse ante´rieure
Appele´e middle fossa transpetrous approach dans la litte´rature anglo-saxonne [9,10], elle permet l’abord de la pointe du rocher (Fig. 8). Dans notre expe´rience, cet abord est destine´ a` traiter la pathologie de la pointe du rocher (choleste´atome, chondrome, chondrosarcome, granulome a` choleste´rine. . .). Le volet osseux est un peu plus large que pour les voies de´crites cidessus (3 a` 4 cm par 5 cm) pour permettre l’abord ante´rieur. Le conduit auditif interne est repe´re´ selon la technique habituelle, il n’est pas ne´cessaire d’ouvrir la me´ninge de ce dernier car l’abord est centre´ sur l’apex pe´treux. L’exposition de la pointe du rocher se fait en de´collant progressivement la me´ninge des nerfs pe´treux vers l’avant. Il est indispensable de coaguler et de sectionner l’arte`re me´ninge´e moyenne pour poursuivre le de´collement vers l’endroit ou` le nerf mandibu-
Fig. 7 – Neurinome du nerf vestibulaire infe´rieur (tum) (cscs : canal supe´rieur ; NVS : nerf vestibulaire supe´rieur ; BB : Bill’s bar ; VII : nerf facial).
Fig. 8 – Limites de la voie sus-pe´treuse ante´rieure (cscs : canal supe´rieur ; CAI : conduit auditif interne).
laire pe´ne`tre dans le foramen ovale et vers le ganglion de Gasser. Les limites de l’abord doivent eˆtre recherche´es (Fig. 8) : en dehors : l’arte`re carotide interne intrape´treuse dans sa portion horizontale au niveau de laquelle cheminent les nerfs pe´treux ; en arrie`re et en dehors : la cochle´e ; en arrie`re et en dedans : le conduit auditif interne. Dans la technique initiale, les nerfs pe´treux sont sectionne´s pour squelettiser la carotide interne [9] mais dans notre expe´rience, il est le plus souvent possible de garder les nerfs pe´treux pour le repe´rage de la carotide interne. En fonction de l’exe´re`se re´alise´e et du de´fect re´siduel, on utilise e´ventuellement des fragments de graisse abdominale pour la fermeture (Fig. 9).
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r e´ f e´ r e n c e s
Fig. 9 – Voie sus-pe´treuse ante´rieure : aspect apre`s exe´re`se tumorale (CAI : conduit auditif interne).
5.
Conclusion
Extradurale, la voie sus-pe´treuse se de´cline en plusieurs variantes permettant un abord allant de l’apex pe´treux jusqu’au fond du conduit auditif interne. Le respect du nerf facial et de l’oreille interne ne´cessite le repe´rage de la ligne bleue du canal semi-circulaire supe´rieur qui est pour nous le seul repe`re pre´cis.
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