L’état de santé des populations des départements d’outre-mer en 2012, comparativement à la métropole : une analyse de la base nationale de l’Assurance maladie

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ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 64 (2016) 175–183

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L’e´tat de sante´ des populations des de´partements d’outre-mer en 2012, comparativement a` la me´tropole : une analyse de la base nationale de l’Assurance maladie Health status of populations living in French overseas territories in 2012, compared with metropolitan France: An analysis of the national health insurance database A. Filipovic-Pierucci, A. Rigault, A. Fagot-Campagna, P. Tuppin * De´partement des e´tudes sur les pathologies et les patients (DEPP), caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salarie´s, 26-50, avenue du Professeur-Andre´-Lemierre, 75986 Paris cedex 20, France Rec¸u le 24 juin 2015 ; accepte´ le 20 janvier 2016 Disponible sur Internet le 26 mai 2016

Abstract Background. – This study uses healthcare consumption to compare the health status of beneficiaries of the French national health insurance general scheme between individuals living in French overseas territories (FOT) and those living in metropolitan France. Methods. – Data were extracted from the French national health insurance database (Sniiram) for 2012, using algorithms, 56 groups of diseases and 27 groups of hospital activity were isolated. Standardized morbidity ratio for age and sex (SMR) were used to compare FOT to mainland France. Results. – Compared with mainland France, people living in the four FOT had high SMR for diabetes care (Guadeloupe 1.9; Martinique 1.7; Guyane 1.9; La Re´union 2.3), dialysis (2.7; 2.4; 3.8; 4.4), stroke (1.2; 1.1; 2.0; 1.5), and hospitalization for infectious diseases (1.9; 2.5; 2.4; 1.4) and obstetrics (1.4; 1.2; 1.9; 1.2). Care for inflammatory bowel disease or cancer were less frequent except for prostate in Martinique and Guadeloupe (2.3). People living in Martinique, Guadeloupe and la Reunion had more frequently care for psychotic disorders (2.0; 1.7; 1.2), dementia (1.1; 1.3; 11), epileptic seizures (1.4; 1.4; 16) and hospitalizations for burns (2.6; 1.7; 2.9). In la Reunion, people had more frequently coronary syndrome (1.3), cardiac heart failure (1.6), chronic respiratory diseases except cystic fibrosis (1.5), drug addiction (1.4) and hospitalizations for cardiovascular catheterization (1.4) and toxicology, poisoning, alcohol (1.7). Other differences were observed by gender: HIV infection, peripheral arterial disease, some chronic inflammatory disease (lupus) were more frequent in women living in Martinique or Guadeloupe, compared to women from mainland France and psychotic disorders for men. From la Reunion, men had more frequently liver and pancreatic diseases and hospitalisation for toxicology, poisoning, alcohol than men from mainland France. Conclusion. – This study highlights the utility of administrative database to compare and follow population health status considering healthcare use. Specific Public Health policies are justified for FOT, taking into account the specific context of each FOT, the necessity of prevention initiatives and screening to reduce the frequency of the chronic diseases. # 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Insured people; French overseas territories; Morbidity; Healthcare use; Hospital

Re´sume´ Objectif. – Cette e´tude, au travers de la consommation de soins, compare l’e´tat de sante´ des assure´s du re´gime ge´ne´ral re´sidant dans les de´partements d’outre-mer (DOM) a` ceux de la me´tropole, graˆce au chaıˆnage des bases de donne´es me´dico-administratives. Me´thode. – Le Syste`me national d’information inter-re´gimes de l’assurance maladie (Sniiram) a permis de repe´rer par des algorithmes le recours aux soins pour 56 groupes de pathologies et 27 domaines d’activite´ pour les hospitalisations en 2012. Des ratios standardise´s par aˆge et sexe (SMR) entre chaque DOM et la me´tropole ont e´te´ calcule´s.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Tuppin). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2016.01.099 0398-7620/# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Re´sultats. – Comparativement a` la me´tropole, e´taient retrouve´es dans les quatre DOM des fre´quences beaucoup plus e´leve´es de prise en charge pour diabe`te (Guadeloupe SMR : 1,9 ; Martinique : 1,7 ; Guyane : 1,9 ; La Re´union : 2,3), dialyse chronique (2,7 ; 2,4 ; 3,8 ; 4,4), accident vasculaire ce´re´bral (1,2 ; 1,1 ; 2,0 ; 1,5), mais aussi d’hospitalisation pour maladies infectieuses (1,9 ; 2,5 ; 2,4 ; 1,4) ou obste´trique (1,4 ; 1,2 ; 1,9 ; 1,2). Les recours aux soins pour maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et pour cancer e´taient en revanche moins fre´quents en DOM qu’en me´tropole, excepte´ pour le cancer de la prostate plus fre´quent aux Antilles (2,3). En Martinique, Guadeloupe et Re´union, il e´tait plus fre´quemment retrouve´ qu’en me´tropole une prise en charge pour troubles psychotiques (2,0 ; 1,7 ; 1,2), de´mences (1,1 ; 1,3 ; 1,1), e´pilepsie (1,4 ; 1,4 ; 1,6) et ` La Re´union, e´taient plus fre´quemment retrouve´s un syndrome coronarien (1,3), une insuffisance hospitalisations pour bruˆlures (2,6 ; 1,7 ; 2,9). A cardiaque (1,6), des maladies respiratoires chroniques (1,5), des troubles addictifs (1,4) et des hospitalisations pour cathe´te´risme vasculaire (1,4) et toxicologie, intoxication, alcool (1,7). Dans les de´partements d’Ame´rique, le recours aux soins pour infection par le VIH e´tait plus fre´quent (Guyane : 6,4). L’infection par le VIH, certaines maladies inflammatoires (comme le lupus) et l’arte´riopathie oblite´rante du membre infe´rieur e´taient plus fre´quemment retrouve´es aux Antilles chez les femmes. Conclusion. – Cette e´tude met en e´vidence l’utilite´ de bases administratives pour appre´hender et comparer l’e´tat de sante´ de populations via la consommation de soins mais surtout d’en suivre les e´volutions. Une strate´gie de sante´ publique spe´cifique aux outre-mers est justifie´e, prenant en compte les contextes locaux de chaque DOM et la ne´cessite´ d’actions afin d’infle´chir la fre´quence des maladies chroniques dans des contextes de´mographiques varie´s. # 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Assure´s ; De´partements d’outre-mer ; Morbidite´ ; Consommation de soins ; Hoˆpital

1. Introduction En juin 2014, la Cour des Comptes dans son rapport sur la sante´ dans les outre-mers pointait le manque de donne´es sanitaires, socioe´conomiques et financie`res propres aux DOM, lesquelles sont ne´cessaires pour mieux allouer les ressources. La Cour des Comptes recommandait l’e´tablissement d’un sche´ma directeur des donne´es de sante´ spe´cifique [1]. Les donne´es existantes mettaient en e´vidence des ine´galite´s socio-sanitaires dans les DOM, en partie a` partir d’analyses re´alise´es par la Fe´de´ration nationale des observatoires re´gionaux de la sante´ (Fnors) [2] base´es essentiellement sur la mortalite´ par grands chapitres de causes de de´ce`s, d’une part, et les admissions pour une des 30 affections de longue dure´e (ALD), d’autre part. Par rapport a` la me´tropole en 2005–2010, il existait une surmortalite´ globale en Guadeloupe et Guyane mais surtout a` La Re´union. Une surmortalite´ pre´mature´e e´tait observe´e en Guadeloupe et a` La Re´union, et surtout en Guyane. Les fre´quences des de´ce`s par cancer e´taient en revanche moindres dans tous les DOM qu’en me´tropole, excepte´ pour celui de la prostate plus fre´quent dans les Antilles. Pour les maladies infectieuses et parasitaires et les maladies ce´re´brovasculaires, le taux de mortalite´ pouvait eˆtre plus de deux fois supe´rieur au taux national. Il existait des variations entre DOM pour les maladies de l’appareil respiratoire et celles lie´es a` l’alcool. L’e´tude des admissions en ALD confirmait certains de ces re´sultats. Par ailleurs, des e´tudes spe´cifiques avaient rapporte´ des fre´quences plus e´leve´es du diabe`te, de l’hypertension arte´rielle (HTA), du surpoids et de l’obe´site´, de maladies respiratoires, de l’infection par le VIH et d’autres agents infectieux [3–9]. Afin de mieux cate´goriser les pathologies ou e´tats de sante´ de la population, la Caisse nationale maladie des travailleurs salarie´s (CnamTS) a mis en place un outil, une cartographie des maladies base´e sur des algorithmes qui utilisent des donne´es me´dico-administratives. Ces donne´es sont issues du syste`me d’information inter-re´gimes de l’assurance maladie (Sniiram)

pour l’ensemble du territoire franc¸ais [10] et lient entre elles diffe´rentes bases de donne´es me´dico-administratives. Le but de l’e´tude est de produire a` partir des donne´es du Sniiram une description re´cente de l’e´tat de sante´ des populations via la consommation de soins des DOM en 2012 en comparaison avec l’e´tat de sante´ des re´sidents de la me´tropole. 2. Mate´riel et me´thode 2.1. Source de donne´es Le Sniiram rassemble de fac¸on exhaustive et individualise´e toutes les prescriptions et actes re´alise´s en ambulatoire et rembourse´s aux assure´s des diffe´rents re´gimes de protection sociale [10]. Il n’est pas recueilli d’information clinique quant aux re´sultats en relation avec les consultations, prescriptions ou examens. Ne´anmoins, il existe des informations sur l’attribution d’ALD dont la reconnaissance par un me´decin conseil de l’assurance maladie, apre`s demande du me´decin traitant, permet l’exone´ration du ticket mode´rateur. Un nume´ro d’identification anonyme et unique pour chaque assure´ permet de chaıˆner ces informations a` celles recueillies par le programme de me´dicalisation du syste`me d’information (PMSI) lors d’hospitalisations dans les divers types d’e´tablissements de sante´. Les diagnostics hospitaliers sont code´s avec la 10e classification internationale des maladies (CIM 10), comme pour les ALD. 2.2. Population Le re´gime ge´ne´ral (RG) de l’Assurance maladie couvre environ 76 % des 64 millions d’habitants en France en 2012 ainsi que diffe´rents groupes pris en charge par des sections locales mutualistes des e´tudiants, fonctionnaires (SLM), soit 86 % de la population au total. La mutualite´ sociale agricole (MSA) et le re´gime social des inde´pendants (RSI) couvrent 5 %

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de la population chacun et les 4 % restant sont pris en charge par d’autres re´gimes. Pour cette e´tude en 2012, la population concerne´e e´tait celle des assure´s consommants du RG hors SLM de me´tropole et de chaque DOM. Un assure´ a e´te´ conside´re´ comme consommant si au moins une prestation a e´te´ rembourse´e pour lui au cours de l’anne´e. L’e´tude a e´te´ restreinte au RG hors SLM car le statut vital des assure´s est re´gulie`rement mis a` jour pour ce re´gime par appariement avec le Re´pertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP) de l’Institut national de la statistique et des e´tudes e´conomiques (Insee). Les individus ont e´te´ localise´s selon leur lieu de re´sidence, et ceux ayant change´ de re´sidence au cours de l’anne´e entre plusieurs DOM ou avec la me´tropole ont e´te´ exclus. Le de´partement de Mayotte n’a pas e´te´ pris en compte dans les analyses car le syste`me d’information de l’assurance maladie y est encore en cours de monte´e en charge. 2.3. Analyse statistique La cartographie e´labore´e par la CnamTS est un outil qui a pour objectifs d’identifier dans la population des assure´s des pathologies, e´tats de sante´ et traitements fre´quents, graves ou couˆteux, afin de les e´tudier en termes d’effectifs de patients atteints, de taux, de de´penses, et d’e´volution annuelle. Elle utilise les donne´es du Sniiram et, a` l’aide d’algorithmes, re´partit les assure´s en 56 groupes non exclusifs de patients pris en charge pour des pathologies, e´tats de sante´ ou traitements, regroupe´s en 13 grandes cate´gories non exclusives [11]. Les algorithmes se basent essentiellement sur les diagnostics principal (DP), relie´s (DR) ou associe´s significatifs (DA) des se´jours hospitaliers en me´decine, chirurgie, obste´trique (MCO) et en psychiatrie, et les diagnostics des affections de longue dure´e (ALD) ; et pour quelques-uns sur la de´livrance de me´dicaments quasi spe´cifiques identifie´s par leur code identifiant de pre´sentation (CIP) ; ou la re´alisation d’actes spe´cifiques identifie´s par leur code selon la classification commune des actes me´dicaux (CCAM). Le de´tail des algorithmes est disponible avec les donne´es de la cartographie mises a` jour annuellement ainsi qu’un re´cent rapport sur leurs de´finitions revues par des experts [11,12]. Sche´matiquement, pour une pathologie cardiovasculaire le terme « aigu » fait re´fe´rence a` une hospitalisation dans l’anne´e (2012) avec les codes hospitaliers ade´quats, principalement le DP avec ou sans ALD, tout comme les pathologies ou e´tat de sante´ a` dure´e limite´e. Pour les pathologies/groupes restants (non aigus) sont pris en compte la pre´sence d’une ALD ou un DA dans l’anne´e, ou un DP, DR lors des cinq anne´es ante´rieures, soit un recul d’information relativement important. Dans l’algorithme « l’aigu » prime sur le « chronique » et un individu peut compter pour deux pathologies qui ne sont donc pas exclusives. Le groupe maternite´ est constitue´ des femmes aˆge´es entre 15 et 49 ans, prises en charge pour le risque maternite´ a` partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour apre`s l’accouchement (a` l’exclusion des conge´s d’adoption et sans prise en compte des conge´s paternite´), et/ou femmes ayant une d’accouchement ou une ce´sarienne. Dans un second temps, les diagnostics d’hospitalisation en MCO ont e´te´ e´tudie´s a` l’aide

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des domaines et groupes d’activite´ de´finis par un algorithme de regroupement de´veloppe´ par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour la version V11d du PMSI. ` partir des groupes homoge`nes de malades (GHM), il permet A d’obtenir 216 groupes d’activite´ regroupe´s en 27 domaines d’activite´. Des taux de pre´valence des pathologies et e´tats de sante´, de recours a` l’hospitalisation et de mortalite´ ont e´te´ calcule´s pour chaque DOM et la me´tropole en prenant comme de´nominateur le nombre d’assure´s consommants couverts par le re´gime ge´ne´ral dans l’anne´e. Des ratios de mortalite´ ou morbidite´ (SMR) entre personnes re´sidant dans les DOM et en me´tropole ont e´te´ standardise´s par aˆge et sexe en prenant comme re´fe´rence la population me´tropolitaine. Les analyses ont e´galement e´te´ effectue´es par sexe, ainsi que chez les moins de 65 ans pour e´tudier la mortalite´ pre´mature´e. La diffe´rence des SMR a` 1 a e´te´ teste´e par des tests du Chi2. Les diffe´rences ont e´te´ conside´re´es significatives au seuil de 5 %. Les analyses ont e´te´ effectue´es avec SAS 9.3 et SAS Enterprise Guide 4.3. Les analyses des donne´es du Sniiram par la CNAMTS ont e´te´ approuve´es par la Cnil. 3. Re´sultats Les nombres d’assure´s du re´gime ge´ne´ral consommants en 2012 e´taient de 307 565 en Guadeloupe (79 % de la population de Guadeloupe), 304 184 en Martinique (82 %), 138 391 en Guyane (76 %), 649 845 a` La Re´union (75 %) et 48 millions pour la me´tropole (76 %). La proportion de femmes e´tait de 57 % en Guadeloupe et en Martinique, 56 % en Guyane, 53 % a` La Re´union et 53 % en me´tropole. L’aˆge moyen e´tait de 38 ans en Guadeloupe, 40 ans en Martinique, 27 ans en Guyane, 32 ans a` La Re´union et 39 ans en me´tropole. 3.1. Pathologies, e´tats de sante´ et hospitalisations Dans chaque DOM, les fre´quences de recours aux soins pour cancer e´taient plus faibles par rapport a` la me´tropole, excepte´ pour le cancer de la prostate plus fre´quent en Guadeloupe et en Martinique (SMR : 2,3 pour ces deux DOM) (Tableau 1). La fre´quence globale de recours pour pathologies cardioneurovasculaires e´tait infe´rieure a` celle de me´tropole, sauf a` La Re´union (SMR Guadeloupe : 0,8 ; Guyane : 0,7 ; Martinique : 0,9). Dans le de´tail, la fre´quence du syndrome coronaire aigu e´tait plus faible en Guadeloupe (SMR : 0,6) et en Martinique (SMR : 0,5) et plus importante a` La Re´union (SMR : 1,3), surtout pour les femmes (SMR : 1,7), comme le taux d’hospitalisation pour cathe´te´risme vasculaire (SMR : 1,4) et la fre´quence d’insuffisance cardiaque aigue¨ (SMR : 1,6) (Tableau 2). La fre´quence d’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) aigu e´tait plus importante dans chaque DOM ainsi que les hospitalisations pour hypertension arte´rielle. L’arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs e´tait plus fre´quente seulement chez les femmes, sauf en Guyane (SMR Guadeloupe : 1,5 ; Martinique : 1,7 ; La Re´union : 1,2). L’embolie pulmonaire e´tait retrouve´e plus fre´quemment en Guadeloupe (SMR : 1,2) et a` La Re´union (SMR : 1,3) (voir tableau S1 en mate´riel comple´mentaire).

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Tableau 1 Fre´quences brutes des pathologies ou e´tats de sante´ pris en charge des assure´s du re´gime ge´ne´ral re´sidant dans un DOM en 2012, a` partir d’algorithmes, et comparaison avec les assure´s du re´gime ge´ne´ral de me´tropole (SMR). Martinique

Guadeloupe

n Cancers (actifs) Cancer du coˆlon Cancer du poumon Cancer de la prostate Cancer du sein de la femme Autres cancers Maladies cardioneurovasculaires Arte´riopathie oblite´rante du membre infe´rieur Accident vasculaire ce´re´bral aigu Syndrome coronaire aigu Insuffisance cardiaque aigue¨ Embolie pulmonaire Troubles du rythme ou conduction Maladie valvulaire Autres affections Diabe`te Maladies du foie ou du pancre´as Maladies chroniques inflammatoires de l’intestin He´mophilie ou troubles de l’he´mostase graves Maladies me´taboliques he´re´ditaires Maladies respiratoires chroniques (hors mucoviscidose) Mucoviscidose Polyarthrite rhumatoı¨de Spondylarthrite ankylosante Autres maladies inflammatoires chroniques VIH ou Sida Maladies neurologiques ou de´ge´ne´ratives E´pilepsie Myopathie ou myasthe´nie Paraple´gie Scle´rose en plaque De´mences Maladie de Parkinson Autres affections Maladies psychiatriques Troubles ne´vrotiques et de l’humeur Troubles psychotiques Troubles addictifs De´ficience mentale Troubles psychiatriques de´butant dans l’enfance Autres troubles psychiatriques Insuffisance re´nale chronique terminale Dialyse chronique Transplantation re´nale Suivi de transplantation re´nale Autres affections de longue dure´e Maternite´ *

: p < 0,05 ;

**

: p < 0,01 ;

***

La Re´union

Guyane

%

SMR

%

SMR

%

SMR

%

SMR

307 565 28,3 1,1 0,2 3,6 2,1 6,2 42,0 7,0 1,9 0,6 1,9 0,6 9,8 3,0 3,2 89,5 7,3 1,2 0,1 1,1 49,0 0,1 3,1 0,8 1,9 4,8 19,8 6,2 0,5 1,4 0,4 7,9 3,3 1,7 29,2 9,3 12,6 3,0 3,7 1,3 2,9 2,3 1,6 0,1 0,6 36,5 22,3

0,7 *** 0,7 *** 0,3 *** 2,3 *** 0,7 *** 0,6 *** 0,8 *** 0,9 *** 1,2 *** 0,6 *** 0,9 * 1,2 ** 0,6 *** 0,6 *** 0,9 * 1,9 *** 0,9 *** 0,4 *** 0,6 * 0,8 *** 0,9 *** 0,5 ** 0,8 *** 0,4 *** 1,4 *** 2,2 *** 1,1 *** 1,4 *** 0,9 2,0 *** 0,2 *** 1,1 ** 1,2 *** 0,7 *** 0,9 *** 0,7 *** 2,0 *** 0,6 *** 1,5 *** 0,6 *** 0,4 *** 2,0 *** 2,7 *** 2,4 *** 1,2 * 1,6 *** 0,9 ***

304 184 31,7 1,4 0,2 3,8 2,3 7,9 44,1 8,7 2,1 0,5 2,0 0,6 12,0 3,1 2,4 85,1 6,4 1,7 0,2 0,9 38,9 0,0 3,4 0,7 2,4 3,3 23,5 6,3 0,5 1,9 0,5 11,3 2,5 2,4 24,2 6,0 10,7 4,6 2,8 1,3 2,9 2,2 1,6 0,1 0,6 29,8 20,2

0,7 *** 0,8 *** 0,3 *** 2,3 *** 0,7 *** 0,8 *** 0,7 *** 1,0 1,1 *** 0,5 *** 0,8 *** 1,0 0,6 *** 0,6 *** 0,7 *** 1,7 *** 0,7 *** 0,5 *** 1,8 *** 0,7 *** 0,7 *** 0,2 *** 0,8 *** 0,4 *** 1,6 *** 1,4 *** 1,1 *** 1,4 *** 0,8 ** 2,6 *** 0,3 *** 1,3 *** 0,8 *** 1,0 0,8 *** 0,4 *** 1,7 *** 0,8 *** 1,1 ** 0,6 *** 0,4 *** 1,8 *** 2,4 *** 1,5 1,1 1,2 *** 0,9 ***

138 391 12,1 0,6 0,2 0,8 0,9 3,8 24,3 2,2 1,5 0,4 1,0 0,4 5,1 1,7 2,5 47,5 5,1 1,3 0,0 0,7 22,2 0,0 1,5 0,4 1,0 12,2 9,2 4,1 0,3 0,9 0,2 2,0 0,7 1,5 9,4 1,9 3,3 1,9 1,5 0,6 0,7 1,5 1,2 0,0 0,3 17,6 42,2

0,6 *** 0,7 ** 0,5 ** 1,0 0,6 *** 0,7 *** 0,9 *** 0,6 *** 2,0 *** 0,8 1,4 *** 1,3 * 0,7 *** 0,8 *** 1,1 1,9 *** 0,9 * 0,5 *** 0,2 ** 0,6 *** 0,5 *** 0,2 *** 0,6 *** 0,3 *** 1,1 6,4 *** 0,9 *** 1,1 0,6 ** 1,6 *** 0,1 *** 0,9 * 0,6 *** 0,7 *** 0,4 *** 0,2 *** 0,7 *** 0,4 *** 0,6 *** 0,2 *** 0,1 *** 2,1 *** 3,8 *** 0,2 0,9 1,1 * 1,5 ***

649 845 15,6 0,7 0,2 0,8 1,1 4,6 38,4 5,5 1,5 0,9 1,8 0,2 8,5 3,4 2,1 73,6 7,2 1,5 0,1 1,0 69,0 0,2 2,3 0,8 1,0 1,1 14,7 6,5 0,4 0,8 0,2 4,1 1,4 2,3 24,9 6,4 7,3 7,5 2,8 1,7 3,0 2,2 1,8 0,0 0,4 20,9 28,1

0,6 *** 0,7 *** 0,6 *** 0,8 *** 0,5 *** 0,7 *** 1,1 *** 1,1 *** 1,5 *** 1,3 *** 1,6 *** 0,6 *** 0,8 *** 1,2 *** 0,8 *** 2,3 *** 1,1 *** 0,5 *** 0,8 0,8 *** 1,5 *** 1,2 0,8 *** 0,5 *** 0,99 0,5 *** 1,1 *** 1,6 *** 0,7 *** 1,2 *** 0,1 *** 1,1 *** 0,9 ** 1,1 ** 0,9 *** 0,6 *** 1,2 *** 1,4 *** 1,1 *** 0,7 *** 0,5 *** 2,5 *** 4,4 *** 1,0 0,9 * 1,1 *** 1,0 ***

: p < 0,001. SMR : standardized morbidity ratio (aˆge et sexe).

Le recours aux soins pour diabe`te e´tait beaucoup plus fre´quent dans tous les DOM par rapport a` la me´tropole (SMR Guadeloupe : 1,9 ; Martinique : 1,7 ; Guyane : 1,9 ; La Re´union : 2,3) avec une fre´quence encore plus e´leve´e chez les femmes (SMR Guadeloupe : 2,4 ; Martinique : 2,1 ; Guyane : 2,5 ; La Re´union : 2,8). Les hospitalisations pour amputation e´taient e´galement plus fre´quentes, principalement chez les femmes (SMR Guadeloupe : 4,3 ; Martinique : 4,6 ; Guyane : 5,8 ; La Re´union : 3,2) (voir tableau S2 en mate´riel comple´mentaire).

La dialyse e´tait beaucoup plus fre´quente dans chaque DOM (SMR Guadeloupe : 2,7 ; Martinique : 2,4 ; Guyane : 3,8 ; La Re´union : 4,4). En revanche, la greffe re´nale n’e´tait plus fre´quente qu’en Guadeloupe (SMR : 2,4). Les prises en charge pour troubles addictifs e´tait moins fre´quentes dans les DOM d’Ame´rique et plus fre´quentes a` La Re´union comparativement a` la me´tropole (SMR Guadeloupe : 0,6 ; Martinique : 0,8 ; Guyane : 0,4 ; La Re´union : 1,4). Ces re´sultats e´taient contraste´s par sexe, avec des fre´quences plus

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Tableau 2 Fre´quences des hospitalisations par domaines d’activite´ des assure´s du re´gime ge´ne´ral re´sidant dans un DOM en 2012 et comparaison avec les assure´s du re´gime ge´ne´ral de me´tropole (SMR). Martinique

Guadeloupe % Total Chimiothe´rapie, radiothe´rapie, hors se´ances Cathe´te´rismes vasculaires Cardiologie (hors cathe´te´rismes) Hypertension arte´rielle Ligatures veines Autres chirurgies vasculaires Phle´bites, varices et autres troubles vasculaires d’origine veineuse Pontages coronaires Endocrinologie Diabe`te Troubles me´taboliques, nutritionnels et obe´site´ Digestif He´patites, cirrhoses Affections he´patiques se´ve`res et affections du pancre´as He´matologie Pneumologie Rhumatologie Syste`me nerveux (hors cathe´te´rismes) Psychiatrie Toxicologie, intoxications, alcool Toxicomanies et alcoolisme Se´ances Transplant, d’organes Dialyse Obste´trique Nouveau-ne´s Gyne´cologie – sein Affections de l’ante partum Affections du post-partum Affections me´dicales du nouveau-ne´ Orthope´die traumatologie Traumatismes multiples ou complexes graves Amputations Polytraumatismes graves Chirurgies SNC trauma Bruˆlures Uro-ne´phrologie et ge´nital ORL, stomatologie Ophtalmologie Maladies infectieuses (dont VIH) Septice´mies Maladies infectieuses ou parasitaires hors septice´mies et maladies virales Maladies VIH Tissu cutane´ et tissu sous-cutane´ Douleurs chroniques, soins palliatifs Activite´s inter spe´cialite´s, suivi the´rapeutique *

: p < 0,05 ;

**

: p < 0,01 ;

***

441,0 2,0 2,7 15,3 2,0 0,5 1,7 1,9 0,1 13,2 8,0 2,0 37,7 0,6 1,0 7,3 8,9 6,2 9,8 4,0 2,3 1,4 188,6 0,1 149,5 27,3 9,9 10,3 7,4 1,1 9,6 12,7 0,2 0,4 0,1 0,2 0,4 18,2 6,3 20,5 3,7 0,5 0,7 0,4 6,2 0,6 21,7

SMR ***

1,1 0,6*** 0,5*** 0,9*** 4,6*** 0,2*** 2,3*** 2,1*** 0,6*** 1,9*** 4,5*** 1,1* 0,8*** 1,1 0,9* 1,6*** 0,7*** 1,3*** 0,8*** 1,1* 0,4*** 0,4*** 1,7*** 1,7*** 3,2*** 1,4*** 0,9*** 1,1*** 2,6*** 1,5*** 0,9** 0,5*** 1,7*** 2,9*** 1,9*** 2,9*** 2,6*** 1,2*** 0,4*** 1,8*** 1,9*** 1,6*** 2,9*** 1,7*** 1,2*** 0,3*** 1,6***

% 450,2 4,5 3,8 13,1 0,9 0,6 0,9 1,5 0,1 9,7 4,3 2,1 31,8 0,5 1,0 7,2 9,0 4,9 12,4 3,4 3,3 2,3 209,2 0,1 137,8 23,7 10,2 9,1 3,7 0,7 9,8 16,1 0,1 0,5 0,1 0,1 0,3 13,0 11,1 12,9 5,1 0,8 0,4 0,3 5,4 1,2 16,5

La Re´union

Guyane

SMR ***

1,1 1,2*** 0,6*** 0,7*** 1,8*** 0,3*** 1,1* 1,6*** 0,6** 1,4*** 2,3*** 1,1* 0,7*** 0,9 0,8*** 1,5*** 0,7*** 0,9** 0,9*** 0,8*** 0,5*** 0,6*** 1,7*** 1,0 2,7*** 1,2*** 1,0** 0,9*** 1,3*** 1,1* 1,0** 0,7*** 0,9 2,9*** 1,1 1,8*** 1,7*** 0,8*** 0,8*** 1,0 2,5*** 2,1*** 1,9 1,4*** 1,0 0,6*** 1,1***

% 319,8 2,7 2,9 10,4 0,9 0,9 1,1 0,7 0,1 5,1 1,3 1,0 29,4 0,4 0,8 6,4 8,1 2,6 7,4 1,1 2,1 0,9 115,7 0,0 97,2 51,2 14,4 7,6 10,3 1,9 13,9 13,5 0,1 0,1 0,1 0,0 0,3 9,7 5,9 5,5 4,6 0,3 0,7 1,4 4,0 0,5 8,4

SMR ***

1,0 1,1* 0,9 1,2*** 4,0*** 0,7*** 3,2*** 1,6*** 1,2 0,9 1,0 0,7*** 0,9*** 1,0 1,1 2,0*** 0,9*** 0,8*** 0,8*** 0,4*** 0,4*** 0,3*** 1,9*** 0,1** 4,3*** 1,9*** 0,7*** 0,9* 2,7*** 2,2*** 0,7*** 0,8*** 1,3 2,2** 1,2 0,6 1,2 0,8*** 0,3*** 1,0 2,4*** 1,4* 2,7*** 8,0*** 1,1 0,4*** 0,8***

%

SMR

379,3 1,4 5,7 11,5 0,4 0,4 1,5 0,8 0,3 4,9 1,9 1,7 24,6 0,5 1,3 3,3 9,9 2,5 9,1 2,7 10,0 8,2 155,9 0,1 123,8 29,1 15,6 6,7 6,0 1,4 15,0 12,3 0,1 0,3 0,0 0,1 0,6 12,7 11,4 9,3 2,7 0,4 0,4 0,7 3,3 1,7 13,0

1,1*** 0,5*** 1,4*** 1,0 1,3*** 0,3*** 3,1*** 1,3*** 2,4*** 0,8*** 1,3*** 1,1*** 0,6*** 1,2*** 1,4*** 0,9*** 1,0 0,6*** 0,9*** 0,9*** 1,7*** 2,5*** 1,9*** 0,8 3,9*** 1,2*** 1,1*** 0,8*** 1,8*** 1,7*** 1,1*** 0,6*** 0,8* 3,0*** 0,7* 1,9*** 2,9*** 0,9 0,7*** 1,2*** 1,4*** 1,8*** 1,8*** 3,2*** 0,8*** 1,2*** 1,1***

: p < 0,001. SMR : standardized morbidity ratio (aˆge et sexe).

importantes chez les hommes en Martinique et surtout a` La Re´union (SMR Martinique : 1,1 ; La Re´union : 1,7). Les maladies du foie et du pancre´as e´taient un peu plus fre´quentes a` La Re´union (SMR : 1,1) mais cette augmentation portait uniquement sur les hommes (SMR : 1,2). Le taux de recours hospitalier pour he´patites et cirrhoses e´tait e´galement plus important a` La Re´union (SMR : 1,2) pour les deux sexes, comme les taux d’hospitalisation pour toxicologie, intoxications, alcool, pour les hommes uniquement (SMR : 2,4).

Il existait principalement dans les DOM d’Ame´rique une le´ge`re e´le´vation de la fre´quence de prise en charge pour de´mences (SMR Guadeloupe : 1,1 ; Martinique : 1,3 ; La Re´union : 1,1) et une e´le´vation plus importante de celle des troubles psychotiques (SMR Guadeloupe : 2,0 ; Martinique : 1,7 ; La Re´union : 1,2), par rapport a` la me´tropole. Dans les Antilles, cette fre´quence plus e´leve´e concernait surtout les hommes (SMR Guadeloupe : 2,2 ; Martinique : 1,9). En revanche, les fre´quences de prise en charge pour troubles ne´vrotiques ou de l’humeur e´taient plus faibles dans

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Tableau 3 Taux brut de mortalite´ des assure´s du re´gime ge´ne´ral re´sidant dans un DOM en 2012 selon l’aˆge et le sexe, et comparaison avec les assure´s du re´gime ge´ne´ral de me´tropole (SMR). Femmes

Total

Guadeloupe Total [00–65 ans[ Martinique Total [00–65 ans[ Guyane Total [00–65 ans[ La Re´union Total [00–65 ans[ *

: p < 0,05 ;

**

Hommes

n

%

SMR

n

%

SMR

n

%

SMR

307 565 263 247

6,4 2,0

0,99 1,12**

174 816 148 374

5,6 1,5

0,99 1,20**

132 749 114 873

7,6 2,7

0,99 1,07

304 184 254 625

6,7 1,7

0,91*** 0,87**

173 330 143 125

5,9 1,1

0,88*** 0,84*

130 854 111 500

7,9 2,4

0,95 0,89*

138 391 131 385

2,9 1,4

1,16** 1,20**

76 633 72 932

2,2 0,9

1,17* 1,19

61 758 58 453

3,8 2,1

1,16* 1,20*

649 845 597 031

4,4 1,6

1,17*** 1,06

343 100 311 885

3,9 1,0

1,16*** 1,03

306 745 285 146

5,0 2,2

1,19*** 1,07

: p < 0,01 ;

***

: p < 0,001. SMR : standardized morbidity ratio (aˆge et sexe).

tous les DOM qu’en me´tropole (SMR Guadeloupe : 0,7 ; Martinique : 0,4 ; Guyane : 0,2 ; La Re´union : 0,6). Un recours aux soins pour infection a` VIH e´tait plus fre´quemment retrouve´ dans les DOM qu’en me´tropole, sauf a` La Re´union (SMR Guadeloupe : 2,2 ; Martinique : 1,4 ; Guyane : 6,4 ; La Re´union : 0,5). En Guadeloupe et en Guyane, cette fre´quence e´tait beaucoup plus e´leve´e chez les femmes (SMR Guadeloupe : 2,5 ; Guyane : 8,8). De meˆme, les hospitalisations pour infections non virales e´taient beaucoup plus fre´quentes dans tous les DOM (SMR Guadeloupe : 3,0 ; Martinique : 1,9 ; Guyane : 2,7 ; La Re´union : 1,8), comme celles pour infections gyne´cologiques, sauf a` La Re´union (SMR Guadeloupe : 1,6 ; Martinique : 1,8 ; Guyane : 1,9). Les maladies inflammatoires du coˆlon et de l’intestin, la polyarthrite rhumatoı¨de, la spondylarthrite ankylosante et la scle´rose en plaques e´taient moins fre´quemment retrouve´es en DOM qu’en me´tropole, contrairement aux autres maladies inflammatoires chroniques (cate´gorie comprenant principalement le lupus e´rythe´mateux syste´mique) (SMR Guadeloupe : 1,4 ; Martinique : 1,6) retrouve´es essentiellement chez les femmes (SMR Guadeloupe : 1,5 ; Martinique : 1,8). La fre´quence de recours aux soins pour e´pilepsie e´tait plus e´leve´e dans tous les DOM comparativement a` la me´tropole, excepte´ en Guyane (SMR Guadeloupe : 1,4 ; Martinique : 1,4 ; La Re´union : 1,6) et concernait surtout les hommes (SMR Guadeloupe : 1,6 ; Martinique : 1,6 ; La Re´union : 1,8), comme le taux de chirurgie du syste`me nerveux central pour traumatisme (SMR Guadeloupe : 2,9 ; Martinique : 1,8 ; La Re´union : 1,9) pour les deux sexes. Le taux de prise en charge pour paraple´gie e´tait plus important dans chaque DOM (SMR Guadeloupe : 2,0 ; Martinique : 2,6 ; Guyane : 1,6 ; La Re´union : 1,2) mais le taux d’hospitalisation pour traumatismes multiples ou complexes graves e´tait e´leve´ uniquement en Guadeloupe (SMR : 1,7). Les hospitalisations pour bruˆlure e´taient plus fre´quentes en Guadeloupe (SMR : 2,6), Martinique (SMR : 1,7) et a` La Re´union (SMR : 2,9), et pour les deux sexes. Les taux d’hospitalisation e´taient plus e´leve´s qu’en me´tropole pour l’obste´trique (SMR Guadeloupe : 1,4 ; Martinique : 1,2 ; Guyane : 1,9 ; La Re´union : 1,2) comme

pour les affections de l’ante- et du post-partum (SMR Guadeloupe : 2,6 et 1,6 ; Martinique : 1,3 et 1,1 ; Guyane : 2,7 et 2,2 ; La Re´union : 1,8 et 1,8 respectivement). Les taux de ce´sariennes e´taient e´leve´s sauf en Guyane (SMR Guadeloupe : 1,8 ; Martinique : 2,4 ; La Re´union : 1,2). Les maladies respiratoires chroniques e´taient plus souvent retrouve´es a` La Re´union qu’en me´tropole (SMR : 1,5). Dans les DOM d’Ame´rique, le taux de recours a` l’hospitalisation e´tait plus important pour l’he´matologie (SMR Guadeloupe : 1,6 ; Martinique : 1,5 ; Guyane : 2,0), et surtout pour des explorations et surveillance pour affection du sang (SMR Guadeloupe : 11,4 ; Martinique : 5,3 ; Guyane : 5,2). 3.2. Mortalite´ Apre`s standardisation sur l’aˆge et sur le sexe, le taux de mortalite´ e´tait plus e´leve´ en Guyane et a` La Re´union, moins important en Martinique et similaire en Guadeloupe, par rapport a` la me´tropole (Tableau 3). Le taux standardise´ de mortalite´ pre´mature´e (0–65 ans) e´tait plus e´leve´ en Guyane et en Guadeloupe, similaire a` La Re´union et moindre en Martinique. Ces tendances e´taient retrouve´es pour les deux sexes. 4. Discussion Les re´sultats rapporte´s donnent un portrait contraste´ de l’e´tat de sante´ de chacun des quatre DOM par rapport a` la me´tropole, a` travers le recours aux soins de´crit dans le Sniiram. Par rapport a` la me´tropole, certaines pathologies ou e´tats de sante´ sont moins fre´quents dans les DOM. C’est le cas des cancers (excepte´ celui de la prostate aux Antilles), des troubles ne´vrotiques et de l’humeur, et de la plupart des pathologies inflammatoires chroniques (lupus excepte´). D’autres pathologies sont plus fre´quentes, c’est surtout le cas du diabe`te, de l’AVC, de l’insuffisance re´nale chronique terminale dialyse´e, de la paraple´gie, des maladies infectieuses, des hospitalisations en obste´trique. Cependant, des spe´cificite´s se de´gagent entre les DOM d’Ame´rique et La Re´union, mais aussi entre la Guyane et les Antilles, et parfois entre les deux sexes.

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Une fre´quence particulie`rement e´leve´e de diabe`te est retrouve´e dans chacun des DOM, mais surtout a` La Re´union et chez les femmes. Cette importante pre´valence du diabe`te en outre-mer a de´ja` e´te´ rapporte´e par des enqueˆtes en population ge´ne´rale [5]. L’obe´site´ et le surpoids, des facteurs de risque majeurs de diabe`te, ne peuvent eˆtre e´tudie´s dans le Sniiram mais des fre´quences e´leve´es ont e´te´ retrouve´es dans les DOM d’Ame´rique : Guadeloupe (23 % et 32 %), Martinique (22 % et 34 %), Guyane (18 % et 30 %) [4]. Ces pre´valences e´leve´es, surtout chez les femmes, peuvent e´galement expliquer les fre´quences plus e´leve´es d’HTA. Une e´tude re´alise´e en 1998– 2001 a retrouve´ une fre´quence de l’HTA plus e´leve´e chez les femmes des Antilles qu’en me´tropole (19 % vs 9 %) et, dans une moindre mesure, chez les hommes (19 % vs 16 %) [13]. En ce qui concerne les principales pathologies cardioneurovasculaires, La Re´union a un profil particulier avec des risques plus e´leve´s par rapport a` la me´tropole de syndrome coronaire aigu (SCA), d’insuffisance cardiaque et d’AVC, et dans une moindre mesure de maladies valvulaires. Aux Antilles, il s’agit essentiellement d’un risque plus e´leve´ d’AVC. C’est aussi le cas de la Guyane qui a de plus un risque e´leve´ d’insuffisance cardiaque. En concordance avec les donne´es portant sur le SCA, la fre´quence des personnes hospitalise´es pour cathe´te´risme vasculaire est plus e´leve´e a` La Re´union qu’en me´tropole et moindre aux Antilles. Les diffe´rences observe´es sont a` relier a` l’e´pide´miologie des facteurs de risque vasculaire mais aussi aux diffe´rentes origines et caracte´ristiques socioe´conomiques des populations. En Martinique, l’e´tude des primo-AVC entre 1999 et 2012 a rapporte´ l’e´mergence de nouveaux facteurs de risque comme la fibrillation auriculaire, le tabagisme, les dyslipide´mies, ainsi qu’un manque d’adhe´rence des hommes aux programmes de pre´vention [14]. Il a e´te´ rapporte´ en Guadeloupe une classique association entre diabe`te et atteinte multitronculaire lors de la prise en charge de personnes ayant une maladie coronaire, mais aussi plus spe´cifiquement une pre´valence importante d’ische´mie myocardique silencieuse [15,16] qui pourrait expliquer un sous-diagnostic de cette pathologie. Pour l’arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs, les fre´quences retrouve´es dans notre e´tude sont plus e´leve´es pour les femmes, surtout aux Antilles. Une e´tude a pre´ce´demment montre´ que, parmi les personnes adresse´es au service de chirurgie vasculaire de Guadeloupe, les patients des deux sexes consultaient a` un stade avance´, avec plutoˆt des le´sions distales que des le´sions des gros troncs arte´riels ou des coronaires [17], ce qui correspond aux atteintes que nous retrouvons. La fre´quence de traitement de l’insuffisance re´nale chronique terminale (IRCT) par dialyse est tre`s e´leve´e dans les DOM par rapport a` la me´tropole, surtout a` La Re´union. D’apre`s le registre REIN en 2012, l’incidence standardise´e globale de l’IRCT dans les DOM est de 292 par millions d’habitants, soit la`-aussi pre`s de deux fois le taux me´tropolitain (372 par millions d’habitants a` La Re´union) [18]. Ceci s’explique, en partie, par la fre´quence plus importante des facteurs de risque d’IRCT. Ainsi, a` l’entre´e en dialyse, selon le registre REIN, pre`s de 60 % des patients des DOM sont diabe´tiques contre 41 % des me´tropolitains, et 92 % sont

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hypertendus contre 82 % en me´tropole. Seule la Guadeloupe a une fre´quence plus importante de greffe re´nale par rapport a` la me´tropole, elle est dote´e d’une e´quipe de greffe de rein, comme La Re´union. Un rapport de la Fnors soulignait pour 2005–2010 une moindre mortalite´ pour les pathologies lie´es a` l’alcool en Martinique et en Guyane, e´quivalente en Guadeloupe et supe´rieure a` La Re´union, par rapport a` la me´tropole [2]. Ne´anmoins, la Fnors rapportait aussi en l’an 2000 et par rapport a` la moyenne nationale une proportion importante de consommateurs d’alcool, sans de´pendance, ayant recours au syste`me de soins a` La Re´union et avec de´pendance dans l’ensemble des DOM principalement chez les hommes [19]. Notre e´tude retrouve des taux de prise en charge en court se´jour et psychiatrie pour troubles addictifs globalement plus e´leve´s chez les hommes, dans tous les DOM par rapport a` la me´tropole, et des taux de complications dues a` l’alcool encore plus importants a` La Re´union. Dans une e´tude de 2011, chez les personnes aˆge´es de 17 ans et comparativement a` la me´tropole, l’usage de cannabis apparaıˆt comme e´quivalent (5–7 %). Dans une autre e´tude, les alcoolisations ponctuelles importantes et la consommation re´gulie`re d’alcool e´taient en revanche moins fre´quentes, tout comme la consommation de tabac, surtout aux Antilles [20]. Des re´sultats actualise´s et sur l’ensemble de la population devraient eˆtre publie´s a` partir du barome`tre sante´ conduit en 2014. Dans notre e´tude, les troubles ne´vrotiques et de l’humeur sont moins fre´quemment retrouve´s qu’en me´tropole, alors que les troubles psychotiques le sont plus fre´quemment aux Antilles et a` La Re´union, ce qui a de´ja` e´te´ rapporte´ dans les Antilles. Les causes e´voque´es sont les comportements addictifs, en particulier au crack, un contexte culturel spe´cifique, ainsi qu’une expression diffe´rente des troubles de l’humeur [21]. En ce qui concerne les cancers, leurs taux sont infe´rieurs a` ceux de me´tropole, ce qui est aussi le cas de la mortalite´ par cancer, excepte´ pour le cancer de la prostate plus fre´quent dans les Antilles qu’en me´tropole. Ceci a e´te´ explique´ par les caracte´ristiques de la population mais aussi par l’exposition chimique au chlorde´cone [22]. Dans les DOM, il a aussi e´te´ rapporte´ une incidence plus e´leve´e qu’en me´tropole du cancer du col de l’ute´rus en Guyane, Martinique et a` La Re´union et une mortalite´ plus e´leve´e par cancer de l’estomac aux Antilles. Toutefois, l’outil utilise´ dans notre e´tude n’individualise pas ces cancers [23,24]. Comme de´crit dans la litte´rature, la prise en charge pour une infection par le VIH est plus fre´quemment retrouve´e dans les DOM d’Ame´rique, surtout en Guyane, qu’en me´tropole, et surtout chez les femmes. Ceci a de´ja` e´te´ rapporte´ [8]. Les hospitalisations plus fre´quentes pour maladies infectieuses que nous retrouvons peuvent aussi eˆtre en lien avec les autres maladies ende´miques ou e´pide´miques plus fre´quentes, dont le chikungunya [9]. Des algorithmes spe´cifiques pourraient eˆtre de´veloppe´s, hors VIH, par la prise en compte de diagnostics d’ALD ou d’hospitalisation pour certaines maladies chroniques (he´patites virales chroniques) ou e´ventuellement de me´dicaments ou d’associations de me´dicaments quasi spe´cifiques. Ne´anmoins, l’e´tude du recours aux soins pour les maladies infectieuses semble plus faisable a` partir des donne´es

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hospitalie`res et selon les spe´cificite´s e´pide´miologiques de chaque DOM. Pour les maladies respiratoires chroniques plus fre´quemment retrouve´es a` La Re´union dans notre e´tude, il a de´ja` e´te´ rapporte´ un taux d’hospitalisation pour asthme plus e´leve´ a` La Re´union et moindre aux Antilles, comparativement a` la me´tropole [7]. La fre´quence des maladies inflammatoires du coˆlon et de l’intestin est plus faible qu’en me´tropole dans les quatre DOM, pour les deux sexes. Il a en effet e´te´ sugge´re´ que l’incidence de ces maladies est plus faible dans les populations d’origine africaine [25]. La cate´gorie « autres maladies inflammatoires chroniques », plus fre´quemment retrouve´e dans les Antilles, comprend les personnes atteintes de lupus e´rythe´mateux, autres affections localise´es du tissu conjonctif, pe´riarte´rite noueuse ou affections apparente´es, autres vasculopathies ne´crosantes et lupus e´rythe´mateux disse´mine´. Une plus grande pre´valence du lupus a de´ja` e´te´ de´crite en Martinique [26]. La paraple´gie est plus fre´quemment retrouve´e dans les DOM, avec un risque encore plus e´leve´ chez les hommes. Ses e´tiologies peuvent eˆtre diverses, comme une infection par le HTLV-I dans les DOM d’Ame´rique mais le tableau clinique diffe`re, elle peut aussi eˆtre relie´e aux hospitalisations pour traumatismes complexes plus fre´quente en Martinique chez les hommes, ainsi qu’aux accidents de la voie publique plus importants dans les DOM. Cette e´tude retrouve plus fre´quemment une prise en charge pour e´pilepsie aux Antilles et a` La Re´union, par rapport a` la me´tropole, et surtout chez les hommes. Une pre´valence plus e´leve´e de l’e´pilepsie a de´ja` e´te´ de´crite en Martinique et a` La Re´union, les explications alors avance´es e´taient des fre´quences plus e´leve´es d’accidents vasculaires ce´re´braux, de consommation d’alcool, de maladies infectieuses dont le VIH et de traumatismes craˆniens [27]. Les taux d’hospitalisation pour ce´sariennes plus importants dans les Antilles et a` La Re´union qu’en me´tropole peuvent eˆtre mis en rapport avec les fre´quences plus importantes des facteurs de risque de grossesses complique´es, tels que l’HTA, le diabe`te ou le lupus, mais aussi l’infection par le VIH car la ce´sarienne est alors utilise´e pour diminuer le risque de transmission verticale. Les taux de natalite´ ne sont supe´rieurs a` ceux de me´tropole qu’a` La Re´union et surtout en Guyane. La`-aussi, nos re´sultats montrent que le recours plus fre´quent a` l’hospitalisation en obste´trique dans l’ensemble des DOM est e´galement explique´ par une fre´quence plus importante des hospitalisations dues a` des complications de la grossesse ou de l’accouchement. Le recours a` l’hospitalisation pour bruˆlures plus fre´quent pour les deux sexes dans l’ensemble des DOM (excepte´ en Guyane) par rapport a` la me´tropole devrait indiquer la ne´cessite´ d’actions spe´cifiques, comme cela a de´ja` e´te´ le cas a` la Martinique [28]. Le taux ajuste´ de mortalite´, moins e´leve´ a` la Martinique qu’en me´tropole, et plus e´leve´ en Guyane et a` La Re´union pour les deux sexes, a de´ja` e´te´ rapporte´ globalement pour 2012 par l’Insee. C’est aussi le cas pour la mortalite´ pre´mature´e plus e´leve´e en Guadeloupe et en Guyane et dans une moindre mesure pour La Re´union. Ne´anmoins, selon le sexe, une

surmortalite´ pre´mature´e significative n’a pas e´te´ retrouve´e chez les hommes de Guadeloupe ni pour les deux sexes a` La Re´union. Mais dans ces deux DOM, le taux brut global est actuellement en diminution. Un focus pourrait eˆtre fait dans le cadre d’un suivi re´gulier d’indicateur sur la mortalite´ lors de la premie`re anne´e de vie, importante dans certains DOM. Cette e´tude a des limites. Elle ne concerne que les personnes couvertes par le re´gime ge´ne´ral. Il est probable que les personnes couvertes par d’autres re´gimes ont des caracte´ristiques diffe´rentes en termes de sante´, d’expositions, de de´terminants socioprofessionnels et e´conomiques, de recours aux soins. Par ailleurs, elle ne porte que sur les pathologies et e´tats de sante´ pris en charge par le syste`me de soins et donc reconnus par le patient, mais aussi par les soignants. Ainsi certains groupes de populations de´favorise´s ou e´loigne´s peuvent avoir des recours moindres pour les hospitalisations ou une demande d’ALD variables selon le type de pathologies. Le maillage du syste`me de soins primaires et la densite´ de l’offre de soins peut aussi avoir un impact, notamment dans le recours a` l’hoˆpital. Il peut exister une fuite de certains patients vers la me´tropole pour eˆtre soigne´ mais, en the´orie avec changement de domicile lors de maladies chroniques ne´cessitant des traitements lourds et re´guliers. Des sous-estimations sont donc en partie possibles. Si la me´thode utilise´e ici n’est pas soumise aux biais des enqueˆtes de´claratives, elle a les limites classiques dues aux donne´es provenant des bases me´dicoadministratives avec aussi des changements de de´finitions ou de the´rapeutiques possibles. Des informations sont manquantes comme celles sur les facteurs de risque, les modes de vie et pour cela des e´tudes en population seront toujours ne´cessaires ainsi que pour mieux estimer pre´valence et incidence mais aussi la part des pathologies non diagnostique´es ou prises en charge, Les principales forces de l’e´tude re´sident dans l’utilisation de la population du Sniiram couverte par le re´gime ge´ne´ral portant sur 76 % de la population franc¸aise, et de la cartographie base´e sur des algorithmes multisources re´cemment e´tablis (codes CIM10 des diagnostics des hospitalisations et des prises en charge pour ALD et traitements spe´cifiques). Ces de´finitions ont fait l’objet d’analyses de sensibilite´ et de revues d’experts. Les re´sultats de cette e´tude concordent avec les donne´es disponibles de la litte´rature, ce qui est un argument fort en faveur de la fiabilite´ du Sniiram pour produire des informations sur l’e´tat de sante´ d’une population. Ne´anmoins, il ne peut se substituer aux enqueˆtes en population comme sur les comportements et facteurs de risque mais peut eˆtre utilise´ de fac¸on prospective avec une re´activite´ relativement inte´ressante par une remonte´e rapide d’informations. En conclusion, cette e´tude fait ressortir des besoins de soins propres dans chaque DOM, estime´s par la consommation de soins, mais aussi de pre´vention dans ces de´partements ou` la distribution et l’importance des facteurs de risque sont connus comme diffe´rents de ceux de la me´tropole. Une strate´gie de sante´ publique spe´cifique aux outre-mers est ainsi justifie´e, prenant en compte les contextes locaux de chaque DOM et la ne´cessite´ d’actions destine´es a` infle´chir la fre´quence des maladies chroniques. Pour cela, les plans strate´giques de sante´ e´labore´s par les Agences re´gionales de sante´ pourront dans un

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proche avenir inte´grer les donne´es du Sniiram conjointement aux re´sultats d’e´tudes ad hoc afin de pre´ciser et de´velopper les informations sur l’e´tat de sante´ des populations et de les suivre re´gulie`rement pour appre´cier les e´volutions d’e´tat de sante´ et de prise en charge et l’impact d’actions sanitaires. Il est aussi ne´cessaire de re´fle´chir aux indicateurs possibles, vus ces nouvelles informations disponibles et chaıˆne´es, avec aussi le de´veloppement d’algorithmes spe´cifiques aux besoins des DOM et, dans la mesure du possible, de les valider a` partir de donne´es cliniques. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Les mate´riels comple´mentaires (Tableaux S1 et S2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/ j.respe.2016.01.099. Re´fe´rences [1] Cour des comptes. La sante´ dans les outre-mer, une responsabilite´ de la Re´publique.287 p Paris; 2014, www.ccomptes.fr. [2] Thomas N, Trugeon A, Michelot F, Ochoa A, Castor-Newton M-J, Cornely V, et al. Ine´galite´s socio-sanitaires dans les de´partements d’outre-mer – analyses infra-re´gionales et comparaisons avec le niveau national.96 p Paris: Fnors; 2014, www.fnors.org. [3] Inamo J, Daigre JL, Boissin JL, Kangambega P, Larifla L, Chevallier H, et al. High blood pressure and obesity: disparities among four French Overseas Territories. J Hypertens 2011;29:1494–501. [4] Daigre JL, Atallah A, Boissin JL, Jean-Baptiste G, Kangambega P, Chevalier H, et al. The prevalence of overweight and obesity, and distribution of waist circumference, in adults and children in the French Overseas Territories: the PODIUM survey. Diabetes Metab 2012;38:404–11. [5] Ndong JR, Romon I, Druet C, Prevot L, Hubert Brierre R, Pascolini E, et al. Caracte´ristiques, risque vasculaire, complications et qualite´ des soins des personnes diabe´tiques dans les de´partements d’outre-mer et comparaison a` la me´tropole : Entred 2007–2010, France. Bull Epidemiol Hebd 2010;42–43:432–6. [6] Tuppin P, Ricci-Renaud P, de Peretti C, Fagot-Campagna A, Alla F, Danchin N, et al. Frequency of cardiovascular diseases and risk factors treated in France according to social deprivation and residence in an overseas territory. Int J Cardiol 2014;173:430–5. [7] Fuhrman C, Nicolau J, Rey G, Solet JL, Quenel P, Jougla E, et al. Asthme et BPCO : taux d’hospitalisation et de mortalite´ dans les de´partements d’outre-mer et en France me´tropolitaine, 2005–2007. Bull Epidemiol Hebd 2011;13–14:168–72. [8] Cazein F, Pinget R, Lot F, Pillonel J, Le Strat Y, Sommen C, et al. De´couvertes de se´ropositivite´ VIH et sida France, 2003–2011. Bull Epidemiol Hebd 2013;28–29:333–40. [9] Ledrans M, Cassadou S, Boucau S, Huc Anais P, Leparc Goffart I, Prat C, et al. Emergence du chikungunya dans les de´partements franc¸ais d’Ame´rique : organisation et re´sultats de la surveillance e´pide´miologique, avril 2014. Bull Epidemiol Hebd 2014;21–22:368–79.

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