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Lu pour vous
Le Praticien en anesthésie réanimation (2010) 14, 276—279
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L’association paracétamol—AINS : où en est-on ? 䊏 Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (Acetaminophen® ) with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110:1170—9. Il est fréquent en postopératoire d’associer paracétamol et anti-inflammatoire pour améliorer le contrôle de la douleur postopératoire. Cette association a fait l’objet de nombreuses études et d’une première analyse systématique de la littérature par l’équipe de Henrik Kehlet en 2002 (Hyllested M et al., Brit J Anaesth 2002;88:199—214). Les conclusions de cette analyse étaient que l’association était plus puissante que le paracétamol mais que les résultats étaient moins probants lorsque la comparaison portait sur l’AINS utilisé seul. De plus, certaines études n’étaient pas exemptes de critiques dans la mesure où la douleur était déjà parfaitement contrôlée avec un seul antalgique et, dans ces conditions, l’association n’apportait rien de plus. Une nouvelle analyse complète et actualisée de la littérature est présentée dans l’article de Ong et al. Vingt et une études méthodologiquement correctes ont été retenues, soit un total de 1909 patients. Les AINS étudiés étaient l’ibuprofène, le kétoprofène, le kétorolac, le ténoxicam, le diclofénac, l’aspirine et le rofécoxib. L’association reste plus efficace que le paracétamol dans 85 % des cas. Lorsque la comparaison porte sur un AINS, l’association est plus efficace dans 64 % des cas. Lorsque les études sont positives, l’association diminue grossièrement d’un tiers l’intensité de la douleur et la consommation d’analgésiques complémentaires, quel que soit le comparateur. L’association AINS + paracétamol semble donc intéressante, la question reste posée de savoir si elle l’est en toutes circonstances. Ainsi, lorsque la douleur est faible et/ou contrôlée par l’un des deux agents utilisé seul, l’association est inutile. Une analyse par type d’intervention serait donc appropriée en séparant au moins les résultats entre les interventions de chirurgie viscérale et 1279-7960/$ — see front matter doi:10.1016/j.pratan.2010.07.011
d’orthopédie. On sait en effet que l’efficacité d’un même agent peut varier en fonction du type de chirurgie. Enfin, une quantification en nombre de sujtes à traiter pour obtenir par exemple un score EVA inférieur à 30 donnerait une appréciation plus proche de la pertinence clinique de l’usage de l’association. Enfin, si les associations AINS + paracétamol commencent à être bien étudiées, il existe pour tous les combinaisons autres d’agents non opiacés un défaut d’information criant qu’il importe de combler rapidement. Francis Bonnet, Paris
Réveil sans fanfare 䊏 Leslie K, Chan MTV, Myles PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial. Anesth Analg 2010;110:823—8. Le réveil peropératoire est défini par le retour à un état proche de la conscience pendant une anesthésie générale. Le premier cas a été rapporté en 1950 [1]. Le nombre de patients qui se plaignent d’un épisode de mémorisation explicite peropératoire, conséquence d’une anesthésie insuffisante, est estimé à 25 000 patients par an aux ÉtatsUnis [2]. Cette problématique a fait l’objet en Amérique du Nord de nombreux contentieux [3]. Les troubles psychologiques observés sont apparentés à ceux des états de choc post-traumatique et peuvent durer des années évoluant le plus souvent sur un mode névrotique de sinistrose. Les patients qui ont une anesthésie « légère », comme les parturientes, les polytraumatisés ou plus généralement tous les patients en état de choc, ont une incidence de mémorisation qui peut dépasser 40 %. À ce jour, la méthode de surveillance de la profondeur d’anesthésie la plus répandue est la mesure de l’index bispectral de l’électroencéphalogramme ou BIS. Leslie et al. [4] se sont intéressés au suivi psychologique sur le long terme de patients qui avaient présenté un épisode de réveil per-anesthésie dépisté à l’occasion d’une
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précédente étude sur l’intérêt du monitorage par le BIS [5]. Parmi les 2453 patients précédemment étudiés, 13 avaient présenté un réveil peropératoire. L’incidence de sinistrose était de 71 % chez les patients qui avaient présenté un réveil peranesthésie contre 12 % chez les autres. Cette incidence relativement élevée y compris dans le groupe témoin s’explique en partie par le fait qu’il s’agissait, dans l’étude initiale, de chirurgie à haut risque avec passage postopératoire en USI. Il a été aussi été suggéré que, chez des patients développant des troubles psychiatriques en postopératoires, la survenue d’un réveil peranesthésie devrait être évoqué. Au-delà des études sur la sécurité anesthésique se profile tout un champ d’investigation incluant les troubles psychologiques séquellaires mais aussi les troubles cognitifs postopératoires chez les sujets âgés pour lesquels le rôle de l’anesthésie et de sa profondeur restent à déterminer. . . Références [1] Winterbottom EH. Insufficient anaesthesia. Br Med J 1950;1:247—8. [2] Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB. The incidence of awareness during anesthesia: A multicenter United States study. Anesth Analg 2004;99:833—9. [3] Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90:1053—61. [4] Leslie K, Chan MTV, Myles PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial. Anesth Analg 2010;110:823—8. [5] Myles PS, Leslie K, Mc Neil J, Forbes A, Chan MTV. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised control trial. Lancet 2004;363:1757—63. Marc Gentili, Rennes
L’inflammation vous dis-je. . . ! 䊏 Forget P, Vandenhende J, Berliere M, Machiels JP, Nussbaum B, Legrand C, De Kock M. Do intraoperative analgesics influence breast cancer recurrence after mastectomy? A retrospective analysis. Anesth Analg 2010;1630—5. Une série d’articles a été récemment publiée, suggérant que le taux de récidives métastatiques après chirurgie carcinologique, par exemple en chirurgie du sein ou de la prostate, était moindre quand les patients avaient bénéficié d’une technique d’anesthésie locorégionale. Parmi les explications avancées, il a été évoqué que l’analgésie par les anesthésiques locaux (AL) diminuait la consommation d’opiacés qui auraient un effet immunosuppresseur. Cette nouvelle étude publiée par l’équipe de l’hôpital Saint-Luc de Bruxelles s’est intéressée au devenir de 327 patientes opérées par un même opérateur de mastectomie avec curage sous anesthsie générale de 2003 à 2008 et suivies par le même oncologue. En effectuant une analyse uni- et multivariée sur cette série rétrospective, ils ont retrouvé que le kétorolac administré avant l’incision (AINS non commercialisé en France) était le seul agent associé à un taux plus faible de récidive métastatique, ce qui n’était pas le cas
du sufentanil, de la clonidine, de la kétamine ni même du diclofénac (Voltarène® ). Le délai de survenue de la récidive qui variait de neuf à 18 mois selon que les patientes avaient rec ¸u du kétorolac ou pas. Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase de type 2 (COX2) ; cette enzyme faciliterait le processus tumoral incluant la prolifération épithéliale, l’inhibition de l’apoptose, l’angiogénèse, l’immunosuppression et la production d’agents mutagènes. Ces effets sont liés à la PGE2 résultant de l’activation de la COX2. D’autres mécanismes sont possibles, faisant intervenir par exemple le tumor-associated reduced nicotinamide adenine dinucleotide oxydase (tNOX) qui expliquerait que certaines tumeurs répondent à un AINS mais pas aux autres... L’effet bénéfique du kétorolac, qui reste bien entendu à confirmer, est à rapprocher des effets anti-inflammatoires des AL, décrits depuis une dizaine d’année qui pourrait rendre compte de l’effet protecteur de l’ALR. Pour en savoir plus [1] Exadactylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Masha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:660—4. [2] Biki B, Masha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology 2008;109:180—7. Mar Gentili, Rennes
Plus on est vieux plus on coagule 䊏 Wilfried WH, Roeloffzen et al. In normal controls, both age and gender affect coagulability as measured by thrombelastography. Anesth Analg 2010;110:987—94 Ce travail rigoureux mérite compare le thromboélastogramme en sang natif et en sang citraté (anticoagulé) et recalcifié. Il met en évidence un certain nombre d’éléments peu connus jusqu’à présent. Tout d’abord, le thromboélastogramme réalisé en sang natif (quand le moniteur est tout proche du patient et que l’on récupère directement le sang du patient dans une seringue pour le déposer dans l’appareil) ne coagule pas de la même fac ¸on que le sang recueilli sur du citrate que l’on va ensuite recalcifier. Cette information doit faire réfléchir. En effet, les techniques usuelles de laboratoire avec les tests classiques comme le TCA, le TP ou le dosage du fibrinogène sont toujours réalisées sur sang citraté recalcifié de fac ¸on à ce que le tube de sang ne coagule pas avant d’arriver au laboratoire. Il est dès lors passionnant de constater que les résultats, au moins thromboélastographiques, sont assez différents en sang natif non anticoagulé de ceux obtenus en sang anticoagulé recalcifié. D’autres éléments sont mis en évidence pour cette étude. Ainsi, par exemple, le vieillissement, le sexe féminin, la prise de contraceptifs oraux accentuent l’hypercoagulabilité en sang natif, alors que cet effet est beaucoup moins net en sang citraté. Il est intéressant de voir que, selon ces auteurs, la mesure du thromboélastogramme en sang citraté ou en sang natif ne peut pas être
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comparée, et qu’on aurait quasiment affaire à deux tests différents. Reconnaissons que les données observées sur l’âge et le sexe étaient déjà suspectées des utilisateurs de la thromboélastographie en sang natif. En revanche, les différences entre le sang citraté et le sang natif le sont moins. Un travail de Kenneth Mann, publié en 2007, montre d’ailleurs de fac ¸on curieuse et un peu contradictoire avec les résultats précédents que la présence de citrate va ralentir la génération de thrombine. Dans le travail de Roeloffzen, c’est un peu le contraire qui est observé puisque le sang citraté est testé avec des temps de coagulation (constantes R et K) plus courts que le sang natif, ce qui laisse penser que dans cette situation, le sang natif coagule un peu moins bien que le sang citraté.Au total, ce travail de fond est une forme de validation de la thromboélastographie mais il pose plus de questions qu’il n’apporte de réponses. Charles Marc Samama, Hôtel-Dieu, Paris
Du gaz à travers la porte 䊏 Mal F, Choury AD, De Castro V, Christidis C, Carbognani D, Valdire P, Gayet B. Embolie gazeuse veineuse massive mortelle au cours d’une endoscopie biliaire. Gastroenterol Clin Biol, [sous presse]. Les actes d’endoscopie sont en augmentation constantes, permettant par des techniques moins invasives d’effectuer des interventions autrefois dévolues à la chirurgie, avec des suites en général plus courtes car plus simples. Diverses complications sont cependant rapportées parmi eux des cas d’embolie gazeuse portale [1,2] dont certains lors d’endoscopie biliaire. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une endoscopie digestive haute, diagnostique et thérapeutique, qui permet d’opacifier les voies biliaires, le canal de Wirsung, et de mettre en place des prothèses lors de sténoses de la voie biliaire, ainsi que de traiter des calculs de la voie biliaire principale. Ce geste est le plus souvent réalisé sous anesthésie générale pour le confort du patient et de l’opérateur. Les complications les plus fréquemment rapportées sont la pancréatite aiguë, l’hémorragie, la perforation duodénale avec pneumopéritoine et les abcès rétropéritonéaux. Le taux de complications varie de 10,8 à 15,9 % et la mortalité de 0,6 à 1 % [3]. Une embolie gazeuse dans le système veineux porte ou aéroportie, liée à l’insufflation d’air dans le tube digestif, nécessaire à la réalisation de l’examen, a été rapportée au cours de gestes divers comme des lavements barytés, des colonoscopies et des CPRE qui étaient réalisées pour la prise en charge d’un cancer de la tête du pancréas, d’une pancréatite aiguë d’une lithiase de la voie biliaire principale d’un pseudokyste du pancréas obstruant la voie biliaire. Dans tous ces cas, l’air disparaissait en quelques heures du système porte. L’aéroportie se produit par pénétration de l’air dans le réseau veineux à travers une déchirure de la muqueuse, voire une véritable plaie veineuse : certaines pathologies telles que le que le cancer du pancréas favorisent les dilatations veineuses par compression tumorale
ou par angiogenèse mais les sphinctérotomies ou la pose de prothèse biliaires sont aussi des sources d’effraction tissulaire. Le plus souvent, le gaz reste dans le système porte où il va se dissoudre. Mais dans certains cas, l’air peut passer dans le système veineux sus-hépatique et entraîner un tableau d’embolie gazeuse veineuse. La présence éventuelle de shunts porto sus-hépatiques spontanés favorise le passage plus rapide de l’air dans le système sus-hépatique et delà dans les cavités cardiaques droites puis dans l’artère pulmonaire. Le trajet de l’embolie gazeuse reste hypothétique, mais le mécanisme peut être comparable à celui d’une embolie artérielle paradoxale lorsque les capacités de résorption de l’air par les capillaires pulmonaires sont dépassées. Le diagnostic d’embolie gazeuse pulmonaire est évoqué devant l’association d’un effondrement brutal de la PETCO2 (5 à 10 mmHg) et de la SpO2 (< 80 %) précédant des troubles du rythme puis le collapsus ou l’arrêt cardiaque. Il peut être confirmé par la visualisation d’air dans les cavités cardiaques sous amplificateur de brillance, présent en salle pour réaliser la CPRE. Une échographie transthoracique en urgence peut visualiser de l’air dans le foie et le ventricule droit et confirmer ou non un éventuel foramen ovale. La mise en place d’un cathéter veineux central descendu dans les cavités droites peut permettre de récupérer l’air contenu dans ces cavités. Le scanner multibarette corps entier avec injection réalisé en urgence permet de confirmer plus largement le diagnostic de l’embolie en particulier au niveau cérébral et d’éliminer les autres mécanismes d’embolie. Le traitement reste symptomatique et adapté à la gravité de l’évènement, une récupération hémodynamique dans un délai bref est de meilleur pronostique. L’oxygénothérapie hyperbare est proposée essentiellement en présence de signes neurologiques traduisant une embolie gazeuse artérielle mais certains auteurs suggèrent cependant une application la plus précoce possible dans les trois à six heures, que l’embolie soit artérielle ou veineuse [4]. Références [1] Muth CM, Shank ES. Gas embolism, N Engl Med 2000;342:476—82. [2] Mal F, Choury AD, De Castro V, Christidis C, Carbognani D, Valdire P, Gayet B. Embolie gazeuse veineuse massive mortelle au cours d’une endoscopie biliaire Gastroenterol Clin Biol, [sous presse]. [3] Suissa A, Yassin K, Lavy A, Lachter J, Chermech I, Karban A. Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 2005;52:352—5. [4] Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl Med 2000;342:476—82. Marc Gentili, Rennes
Repérer l’apnéiste 䊏 Ramachandran SK, Kheterpal S, Consens F, Shanks A, Doherty TM, Morris M, Tremper KK. Derivation and validation of a simple perioperative sleep apnea prediction score. Anesth Analg 2010;110:1007—15.
Lu pour vous Les syndromes d’apnées du sommeil (SAS) résultent d’un déséquilibre entre les forces de pression négatives qui font entrer l’air dans l’arbre respiratoire et les forces de défense musculaire qui protègent le pharynx, dépourvu de parois solides, pour résister à la pression négative intraluminale. Il existe au cours du SAS, un conflit permanent entre les périodes d’endormissement qui induisent les apnées et les phases d’éveil qui protègent le patient mais qui, lorsqu’elles sont trop fréquentes, engendrent une somnolence diurne. Le SAS représente un risque important pour les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale et sont soumis à une anesthésie générale, non pas tant au cours de l’intervention qu’au décours de celle-ci. Dans une étude rétrospective de type cas/témoins, chez des sujets parfaitement appariés (données démographiques, type d’intervention chirurgicale, type d’anesthésie. . .), on a observé 33 % de transferts non planifiés en USI chez les sujets ayant un SAS non diagnostiqué avant l’intervention vs 6 % chez les sujets témoins. Des complications postopératoires ont été relevées chez 41 % des sujets SAS vs 30 % des témoins [1]. Le diagnostic de SAS repose sur un faisceau d’argument sémiologique et surtout sur l’enregistrement nocturne du sommeil qui, en pratique, est peu accessible en routine dans le cadre du bilan préopératoire d’où l’intérêt de définir un score prédictif sur des arguments sémiologiques et de le valider. Divers scores ont déjà été définis pour qualifier le SAS par exemple le snoring, tiredness during daytime, observed apnea and high blood pressure (STOP) ou le STOP-BANG dérivé du précédent (BMI, age, neck circumference, gender). Quelle que soit la qualité de ces scores, ils ont été définis et étudiés au sein d’une population précise, ce qui peut obérer la précision du test et non dans un groupe plus vaste de la population, ce qui dans le cas présent permet de caractériser la sensibilité du score (ou fraction de vrais positifs) c’est-à-dire la proportion d’individus positifs bien détectés par le test et la spécificité (fraction de vrais négatifs) qui est la proportion d’individus négatifs détectés par le test. À partir d’une étude rétrospective portant sur un collectif de 43 576patients Ramachandran et al. ont isolé un groupe
279 (3884 — 7,17 %) de patients qui avait préalablement un diagnostic confirmé de SAS : ces données ont permis d’identifier par une régression logistique, neuf facteurs prédictifs indépendants et d’élaborer un score pour la détection du SAS en préopératoire et qui comprend : 3 données démographiques : âge > 43 ans, sexe masculin, obésité 3 antécédents : ronflements, hypertension artérielle et diabète type 2 3 données anthropométriques : épaisseur du cou, Mallampati 3—4 et distance thyromentonnière Un point a été attribué ensuite à chacun de ces facteurs. Le BMI supérieur à 30, l’épaisseur du cou et le ronflement engendraient les risques relatifs les plus élevés soit respectivement 4,9, 5,1 et 6,1, ce qui correspond dans une certaine mesure à l’impression clinique lors de la consultation pré anesthésique de ces patients. Les résultats en termes de précision de test sont comme suit. P-SAP≥ 2 : sensibilité 0,939 — spécificité 0,323 P-SAP≥ 6 : sensibilité 0,239 — spécificité 0,911 Le score a été ensuite testé chez 512 patients bénéficiant de l’enregistrement nocturne du sommeil en préopératoire ; ces données ont été ensuite appariées aux données du test obtenus par des anesthésistes ne disposant pas des résultats de la polysomnographie avec des résultats d’une précision similaire. La recommandation est de réaliser lorsque le test est positif un enregistrement nocturne du sommeil chez les patients en chirurgie programmée, les autres doivent bénéficier d’une surveillance postopératoire adaptée. Référence [1] Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case control study. Mayo Clin Proc 2001;76:897—905. Marc Gentili, Rennes
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L’association paracétamol—AINS : où en est-on ? 䊏 Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (Acetaminophen® ) with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110:1170—9. Il est fréquent en postopératoire d’associer paracétamol et anti-inflammatoire pour améliorer le contrôle de la douleur postopératoire. Cette association a fait l’objet de nombreuses études et d’une première analyse systématique de la littérature par l’équipe de Henrik Kehlet en 2002 (Hyllested M et al., Brit J Anaesth 2002;88:199—214). Les conclusions de cette analyse étaient que l’association était plus puissante que le paracétamol mais que les résultats étaient moins probants lorsque la comparaison portait sur l’AINS utilisé seul. De plus, certaines études n’étaient pas exemptes de critiques dans la mesure où la douleur était déjà parfaitement contrôlée avec un seul antalgique et, dans ces conditions, l’association n’apportait rien de plus. Une nouvelle analyse complète et actualisée de la littérature est présentée dans l’article de Ong et al. Vingt et une études méthodologiquement correctes ont été retenues, soit un total de 1909 patients. Les AINS étudiés étaient l’ibuprofène, le kétoprofène, le kétorolac, le ténoxicam, le diclofénac, l’aspirine et le rofécoxib. L’association reste plus efficace que le paracétamol dans 85 % des cas. Lorsque la comparaison porte sur un AINS, l’association est plus efficace dans 64 % des cas. Lorsque les études sont positives, l’association diminue grossièrement d’un tiers l’intensité de la douleur et la consommation d’analgésiques complémentaires, quel que soit le comparateur. L’association AINS + paracétamol semble donc intéressante, la question reste posée de savoir si elle l’est en toutes circonstances. Ainsi, lorsque la douleur est faible et/ou contrôlée par l’un des deux agents utilisé seul, l’association est inutile. Une analyse par type d’intervention serait donc appropriée en séparant au moins les résultats entre les interventions de chirurgie viscérale et 1279-7960/$ — see front matter doi:10.1016/j.pratan.2010.07.011
d’orthopédie. On sait en effet que l’efficacité d’un même agent peut varier en fonction du type de chirurgie. Enfin, une quantification en nombre de sujtes à traiter pour obtenir par exemple un score EVA inférieur à 30 donnerait une appréciation plus proche de la pertinence clinique de l’usage de l’association. Enfin, si les associations AINS + paracétamol commencent à être bien étudiées, il existe pour tous les combinaisons autres d’agents non opiacés un défaut d’information criant qu’il importe de combler rapidement. Francis Bonnet, Paris
Réveil sans fanfare 䊏 Leslie K, Chan MTV, Myles PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial. Anesth Analg 2010;110:823—8. Le réveil peropératoire est défini par le retour à un état proche de la conscience pendant une anesthésie générale. Le premier cas a été rapporté en 1950 [1]. Le nombre de patients qui se plaignent d’un épisode de mémorisation explicite peropératoire, conséquence d’une anesthésie insuffisante, est estimé à 25 000 patients par an aux ÉtatsUnis [2]. Cette problématique a fait l’objet en Amérique du Nord de nombreux contentieux [3]. Les troubles psychologiques observés sont apparentés à ceux des états de choc post-traumatique et peuvent durer des années évoluant le plus souvent sur un mode névrotique de sinistrose. Les patients qui ont une anesthésie « légère », comme les parturientes, les polytraumatisés ou plus généralement tous les patients en état de choc, ont une incidence de mémorisation qui peut dépasser 40 %. À ce jour, la méthode de surveillance de la profondeur d’anesthésie la plus répandue est la mesure de l’index bispectral de l’électroencéphalogramme ou BIS. Leslie et al. [4] se sont intéressés au suivi psychologique sur le long terme de patients qui avaient présenté un épisode de réveil per-anesthésie dépisté à l’occasion d’une
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précédente étude sur l’intérêt du monitorage par le BIS [5]. Parmi les 2453 patients précédemment étudiés, 13 avaient présenté un réveil peropératoire. L’incidence de sinistrose était de 71 % chez les patients qui avaient présenté un réveil peranesthésie contre 12 % chez les autres. Cette incidence relativement élevée y compris dans le groupe témoin s’explique en partie par le fait qu’il s’agissait, dans l’étude initiale, de chirurgie à haut risque avec passage postopératoire en USI. Il a été aussi été suggéré que, chez des patients développant des troubles psychiatriques en postopératoires, la survenue d’un réveil peranesthésie devrait être évoqué. Au-delà des études sur la sécurité anesthésique se profile tout un champ d’investigation incluant les troubles psychologiques séquellaires mais aussi les troubles cognitifs postopératoires chez les sujets âgés pour lesquels le rôle de l’anesthésie et de sa profondeur restent à déterminer. . . Références [1] Winterbottom EH. Insufficient anaesthesia. Br Med J 1950;1:247—8. [2] Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB. The incidence of awareness during anesthesia: A multicenter United States study. Anesth Analg 2004;99:833—9. [3] Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90:1053—61. [4] Leslie K, Chan MTV, Myles PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial. Anesth Analg 2010;110:823—8. [5] Myles PS, Leslie K, Mc Neil J, Forbes A, Chan MTV. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised control trial. Lancet 2004;363:1757—63. Marc Gentili, Rennes
L’inflammation vous dis-je. . . ! 䊏 Forget P, Vandenhende J, Berliere M, Machiels JP, Nussbaum B, Legrand C, De Kock M. Do intraoperative analgesics influence breast cancer recurrence after mastectomy? A retrospective analysis. Anesth Analg 2010;1630—5. Une série d’articles a été récemment publiée, suggérant que le taux de récidives métastatiques après chirurgie carcinologique, par exemple en chirurgie du sein ou de la prostate, était moindre quand les patients avaient bénéficié d’une technique d’anesthésie locorégionale. Parmi les explications avancées, il a été évoqué que l’analgésie par les anesthésiques locaux (AL) diminuait la consommation d’opiacés qui auraient un effet immunosuppresseur. Cette nouvelle étude publiée par l’équipe de l’hôpital Saint-Luc de Bruxelles s’est intéressée au devenir de 327 patientes opérées par un même opérateur de mastectomie avec curage sous anesthsie générale de 2003 à 2008 et suivies par le même oncologue. En effectuant une analyse uni- et multivariée sur cette série rétrospective, ils ont retrouvé que le kétorolac administré avant l’incision (AINS non commercialisé en France) était le seul agent associé à un taux plus faible de récidive métastatique, ce qui n’était pas le cas
du sufentanil, de la clonidine, de la kétamine ni même du diclofénac (Voltarène® ). Le délai de survenue de la récidive qui variait de neuf à 18 mois selon que les patientes avaient rec ¸u du kétorolac ou pas. Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase de type 2 (COX2) ; cette enzyme faciliterait le processus tumoral incluant la prolifération épithéliale, l’inhibition de l’apoptose, l’angiogénèse, l’immunosuppression et la production d’agents mutagènes. Ces effets sont liés à la PGE2 résultant de l’activation de la COX2. D’autres mécanismes sont possibles, faisant intervenir par exemple le tumor-associated reduced nicotinamide adenine dinucleotide oxydase (tNOX) qui expliquerait que certaines tumeurs répondent à un AINS mais pas aux autres... L’effet bénéfique du kétorolac, qui reste bien entendu à confirmer, est à rapprocher des effets anti-inflammatoires des AL, décrits depuis une dizaine d’année qui pourrait rendre compte de l’effet protecteur de l’ALR. Pour en savoir plus [1] Exadactylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Masha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:660—4. [2] Biki B, Masha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology 2008;109:180—7. Mar Gentili, Rennes
Plus on est vieux plus on coagule 䊏 Wilfried WH, Roeloffzen et al. In normal controls, both age and gender affect coagulability as measured by thrombelastography. Anesth Analg 2010;110:987—94 Ce travail rigoureux mérite compare le thromboélastogramme en sang natif et en sang citraté (anticoagulé) et recalcifié. Il met en évidence un certain nombre d’éléments peu connus jusqu’à présent. Tout d’abord, le thromboélastogramme réalisé en sang natif (quand le moniteur est tout proche du patient et que l’on récupère directement le sang du patient dans une seringue pour le déposer dans l’appareil) ne coagule pas de la même fac ¸on que le sang recueilli sur du citrate que l’on va ensuite recalcifier. Cette information doit faire réfléchir. En effet, les techniques usuelles de laboratoire avec les tests classiques comme le TCA, le TP ou le dosage du fibrinogène sont toujours réalisées sur sang citraté recalcifié de fac ¸on à ce que le tube de sang ne coagule pas avant d’arriver au laboratoire. Il est dès lors passionnant de constater que les résultats, au moins thromboélastographiques, sont assez différents en sang natif non anticoagulé de ceux obtenus en sang anticoagulé recalcifié. D’autres éléments sont mis en évidence pour cette étude. Ainsi, par exemple, le vieillissement, le sexe féminin, la prise de contraceptifs oraux accentuent l’hypercoagulabilité en sang natif, alors que cet effet est beaucoup moins net en sang citraté. Il est intéressant de voir que, selon ces auteurs, la mesure du thromboélastogramme en sang citraté ou en sang natif ne peut pas être
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comparée, et qu’on aurait quasiment affaire à deux tests différents. Reconnaissons que les données observées sur l’âge et le sexe étaient déjà suspectées des utilisateurs de la thromboélastographie en sang natif. En revanche, les différences entre le sang citraté et le sang natif le sont moins. Un travail de Kenneth Mann, publié en 2007, montre d’ailleurs de fac ¸on curieuse et un peu contradictoire avec les résultats précédents que la présence de citrate va ralentir la génération de thrombine. Dans le travail de Roeloffzen, c’est un peu le contraire qui est observé puisque le sang citraté est testé avec des temps de coagulation (constantes R et K) plus courts que le sang natif, ce qui laisse penser que dans cette situation, le sang natif coagule un peu moins bien que le sang citraté.Au total, ce travail de fond est une forme de validation de la thromboélastographie mais il pose plus de questions qu’il n’apporte de réponses. Charles Marc Samama, Hôtel-Dieu, Paris
Du gaz à travers la porte 䊏 Mal F, Choury AD, De Castro V, Christidis C, Carbognani D, Valdire P, Gayet B. Embolie gazeuse veineuse massive mortelle au cours d’une endoscopie biliaire. Gastroenterol Clin Biol, [sous presse]. Les actes d’endoscopie sont en augmentation constantes, permettant par des techniques moins invasives d’effectuer des interventions autrefois dévolues à la chirurgie, avec des suites en général plus courtes car plus simples. Diverses complications sont cependant rapportées parmi eux des cas d’embolie gazeuse portale [1,2] dont certains lors d’endoscopie biliaire. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une endoscopie digestive haute, diagnostique et thérapeutique, qui permet d’opacifier les voies biliaires, le canal de Wirsung, et de mettre en place des prothèses lors de sténoses de la voie biliaire, ainsi que de traiter des calculs de la voie biliaire principale. Ce geste est le plus souvent réalisé sous anesthésie générale pour le confort du patient et de l’opérateur. Les complications les plus fréquemment rapportées sont la pancréatite aiguë, l’hémorragie, la perforation duodénale avec pneumopéritoine et les abcès rétropéritonéaux. Le taux de complications varie de 10,8 à 15,9 % et la mortalité de 0,6 à 1 % [3]. Une embolie gazeuse dans le système veineux porte ou aéroportie, liée à l’insufflation d’air dans le tube digestif, nécessaire à la réalisation de l’examen, a été rapportée au cours de gestes divers comme des lavements barytés, des colonoscopies et des CPRE qui étaient réalisées pour la prise en charge d’un cancer de la tête du pancréas, d’une pancréatite aiguë d’une lithiase de la voie biliaire principale d’un pseudokyste du pancréas obstruant la voie biliaire. Dans tous ces cas, l’air disparaissait en quelques heures du système porte. L’aéroportie se produit par pénétration de l’air dans le réseau veineux à travers une déchirure de la muqueuse, voire une véritable plaie veineuse : certaines pathologies telles que le que le cancer du pancréas favorisent les dilatations veineuses par compression tumorale
ou par angiogenèse mais les sphinctérotomies ou la pose de prothèse biliaires sont aussi des sources d’effraction tissulaire. Le plus souvent, le gaz reste dans le système porte où il va se dissoudre. Mais dans certains cas, l’air peut passer dans le système veineux sus-hépatique et entraîner un tableau d’embolie gazeuse veineuse. La présence éventuelle de shunts porto sus-hépatiques spontanés favorise le passage plus rapide de l’air dans le système sus-hépatique et delà dans les cavités cardiaques droites puis dans l’artère pulmonaire. Le trajet de l’embolie gazeuse reste hypothétique, mais le mécanisme peut être comparable à celui d’une embolie artérielle paradoxale lorsque les capacités de résorption de l’air par les capillaires pulmonaires sont dépassées. Le diagnostic d’embolie gazeuse pulmonaire est évoqué devant l’association d’un effondrement brutal de la PETCO2 (5 à 10 mmHg) et de la SpO2 (< 80 %) précédant des troubles du rythme puis le collapsus ou l’arrêt cardiaque. Il peut être confirmé par la visualisation d’air dans les cavités cardiaques sous amplificateur de brillance, présent en salle pour réaliser la CPRE. Une échographie transthoracique en urgence peut visualiser de l’air dans le foie et le ventricule droit et confirmer ou non un éventuel foramen ovale. La mise en place d’un cathéter veineux central descendu dans les cavités droites peut permettre de récupérer l’air contenu dans ces cavités. Le scanner multibarette corps entier avec injection réalisé en urgence permet de confirmer plus largement le diagnostic de l’embolie en particulier au niveau cérébral et d’éliminer les autres mécanismes d’embolie. Le traitement reste symptomatique et adapté à la gravité de l’évènement, une récupération hémodynamique dans un délai bref est de meilleur pronostique. L’oxygénothérapie hyperbare est proposée essentiellement en présence de signes neurologiques traduisant une embolie gazeuse artérielle mais certains auteurs suggèrent cependant une application la plus précoce possible dans les trois à six heures, que l’embolie soit artérielle ou veineuse [4]. Références [1] Muth CM, Shank ES. Gas embolism, N Engl Med 2000;342:476—82. [2] Mal F, Choury AD, De Castro V, Christidis C, Carbognani D, Valdire P, Gayet B. Embolie gazeuse veineuse massive mortelle au cours d’une endoscopie biliaire Gastroenterol Clin Biol, [sous presse]. [3] Suissa A, Yassin K, Lavy A, Lachter J, Chermech I, Karban A. Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study. Hepatogastroenterology 2005;52:352—5. [4] Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl Med 2000;342:476—82. Marc Gentili, Rennes
Repérer l’apnéiste 䊏 Ramachandran SK, Kheterpal S, Consens F, Shanks A, Doherty TM, Morris M, Tremper KK. Derivation and validation of a simple perioperative sleep apnea prediction score. Anesth Analg 2010;110:1007—15.
Lu pour vous Les syndromes d’apnées du sommeil (SAS) résultent d’un déséquilibre entre les forces de pression négatives qui font entrer l’air dans l’arbre respiratoire et les forces de défense musculaire qui protègent le pharynx, dépourvu de parois solides, pour résister à la pression négative intraluminale. Il existe au cours du SAS, un conflit permanent entre les périodes d’endormissement qui induisent les apnées et les phases d’éveil qui protègent le patient mais qui, lorsqu’elles sont trop fréquentes, engendrent une somnolence diurne. Le SAS représente un risque important pour les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale et sont soumis à une anesthésie générale, non pas tant au cours de l’intervention qu’au décours de celle-ci. Dans une étude rétrospective de type cas/témoins, chez des sujets parfaitement appariés (données démographiques, type d’intervention chirurgicale, type d’anesthésie. . .), on a observé 33 % de transferts non planifiés en USI chez les sujets ayant un SAS non diagnostiqué avant l’intervention vs 6 % chez les sujets témoins. Des complications postopératoires ont été relevées chez 41 % des sujets SAS vs 30 % des témoins [1]. Le diagnostic de SAS repose sur un faisceau d’argument sémiologique et surtout sur l’enregistrement nocturne du sommeil qui, en pratique, est peu accessible en routine dans le cadre du bilan préopératoire d’où l’intérêt de définir un score prédictif sur des arguments sémiologiques et de le valider. Divers scores ont déjà été définis pour qualifier le SAS par exemple le snoring, tiredness during daytime, observed apnea and high blood pressure (STOP) ou le STOP-BANG dérivé du précédent (BMI, age, neck circumference, gender). Quelle que soit la qualité de ces scores, ils ont été définis et étudiés au sein d’une population précise, ce qui peut obérer la précision du test et non dans un groupe plus vaste de la population, ce qui dans le cas présent permet de caractériser la sensibilité du score (ou fraction de vrais positifs) c’est-à-dire la proportion d’individus positifs bien détectés par le test et la spécificité (fraction de vrais négatifs) qui est la proportion d’individus négatifs détectés par le test. À partir d’une étude rétrospective portant sur un collectif de 43 576patients Ramachandran et al. ont isolé un groupe
279 (3884 — 7,17 %) de patients qui avait préalablement un diagnostic confirmé de SAS : ces données ont permis d’identifier par une régression logistique, neuf facteurs prédictifs indépendants et d’élaborer un score pour la détection du SAS en préopératoire et qui comprend : 3 données démographiques : âge > 43 ans, sexe masculin, obésité 3 antécédents : ronflements, hypertension artérielle et diabète type 2 3 données anthropométriques : épaisseur du cou, Mallampati 3—4 et distance thyromentonnière Un point a été attribué ensuite à chacun de ces facteurs. Le BMI supérieur à 30, l’épaisseur du cou et le ronflement engendraient les risques relatifs les plus élevés soit respectivement 4,9, 5,1 et 6,1, ce qui correspond dans une certaine mesure à l’impression clinique lors de la consultation pré anesthésique de ces patients. Les résultats en termes de précision de test sont comme suit. P-SAP≥ 2 : sensibilité 0,939 — spécificité 0,323 P-SAP≥ 6 : sensibilité 0,239 — spécificité 0,911 Le score a été ensuite testé chez 512 patients bénéficiant de l’enregistrement nocturne du sommeil en préopératoire ; ces données ont été ensuite appariées aux données du test obtenus par des anesthésistes ne disposant pas des résultats de la polysomnographie avec des résultats d’une précision similaire. La recommandation est de réaliser lorsque le test est positif un enregistrement nocturne du sommeil chez les patients en chirurgie programmée, les autres doivent bénéficier d’une surveillance postopératoire adaptée. Référence [1] Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case control study. Mayo Clin Proc 2001;76:897—905. Marc Gentili, Rennes