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Lu pour vous
Le Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 313—315
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Lu pour vous Travailler la nuit augmente le risque d’accidents vasculaires cardiaques et cérébraux 䊏 Vyas MV, Garg AX, Iansavichus AV, Costella J, Donner A, Laugsand LE, et al. Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4800. Le travail de nuit pose, dans le contexte général comme dans le contexte de l’anesthésie-réanimation, des problèmes concernant la santé des professionnels. Les points le plus souvent mis en avant sont d’ordre fonctionnels (troubles du sommeil) ou conjoncturels (augmentation du risque d’accidents de la route lors du retour à domicile). Les risques somatiques du travail nocturne ont été également mis en exergue dans la littérature. Les auteurs ont effectué une revue exhaustive des études publiées pour évaluer s’il existait une sur mortalité chez les sujets qui avaient une activité professionnelle en horaires décalés. L’analyse a porté sur 34 études incluant 2 011 935 sujets, les secteurs de travail concernés ne sont toutefois pas spécifiés. Les résultats cumulés montrent une augmentation du risque relative d’infarctus du myocarde (risque relatif [RR] : 1,23 ; intervalle de confiance 95 % [IC] : 1,15—1,31) et d’accident vasculaire ischémique (RR : 1,05 ; IC : 1,01—1,09), associée à la rotation des horaires de travail. Ce risque est plus grand lorsque le travail nocturne est concerné (RR d’infarctus du myocarde : 1,41). Ces résultats restent valables après ajustement en fonction du tabagisme et des conditions socioculturelles. Ils confirment d’autres études qui ont montré une relation avec l’hypertension artérielle et le diabète notamment. Appliqués aux conditions de travail en anesthésie-réanimation, ces résultats suggèrent la mise en place d’une politique de prévention et de dépistage des maladies cardiovasculaires particulièrement attentive et systématique, notamment chez les sujets ayant d’autres facteurs de risque par ailleurs. Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris Chirurgie bariatrique et diabète 䊏 Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Aveden A, Bouchard C, Carlsson B, et al. Bariatric surgery and 1279-7960/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.10.007
prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012;367:695—704. C’est un lieu commun d’écrire que la prévalence de l’obésité dans la population ne cesse d’augmenter et avec elle le nombre de patients souffrant de diabète de type 2, qui devrait environ doubler à l’horizon 2030 si cette évolution se poursuit. Le recours à la chirurgie bariatrique est de plus en plus fréquent, non seulement car cette technique est la plus efficace pour faire maigrir, mais aussi car des techniques opératoires plus simples, de moins en moins invasives et de plus en plus sûres, se développent. Il a bien été montré, sur de grandes séries, qu’en faisant perdre du poids, la chirurgie bariatrique contribuait à traiter le diabète et les pathologies cardiovasculaires très souvent associées. Des interrogations restaient toutefois en suspens concernant la possibilité de prévenir l’apparition du diabète de type 2 dans cette population de sujets obèses particulièrement exposés. C’est la question abordée par les auteurs de cet article qui suivent une cohorte de plus de 4000 sujets obèses (indice de masse corporelle de plus de 34 kg/m2 ) inclus entre 1987 et 2001, en Suède. Au sein de cette cohorte initiale, en isolant les patients qui ne présentaient pas de diabète de type 2 aux tests glycémiques habituels, 1658 patients ont été opérés et 1771 ont été appariés sur 18 critères afin de servir de témoins. La chirurgie consistait en des dérivations (12 %), des anneaux (19 %) et des gastroplasties (69 %), 89 % ayant été réalisés par laparotomie. Les dossiers suivis en totalité sur 15 ans représentaient 53 % de l’effectif de départ. Les patients opérés ont perdu en moyenne 31 kg la première année de l’intervention (la chirurgie de dérivation étant associée à la plus forte perte de poids). Après 15 ans, la perte de poids n’était plus que de 20 kg. Dans la population témoin non opérée mais ayant fait l’objet d’un suivi nutritionnel, la perte de poids n’était que de 0,6 kg en moyenne alors qu’un gain moyen de 1,4 kg était observé chez ceux qui n’avaient eu aucun suivi. Lors du suivi, l’incidence de diabète de type 2 était de 28 cas sur 1000 dans la population témoin et de 6,8 cas sur 1000 dans la population opérée (réduction de 78 % : p < 0,001) correspondant à un « risk ratio » de 0,22 (intervalle de confiance 95 % : 0,18—0,27) associé à la chirurgie, et témoignant donc d’un effet
314 préventif significatif de la chirurgie bariatrique sur l’apparition du diabète de type 2 chez le sujet obèse par rapport à une population non opérée, quelle ait été ou non suivie sur le plan nutritionnel. Cet effet préventif semble d’autant plus important qu’il existe une intolérance au glucose préalable à la chirurgie. Dans ce sous-groupe, le nombre de patients à prendre en charge pour éviter la survenue d’un diabète de type 2 était de 1,3. Ces excellents résultats apportent une contribution indéniable à nos connaissances sur la physiopathologie du diabète de type 2 chez l’obèse. Ils pourraient initier une réflexion sur d’éventuelles indications précoces de la chirurgie bariatrique chez des sujets en surpoids présentant une intolérance au glucose. C’est donc également au regard des risques opératoires qu’il faut les analyser. La mortalité à 90 jours a été de 0,2 %, avec 14 % des patients ayant présentés au moins une complication postopératoire et 2,8 % ayant nécessité une ré-intervention. Les progrès dans la prise en charge chirurgicale réalisés notamment par la généralisation des abords cœlioscopiques pourraient permettre dans l’avenir de réduire encore cette morbimortalité. Toutefois, comme le soulignent les auteurs, il s’agît d’une première description, basée sur une série tout de même limitée de patients et qui attend donc une confirmation avant d’envisager d’élargir les indications de cette chirurgie, ce qui aurait des conséquences importantes en termes de santé publique. Marc Beaussier, hôpital Saint-Antoine, Paris
ou la survie sans métastases des patients en fonction du mode de prise en charge : transfusion autologue ou transfusion homologue. La revue systématique de la littérature effectuée par Waters et al. montre la difficulté de répondre à cette question. Seulement dix études ont été retrouvées dans la littérature. Leur méta analyse retrouve un odds ratio à 0,65 [0,43—0,98] paradoxalement en faveur du groupe ayant bénéficié de l’autotransfusion. Cependant, la qualité des études est très médiocre, en particulier, le caractère prospectif et randomisé de ces études n’est pas garanti et la plupart du temps, il s’agit de comparaisons non randomisées. On peut cependant dire aujourd’hui que l’autotransfusion de sang épanché ne provoque pas une surmortalité prouvée. Ce résultat peut aussi s’expliquer par les effets propres de la transfusion homologue peropératoire dont on sait qu’elle diminue la survie. Que faire en l’absence de preuve tangible de l’innocuité de l’autotransfusion ? Certainement rester prudent et entreprendre une étude de qualité prospective et multicentrique. Francis Bonnet, Paris Faut-il faire la chirurgie de la thyroïde en ambulatoire ? 䊏 Doran HE, Palazzo F. Day-case thyroid surgery. Brit J Surg 2012;99:741—3. 䊏 Sahmkow SI, Audet N, Nadeau S, Camiré M, Beaudoin D. Outpatient thyroidectomy: safety. J Otolaryngol Head Neck Surg 2012;41:S1—S2.
Auto transfusion et cancer : pratique prohibée ? Les actes interventionnels pratiqués en ambulatoire sont de 䊏 Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood plus en plus nombreux du fait du caractère de moins en salvage and cancer surgery: a meta-analysis of moins invasif de la chirurgie et de la possibilité d’utiliser available studies. Transfusion 2012. http://dx.doi.org/10.1111/j.1537-2995.2011.03555.x des circuits de soin bien rodés. Les équipes chirurgicales publient régulièrement des séries de patients bénéficiant L’autotransfusion s’est développée sur une large échelle de telle ou telle intervention dans le cadre d’une procédure ambulatoire. La chirurgie de la thyroïde est pratiquée dans les années 1980 aussi bien sur un mode différé que en ambulatoire depuis plusieurs années, mais comporte un sur un mode immédiat en raison de la pénurie de sang certain nombre de complications telles que les paralysies homologue et du risque de transmission virale. Ce derlaryngées ou le risque hémorragique qui sont à prendre en nier risque étant devenu négligeable et la pratique de considération dans ce contexte. Sahmkow et al. ont réceml’autotransfusion différée s’étant révélée contraignante et ment publié une série de 200 interventions sur la thyroïde non dénuée de risque d’erreur, elle est actuellement netincluant 134 hémithyroïdectomies et 66 thyroïdectomies tement en régression. L’autotransfusion de sang épanché concerne les interventions très hémorragiques de chirurgie totales. Tout en concluant que la sécurité de cette pratique est garantie, ils objectivent un taux de réadmission traumatologique ou de chirurgie réglée. Cette pratique est de 12 % ce qui est largement supérieur à celui observé complémentaire de la transfusion homologue, car elle ne pour la plupart des interventions pratiquées en ambulapermet pas au cours de la plupart des interventions, de coutoire. Dans un éditorial du British Journal of Surgery, vrir l’ensemble des besoins répondant à la perte de globules Doran et Palazzo estiment utile de faire le point sur cette rouges et de plus elle ne couvre pas les besoins en facteur question et reconnaissent, dans un premier temps, qu’au de coagulation qui nécessitent des apports complémentaires Royaume-Uni les seulement 1 % de l’ensemble des thyroïsous forme de plasma frais. L’autotransfusion de sang dectomies sont pratiquées en ambulatoire. Ils soulignent épanché connaît classiquement deux contre-indications : la ensuite les complications spécifiques de cette chirurgie chirurgie septique et la chirurgie carcinologique. Dans le telles que l’hypoparathyroïdisme (jusqu’à un cas sur six), cadre de cette dernière, le risque est de favoriser une disséles lésions récurentielles (1—2 % dont 0,2 % bilatérales) et mination métastatique. La présence de cellules cancéreuses les hématomes cervicaux (0,9—2,1 %, compressifs dans un dans le sang épanché est en effet documentée. Cependant, quart des cas). Au Royaume-Uni, la mortalité après chioccasionnellement et/ou délibérément certaines équipes rurgie de la thyroïde est finalement de deux pour 1000, ont considéré que l’autotransfusion de sang épanché était ce qui représente environ 20 décès par an. Certaines interpossible en chirurgie carcinologique. Pour confronter cette ventions comme les goitres thyrotoxiques ou plongeant ont pratique, il est nécessaire de pouvoir comparer la survie
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un risque supérieur de complications et sont bien entendu exclus de la procédure. Il est cependant difficile de stratifier le risque hémorragique. La moitié environ des hématomes survient dans les six heures qui suivent la chirurgie et quasiment tous les cas se produisent dans les 24 heures postopératoires. Sur la base de cette constatation, Doran et Palazzo recommandent donc la chirurgie d’un jour et non l’ambulatoire strict. Sachant que de nombreuses équipes se sont investies dans la chirurgie ambulatoire de la thyroïde, le véritable enjeu serait de faire l’inventaire des complications et de stratifier les risques de fac ¸on à préciser le type d’intervention susceptible de bénéficier sans risque de ce mode de prise en charge.
surtout des AINS non sélectifs (14,5 %, odds ratio : 2,13). Cependant, ce taux de fuite anastomotique n’affectait pas la mortalité. Cette étude a le mérite de poser le problème mais les résultats ne peuvent être pris pour argent comptant en raison de son caractère rétrospectif, d’une pratique chirurgicale qui ne reflète pas vraiment l’état des pratiques européennes où la cœliochirurgie est majoritaire et de l’absence de définition précise de la fuite anastomotique qualifiée simplement de « clinique ». Par ailleurs le mécanisme d’action des AINS favorisant hypothétiquement une fuite anastomotique, reste à déterminer. La question reste donc posée et d’autres équipes devraient se saisir de ce problème.
Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris
Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris
Les AINS font-ils le trou ? 䊏 Gorissen KJ, Benning D, Berghmans T, Snoeijs MG, Sosef MN, Hulsewe KWE, et al. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal antiinflammatory drugs in colorectal surgery. Brit J Surg 2012;99:721—7. L’emploi des anti-inflammatoires (AINS) comme agents analgésiques, n’est plus discuté en postopératoire, sous réserve d’un respect des contre-indications. Cependant, en chirurgie colorectale, les chirurgiens sont depuis longtemps concernés par le risque de fuite anastomotique en raison d’un retard de cicatrisation. Ce risque était resté jusqu’à ce jour à l’état d’hypothèse. Gorissen et al. ont donc mené sur une période de deux ans dans deux hôpitaux universitaires une étude rétrospective portant su 785 patients. Les patients inclus ont été répartis en 4 groupes selon qu’ils recevaient un AINS non sélectif (201 patients), un inhibiteurs des cyclo-oxygénases de type 2 (79 patients), un AINS sélectif et non sélectif (44 patients) ou aucun un AINS (471patients). Plus de 90 % des patients avaient subi une chirurgie à ciel ouvert. Le taux d’anastomose à la pince était de l’ordre de 40 à 50 %. La répartition des colectomies droites et gauches et des résections rectales était comparable dans tous les groupes. Le taux de fuite anastomotique était de 9,9 %, plus élevé en cas d’anastomose à la pince (odds ratio : 2,22). Le taux de fuite anastomotique était supérieur chez les patients qui recevaient des AINS (13,2 contre 7,6 %)
䊏
Lembert N, Salengro A, Bonnet F. Anesthésiologie, 3e édition [collection Le livre de l’interne]. Paris: Lavoisier; 2012. ISBN 978-2-257-20523-0; 59 D .
Cette troisième édition du Livre de l’interne en anesthésiologie rend compte de l’évolution récente de la discipline : utilisation de l’échographie en anesthésie locorégionale, monitorage cardiovasculaire au bloc opératoire, mise en place systématique de la check-list de bloc opératoire, anesthésie à objectif de concentration et du monitorage de la profondeur d’anesthésie, évolution de la politique de contrôle des examens biologiques et complémentaires avant une intervention. La première partie de cet ouvrage présente l’évaluation du risque anesthésique selon le terrain et les précautions en période pré-anesthésique. La deuxième partie porte sur les techniques anesthésiques : la préparation de la salle d’anesthésie, les différentes machines utilisées, l’accès aux voies aériennes, la pharmacologie des agents anesthésiques, les différentes modalités de l’anesthésie locorégionale, les abords vasculaires, le remplissage, l’antibio- et la thromboprophylaxie. La troisième partie aborde l’anesthésie selon l’acte : l’anesthésie en chirurgie digestive, en chirurgie cardiaque, en obstétrique, en orthopédie, hors du bloc opératoire, etc. La dernière partie de l’ouvrage est consacrée à la prise en charge postopératoire : le réveil, l’analgésie postopératoire, les complications précoces, les accidents graves.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Lu pour vous Travailler la nuit augmente le risque d’accidents vasculaires cardiaques et cérébraux 䊏 Vyas MV, Garg AX, Iansavichus AV, Costella J, Donner A, Laugsand LE, et al. Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4800. Le travail de nuit pose, dans le contexte général comme dans le contexte de l’anesthésie-réanimation, des problèmes concernant la santé des professionnels. Les points le plus souvent mis en avant sont d’ordre fonctionnels (troubles du sommeil) ou conjoncturels (augmentation du risque d’accidents de la route lors du retour à domicile). Les risques somatiques du travail nocturne ont été également mis en exergue dans la littérature. Les auteurs ont effectué une revue exhaustive des études publiées pour évaluer s’il existait une sur mortalité chez les sujets qui avaient une activité professionnelle en horaires décalés. L’analyse a porté sur 34 études incluant 2 011 935 sujets, les secteurs de travail concernés ne sont toutefois pas spécifiés. Les résultats cumulés montrent une augmentation du risque relative d’infarctus du myocarde (risque relatif [RR] : 1,23 ; intervalle de confiance 95 % [IC] : 1,15—1,31) et d’accident vasculaire ischémique (RR : 1,05 ; IC : 1,01—1,09), associée à la rotation des horaires de travail. Ce risque est plus grand lorsque le travail nocturne est concerné (RR d’infarctus du myocarde : 1,41). Ces résultats restent valables après ajustement en fonction du tabagisme et des conditions socioculturelles. Ils confirment d’autres études qui ont montré une relation avec l’hypertension artérielle et le diabète notamment. Appliqués aux conditions de travail en anesthésie-réanimation, ces résultats suggèrent la mise en place d’une politique de prévention et de dépistage des maladies cardiovasculaires particulièrement attentive et systématique, notamment chez les sujets ayant d’autres facteurs de risque par ailleurs. Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris Chirurgie bariatrique et diabète 䊏 Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Aveden A, Bouchard C, Carlsson B, et al. Bariatric surgery and 1279-7960/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.10.007
prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012;367:695—704. C’est un lieu commun d’écrire que la prévalence de l’obésité dans la population ne cesse d’augmenter et avec elle le nombre de patients souffrant de diabète de type 2, qui devrait environ doubler à l’horizon 2030 si cette évolution se poursuit. Le recours à la chirurgie bariatrique est de plus en plus fréquent, non seulement car cette technique est la plus efficace pour faire maigrir, mais aussi car des techniques opératoires plus simples, de moins en moins invasives et de plus en plus sûres, se développent. Il a bien été montré, sur de grandes séries, qu’en faisant perdre du poids, la chirurgie bariatrique contribuait à traiter le diabète et les pathologies cardiovasculaires très souvent associées. Des interrogations restaient toutefois en suspens concernant la possibilité de prévenir l’apparition du diabète de type 2 dans cette population de sujets obèses particulièrement exposés. C’est la question abordée par les auteurs de cet article qui suivent une cohorte de plus de 4000 sujets obèses (indice de masse corporelle de plus de 34 kg/m2 ) inclus entre 1987 et 2001, en Suède. Au sein de cette cohorte initiale, en isolant les patients qui ne présentaient pas de diabète de type 2 aux tests glycémiques habituels, 1658 patients ont été opérés et 1771 ont été appariés sur 18 critères afin de servir de témoins. La chirurgie consistait en des dérivations (12 %), des anneaux (19 %) et des gastroplasties (69 %), 89 % ayant été réalisés par laparotomie. Les dossiers suivis en totalité sur 15 ans représentaient 53 % de l’effectif de départ. Les patients opérés ont perdu en moyenne 31 kg la première année de l’intervention (la chirurgie de dérivation étant associée à la plus forte perte de poids). Après 15 ans, la perte de poids n’était plus que de 20 kg. Dans la population témoin non opérée mais ayant fait l’objet d’un suivi nutritionnel, la perte de poids n’était que de 0,6 kg en moyenne alors qu’un gain moyen de 1,4 kg était observé chez ceux qui n’avaient eu aucun suivi. Lors du suivi, l’incidence de diabète de type 2 était de 28 cas sur 1000 dans la population témoin et de 6,8 cas sur 1000 dans la population opérée (réduction de 78 % : p < 0,001) correspondant à un « risk ratio » de 0,22 (intervalle de confiance 95 % : 0,18—0,27) associé à la chirurgie, et témoignant donc d’un effet
314 préventif significatif de la chirurgie bariatrique sur l’apparition du diabète de type 2 chez le sujet obèse par rapport à une population non opérée, quelle ait été ou non suivie sur le plan nutritionnel. Cet effet préventif semble d’autant plus important qu’il existe une intolérance au glucose préalable à la chirurgie. Dans ce sous-groupe, le nombre de patients à prendre en charge pour éviter la survenue d’un diabète de type 2 était de 1,3. Ces excellents résultats apportent une contribution indéniable à nos connaissances sur la physiopathologie du diabète de type 2 chez l’obèse. Ils pourraient initier une réflexion sur d’éventuelles indications précoces de la chirurgie bariatrique chez des sujets en surpoids présentant une intolérance au glucose. C’est donc également au regard des risques opératoires qu’il faut les analyser. La mortalité à 90 jours a été de 0,2 %, avec 14 % des patients ayant présentés au moins une complication postopératoire et 2,8 % ayant nécessité une ré-intervention. Les progrès dans la prise en charge chirurgicale réalisés notamment par la généralisation des abords cœlioscopiques pourraient permettre dans l’avenir de réduire encore cette morbimortalité. Toutefois, comme le soulignent les auteurs, il s’agît d’une première description, basée sur une série tout de même limitée de patients et qui attend donc une confirmation avant d’envisager d’élargir les indications de cette chirurgie, ce qui aurait des conséquences importantes en termes de santé publique. Marc Beaussier, hôpital Saint-Antoine, Paris
ou la survie sans métastases des patients en fonction du mode de prise en charge : transfusion autologue ou transfusion homologue. La revue systématique de la littérature effectuée par Waters et al. montre la difficulté de répondre à cette question. Seulement dix études ont été retrouvées dans la littérature. Leur méta analyse retrouve un odds ratio à 0,65 [0,43—0,98] paradoxalement en faveur du groupe ayant bénéficié de l’autotransfusion. Cependant, la qualité des études est très médiocre, en particulier, le caractère prospectif et randomisé de ces études n’est pas garanti et la plupart du temps, il s’agit de comparaisons non randomisées. On peut cependant dire aujourd’hui que l’autotransfusion de sang épanché ne provoque pas une surmortalité prouvée. Ce résultat peut aussi s’expliquer par les effets propres de la transfusion homologue peropératoire dont on sait qu’elle diminue la survie. Que faire en l’absence de preuve tangible de l’innocuité de l’autotransfusion ? Certainement rester prudent et entreprendre une étude de qualité prospective et multicentrique. Francis Bonnet, Paris Faut-il faire la chirurgie de la thyroïde en ambulatoire ? 䊏 Doran HE, Palazzo F. Day-case thyroid surgery. Brit J Surg 2012;99:741—3. 䊏 Sahmkow SI, Audet N, Nadeau S, Camiré M, Beaudoin D. Outpatient thyroidectomy: safety. J Otolaryngol Head Neck Surg 2012;41:S1—S2.
Auto transfusion et cancer : pratique prohibée ? Les actes interventionnels pratiqués en ambulatoire sont de 䊏 Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood plus en plus nombreux du fait du caractère de moins en salvage and cancer surgery: a meta-analysis of moins invasif de la chirurgie et de la possibilité d’utiliser available studies. Transfusion 2012. http://dx.doi.org/10.1111/j.1537-2995.2011.03555.x des circuits de soin bien rodés. Les équipes chirurgicales publient régulièrement des séries de patients bénéficiant L’autotransfusion s’est développée sur une large échelle de telle ou telle intervention dans le cadre d’une procédure ambulatoire. La chirurgie de la thyroïde est pratiquée dans les années 1980 aussi bien sur un mode différé que en ambulatoire depuis plusieurs années, mais comporte un sur un mode immédiat en raison de la pénurie de sang certain nombre de complications telles que les paralysies homologue et du risque de transmission virale. Ce derlaryngées ou le risque hémorragique qui sont à prendre en nier risque étant devenu négligeable et la pratique de considération dans ce contexte. Sahmkow et al. ont réceml’autotransfusion différée s’étant révélée contraignante et ment publié une série de 200 interventions sur la thyroïde non dénuée de risque d’erreur, elle est actuellement netincluant 134 hémithyroïdectomies et 66 thyroïdectomies tement en régression. L’autotransfusion de sang épanché concerne les interventions très hémorragiques de chirurgie totales. Tout en concluant que la sécurité de cette pratique est garantie, ils objectivent un taux de réadmission traumatologique ou de chirurgie réglée. Cette pratique est de 12 % ce qui est largement supérieur à celui observé complémentaire de la transfusion homologue, car elle ne pour la plupart des interventions pratiquées en ambulapermet pas au cours de la plupart des interventions, de coutoire. Dans un éditorial du British Journal of Surgery, vrir l’ensemble des besoins répondant à la perte de globules Doran et Palazzo estiment utile de faire le point sur cette rouges et de plus elle ne couvre pas les besoins en facteur question et reconnaissent, dans un premier temps, qu’au de coagulation qui nécessitent des apports complémentaires Royaume-Uni les seulement 1 % de l’ensemble des thyroïsous forme de plasma frais. L’autotransfusion de sang dectomies sont pratiquées en ambulatoire. Ils soulignent épanché connaît classiquement deux contre-indications : la ensuite les complications spécifiques de cette chirurgie chirurgie septique et la chirurgie carcinologique. Dans le telles que l’hypoparathyroïdisme (jusqu’à un cas sur six), cadre de cette dernière, le risque est de favoriser une disséles lésions récurentielles (1—2 % dont 0,2 % bilatérales) et mination métastatique. La présence de cellules cancéreuses les hématomes cervicaux (0,9—2,1 %, compressifs dans un dans le sang épanché est en effet documentée. Cependant, quart des cas). Au Royaume-Uni, la mortalité après chioccasionnellement et/ou délibérément certaines équipes rurgie de la thyroïde est finalement de deux pour 1000, ont considéré que l’autotransfusion de sang épanché était ce qui représente environ 20 décès par an. Certaines interpossible en chirurgie carcinologique. Pour confronter cette ventions comme les goitres thyrotoxiques ou plongeant ont pratique, il est nécessaire de pouvoir comparer la survie
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un risque supérieur de complications et sont bien entendu exclus de la procédure. Il est cependant difficile de stratifier le risque hémorragique. La moitié environ des hématomes survient dans les six heures qui suivent la chirurgie et quasiment tous les cas se produisent dans les 24 heures postopératoires. Sur la base de cette constatation, Doran et Palazzo recommandent donc la chirurgie d’un jour et non l’ambulatoire strict. Sachant que de nombreuses équipes se sont investies dans la chirurgie ambulatoire de la thyroïde, le véritable enjeu serait de faire l’inventaire des complications et de stratifier les risques de fac ¸on à préciser le type d’intervention susceptible de bénéficier sans risque de ce mode de prise en charge.
surtout des AINS non sélectifs (14,5 %, odds ratio : 2,13). Cependant, ce taux de fuite anastomotique n’affectait pas la mortalité. Cette étude a le mérite de poser le problème mais les résultats ne peuvent être pris pour argent comptant en raison de son caractère rétrospectif, d’une pratique chirurgicale qui ne reflète pas vraiment l’état des pratiques européennes où la cœliochirurgie est majoritaire et de l’absence de définition précise de la fuite anastomotique qualifiée simplement de « clinique ». Par ailleurs le mécanisme d’action des AINS favorisant hypothétiquement une fuite anastomotique, reste à déterminer. La question reste donc posée et d’autres équipes devraient se saisir de ce problème.
Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris
Francis Bonnet, hôpital Tenon, Paris
Les AINS font-ils le trou ? 䊏 Gorissen KJ, Benning D, Berghmans T, Snoeijs MG, Sosef MN, Hulsewe KWE, et al. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal antiinflammatory drugs in colorectal surgery. Brit J Surg 2012;99:721—7. L’emploi des anti-inflammatoires (AINS) comme agents analgésiques, n’est plus discuté en postopératoire, sous réserve d’un respect des contre-indications. Cependant, en chirurgie colorectale, les chirurgiens sont depuis longtemps concernés par le risque de fuite anastomotique en raison d’un retard de cicatrisation. Ce risque était resté jusqu’à ce jour à l’état d’hypothèse. Gorissen et al. ont donc mené sur une période de deux ans dans deux hôpitaux universitaires une étude rétrospective portant su 785 patients. Les patients inclus ont été répartis en 4 groupes selon qu’ils recevaient un AINS non sélectif (201 patients), un inhibiteurs des cyclo-oxygénases de type 2 (79 patients), un AINS sélectif et non sélectif (44 patients) ou aucun un AINS (471patients). Plus de 90 % des patients avaient subi une chirurgie à ciel ouvert. Le taux d’anastomose à la pince était de l’ordre de 40 à 50 %. La répartition des colectomies droites et gauches et des résections rectales était comparable dans tous les groupes. Le taux de fuite anastomotique était de 9,9 %, plus élevé en cas d’anastomose à la pince (odds ratio : 2,22). Le taux de fuite anastomotique était supérieur chez les patients qui recevaient des AINS (13,2 contre 7,6 %)
䊏
Lembert N, Salengro A, Bonnet F. Anesthésiologie, 3e édition [collection Le livre de l’interne]. Paris: Lavoisier; 2012. ISBN 978-2-257-20523-0; 59 D .
Cette troisième édition du Livre de l’interne en anesthésiologie rend compte de l’évolution récente de la discipline : utilisation de l’échographie en anesthésie locorégionale, monitorage cardiovasculaire au bloc opératoire, mise en place systématique de la check-list de bloc opératoire, anesthésie à objectif de concentration et du monitorage de la profondeur d’anesthésie, évolution de la politique de contrôle des examens biologiques et complémentaires avant une intervention. La première partie de cet ouvrage présente l’évaluation du risque anesthésique selon le terrain et les précautions en période pré-anesthésique. La deuxième partie porte sur les techniques anesthésiques : la préparation de la salle d’anesthésie, les différentes machines utilisées, l’accès aux voies aériennes, la pharmacologie des agents anesthésiques, les différentes modalités de l’anesthésie locorégionale, les abords vasculaires, le remplissage, l’antibio- et la thromboprophylaxie. La troisième partie aborde l’anesthésie selon l’acte : l’anesthésie en chirurgie digestive, en chirurgie cardiaque, en obstétrique, en orthopédie, hors du bloc opératoire, etc. La dernière partie de l’ouvrage est consacrée à la prise en charge postopératoire : le réveil, l’analgésie postopératoire, les complications précoces, les accidents graves.