maltraitance en médecine fœtale

J Ndiatt PuCticuhte 2001 ; 14 :351-7 0 2001 l?ditions scientifiques et mCdic&s Elseviet SAS. Tous droits t6setv6s

DOSSIER

moltraitance en mbdecine faztale D. Mahieu maternit&

h6pital B/chat, 46, rue Henri Huchard,

La d&finition de la douleur chez l’adulte ou le gmnd enfant ne peut s’adopter ni au nouveau-n4 ni au foztus, car elle suppose I’expression d’une expkience dksagrkble par le patient. La reconnaissance et Mvaluation de la douleur posent en effet probkme chez un &re non dou6 de parole. Les nkonatologisteo ont cependant ouvert la vote depuis une diiine d’annk en montrant qu’il existait une douleur du nouveau-nk et du grand p&matun4, et que sa prise en charge 6taii de nature ir am&rer la sont6 des enfants. La prise en compte de la douleur est devenue indispensable en rnklecine f&ale pour des misons Mdentes d’humanite, mais aussi parce que te tralternent de la douleur in utero pourmit avoir des con*uences b6n6fiques pour la f&us. De nornbreuses questions sont soulevk par la discussion sur I’analg&ii fcetak. Existe-t-il une douleur faetale ressentie ? Quetles en sont les bases anatomophysiologiques ? Comment kaluer cette douleur ? Pourquoi la tmiter ? Quelle analgkie fozitale proposer ? Pour quel geste ? s’il n&t pas encore possible de r+ondre I toutes ces questions, les bases d’une &lexion nou+e pour notre sptkiilll sont dkwmais jet&s. 0 2001 Editions rcientifiques et m6diiles Elsevier SAS. Tous dmits rkervirs

douleur

favtale / rn&iecine

fart-ale

75877

Paris cedex 18, France

statut de ce dernier, en particulier du point de vue sensoriel et emotionnel. Existe-t-i1 des phenomenes douloureux durant la vie fcetale ? Quelles pourraient en &tre les consequences ? Les gestes que nous pratiquons en prenatal sont-ils potentiellement douloureux ? Notre reflexion sur notre pratique, enrichie de nos tchanges avec les neonatologistes et de l’avancte de nos connaissances en physiologie fmtale, ont recemment orient4 notre attention sur le fait que les enfants Ctaient certainement capables de percevoir des phtnomtnes douloureux d&s la vie foetale. Cependant, la demonstration de la perception douloureuse ttant particukrement difficile chez le fetus, une premiere approche, indirecte, peut etre utilisee. Elle repose sur la confrontation de don&es neuro-anatomiques (dkveloppement des voies de la douleur), physiologiques (sensibilin? du fcetus aux informations sensorielles) et experimentales (reponses fcetales a la douleur chez I’animal). Cette reflexion finalement assez theorique est considerablement enrichie par l’analyse des don&es sur la perception douloureuse cha le grand prematurC.

bases anatomiques et physiologiques de la sensibilitk fatale 6 la douleur

douleur faetale introduction

dbveloppement des voies anatomiques de la douleur chez le f&us

Refltchir sur la validite du concept de maltraitance chez le fcetus revient en partie h s’interroger sur le

D’un point de vue purement anatomique, pour percevoir une douleur, il faut des rtcepteurs, des voies

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neuronales effectives, un cortex receptif et integratif. Des le milieu de la gestation, la plupart des elements anatomiques necessaires (recepteurs, voies neuronales, cortex) sont deja en place pour permettre la circulation de l’information douloureuse. Les recepteurs cutanes sont presents d&s sept semaines d’amenorrhee (SA) et couvrent toute la surface cutantomuqueuse a partir de 20 SA [l]. Les voies nerveuses efferentes se mettent en place a partir de la 6e semaine, sont effectives jusqu’au thalamus db 20 SA et sont dtfinitivement en place et fonctionnelles jusqu’au cortex vers 26 SA, parfois plus precocement en fonction des individus. La multiplication neuronale s’effectue entre 10 et 20 SA, date a laquelle il n’y a probablement plus de nouvelles fibres nerveuses formees [2]. Vient ensuite la phase de constitution et d’organisation des synapses. On peut penser qu’a ce stade, des facteurs environnementaux (et pourquoi pas la douleur) pourraient influencer le developpement du cerveau, particulierement en I-in de grossesse [3]. Au total, il paraft clair pour la majorite des neurophysiologistes que la sensation douloureuse ne peut &tre ressentie par le fcetus qu’en presence de connexions thalamocorticales potentiellement fonctionnelles, ce qui est le cas a 26 SA. Un flou persiste sur le statut du fcetus entre 20 et 26 SA, periode a laquelle les voies de la douleur sont prtsentes jusqu’au thalamus, mais oh les voies corticothalamiques sont inconstamment retrouvees. capacitks sensorielles Les etudes convergent cites neurosensorielles grossesse [4].

du f&us

pour accorder de grandes capaau foetus precocement darts la

Des le 5’ mois, le foetus possede une perception de certains sons [4, 51 et sait reagir a la lumiere [8]. Les experiences chez l’animal ont pu montrer qu’il y avait tgalement une perception du gout et de l’odorat avant le 5e mois de grossesse [4]. Les capacitts olfactives du premature de six mois sont bien demontrees [7]. Pour ce qui est de la sensibilite cutanee, Hooker a pu dtmontrer que la sensibilite a la pression et a l’eflleurement du foetus est trts precoce apparaissant dans la region buccale d&s la 7’ semaine, au niveau des mains vers lo,5 semaines pour concerner l’ensemble du corps et des muqueuses a 20 SA [8]. Au 3’ trimestre, les stimulations manuelles a travers la peau maternelle induisent des reactions cardiaques varites : dtctltration quand la t&e est concern&e, acceleration quand il s’agit du tronc et des jambes. Enfin, les fcetus recevant la projection de strum physiologique, lors dune 352

amnio-infusion une acceleration

pendant le travail, semblent reagir par du rythme cardiaque fetal (RCF) 191.

Les capacites sensorielles du foetus suggerent ainsi qu’il devrait &tre capable de ressentir une douleur, meme si cette perception est peut-Ctre differente de celle du plus grand.

approche clinique de la douleur f&ale Au-delh des arguments indirects prtctdemment declines, la douleur fcetale peut &tre approchee en clinique. Cette approche est basee sur l’observation de la douleur chez le premature et sur notre experience en medecine fcetale, voire en chirurgie in utero. 11 existe egalement quelques don&es sur la rtponse hormonale aux phenomtnes douloureux qui pourraient &tre utiles a l’evaluation de la douleur foetale. Enfin, nous discuterons des consequences a long terme de l’inttgration de la douleur et du stress, dtmontrees chez le nouveaune et l’animal, supposees chez le fcetus humain. Ce dernier point est bien sQr fondamental dans l’approche de la maltraitance prenatale. sensibilit6

douloureuse

du prCmatur6

Depuis les an&es 1980, et en particulier les travaux dAnand, il est admis que les nouveau-n& ressentent des phtnomenes douloureux. De nombreuses donntes cliniques et experimentales St.&rent m&me que la sensibilite a la douleur est accrue chez le premature [ 10, 111. Ainsi, le seuil du reflexe cutane en flexion chez 50 prematures soumis a une douleur experimentale augmente avec l’age gestationnel. 11 s’abaisse lorsque le stimulus est rep&C [lo]. Cette douleur est quantifiable grace a des Cchelles de scores comportementaux dont il a ete dtmontre qu’elles etaient reproductibles et fiables. L’impact de la douleur neonatale sur la Sante de l’enfant commence Cgalement a etre documentte. Anand a ainsi pu montrer qu’une douleur prolongte exposait les prtmatures a un risque accru de complications a type d’hemorragie intraventriculaire ou de leucomalacie periventriculaire. Inversement, l’utilisation de therapeutiques analgesiantes entraine la diminution des hemorragies intraventriculaires s&&es [ 121. D’autres travaux ont mis en evidence, chez les prtmatures trait& par opio’ides, une diminution des reponses hormonales et comportementales [l3] a la douleur, ainsi qu’une diminution des periodes d’hypoxemie et des variations de la pression arttrielle [ 14, 151. 11 y a encore une dizaine d’anntes, la pratique dune analgesic etait exceptionnelle en cas de chirurgie, m&me lourde (fermeture du canal arteriel). La demonstration JOURNAL

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des consequences de cette attitude, en termes d’accroissement de la morn&t et de la morbidite, a entraint une modification radicale des comportements [ 161. L’illustration en est le travail de Lima [ 171, qui rend compte de l’evolution de la pratique medicale en huit ans par une enquete r&lisCe aupres de 107 anesthQistes pediatres. En 1996, tous pensent que les nouveau-n& persoivent la douleur, contre 13 % en 1988 ; 9 1 % prescrivent des opiacts lors dune chirurgie majeure (10 % en 1988)) et 99 % utilisent une anesthtsie locale pour un geste mineur (27 % en 1988). sensibilitk douloureuse du faetus Nous disposons de tres peu d’informations directes sur la nociception f&tale, hormis les reponses reflexes aux piqures accidentelles observtes lors dune amniocenttse par exemple. La valeur a accorder a ces mouvements de retrait du fcetus est difficile a preciser. 11 est impossible d’affirmer qu’il ne s’agit pas dune reponse reflexe, a l’image des patients sous anesthesie g&r&-ale ou presentant une parapltgie, qui repondent a la douleur par des mouvements et une reponse hormonale, sans avoir aucune sensation douloureuse. On sait enfin que les concentrations en opiates endogtnes (b&a-endorphines) sont plus elevtes que la normale chez des enfants ayant eu une naissance difficile, potentiellement douloureuse (extraction instrumentale, siege). 11 est cependant bien difficile dans ce cas de faire la part du stress et de la douleur [18]. douleur induite par /es pr&vements

in utero

Toutes les tquipes qui pratiquent des transfusions in utero (gestes invasifs et prolong&) savent que la ponction transabdominale provoque chez le fetus une augmentation du rythme cardiaque et des mouvements respiratoires et corporels. Uquipe de Fisk a demontre qu’au-dell de la reponse comportementale a ces ponctions, il exis? tait une reponse hormonale quantifiable, avec Uvation de la beta-endorphine dans le groupe des ponctions transabdominales. Cette reaction n’existe pas lorsque la transfusion est administree clans le cordon, a distance du fetus, ce qui suggere un phenomene douloureux lie a l’abord direct de l’abdomen fatal. Cette reponse est node d&s le terme de 23 SA, mais existe peut-etre avant [ 191. En effet, cette m&me equipe a tgalement demontre que certains gestes invasifs in utero entrainaient des modifications hemodynamiques a type de redistribution vers le cerveau, des le terme de 18 SA [20]. experience

de la chirurgie

in utero

Chez le mouton, la chirurgie faetale induit une importante reponse catecholaminergique de nature a entrainer JOURNAL

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une depression myocardique. La pratique dune analgesie peridurale fatale permet de supprimer cette reponse hemodynamique secondaire [21]. 11 faut cependant noter que si le stimulus est potentiellement douloureux, sa perception comme une douleur est incertaine. Cha le primate, on sait qu’une anesthesie maternelle profonde par halogen& et morphiniques ne suBit pas toujours a prevenir les mouvements fcetaux a l’incision. Ceux-la ne disparaissent que lorsqu’une analgbie complementaire par FentanyP (intraveineuse ou intramusculaire) est administree directement au fcetus. Ainsi, les mouvements observes semblent-ils bien les ttmoins dune douleur ressentie par le foetus [21, 221. &ah&ion

de /a douleur chez le f&us

humain

Si les methodes devaluation de la douleur sont desormais au point chez le nouveau-m!, basees en particulier sur l’utilisation de scores comportementaux, la situation est bien differente cha le fcetus oh tout reste a faire : - evaluation physique et comportementale : il pa&t bien dificile d’utiliser in utero les mCmes approches devaluation qu’en neonatal, celles-la reposant pour beaucoup sur l’analyse de la posture et de la mimique. La seule technique simple et connue, mais non validee, en mat&e devaluation (( physique )) de la douleur fcetale, est l’analyse du rythme cardiaque f&al (RCF) qui peut montrer une augmentation du rythme de base ; - evaluation hormonale et endocrine : il existe peu de travaux sur l’&.luation biochimique de la douleur en antenatal et les molecules testtes a ce jour sont peu nombreuses : - adrenaline et noradrenaline sont des catecholamines connues pour augmenter dans le liquide amniotique et le sang foetal avec la maturation du systeme adrenergique [23, 241. C es molecules sont connues pour augmenter en reponse au stress [25, 261 ; - les opiacts endogenes, parmi lesquels les beta-endorphines, pourraient intervenir dans l’adaptation au stress et la douleur foetale [ 19, 271 ; - le GABA est un inhibiteur des neurotransmetteurs essentiellement synthetise dans le cerveau et qui augmente en reponse a une stimulation du systtme nerveux sympathique. Le GABA pourrait &tre utile au maintien de l’homeostasie fatale face a l’augmentation des catecholamines [28]. Aucune de ces molecules n’a veritablement ttC validCe en temps que marqueur de la douleur. Seule la beta-endorphine a bCn&ciC dune etude convaincante de l’equipe de Fisk. Des travaux devaluation complementaires sont necessaires [ 191. Nous ne disposons done pas, actuellement, d’outils valid& de diagnostic et de quantification de la douleur 353

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fatale. Cette t%aluation de la douleur now semble cependant fondamentale. Si elle ne doit pas constituer un prtalable a l’administration d’une anal&sie dans les situations ?I risque douloureux, elle devrait, a moyen terme, nous aider a d&nir les populations de fcetus douloureux. A plus long terme, elle sera indispensable g l’adaptation de thkapeutiques antalgiques.

conshquences b long terme de la douleur pkrinatale La mCmoire nkessite l’int6gritt du systeme limbique et du diendphale, mais aussi une certaine plasticit ctr6brale. Ces bases anatomiques sont mises en place tbt dans la gestation. Quant & la plasticit cCrCbrale, elle est l’apanage de la ptriode pkinatale. E&n, des exptriences prdliminaires montrent que l’exptrience sensorielle fcetale peut modifier les rdponses comportementales postnatales B des stimulations auditives ou olfactives. Ces faits sugg&rent la probabilitt d’une memoire sensorielle et possiblement d’une mtmoire de la douleur chez le fcetus. Cependant, les consCquences ?I long terme de phCnomtnes douloureux enregistrds durant la pkriode prdnatale sont diffkiles a prdvoir. Chez le rat, il a CtC dtmontre que les expdriences sensorielles neonatales influent sur le comportement g l’Age adulte [4]. Chez l’humain, la circoncision neonatale sans analgdsie modifie le comportement des enfants face a la douleur B six mois de vie [29]. A l’image de ce qui se passe pour le prCmatur6, la douleur anttnatale mtmoriske pourrait alttrer l’adaptation post-natale de l’enfant, les liens avec son comportement alimentaire. Cette ses parents, notion d’intdgration d’un Mnement prtnatal existe et a Ct6 dCmontr6e en ce qui concerne le stress. On ainsi pu observer, dam une population d’enfants exposee au stress a&natal (retard de croissance intra-udrine en particulier), une modification du comportement face ?I la douleur en rtanimation [3O]. Ces don&es sont un argument en faveur de la prise en compte de la douleur antdnatale, afin de la pr&enir, la reconnaitre et la gu&ir le cas CchCant. Elles alimentent le d&bat sur la maltraitance car elles suggkrent que la douleur prtnatale est de nature ZIinterfdrer avec le dtveloppement de l’enfant.

maltraitance prhatale : ce concept a-t4 un sens ? Le premier maltraitance 354

r&exe, devant l’&ocation d’une possible prdnatale, est un rCflexe de m&ance face

a ce qui pourrait etre un nouveau vocable ?I la mode, suffkamment flou pour &tre politiquement correct. Audeli d’un effet de mode, la notion de maltraitance prknatale a CtC utilisde par des juges, dans certains pays, pour contraindre des m&es ?-Isubir une cCsarienne pour pathologie faetale, amalgamant un refus de la patiente a une maltraitance [31]. Tout cela a-t-il un sens ? Cette rCflexion s’int&gre probablement ?I la croisCe de deux courants : d’une part, la prtoccupation kgitime, qui anime tout soignant, de tenter de prkvenir la maltraitance en particulier chez l’enfant et d’autre part, l’idde dCsormais bien ancrde que le (( fetus est un patient )). En effet, m&me si son existence &gale dCbute bien aprks sa conception, mCme si on sait encore peu de chases de cet &tre en devenir, ce concept de (( fcetuspatient )) est devenu un lieu commun [32]. Le d&eloppement des techniques d’imagerie et de diagnostic prenatal rend en effet le futur enfant plus concret qu’autrefois. Tout cela peut conduire B des actions medicales quand une pathologie est d&eke. On peut s’interroger sur le bien-fond6 de ces actions et sur leur impact sur la santd, mais cette interrogation est plus du domaine des bonnes pratiques que de l’ordre de la prtvention de la maltraitance. La notion de maltraitance est volontiers dCfinie comme toute violence physique, cruaute mentale ou negligence lourde, de nature ?I avoir des conkquences prdjudiciables sur la Sante ou le d&eloppement physique ou psychique. Dts lors, tout acte sur autrui, mCdical ou non, pourrait Ctre examint sous l’angle du risque de maltraitance. Cependant, comme le souligne Alain Rey dans une chronique du bulletin de I’Ordre des mddecins, (( le mot maltraitance est venu rejoindre ces noms en -ante qui dtkrivent une action particul&e, souvent plus prtcise et plus forte que le verbe dont ils proviennent : la voyance n’est pas l’action de voir, la nuisance et la vengeance durcissent les effets de nuire et se venger. Ainsi la maltraitance est pire et va plus loin que les mauvais traitements. Elle suppose une rkgularitt, une durCe dans la violence.. . D. Si on adopte cette definition plus restrictive, les situations de maltraitance paraissent finalement exceptionnelles avant la naissance. La discussion se complique encore si l’on accepte que (( dCfinir comme maltraitance toute action mauvaise envers autrui soul&e la question du poids respectif de la gravitt de la cons& quence sur autrui, de I’intention de l’auteur et de la perception de la victime. Ainsi, l’acte de maltraitance sera le plus souvent jug6 selon le contexte... La question devient souvent celle de distinguer ce qui est bien et ce qui est mal )) [33]. Essayons done d’envisager diffkrentes situations natales B risque thCorique de maltraitance. JOURNAL

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pr&

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Depuis longtemps, le risque iatrogene des pr&vements fetaux a CtC mis en balance avec les bent&es attendus. La question de la douleur lors de ces gestes, pour &tre soulevee depuis beaucoup moins longtemps, n’en est pas moins pertinente. Les gestes invasifs sont-ils douloureux pour le f&us ? Mais pour autant, cela peutil s’apparenter a de la maltraitance ? 11 semble que la question de savoir si nos actions medicales peuvent etre a l’origine dune souffrance physique ou morale dapparente davantage a une evaluation des bonnes pratiques qu’h la prevention de situations de maltraitance. Audelh, il demeure cependant une question plus fondamentale touchant a l’impact du diagnostic prenatal, au sens large, sur la relation mtre-enfant. Nous nous proposons de developper ces deux points particuliers.

les gestes in utero potentiellement douloureux On retrouve dans cette categoric les transfusions in utero et les poses de catheter de derivation in utero (catheter de derivation thoraco-amniotique ou uroamniotique par exemple). Les don&es objectives concernant la physiologie fcetale et la sensibilite a la douleur des prematurts permettent d’avancer l’hypothese que les gestes prenataux avec abord fcetal direct sont de nature a induire des phenomenes douloureux a partir de 24 semaines environ. La pratique de gestes in utero ne semble cependant pas pouvoir &tre consideree comme acte de maltraitance. En effet, l’intention est ici clairement de traiter bien. Ntanmoins, cette rtflexion souligne la ntcessite de prendre en compte I’enfant a naitre en tant qu’individu, apte a ressentir difI&ents phenomenes, y compris douloureux. Or, le statut de la douleur a beaucoup evolue au sein de nos cultures. Ce qui Ctait tolCrC, voire accept6 hier, est aujourd’hui consider6 comme de la maltraitance. Autrefois, les douleurs de l’accouchei ment avaient, dun certain point de vue, une valeur redemptrice. Aujourd’hui, ne pas proposer la peridurale pourrait &tre consider6 comme maltraitant. De la m&me facon, la question de la douleur fcetale est arrivee a notre champ de conscience, et ce d’autant que les aspects techniques sont desormais globalement maitrises, permettant de passer a (( autre chose U. C’est la raison pour laquelle on est amen6 a pratiquer une analgesic des qu’un geste potentiellement douloureux est pratique a partir de 24 semaines d’amenorrhee et qu’un abord vasculaire fcetal est par ailleurs ntcessaire [34]. Au-dela, la realisation de tels gestes suppose leur maitrise technique, mais aussi une reflexion permanente quant a leur pertinence. C’est dire l’inttr$t de JOURNAL

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confier la prise en charge experimentees et reflechies.

des f&us

a des equipes

Pour ce qui est de l’interruption de grossesse, la plupart des equipes prodiguent une analgesic fcetale profonde, prealable au foeticide, au-deli de 24 SA, ce qui donne incontestablement une dimension d’accompagnement a l’ensemble du geste. On pourra alors evoquer avec les parents l’endormissement, l’anesthesie profonde obtenue, l’absence de douleur, l’arr&t de vie pratiqd, sereinement, avec respect. Nous sommes alors a distance, on le voit bien, des situations de maltraitance m&me s’il faut garder a l’esprit qu’a ce moment, le medecin est seul garant de la prevention de ce risque. Cela repose sur sa competence et sa s&&rite.

une prise en charge mkdicale hasardeuse peut elle induire une maltraitance ? Si le mtdecin en pratiquant un certain nombre de gestes in utero ne parait pas (( maltraitant )), une autre situation a risque, beaucoup plus complexe, l’implique possiblement ; celle oh une prise en charge mediocre, inadaptee, indelicate, traumatise, fait mal et induit indirectement la maltraitance.. . En effet, un diagnostic erront induisant l’annonce dun pronostic inexact est de nature a debaucher, m&me si ce diagnostic est (( rattrape )), sur un desinvestissement de la grossesse dont les consequences sont dtsastreuses. Ainsi, le fcetus de potentiellement Madame X prtsente au premier trimestre une nuque mesuree a 4 mm. Sur cet element, le medecin propose d’emblee une interruption de grossesse devant un risque d’anomalie fcetale consider6 comme majeur. Apres reflexion, Madame X demande cependant un second avis, qui dtbouche sur la pratique dune amniocentese permettant de mettre en evidence un caryotype normal, la grossesse est done poursuivie. Des cet instant, elle ne cesse de r&peter qu’elle ne peut croire a la non-atteinte de son f&us et s’attend au pire en postnatal. Elle accouche a terme dun enfant parfaitement normal mais ne pourra s’en occuper pendant une semaine et sombrera dans une depression severe, teintee de la culpabilite d’avoir voulu (( supprimer son enfant B. Son mari, quant a lui, ne sera pas capable de venir a la maternite pendant plusieurs jours.. . M&me si le recul est aujourd’hui trop faible pour discuter de l’impact psychologique de cet episode perinatal sur le developpement de l’enfant, les consequences n’en seront probablement pas nulles. Ne peut-on avancer que l’on est ici dam le cadre dun henement proche dune (( cruaute mentale ou negligence lourde, de nature h avoir des consequences prejudiciables sur la Sante ou le developpement physique ou psychique )) ? 355

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Les diagnostics incertains ou les pronostics hesitants s’inscrivent egalement dam ce cadre. Pourtant, les chases sont ici plus diffkiles encore, car la meilleure volonte du monde, couplte a la plus grande compttence, ne saurait avoir raison des situations intermediaires particulierement difficiles a gerer. Finalement, pour reprendre les termes de Nisand [3_5], tout devrait alors se passer (( comme si le meilleur medecin Ctait celui qui doute beaucoup mais chez qui cela ne se voit pas B. Comme on le voit, dtfmir ce que recouvre la notion de maltraitance amene a s’interroger sur ce qu’est la (( bientraitance v [36]. Cette reflexion souligne l’importance pour les soignants que nous sommes, medecins, infirmieres, psychologues et autres, de pratiquer une medecine responsable, competente et sereine dam le respect des individus que nous prenons en charge. Les conditions sont alors requises pour ttablir une relation mtdecin-malade co&me, devant permettre de faire ensemble les meilleurs choix pour chacun.

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