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Manifestations systémiques au cours de la tuberculose : revue de 6 observations colligées en médecine interne
A180
71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A76–A185
myélome stade 1. Il est traité initialement par AINS au besoin et plaquenil puis à partir de 2013 par cortisone 20 mg/j baissée progressivement à 10 mg/j. L’évolution sur le plan articulaire est stable mais 6 mois plus tard surviennent une dysphagie aux solides, une diarrhée aqueuse et un amaigrissement de plus de 20 kg. Biologie : syndrome de malabsorption, créatinine et calcémie normales, CRP à 40 mg/L, Hb à 9,8 g/dL, PCR Tw positive dans le sang, le LCR, la salive et les selles. FOGD : importante et diffuse lymphangiectasie du bulbe et du duodénum. PAS et PCR Tw positifs sur la biopsie. Le diagnostic de MW est retenu. Traitement : doxycycline 200 mg/j et plaquenil 600 mg/j depuis 3 semaines. La cortisone est arrêtée. Discussion Dans plus de 50 % des cas, la MW débute en moyenne 6 ans par des adénopathies granulomateuses avant l’apparition de troubles digestifs. Le traitement immunosuppresseur (cortisone dans notre cas) fait apparaître quelques mois plus tard les troubles digestifs et l’altération majeure de l’état général. La sensation de gêne à la déglutition semble être en rapport avec la sécheresse des muqueuses oropharyngées. Son association avec un pic monoclonal n’est pas décrite. Estce une association fortuite ou un pic par stimulation chronique ? L’évolution du pic et de la plasmocytose médullaire sous traitement de la MW permettra de répondre à cette question. Conclusion Le diagnostic de sarcoïdose doit être régulièrement réévalué dans son évolution. L’apparition de troubles digestifs dans l’évolution d’un tableau de « sarcoïdose » doit faire évoquer la MW. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Raoult D. Maladie de Whipple et infections à Tropheryma whipplei. Quand l’interniste doit y penser ? Comment les traiter. Rev Med Interne 2014;35:801–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.220
Cas 2. Un homme âgé de 24 ans se présentait à la consultation avec comme principal signe clinique un scotome supéro-externe de l’œil droit accompagné d’une perte de poids récente de 3 kg. L’examen clinique révélait des ganglions inguinaux bilatéraux de petites tailles. Le bilan biologique montrait une positivité de la sérologie de la syphilis (TPHA 1/20 480, VDRL : 128), réalisée dans le cadre d’un bilan systématique. La sérologie VIH était négative. Le fond d’œil montrait un œdème de la papille avec 2 zones d’hémorragies péripapillaires confirmées par l’angiographie, sans rétinite ou signe de vascularite. La ponction lombaire et le scanner cérébral étaient normaux. Cette papillite était donc la manifestation principale d’une syphilis secondaire. Le traitement par pénicilline G (interrompu en raison d’une réaction d’Heirxheimer au premier de jour de traitement) relayé par de la ceftriaxone 1 g/j pendant 20 jours permettait une évolution favorable de cette localisation infectieuse oculaire. Discussion Une augmentation de l’incidence de la syphilis a été rapportée depuis plus de 10 ans avec une émergence des manifestations oculaires bien décrite aux États-Unis et Royaume-Uni et en France [1]. La plupart des cas rapportés concernent des homosexuels masculins et des PVVIH. La syphilis est une cause rare d’uvéite (1–5 %). Cette localisation survient classiquement pendant les phases secondaires et tertiaires de l’infection. Vingt-cinq à 50 % des patients n’ont aucun autre signe clinique dans la littérature comme chez notre premier patient. Classiquement la syphilis est plus agressive chez les PVVIH mais les manifestations oculaires ne sont pas corrélées avec le taux de lymphocytes CD4+ [2]. Conclusion Bien que la syphilis oculaire soit rare, cette atteinte doit être systématiquement suspectée chez des patients à haut risque d’exposition sexuelle. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Parc CE, et al. Sex Trans Dis 2007;34:553–6. [2] Tran THC, et al. Graefe’s Arch Ophtalmol 2005;243:863–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.221
CA201
Syphilis oculaire. Une atteinte est possible quel que soit le degré d’immunodépression : à propos de 2 observations A.E. Mercier , P. Duffau , C. Martinez , E. Ribeiro , A. Contis , P. Mercié ∗ Médecine interne et immunologie clinique, hôpital Saint-André, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Mercié) Introduction Bien que les cas de syphilis soient plus fréquents depuis une dizaine d’année en France notamment chez les patients vivants avec le VIH (PVVIH), les cas de syphilis oculaire restent rares. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique. Les séquelles visuelles en cas de retard thérapeutiques sont possibles. Nous rapportons deux observations originales de syphilis oculaires chez des patients jeunes présentant deux profils immunitaires totalement opposés. Observation Cas 1. Un homme âgé de 46 ans, connu pour être infecté par le VIH depuis 2006, se présentait au service des urgences pour une baisse brutale de l’acuité visuelle des 2 yeux (1/10 sur l’échelle de Monoyer). Le fond d’œil montrait une papillite associée à une rétinite bilatérales (ponctuation de la rétine interne de l’œil droit et rétinite profonde diffuse du quadrant supéro-temporal droit). Ce patient avait une immunodépression sévère avec un taux de lymphocytes CD4+ mesuré à 146/mm3 . Le bilan étiologique de cette uvéite révélait une positivité de la sérologie de la syphilis (TPHA 1/80 920, VDRL : 128). Un traitement classique par pénicilline G intraveineuse (4 MU toutes les 4 heures pendant 14 jours) permettait de retrouver une acuité visuelle normale et d’observer une régression des signes cliniques de papillite et de rétinite.
CA202
Manifestations systémiques au cours de la tuberculose : revue de 6 observations colligées en médecine interne D. Hakem 1,∗ , N. Ouadahi 1 , A. Boudjelida 1 , T. Haddad 1 , N. Hamzaoui 1 , S. Médaoud 1 , N. Slimani 1 , R. Yahiaoui 2 , N. Djenane 3 , A. Fissah 2 , R. Baba-ahmad 3 , A. Berrah 1 1 Médecine interne, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 2 Pneumopthysiologie, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 3 Laboratoire de cytologie et d’anatomopathologie, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hakem [email protected] (D. Hakem) Introduction Les manifestations auto-immunes peuvent émailler l’évolution d’une tuberculose et/ou de la chimiothérapie antituberculeuse. Elles nécessitent préalablement l’exclusion d’une affection auto-immune sous-jacente (maladie lupique), infectieuse (leishmaniose), virale (hépatite chronique virale. . .) et d’un déficit immunitaire (acquis ou constitutionnel) associés (diabète, infection VIH, cirrhose. . .). Propos Revoir les manifestations auto-immunes associées à la tuberculose ou impliquant les diverses molécules de la chimiothérapie antituberculeuse. Patients et méthodes Revue rétrospective de dossiers colligés de janvier 2010 à décembre 2014 dans un recrutement en médecine interne. Sont exclus de cette étude les patients âgés de plus de 60 ans et/ou associant une co-morbidité (maladie autoimmune, un déficit immunitaire, diabète, maladie chronique du
71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A76–A185
rein, néoplasie. . .). Toutes les tuberculoses sont attestées par une preuve anatomopathologique ou bactériologique. Résultats Au total 6 dossiers sont colligés. Ils concernent 4 femmes et 2 hommes, dont l’âge moyen est de 35 ans (19–41 ans). La tuberculose était pulmonaire « TP » (2) et extrapulmonaire « TEP » (4 : ganglionnaire 3, pleurale 1). Les réactions inflammatoires et systémiques observées étaient une uvéite sur des adénites tuberculeuses (1) ; un purpura thrombopénique auto-immun impliquant la rifampicine et imposant son arrêt définitif (1) sur une TP ; une pancytopénie sur un syndrome d’activation macrophagique (attestée par le médullogramme) sur une TP ; une réaction paradoxale (1) avec extension des adénopathies sous traitement antituberculeux (forme pseudo-tumorale) ; un rhumatisme de Poncet (1) sur une tuberculose pleurale ; une polyneuropathie sensitive (1) sans déficit vitaminique révélant une tuberculose ganglionnaire et associée à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (alitement prolongé) ayant évolué vers la régression progressive sous chimiothérapie antituberculeuse. Toutes les manifestations ont rétrocédé sous traitement médical (3) ou arrêt de la molécule incriminée dans la réaction immunoallergique (1). La reprise évolutive dans le même territoire de la tuberculose observée au cours d’une adénite tuberculeuse (1) est annoncée par la reprise d’une affection inflammatoire à type d’uvéite de fac¸on stéréotypique. Conclusion La tuberculose peut être révélée ou compliquée de manifestations systémiques d’expressions cliniques parfois bruyantes. Ces réactions inflammatoires impliquent la mycobactérie soit directement soit indirectement (activation macrophagique, réaction paradoxale, formes pseudo-tumorales, maladie thrombo-emblique, rhumatisme de Poncet. . .). D’autres manifestations systémiques sont plus imputables à la chimiothérapie antituberculeuse (cytopénie, lupus induit, neuropathie, arthropathie goutteuse. . .). Les mécanismes infectionauto-immunité complexes seraient impliquées dans ces réactions dont la survenue n’altère globalement pas le pronostic de la tuberculose (pronostic essentiellement compromis par un effet indésirable des médicaments méconnu ou reconnu trop tardivement). Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.222
A181
multiples granulomes au niveau des ovaires, du péritoine et de l’appendice. Une annexectomie droite et une appendicectomie ont été réalisées. L’examen extemporané n’a pas montré de prolifération maligne. L’analyse histologique définitive a mis en évidence la présence de granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse au niveau du péritoine, du mésoappendiculaire et de l’ovaire droit. Il n’a pas été objectivé de signes histologiques de malignité. Devant ce tableau de granulomatose pelvienne, une enquête étiologique a été entamée. Le scanner thoracique n’a pas montré d’anomalies pleuro-parenchymateuse ni médiastinale. Le bilan phosphocalcique et le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ont été normaux. L’intradermoréaction à la tuberculine a été phlyctènulaire. Il s’agissait d’une granulomatose localisée devant l’absence d’autres sites granulomateux. Le diagnostic de tuberculose ovarienne et péritonéale a été retenu. Une recherche exhaustive d’autres localisations de la tuberculose a été négative. Un traitement antituberculeux vient d’être entamé. Un contrôle scannographique est prévu. Discussion La forme pseudo-tumorale de la tuberculose génitale représente 15 % de l’ensemble des localisations pelviennes de la tuberculose. Le CA 125 est un marqueur de plus de 80 % des cancers ovariens. Néanmoins, son taux peut être élevé dans bien nombre de situations (grossesse, endométriose, pancréatite, hépatite, ascite, postopératoire. . .). Dans ces cas, il ne va pas dépasser habituellement le taux de 500 UI/mL. Chez notre patiente, la présentation clinico-biologique et radiologique était initialement fortement évocatrice de cancer ovarien. Pathologie bénigne, disposant d’un traitement simple et efficace, la tuberculose génitale et péritonéale pseudo-tumorale est une entité qui doit être identifiée afin d’éviter un traitement radical inadapté. Conclusion La tuberculose ovarienne est une localisation rare pouvant simuler en tout point un cancer de l’ovaire. Bien que la présentation clinique, les données radiologiques et le taux élevé du CA125 égarent le diagnostic vers le cancer de l’ovaire, il faut évoquer la tuberculose ovarienne notamment dans un pays d’endémie. Le diagnostic de cette entité est bactériologique aidée par l’histologie. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.223
CA203
Granulomatose ovarienne tuberculeuse simulant un cancer de l’ovaire
A. Kefi ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : kefi[email protected] (A. Kefi) Introduction La localisation ovarienne d’une tuberculose est une situation exceptionnelle. La présentation clinique proche de celle d’un cancer de l’ovaire est à l’origine d’une erreur diagnostique conduisant dans la majorité des cas à un traitement chirurgical radical par excès. Nous exposons à travers cette observation les difficultés diagnostiques et les contraintes imposées par cette entité. Observation Patiente âgée de 51 ans, ménopausée depuis l’âge de 49 ans, a été hospitalisée pour explorations de des douleurs abdominales, associées à une augmentation récente du volume abdominal et évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. L’examen clinique a retrouvé une ascite de grande abondance sans syndrome tumoral. À la biologie, on a noté un syndrome inflammatoire, une lymphopénie isolée à 1170 éléments/mm3 et une élévation du CA 125 à 850 UI/mL. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a montré une ascite cloisonnée de grande abondance associée à un épaississement de la dernière anse iléale et à des adénopathies mésentériques et latéro-aortiques. Devant la forte suspicion d’un cancer de l’ovaire, une laparotomie exploratrice a été pratiquée. En peropératoire, on a objectivé de
CA204
Localisations atypiques de la tuberculose T. Brunet 1,∗ , J. Marcel 2 , E. Meriglier 1 , A. Périer 1 , P. Roblot 3 , F. Cazenave-Roblot 1 1 Service de médecine interne, CHU de Poitiers, Poitiers, France 2 Service d’anatomopathologie, CHU de Poitiers, Poitiers, France 3 Médecine interne, 2, rue de la Miletrie, Poitiers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Brunet) Introduction Les localisations extrapulmonaires représentent 10 à 20 % des cas de tuberculose. Son polymorphisme et ses présentations cliniques parfois trompeuses peuvent être sources d’errance diagnostic et donc de retard à l’initiation d’un traitement. Patients et méthodes Nous vous rapportons trois observations de localisations atypiques de tuberculose. Résultats Observation 1 : une patiente de 60 ans, traitée par Adalimumab depuis 3 ans pour un psoriasis cutané, consultait pour des lésions aphtoïdes hémilinguales gauches dans un contexte d’amaigrissement de 20 kg en 6 mois. L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de traumatisme mais un contage tuberculeux dans l’enfance. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. Une biopsie profonde de cette lésion avait mis en évidence une infiltration granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse ; sans signe de malignité. Le bilan radiologique (TDM TAP et TEP-FGD) montrait des signes de tuberculose disséminée
71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A76–A185
myélome stade 1. Il est traité initialement par AINS au besoin et plaquenil puis à partir de 2013 par cortisone 20 mg/j baissée progressivement à 10 mg/j. L’évolution sur le plan articulaire est stable mais 6 mois plus tard surviennent une dysphagie aux solides, une diarrhée aqueuse et un amaigrissement de plus de 20 kg. Biologie : syndrome de malabsorption, créatinine et calcémie normales, CRP à 40 mg/L, Hb à 9,8 g/dL, PCR Tw positive dans le sang, le LCR, la salive et les selles. FOGD : importante et diffuse lymphangiectasie du bulbe et du duodénum. PAS et PCR Tw positifs sur la biopsie. Le diagnostic de MW est retenu. Traitement : doxycycline 200 mg/j et plaquenil 600 mg/j depuis 3 semaines. La cortisone est arrêtée. Discussion Dans plus de 50 % des cas, la MW débute en moyenne 6 ans par des adénopathies granulomateuses avant l’apparition de troubles digestifs. Le traitement immunosuppresseur (cortisone dans notre cas) fait apparaître quelques mois plus tard les troubles digestifs et l’altération majeure de l’état général. La sensation de gêne à la déglutition semble être en rapport avec la sécheresse des muqueuses oropharyngées. Son association avec un pic monoclonal n’est pas décrite. Estce une association fortuite ou un pic par stimulation chronique ? L’évolution du pic et de la plasmocytose médullaire sous traitement de la MW permettra de répondre à cette question. Conclusion Le diagnostic de sarcoïdose doit être régulièrement réévalué dans son évolution. L’apparition de troubles digestifs dans l’évolution d’un tableau de « sarcoïdose » doit faire évoquer la MW. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Raoult D. Maladie de Whipple et infections à Tropheryma whipplei. Quand l’interniste doit y penser ? Comment les traiter. Rev Med Interne 2014;35:801–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.220
Cas 2. Un homme âgé de 24 ans se présentait à la consultation avec comme principal signe clinique un scotome supéro-externe de l’œil droit accompagné d’une perte de poids récente de 3 kg. L’examen clinique révélait des ganglions inguinaux bilatéraux de petites tailles. Le bilan biologique montrait une positivité de la sérologie de la syphilis (TPHA 1/20 480, VDRL : 128), réalisée dans le cadre d’un bilan systématique. La sérologie VIH était négative. Le fond d’œil montrait un œdème de la papille avec 2 zones d’hémorragies péripapillaires confirmées par l’angiographie, sans rétinite ou signe de vascularite. La ponction lombaire et le scanner cérébral étaient normaux. Cette papillite était donc la manifestation principale d’une syphilis secondaire. Le traitement par pénicilline G (interrompu en raison d’une réaction d’Heirxheimer au premier de jour de traitement) relayé par de la ceftriaxone 1 g/j pendant 20 jours permettait une évolution favorable de cette localisation infectieuse oculaire. Discussion Une augmentation de l’incidence de la syphilis a été rapportée depuis plus de 10 ans avec une émergence des manifestations oculaires bien décrite aux États-Unis et Royaume-Uni et en France [1]. La plupart des cas rapportés concernent des homosexuels masculins et des PVVIH. La syphilis est une cause rare d’uvéite (1–5 %). Cette localisation survient classiquement pendant les phases secondaires et tertiaires de l’infection. Vingt-cinq à 50 % des patients n’ont aucun autre signe clinique dans la littérature comme chez notre premier patient. Classiquement la syphilis est plus agressive chez les PVVIH mais les manifestations oculaires ne sont pas corrélées avec le taux de lymphocytes CD4+ [2]. Conclusion Bien que la syphilis oculaire soit rare, cette atteinte doit être systématiquement suspectée chez des patients à haut risque d’exposition sexuelle. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Parc CE, et al. Sex Trans Dis 2007;34:553–6. [2] Tran THC, et al. Graefe’s Arch Ophtalmol 2005;243:863–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.221
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Syphilis oculaire. Une atteinte est possible quel que soit le degré d’immunodépression : à propos de 2 observations A.E. Mercier , P. Duffau , C. Martinez , E. Ribeiro , A. Contis , P. Mercié ∗ Médecine interne et immunologie clinique, hôpital Saint-André, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Mercié) Introduction Bien que les cas de syphilis soient plus fréquents depuis une dizaine d’année en France notamment chez les patients vivants avec le VIH (PVVIH), les cas de syphilis oculaire restent rares. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique. Les séquelles visuelles en cas de retard thérapeutiques sont possibles. Nous rapportons deux observations originales de syphilis oculaires chez des patients jeunes présentant deux profils immunitaires totalement opposés. Observation Cas 1. Un homme âgé de 46 ans, connu pour être infecté par le VIH depuis 2006, se présentait au service des urgences pour une baisse brutale de l’acuité visuelle des 2 yeux (1/10 sur l’échelle de Monoyer). Le fond d’œil montrait une papillite associée à une rétinite bilatérales (ponctuation de la rétine interne de l’œil droit et rétinite profonde diffuse du quadrant supéro-temporal droit). Ce patient avait une immunodépression sévère avec un taux de lymphocytes CD4+ mesuré à 146/mm3 . Le bilan étiologique de cette uvéite révélait une positivité de la sérologie de la syphilis (TPHA 1/80 920, VDRL : 128). Un traitement classique par pénicilline G intraveineuse (4 MU toutes les 4 heures pendant 14 jours) permettait de retrouver une acuité visuelle normale et d’observer une régression des signes cliniques de papillite et de rétinite.
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Manifestations systémiques au cours de la tuberculose : revue de 6 observations colligées en médecine interne D. Hakem 1,∗ , N. Ouadahi 1 , A. Boudjelida 1 , T. Haddad 1 , N. Hamzaoui 1 , S. Médaoud 1 , N. Slimani 1 , R. Yahiaoui 2 , N. Djenane 3 , A. Fissah 2 , R. Baba-ahmad 3 , A. Berrah 1 1 Médecine interne, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 2 Pneumopthysiologie, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 3 Laboratoire de cytologie et d’anatomopathologie, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hakem [email protected] (D. Hakem) Introduction Les manifestations auto-immunes peuvent émailler l’évolution d’une tuberculose et/ou de la chimiothérapie antituberculeuse. Elles nécessitent préalablement l’exclusion d’une affection auto-immune sous-jacente (maladie lupique), infectieuse (leishmaniose), virale (hépatite chronique virale. . .) et d’un déficit immunitaire (acquis ou constitutionnel) associés (diabète, infection VIH, cirrhose. . .). Propos Revoir les manifestations auto-immunes associées à la tuberculose ou impliquant les diverses molécules de la chimiothérapie antituberculeuse. Patients et méthodes Revue rétrospective de dossiers colligés de janvier 2010 à décembre 2014 dans un recrutement en médecine interne. Sont exclus de cette étude les patients âgés de plus de 60 ans et/ou associant une co-morbidité (maladie autoimmune, un déficit immunitaire, diabète, maladie chronique du
71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A76–A185
rein, néoplasie. . .). Toutes les tuberculoses sont attestées par une preuve anatomopathologique ou bactériologique. Résultats Au total 6 dossiers sont colligés. Ils concernent 4 femmes et 2 hommes, dont l’âge moyen est de 35 ans (19–41 ans). La tuberculose était pulmonaire « TP » (2) et extrapulmonaire « TEP » (4 : ganglionnaire 3, pleurale 1). Les réactions inflammatoires et systémiques observées étaient une uvéite sur des adénites tuberculeuses (1) ; un purpura thrombopénique auto-immun impliquant la rifampicine et imposant son arrêt définitif (1) sur une TP ; une pancytopénie sur un syndrome d’activation macrophagique (attestée par le médullogramme) sur une TP ; une réaction paradoxale (1) avec extension des adénopathies sous traitement antituberculeux (forme pseudo-tumorale) ; un rhumatisme de Poncet (1) sur une tuberculose pleurale ; une polyneuropathie sensitive (1) sans déficit vitaminique révélant une tuberculose ganglionnaire et associée à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (alitement prolongé) ayant évolué vers la régression progressive sous chimiothérapie antituberculeuse. Toutes les manifestations ont rétrocédé sous traitement médical (3) ou arrêt de la molécule incriminée dans la réaction immunoallergique (1). La reprise évolutive dans le même territoire de la tuberculose observée au cours d’une adénite tuberculeuse (1) est annoncée par la reprise d’une affection inflammatoire à type d’uvéite de fac¸on stéréotypique. Conclusion La tuberculose peut être révélée ou compliquée de manifestations systémiques d’expressions cliniques parfois bruyantes. Ces réactions inflammatoires impliquent la mycobactérie soit directement soit indirectement (activation macrophagique, réaction paradoxale, formes pseudo-tumorales, maladie thrombo-emblique, rhumatisme de Poncet. . .). D’autres manifestations systémiques sont plus imputables à la chimiothérapie antituberculeuse (cytopénie, lupus induit, neuropathie, arthropathie goutteuse. . .). Les mécanismes infectionauto-immunité complexes seraient impliquées dans ces réactions dont la survenue n’altère globalement pas le pronostic de la tuberculose (pronostic essentiellement compromis par un effet indésirable des médicaments méconnu ou reconnu trop tardivement). Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.222
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multiples granulomes au niveau des ovaires, du péritoine et de l’appendice. Une annexectomie droite et une appendicectomie ont été réalisées. L’examen extemporané n’a pas montré de prolifération maligne. L’analyse histologique définitive a mis en évidence la présence de granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse au niveau du péritoine, du mésoappendiculaire et de l’ovaire droit. Il n’a pas été objectivé de signes histologiques de malignité. Devant ce tableau de granulomatose pelvienne, une enquête étiologique a été entamée. Le scanner thoracique n’a pas montré d’anomalies pleuro-parenchymateuse ni médiastinale. Le bilan phosphocalcique et le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ont été normaux. L’intradermoréaction à la tuberculine a été phlyctènulaire. Il s’agissait d’une granulomatose localisée devant l’absence d’autres sites granulomateux. Le diagnostic de tuberculose ovarienne et péritonéale a été retenu. Une recherche exhaustive d’autres localisations de la tuberculose a été négative. Un traitement antituberculeux vient d’être entamé. Un contrôle scannographique est prévu. Discussion La forme pseudo-tumorale de la tuberculose génitale représente 15 % de l’ensemble des localisations pelviennes de la tuberculose. Le CA 125 est un marqueur de plus de 80 % des cancers ovariens. Néanmoins, son taux peut être élevé dans bien nombre de situations (grossesse, endométriose, pancréatite, hépatite, ascite, postopératoire. . .). Dans ces cas, il ne va pas dépasser habituellement le taux de 500 UI/mL. Chez notre patiente, la présentation clinico-biologique et radiologique était initialement fortement évocatrice de cancer ovarien. Pathologie bénigne, disposant d’un traitement simple et efficace, la tuberculose génitale et péritonéale pseudo-tumorale est une entité qui doit être identifiée afin d’éviter un traitement radical inadapté. Conclusion La tuberculose ovarienne est une localisation rare pouvant simuler en tout point un cancer de l’ovaire. Bien que la présentation clinique, les données radiologiques et le taux élevé du CA125 égarent le diagnostic vers le cancer de l’ovaire, il faut évoquer la tuberculose ovarienne notamment dans un pays d’endémie. Le diagnostic de cette entité est bactériologique aidée par l’histologie. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.223
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Granulomatose ovarienne tuberculeuse simulant un cancer de l’ovaire
A. Kefi ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , L. Baili , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : kefi[email protected] (A. Kefi) Introduction La localisation ovarienne d’une tuberculose est une situation exceptionnelle. La présentation clinique proche de celle d’un cancer de l’ovaire est à l’origine d’une erreur diagnostique conduisant dans la majorité des cas à un traitement chirurgical radical par excès. Nous exposons à travers cette observation les difficultés diagnostiques et les contraintes imposées par cette entité. Observation Patiente âgée de 51 ans, ménopausée depuis l’âge de 49 ans, a été hospitalisée pour explorations de des douleurs abdominales, associées à une augmentation récente du volume abdominal et évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. L’examen clinique a retrouvé une ascite de grande abondance sans syndrome tumoral. À la biologie, on a noté un syndrome inflammatoire, une lymphopénie isolée à 1170 éléments/mm3 et une élévation du CA 125 à 850 UI/mL. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a montré une ascite cloisonnée de grande abondance associée à un épaississement de la dernière anse iléale et à des adénopathies mésentériques et latéro-aortiques. Devant la forte suspicion d’un cancer de l’ovaire, une laparotomie exploratrice a été pratiquée. En peropératoire, on a objectivé de
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Localisations atypiques de la tuberculose T. Brunet 1,∗ , J. Marcel 2 , E. Meriglier 1 , A. Périer 1 , P. Roblot 3 , F. Cazenave-Roblot 1 1 Service de médecine interne, CHU de Poitiers, Poitiers, France 2 Service d’anatomopathologie, CHU de Poitiers, Poitiers, France 3 Médecine interne, 2, rue de la Miletrie, Poitiers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Brunet) Introduction Les localisations extrapulmonaires représentent 10 à 20 % des cas de tuberculose. Son polymorphisme et ses présentations cliniques parfois trompeuses peuvent être sources d’errance diagnostic et donc de retard à l’initiation d’un traitement. Patients et méthodes Nous vous rapportons trois observations de localisations atypiques de tuberculose. Résultats Observation 1 : une patiente de 60 ans, traitée par Adalimumab depuis 3 ans pour un psoriasis cutané, consultait pour des lésions aphtoïdes hémilinguales gauches dans un contexte d’amaigrissement de 20 kg en 6 mois. L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de traumatisme mais un contage tuberculeux dans l’enfance. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. Une biopsie profonde de cette lésion avait mis en évidence une infiltration granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse ; sans signe de malignité. Le bilan radiologique (TDM TAP et TEP-FGD) montrait des signes de tuberculose disséminée