Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients

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Article original

Presse Med. 2011; 40: e163–e172 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients Julien Vinit1, Philip Bielefeld1, Géraldine Muller1, Bernard Bonnotte2, Bernard Lorcerie2, Jean-François Besancenot1, Béatrice Terriat3

1. CHU de Dijon, hôpital général, médecine interne et maladies systémiques, 21033 Dijon cedex, France 2. CHU de Dijon, médecine interne et immunologie clinique, hôpital du Bocage, 21000 Dijon, France 3. CHU de Dijon, Hôpital du Bocage, Angiologie, 21000 Dijon, France Reçu le 22 avril 2010 Accepté le 15 octobre 2010

Correspondance :

Disponible sur internet le : 20 janvier 2011

Julien Vinit, CHU de Dijon, hôpital général, médecine interne et maladies systémiques, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon cedex, France. [email protected]

Routine ankle brachial pressure index measurement for peripheral artery disease diagnosis in internal medicine department: Comparison with the recommendations of the Haute Autorité de Santé. Prospective descriptive study about 106 patients Purpose > The ankle brachial pressure index (ABPI) makes it

possible to diagnose peripheral artery disease (PAD) and identify patients with a vascular risk. Recently, the Haute Autorité de santé (HAS) issued guidelines. We wanted to determine the interest and impact of these guidelines when applied to patients hospitalised in an internal medicine department. Methods > We systematically measured the ABPI in two internal medicine departments. We compared the results obtained

tome 40 > n84 > avril 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2010.10.027

Résumé Objectif > L’index de pression systolique mesuré à la cheville (IPSCh) permet de diagnostiquer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et de définir les patients à risque vasculaire. La Haute Autorité de santé (HAS) a édité des recommandations applicables à une population asymptomatique de médecine générale. Nous avons voulu connaître, par rapport à un dépistage systématique, l’intérêt et l’impact de ces recommandations si elles étaient appliquées à des patients hospitalisés en médecine interne. Méthodes > Nous avons réalisé une mesure systématique des IPSCh dans deux services de médecine interne. Nous avons ensuite confronté les résultats obtenus aux critères de dépistage et de bonnes pratiques recommandés par la HAS.

e163

Summary

J Vinit, P Bielefeld, G Muller, B Bonnotte, B Lorcerie, J-F Besancenot, B Terriat

with the screening criteria and the good practices recommended by the HAS. Results > The screening criteria recommended by the HAS were already applied in 91% of our 97 patients. PAD was found in 37.1% of patients. In 83% of cases, the diagnosis was unknown (p = 0.02). The PAD was symptomatic in 83% of the known PAD cases, and 3.3% in newly-diagnosed cases (p < 0.001)). The sensitivity of the HAS screening criteria applied to our population was 100% but almost patients justifies ABPI screening. The specificity was 11.5%, the positive predictive value 40% and the negative predictive value 100%. The optimal treatment recommended was implemented in only 50% of patients with known arteriopathy and in 10% of newlydiagnose PAD (p = 0.04). Conclusion > PAD prevalence is high in internal medicine department and systematic measurement of ABPI is effective. Determining patients to screen with the HAS criteria has a poor impact in our patients. The optimal treatment is still extremely under-prescribed even in patients with known PAD.

Ce qui e´tait connu 

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un important facteur de risque cardiovasculaire.



Son diagnostic est défini par un index de pression systolique mesuré à la cheville (IPSCh) inférieur à 0,9.



La Haute Autorité de santé (HAS) recommande le dépistage de l’AOMI en médecine générale par IPSCh en présence de certains facteurs de risque prédéfinis.



L’objectif du traitement est de diminuer les complications neurovasculaires et coronaires.

Ce qu’apporte l’article 

La prévalence de l’AOMI en médecine interne est élevée.



L’AOMI est le plus souvent asymptomatique.



Le dépistage systématique par IPSCh dans les services de médecine interne doit être préféré au dépistage basé sur les recommandations de la HAS.



Le traitement optimal recommandé par la HAS n’est présent que chez la moitié des patients artériopathes connus avant le dépistage et chez 10 % des patients nouvellement diagnostiqués.



Les vasodilatateurs pourtant de faible intérêt restent fréquemment prescrits.



Les anomalies du bilan lipidique et glucidique sont fréquentes mais

e164

pas toujours connues.

Résultats > Les critères de dépistage recommandés par la HAS

étaient remplis par 91 % de nos 97 patients. Une AOMI a été observée chez 37,1 % des patients. Dans 83 % des cas, le diagnostic était méconnu (p = 0,02). L’AOMI était symptomatique dans 83 % des cas si l’AOMI était connue avant le dépistage et dans 3,3 % si elle était nouvellement diagnostiquée (p < 0,001). La sensibilité des critères de dépistage de la HAS appliqués à notre population était de 100 %. La mesure des IPSCh était justifiée chez la plupart des patients. La spécificité était de 11,5 %, la valeur prédictive positive de 40 % et la valeur prédictive négative de 100 %. Le traitement optimal recommandé était présent chez 50 % des patients connus comme artériopathes et chez 10 % des patients atteints d’AOMI nouvellement diagnostiquées (p = 0,04). Conclusion > La prévalence de l’AOMI est élevée en médecine interne et la mesure systématique des IPSCh justifiée. Sélectionner les patients à dépister selon les critères de la HAS est d’un faible intérêt dans notre population. Le traitement optimal est insuffisamment prescrit même chez les artériopathes connus.

L’

artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente en médecine générale et dans les services prenant en charge des patients âgés et polyvasculaires. Les maladies auto-immunes sont potentiellement athérogènes et sont souvent traitées par une corticothérapie prolongée qui peut aggraver l’athérosclérose. L’artériopathie est une préoccupation grandissante des internistes [1]. Les services de médecine interne sont un lieu privilégié pour diagnostiquer, prendre en charge et optimiser le traitement des patients vasculaires, symptomatiques ou non. L’interrogatoire et la recherche des pouls périphériques ne sont pas toujours suffisants pour diagnostiquer ou suspecter une AOMI [2]. L’examen de référence pour le diagnostic de l’AOMI est un index de pression systolique mesuré à la cheville (IPSCh) inférieur à 0,9. L’IPSCh est une méthode simple, non invasive, utilisable à la fois pour le dépistage et pour le suivi. Il correspond au rapport des pressions artérielles mesurées au niveau des artères jambières sur celles mesurées au niveau brachial. Il permet de plus de déterminer les patients cardiovasculaires les plus à risque pour lesquels une optimisation de la prise en charge permet une diminution significative de la morbidité et de la mortalité [3,4]. Dans de nombreuses études ainsi que dans une méta-analyse portant sur plus de 47000 patients, il a été montré qu’un IPSCh anormal s’accompagnait d’une majoration du risque d’infarctus du myocarde et de décès et qu’il aggravait le pronostic cardiovasculaire indépendamment de la tome 40 > n84 > avril 2011

Méthodes Cette étude prospective descriptive a été réalisée dans deux services de médecine interne du Centre Hospitalier Universitaire de Dijon. Il s’agissait d’une enquête de type « un jour donné » répétée à intervalles réguliers entre septembre et novembre 2007. Trois enquêtes ont été réalisées dans chacun des deux services d’environ 20 lits. À chaque visite, les patients étaient

tome 40 > n84 > avril 2011

sollicités pour participer à cette étude. Chaque patient était informé des implications thérapeutiques et pronostiques potentielles et devait fournir son consentement éclairé à participer à ce dépistage. Les critères d’inclusion étaient : âge supérieur à 18 ans, affiliation à la sécurité sociale, compréhension et acceptation du protocole. Les critères d’exclusion étaient : démence rendant la coopération et/ou le consentement impossible, refus du patient, amputation des deux membres inférieurs, soins palliatifs ou fin de vie (pas d’examen pour raisons déontologiques), choc ou tension artérielle humérale systolique inférieure à 80 mm Hg ou patient sous amines, maladie locale des membres inférieure empêchant la mesure (volumineux ulcères en regard de la cheville rendant inaccessibles les artères au Doppler), isolement infectieux pour germes multi-résistants. Chez tous les patients inclus, un dépistage ou une confirmation systématique de l’AOMI par mesure des IPSCh était réalisée selon les méthodes recommandées : réalisation dans de bonnes conditions d’examen en décubitus dorsal, à l’aide d’un Doppler continu portable homologué et d’un brassard à tension, de la prise répétée de pression artérielle aux trois artères jambières (pédieuse, tibiale postérieure et fibulaire à 2 cm au dessus de la malléole externe) de chaque jambe ainsi qu’aux deux bras. L’index de pression systolique en cheville pour chaque jambe est ensuite calculé en réalisant le rapport entre la valeur de pression jambière la plus basse mesurée par la valeur de la pression artérielle humérale la plus haute. En cas d’artère jambière non perceptible, le calcul des index était réalisé à partir des mesures réalisées sur les autres artères présentes. L’ensemble des mesures était réalisé par un même examinateur formé à la mesure des IPSCh ainsi qu’avec le même appareillage Doppler continu. L’AOMI était retenue si un des deux IPSCh (droit ou gauche) était inférieur à 0,9. Nous avons également comptabilisé les patients ayant un index supérieur à 1,3 également considérés à risque vasculaires. Un interrogatoire et une consultation du dossier médical ont été réalisés afin de recueillir les facteurs de risque cardiovasculaire des patients [âge, sexe, dyslipidémie (LDL cholestérol > 1,6 g/ L ou HDL cholestérol < 0,4 g/L ou traitement en cours], hypertension artérielle, tabagisme, diabète ou glycémie supérieur à 1,26 g/L, accidents vasculaires cérébral ou coronaire à un âge jeune chez un parent au premier degré) et les évènements cardiovasculaires (angor, IDM, AVC, AOMI). Les traitements [inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), antagoniste de l’angiotensine de type 2 (ARA2), statines, bêta bloquant, inhibiteurs calciques, anti-agrégants plaquettaires, vasodilatateurs, anti-vitamine K (AVK)] avant l’hospitalisation ont été répertoriés. La recherche d’une AOMI connue, d’une claudication intermittente, d’une douleur de décubitus ou de troubles trophiques et la palpation des pouls périphériques ont été réalisés chez tous les patients avant la mesure des pressions en cheville à la recherche d’une symptomatologie vasculaire des membres inférieurs. Nous avons déterminé pour chaque

e165

stratification du risque cardiovasculaire selon la cohorte de Framingham [5–7]. La prise en charge thérapeutique de l’AOMI a été clarifiée ces dernières années [8]. En avril 2006, la Haute Autorité de santé (HAS) a édité des recommandations de bonnes pratiques ainsi que des critères cliniques et biologiques de dépistage applicables à une population ambulatoire de médecine générale [9]. Il est recommandé de réaliser un dépistage de l’AOMI par mesure des IPSCh si l’un des facteurs de risque cardiovasculaire suivants est présent : âge supérieur à 50 ans chez l’homme ou supérieur à 60 ans chez la femme; tabagisme actif ou sevré de moins de 3 ans; antécédents familiaux d’infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez un parent au 1er degré masculin ou d’IDM ou mort subite avant 65 ans chez un parent au 1er degré féminin; accident vasculaire cérébral (AVC) avant 45 ans ; diabète (qu’il soit traité ou non) ; dyslipidémie définie par un LDL cholestérol supérieur à 1,60 g/L (4,1 mmol/L) ou un HDL-cholestérol inférieur ou égal à 0,40 g/L (1 mmol/L). La prise en charge thérapeutique de l’AOMI est identique qu’elle soit symptomatique ou non et comporte : la mise en place de mesures non médicamenteuses (hygiéno-diététiques, éducations) ; la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires ; le sevrage tabagique ; l’administration d’un anti-agrégant plaquettaire ; la mise en route d’un traitement par statines si le cholestérol total est supérieur à 1,35 g/L (3,4 mmol/L) ou si le HDL cholestérol est inférieur à 0,4 g/L (1 mmol/L) ou si le LDL cholestérol est supérieur à 1,60 g/L (4,1 mmol/L) ; et l’introduction d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). Nous avons évalué les performances d’un dépistage de l’AOMI suivant les recommandations de la HAS dans une population hospitalisée en médecine interne par rapport à la réalisation systématique chez tous patients des IPSCh. Nous avons cherché si l’application des recommandations de la HAS, pour définir les patients les plus à risque vasculaire justifiant d’un dépistage de l’AOMI par la mesure des IPSCh (réalisation chez des patients sélectionnés), avait un intérêt par rapport à un dépistage systématique (réalisation chez tous patients hospitalisés) dans une population hospitalière de médecine interne. Les objectifs secondaires étaient de décrire la dépendance des patients hospitalisés, la prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services concernés et de décrire la prise en charge médicamenteuse de ces patients par rapport aux recommandations de la HAS.

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Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients

J Vinit, P Bielefeld, G Muller, B Bonnotte, B Lorcerie, J-F Besancenot, B Terriat

patient son autonomie : absence complète d’autonomie (« grabataire »), autonomie limitée à la chambre (« chambre »), autonomie limitée au logement (« appartement »), autonomie permettant la sortie à l’extérieur du logement mais de manière limitée (« extérieur mais limité »), autonomie permettant de marcher en dehors du logement sans limitation (« extérieur non limité ») et enfin patient très dynamique ayant une très grande autonomie (« sportif »). Un bilan biologique systématique était réalisé avec un bilan lipidique complet et une glycémie à jeun. Nous avons déterminé pour chaque patient s’il répondait aux critères de dépistage selon la HAS et évalué si la prise en charge thérapeutique était en adéquation avec les recommandations thérapeutiques de la HAS. Cette étude a été intégrée dans une démarche de soins courant avec bénéfice direct pour le patient (les IPSCh étant justifiés en médecine générale). Tous les patients ont été informés et ont reçus une note d’information. Aucun refus de participation n’a été notifié. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Statview 3.0. Nous avons utilisé des tests non paramétriques pour comparer les différents groupes de patients : le test exact de Fisher pour l’analyse des variables qualitatives, le test de Wilcoxon et de Mann-Withney pour celle des variables quantitatives. Les valeurs de significativités ont été rendues pour un risque alpha de 5 %. Les analyses multivariées ont été réalisées par un régression logistique sur les facteurs de risque cardiovasculaire (âge supérieur à 50 ans chez l’homme ou supérieur à 60 ans chez la femme, hypertension artérielle, tabagisme actif, antécédents d’accident vasculaire cérébral, dyslipidémie définie par un HDL cholestérol inférieur à 0,40 g/L ou un LDL cholestérol supérieur à 1,6 g/L, cardiopathie ischémique connue et glycémie supérieure à 1,26 g/L).

Résultats Descriptif de la population

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Cent six patients ont été inclus et 9 ont été exclus pour la réalisation des IPSCh : 5 pour impossibilité d’obtenir un consentement éclairé (démences sévères), 3 patients en soins palliatifs ou d’accompagnements ; 1 patient pour isolement infectieux. Nous avons analysé 97 patients (moyenne d’âge de 68 ans dont 55 % de femmes (p = NS) avec des extrêmes de 18 à 97 ans). Quatorze pour cent des patients avaient un tabagisme actif (n = 14, IC 95 = 7,4-21,4 %), 11 % un diabète (n = 11, IC 95 = 5–17,6 %), 11 % des antécédents neurovasculaires (n = 11, IC 95 = 5–17,6 %), 14 % une cardiopathie ischémique connue (n = 14, IC 95 = 7,4–21,4 %), 27 % une dyslipidémie connue (n = 27, IC 95 = 18–35,6 %) et 52 % une hypertension artérielle (n = 50, IC 95 = 41,6–61,5 %). Des antécédents d’artériopathies, d’insuffisances coronaires ou d’accidents neuro-vasculaires étaient présents chez 25,5 % des patients (IC 95 = 17–34,5 %) ; 21 % (n = 20, IC85 =

12,6–28,7 %) des patients hospitalisés étaient suivis dans le service pour une maladie auto-immune. Il s’agissait préférentiellement de femmes (p = 0,03). Onze pour cent des patients avaient une autonomie très limitée puisque réduite au maximum à la chambre, 12 % une autonomie limitée au logement et plus de 75 % sortaient régulièrement seuls de chez eux. Dix-sept pourcent des patients avaient des anti-agrégants dans leur traitement à l’hospitalisation, 17 % des AVK, 25 % des IEC ou des ARA2, 17 % des bêtabloquants, 9 % des statines, 9 % des vasodilatateurs et 7,5 % des inhibiteurs calciques. Il n’existait pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Quinze pourcent des patients avaient une glycémie supérieure à 1,26 g/L dont 10 % de patients non connus diabétiques. Trente sept pour cent des patients avaient plus d’1,6 g/L de LDL cholestérol ou moins de 0,4 g/L d’HDL cholestérol. Vingt-trois pour cent de ceux-ci n’étaient pas connus dyslipidémiques.

Réalisation systématique des index de pression systolique mesurés à la cheville L’AOMI a été trouvée chez 37,1 % des patients (n = 36 ; IC 95 = 27,5–46,7 %). Elle était connue avant le dépistage chez six patients (6,2 %) et le dépistage a permis de diagnostiquer 30 autres cas (30,9 %) (p = 0,02). L’AOMI était symptomatique dans 83 % des cas (n = 5 ; IC 95 = 53,5-113 %) quand elle était connue avant le dépistage et dans seulement 3,3 % (n = 1 ; IC 95 = –3–9,7 %) quand elle était nouvellement diagnostiquée (Odds ratio = 95 ; p < 0,0001). Lorsque les patients étaient symptomatiques, il s’agissait d’une claudication intermittente dans 2 tiers des cas. Onze pourcent des patients avec une AOMI (n = 4, IC 95 = 0,8–21,4 %) avaient une maladie auto-immune contre 14,7 % des patients sans AOMI (n = 9, IC 95 = 5,8– 23,6 %) (p = NS). En cas d’AOMI, 72,2 % (n = 26 ; IC 95 = 57,6–86,9 %) des mesures d’IPSCh étaient entre 0,9 et 0,6 et entre 0,59 et 0,3 chez 25 % des malades (n = 9 ; IC 95 = 10,8–39,1 %). Un seul patient avait un index en dessous de 0,3. Dix-neuf pourcent des patients avaient une artériopathie sévère avec un IPSCh inférieur à 0,5 (n = 7 ; IC 95 = 6–32 %). L’IPSCh était plus faible en cas d’artériopathie connue (IPSCh moyen à 0,41) qu’en cas d’artériopathie nouvellement diagnostiquée (IPSCh moyen à 0,69) (p = 0,01). Huit patients avaient un IPSCh supérieur à 1,3 témoignant d’une rigidité artérielle dans le cadre d’une médiacalcose, également marqueur important de risque cardiovasculaire. En l’absence d’une AOMI, 8 % des patients avaient au moins un IPSCh au dessus de 1,3. Au total, la mesure systématique des IPSCh permet de dénombrer 45,3 % de patients à haut risque cardiovasculaire (n = 44 ; IC 95 = 35,4–55,3 %). Il existait une différence d’autonomie entre les groupes selon la présence d’une AOMI (p = 0,02 ; (tableau I)). Les patients étaient limités dans leur autonomie (groupes « grabataire »,

tome 40 > n84 > avril 2011

Tableau I

Tableau II

Autonomie des patients selon la présence ou non d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Autonomie des patients selon l’ancienneté du diagnostic de l’ artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Classe d’autonomie

Classe d’autonomie

Grabataire

AOMI présente (%)

AOMI absente (%)

14*

AOMI connue (n = 9) (%)

5*

AOMI nouvellement diagnostiquée (n = 27)

Chambre

0

3

Appartement

14

11

Grabataire

11

Extérieur mais limité

32

15

Chambre

0

0

Extérieur non limité

32

33

Appartement

0

19

Sportif

9*

33*

Extérieur mais limité

44

26

Extérieur non limité

11

4

Sportif

34

36

* La différence était significative (p = 0,02).

Article original

Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients

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Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes.

« chambre », « appartement », « extérieur mais limité ») dans 58 % des cas (n = 21, IC 95 = 42,2–75,4 %) s’ils avaient une AOMI et dans seulement 34,4 % des cas (n = 21, IC 95 = 22,5– 46,3 %) en l’absence d’AOMI (OR = 2,5 ; p < 0,05). Il n’existait pas de différence d’autonomie entre le groupe AOMI connue avant dépistage et le groupe AOMI nouvellement diagnostiquée (tableau II). L’exploration d’une anomalie lipidique réalisée systématiquement chez tous nos patients révélait un taux d’HDL cholestérol plus élevé (p < 0,05) en l’absence d’AOMI (tableau III). Ainsi, une anomalie lipidique athérogène était statistiquement plus fréquente en cas d’AOMI (OR = 4,9 ; p < 0,001). Concernant les autres facteurs de risque cardiovasculaire, seul l’hypertension artérielle était plus fréquente dans le groupe AOMI (tableau IV). Les chiffres glucidiques et lipidiques observées n’étaient pas différents selon que l’AOMI soit connue ou non avant le dépistage (tableau V). En cas d’AOMI connue avant le dépistage, 50 % des patients étaient connus

comme coronariens contre seulement 3 % des patients artériopathes nouvellement diagnostiqués (OR = 24 ; p = 0,01). Une atteinte neuro-vasculaire ou coronaire était connue chez 23 % des patients pour lesquels le dépistage était négatif, 17 % des patients nouvellement diagnostiqués et 50 % des patients connus artériopathes, même si ces différences n’étaient pas significatives. En analyse multivariée, l’AOMI était significativement associée à une autonomie grabataire (p = 0,03), à un HDL-cholestérol inférieur à 0,4 g/L ou un LDL-cholestérol supérieur à 1,6 g/L (p = 0,002), et à un tabagisme actif (p = 0,05). Pour comparaison, nous avons recalculé les IPSCh des patients selon les autres méthodes de calcul proposées dans la littérature. La prévalence de l’AOMI dans notre population était alors de 23,7 % (au lieu de 37,1 %) si la moyenne des 3 pressions

Tableau III Bilan lipidique et glucidique en fonction de la présence ou non d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Présente (n = 36)

Absente (n = 61)

p

Bilan lipidique (g/L) Moyenne Cholestérol total (extrêmes)

1,72 (0,86–2,9)

1,75 (0,86–2,9)

NS

Moyenne HDL cholestérol (extrêmes)

0,44 (0,16–0,80)

0,41 (0,15–0,80)

< 0,05

Moyenne LDL cholestérol (extrêmes)

1,02 (0,30–2,02)

1,04 (0,3–2,02)

NS

Moyenne triglycéride

1,22 (0,27–0,55)

1,43 (0,27–3,60)

NS

Pourcentage de patient avec HDL < 0,4g/L ou LDL > 1,6g/L

58 %

23 %

< 0,001

Pourcentage de patient sans dyslipidémie connue mais avec HDL < 0,4g/L ou LDL > 1,6g/L

36 %

16 %

< 0,05

5,53 (3,16–10,12)

5,44 (4,5–11,1)

NS

5,73 (4,5–12)

5,67 (4,4–8,4)

NS

Pourcentage de patient avec glycémie à jeun > 1,26g/L

14 %

11,5 %

NS

Pourcentage de patient sans diabète connu mais avec glycémie à jeun > 1,26g/L

8%

8%

NS

Glycémie à jeun moyenne (extrêmes) (mmol/L) HbA1C (%)

tome 40 > n84 > avril 2011

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Bilan glucidique

J Vinit, P Bielefeld, G Muller, B Bonnotte, B Lorcerie, J-F Besancenot, B Terriat

Tableau IV Antécédents et facteurs de risque selon la présence ou non d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Présente (n = 36) (%)

Absente (n = 61) (%)

p

Tabagisme actif ou sevré de moins de 3 ans

19

16

NS

Diabète connu

14

10

NS

Glycémie à jeun > 1,26 g/L

17

11

NS

Dyslipidémie connue

36

23

NS

Pourcentage de patient avec HDL < 0,4g/L ou LDL chol. > 1,6g/L

58

23

< 0,001

Hypertension artérielle

66

44

< 0,05

Cardiopathie ischémique

11

15

NS

Accident vasculaire transitoire ou constitué

17

10

NS

Maladie thromboembolique veineuse

22

31

NS

Cardiopathie emboligène

17

11

NS

IDM ou mort subite < 55 ans chez homme famille au 1er degré

3

6,5

NS

IDM ou mort subite < 60 ans chez femme famille au 1er degré

3

5

NS

Maladie auto-immune

11

15

NS

IDM : infarctus du myocarde.

systoliques à la jambe était prise comme numérateur. En ne prennant en compte pour le calcul de l’index que la valeur de pression systolique jambière la plus haute, la prévalence est de 10,3 %.

Critère de dépistage de la Haute Autorité de santé À partir du simple interrogatoire sur les facteurs de risque cardiovasculaire, les critères recommandant le dépistage de l’AOMI par IPSCh selon la HAS étaient remplis par près de 91 %

de nos patients. Le dosage de la glycémie à jeun des patients hospitalisés n’augmentait pas le nombre de patients à dépister selon ces mêmes recommandations. Près de 58 % des patients avaient un facteur de risque justifiant le dépistage selon la HAS, 20,5 % des patients en avaient deux, 11,2 % trois et 1,9 % quatre. L’âge (défini par la HAS comme > 50 ans chez un homme ou > 60 ans chez une femme) était le principal facteur de risque, présent chez 86 % des patients. Un seul patient avait une AOMI au dépistage alors qu’il ne remplissait pas les critères

Tableau V Antécédents et facteurs de risque cardiovasculaire selon l’ancienneté de l’ artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). AOMI connue (n = 6) (%)

AOMI nouvellement diagnostiquée (n = 30) (%)

p

Tabagisme actif ou sevré de moins de 3 ans

17

20

NS

Diabète connu

33

10

NS

Glycémie à jeun > 1,26g/L

50

10

NS

Dyslipidémie connue

67

30

NS

Pourcentage de patient avec HDL < 0,4g/l ou LDL chol. > 1,6g/L

67

57

NS

Hypertension artérielle

50

70

NS

Cardiopathie ischémique

50

3

0,01

Accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué

33

13

NS

Maladie thromboembolique veineuse

50

17

NS

Cardiopathie emboligène

0

20

NS

IDM ou mort subite <55 ans chez homme famille au 1er degré

0

3

NS

IDM ou mort subite <60 ans chez femme famille au 1er degré

0

3

NS

Maladie auto-immune

17

10

NS

e168

IDM : infarctus du myocarde.

tome 40 > n84 > avril 2011

Tableau VI Dépistage selon les critères de la Haute autorité de santé (HAS). Artériopathie oblitérante des membres inférieurs IPSCh < 0,9

IPSCh > 0,9

Dépistage selon les critères de la HAS : Oui

35

53

88

Dépistage selon les critères de la HAS : Non

1

8

9

36

61

97

Se = 97,2 % ; Sp = 13,1 % ; VPP = 39,8 % ; VPN = 88,9 % ; RVP = 1,12; RVN = 0,21. IPSCh : index de pression systolique mesuré à la cheville.

de dépistage selon la HAS tout du moins à l’interrogatoire. La prévalence de l’artériopathie dans notre population hospitalière de médecine interne était de 37,1 %. Dans cette population, la sensibilité (Se) des critères de la HAS pour définir les patients à dépister par des IPSCh était de 97,2 %, la spécificité (Sp) de 13,1 %, la valeur prédictive positive (VPP) de 39,8 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 88,9 %, le rapport de vraisemblance négatif (RV-) de 0,21 et de vraisemblance positif (RV+) de 1,12 (tableau VI). La réalisation systématique d’un bilan lipidique permettait de dépister 2 patients supplémentaires (tableau VII) avec une dyslipidémie méconnue mais qui justifiait d’un dépistage selon les recommandations de la HAS ; dans ces conditions, 93 % des malades remplissaient les critères justifiant un dépistage par IPSCh selon la HAS et la totalité des patients ayant une AOMI remplissaient ainsi les critères de dépistage de la HAS (Se = 100 %, Sp = 11,5 %, VPP = 40 %, VPN = 100 %, RV- = 0 et RV+ = 1,13). Bien que très sensible, les critères de la HAS n’étaient pas très spécifiques pour sélectionner les patients les plus à risque à

dépister dans notre population. Le nombre d’IPSCh à réaliser était important malgré l’effort de sélection. La réalisation systématique des IPSCh augmentait peu le nombre de mesures à réaliser (moins de un sur dix) et permettait d’être exhaustif sans utiliser les critères de sélection de la HAS. Avec la méthode de calcul des IPSCh basée sur la moyenne de pression artérielle jambière, la sensibilité des critères de dépistage de la HAS était de 100 %, la spécificité de 10,8 %, la VPP de 25 %, la VPN de 100 %, le RV+ de 1,12.

Article original

Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients

Recommandation thérapeutique de la Haute Autorité de santé Les patients artériopathes avaient plus souvent un traitement par anti-agrégants plaquettaires, IEC et par inhibiteurs calciques (tableau VIII, en complément électronique). La proportion des autres traitements n’était pas différente dans les deux groupes. En cas d’artériopathie, 83 % des patients, si celle-ci était connue avant le dépistage, versus 17 %, si nouvellement diagnostiquée, avaient des anti-agrégants plaquettaires (p = 0,004) (tableau IX, en complément électronique). De même, l’utilisation de bêtabloquants et de vasodilatateur artériel était respectivement 11 fois et 23 fois plus fréquente (p < 0,05) en cas d’AOMI connue à l’hospitalisation. Le traitement optimal recommandé par la HAS était présent chez 10 % des patients atteints d’AOMI nouvellement diagnostiquées et chez seulement 50 % des patients connus artériopathes (p = 0,04). Le pourcentage de patients bien traités chez les patients artériopathes nouvellement diagnostiqués était identique à celui observé en l’absence d’artériopathie des membres inférieurs : 10 versus 7 % (NS). Ainsi, le traitement des patients artériopathes n’était pas optimal selon la HAS dans 83 % des cas (IC 95 = 67–98 %) soit chez 30 patients sur 36. Une des composantes thérapeutiques était absente chez 5 % des patients (IC 95 = –4,7– 15,3 %), deux composantes chez 21 % des patients (IC 95 = 2,7–39,4 %), trois dans 26 % des cas (IC 95 = 6,5–46,1 %), quatre dans 36,8 % des cas (IC 95 = 15,1–58,3 %) et 5 chez 10,2 % des patients (IC 95 = –3,3–24,3 %).

Tableau VII

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs IPSCh < 0,9

IPSCh > 0,9

Dépistage selon les critères de la HAS : Oui

36

54

90

Dépistage selon les critères de la HAS : Non

0

7

7

36

61

97

Se = 100 % ; Sp = 11,5 % ; VPP = 40 % ; VPN = 100 % ; RVP = 1,13 ; RVN = 0. IPSCh : index de pression systolique mesuré à la cheville.

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Discussion Notre travail a porté sur 97 patients, âgés et ayant de nombreuses comorbidités, relativement caractéristiques de la population observée dans les services de médecine interne en général, et en particulier dans notre CHU. La réalisation systématique des IPSCh en médecine interne était justifiée pour le dépistage de l’AOMI avec une forte prévalence de la maladie (37 %) contre 9 à 11 % en médecine générale [10,11]), le plus souvent asymptomatique (1 patient sur 2 dans l’USA-PARTNERS program [12]) et 31 % de nouveaux diagnostics (27,8 % dans ELLIPSE [13]). L’étude espagnole ESTIME a montré une forte prévalence de l’artériopathie asymptomatique [14]. Le dépistage par les IPSCh a permis de prendre en charge le patient

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Dépistage selon les critères de la Haute autorité de santé (HAS) : en prenant en compte les deux patients supplémentaires à dépister après le dosage lipidique.

J Vinit, P Bielefeld, G Muller, B Bonnotte, B Lorcerie, J-F Besancenot, B Terriat

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avant l’apparition d’une claudication intermittente ou de complications trophiques. Tout en étant exhaustif, l’effort supplémentaire à fournir en termes de nombre de patients à dépister d’une telle pratique par la mesure de l’IPSCh systématique est modéré au regard du nombre de patients définis à risque après sélection selon les recommandations de la HAS appliquées à notre population. La presque totalité de nos patients avaient les critères d’un dépistage selon ces recommandations. D’autres critères permettant une sélection plus précise des patients à dépister seraient utiles. Comme en ambulatoire, la valeur prédictive négative des critères de la HAS semble intéressante mais celle-ci permet d’éviter les IPSCh que chez les rares patients hospitalisés n’ayant aucun de ces critères. Nous avons montré que le dépistage systématique de l’AOMI était d’autant plus justifié qu’un important effort d’optimisation de la prise en charge thérapeutique reste à faire chez les artériopathes qu’ils soient nouvellement diagnostiqués mais aussi chez les artériopathes connus [15]. Les vasodilatateurs pourtant sans nets bénéfices sont largement prescris. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, le sevrage tabagique et l’utilisation d’anti-agrégant plaquettaire et de statines sont des moyens thérapeutiques reconnus efficaces. Chez la femme, les traitements hormonaux ne semblent pas modifier le risque d’AOMI [16]. Comme l’ont montré les dosages systématiques des glycémies à jeun et les explorations lipidiques, il existe un sous-diagnostic des patients diabétiques (8 %) et dyslipidémiques (23 %). En médecine générale, la prévalence de l’AOMI est de l’ordre de 9-11 % chez les plus de 40–50 ans [11]. Lacroix et al. ont observé une prévalence relativement proche de la nôtre, de l’ordre de 29 % [17]. Dans la série hospitalière ELLIPSE, la prévalence de l’AOMI était de 42 % et 44,7 % en médecine interne [18]. Elle était de 39,8 % en cardiologie, 35,3 % en endocrinologie et de 50,2 % en gériatrie. Cependant, dans ELLIPSE il ne s’agissait pas d’un dépistage systématique mais s’adressant à une population ciblée, de plus de 55 ans. Lors de la campagne mise en place par les angiologues et la société française de médecine vasculaire « des Pas pour la vie » en 2009, il a été dépisté 25 % de sujets avec des IPSCh pathologiques parmi les volontaires qui se sont soumis au dépistage. Dans notre travail, la moyenne d’âge des patients était élevée. La présence d’une AOMI par la mesure des IPSCh était corrélée au pronostic chez les patients les plus âgés comme cela a été montré dans l’étude de Aronow et al. [19]. Nous avons observé une proportion très importante dans notre série de médiacalcose (8 %) alors que seuls 3 % des patients avaient un IPSCh supérieur à 1,3 dans ELLIPSE. Elle représentait un important marqueur de risque cardiovasculaire [20]. Nous n’avons pas observé de facteurs favorisant ces valeurs hautes d’IPSCh dans notre série. La prévalence de patients à haut risque cardiovasculaire (définis par un index inférieur à 0,9 ou

supérieur à 1,3) était très élevée dans notre série puisque de près 45 %. Les patients atteints d’AOMI nouvellement diagnostiqués par l’IPSCh systématique ne différaient pas ou peu en termes de facteurs de risques cardiovasculaires par rapport à ceux dont le diagnostic avait été fait au préalable. Ces derniers étaient plus symptomatiques pouvant expliquer le sous-diagnostic des autres patients. Dans ELLIPSE, un patient sur 5 était symptomatique [18] et la moitié seulement des patients dans l’étude PARTNERS [12]. De même, il n’existait pas de différence d’autonomie entre les deux catégories de patients artériopathes. Le caractère asymptomatique des patients ne doit pas être un élément rassurant pour le clinicien. Ces patients doivent être dépistés. L’intérêt d’un dépistage systématique ou guidé par des critères comme ceux proposés par la HAS paraît judicieux. Lorsque l’AOMI était connue avant le dépistage, les patients avaient plus souvent une autre atteinte vasculaire. Dans ELLIPSE, 50 % avaient des atteintes vasculaires (cérébrales ou cardiaques) s’ils avaient une AOMI déjà connue [18]. Un dépistage des autres atteintes vasculaires serait probablement rentable chez les patients nouvellement diagnostiqués comme atteints d’AOMI à l’image du screening carotidien réalisé chez les patients qui ont eu un infarctus du myocarde [21]. La prise en charge des patients qu’ils soient artériopathes nouvellement diagnostiqués mais également connus est insuffisante et confirme que les artériopathes sont moins bien contrôlés, à risque cardiovasculaire équivalent, que les patients ayant une atteinte coronaire ou neuro-vasculaire [15,22]. Il existe un manque d’information et d’éducation des patients et du personnel soignant et en particulier des médecins qui ne connaissent pas toujours la valeur pronostique péjorative de l’existence d’une AOMI qu’il y ait ou non eu des évènements neurologiques ou cardiaques par ailleurs. La présence d’une AOMI, d’une coronaropathie ou d’une maladie neuro-vasculaire est un facteur de risque de mortalité. Le risque d’accident cardiovasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI asymptomatique est plus élevé que dans la population générale: dans la Cardiovascular Health Study, parmi des patients ayant une maladie cardiovasculaire connue, un IPSCh inférieur à 0,9 majorait le risque de morbi-mortalité à 6 ans [23]. Après ajustement, les risques relatifs d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque, d’AVC et de mortalité cardio-vasculaire étaient respectivement de 1,2, 1,28, 1,39 et 1,52 ; dans la Limburg Study [24] le taux d’événements cardiovasculaires était estimé à 76,8 pour 1 000 patients-an en cas d’AOMI asymptomatique contre 13,6 chez les patients sans AOMI. L’IPSCh était inversement corrélé à la mortalité chez les patients avec infarctus du myocarde [25]. Le pourcentage de décès à 7 ans était de 10,9 % en l’absence d’AOMI, de 25,8 % en cas d’AOMI asymptomatique et de 31,2 % en cas d’AOMI symptomatique. Le taux de mortalité cardio-vasculaire en cas d’AOMI tome 40 > n84 > avril 2011

asymptomatique était de 35,8 pour 1000 patients-an contre 2,4 en l’absence d’AOMI. Le risque de décès était proportionnel au nombre d’atteinte artérielle d’après le registre REACH [26]. Les patients avec une AOMI isolée ont le même risque de décès qu’en cas d’atteinte coronaire ou neuro-vasculaire et ont 4 fois plus de risque de mourir dans les 10 ans comparés aux patients indemnes d’AOMI [20,27]. Le choix de la méthode de calcul des IPSCh peut expliquer en partie la forte prévalence de l’AOMI dans notre travail. Prendre en numérateur la pression systolique artérielle jambière la plus faible sensibilise la méthode et augmente la prévalence de l’AOMI en comparaison aux autres méthodes de calcul [28]. Nous l’avons montré en comparant nos chiffres de prévalence selon la méthode utilisée. La méthode habituellement recon-

nue est celle prenant en compte la valeur de la pression systolique jambière la plus basse comme dans notre travail. Cette technique est remise en question par de nombreux auteurs car pouvant augmenter artificiellement la prévalence en cas d’agénésie d’une artère ou d’erreur de mesure [28–30].

Conclusion

Article original

Mesure systématique des index de pression systolique à la cheville pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans les services de médecine interne : comparaison aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Étude prospective descriptive chez 106 patients

La réalisation d’IPSCh en médecine interne permet de dépister près de 1 patient sur 2 à haut risque cardio-vasculaire. Le bénéfice en termes de possibilités de préventions, d’optimisations de la prise en charge cardiovasculaire et donc en termes de réduction du nombre d’évènements cardiovasculaires attendus est majeur [31]. Conflits d’intérêts : aucun.

Comple´ment e´lectronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale (http://www.em-consulte.com/revue/lpm) Tableau VIII Traitement à l’hospitalisation selon la présence ou non d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Tableau IX Traitement à l’hospitalisation selon l’ancienneté de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Références

[2]

[3]

[4]

[5]

Stehouwer CD, Clement D, Davidson C, Diehm C, Elte JW, Lambert M et al. Peripheral arterial disease: a growing problem for the internist. Eur J Intern Med 2009;20:132-8. Sontheimer DL. Peripheral vascular disease: diagnosis and treatment. Ame Fam Phys 2006;73:1971-6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl S:S5–67. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-312. Lee AJ, Price JF, Russell MJ, Smith FB, van Wijk MC, Fowkes FG. Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventional risk factors: the Edinburgh Artery Study. Circulation 2004;110:3075-80.

tome 40 > n84 > avril 2011

[6]

Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008; 300:197-208. [7] Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. New Engl J Med 1992;326:381-6. [8] Sethi A, Arora RR. Medical management and cardiovascular risk reduction in peripheral arterial disease. Experim Clin Cardiol 2008;13:113-9. [9] HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation) 2006. (http://www.has-sante.fr). [10] Aboyans V, Lacroix P, Laskar M. Prevalence of symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in primary care patients. Atherosclerosis 2004;175:183-4.

[11] Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. Appréciation de la prévalence de l’artériopathie oblitérante des membresinférieurs en France à l’aide de l’index systolique dans une population à risquevasculaire. J Malad Vasc 2000;25:38-46. [12] Hirsch AT, Hiatt WR. PAD awareness, risk, and treatment: new resources for survivalthe USA PARTNERS program. Vasc Med (London England) 2001;6:9-12. [13] Cacoub P, Cambou JP, Kownator S, Belliard JP, Beregi JP, Branchereau A et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study. Int J Clin Pract 2009;63:63-70. [14] Blanes JI, Cairols MA, Marrugat J. Prevalence of peripheral artery disease and its associated risk factors in Spain: The ESTIME Study. Int Angiol 2009;28:20-5. [15] Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9.

e171

[1]

J Vinit, P Bielefeld, G Muller, B Bonnotte, B Lorcerie, J-F Besancenot, B Terriat

e172

[16] Aboyans V, Salazar J, Lacroix P. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez la femme. Presse Med 2010;39:263-70. [17] Lacroix P, Aboyans V, Voronin D, Le Guyader A, Cautres M, Laskar M. High prevalence of undiagnosed patients with peripheral arterial disease in patients hospitalised for nonvascular disorders. Int J Clin Pract 2008;62:59-64. [18] Mourad JJ, Cacoub P, Collet JP, Becker F, Pinel JF, Huet D et al. Screening of unrecognized peripheral arterial disease (PAD) using anklebrachial index in high cardiovascular risk patients free from symptomatic PAD. J Vasc Surg 2009;50:572-80. [19] Aronow WS, Ahmed MI, Ekundayo OJ, Allman RM, Ahmed A. A propensity-matched study of the association of peripheral arterial disease with cardiovascular outcomes in community-dwelling older adults. Am J Cardiol 2009;103:130-5. [20] Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation 2004;109:733-9. [21] Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease. Presse Med 2009;38:977-86.

[22] Zeymer U, Parhofer KG, Pittrow D, Binz C, Schwertfeger M, Limbourg T et al. Risk factor profile, management and prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without coronary artery disease: results of the prospective German REACH registry cohort. Clin Res Cardiol 2009; 98:249-56. [23] Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Stud Group. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1999;19:538-45. [24] Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Rinkens PE, Knottnerus JA, van Ree JW. Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study. J Clin Epidemiol 2004;57:294-300. [25] Zheng L, Li J, Hu D, Luo Y, Li X, Xu Y et al. Association of low ankle-brachial index with mortality in patients with ischemic heart disease. J Atheroscler Thromb 2010;17:75967. [26] Sabouret P, Cacoub P, Dallongeville J, Krempf M, Mas JL, Pinel JF et al. REACH: international prospective observational registry in patients at risk of atherothrombotic events. Results

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

for the French arm at baseline and one year. Arch Cardiovasc Dis 2008;101:81-8. Norman PE, Eikelboom JW, Hankey GJ. Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications. Med J Austral 2004;181:150-4. Lange SF, Trampisch HJ, Pittrow D, Darius H, Mahn M, Allenberg JR et al. Profound influence of different methods for determination of the ankle brachial index on the prevalence estimate of peripheral arterial disease. BMC Public Health 2007;7:147. Aboyans V, Lacroix P, Preux PM, Vergnenegre A, Ferrieres J, Laskar M. Variability of ankle-arm index in general population according to its mode of calculation. Int Angiol 2002;21:237-43. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Bickel C, Lackner K, Savvidis S, Messow CM et al. Different calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascular risk prediction. Circulation 2008;118:961-7. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I, Bhatt DL, Creager MA, Liau CS, et al. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2008;204:e86–92.

tome 40 > n84 > avril 2011