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Microangiopathie thrombotique induite par un biosimilaire d’infliximab : à propos d’un cas
A192
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
Szwebel T-A, Le Jeunne C. [Cardiovascular risks of corticosteroids]. Presse Med 2012;41(4):384–92. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.288 CA162
Fasciite à éosinophiles induite par un inhibiteur de check-point : à propos d’un cas N. Ollier 1 , E. Tournier 2 , N. Meyer 3 , P. Cougoul 1 , O. Beyne-Rauzy 1 , T. Comont 1,∗ 1 Médecine interne IUCT oncopole, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse 2 Pathologie, institut universitaire du cancer Toulouse Oncopole, Toulouse 3 Dermatologie, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Comont) Introduction Les manifestations immunologiques articulaires et musculosquelettiques induites par les inhibiteurs de check-point sont rares. Parmi celles-ci, la survenue d’une fasciite à éosinophiles n’est rapportée que dans quelques observations. Nous décrivons le cas, d’une fasciite à éosinophiles étendue secondaire à un traitement par nivolumab, un anticorps anti-programmed death 1. Observation En 1988, un homme de 35 ans sans histoire médicale est pris en charge chirurgicalement pour un mélanome superficiel localisé. Il présente en juin 2017 une récidive pectorale mais le TEP-TDM révèle des localisations métastatiques (intercostales, pulmonaires). Un traitement par nivolumab est débuté en juillet 2017 à la dose de 3 mg/kg toutes les 2 semaines. La tolérance initiale est bonne et l’évaluation après 12 perfusions montre une réponse métabolique complète. La posologie de nivolumab est réduite après 20 perfusions. En octobre 2018, il développe des douleurs musculaires diffuses associées à une limitation des amplitudes articulaires, une fatigue, une faiblesse proximale. des œdèmes distaux et une induration cutanée des membres et du dos. On observe également un signe de Groove au niveau du membre supérieur. La situation clinique s’aggrave après chaque perfusion de nivolumab, justifiant son arrêt en octobre 2018 sans pour autant d’amélioration 4 mois après l’interruption du traitement. Les seules anomalies biologiques notables sont à ce moment la une hyperéosinophilie (1,8 G/L) et un syndrome inflammatoire modéré. L’électromyographie est normale. L’imagerie par résonance magnétique des membres inférieurs permet d’orienter le diagnostic, révélant des hypersignaux des fascias de l’ensemble des compartiments musculaires des membres inférieurs. Ces anomalies sont également visibles sur le TEP-TDM réalisé dans le même temps à visée oncologique (hypermétabolisme des fascias). La biopsie musculaire confirme le diagnostic de fasciite avec une infiltrat lymphoplasmocytaire et éosinophilique. Il est traité à partir mars 2019 par une corticothérapie sans réponse satisfaisante nécessitant l’ajout d’un immunosuppresseur (méthotrexate). Conclusion Nous décrivons le cas d’une manifestation immunologique rare associée aux inhibiteurs de check-point. La corticothérapie semble ici peu efficace nécessitant l’ajout précoce d’un autre immunosuppresseur (en accord avec la littérature). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.289
CA163
Microangiopathie thrombotique induite par un biosimilaire d’infliximab : à propos d’un cas J. Lodovichetti 1 , H. Gil 1 , C. Payet-Revest 1 , M.B. Valnet-Rabier 2 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on 2 Service de pharmacovigilance, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction Les syndromes de microangiopathie thrombotique (MAT) induits par les médicaments sont rares [1]. C’est la ticlopidine et le clopidogrel qui sont le plus associés à ce type de manifestations. Pour les anti-TNF, bien que décrite dans le résumé des caractéristiques du produit pour l’infliximab, la fréquence est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté une MAT dans les suites d’une perfusion d’un biosimilaire d’infliximab dans le cadre d’une sarcoïdose osseuse. Observation Il s’agissait d’une patiente de 53 ans suivie pour une sarcoïdose systémique diagnostiquée en 2017. Son principal antécédent était un cancer du sein gauche avec mutation BRCA2 diagnostiqué en 2014 et traité par docétaxel trihydrate puis olaparib. Un scanner mammaire de contrôle montrait des adénopathies médiastinales en août 2016. Une échoendoscopie bronchique avec biopsie des adénopathies médiastinales identifiait un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse. Au terme du bilan étiologique, le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire était retenu. Compte tenu de l’absence de symptomatologie une surveillance régulière était proposée. En juillet 2017, une augmentation en taille des adénopathies s’associait à l’apparition d’arthromyalgies, d’une fièvre récurrente et d’une élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 39 nmol/mL/min (N < 25). Une corticothérapie était débutée en octobre 2017 et améliorait les symptômes jusqu’en mai 2018 où la patiente rapportait l’apparition de lombalgies d’horaires inflammatoires. Le TEP-TDM montrait de multiples adénopathies hypermétaboliques médiastinohilaires associées à des lésions du rachis dorsolombaire et de l’aile iliaque droite. La ponction biopsie osseuse concluait à une sarcoïdose osseuse. Un traitement par méthotrexate était ajouté à la corticothérapie en juillet 2018. Devant la persistance de douleurs osseuses, le méthotrexate était stoppé et un traitement par Inflectra, biosimilaire d’infliximab, à 5 mg/kg était débuté le 23/10/2018. Le 30/10/2018, la patiente présentait un ictère cutanéomuqueux associé à des douleurs abdominales diffuses. Le bilan biologique montrait : leucocytes 5,07 G/L, Hb 9,8 g/dL, VGM 86 fL, plaquettes 60 G/L, schizocytes 1 %, haptoglobine < 0,08 g/L, LDH 610 UI/L (125–220), créatininémie 113 mol/L (DFG à 43 mL/min/1,73 m2 ), bilirubinémie totale à 49 mol/L (2–21), bilirubine libre 37 mol/l (N < 12). Le biosimilaire d’infliximab était suspendu. La symptomatologie clinique et les anomalies biologiques se corrigeaient en deux semaines en l’absence de prise en charge thérapeutique spécifique. Un relais par adalimumab était effectué en décembre 2018. Les douleurs osseuses disparaissaient dès le premier mois de traitement et la rémission clinicobiologique persistait jusqu’aux dernières nouvelles en juin 2019. Discussion L’interrogation de la base franc¸aise de pharmacovigilance créée en 1987 n’identifie aucun cas de MAT sous infliximab et seulement une vingtaine de cas rapportés dans la base mondiale de l’OMS (en croisant les termes MAT et PTT). Les cas décrits sont surtout imputables à l’infliximab car les biosimilaires sont plus récents. Devant la survenue de cette pathologie grave dans un délai court après une seule injection d’infliximab biosimilaire, il est intéressant d’assurer une surveillance renforcée chez nos patients et de ne pas hésiter à contacter nos centres régionaux de pharmacovigilance pour documenter ces cas rares. Conclusion Les MAT induites par les médicaments sont rares, aucun cas en lien avec des anti-TNF n’a été décrit en France. Ce cas survenu avec l’utilisation du biosimilaire permet de nous inter-
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
roger sur la responsabilité éventuelle du médicament biosimilaire d’infliximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] George JN. Engl J Med 2014;371:654–66. Pour en savoir plus Banque Nationale de pharmacovigilance et Vigilyze. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.290 CA164
Purpura fébrile avec arthralgies sous rituximab : savoir évoquer une maladie sérique
M. Antoine ∗ , R. Fort , A. Fauquier , A. Hot , C.A. Durel Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot – HCL, Lyon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Antoine) Introduction La maladie sérique est une réaction d’hypersensibilité retardée de type III induite par un médicament avec formation de complexes immuns circulants survenant habituellement entre 7 à 14 jours après exposition à l’antigène. Des cas de maladie sérique au rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20 chimérique utilisé notamment dans le traitement des maladies auto-immunes, ont été rapportés depuis les années 2000. Nous rapportons le cas d’une maladie sérique au rituximab chez une patiente traitée pour une vascularite cryoglobulinémique dans un contexte de lupus érythémateux systémique et de Gougerot-Sjögren. Observation Une patiente de 37 ans aux antécédents de lupus érythémateux systémique de forme cutanéo-articulaire associé à un syndrome de Gougerot-Sjögren présente depuis plusieurs mois un tableau de purpura vasculaire des membres inférieurs. Il est mis en évidence une cryoglobulinémie de type III avec consommation du complément et le diagnostic de vascularite cryoglobulinémique est posé. Il n’y a pas de complications viscérales. Elle rec¸oit une corticothérapie orale à dose dégressive mais devant une corticodépendance supérieure à 10 mg/jour, un traitement par 4 cures hebdomadaires de rituximab est débuté à la posologie de 375 mg/m2 . La corticothérapie est maintenue à 10 mg/j. À j9 de la première perfusion, la patiente est hospitalisée pour un tableau fébrile articulaire et cutané. Elle présente des arthralgies inflammatoires des petites et grosses articulations, des douleurs des deux articulations temporomandibulaires, une fièvre jusqu’à 39 ◦ C, un érythème maculopapuleux prurigineux des bras et du tronc, et une récidive brutale d’un purpura vasculaire infiltré des deux membres inférieurs remontant jusqu’à la racine des cuisses. Le bilan biologique retrouve une anémie à 108 g/L normochrome normocytaire associée à une thrombopénie à 139 G/L. Il existe des perturbations du bilan hépatique avec une cholestase anictérique associée à une cytolyse (GGT 250 UI/L, PAL 220 UI/L, ASAT 152 UI/L, ALAT 135 UI/L). La CRP est à 70 mg/L. Le sédiment urinaire est normal, il n’y a pas de protéinurie. La fonction rénale est normale. Sur le plan immunologique, le bilan est stable avec consommation du complément (C4 à 0,04 g/L, CH 50 à 17 UI/ml), test de Farr positif > 96 UI/L et cryoglobulinémie de type III en faible quantité constituée d’IgG et d’IgA polyclonales avec facteur rhumatoïde positif. Les PCR EBV, CMV et parvovirus B19 sont négatives. Les hémocultures sont stériles. Le tableau est hautement évocateur d’une maladie sérique au rituximab. L’évolution a été favorable en 72 h sans nécessité de majorer la corticothérapie, avec disparition de la fièvre et du syndrome inflammatoire, amélioration des arthralgies et des lésions purpuriques. Une déclaration à la pharmacovigilance a été faite. Discussion Le premier cas de maladie sérique au rituximab a été décrit en 2001 chez un patient traité pour une neuropathie périphérique [1]. Le risque relatif de survenue de maladie sérique au rituximab dépend la pathologie sous-jacente : il est 12 fois plus important
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chez les patients traités pour une maladie auto-immune comparativement à ceux traités pour une maladie hématologique [2]. Un effet protecteur des polychimiothérapies a été avancé. Le risque est maximum dans le sous-groupe des patients lupiques (risque relatif à 20). On estime la prévalence de la maladie sérique au rituximab à environ 10 % dans le cadre des maladies auto-immunes. La production importante d’auto-anticorps et la réduction de la clairance des complexes immuns chez ces patients pourraient être deux mécanismes favorisants. Aussi, l’existence d’un facteur rhumatoïde positif et une hypergammaglobulinémie seraient des marqueurs de risque. Le diagnostic de maladie sérique est difficile puisque le tableau clinique et biologique peut mimer une poussée de la maladie auto-immune sous-jacente [3]. Le dosage des anticorps anti-rituximab n’est pas recommandé, car non disponible en pratique courante, et sans corrélation stricte avec la survenue d’une maladie sérique. Si la maladie sérique évolue souvent favorablement en quelques jours, des cas plus sévères avec défaillance d’organe(s) voire décès ont été décris. Il n’y a pas de traitement codifié, même si les corticoïdes systémiques et/ou les échanges plasmatiques peuvent être utilisés dans les cas les plus sévères. La réintroduction du rituximab est déconseillée car une récidive de la maladie sérique est possible, plus fréquente et plus sévère. Conclusion La maladie sérique au rituximab, bien que rarement sévère, est une complication du traitement à ne pas méconnaître devant l’utilisation croissante de la molécule en traitement des maladies auto-immunes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] D’Arcy CA, Mannik M. Serum sickness secondary to treatment with the murine-human chimeric antibody IDEC-C2B8 (rituximab). Arthritis Rheum 2001;44(7):1717–8. [2] Bayer G, Agier M-S, Lioger B, Lepelley M, Zenut M, Lanoue MC, et al. Rituximab-induced serum sickness is more frequent in autoimmune diseases as compared to hematological malignancies: a French nationwide study. Eur J Intern Med 2019. [3] Karmacharya P, Poudel DR, Pathak R, Donato AA, Ghimire S, Giri S, et al. Rituximab-induced serum sickness: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2015;45(3):334–40. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.291 CA165
Un antidiabétique pas comme les autres !
A. El Ouni ∗ , R. Belaid , S. Toujani , Z. Meddeb , C. Abdelkafi , S. Hamzaoui , T. Larbi , K. Bouslama Service de médecine interne, CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Ouni) Introduction Les gammapathies monoclonales peuvent s’associer à diverses manifestations cliniques, et ce indépendamment de leur étiologie. Les mécanismes à l’œuvre sont variés et incomplètement élucidés. Nous rapportons deux observations de patientes diabétiques ayant une gammapathie monoclonale associée à des hypoglycémies. Observation Observation 1 : patiente âgée de 63 ans aux antécédents de diabète de type 2 déséquilibré (hyperglycémies) sous metformine (3 cp/jour) et glibenclamide (4 cp/jour) et d’hypertension artérielle, a été hospitalisée dans notre service pour exploration d’une gammapathie monoclonale (pic bêta à 19 g/L de type IgA kappa) découverte dans le cadre du bilan étiologique d’une asthénie. Au cours de son séjour hospitalier nous avons noté plusieurs épisodes d’hypoglycémies ayant nécessité l’arrêt progressif de tous les antidiabétiques oraux. À noté qu’il n’y avait pas de modification du régime alimentaire. Au myélogramme, il y avait une plasmocytose à 6 % dont l’aspect morphologique et immununophénotypique n’était pas en faveur d’un myélome multiple. Il n’y avait
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
Szwebel T-A, Le Jeunne C. [Cardiovascular risks of corticosteroids]. Presse Med 2012;41(4):384–92. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.288 CA162
Fasciite à éosinophiles induite par un inhibiteur de check-point : à propos d’un cas N. Ollier 1 , E. Tournier 2 , N. Meyer 3 , P. Cougoul 1 , O. Beyne-Rauzy 1 , T. Comont 1,∗ 1 Médecine interne IUCT oncopole, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse 2 Pathologie, institut universitaire du cancer Toulouse Oncopole, Toulouse 3 Dermatologie, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Comont) Introduction Les manifestations immunologiques articulaires et musculosquelettiques induites par les inhibiteurs de check-point sont rares. Parmi celles-ci, la survenue d’une fasciite à éosinophiles n’est rapportée que dans quelques observations. Nous décrivons le cas, d’une fasciite à éosinophiles étendue secondaire à un traitement par nivolumab, un anticorps anti-programmed death 1. Observation En 1988, un homme de 35 ans sans histoire médicale est pris en charge chirurgicalement pour un mélanome superficiel localisé. Il présente en juin 2017 une récidive pectorale mais le TEP-TDM révèle des localisations métastatiques (intercostales, pulmonaires). Un traitement par nivolumab est débuté en juillet 2017 à la dose de 3 mg/kg toutes les 2 semaines. La tolérance initiale est bonne et l’évaluation après 12 perfusions montre une réponse métabolique complète. La posologie de nivolumab est réduite après 20 perfusions. En octobre 2018, il développe des douleurs musculaires diffuses associées à une limitation des amplitudes articulaires, une fatigue, une faiblesse proximale. des œdèmes distaux et une induration cutanée des membres et du dos. On observe également un signe de Groove au niveau du membre supérieur. La situation clinique s’aggrave après chaque perfusion de nivolumab, justifiant son arrêt en octobre 2018 sans pour autant d’amélioration 4 mois après l’interruption du traitement. Les seules anomalies biologiques notables sont à ce moment la une hyperéosinophilie (1,8 G/L) et un syndrome inflammatoire modéré. L’électromyographie est normale. L’imagerie par résonance magnétique des membres inférieurs permet d’orienter le diagnostic, révélant des hypersignaux des fascias de l’ensemble des compartiments musculaires des membres inférieurs. Ces anomalies sont également visibles sur le TEP-TDM réalisé dans le même temps à visée oncologique (hypermétabolisme des fascias). La biopsie musculaire confirme le diagnostic de fasciite avec une infiltrat lymphoplasmocytaire et éosinophilique. Il est traité à partir mars 2019 par une corticothérapie sans réponse satisfaisante nécessitant l’ajout d’un immunosuppresseur (méthotrexate). Conclusion Nous décrivons le cas d’une manifestation immunologique rare associée aux inhibiteurs de check-point. La corticothérapie semble ici peu efficace nécessitant l’ajout précoce d’un autre immunosuppresseur (en accord avec la littérature). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.289
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Microangiopathie thrombotique induite par un biosimilaire d’infliximab : à propos d’un cas J. Lodovichetti 1 , H. Gil 1 , C. Payet-Revest 1 , M.B. Valnet-Rabier 2 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on 2 Service de pharmacovigilance, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction Les syndromes de microangiopathie thrombotique (MAT) induits par les médicaments sont rares [1]. C’est la ticlopidine et le clopidogrel qui sont le plus associés à ce type de manifestations. Pour les anti-TNF, bien que décrite dans le résumé des caractéristiques du produit pour l’infliximab, la fréquence est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté une MAT dans les suites d’une perfusion d’un biosimilaire d’infliximab dans le cadre d’une sarcoïdose osseuse. Observation Il s’agissait d’une patiente de 53 ans suivie pour une sarcoïdose systémique diagnostiquée en 2017. Son principal antécédent était un cancer du sein gauche avec mutation BRCA2 diagnostiqué en 2014 et traité par docétaxel trihydrate puis olaparib. Un scanner mammaire de contrôle montrait des adénopathies médiastinales en août 2016. Une échoendoscopie bronchique avec biopsie des adénopathies médiastinales identifiait un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse. Au terme du bilan étiologique, le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire était retenu. Compte tenu de l’absence de symptomatologie une surveillance régulière était proposée. En juillet 2017, une augmentation en taille des adénopathies s’associait à l’apparition d’arthromyalgies, d’une fièvre récurrente et d’une élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 39 nmol/mL/min (N < 25). Une corticothérapie était débutée en octobre 2017 et améliorait les symptômes jusqu’en mai 2018 où la patiente rapportait l’apparition de lombalgies d’horaires inflammatoires. Le TEP-TDM montrait de multiples adénopathies hypermétaboliques médiastinohilaires associées à des lésions du rachis dorsolombaire et de l’aile iliaque droite. La ponction biopsie osseuse concluait à une sarcoïdose osseuse. Un traitement par méthotrexate était ajouté à la corticothérapie en juillet 2018. Devant la persistance de douleurs osseuses, le méthotrexate était stoppé et un traitement par Inflectra, biosimilaire d’infliximab, à 5 mg/kg était débuté le 23/10/2018. Le 30/10/2018, la patiente présentait un ictère cutanéomuqueux associé à des douleurs abdominales diffuses. Le bilan biologique montrait : leucocytes 5,07 G/L, Hb 9,8 g/dL, VGM 86 fL, plaquettes 60 G/L, schizocytes 1 %, haptoglobine < 0,08 g/L, LDH 610 UI/L (125–220), créatininémie 113 mol/L (DFG à 43 mL/min/1,73 m2 ), bilirubinémie totale à 49 mol/L (2–21), bilirubine libre 37 mol/l (N < 12). Le biosimilaire d’infliximab était suspendu. La symptomatologie clinique et les anomalies biologiques se corrigeaient en deux semaines en l’absence de prise en charge thérapeutique spécifique. Un relais par adalimumab était effectué en décembre 2018. Les douleurs osseuses disparaissaient dès le premier mois de traitement et la rémission clinicobiologique persistait jusqu’aux dernières nouvelles en juin 2019. Discussion L’interrogation de la base franc¸aise de pharmacovigilance créée en 1987 n’identifie aucun cas de MAT sous infliximab et seulement une vingtaine de cas rapportés dans la base mondiale de l’OMS (en croisant les termes MAT et PTT). Les cas décrits sont surtout imputables à l’infliximab car les biosimilaires sont plus récents. Devant la survenue de cette pathologie grave dans un délai court après une seule injection d’infliximab biosimilaire, il est intéressant d’assurer une surveillance renforcée chez nos patients et de ne pas hésiter à contacter nos centres régionaux de pharmacovigilance pour documenter ces cas rares. Conclusion Les MAT induites par les médicaments sont rares, aucun cas en lien avec des anti-TNF n’a été décrit en France. Ce cas survenu avec l’utilisation du biosimilaire permet de nous inter-
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
roger sur la responsabilité éventuelle du médicament biosimilaire d’infliximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] George JN. Engl J Med 2014;371:654–66. Pour en savoir plus Banque Nationale de pharmacovigilance et Vigilyze. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.290 CA164
Purpura fébrile avec arthralgies sous rituximab : savoir évoquer une maladie sérique
M. Antoine ∗ , R. Fort , A. Fauquier , A. Hot , C.A. Durel Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot – HCL, Lyon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Antoine) Introduction La maladie sérique est une réaction d’hypersensibilité retardée de type III induite par un médicament avec formation de complexes immuns circulants survenant habituellement entre 7 à 14 jours après exposition à l’antigène. Des cas de maladie sérique au rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20 chimérique utilisé notamment dans le traitement des maladies auto-immunes, ont été rapportés depuis les années 2000. Nous rapportons le cas d’une maladie sérique au rituximab chez une patiente traitée pour une vascularite cryoglobulinémique dans un contexte de lupus érythémateux systémique et de Gougerot-Sjögren. Observation Une patiente de 37 ans aux antécédents de lupus érythémateux systémique de forme cutanéo-articulaire associé à un syndrome de Gougerot-Sjögren présente depuis plusieurs mois un tableau de purpura vasculaire des membres inférieurs. Il est mis en évidence une cryoglobulinémie de type III avec consommation du complément et le diagnostic de vascularite cryoglobulinémique est posé. Il n’y a pas de complications viscérales. Elle rec¸oit une corticothérapie orale à dose dégressive mais devant une corticodépendance supérieure à 10 mg/jour, un traitement par 4 cures hebdomadaires de rituximab est débuté à la posologie de 375 mg/m2 . La corticothérapie est maintenue à 10 mg/j. À j9 de la première perfusion, la patiente est hospitalisée pour un tableau fébrile articulaire et cutané. Elle présente des arthralgies inflammatoires des petites et grosses articulations, des douleurs des deux articulations temporomandibulaires, une fièvre jusqu’à 39 ◦ C, un érythème maculopapuleux prurigineux des bras et du tronc, et une récidive brutale d’un purpura vasculaire infiltré des deux membres inférieurs remontant jusqu’à la racine des cuisses. Le bilan biologique retrouve une anémie à 108 g/L normochrome normocytaire associée à une thrombopénie à 139 G/L. Il existe des perturbations du bilan hépatique avec une cholestase anictérique associée à une cytolyse (GGT 250 UI/L, PAL 220 UI/L, ASAT 152 UI/L, ALAT 135 UI/L). La CRP est à 70 mg/L. Le sédiment urinaire est normal, il n’y a pas de protéinurie. La fonction rénale est normale. Sur le plan immunologique, le bilan est stable avec consommation du complément (C4 à 0,04 g/L, CH 50 à 17 UI/ml), test de Farr positif > 96 UI/L et cryoglobulinémie de type III en faible quantité constituée d’IgG et d’IgA polyclonales avec facteur rhumatoïde positif. Les PCR EBV, CMV et parvovirus B19 sont négatives. Les hémocultures sont stériles. Le tableau est hautement évocateur d’une maladie sérique au rituximab. L’évolution a été favorable en 72 h sans nécessité de majorer la corticothérapie, avec disparition de la fièvre et du syndrome inflammatoire, amélioration des arthralgies et des lésions purpuriques. Une déclaration à la pharmacovigilance a été faite. Discussion Le premier cas de maladie sérique au rituximab a été décrit en 2001 chez un patient traité pour une neuropathie périphérique [1]. Le risque relatif de survenue de maladie sérique au rituximab dépend la pathologie sous-jacente : il est 12 fois plus important
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chez les patients traités pour une maladie auto-immune comparativement à ceux traités pour une maladie hématologique [2]. Un effet protecteur des polychimiothérapies a été avancé. Le risque est maximum dans le sous-groupe des patients lupiques (risque relatif à 20). On estime la prévalence de la maladie sérique au rituximab à environ 10 % dans le cadre des maladies auto-immunes. La production importante d’auto-anticorps et la réduction de la clairance des complexes immuns chez ces patients pourraient être deux mécanismes favorisants. Aussi, l’existence d’un facteur rhumatoïde positif et une hypergammaglobulinémie seraient des marqueurs de risque. Le diagnostic de maladie sérique est difficile puisque le tableau clinique et biologique peut mimer une poussée de la maladie auto-immune sous-jacente [3]. Le dosage des anticorps anti-rituximab n’est pas recommandé, car non disponible en pratique courante, et sans corrélation stricte avec la survenue d’une maladie sérique. Si la maladie sérique évolue souvent favorablement en quelques jours, des cas plus sévères avec défaillance d’organe(s) voire décès ont été décris. Il n’y a pas de traitement codifié, même si les corticoïdes systémiques et/ou les échanges plasmatiques peuvent être utilisés dans les cas les plus sévères. La réintroduction du rituximab est déconseillée car une récidive de la maladie sérique est possible, plus fréquente et plus sévère. Conclusion La maladie sérique au rituximab, bien que rarement sévère, est une complication du traitement à ne pas méconnaître devant l’utilisation croissante de la molécule en traitement des maladies auto-immunes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] D’Arcy CA, Mannik M. Serum sickness secondary to treatment with the murine-human chimeric antibody IDEC-C2B8 (rituximab). Arthritis Rheum 2001;44(7):1717–8. [2] Bayer G, Agier M-S, Lioger B, Lepelley M, Zenut M, Lanoue MC, et al. Rituximab-induced serum sickness is more frequent in autoimmune diseases as compared to hematological malignancies: a French nationwide study. Eur J Intern Med 2019. [3] Karmacharya P, Poudel DR, Pathak R, Donato AA, Ghimire S, Giri S, et al. Rituximab-induced serum sickness: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2015;45(3):334–40. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.291 CA165
Un antidiabétique pas comme les autres !
A. El Ouni ∗ , R. Belaid , S. Toujani , Z. Meddeb , C. Abdelkafi , S. Hamzaoui , T. Larbi , K. Bouslama Service de médecine interne, CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Ouni) Introduction Les gammapathies monoclonales peuvent s’associer à diverses manifestations cliniques, et ce indépendamment de leur étiologie. Les mécanismes à l’œuvre sont variés et incomplètement élucidés. Nous rapportons deux observations de patientes diabétiques ayant une gammapathie monoclonale associée à des hypoglycémies. Observation Observation 1 : patiente âgée de 63 ans aux antécédents de diabète de type 2 déséquilibré (hyperglycémies) sous metformine (3 cp/jour) et glibenclamide (4 cp/jour) et d’hypertension artérielle, a été hospitalisée dans notre service pour exploration d’une gammapathie monoclonale (pic bêta à 19 g/L de type IgA kappa) découverte dans le cadre du bilan étiologique d’une asthénie. Au cours de son séjour hospitalier nous avons noté plusieurs épisodes d’hypoglycémies ayant nécessité l’arrêt progressif de tous les antidiabétiques oraux. À noté qu’il n’y avait pas de modification du régime alimentaire. Au myélogramme, il y avait une plasmocytose à 6 % dont l’aspect morphologique et immununophénotypique n’était pas en faveur d’un myélome multiple. Il n’y avait