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Microangiopathie thrombotique suite à l’utilisation de la pentostatine : à propos d’un cas
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Communications affichées / Néphrologie & Thérapeutique 8 (2012) 338–373
C5 : 239 mg/L (n : 120–220) ; facteur B à 100 mg/L (n : 216–504) ; activité du facteur H normale avec absence d’anticorps anti-facteur H ; niveaux antigéniques de la properdine et du facteur I normaux. La biopsie rénale, réalisée après 19 échanges plasmatiques est optiquement normale mais retrouve en immunofluorescence des dépôts de C3 au sein des artérioles glomérulaires. L’évolution est favorable avec récupération partielle de l’acuité visuelle (respectivement 10/10 et 6/10 pour les yeux droit et gauche), créatininémie à 92 mol/L et normalisation des paramètres du complément trois mois après l’arrêt des échanges plasmatiques, contrôlée à neuf mois. Discussion et conclusion.– La diminution conjointe du C3 et du facteur B avec un C4 normal signe une activation de la voie alterne du complément. Ils se normalisent alors que la patiente est en rémission, suggérant un catabolisme excessif contemporain de l’épisode de MAT. In vitro, les neutrophiles stimulés par des cytokines proinflammatoires et des chimiokines peuvent exprimer à leur surface la C3 convertase alterne [1]. L’hyperleucocytose rencontrée lors de la MSA est-elle à l’origine de l’activation de la voie alterne et par là même responsable de lésions endothéliales ? La MSA peut être associée à une MAT sévère avec une atteinte neurologique prédominante. L’activation de la voie alterne du complément est impliquée dans cette complication rare de la MSA.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.104
à une diminution de l’haptoglobine, en faveur d’un syndrome hémolytique et urémqie. Aucun signe extra-rénal de cette microangiopathie n’est alors constaté. Une seconde biopsie rénale est réalisée. Elle retrouve pas l’infiltrat présent initialement mais une atteinte vasculaire atypique : elle montre au niveau d’un glomérule, un engainement et un épaissement des vaisseaux de l’appareil juxtaglomérulaire par du tissu fibro-hyalin évocateur d’une lésion de microangiopathie thrombotique vieillie. Un arrêt de la chimiothérapie est alors décidé. Le patient va décéder un mois plus tard. Discussion et conclusion.– Bien que la présentation biologique soit incomplète, notre patient a probablement présenté un SHU lié à la pentostatine. La pentostatine est un inhibiteur de l’adénosine désaminase principalement utilisée dans les leucémies à tricholeucocytes et les leucémies lymphocytaires chroniques. Elle est principalement éliminée par le rein sous forme inchangée ou métabolite actifs (90 %). La dose doit être adaptée à la fonction rénale : respectivement 75 % et 50 % pour une clairance de la créatininémie entre 40–59 mL/min (3 mg/m2 ) et 35–39 ml/min (2 mg/m2 ). De rares cas de microangiopathie ont été rapportés avec cette molécule lors du premier mois d’utilisation. Elle s’explique par toxicité endothéliale, dose dépendante de cette molécule, comme cela a été également démontré avec d’autres traitements (mitomicyne C, gemcitabine). Des stigmates de lyses peuvent persister même à distance de l’arrêt de la molécule. L’adaptation des doses et une surveillance biologique rapprochée le premier mois est donc nécessaire.
AN 05
Pour en savoir plus Thrombotic thrombocytopenic purpura: recognition and management. Kiss J Int J Hematol 2010;91:36–45.
Référence [1] Camous L, et al. Blood 2011;117:1340–9.
Microangiopathie thrombotique suite à l’utilisation de la pentostatine : à propos d’un cas C. Garrouste a , A. Tiple a , H. Weclawiak a , C. Montluc¸on-Chabrot b , O. Abbadie c , C. Philipponnet a , P. Deteix a , A.-E. Heng a a Néphrologie, dialyse et transplantation rénale, CHU de Clermont-Ferrand, hôpital G.-Montpied, Clermont-Ferrand, France b Hématologie clinique, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France c Néphrologie, hémodialyse, centre hospitalier de Vichy, Vichy, France Introduction.– De nombreux cas de microangiopathies thrombotiques ont été rapportés avec différentes molécules notamment anticancéreuses comme la gemcitabine ou la mitomycine C. Nous rapportons un cas rare de microangiopathie thrombotique suite à l’utilisation de pentostatine pour une leucémie pro lymphocytaire. Patients et méthodes.– Un homme de 74 ans, est hospitalisé en juin 2011, pour l’exploration d’une dermatose papulo-nodulaire évoluant depuis un mois. Son principal antécédent est une leucémie prolymphocytaire T non traitée, suivie depuis plus sept ans. L’examen cutané retrouve des lésions papulo nodulaires violacées, dont certaines nécrotiques, aux niveaux du visage et des quatre membres associés à un purpura vasculaire nécrotique. La biopsie cutanée confirme une atteinte cutanée de la leucémie prolymphocytaire T. Le bilan d’extension réalisé permet de retrouver un sd tumoral (adénopathies multiples associées à une hépatosplénomégalie) ainsi qu’une localisation rénale prouvée histologiquement suite à une insuffisance rénale passée de 116 mol/L à 224 mol/L associée à une protéinurie de 0,59 g/g. Il est alors débuté un traitement par rituximab et alemtuzumab 30 mg 3 fois par semaine pendant 14 semaines. Au terme de ce traitement, il est constaté une ré aggravation de la maladie. Un traitement par pentostatine (4 mg/m2 ) est alors décidé toutes les deux semaines. Au cours de la première cure, il est constaté une insuffisance rénale aiguë à 200 mol/L s’améliorant progressivement. Lors de la deuxième injection, la créatininémie était de 146 mol/L. Lors de sa venue pour la troisième cure fin décembre, le patient présente une altération de l’état général avec un purpura vasculaire. Le bilan biologique montre une créatininémie à 246 mol/L associée à une protéinurie à 1 g/L. Ces anomalies rénales sont associées à une anémie (hémoglobine à 9,4 g/dL), thrombopénie (46 000 éléments/mm3 ), la présence de schizocytes, des LDH augmentés à 759 UI/L et
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.105 AN 06
Insuffisance rénale aiguë : épidémiologie et facteurs pronostiques L. Haffane a , A. Bezzaz a , H. Elouazzani a , L. Benamer a , F. Ezaitouni a , Z. Alhamany b , R. Bayahia a , N. Ouzeddoun a a Néphrologie dialyse transplantation rénale, centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat, Maroc b Anatomie pathologique, centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat, Maroc Introduction.– L’insuffisance rénale aiguë (IRA), fréquente en néphrologie, est un syndrome et non pas une maladie. Elle est définie par une altération rapide et souvent réversible de la filtration glomérulaire. Les étiologies sont multiples et son pronostic dépend de la maladie initiale. Le but de notre étude est de déterminer la prévalence de cette pathologie dans notre service, ses caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques, ainsi que les facteurs pronostiques de morbi-mortalité. Patients et méthodes.– C’est une étude rétrospective qui a inclus 405 patients hospitalisés pour IRA entre juin 2006 et décembre 2011. L’insuffisance rénale est définie par une créatinémie supérieure à 15 mg/L et une mauvaise évolution par un dédoublement de la créatinine. Les données démographiques, cliniques et biologiques ont été recueillies et analysées selon le logiciel SPSS 11.0 pour ressortir les facteurs de mauvais pronostic de survie globale et rénale. Résultats.– Il s’agit de 205 hommes et 200 femmes (sexe ratio 1,05). L’âge moyen est de 43 ± 16,5 ans. Les circonstances de diagnostic sont dominées par l’infection (27,2 %) et la rétention aiguë des urines (14,9 %). Par ailleurs, 35,08 % des IRA sont découvertes sur bilan systématique. L’IRA est oligoanurique dans 59,6 % et sévère (créatinémie > 90 mg/L) dans 40,3 %. Les étiologies retrouvées sont la nécrose tubulaire (31,6 %), les glomérulonéphrites aiguës (24,6 %), %), l’IRA fonctionnelle (17,5 %), l’IRA obstructive (14, 9 %) les néphropathies vasculaires (6,2 %) et les néphrites interstitielles aiguës dans 5,3 % des cas. La dialyse est indiquée chez 112 malades devant l’hyperkaliémie dans 37 % des cas, l’œdème
Communications affichées / Néphrologie & Thérapeutique 8 (2012) 338–373
C5 : 239 mg/L (n : 120–220) ; facteur B à 100 mg/L (n : 216–504) ; activité du facteur H normale avec absence d’anticorps anti-facteur H ; niveaux antigéniques de la properdine et du facteur I normaux. La biopsie rénale, réalisée après 19 échanges plasmatiques est optiquement normale mais retrouve en immunofluorescence des dépôts de C3 au sein des artérioles glomérulaires. L’évolution est favorable avec récupération partielle de l’acuité visuelle (respectivement 10/10 et 6/10 pour les yeux droit et gauche), créatininémie à 92 mol/L et normalisation des paramètres du complément trois mois après l’arrêt des échanges plasmatiques, contrôlée à neuf mois. Discussion et conclusion.– La diminution conjointe du C3 et du facteur B avec un C4 normal signe une activation de la voie alterne du complément. Ils se normalisent alors que la patiente est en rémission, suggérant un catabolisme excessif contemporain de l’épisode de MAT. In vitro, les neutrophiles stimulés par des cytokines proinflammatoires et des chimiokines peuvent exprimer à leur surface la C3 convertase alterne [1]. L’hyperleucocytose rencontrée lors de la MSA est-elle à l’origine de l’activation de la voie alterne et par là même responsable de lésions endothéliales ? La MSA peut être associée à une MAT sévère avec une atteinte neurologique prédominante. L’activation de la voie alterne du complément est impliquée dans cette complication rare de la MSA.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.104
à une diminution de l’haptoglobine, en faveur d’un syndrome hémolytique et urémqie. Aucun signe extra-rénal de cette microangiopathie n’est alors constaté. Une seconde biopsie rénale est réalisée. Elle retrouve pas l’infiltrat présent initialement mais une atteinte vasculaire atypique : elle montre au niveau d’un glomérule, un engainement et un épaissement des vaisseaux de l’appareil juxtaglomérulaire par du tissu fibro-hyalin évocateur d’une lésion de microangiopathie thrombotique vieillie. Un arrêt de la chimiothérapie est alors décidé. Le patient va décéder un mois plus tard. Discussion et conclusion.– Bien que la présentation biologique soit incomplète, notre patient a probablement présenté un SHU lié à la pentostatine. La pentostatine est un inhibiteur de l’adénosine désaminase principalement utilisée dans les leucémies à tricholeucocytes et les leucémies lymphocytaires chroniques. Elle est principalement éliminée par le rein sous forme inchangée ou métabolite actifs (90 %). La dose doit être adaptée à la fonction rénale : respectivement 75 % et 50 % pour une clairance de la créatininémie entre 40–59 mL/min (3 mg/m2 ) et 35–39 ml/min (2 mg/m2 ). De rares cas de microangiopathie ont été rapportés avec cette molécule lors du premier mois d’utilisation. Elle s’explique par toxicité endothéliale, dose dépendante de cette molécule, comme cela a été également démontré avec d’autres traitements (mitomicyne C, gemcitabine). Des stigmates de lyses peuvent persister même à distance de l’arrêt de la molécule. L’adaptation des doses et une surveillance biologique rapprochée le premier mois est donc nécessaire.
AN 05
Pour en savoir plus Thrombotic thrombocytopenic purpura: recognition and management. Kiss J Int J Hematol 2010;91:36–45.
Référence [1] Camous L, et al. Blood 2011;117:1340–9.
Microangiopathie thrombotique suite à l’utilisation de la pentostatine : à propos d’un cas C. Garrouste a , A. Tiple a , H. Weclawiak a , C. Montluc¸on-Chabrot b , O. Abbadie c , C. Philipponnet a , P. Deteix a , A.-E. Heng a a Néphrologie, dialyse et transplantation rénale, CHU de Clermont-Ferrand, hôpital G.-Montpied, Clermont-Ferrand, France b Hématologie clinique, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France c Néphrologie, hémodialyse, centre hospitalier de Vichy, Vichy, France Introduction.– De nombreux cas de microangiopathies thrombotiques ont été rapportés avec différentes molécules notamment anticancéreuses comme la gemcitabine ou la mitomycine C. Nous rapportons un cas rare de microangiopathie thrombotique suite à l’utilisation de pentostatine pour une leucémie pro lymphocytaire. Patients et méthodes.– Un homme de 74 ans, est hospitalisé en juin 2011, pour l’exploration d’une dermatose papulo-nodulaire évoluant depuis un mois. Son principal antécédent est une leucémie prolymphocytaire T non traitée, suivie depuis plus sept ans. L’examen cutané retrouve des lésions papulo nodulaires violacées, dont certaines nécrotiques, aux niveaux du visage et des quatre membres associés à un purpura vasculaire nécrotique. La biopsie cutanée confirme une atteinte cutanée de la leucémie prolymphocytaire T. Le bilan d’extension réalisé permet de retrouver un sd tumoral (adénopathies multiples associées à une hépatosplénomégalie) ainsi qu’une localisation rénale prouvée histologiquement suite à une insuffisance rénale passée de 116 mol/L à 224 mol/L associée à une protéinurie de 0,59 g/g. Il est alors débuté un traitement par rituximab et alemtuzumab 30 mg 3 fois par semaine pendant 14 semaines. Au terme de ce traitement, il est constaté une ré aggravation de la maladie. Un traitement par pentostatine (4 mg/m2 ) est alors décidé toutes les deux semaines. Au cours de la première cure, il est constaté une insuffisance rénale aiguë à 200 mol/L s’améliorant progressivement. Lors de la deuxième injection, la créatininémie était de 146 mol/L. Lors de sa venue pour la troisième cure fin décembre, le patient présente une altération de l’état général avec un purpura vasculaire. Le bilan biologique montre une créatininémie à 246 mol/L associée à une protéinurie à 1 g/L. Ces anomalies rénales sont associées à une anémie (hémoglobine à 9,4 g/dL), thrombopénie (46 000 éléments/mm3 ), la présence de schizocytes, des LDH augmentés à 759 UI/L et
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.105 AN 06
Insuffisance rénale aiguë : épidémiologie et facteurs pronostiques L. Haffane a , A. Bezzaz a , H. Elouazzani a , L. Benamer a , F. Ezaitouni a , Z. Alhamany b , R. Bayahia a , N. Ouzeddoun a a Néphrologie dialyse transplantation rénale, centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat, Maroc b Anatomie pathologique, centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat, Maroc Introduction.– L’insuffisance rénale aiguë (IRA), fréquente en néphrologie, est un syndrome et non pas une maladie. Elle est définie par une altération rapide et souvent réversible de la filtration glomérulaire. Les étiologies sont multiples et son pronostic dépend de la maladie initiale. Le but de notre étude est de déterminer la prévalence de cette pathologie dans notre service, ses caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques, ainsi que les facteurs pronostiques de morbi-mortalité. Patients et méthodes.– C’est une étude rétrospective qui a inclus 405 patients hospitalisés pour IRA entre juin 2006 et décembre 2011. L’insuffisance rénale est définie par une créatinémie supérieure à 15 mg/L et une mauvaise évolution par un dédoublement de la créatinine. Les données démographiques, cliniques et biologiques ont été recueillies et analysées selon le logiciel SPSS 11.0 pour ressortir les facteurs de mauvais pronostic de survie globale et rénale. Résultats.– Il s’agit de 205 hommes et 200 femmes (sexe ratio 1,05). L’âge moyen est de 43 ± 16,5 ans. Les circonstances de diagnostic sont dominées par l’infection (27,2 %) et la rétention aiguë des urines (14,9 %). Par ailleurs, 35,08 % des IRA sont découvertes sur bilan systématique. L’IRA est oligoanurique dans 59,6 % et sévère (créatinémie > 90 mg/L) dans 40,3 %. Les étiologies retrouvées sont la nécrose tubulaire (31,6 %), les glomérulonéphrites aiguës (24,6 %), %), l’IRA fonctionnelle (17,5 %), l’IRA obstructive (14, 9 %) les néphropathies vasculaires (6,2 %) et les néphrites interstitielles aiguës dans 5,3 % des cas. La dialyse est indiquée chez 112 malades devant l’hyperkaliémie dans 37 % des cas, l’œdème