Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

ARTICLE PÉDAGOGIQUE

Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques Installation of a quality control for pharmaceuticals

KALEM Amélie 1, GOURIO Charlotte 2, BAUDON-LECAME Marie 3, CHEDRU-LEGROS Valérie 2

1. Interne en pharmacie hospitalière et des collectivités 2. Praticien hospitalier, pharmacie centrale, CHU Caen 3. Pharmacien assistant, pharmacie centrale, CHU Caen Auteur correspondant : KALEM Amélie, Pharmacie centrale, Centre hospitalier Universitaire Côte de Nacre, Avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen. [email protected] Article reçu le 17/02/05 Accepté le 06/10/06

Pharm Hosp 2007; 42 (168) : 18-30 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Résumé Introduction/Objectifs : La nature des préparations non stériles fabriquées au préparatoire des pharmacies hospitalières a considérablement évolué depuis plusieurs décennies du fait de la fabrication par l’industrie pharmaceutique de nombreuses formes pour usage externe (dermocorticoïdes, antiseptiques). Le nombre de spécialités spécifiquement pédiatriques reste néanmoins insuffisant. Au regard de cette évolution, de celle de la législation et de la réglementation, le préparatoire de la pharmacie du CHU de Caen a fait l’objet d’une réorganisation complète en vue de mettre en place un système d’assurance qualité. Méthode : En Août 2003, un état des lieux du circuit des préparations a été réalisé à l’aide d’une grille d’évaluation élaborée notamment à partir de la Pharmacopée Européenne, du Projet de Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières (Pr-BPPrH) et du manuel d’auto-évaluation de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC). Cette grille a servi de base de réflexion à un groupe de travail dont l’objectif était de réorganiser le préparatoire en tenant compte des exigences actuelles. Résultats : Le circuit des matières premières et des préparations a été redéfini, le système documentaire a été mis à jour et des matériels désuets ont été supprimés et éventuellement remplacés. Le système d’assurance qualité des préparations répond maintenant à la législation actuelle. Discussion/Conclusion : La réalisation prochaine d’audits permettra d’évaluer l’impact de cette réorganisation sur la qualité des préparations. Mots-clés : Assurance qualité, Préparatoire, Grille d’évaluation, Mesures d’amélioration. Summary Introduction/Objective: The nature of nonsterile pharmaceutical drugs manufactured in the hospital pharmacy has evolved for a few decades. Today pharmaceutical industries manufacture many topics, but it does not answer increasing request for paediatric dosages. Taking into consideration this needing and the evolution of the good manufacturing practices, the pharmacy laboratory of the Caen teaching hospital has been reorganized in order to set up a quality control. Method: In August 2003, an inventory of the preparations circuit was carried out using an evaluation scale built with

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KALEM Amélie, GOURIO Charlotte, BAUDON-LECAME Marie et al.

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the European Pharmacopeia, the Good Manufacturing Practice Guidances, and the handbook of self evaluation of the French Clinical Pharmacy Society (SFPC). The results were used by a working group in order to reorganize the pharmacy laboratory. Results: The circuit of raw materials and of the preparations was reorganized, the documentary system was updated and the obsolete materials were replaced. Today, the quality control of pharmaceuticals is more in adequation with the current regulation. Discussion/Conclusion : The next realization of audits will evaluate the impact of this reorganization on the quality of pharmaceuticals. Key-words: Quality assurance, Preparatory, Scale, Measurements of improvement

qués au préparatoire. L’activité de préparation s’effectue sous la responsabilité du pharmacien responsable du secteur de pharmacotechnie et d’un pharmacien assistant. Les matières premières et les préparations sont contrôlées dans le laboratoire de contrôle de la pharmacie. Les préparations magistrales sont réalisées, chaque matin par un étudiant de 5e année hospitalo-universitaire. L’après-midi, un préparateur fabrique les préparations hospitalières et gère les stocks de matières premières et articles de conditionnement. Le préparatoire est une pièce de 45 m2, constituée de paillasses carrelées sous lesquelles se trouvent des placards de rangement et un évier double. Les matériels de travail sont les suivants : quatre balances de portée et de précision complémentaires, des géluliers manuels, semi-automatiques, des mortiers et pilons, de la verrerie, deux mélangeurs avec cuve de 50 litres, une hotte à flux d’air laminaire horizontal. Les matières premières et articles de conditionnement sont stockés sur des étagères ouvertes. Les préparations sont rangées dans la pièce de stockage des médicaments de la pharmacie sauf les gélules à dosage pédiatrique qui sont dans des piluliers rangés dans une armoire du préparatoire (pas de conditionnement unitaire). Au laboratoire de contrôle, deux techniciens réalisent les analyses des lots qui sont validées par le pharmacien responsable du laboratoire de contrôle (différent de celui du secteur de pharmacotechnie). Les principaux appareils du laboratoire sont un chromatographe en phase gazeuse, un spectrophotomètre UV visible, un photomètre de flamme et un pH-mètre.

INTRODUCTION La nature des préparations non stériles fabriquées au préparatoire des pharmacies hospitalières a considérablement évolué depuis plusieurs décennies du fait de la fabrication par l’industrie pharmaceutique de nombreuses formes pour usage externe (dermocorticoïdes, antiseptiques). Le nombre de spécialités spécifiquement pédiatriques reste néanmoins insuffisant [1, 2]. En 1975, les préparations non stériles réalisées au CHU de Caen étaient essentiellement des pommades, sirops, potions, poudres, gélules, suppositoires, solutions pour usage externe. Aujourd’hui, il s’agit essentiellement de gélules à dosage adapté pour les enfants (16 % des lots en 2004), de gélules de placebo (3 %), de solutions pour usage externe (77 %) et de pommades (3 %). Le décret relatif aux pharmacies à usage intérieur (PUI) précise que les préparations magistrales correspondent à une activité de préparation obligatoire et les préparations hospitalières ou pour les expérimentations constituent une activité optionnelle [3,4]. Nous n’aborderons pas dans ce travail les préparations pharmaceutiques stériles (mélanges de nutrition parentérale, chimiothérapies, collyres), ni les tests allergologiques [5]. Au regard de cette évolution et de celle de la réglementation, grâce à l’implication d’un groupe de travail, le préparatoire a fait l’objet d’une réorganisation complète de son mode de fonctionnement (circuit des matières premières, des préparations, équipement, système documentaire) [6, 7].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Méthodes

Contexte

En février 2003, une grille d’évaluation du préparatoire a été élaborée (tableau I), sur la base de la Pharmacopée Européenne [8], des Bonnes Pratiques de Fabrication [9], du projet de Bonnes Pratiques de Préparation à l’Hôpital (Pr-BPPrH) [10], des Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (BPPH) [11] et du manuel d’auto-évaluation

Le CHU de Caen rassemble trois sites (hôpital Côte de Nacre, Clemenceau et l’établissement de « La charité »). Il comprend 1 762 lits dont 1 392 lits de MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). En 2003, 696 lots de préparations non stériles et 19 lots de préparations stériles ont été fabri-

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Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

de Pharmacie Hospitalière de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) [12]. Cinq domaines principaux ont été évalués : le circuit des matières premières, celui des préparations, le système documentaire, le personnel puis les locaux et matériels. Chaque domaine a été évalué par des questions à réponses fermées (oui/non). La réponse « oui »

atteste de l’application complète ou fréquente d’un critère, la réponse « non » correspond à une non-application du critère ou à son application rare. Un groupe de travail constitué de pharmaciens, préparateurs et internes s’est réuni pour analyser les résultats de la grille d’évaluation et réfléchir à la mise en place d’actions correctives.

CIRCUIT DES MATIÈRES PREMIÈRES Contrôles

Oui

Stockage séparé des produits en attente de contrôle (en quarantaine) de ceux contrôlés et acceptés ?

Non

Autre/Commentaires

× Étiquette avec date de contrôle, numéro de contrôle, date de péremption, date de recontrôle prévue, cependant étiquetage non systématique. Fichier informatique dans lequel les magasiniers enregistrent le statut « en quarantaine » ou « contrôlé »

Traçabilité du contrôle sur chaque conditionnement de la matière première et identification permanente du statut « en quarantaine » ou « contrôlé » ?

×

Identification sur toutes les unités de conditionnement ?

×

Dosage au minimum sur une unité de chaque lot ?

×

Bulletin d’analyse systématiquement demandé au fournisseur et joint au dossier de réception de la matière première ?

×

×

Oui

Non

Autre/Commentaires

×

Recherche d’impuretés réalisée sur un seul conditionnement par lot

CIRCUIT DES PREPARATIONS Réception de la prescription : Réception d’une prescription médicale écrite avant toute réalisation de préparation magistrale ou hospitalière ?

×

×

Non systématique : pour les demandes de gélules pédiatriques seulement

Identification claire du service et du prescripteur ?

×

×

Prescripteur rarement identifiable

Informations suffisantes sur le patient pour analyser la prescription (ex : poids de l’enfant, âge…) ?

×

×

Analyse de la faisabilité de la demande : Analyse préalable avant fabrication et validation pharmaceutique de l’intérêt de la demande (rapport bénéfice risque) au regard des spécialités existantes ?

×

Rarement fait

Hygiène Vérification de la propreté des locaux et du matériel avant toute opération ?

Ne sait pas

Port de vêtements protecteurs appropriés aux opérations effectuées ?

Non défini

Lavage des mains avant toute préparation ?

Ne sait pas

Conditionnement, étiquetage et conservation d’échantillons Articles de conditionnements propres et stockés dans un endroit évitant toute contamination ?

×

Étiquettes lisibles, sans ambiguïté avec toutes les mentions légales obligatoires et permettant une identification de la pharmacie qui a réalisé la préparation ?

×

Conservation d’un échantillon de chaque lot de préparation hospitalière et en quantité suffisante pour réaliser au moins une analyse ?

×

×

Zones distinctes pour le stockage des préparations en quarantaine, et celui des produits finis libérés ?

×

×

Tableau I. Évaluation du préparatoire (février 2003 et août 2005). Table I. Valuation of the preparatory (February 2003 and August 2005).

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×

Certains articles sont poussiéreux, non protégés Contrôle ponctuel seulement Plaintes des services de soins sur l’étiquetage parfois illisible ou incomplet Pas d’échantillothèque

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ARTICLE PÉDAGOGIQUE

DOCUMENTATION NATURE

Oui

Non

Autre/Commentaires

×

×

Quelques ouvrages anciens

Présence d’une documentation externe au préparatoire : textes réglementaires, textes relatifs aux fournisseurs, aux services cliniques, aux partenaires ? Matières Premières Procédures détaillant le circuit des matières premières : conditions de réception, d’enregistrement de chaque livraison, la mise en quarantaine et le stockage, le prélèvement d’échantillon ?

×

Procédures détaillant les méthodes et l’appareillage utilisés pour réaliser chacun des contrôles de matières premières ?

×

Réalisées par le laboratoire de contrôle

Document d’enregistrement des contrôles de matIère première comprenant au minimum les données suivantes : nom du produit, numéro de lot, résultat des analyses avec calculs, références aux certificats d’analyse, date des contrôles, initiales des opérateurs, décision claire d’acceptation ou de refus ?

×

Au laboratoire de contrôle ×

Procédures détaillant les conditions d’échantillonnage des matières premières et des préparations : personne autorisée, méthodes et matériels, quantités à prélever ? ×

Procédures détaillant les conditions de l’acceptation et du refus des matières premières (dosage, identité, étiquetage) ?

Idem

Préparations Instructions et formules de préparation détaillant le mode opératoire de chaque préparation ?

×

Inscription à l’ordonnancier des préparations de chaque lot et chaque préparation magistrale ?

×

Dossier de lot de fabrication élaboré pour chaque lot, daté et signé par le responsable des opérations ?

×

×

Dossier de lot de conditionnement élaboré pour chaque lot conditionné, daté et signé par le responsable des opérations de fabrication ?

×

×

Procédures détaillant les conditions d’étiquetage des préparations conformément à la réglementation ?

×

Procédures détaillant le circuit des préparations  : préparations elle-même, mise en quarantaine, stockage ?

×

×

Procédures détaillant les conditions de l’acceptation et du refus des produits finis (dosage, identité, code couleur étiquetage…) ?

×

×

Procédures détaillant les méthodes et l’appareillage utilisés pour réaliser chacun des contrôles de produits finis ?

×

Réalisées par le laboratoire de contrôle

Hygiène Procédure définissant l’accès aux locaux ?

×

Procédure définissant l’entretien des locaux et la gestion des déchets ?

×

Document d’enregistrement de l’entretien ?

×

Procédure définissant la surveillance de l’environnement (qualité de l’air et des surfaces…) ?

×

Un document rassemblant les dysfonctionnements et les actions d’améliorations est-il élaboré ?

×

Procédures précisant l’habillage et l’hygiène du personnel ?

×

Oui

Conception homogène des divers documents rédigés ?

×

Type, titre ou objet, domaine d’application, indice de révision, documents de référence, date et auteurs sur chaque document rédigé ?

×

Tableau I. (suite) Évaluation du préparatoire (février 2003 et août 2005). Table I. (following) Valuation of the preparatory (February 2003 and August 2005).

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×

× ×

Procédures décrivant le mode d’utilisation des appareils, leur entretien, leur étalonnage et les opérations de qualification ? CONTENU DES DOCUMENTS

×

Non

Autre/Commentaires Pour les modes opératoires

×

Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

DOCUMENTATION suite Oui Vérification systématique des nouveaux documents réalisés par une personne différente du rédacteur initial ?

Non

×

Pour les modes opératoires

Maîtrise, gestion et diffusion des documents ×

Conservation de l’original de chaque révision nécessaire pour assurer une traçabilité optimale des actions ? Suppression systématique et contrôlée des documents obsolètes pour l’utilisateur destinataire ?

×

×

Diffusion aux points d’utilisation ? Diffusion périodique de la liste de tous les documents applicables ?

Ne sait pas ×

Aucune diffusion sauvage possible sans accord du pharmacien ?

×

Archivage des documents ×

Conditions d’archivage clairement établies ? Conservation de l’ordonnancier pendant 10 ans à compter de la dernière opération enregistrée ?

×

Conservation des fiches de fabrication pendant au moins trois ans ?

×

×

Une télédéclaration mensuelle de toute nouvelle préparation est-elle réalisée à l’Afssaps ?

×

×

Un bilan biannuel des préparations est-il réalisé ?

×

×

Oui

Non

Organigramme du personnel réalisé ?

×

×

Pharmacien responsable des fabrications et du personnel désigné ?

×

Responsable de l’assurance qualité, indépendant de celui des préparations, désigné ?

×

Fiches décrivant chaque fonction et chaque poste ?

×

Pas de fiches de fabrication

Télédéclaration des préparations

PERSONNEL Autre/Commentaires

Depuis 2002 Depuis 2002 ×

Qualification du personnel adéquate ?

Pas évalué ×

Formation initiale et continue en termes de qualité et de bonnes pratiques de fabrication avec évaluation périodique ? Surveillance médicale régulière et information du personnel manipulant des produits à risque (visite médicale) ?

×

Pas organisé Une visite par an, non organisée de manière spécifique

LOCAUX ET MATERIEL Zone de réception et de stockage des matières premières Locaux de stockage de taille suffisante pour un rangement ordonné et conforme à la réglementation des substances vénéneuses et inflammables (armoires fermant à clé, frigo…) ?

×

Locaux de stockage propres ?

×

×

Nettoyage une fois par semaine

Locaux de stockage secs et température acceptable ?

×

×

Pharmacie climatisée ; cave froide avec alarme

Travaux d’enregistrement réalisés sur le site de fabrication ?

×

Zone de préparation Recoins difficiles à nettoyer identifiés ?

×

Élairage, température, humidité et ventilation appropriés ?

×

Pas d’objectifs définis Présence de nombreux matériels non utilisés au préparatoire : hotte, mélangeurs, géluliers mécaniques, autoclave

Retrait du matériel défectueux des zones de production et de contrôle en cas de panne ou de matériels non utilisés ou de matériel inapproprié ?

×

×

Zones spécifiques (pour chaque activité de nature différente) bien délimitées et disposées de préférence selon l’ordre logique des opérations de fabrication ?

×

×

Sols, murs et autres surfaces lisses, imperméables et sans fissure ? Plafonds étanches et lisses ?

×

×

Tableau I. (suite) Évaluation du préparatoire (février 2003 et août 2005). Table I. (following) Valuation of the preparatory (February 2003 and August 2005).

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Paillasses et murs non lisses, plafonds en plaque de polystyrène

KALEM Amélie, GOURIO Charlotte, BAUDON-LECAME Marie et al.

ARTICLE PÉDAGOGIQUE

Contrôle des matières premières et bulletins d’analyse Une quarantaine est observée pour toutes les matières premières durant l’étape de contrôle. Les bulletins d’analyse des produits achetés à la Cooper (principal fournisseur) sont édités à partir du site Internet www.cooper.fr, ils précisent la teneur des éventuelles impuretés. Une identification de la matière première est effectuée sur chaque contenant, quel que soit le statut du fournisseur et un dosage sur une unité de chaque lot. Les contrôles sont réalisés conformément à la Pharmacopée Européenne Ve édition [8]. Un bulletin d’analyse accompagne le produit en permanence (figure 2). Il est complété par le pharmacien responsable du laboratoire de contrôle lors de la libération de la matière première et transmis au préparatoire. Le résultat est enregistré sur un fichier Excel : il permet de suivre le statut « en quarantaine » ou « libéré » des matières premières. À la levée de la quarantaine, cette fiche de traçabilité et les bulletins d’analyses sont archivés au préparatoire.

RÉSULTATS

État des lieux en 2003 L’évaluation du préparatoire réalisée en août 2003 (tableau I) montre qu’avant la réorganisation, 60 % des critères évalués n’étaient pas conformes. La répartition des critères conformes (40 %) est présentée dans le tableau II. Les cases grisées correspondent aux points qui ont été mis en conformité aujourd’hui grâce au travail du groupe de réflexion.

Actions d’amélioration mises en place Circuit des matières premières Stock de matières premières Toutes les matières premières qui ne sont plus utilisées (blanc de baleine…) ont été retirées du préparatoire. La liste des matières premières utilisées a été dressée afin de constituer un cahier de localisation des produits. Des fiches de suivi de stock ont été constituées afin de mieux adapter les quantités commandées au rythme des consommations. Les matières premières, jusqu’alors sur des étagères ouvertes ont été rangées dans des armoires, par forme (liquide, solide, pâteuse) et par ordre alphabétique ; un nouvel étiquetage attestant du contrôle a été mis en place, il précise sur chaque conditionnement le numéro et la date d’analyse et la date de recontrôle prévue.

Circuit des préparations Réception d’une prescription Une prescription écrite est obligatoire pour l’exécution de toute préparation magistrale et hospitalière. Pour les gélules pédiatriques à dosage adapté, un modèle de prescription spécifique a été élaboré en collaboration avec les prescripteurs (figure 3), afin de recueillir toutes les informations nécessaires à l’analyse de l’ordonnance et à la réalisation de la préparation (âge, poids, sexe, indication,…). Une dispensation nominative hebdomadaire de ces gélules pédiatriques est réalisée au vu d’une « feuille de suivi hebdomadaire des gélules pédiatriques » indiquant pour chaque ligne de demande les nom et prénom de l’enfant, le principe actif, le dosage et la posologie de la prescription en cours ou qui vient de

Traçabilité des matières premières Une fiche de traçabilité des matières premières (figure 1), depuis la réception par les magasiniers de la pharmacie, la mise en quarantaine jusqu’au contrôle a été réalisée avec la participation des utilisateurs (magasiniers, techniciens et pharmaciens responsables du laboratoire de contrôle pharmacien du secteur pharmacotechnie).

Nombre de critères conformes en 2003/ Nombre total de critères Circuit des matières premières (n=5) Circuit des préparations (n= 11) Système documentaire (n= 30) Personnel (n= 7) Locaux et matériel (n=9)

Nombre de critères conformes en 2005/ Nombre total de critères

3/5

5/5

60%

100%

3 / 11

7 / 11

27,3%

63,6%

10 / 30

22 / 30

33,3%

73,3%

3/7

5/7

42,9%

71,4%

3/9

5/9

33,3%

55,5%

Tableau II. Comparaison du nombre de critères réalisés entre août 2003 et août 2005. Table II. Comparison of the number of criteria realized between August 2003 and August 2005.

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Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

débuter. Ce document constitue un récapitulatif des administrations de la semaine écoulée. Pour chacun des patients une fiche de suivi nominatif des dispensations est remplie et constitue l’historique du traitement du patient (figure 4).

DEMANDE DE GELULES PÉDIATRIQUES PATIENT ETIQUETTE SERVICE (à coller) - NOM :_______________

- Sexe :

F

M

- Pr énom :______________

- Age : _____ mois

- Poids :_____ kg

RÉCEPTION, MISE EN QUARANTAINE ET LIBÉRATION DE PRODUITS CHIMIQUES

- Insuffisance hépatique

: ❒

- Insuffisance rénale

: ❒

à remplir par le magasinier

RECEPTION Date : Laboratoire Produit

Nombre d’unités

TRAITEMENT

DCI : ______________________________

Numéro de lot

Posologie : __________________________ Durée du traitement : __________________ Indication : Renseignements cliniques :

MISE EN QUARANTAINE - Les produits sont stockés en quarantaine au magasin (les conserver avec un exemplaire de cette fiche) - envoyer 1 échantillon de chaque produit au Laboratoire de contrôle, avec une copie de cette fiche Nom de la personne qui met en quarantaine :

PRESCRIPTEUR : Nom et signature :_________________ Service :________________________ Date :______________

LIBERATION

Réser vé à la phar macie :

à remplir par le t echnicien du laboratoire de cont rôle

Date de délivrance

Date de libération du lot : Numéro de contrôle : Nom de la personne qui libère le lot : Renvoyer au magasin autant d’étiquettes que de conditionnements en quarantaine

Nombre de gélules délivrées

N° de lot

DLU

N° d’ordonnancier

à remplir par le magasinier

Merci de transmettre vos demandes à la pharmacie avant 10h30 pour les obtenir dans la journée.

ETIQUETAGE Date :

Nom et signature :

Figure 3. Modèle de prescription et de dispensation nominative préimprimée Figure 3. Preprinted prescription form for personal dispensation.

Ce d o cum en t est en voyé a vec les pr od u it s ch im iq u es au p r épar at o ir e o ù i l est ar ch i vé

Figure 1. Fiche de traçabilité des matières premières. Figure 1. Traceability document of the raw materials.

FICHE DE SUIVI DES DISPENSATIONS DES ENFANTS TRAITES PAR GELULES PÉDIATRIQUES Nom:………………………………………….

Prénom:………………………..

Date de Naissance:…………………(……..ans)

UF:………………

Médecin hospitalier:……………………….

-

Indication :…………………………………………………………………………

DATE

POI DS (kg)

PRI NCI PE ACTI F

DOSE / J

NOM BRE DE GEL UL ES DI SPENSEES

NOM BRE DE JOURS DI SPENSES

Figure 4. Fiche de suivi nominatif des dispensations Figure 4. Drug accountability form for personal dispensation.

Figure 2. Bulletin d’analyse du laboratoire de contrôle Figure 2. Certificate of analysis of the laboratory of control.

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ARTICLE PÉDAGOGIQUE

Analyse de la faisabilité de la demande Les demandes de préparations des services sont retranscrites par les préparateurs référents des services sur un « cahier de demande des préparations » localisé au préparatoire. Ce cahier a été instauré dans le but de regrouper les demandes pour une analyse de leur pertinence par un pharmacien qui valide ou non chaque ligne de demande et peut proposer une alternative (figure 5).

Réalisation de la préparation Elle se fait selon une fiche de mode opératoire validée, qui comprend les rubriques suivantes : formule de la préparation, matières premières, matériel, mode opératoire, conditionnement, étiquetage, péremption de la préparation, conservation et contrôle. La préparation est inscrite à l’ordonnancier papier. Traçabilité des fabrications Des fiches de fabrication préimprimées spécifiques ont été élaborées pour les préparations magistrales, les préparations hospitalières et les préparations pour essai clinique (figure 7). Elles permettent d’enregistrer la succession des opérations propres à une préparation (pesées, mélanges, traçabilité, conditionnement et contrôles). La fiche de fabrication accompagne la préparation depuis le début de sa fabrication jusqu’à sa libération.

Habillage et hygiène Des règles élémentaires d’hygiène (propreté des locaux, du matériel et le lavage des mains) ont été rédigées : accès réglementé, maintien des portes fermées, interdiction de rentrer des cartons, de boire, fumer, manger dans ce local. Cette procédure affichée dans le préparatoire a été validée par le service d’hygiène. Locaux Le préparatoire a été réorganisé avec création de zones distinctes et spécifiques disposées selon l’ordre logique des opérations de fabrication et permettant de limiter les risques de contamination croisée et de confusion entre les préparations en cours (zones distinctes pour les préparations liquides, sèches et pâteuses, les opérations de pesée, le contrôle du produit fini et le conditionnement) (figure 6).

PRÉPARATOIRE PHARMACIE C. H. U. de CAEN

Préparations du……/

DEMANDES DE PRÉPARATIONS

……/ ……

Nom du Service préparateur demandeur

Mise en quarantaine et contrôle Un échantillon de chaque préparation hospitalière est transmis au laboratoire de contrôle de la pharmacie, accompagné d’une fiche de demande de contrôle comportant le numéro d’ordonnancier de la préparation. Les lots en quarantaine sont stockés dans une zone réservée à cet effet avec la fiche de fabrication correspondante. La libération d’un lot se fait au retour de la fiche de contrôle au préparatoire. Le numéro de contrôle figurant sur la fiche de contrôle est alors reporté sur l’étiquetage de la préparation.

Préparation demandée

Quantité Indication Alternative

Date Nom de d’envoi celui qui au a préparé contrôle

Validation des demandes par le pharmacien : Date :

Signature :

Figure 6. Plan de réarrangement du préparatoire. Figure 6. New plan of the preparatory.

Figure 5. Cahier de demande des préparations Figure 5. Book of request of the preparations.

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Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

Figure 7. Modèle de fiche de fabrication. Figure 7. Model of manufacture document.

domaine de la validation des procédés pour les médicaments non stériles. L’efficacité du bouchage est essayée et l’étiquetage est vérifié systématiquement. Les gélules pédiatriques sont présentées en blister unitaire (système Oro’s) et suite à une enquête de satisfaction réalisée auprès des services de soins certaines solutions à usage externe sont présentées en flacons compte-gouttes de contenance plus appropriée à leur utilisation [13].

Contrôles du produit fini Ils sont réalisés conformément à la Pharmacopée Européenne [8], par le pharmacien ou un interne de pharmacotechnie. Des mesures appropriées sont prises pour assurer la qualité et la sécurité du produit lors de la fabrication, le conditionnement, la conservation et la distribution. Les gélules font l’objet d’un essai d’uniformité de masse et de teneur. En dehors des essais de stérilité qui doivent êtres faits en routine pour les médicaments stériles, les autres contrôles microbiologiques sont du

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KALEM Amélie, GOURIO Charlotte, BAUDON-LECAME Marie et al.

ARTICLE PÉDAGOGIQUE

La durée de conservation après ouverture est précisée à la fin de chaque fiche de mode opératoire. Elle a été définie pour chaque type de préparation (gélules, pommade, solution…) après réflexion basée sur les données de la littérature.

Une procédure définissant l’entretien du préparatoire a été écrite par le pharmacien en impliquant les agents de service puis validée par le service d’hygiène. Les opérations d’entretien sont enregistrées quotidiennement par les agents de service sur une fiche d’enregistrement de l’entretien qui est transmise chaque semaine au pharmacien responsable du préparatoire.

Échantillothèque « Un échantillon doit être conservé en quantité suffisante pour pouvoir effectuer au moins une analyse et pendant au moins un an après la péremption finale et 5 ans après la libération du lot de toute préparation » [10]. Une échantillothèque des matières premières contrôlées a été mise en place au laboratoire de contrôle, celle des préparations est en cours de mise en place au préparatoire.

Contenu des documents Une conception homogène des documents doit prochainement être mise en place pour l’ensemble du secteur de pharmacotechnie (préparatoire, unité centralisée des chimiothérapies, unité de nutrition parentérale), indiquant en particulier le type de document, le titre, le domaine d’application (réception des matières premières, contrôle, préparation, appareillage…).

Système documentaire Ouvrages Le système documentaire a été mis à jour, il comprend la Pharmacopée européenne Ve édition [8], les BPF [9], le projet des Pr-BPPrH [10], et différents manuels (L’officine par Dorvault [14] ; Le Manuel du préparateur en pharmacie [15]), des ouvrages de galénique et les catalogues des fournisseurs [16-18]

Gestion de la diffusion de documents et archivage Des règles d’archivage pour chaque document intervenant dans le circuit des préparations vont être mises en place ainsi qu’un cahier des dysfonctionnements du préparatoire. Télédéclaration des préparations à l’AFSSAPS Toutes les préparations hospitalières ont été télédéclarées conformément à l’arrêté du 29 décembre 2003 qui définit le contenu du dossier de déclaration des préparations hospitalières. Toutes les nouvelles préparations sont enregistrées dans l’outil de déclaration PrHosper mis en ligne par l’AFSSAPS. Les informations qui sont enregistrées sont les suivantes : indications, formes pharmaceutiques, dosages, usage pédiatrique ou gériatrique, nombre de patients et quantités réalisées. Un bilan quantitatif doit être réalisé tous les deux ans.

Fiches d’identification des matières premières et fiches de sécurité Au laboratoire de contrôle, des fiches d’identification des matières premières ont été rédigées : chaque fiche présente, pour chaque produit, les caractères organoleptiques et physiques, les usages, les préparations dans lesquelles elles sont utilisées, les incompatibilités, la stabilité, le lieu de stockage et le fournisseur. Afin de répondre à la réglementation (directive 2001/58/ CE) et d’augmenter la sécurité, des fiches de sécurité ont été rédigées pour les matières premières dangereuses (figure 8). Elles précisent l’aspect physique, les dangers et la prévention, les gestes de premiers secours, les mesures de lutte contre l’incendie, les mesures en cas de dispersion accidentelle, la manipulation, le stockage et l’étiquetage pour 34 matières premières dangereuses. Par ailleurs, les précautions de manipulation ont été intégrées aux modes opératoires correspondants.

Équipement Tout matériel inutile a été retiré de la pièce (la hotte à flux d’air laminaire, l’autoclave, deux anciens mélangeurs à cuve). Les articles de conditionnement sont stockés dans des caisses fermées en attendant la réception d’armoires.

DISCUSSION

Documents de préparation Les modes opératoires des préparations magistrales et hospitalières ont été réécrits sous une forme harmonisée et ont été validés par un pharmacien. Des procédures sur le choix et le mode d’emploi des balances et des géluliers ont été rédigées. Un dossier de conditionnement de lot a été élaboré, il est complété par la personne réalisant le conditionnement (aide de pharmacie) puis contrôlé et visé par le pharmacien, ou un interne du secteur pharmacotechnie.

Face à la faible mobilisation industrielle pour développer des présentations aux dosages adaptés aux prescriptions pédiatriques, les pharmacies hospitalières sont très sollicitées pour la préparation de ces traitements. La qualité des préparations réalisées par les PUI doit sans cesse être renforcée en se basant sur les exigences des BPF et du Pr-BPPrH. Il importe dans tous les cas, que le pharmacien veille à l’adéquation des moyens dont il dispose aux préparations qu’il envisage de réaliser en se reportant aux documents de

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Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

FICHE DE SECURITE ACIDE PICRIQUE Fonction

Date

Visa

Rédacteur : Vérificateur : Approbateur : ASPECT PHYSIQUE : CRISTAUX JAUNES, INODORES 1. Dangers et prévention Dangers Risque d’explosion par choc, friction, et feu ou d’autres sources d’ignition. Combustible. Forme des composés métalliques explosifs très sensibles Irritant pour la peau, les voies respiratoires Inhalation : Toux. Mal de gorge Contact : rougeur, peau jaune. Yeux : Rougeur. Douleur. Vue jaune Ingestion : Maux de tête. Vertiges. Nausées. Vomissements

Prévention Eviter les chocs et les frictions NE PAS rejeter à l’égout. PAS de flammes nues, PAS d’étincelles, interdiction de fumer. Manipuler avec des gants, un masque et une casaque de protection. NE PAS inhaler, mettre un masque , veiller à l’arrivée d’air frais dans la pièce, faire les manipulations longues sous hotte aspirante Gants de protection. Porter des lunettes de protection. Le port de lentilles de contact devrait être évité. Ne pas manger, ne pas boire ni fumer pendant le travail.

2. Premiers secours En cas d’inhalation : faire respirer de l’air frais. Le cas échéant, pratiquer la respiration artificielle. En cas de contact avec la peau : – laver abondamment à l’eau. – tamponner au macrogol. – enlever immédiatement les vêtements souillés. En cas de contact avec les yeux : rincer abondamment à l’eau, en maintenant les paupières écartées. En cas d’ingestion : boire beaucoup d’eau ou mieux encore, une solution physiologique de chlorure de sodium. Provoquer le vomissement. Consulter immédiatement un médecin. Faire vomir (SEULEMENT LES PERSONNES CONSCIENTES!). Laxatif : huile de paraffine (3 ml/kg). Sodium sulfate (1 cuillère à soupe/1/4 l d’eau). Charbon actif. Pas de lait. Pas d’huile de ricin. Pas d’alcool. 3. Mesures de lutte contre l’incendie Moyens d’extinction appropriés : Poudre, mousse, eau de vaporisation. Extincteur : poudre inhibitrice de braises, CO2 . Refroidir les récipients avec de l’eau pulvérisée, à partir d’une distance de sécurité. 4. Mesures à prendre en cas de dispersion accidentelle Mesures de protection de l’environnement : Ne pas rejeter à l’égout. 5. Manipulation, stockage et étiquetage Manipulation : Pas d’autres exigences. Stockage : – Bien fermé. – A l’écart des sources de chaleur et d’ignition. De +15 °C à +25 °C. – Accès réservé aux spécialistes. Respecter les réglementations nationales. 6. Références bibliographiques Fiches Internationales de Sécurité Chimique : http ://www.cdc.gov

Figure 8. Modèle de fiche de sécurité. Figure 8. Model of safety instructions.

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KALEM Amélie, GOURIO Charlotte, BAUDON-LECAME Marie et al.

ARTICLE PÉDAGOGIQUE

Fiches de postes

référence [9-12]. Cet acte pharmaceutique de préparation présente un double intérêt : à la fois la garantie de la sécurité des traitements administrés au malade et l’allègement de la charge de travail infirmier. Il apparaît donc primordial de pouvoir évaluer les méthodes de travail concernant cette activité et mettre en œuvre un réel système d’assurance qualité permettant de justifier le label pharmaceutique des préparations réalisées. Depuis la première évaluation de notre préparatoire à l’aide de la grille, le pourcentage de critères validés a nettement évolué en Août 2005 (tableau II). Néanmoins, onze pour cent des critères ne sont pas évaluables et ne pourraient l’être que par des audits (par exemple la propreté des locaux avant préparation, lavage des mains avant toute préparation…). Chaque préparation hospitalière a fait l’objet d’une réévaluation de son intérêt à partir de leur rapport bénéfice/risque [19]. Des notices d’utilisation des préparations sont en projet. Afin de mieux gérer les stocks et d’optimiser l’approvisionnement des services, un stock informatique minimum a été défini pour chaque préparation hospitalière. L’attribution de code barre pour celles-ci permet de réaliser le suivi informatique des entrées et sorties.

Des fiches de postes et un organigramme définissant la fonction de chaque catégorie de personnel impliqué dans le préparatoire vont être rédigés par le cadre préparateur et validés par le pharmacien.

Équipements Une informatisation du préparatoire est en projet. Elle devrait permettre de réduire la charge de travail de rédaction du dossier de lot (fiche de fabrication, ordonnancier…), de systématiser la traçabilité et l’enregistrement de toutes les données intervenant lors du processus de fabrication et d’augmenter la sécurité : fiches de fabrication, étiquetage et ordonnancier informatiques, calculs automatisés et de disposer d’un outil statistique. Le suivi en réseau de l’état libéré ou non de la préparation sera plus simple et rapide [20]. La gestion informatisée des stocks de préparation (code barre) permet de suivre les consommations des services utilisateurs. Il reste à mettre en place celle des matières premières. Une informatisation de la prescription est en cours de réflexion. La rénovation des balances a intégré l’achat d’imprimantes éditant des tickets de pesée qui sont désormais agrafés à la fiche de fabrication attestant a posteriori de la masse effectivement pesée). Le préparatoire est depuis peu installé dans de nouveaux locaux. Il est équipé de paillasses lisses en vitrocéramique et de murs lisses, d’un osmoseur et d’un lave-instrument (le lavage de la vaisselle était jusqu’alors manuel).

Système documentaire Le système documentaire a été enrichi, il concerne toutes les étapes du processus de fabrication : de la réception de la matière première jusqu’à la libération du produit fini. Il permet d’uniformiser les process concernant la réception, la fabrication et le contrôle. Dans notre PUI, les préparations sont surtout réalisées par des étudiants en 5e A.H.U qui sont en poste pour une période de temps courte (3 mois) et sous contrôle d’un pharmacien ou d’un interne. Le respect des bonnes pratiques de fabrication s’effectue au quotidien par le suivi des consignes écrites mentionnées dans les diverses procédures du système documentaire. Certaines procédures restent toutefois à rédiger, par exemple sur les conditions de prélèvement des échantillons des préparations en vue de leur contrôle, de stockage des échantillons des préparations libérées (échantillothèque)…

Comparaison avec d’autres équipes De nombreuses PUI sont impliquées dans la réalisation de préparations non seulement magistrales (activité obligatoire) mais aussi hospitalières (activité optionnelle) [20], d’autres ont choisi de sous-traiter. La prise en charge de ces préparations implique la mise en place d’un système d’assurance qualité performant pour la sécurité du produit et donc celle du patient. Celleci implique notamment une maîtrise des flux de matière première et des préparations, par une uniformisation du système documentaire (modes opératoires…), une traçabilité simple et efficace des matières premières réceptionnées et des préparations réalisées. Par ailleurs un récapitulatif de toutes les préparations hospitalières effectuées doit pouvoir être dressé aisément puisqu’il est demandé par l’Afssaps tous les deux ans. Si de nombreuses PUI travaillent encore avec des documents papier du fait du volume relativement limité des préparations qu’elles effectuent, d’autres se sont informatisées en créant une base Access dédiée à cette activité ou en investissant dans des logiciels de préparation.

Formation – sensibilisation du personnel La garantie d’une bonne application des procédures et des règles définies autour de l’activité de préparation passe par une formation initiale et continue de tout personnel amené à travailler au préparatoire. Une évaluation régulière des connaissances et des pratiques permettrait de corriger régulièrement toute dérive.

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Mise en place d’un système d’assurance qualité des préparations pharmaceutiques

fait pas l’objet d’une validation formalisée ni d’une évaluation périodique.

Suite à une enquête réalisée auprès de cinq PUI, et au travers d’articles présentant l’expérience d’autres hôpitaux [20-25] plusieurs idées ressortent : – la réalisation d’une échantillothèque est difficile à mettre en oeuvre dans de nombreuses PUI faute d’espace et de temps pour la gérer ; – les exigences concernant les locaux (sols, murs et surfaces lisses) sont difficiles à mettre en œuvre, des travaux en vue d’une mise en conformité sont en général prévus ; – les paramètres de température, d’humidité et de contamination particulaire ne sont pas contrôlés et enregistrés au quotidien ; – la formation initiale du personnel est très souvent une transmission de savoir faire, très succincte, souvent orale avec prise de connaissance des documents écrits. Elle ne

CONCLUSION L’état des lieux du préparatoire et la mise en place d’un groupe de travail ont permis de faire évoluer les méthodes de travail [22]. Les changements entrepris (organisation, procédures, processus et moyens) devraient contribuer à l’amélioration de la qualité des préparations [2025]. La réalisation prochaine d’audits permettra d’évaluer si ces changements sont suffisants pour répondre à des exigences de qualité attendue pour les préparations non stériles.

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