- Email: [email protected]
Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe głowy i szyi: opis przypadku
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case report
Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe głowy i szyi: opis przypadku Second primary malignancies of the Head and Neck region: A case report Olga Sieniawska-Buccella *, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Billroth was the first who introduced the concept that a patient could develop cancer
Otrzymano: 08.07.2014
twice. The last two decades have seen a widespread increase of the problem of second
Zaakceptowano: 23.07.2014
primary tumors (SPT). This fact led us to concern about the effectiveness of the actual
Dostępne online: 01.08.2014
cancer treatment and of the further survival rates. The presence of the second primary tumors in the head and neck is highly common. There is general consensus among authors about the impact of cigarette smoking habits and alcohol abuse on higher risks
Słowa kluczowe: drugie pierwotne nowotwory pierwszy nowotwór pierwotny
of development of the SPT.
symultaniczne pierwotne
describes a case of simultaneous multiple primary squamous cell carcinoma in the
nowotwory
Simultaneous multiple malignancies of the larynx are rarely reported. This paper larynx and hypopharynx. © 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Keywords: Second primary malignancies Second primary tumor
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Simultaneous multiple malignancies
Wstęp Pojęcie drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego (Second Primary Tumor; SPT) pierwszy wprowadził Billroth (1889 r.) [1]. Warren i Gates (1932 r.) określili kryteria rozpoznania dla dwóch niezależnych nowotworów
złośliwych. Obydwa nowotwory cechuje różna budowa histologiczna, różne lokalizacje (są oddalone od siebie o minimum 2 cm) oraz muszą dawać odrębne przerzuty. Kryteria te są aktualne także obecnie. Niektórzy autorzy kwestionują jednak ich całkowitą zasadność [2, 3]. Analiza danych wskazuje, że pomimo ciągłego rozwoju diagnostyki oraz leczenia onkologicznego ryzyko rozwoju
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 599 25 21; fax: +48 (22) 599 25 23. Adres email: [email protected] (O. Sieniawska-Buccella). http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.07.004 2084-5308/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
170
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego wciąż często występuje. Jest jedną z przyczyn niepowodzeń leczenia oraz krótszego przeżycia chorych [4]. Występowanie drugiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w obrębie głowy i szyi wykazuje tendencję rosnącą. Według danych z piśmiennictwa, częstość występowania drugich nowotworów wynosi 5–10% w ciągu roku. Jednocześnie stwierdzono, że większe prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego niezależnego nowotworu w regionie głowy i szyi występuje wówczas, gdy pierwsze ognisko nowotworowe jest zlokalizowane w górnym odcinku dróg oddechowych lub drogi pokarmowej [5, 6]. Drugie pierwotne ognisko nowotworowe w zależności od czasu wystąpienia można zaklasyfikować do następujących grup: nowotwory symultaniczne – mnogie pierwotne nowotwory występujące jednocześnie; nowotwory synchroniczne – rozwijające się w czasie do 6 miesięcy od zakończenia leczenia pierwszego nowotworu oraz nowotwory metachroniczne – rozwijające się po 6 miesiącach od zakończenia leczenia [7]. W przypadku nowotworów symultanicznych uznaje się, że pierwszym nowotworem pierwotnym (Index) jest nowotwór wywołujący najbardziej nasilone objawy kliniczne. Pierwszy nowotwór pierwotny ma również duże znaczenie prognostyczne [8, 9]. Stwierdzono, że mnogie nowotwory pierwotne w regionie głowy i szyi najczęściej występują w okolicy jamy ustnej i części ustnej gardła, w gardle dolnym i krtani [10]. W pracy autorzy przedstawiają przypadek symultanicznego mnogiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w krtani i gardle dolnym.
Opis przypadku 52-letni chory w listopadzie 2013 roku był diagnozowany w Oddziale Laryngologicznym z powodu przedłużającej się chrypki i powiększonych węzłów chłonnych szyi po stronie lewej. Pacjent był nałogowym palaczem (ponad 40 lat), alkohol spożywał okazyjnie. W trakcie hospitalizacji wykonano tomografię komputerową szyi i stwierdzono niejednorodną masę guzowatą naciekającą gardło dolne oraz podstawę języka (o rozmiarach ok. 50 23 mm), a także powiększone węzły chłonne szyi z rozpadem po stronie lewej (o rozmiarach ok. 16 7 mm). Pozostałe badania obrazowe: USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej nie wykazały odchyleń od normy. Następnie wykonano direktoskopię z jednoczesnym pobraniem wycinków z guza nagłośni oraz tracheotomię, ze względu na dużą masę guza i ryzyko duszności. Wynik badania histopatologicznego: carcinoma planoepitheliale invasivum G2. Po konsultacji onkologicznej chorego, ze względu na zaawansowanie choroby, zakwalifikowano do podania 3 kursów chemioterapii indukcyjnej wg programu TPF (docetaxel, cisplatyna, 5-florouracyl). W kontrolnym badaniu TK szyi, które wykonano po chemioterapii, stwierdzono częściową regresję zmian. Po konsultacji laryngologicznej chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego.
W marcu 2014 chory zgłosił się do Kliniki i Katedry Otolaryngologii WUM. Pacjent przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Podczas przeprowadzonego badania przedmiotowego i podmiotowego stwierdzono: widoczny guz na krtaniowej powierzchni nagłośni, pogrubiały lewy fałd nalewkowo-nagłośniowy, spłycenie lewego zachyłka gruszkowatego oraz powiększone węzły chłonne szyi po stronie lewej. Pozostałe narządy głowy i szyi bez nieprawidłowości. Wobec całkowicie odmiennego obrazu krtani w porównaniu z wcześniejszą dokumentacją, skierowano chorego na kolejną tomografię komputerową szyi. Wynik badania wykazał pogrubienie nagłośni, obydwu fałdów nalewkowo-nagłośniowych asymetrię obydwu zachyłków gruszkowatych – węższy po stronie lewej, naciek okolicy podgłośniowej krtani po stronie lewej z destrukcją przedniej części chrząstki pierścieniowatej, naciek tchawicy oraz powiększony węzeł chłonny po stronie lewej. W badaniu RTG klatki piersiowej nie stwierdzono nieprawidłowości. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – laryngektomii całkowitej z operacją Crile'a po stronie lewej. Operacja odbyła się bez powikłań. Okres pooperacyjny przebiegał bez komplikacji, włączono antybiotykoterapię, pacjent odżywiał się przez sondę dożołądkową przez 14 dni. Pooperacyjny wynik badania histopatologicznego zmienił całkowicie rozpoznanie i wykazał niezgodność dotychczasowych umiejscowień nowotworu ze stanem faktycznym. W badaniu histopatologicznym (nr 2693(13)/2014) stwierdzono obecność raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego krtani G2 zlokalizowanego w nagłośni, nienaciekającego chrząstki. Ponadto opisano naciek drugiego raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G2 gardła dolnego w zachyłku gruszkowatym lewym. Stwierdzono również przerzut raka do jednego węzła chłonnego z 31 usuniętych, jednak obraz morfologiczny nie pozwolił na określenie czy przerzut pochodzi z nagłośni czy z gardła. Tym samym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym nie wykazano obecności nowotworu w nasadzie języka i okolicy podgłośniowej krtani, tak jak to wykazywały dotychczasowe badania. Ponadto patolog nie stwierdził destrukcji chrząstki pierścieniowatej krtani. W 16. dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym i miejscowym dobrym pacjent został wypisany do domu z rozpoznaniem raka krtani i gardła dolnego z przerzutami do układu chłonnego szyi po stronie lewej. Chorego skierowano do dalszego leczenia onkologicznego. Obecnie jest w trakcie leczenia radioterapią w jednym z ośrodków w Polsce.
Omówienie Analiza danych wskazuje region głowy i szyi jako najczęstszą lokalizację występowania dwóch niezależnych nowotworów pierwotnych. Należy jednak podkreślić możliwość ich rozwoju w płucach oraz w przełyku. Panosetti na podstawie długoletnich obserwacji scharakteryzował zależność lokalizacji ogniska pierwotnego i nowotworów drugich. Stwierdził, że nowotwory synchroniczne umiejscawiały się w bliskim sąsiedztwie anatomicznym. Natomiast nowotwory metachroniczne rozwijały się w osi
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
przewodu pokarmowego (gardło–przełyk) oraz w osi drogi oddechowej (krtań–płuca) [11]. Takie położenie nowotworów potwierdza zależność powstawania SPT od kancerogennego oddziaływania alkoholu i dymu tytoniowego [12]. Wielu autorów łączy występowanie drugich nowotworów pierwotnych z paleniem tytoniu oraz z nadużywaniem alkoholu. Stwierdzają nawet trzykrotnie większe ryzyko rozwoju SPT u osób palących tytoń w porównaniu z osobami wcześniej niepalącymi. Ponadto wykazano, że pacjenci, którzy rzucili palenie przed zdiagnozowaniem choroby nowotworowej, mają zbliżone ryzyko rozwoju SPT do pacjentów, którzy przestali palić w trakcie leczenia [11, 13]. Należy podkreślić również wpływ umiejscowienia ogniska pierwotnego na częstość rozwoju drugiego nowotworu. Jones i wsp. [3] na podstawie analizy wyników retrospektywnego badania 3436 chorych na nowotwór głowy i szyi stwierdzili wystąpienie SPT u 8% pacjentów (n = 274). Wykazali także, że lokalizacja pierwszego nowotworu pierwotnego (Index) ma znaczący wpływ na częstość występowania drugiego pierwotnego ogniska złośliwego. Częstość występowania SPT dla ogniska pierwotnego zlokalizowanego w jamie ustnej wynosi 12,6%, dla krtani 10,6%, dla części ustnej gardła 10,5% oraz dla gardła dolnego 5,6%. Jones opisał także najczęstsze miejsca występowania SPT dla charakterystycznych lokalizacji. Nowotwór płuc występuje najczęściej, gdy pierwszy nowotwór znajduje się w gardle dolnym i części ustnej gardła. Gdy pierwszy nowotwór występuje w jamie ustnej, rozwój SPT stwierdza się w tym samym regionie. Natomiast dla nowotworu pierwszego zlokalizowanego w krtani najczęstszym drugim nowotworem pierwotnym był nowotwór płuc [3]. Erkal [10] prowadził badanie na 1112 pacjentach leczonych radioterapią z powodu raka części ustnej gardła, gardła dolnego i części nagłośniowej krtani. Stwierdził występowanie nowotworów synchronicznych u 7% chorych i nowotworów metachronicznych u 9% chorych. Ustalił także, że rozwój nowotworów synchronicznych i metachronicznych występuje odpowiednio w 10% dla nowotworów pierwszych zlokalizowanych w jamie ustnej i części ustnej gardła, w 18% dla nowotworów pierwszych gardła dolnego i w 6% dla nowotworów pierwszych krtani [10]. Yamamoto w swojej pracy zwraca uwagę na częste rozpoznania nowotworów głowy i szyi we wczesnym stadium zaawansowania (I i II), a także na większe ryzyko zachorowania na drugi nowotwór pierwotny u tych chorych. Stwierdza, że jest to związane z ich dłuższym przeżyciem i przez to większym prawdopodobieństwem rozwoju SPT [14]. W materiale klinicznym przeanalizowanym w Katedrze i Klinice Otolaryngologii WUM, obejmującym 70 chorych, osiągnięto wyniki zbliżone do danych z piśmiennictwa. W grupie tej stwierdzono najczęstszą lokalizację pierwszych nowotworów w krtani, a nowotworów drugich w płucach. Okres pomiędzy rozpoznaniem pierwszego ogniska nowotworowego a zdiagnozowaniem drugiego ogniska nowotworowego wynosił od 6 miesięcy do 15 lat [7]. Analiza danych wykazuje, że krtań nie jest tak częstą lokalizacją pierwotną dla drugich nowotworów, w porównaniu z innymi regionami głowy i szyi. Istnieje jednak możliwość wystąpienia drugiego nowotworu pierwotnego,
171
co stanowi jedną z głównych przyczyn złego rokowania dla pacjenta. W przedstawionym przypadku zwraca uwagę duża rozbieżność pomiędzy badaniami zarówno endoskopowymi, jak i obrazowymi. Początkowo zaawansowanie nowotworu określono na T4aN2aM0 – jako nowotwór szerzący się poza granice krtani, naciekający nasadę języka po stronie lewej. Jednakże kolejne badania endoskopowe oraz tomografia komputerowa szyi, a najważniejsze, ostateczne badanie histopatologiczne, całkowicie zmieniły kwalifikację rozległości nowotworu. Brak destrukcji chrząstki pierścieniowatej i odległość pomiędzy dwoma ogniskami nowotworowymi przemawiają za rozpoznaniem dwóch niezależnych nowotworów, a nie szerzeniem się nowotworu przez ciągłość. Można przypuszczać, że obecność dwóch różnych nowotworów złośliwych jednocześnie miała wpływ na skomplikowany przebieg choroby.
Wnioski Rozwój drugich nowotworów pierwotnych, w szczególności raków płaskonabłonkowych, jest jedną z przyczyn niepowodzenia w leczeniu. Dlatego szczególnie istotna jest dokładna i częsta kontrola chorych. Umożliwia szybkie wykrycie ogniska drugiego nowotworu pierwotnego i szybkie podjęcie leczenia. Ważna jest także świadomość chorych dotycząca źródła choroby nowotworowej – konieczność zaprzestania palenia tytoniu i nadużywania alkoholu.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Billroth T. Die allgemeine chirurgische pathologie und therapy, an 51 vorlesungen. W: Reimer G, red. Handbuch fur Studirende und Arzte. Germany: Berlin; 1889. p. 908.
172
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
[2] Warren S, Ehrenreich T. Multiple primary malignant tumors and susceptibility to cancer. Cancer Res 1944;4:554–570. [3] Jones AS, Morar P, Philips DE, Field JK, Husband D, Helliwel TR. Second primary tumors in patients with head and necksquamous cell carcinoma. Cancer 1995;75:1343–1353. [4] Braakhuis BJM, Tabor MP, Leemans CR, van der Waal I, Snow GB, Brakenhoff RH. Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insigts and definitions. Head Neck 2002;24:198–206. [5] Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi – aktualny problem w onkologii laryngologicznej. Współczesna Onkologia 2003;7:276–283. [6] Khuri FR, Kim ES, Lee JL. The impact of smoking status disease stage and indem tumor site on second primary tumor incidence and tumor recurrence in the head and neck retinoid chaemoprevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:823–829. [7] Osuch-Wójcikiewicz E, Fruba J, Janczewski G. Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi. Otolaryng Pol 1996;6:587–592. [8] Nikolaou AC, Markou CD, Petridis DG, Danilidis IC. Second primary neoplasms in patients with laryngeal carcinoma. Laryngoscope 2000;110:58–64.
[9] Giefing M, Wierzbicka M, Szyfter K. Drugie pierwotne nowotwory głowy i szyi – przegląd teorii wyjaśniających ich powstawanie oraz najnowszej terminologii. Współczesna Onkologia 2004;8:466–474. [10] Erkal HS, Mendelhall WM, Amdur RJ, Villaret DB, Stringer SP. Synchronous and metachronous squamous cell carcinoma of the head and neck mucosal sites. J Clin Oncol 2001;19:1358–1362. [11] Leon X, Quer M, Diez S, Orus C, Lopez-Pousa A, Burgues J. Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 1999;21:204–210. [12] Chodorowski Z, Stankiewicz C, Sein Anand J, Wiśniewski M, Sierszeń W. Palenie tytoniu a mnogie nowotwory pierwotne. Przegląd Lekarski 2007;64:374–375. [13] Do K, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, et al. Longitudinal study of smoking patterns in relation to the development of smoking- related secondary primary tumors in patients with upper aerodigestive tract malignancies. Cancer 2004;101:2837–2842. [14] Yamamoto E, Shibuya H, Yoshimura R, Miura M. Site specific dependency of second primary cancer in early stage head and neck squamous cell carcinoma. Cancer 2002;7:2007–2014.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case report
Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe głowy i szyi: opis przypadku Second primary malignancies of the Head and Neck region: A case report Olga Sieniawska-Buccella *, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Billroth was the first who introduced the concept that a patient could develop cancer
Otrzymano: 08.07.2014
twice. The last two decades have seen a widespread increase of the problem of second
Zaakceptowano: 23.07.2014
primary tumors (SPT). This fact led us to concern about the effectiveness of the actual
Dostępne online: 01.08.2014
cancer treatment and of the further survival rates. The presence of the second primary tumors in the head and neck is highly common. There is general consensus among authors about the impact of cigarette smoking habits and alcohol abuse on higher risks
Słowa kluczowe: drugie pierwotne nowotwory pierwszy nowotwór pierwotny
of development of the SPT.
symultaniczne pierwotne
describes a case of simultaneous multiple primary squamous cell carcinoma in the
nowotwory
Simultaneous multiple malignancies of the larynx are rarely reported. This paper larynx and hypopharynx. © 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Keywords: Second primary malignancies Second primary tumor
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Simultaneous multiple malignancies
Wstęp Pojęcie drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego (Second Primary Tumor; SPT) pierwszy wprowadził Billroth (1889 r.) [1]. Warren i Gates (1932 r.) określili kryteria rozpoznania dla dwóch niezależnych nowotworów
złośliwych. Obydwa nowotwory cechuje różna budowa histologiczna, różne lokalizacje (są oddalone od siebie o minimum 2 cm) oraz muszą dawać odrębne przerzuty. Kryteria te są aktualne także obecnie. Niektórzy autorzy kwestionują jednak ich całkowitą zasadność [2, 3]. Analiza danych wskazuje, że pomimo ciągłego rozwoju diagnostyki oraz leczenia onkologicznego ryzyko rozwoju
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 599 25 21; fax: +48 (22) 599 25 23. Adres email: [email protected] (O. Sieniawska-Buccella). http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.07.004 2084-5308/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
170
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego wciąż często występuje. Jest jedną z przyczyn niepowodzeń leczenia oraz krótszego przeżycia chorych [4]. Występowanie drugiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w obrębie głowy i szyi wykazuje tendencję rosnącą. Według danych z piśmiennictwa, częstość występowania drugich nowotworów wynosi 5–10% w ciągu roku. Jednocześnie stwierdzono, że większe prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego niezależnego nowotworu w regionie głowy i szyi występuje wówczas, gdy pierwsze ognisko nowotworowe jest zlokalizowane w górnym odcinku dróg oddechowych lub drogi pokarmowej [5, 6]. Drugie pierwotne ognisko nowotworowe w zależności od czasu wystąpienia można zaklasyfikować do następujących grup: nowotwory symultaniczne – mnogie pierwotne nowotwory występujące jednocześnie; nowotwory synchroniczne – rozwijające się w czasie do 6 miesięcy od zakończenia leczenia pierwszego nowotworu oraz nowotwory metachroniczne – rozwijające się po 6 miesiącach od zakończenia leczenia [7]. W przypadku nowotworów symultanicznych uznaje się, że pierwszym nowotworem pierwotnym (Index) jest nowotwór wywołujący najbardziej nasilone objawy kliniczne. Pierwszy nowotwór pierwotny ma również duże znaczenie prognostyczne [8, 9]. Stwierdzono, że mnogie nowotwory pierwotne w regionie głowy i szyi najczęściej występują w okolicy jamy ustnej i części ustnej gardła, w gardle dolnym i krtani [10]. W pracy autorzy przedstawiają przypadek symultanicznego mnogiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w krtani i gardle dolnym.
Opis przypadku 52-letni chory w listopadzie 2013 roku był diagnozowany w Oddziale Laryngologicznym z powodu przedłużającej się chrypki i powiększonych węzłów chłonnych szyi po stronie lewej. Pacjent był nałogowym palaczem (ponad 40 lat), alkohol spożywał okazyjnie. W trakcie hospitalizacji wykonano tomografię komputerową szyi i stwierdzono niejednorodną masę guzowatą naciekającą gardło dolne oraz podstawę języka (o rozmiarach ok. 50 23 mm), a także powiększone węzły chłonne szyi z rozpadem po stronie lewej (o rozmiarach ok. 16 7 mm). Pozostałe badania obrazowe: USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej nie wykazały odchyleń od normy. Następnie wykonano direktoskopię z jednoczesnym pobraniem wycinków z guza nagłośni oraz tracheotomię, ze względu na dużą masę guza i ryzyko duszności. Wynik badania histopatologicznego: carcinoma planoepitheliale invasivum G2. Po konsultacji onkologicznej chorego, ze względu na zaawansowanie choroby, zakwalifikowano do podania 3 kursów chemioterapii indukcyjnej wg programu TPF (docetaxel, cisplatyna, 5-florouracyl). W kontrolnym badaniu TK szyi, które wykonano po chemioterapii, stwierdzono częściową regresję zmian. Po konsultacji laryngologicznej chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego.
W marcu 2014 chory zgłosił się do Kliniki i Katedry Otolaryngologii WUM. Pacjent przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Podczas przeprowadzonego badania przedmiotowego i podmiotowego stwierdzono: widoczny guz na krtaniowej powierzchni nagłośni, pogrubiały lewy fałd nalewkowo-nagłośniowy, spłycenie lewego zachyłka gruszkowatego oraz powiększone węzły chłonne szyi po stronie lewej. Pozostałe narządy głowy i szyi bez nieprawidłowości. Wobec całkowicie odmiennego obrazu krtani w porównaniu z wcześniejszą dokumentacją, skierowano chorego na kolejną tomografię komputerową szyi. Wynik badania wykazał pogrubienie nagłośni, obydwu fałdów nalewkowo-nagłośniowych asymetrię obydwu zachyłków gruszkowatych – węższy po stronie lewej, naciek okolicy podgłośniowej krtani po stronie lewej z destrukcją przedniej części chrząstki pierścieniowatej, naciek tchawicy oraz powiększony węzeł chłonny po stronie lewej. W badaniu RTG klatki piersiowej nie stwierdzono nieprawidłowości. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – laryngektomii całkowitej z operacją Crile'a po stronie lewej. Operacja odbyła się bez powikłań. Okres pooperacyjny przebiegał bez komplikacji, włączono antybiotykoterapię, pacjent odżywiał się przez sondę dożołądkową przez 14 dni. Pooperacyjny wynik badania histopatologicznego zmienił całkowicie rozpoznanie i wykazał niezgodność dotychczasowych umiejscowień nowotworu ze stanem faktycznym. W badaniu histopatologicznym (nr 2693(13)/2014) stwierdzono obecność raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego krtani G2 zlokalizowanego w nagłośni, nienaciekającego chrząstki. Ponadto opisano naciek drugiego raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G2 gardła dolnego w zachyłku gruszkowatym lewym. Stwierdzono również przerzut raka do jednego węzła chłonnego z 31 usuniętych, jednak obraz morfologiczny nie pozwolił na określenie czy przerzut pochodzi z nagłośni czy z gardła. Tym samym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym nie wykazano obecności nowotworu w nasadzie języka i okolicy podgłośniowej krtani, tak jak to wykazywały dotychczasowe badania. Ponadto patolog nie stwierdził destrukcji chrząstki pierścieniowatej krtani. W 16. dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym i miejscowym dobrym pacjent został wypisany do domu z rozpoznaniem raka krtani i gardła dolnego z przerzutami do układu chłonnego szyi po stronie lewej. Chorego skierowano do dalszego leczenia onkologicznego. Obecnie jest w trakcie leczenia radioterapią w jednym z ośrodków w Polsce.
Omówienie Analiza danych wskazuje region głowy i szyi jako najczęstszą lokalizację występowania dwóch niezależnych nowotworów pierwotnych. Należy jednak podkreślić możliwość ich rozwoju w płucach oraz w przełyku. Panosetti na podstawie długoletnich obserwacji scharakteryzował zależność lokalizacji ogniska pierwotnego i nowotworów drugich. Stwierdził, że nowotwory synchroniczne umiejscawiały się w bliskim sąsiedztwie anatomicznym. Natomiast nowotwory metachroniczne rozwijały się w osi
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
przewodu pokarmowego (gardło–przełyk) oraz w osi drogi oddechowej (krtań–płuca) [11]. Takie położenie nowotworów potwierdza zależność powstawania SPT od kancerogennego oddziaływania alkoholu i dymu tytoniowego [12]. Wielu autorów łączy występowanie drugich nowotworów pierwotnych z paleniem tytoniu oraz z nadużywaniem alkoholu. Stwierdzają nawet trzykrotnie większe ryzyko rozwoju SPT u osób palących tytoń w porównaniu z osobami wcześniej niepalącymi. Ponadto wykazano, że pacjenci, którzy rzucili palenie przed zdiagnozowaniem choroby nowotworowej, mają zbliżone ryzyko rozwoju SPT do pacjentów, którzy przestali palić w trakcie leczenia [11, 13]. Należy podkreślić również wpływ umiejscowienia ogniska pierwotnego na częstość rozwoju drugiego nowotworu. Jones i wsp. [3] na podstawie analizy wyników retrospektywnego badania 3436 chorych na nowotwór głowy i szyi stwierdzili wystąpienie SPT u 8% pacjentów (n = 274). Wykazali także, że lokalizacja pierwszego nowotworu pierwotnego (Index) ma znaczący wpływ na częstość występowania drugiego pierwotnego ogniska złośliwego. Częstość występowania SPT dla ogniska pierwotnego zlokalizowanego w jamie ustnej wynosi 12,6%, dla krtani 10,6%, dla części ustnej gardła 10,5% oraz dla gardła dolnego 5,6%. Jones opisał także najczęstsze miejsca występowania SPT dla charakterystycznych lokalizacji. Nowotwór płuc występuje najczęściej, gdy pierwszy nowotwór znajduje się w gardle dolnym i części ustnej gardła. Gdy pierwszy nowotwór występuje w jamie ustnej, rozwój SPT stwierdza się w tym samym regionie. Natomiast dla nowotworu pierwszego zlokalizowanego w krtani najczęstszym drugim nowotworem pierwotnym był nowotwór płuc [3]. Erkal [10] prowadził badanie na 1112 pacjentach leczonych radioterapią z powodu raka części ustnej gardła, gardła dolnego i części nagłośniowej krtani. Stwierdził występowanie nowotworów synchronicznych u 7% chorych i nowotworów metachronicznych u 9% chorych. Ustalił także, że rozwój nowotworów synchronicznych i metachronicznych występuje odpowiednio w 10% dla nowotworów pierwszych zlokalizowanych w jamie ustnej i części ustnej gardła, w 18% dla nowotworów pierwszych gardła dolnego i w 6% dla nowotworów pierwszych krtani [10]. Yamamoto w swojej pracy zwraca uwagę na częste rozpoznania nowotworów głowy i szyi we wczesnym stadium zaawansowania (I i II), a także na większe ryzyko zachorowania na drugi nowotwór pierwotny u tych chorych. Stwierdza, że jest to związane z ich dłuższym przeżyciem i przez to większym prawdopodobieństwem rozwoju SPT [14]. W materiale klinicznym przeanalizowanym w Katedrze i Klinice Otolaryngologii WUM, obejmującym 70 chorych, osiągnięto wyniki zbliżone do danych z piśmiennictwa. W grupie tej stwierdzono najczęstszą lokalizację pierwszych nowotworów w krtani, a nowotworów drugich w płucach. Okres pomiędzy rozpoznaniem pierwszego ogniska nowotworowego a zdiagnozowaniem drugiego ogniska nowotworowego wynosił od 6 miesięcy do 15 lat [7]. Analiza danych wykazuje, że krtań nie jest tak częstą lokalizacją pierwotną dla drugich nowotworów, w porównaniu z innymi regionami głowy i szyi. Istnieje jednak możliwość wystąpienia drugiego nowotworu pierwotnego,
171
co stanowi jedną z głównych przyczyn złego rokowania dla pacjenta. W przedstawionym przypadku zwraca uwagę duża rozbieżność pomiędzy badaniami zarówno endoskopowymi, jak i obrazowymi. Początkowo zaawansowanie nowotworu określono na T4aN2aM0 – jako nowotwór szerzący się poza granice krtani, naciekający nasadę języka po stronie lewej. Jednakże kolejne badania endoskopowe oraz tomografia komputerowa szyi, a najważniejsze, ostateczne badanie histopatologiczne, całkowicie zmieniły kwalifikację rozległości nowotworu. Brak destrukcji chrząstki pierścieniowatej i odległość pomiędzy dwoma ogniskami nowotworowymi przemawiają za rozpoznaniem dwóch niezależnych nowotworów, a nie szerzeniem się nowotworu przez ciągłość. Można przypuszczać, że obecność dwóch różnych nowotworów złośliwych jednocześnie miała wpływ na skomplikowany przebieg choroby.
Wnioski Rozwój drugich nowotworów pierwotnych, w szczególności raków płaskonabłonkowych, jest jedną z przyczyn niepowodzenia w leczeniu. Dlatego szczególnie istotna jest dokładna i częsta kontrola chorych. Umożliwia szybkie wykrycie ogniska drugiego nowotworu pierwotnego i szybkie podjęcie leczenia. Ważna jest także świadomość chorych dotycząca źródła choroby nowotworowej – konieczność zaprzestania palenia tytoniu i nadużywania alkoholu.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Billroth T. Die allgemeine chirurgische pathologie und therapy, an 51 vorlesungen. W: Reimer G, red. Handbuch fur Studirende und Arzte. Germany: Berlin; 1889. p. 908.
172
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
[2] Warren S, Ehrenreich T. Multiple primary malignant tumors and susceptibility to cancer. Cancer Res 1944;4:554–570. [3] Jones AS, Morar P, Philips DE, Field JK, Husband D, Helliwel TR. Second primary tumors in patients with head and necksquamous cell carcinoma. Cancer 1995;75:1343–1353. [4] Braakhuis BJM, Tabor MP, Leemans CR, van der Waal I, Snow GB, Brakenhoff RH. Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insigts and definitions. Head Neck 2002;24:198–206. [5] Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi – aktualny problem w onkologii laryngologicznej. Współczesna Onkologia 2003;7:276–283. [6] Khuri FR, Kim ES, Lee JL. The impact of smoking status disease stage and indem tumor site on second primary tumor incidence and tumor recurrence in the head and neck retinoid chaemoprevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:823–829. [7] Osuch-Wójcikiewicz E, Fruba J, Janczewski G. Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi. Otolaryng Pol 1996;6:587–592. [8] Nikolaou AC, Markou CD, Petridis DG, Danilidis IC. Second primary neoplasms in patients with laryngeal carcinoma. Laryngoscope 2000;110:58–64.
[9] Giefing M, Wierzbicka M, Szyfter K. Drugie pierwotne nowotwory głowy i szyi – przegląd teorii wyjaśniających ich powstawanie oraz najnowszej terminologii. Współczesna Onkologia 2004;8:466–474. [10] Erkal HS, Mendelhall WM, Amdur RJ, Villaret DB, Stringer SP. Synchronous and metachronous squamous cell carcinoma of the head and neck mucosal sites. J Clin Oncol 2001;19:1358–1362. [11] Leon X, Quer M, Diez S, Orus C, Lopez-Pousa A, Burgues J. Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 1999;21:204–210. [12] Chodorowski Z, Stankiewicz C, Sein Anand J, Wiśniewski M, Sierszeń W. Palenie tytoniu a mnogie nowotwory pierwotne. Przegląd Lekarski 2007;64:374–375. [13] Do K, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, et al. Longitudinal study of smoking patterns in relation to the development of smoking- related secondary primary tumors in patients with upper aerodigestive tract malignancies. Cancer 2004;101:2837–2842. [14] Yamamoto E, Shibuya H, Yoshimura R, Miura M. Site specific dependency of second primary cancer in early stage head and neck squamous cell carcinoma. Cancer 2002;7:2007–2014.