Mobilisation actives (renforcement musculaire inclus)

Ann Réadaptation Méd Phys 2001 ; 44 Suppl 1 : 206-16 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

Mobilisations actives (renforcement musculaire inclus) J.P. Cordier CSMK, IFMK, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France

RÉSUMÉ Nous avons effectué une recherche bibliographique à propos du travail actif et du renforcement musculaire dans la prise en charge des maladies neuromusculaires non acquises. Nous avons retenu et analysé 53 publications qui se répartissent de la manière suivante : – 6 sont des revues de la littérature ou des mises au point sur le travail actif ; – 12 traitent de la prise en charge des maladies neuromusculaires d’une manière globale et précisent les modalités du travail actif et du renforcement musculaire ; – 35 sont des études relatives à des recherches : protocoles de renforcement musculaire, électrothérapie excitomotrice, fatigabilité intramusculaire, compliance au traitement, apprentissages neuromoteurs. Pour la grande majorité des auteurs, le travail actif n’est pas une contre-indication dans la prise en charge des maladies neuromusculaires. Cependant tous suggèrent des restrictions plus ou moins étendues : du simple conseil à maintenir une activité dynamique libre à la recommandation de protocoles de renforcement musculaires submaximaux. Dans les maladies à dégénérescence rapide, les études montrent en général un maintien de la force musculaire, et même une amélioration modérée de la force pendant et juste après la fin du protocole. À cause de la rapidité de l’évolution de ces pathologies, il est difficile d’obtenir un groupe contrôle, et c’est souvent le membre controlatéral qui sert de contrôle, sans tenir compte des effets croisés de l’entraînement. D’autres biais sont les variations dans les types et intensité des programmes de renforcement musculaire contre résistance, la durée du suivi et parfois l’utilisation de mesures non quantitatives. Dans les maladies à dégénérescence lente, c’est la rareté de ces maladies qui engendre la difficulté d’obtenir des groupes homogènes importants et des groupes contrôles. La plupart des études ont regroupé différents types de maladies pour obtenir un nombre suffisant pour des analyses statistiques.

Tous préconisent la nécessité de réaliser des études randomisées, mieux contrôlées, par types de pathologies et sur le long terme. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS maladie neuromusculaire / rééducation / mobilisation active / renforcement musculaire

ABSTRACT Muscle strength training in neuromuscular diseases. We have made a bibliographic research about muscle strength training in management of neuromuscular diseases. We have kept and analysed 53 publications which are divided up as follows : – 6 are reviews of literature ; – 12 are about management of neuromuscular diseases with some precisions about muscle strength training ; – 35 are studies : strength-training protocoles, electrical stimulation, intramuscular fatigability, compliance to treatment, motor learning. For the great majority of the authors, active exercise is not a contra-indication in the management of muscular diseases. However they all suggest more or less extensive restrictions : from simple advice to maintain normal physical activities to the recommendation of submaximal strength-training programmes. In rapidly progressive disorders, studies generally have shown maintenance of muscle strength or even mild improvement in strength over and just after the period of investigation. Because of the rapid progression of these diseases, it is difficult to obtain a control group, and more often it is the use of the opposite limb as a control, without considering the effects of cross-training. Other problems include variations in the type and intensity of resistance training, duration of follow-up and sometimes the use of non quantitative measures.

Quelles techniques de rééducation proposer ?

In slowly progressive disorders, it is the rarity of these diseases which generate the difficulty to obtain significant homogeneous groups and control groups. Most studies have grouped different diseases in order to obtain adequate numbers for analysis. They all advise to make randomized studies, better controled, by type of disorders and on a long duration. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS neuromuscular disease / rehabilitation / active exercice / muscle strength training

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE ET RÉSULTATS La recherche documentaire est effectuée au service documentation de l’ANAES, mais bénéficie de nombreux échanges avec Madame Loiseau, documentaliste à l’AFM. Cette recherche a été réalisée par interrogation des banques de données Medline, HealthStar, Embase, la Cochrane Library et Pascal, BDSP, CINAHL, AMED, PEDro, REEDOC, REDATEL, HANDITEL. Elle a été limitée aux publications de langue anglaise ou française, sans limites de dates (sauf exception). Des banques de données spécialisées en kinésithérapie ont été interrogées avec les mots « dystroph » ou « myopath ». Résultats : 7 sur PEDro, 121 sur REEDOC, 39 sur REDATEL, 184 sur AMED et CINAHL. Les sites Internet des sociétés savantes suivantes ont été consultés : l’Association des paralysés de France (APF), le CTNERHI, The Myosotis Association of America, Handicap international. La kinésithérapie et autres thérapeutiques non médicamenteuses depuis 1990 Les mots clés initiaux : muscular atrophy, spinal ou spinal muscular atrophies of childhood ou mitochondrial myopathies ou muscular dystrophies ou muscular dystrophy ou Becker muscular dystrophy ou Duchenne muscular dystrophy ou muscular dystrophy, Duchenne ou Emery Dreifuss muscular dystrophy ou muscular dystrophy, Emery-Dreifuss ou facioscapulohumeral muscular dystrophy ou myotonic dystrophy ou Walker warburg syndrome ou muscular dystrophy, facioscapulohumeral ou myotonic dystrophy ou myopathies, structural, congenital ou

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myositis ou dermatomyositis ou paralysies, familial periodic ou Lambert-Eaton myasthenic syndrome ou myasthenia gravis, neonatal ou myasthenic syndromes, congenital ou Charcot-Marie-Tooth disease ou myotonia congenita ou myopath ? (dans le titre), ont été associés à : kinesiology ou rehabilitation medicine ou exercise therapy ou kinesiotherapy ou physiotherapy ou physical therapy ou physiotherapy ou movement therapy ou rehabilitation medicine ou exercise therapy ou behavioral therapy ou occupational therapy ou manipulative medicine ou manipulation, orthopedic ou SPA treatment ou SPA (dans le titre) ou balneotherapy ou ammotherapy ou bath* ou massage ou electrostimulation therapy ou transcutaneous stimulation therapy ou transcutaneous nerve stimulation ou myofunctional therapy : 127 références ont été obtenues sur Embase et 129 sur Medline. La littérature française sur le sujet « Myopathie(s) » ou « dystrophie(s) » ont été recherchés en mot clé et dans le titre : 162 références ont été obtenues sur Pascal et 42 sur la BDSP. Nous avons retenu 53 publications qui se répartissent de la manière suivante : – 6 sont des revues de la littérature ou des mises au point sur le travail actif ; – 12 traitent de la prise en charge des maladies neuromusculaires d’une manière globale et précisent les modalités du travail actif et du renforcement musculaire ; – 35 sont des études relatives à des recherches : protocoles de renforcement musculaire, électrothérapie excito-motrices, fatigabilité intramusculaire, compliance au traitement, apprentissages neuromoteurs. ANALYSES DE LA LITTÉRATURE Revues de la littérature ou mises au point sur le travail actif Pour l’ensemble des auteurs [15, 17, 18, 22, 40, 41, 50], le travail actif n’est pas une contre-indication dans la prise en charge des maladies neuromusculaires. Cependant, tous suggèrent des restrictions plus ou moins étendues : du simple conseil à maintenir une activité dynamique libre [50] à la recommandation de protocoles de renforcement musculaires submaximaux [22, 40].

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J.P. Cordier

Tous préconisent la nécessité de réaliser des études randomisées, mieux contrôlées, par type de pathologie et sur le long terme. Dans les maladies à dégénérescence rapide, les études montrent en général un maintien de la force musculaire, et même une amélioration modérée de la force pendant et juste après la fin du protocole. À cause de la rapidité de l’évolution de ces pathologies, il est difficile d’obtenir un groupe contrôle, et c’est souvent le membre controlatéral qui sert de contrôle, sans tenir compte des effets croisés de l’entraînement. D’autres biais sont les variations dans le type et l’intensité des programmes de renforcement musculaire contre résistance, la durée du suivi et parfois l’utilisation de mesures non quantitatives [22, 40]. Dans les maladies à dégénérescence lente, c’est la rareté de ces maladies qui engendre la difficulté d’obtenir des groupes homogènes importants et des groupes contrôles. La plupart des études ont regroupé différents types de maladies pour obtenir un nombre suffisant pour des analyses statistiques [22]. Phillips et Mastaglia [40], dans une analyse récente de la littérature (année 2000, 38 références) concernant les programmes de renforcement musculaire, admettent que ceux-ci entraînent une amélioration de la force musculaire à court terme, sans altération évidente du muscle. L’ensemble des dix protocoles étudiés [2, 7, 16, 21, 28, 32, 34, 46, 47, 49] comporte des programmes avec des exercices isométriques, isotoniques ou isocinétiques et regroupe une grande variété de maladies neuromusculaires. Les protocoles, les populations et les résultats sont résumés dans le tableau I. Ils émettent des restrictions en ce qui concerne le travail excentrique, qui pourrait aggraver l’état musculaire de certaines myopathies, et conseillent de suivre d’une manière attentive le début d’un protocole pour dépister le plus rapidement possible l’apparition de signes d’altération musculaire ou cardiaque. Sayers [41] fait une revue de la littérature concernant les programmes de renforcement musculaire pour les enfants atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne. Quarante et une références bibliographiques, dont 13 à propos des expérimentations avec modèle animal et huit que nous avons également référencées [7, 13, 34, 35, 43, 44, 49, 52].

Une majorité de recherches utilisant les modèles animaux et un petit nombre d’études sur l’humain suggèrent que l’augmentation de l’activité musculaire pourrait réellement retarder la dégénérescence musculaire du muscle dystrophique. Cependant, seuls certains types d’exercices devraient être utilisés : exercices avec de faibles intensités et sur le long terme. Forrest et Qian [17] font une mise au point sur les exercices dans les maladies neuromusculaires : 24 références, dont neuf sur les études de renforcement musculaire, que nous avons également référencées [2, 7, 21, 28, 31, 34, 35, 42, 49]. Les auteurs concluent que les exercices sont bien tolérés et proposent également de prendre des précautions par rapport au travail excentrique. Les protocoles de renforcement musculaire devraient commencer avec des charges à 20 % de la charge maximale que le patient peut soulever. Les patients devraient faire 8 à 15 répétitions de chaque exercice. Le nombre de répétitions et le montant de la charge devraient être augmentés lentement, de manière à ce que la charge totale de travail n’augmente pas plus de 5 % par semaine. Ils proposent également une auto-évaluation de l’effort par les patients : ils ne devraient pas évaluer leurs efforts au-delà de « un peu difficile », dans une échelle d’auto-évaluation de l’effort, échelle de Borg avec huit items allant de « très très facile » à « très très difficile ». De même, les patients et les thérapeutes doivent bien connaître les symptômes du surmenage musculaire : la douleur qui persiste plus de deux heures après la fin des exercices, une diminution de la force musculaire et des activités fonctionnelles. Pour les patients dont la force est inférieure à 10 % de la norme, il ne faut pas espérer de progression. Pour ceux-ci, il faut encourager la réalisation et la continuité des AVQ. Kilmer [22] fait une mise au point sur les exercices dans les maladies neuromusculaires : 48 références bibliographiques, dont neuf que nous avons également référencées [2, 7, 21, 28, 32, 34, 42, 45, 49]. Il propose d’aborder différemment les objectifs des renforcements musculaires selon qu’ils s’adressent à des maladies à dégénérescence rapide ou lente. Pour les maladies à dégénérescence rapide, dont l’exemple est la dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne, un des objectifs de ces programmes est

Quelles techniques de rééducation proposer ?

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Tableau I. Programmes de renforcement musculaire [39]. Références Population Protocole

Résultats

Tollback 1999 [47]

n= 6 DM

Extension du genou Isotonie 60 à 80 % 1 RM 3 séries de 8 mouvements, 3/semaine, 12 semaines

33 % d’augmentation moyenne de la 1 RM 14 % (concentrique), 2 % (excentrique) d’augmentation moyenne du couple de forces

2

Spector 1997 [46]

n= 5 IBM

Flexion et extension du genou Flexion du coude et du poignet Isotonie 5 RM Augmentation progressive de la charge 3 séries de 10 à 20 mouvements, 3/semaine, 12 semaines

25 à 120 % d’augmentation de 3 RM moyen 7 à 93 % d’augmentation du couple de force maximale isométrique Augmentation subjective dans les AVQ pour 3 patients

4

Lindeman 1995 [27, 28]

n = 62 Extension et flexion du genou MD (33) Abduction et extension de hanche HMSN (29) Isotonie 60 à 80 % 1 RM 3 séries de 10 à 25 mouvements, 3/semaine, 24 semaines

MD : très petite augmentation de la force HMSN : 14 % d’augmentation de la force Petite augmentation des tests fonctionnels chronométrés et dans les AVQ

2

Kilmer 1994 n = 10 Extension du genou, flexion du coude [21] LGMD (3) Isotonie 12 RM MD (5) 1 à 5 séries de 10 mouvements, 3 – 4/semaine, 12 semaines HMSN (2) Contrôles n= 6

Patients : genou, 2 à 5 % d’augmentation du couple de force maximal moyen ; coude, 3 à 16 % de diminution du couple de force maximale moyen Contrôles : coude et genou, 2 à 39 % d’augmentation du couple de force maximale moyen

4

Aitkens 1993 [2]

n = 27 LGMD (3) FSH (2) MD (12) HMSN (8) SMA (2) Contrôles n = 14

Patients : 0 à 22 % d’augmentation du couple de force maximale moyen Contrôles : 0 à 13 % d’augmentation du couple de force maximale moyen

5

Escalante 1993 [16]

n= 5 Travail actif aidé, résistance manuelle PM et DM 2 à 3 séries de 5 à 10 mouvements Cycloergomètre et step isocinétique

Augmentation de la force Pas de changement du niveau des CK

5

McCartney 1988 [32]

n= 5 Extension du genou, flexion de coude LGMD (1) Isotonie 40 – 70 % CIMV FSH (1) 2 à 4 séries de 10 à 12 mouvements, 3/semaine, 9 semaines SMA (3)

Coude : 34 % d’augmentation de la 1 RM, 32 % d’augmentation du couple de force isocinétique Genou : 11 % d’augmentation de la 1 RM, 34 à 66 % d’augmentation du couple de force isocinétique Augmentation de l’endurance

4

MilnerBrown 1988 [34]

n = 16 Extension de genou, flexion du coude FSH (6) Isotonie 15 RM (coude), 12 à 15 RM (genou) MD (4) 1 à 5 séries de 10 mouvements, 4/semaine, 2 à 48 mois BMD (1) LGMD (1) SMA (3) polyneuropathie (1)

77 à 83 % d’augmentation de la force maximale Diminution de l’indice de fatigue

NE

DeLateur 1979 [7]

n= 4 DMD

21 % d’augmentation du couple de force maximale moyen, maintenu pendant 3 mois après l’arrêt des exercices

4

Abduction et extension de hanche, extension de genou, flexion Augmentation de la force musculaire chez FSH du bras, flexion du tronc et LGMD Isotonie, 10 RM Maintien de la force musculaire chez DMD 10 mouvements quotidiens pendant 6 mois, puis 3 à 5 fois par semaine pendant 6 mois

3

Vignos 1966 n = 24 [49] DMD (14) FSH (4) LGMD (6)

Extension du genou, flexion du coude Force de préhension Isotonie 30 à 40 % CIMV (genou), 10 à 20 % CIMV (coude) Exercices de préhension 3 séries de 4 à 8 mouvements, 3/semaine, 12 semaines

Extension du genou Isocinétisme, submaximal 4 à 5 séances par semaine, 6 mois

Niveau

AVQ : activités de la vie quotidienne ; BMD : Becker muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Becker) ; CIMV : contraction isométrique maximale volontaire ; CK : créatine kinase ; DM : dermatomyositis (dermatomyosite) ; DMD : Duchenne muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne) ; FSH : facioscapulohumeral muscular dystrophy (myopathie facio-scapulo-humérale) ; HMSN : hereditary motor and sensory neuropathy (neuropathie héréditaire sensitivo-motrice) ; IBM : inclusion body myositis (myosite à inclusions) ; LGMD : limb-girdle muscular dystrophy (dystrophie musculaire des ceintures) ; MD : myotonic dystrophy (dystrophie myotonique) ; NE : non évalué ; Niv : niveau de preuve ; PM : polymyositis (polymyosite) ; RM : résistance maximale ; SMA : spinal muscular atrophy (amyotrophie spinale).

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J.P. Cordier

de ralentir la progression de la faiblesse musculaire et de permettre à l’enfant d’avoir un développement normal. L’auteur recommande des programmes de renforcement musculaire submaximaux. Le problème est de savoir comment intégrer ces programmes en évitant l’emploi banal et fastidieux de poids et de poulies. Pour les maladies à dégénérescence lente, l’objectif est d’augmenter la force musculaire plutôt que de retarder simplement la perte de cette force, et de donner plus d’autonomie aux patients dans les AVQ. Wade et Forstch [50] font une mise au point sur les exercices musculaires dans la prise en charge des dystrophies musculaires de Duchenne de Boulogne : 63 références bibliographiques, dont deux que nous avons également référencées [42, 45]. Elles exposent toutes les théories physiopathologiques et les résultats controversés des études avec modèle animal. Une constatation, commune aux études utilisant le modèle animal et humain, est la nocivité du travail excentrique par rapport au travail concentrique. Tant que la déambulation est possible, il est conseillé de faire des activités de faible intensité et de longue durée, plutôt que de faire des séances longues et d’intensité élevée une à deux fois par semaine. Leurs conseils sont basés sur l’interprétation de deux études : – l’étude de Scott et al. [42], qui montre que sur deux groupes de neuf jeunes patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la force musculaire et l’endurance. L’évaluation est faite après six mois de renforcement musculaire contre résistance manuelle pour un groupe (réalisé par les parents) et six mois de travail actif libre pour l’autre groupe (commandé oralement par les parents) ; – l’étude de Sharma et al. [45], qui montre que la fatigabilité intramusculaire des patients atteints de la dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne est la même que celle de sujets sains. Remarque : Scott et al. [42] précisent que l’objectif de leur étude est de valider la faisabilité d’une étude contrôlée sur les effets des exercices pour des patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne. Il s’agit d’une comparaison

de deux types de traitement et non d’une comparaison traitement/non-traitement. Quand la déambulation est perdue, la prise en charge est essentiellement passive, avec verticalisation et activités manuelles en ergothérapie. Citons également Abresch et al. [1] qui, dans une revue exhaustive de la littérature sur les modèles animaux des maladies neuromusculaires (70 références bibliographiques), font le point sur la physiopathologie et ses implications pour la rééducation. Publications traitant de la prise en charge des maladies neuromusculaires d’une manière globale et précisant les modalités du travail actif et du renforcement musculaire Pour l’ensemble des auteurs, le travail actif et le renforcement musculaire dans la prise en charge des maladies neuromusculaires restent controversés. Demos et al. [8-11], à la suite des mesures couplées du débit sanguin intramusculaire et de la quantité de travail effectué par le muscle [8], montrent que, contrairement aux sujets normaux, le débit sanguin chez les enfants atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne cesse rapidement d’être proportionnel à la quantité de travail fourni par le muscle (étude de niveau 4). Ils conseillent d’encourager la marche libre et de contre-indiquer formellement tout travail musculaire contre résistance, c’est-à-dire la montée des escaliers, les redressements provoqués, la pratique du sport et bien sûr tout programme de renforcement musculaire. Des auteurs reprennent ces conseils dans leurs propositions de prise en charge des patients atteints de maladie neuromusculaire, et plus particulièrement de la dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne. Ils contre-indiquent formellement le travail actif contre résistance [5, 24, 38] et recommandent le travail actif aidé, soit en balnéothérapie, soit en suspension. Leitao et al. [26] proposent même la restriction des activités physiques et l’exclusion de toute prise en charge kinésithérapique pour des enfants atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne en phase de déambulation (à l’exception de problèmes respiratoires, traumatiques ou chirurgicaux). Cette proposition fait suite à une étude préliminaire (niveau 5) avec dix enfants : six d’entre eux sont

Quelles techniques de rééducation proposer ?

considérés comme ayant eu une évolution normale sur trois ou quatre ans, sans aucune prise en charge kinésithérapique. D’autres publications font état de restrictions plus modérées : éviter la fatigue musculaire, respecter des longs temps de repos, favoriser le travail actif aidé, soit en balnéothérapie, soit en suspension [23, 39, 48]. Il faut contre-indiquer le travail contre résistance dans les pathologies très évolutives et lorsque la force d’un muscle est inférieure à 15 % de la norme [39]. Pour Kroksmark [23], à propos des dystrophies musculaires progressives, il est plus ou moins admis que trop d’exercices soient aussi néfastes que l’absence totale d’exercices. Il est conseillé aux familles d’encourager leurs enfants à avoir un niveau d’activité normal et de les autoriser à jouer normalement avec les autres enfants. Vélo et natation sont préférables à des programmes d’exercices standardisés. Pour Emery [14], le travail actif dans des conditions modérées peut être bénéfique. L’auteur cite une phrase de Vignos : » le meilleur conseil serait d’encourager des activités physiques normales aussi longtemps que possible », en opposition à Demos qui interdit la course, les escaliers, etc. Dans des publications récentes, de 1997 à 1999, le travail actif contre résistance est proposé dans la prise en charge des maladies neuromusculaires. Carter [6], en citant différentes études sur l’humain [2, 7, 21, 28] et sur l’animal, ne contre-indique pas le travail contre résistance. Il précise qu’il faut être très prudent pour des patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne ou d’amyotrophie spinale. Les patients réalisant ce type de travail doivent être avertis des signes de surmenage : sensation de faiblesse plutôt que de force moins de 30 min après l’exercice, douleurs musculaires intenses dans les 24 à 48 h après exercice. D’autres signes sont : crampes musculaires sévères, sensation de lourdeur dans les extrémités et essoufflement prolongé. Pour Kakulas [20], il n’y a pas de contreindication dans les dystrophies musculaires progressives. Nitz [37], à propos des dystrophies myotoniques, dit que les exercices contre résistance sont possibles car ils ne présentent pas d’effet négatif. Il faut faire très attention aux problèmes cardiaques, courants

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dans cette pathologie, et stimuler en permanence ces patients qui ont souvent un manque de motivation. Publications relatives à des recherches Trente-cinq publications sont des études relatives à des recherches : – dix-neuf études, de niveau 5 à 2, sur la validation d’un protocole de renforcement musculaire (tableaux I et II) ; – deux études, de niveau 2, sur la fatigabilité musculaire [36, 45] ; – une étude de niveau 1 sur la corrélation entre force musculaire et performances motrices [29] ; – une étude de niveau 5 sur la compliance (fidélité) à des programmes de renforcement musculaire [4] ; – une étude de niveau 1 sur l’intérêt des apprentissages neuromoteurs [3] ; – une étude de niveau 4 sur le débit sanguin intramusculaire lié à la quantité de travail effectué par le muscle [8] ; – une étude rétrospective, de niveau 5, de la prise en charge des dystrophies musculaires de Duchenne de Boulogne [10, 11] ; – une étude de niveau 5 traitant de la non-prise en charge kinésithérapique des dystrophies musculaires de Duchenne de Boulogne [26] ; – sept études, toutes de niveau 4 (tableau III), sur l’électrothérapie excito-motrice [13, 35, 43, 44, 51, 52, 53]. En ce qui concerne les études relatives au renforcement musculaire, nous relevons : six études de niveau 5, six de niveau 4, une de niveau 3, trois de niveau 2. Trois références ne sont pas évaluées, car deux ne sont pas en notre possession [12, 34] et une se présente sous la forme d’un résumé de l’étude [33]. Dix études sont résumées dans le tableau I de Phillips et Mastaglia [40]. Six autres sont résumées dans le tableau II. Aucun des auteurs (tableaux I et II) ne fait du travail actif une contre-indication formelle à la prise en charge des maladies neuromusculaires, qu’elles soient à dégénérescence rapide ou non. Aucune de ces études (tableaux I et II) ne met en évidence de manière significative une altération musculaire suite à un protocole de renforcement musculaire : – pas de signe biologique d’altération musculaire [16, 27, 28, 30, 46, 47] ;

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J.P. Cordier

Tableau II. Protocoles de renforcement musculaire. Références

Population

Protocole

Résultats

Lindeman 1999 [30]

n = 62 MD 33 : Travail : 15 Contrôle 18 CMT 29 Travail : 15 Contrôle 14

Extension et flexion du genou Abduction et extension de hanche Isotonie 60 à 80 % 1 RM 3 séries de 25 mouvements, 3/semaine, 24 semaines

MD : petite augmentation non significative de la force, augmentation significative de l’endurance CMT : augmentation significative de 21 % de la force, pas de changement de l’endurance

Niveau 2

Lohi 1993 [31]

n = 11 Myasthénies gravis

Extension du genou, flexion et extension du coude Isotonie, 25 à 45 % de la CIMV 2 à 3 séries de 10 mouvements, 2 à 3/semaine, 10 semaines Le côté controlatéral est le contrôle

23 % d’augmentation de la CIMV du Quadriceps. Pas de changement pour les fléchisseurs et extenseurs du coude Pas de changement de la fatigue.

4

Erwin 1991 [15]

n= 1 Myopathie distale héréditaire

Exercices contre résistance isométrique Muscles des mains et des poignets 2 fois 20 min/j 3 semaines

Augmentation des cotations de testing. Augmentation de la force de préhension.

5

Mielke 1990 [33]

n = 15

Renforcement musculaire très contrôlé pendant 6 semaines

Augmentation de 32 %de la force. Diminution CK Pas d’effets secondaires à court terme

Rés

Scott 1981 [42]

n = 18 DMD 2 groupes de 9

Pas de différence significative entre 9 font un programme d’exercices les 2 groupes pour la force musculaire contre résistance manuelle 9 font un programme d’exercices sans et les AVQ. résistance 15 min/j 6 mois

Legrand-Persoz 1980 [25]

Contractions isométriques de la pince Pas de modification significative à la n = 3 DMD fin du protocole. Contrôle : 6 4 DMD et I-II 5 s de contraction, 5 s de repos pen2 BMD dant 10 min, 4 séances/semaine 9 semaines

4

5

AVQ : activités de la vie quotidienne ; BMD : Becker muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Becker) ; CIMV : contraction isométrique maximale volontaire ; CK : créatine kinase ; CMT : Charcot-Marie-Tooth ; DMD : Duchenne muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne) ; MD : myotonic dystrophy (dystrophie myotonique) ; Niv : niveau de preuve ; Rés : résumé.

– pas de différence significative en ce qui concerne la fatigue musculaire, et parfois même amélioration de l’endurance, avec bénéfices dans les AVQ [30-32, 46]. À propos de la fatigue, on relève deux publications de niveau 2 : – Sharma et al. [45] étudient la contraction maximale volontaire du tibial antérieur, maintenue quatre minutes, chez 11 patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne. L’étude est comparée à huit sujets sains. Patients et sujets sains ont la même fatigabilité intramusculaire ; – Nitz et al. [36] comparent dix patients atteints de dystrophie myotonique à huit sujets sains. Il n’y a pas de différence de réponse à la fatigue entre les

deux populations ; les patients atteints de dystrophie myotonique peuvent bénéficier des mêmes protocoles d’exercices que les sujets sains. À propos des gains obtenus par un protocole de renforcement musculaire et de leurs retentissement sur les AVQ, une hypothèse souvent émise dans ces études est que l’augmentation de la force musculaire donne aux patients plus d’autonomie dans les AVQ. Cette hypothèse n’est pas aujourd’hui, validée [22]. Toutefois il existe une étude récente, de niveau 1 : Lindeman et al. [29], en 1998, démontrent qu’il existe une forte corrélation entre la force du quadriceps et les performances motrices chronométrées. Plus cette force est importante, meilleures sont les performances. L’impact de la diminution de force

Quelles techniques de rééducation proposer ?

213s

Tableau III. Électrothérapie excito-motrice à visée de renforcement musculaire. Références

Population

Protocole

Résultats

Zupan 1995 [53]

n = 10 DMD (2) BMD (4) LGMD (3) FSH (1)

Stimulation du tibial antérieur, 1 h, 2 fois/j Pendant 2 à 3 mois Fqce : 6 patients à 8 Hz, 4 à 20 Hz Largeur d’impulsion : 0,2 ms 6 s de stimulation, 6 s de repos Le côté controlatéral est le contrôle

24,9 % d’augmentation de la CIMV côté stimulé, 8,2 % côté contrôle 15 à 16 mois après la fin du protocole, 11,99 % de diminution de la CIMV côté stimulé, 21,25 % côté contrôle Pas de changement de la fatigue Pas d’effet négatif lié à la stimulation Meilleurs résultats avec 8 Hz

Niveau 4

Zupan 1993 [52]

n = 12 DMD (10) BMD (2)

Stimulation du tibial antérieur, 1 h, 2 fois/j pendant 3 mois Fqce : 8 Hz Largeur d’impulsion : 0,2 ms 6 s de stimulation, 6 s de repos Le côté controlatéral est le contrôle

17,1 %d’augmentation de la CIMV côté stimulé, 3,4 % de diminution côté contrôle Pas de changement de la fatigue Pas d’effet négatif lié à la stimulation

4

Zupan 1993 [51]

n= 9 DMD (7) BMD (2)

Stimulation du tibial antérieur, 1 h, 2 fois/j Pendant 3 à 9 mois Fqce : 8 Hz Largeur d’impulsion : 0,2 ms 6 s de stimulation, 6 s de repos Le côté controlatéral est le contrôle

Augmentation significative de la CIMV chez les 5 sujets qui ont fait les 9 mois Pas de changement de la fatigue Pas d’effet négatif lié à la stimulation

4

Scott 1990 [44]

n = 15 DMD Contrôle : 30 sujets sains

Stimulation du quadriceps 3 h/j, 6 j/semaine Pendant 7 à 11 semaines Fqce : 8 Hz Largeur d’impulsion : 0,290 ms 1,5 s de stimulation, 1,5 s de repos Le côté controlatéral est le contrôle

Augmentation significative de la CIMV, pas de changement côté contrôle Pas de changement de la fatigue Pas d’effet négatif lié à la stimulation

4

Milner-Brown, 1988 n = 10 [35] LGMD (2) FSH (2) MD (1) BMD (2) SMA (3)

Stimulation seule du tibial antérieur Stimulation du quadriceps associée à une contraction Volontaire contre faible résistance 2 h/j, 5 j/semaine pendant 2 à 14 mois Fqce : 30 Hz Largeur d’impulsion : 0,3 ms Le côté controlatéral est le contrôle

Augmentation significative de la CIMV du quadriceps de 108 % ± 56 % Augmentation non significative de la CIMV du tibial ant de 11 % ± 27 %

4

Dubowitz 1987 [13] n = 6 DMD

Stimulation du tibial antérieur, 1 h, 3 fois/j Pendant 7 semaines Fqce : 30 Hz Le côté controlatéral est le contrôle

Diminution de 13,7 % de la CIMV à 8 semaines, stabilisée à 12 semaines alors qu’elle s’aggrave côté contrôle Augmentation de 48 % de CIMV

Rés

Augmentation significative de la CIMV, 47 % chez les plus jeunes Pas de changement côté contrôle Pas de changement de la fatigue Pas d’effet négatif lié à la stimulation

4

3 patients, même protocole mais 8 Hz Scott 1986 [43]

n = 14 DMD

Stimulation du tibial antérieur, 1 h, 3 fois/j pendant 7 à 10 semaines Fqce : 30 Hz 1,5 s de stimulation, 1,5 s de repos Le côté controlatéral est le contrôle

BMD : Becker muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Becker) ; CIMV : contraction isométrique maximale volontaire ; DMD : Duchenne muscular dystrophy (dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne) ; Fqce : fréquence ; FSH : facioscapulohumeral muscular dystrophy (myopathie facio-scapulo-humérale) ; LGMD : limb-girdle muscular dystrophy (dystrophie musculaire des ceintures) ; MD : myotonic dystrophy (dystrophie myotonique) ; Niv : niveau de preuve ; Rés : résumé ; SMA : spinal muscular atrophy (amyotrophie spinale) ; tib ant : tibial antérieur.

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J.P. Cordier

sur ces performances est plus évident chez les patients qui ont une forte diminution de force musculaire. Il est donc possible d’essayer de modifier la force musculaire des patients faibles pour obtenir une meilleure autonomie fonctionnelle. Quand il s’agit de maladies neuromusculaires à dégénérescence rapide, les auteurs recommandent de commencer un protocole très tôt, pendant la période de déambulation et avec des muscles suffisamment forts, force non inférieure à 15 % de la force normale [25, 42, 49]. Toutes les modalités du travail actif sont utilisées, travail actif libre, travail actif contre résistance (concentrique, isométrique, excentrique) et travail actif isocinétique. Il existe une restriction pour le travail excentrique [21]. Personne ne peut dire si les résultats obtenus peuvent être maintenus à long terme. Vignos et al. [49], sur un suivi d’un an de 14 patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne, observent une augmentation de la force musculaire sur quatre mois, puis un maintien en plateau sur les huit mois suivants. Sur la même période, il constate une dégradation plus importante dans un groupe de patients non entraînés. Le renforcement musculaire peut ralentir la progression de la faiblesse musculaire. Il existe une grande variabilité dans l’importance des gains obtenus. Lindeman et al. [30] remarquent que ces gains sont comparables à ceux de sujets sains et selon les mêmes modalités : c’est-à-dire avec une augmentation dans les premières semaines, due à des modifications du recrutement des unités motrices, puis à des facteurs musculaires trophiques dans les semaines suivantes. L’étude de Bakhtiary et al. [3] semble aller dans ce sens : deux groupes de patients atteints de dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale sont entraînés à deux exercices d’apprentissage moteur au niveau des membres supérieurs pendant 30 min : un groupe avec un exercice d’apprentissage moteur simple et un groupe avec un exercice d’apprentissage moteur complexe. Les deux groupes sont comparés à deux groupes contrôles de sujets sains. Les auteurs observent une amélioration des performances pour le groupe simple après seulement 30 min d’apprentissage moteur.

Citons l’étude de Bélanger et al. [4], qui ont évalué la compliance à un programme d’exercices de renforcement musculaire chez trois patients adultes dystrophiques et comparé les propriétés contractiles et fonctionnelles de leurs muscles entraînés à ceux de trois sujets dystrophiques non entraînés. Après quatre mois, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes. Dans le même temps, le degré de fidélité au programme s’est avéré bas, avec beaucoup de variabilité inter-sujets. Les auteurs concluent que le manque de résultat du renforcement musculaire est dû au manque de fidélité au programme. Il est donc essentiel de mesurer ce degré de fidélité pour interpréter correctement les résultats d’un programme de renforcement musculaire, surtout s’il doit être fait à la maison. L’électrothérapie est également proposée. C’est une électrothérapie excito-motrice à visée de renforcement musculaire. Les courants utilisés sont des courants bidirectionnels, dont nous ne savons pas s’ils sont tous à moyenne nulle. Fréquence de stimulation et largeur d’impulsion peuvent varier selon les auteurs. Les protocoles de stimulation sont résumés dans le tableau III. L’ensemble de ces études ne montre pas de contreindication à la stimulation électrique à visée de renforcement musculaire dans le cadre des maladies neuromusculaires. Les remarques des auteurs sont les mêmes que dans les études précédentes : – les gains obtenus semblent dépendre du niveau de force musculaire initial ; – ils ne semblent pas se prolonger après la fin du programme de stimulation [35, 43, 44, 52, 53]. La fréquence de stimulation recommandée est très basse (8 Hz) [13, 43, 53], et il faut bien adapter la largeur d’impulsion : 0,290 ms pour le quadriceps, 0,050 ms pour le tibial antérieur selon Scott et al. [44], 0,2 ms pour le tibial antérieur selon Zupan et al. [51-53]. Quelques publications contre-indiquent le travail actif : – Demos [10] et Demos et al. [11], dans une étude rétrospective (niveau 5) sur 163 patients dans deux centres, pendant 20 ans, observent un recul de trois à quatre ans de la perte de la marche en interdisant tout travail actif ; – Leitao et al. [26], dans une étude préliminaire (niveau 5), aboutissent à la même conclusion en

Quelles techniques de rééducation proposer ?

excluant toute prise en charge kinésithérapique pendant la période de déambulation ; – Johnson et al. [19], à propos du suivi d’un patient atteint de dystrophie facio-scapulo-humérale et de sa famille, observent que le côté dominant est le plus faible. Ils concluent que les exercices contre résistance doivent être contre-indiqués. RE´ FE´ RENCES 1 Abresch RT, Walsh SA, Wineinger MA. Animal models of neuromuscular diseases : Pathophysiology and implications for rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin North Am 1998 ; 9 : 28599. 2 Aitkens SG, McCrory MA, Kilmer DD, Bernauer EM. Moderate resistance exercise programme : its effect in slowly progressive neuromusculaire disease. Arch Phys Med Rehabil 1993 ; 74 : 711-5. 3 Bakhtiary AH, Phoenix J, Edwards RHT, Frostick SP. The effect of motor learning in facioscapulohumeral muscular dystrophy patients. Eur J Appl Physiol 2000 ; 83 : 551-8. 4 Belanger AY, Noel G. Compliance to and effects of a home strengthening exercise program for adult dystrophic patients : A pilot study. Physiother Can 1991 ; 43 : 24-30. 5 Béon C. Prise en charge de la kinésithérapie orthopédique dans les maladies neuromusculaires. Profession Kiné Plus 1994 ; 42 : 4-7. 6 Carter GT. Rehabilitation Management in Neuromuscular Disease. J Neuro Rehab 1997 ; 11 : 69-80. 7 De Lateur BJ, Giaconi RM. Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med 1979 ; 58 : 26-36. 8 Demos J, Treumann F, Schroeder W. Anomalies de la régulation de la micro circulation musculaire chez les enfants atteints de dystrophie musculaire progressive par rapport à des enfants normaux. Rev Fr Etud Clin Biol 1968 ; 13 : 467-83. 9 Demos J, Katz P. Traitement de la myopathie dans les centres spécialisés d’Hendaye, Corbeil, Meaux : ses bases et ses techniques. Cah Reed Readapt Fonct 1978 ; 13 : 247-9. 10 Demos J. Résultats du traitement de la myopathie de Duchenne de Boulogne par physiothérapie précoce. Etude comparative avec des sujets non traités. Arch Fr Pediatr 1983 ; 40 : 609-13. 11 Demos J, Laqueche A, Dardel JP, Boulvert E, Katz P. Intérêt de la physio-balnéo-kinésithérapie précoce dans la myopathie de Duchenne de Boulogne rapidement évolutive. Résultats obtenus dans deux centres spécialisés français. Ann Readapt Med Phys 1983 ; 26 : 37-44. 12 Dubowitz V, Hyde SA, Scott OM, Goddar C. Controlled trial of exercise in Duchenne muscular dystrophy. In : Serratrice G, editor. Neuromuscular diseases. New York, Raven Press, 1984 : 571-5. 13 Dubowitz V, Hyde SA, Scott OM, Vrbova G. Effects of chronic high frequency stimulation on muscles of children with Duchenne muscular dystrophie. J Physiol 1987 ; 390 : 132 p. 14 Emery AEH. Management (Duchenne muscular dystrophy). Duchenne Muscular Dystrophy. Oxford : University Press ; 1993 : 260-96. 15 Erwin JH, Keller C, Anderson S, Costa J. Hand and wrist strengthening exercises during rehabilitation of a patient with hereditary distal myopathy. Arch Phys Med Rehabil 1991 ; 72 : 701-2. 16 Escalante A, Miller L, Beardmore TD, Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993 ; 20 : 1340-4.

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