Moyens diagnostiques des infections liées aux cathéters (ILC) en réanimation

M O Y E N S D I A G N O S T I Q U E S DES I N F E C T I O N S LI~:ES | U X CA THf: TERS (ILC) EN Rf:ANIMA TION eut-on faire le diagnostic d'une ILC, c a t h e t e r en p l a c e ? ......

•

DOUARD

Introduction

Les catheters vasculaires constituent une source importante d'infections en reanimation et sont ~ l'origine de 40 p. 100 des septicemies nosocomiales observees dans ces unites [1]. Maki rapporte des taux d'infections liees aux catheters (ILC) de 28,9 p. 100 dans les secteurs de soins intensifs et une prevalence d e bacteriemies sur catheters de 3,7 p. 100 [2]. Recemment, Raad et coll. ont observe 21 p. 100 de complications infectieuses sur catheters arteriels et 22 p. 100 sur sondes de Swan-Ganz, avec une prevalence des septicemies de 5,5 p. 100 [1]. L'idenfification de l'origine precise d'une bacteriemie est souvent difficile chez des patients de reaMmarion porteurs de multiples portes d'entree infectieuses possibles. De nombreuses methodes diagnostiques des ILC ont ete decrites ces quinze dernitres annees ; qu'elles soient basees sur la raise en culture d'un ou plusieurs fragments de catheter [3-6] ou sur des colorations suivies d'un examen direct [7], routes ces methodes reposent sur le retrait prealable du materiel suspect. Plusieurs etudes ont montre que 70 ~ 80 p. 100 des catheters enleves pour suspicion d'ILC, l'etaient abusivement [8, 9]. Par ailleurs, la morbidite associee ~t la raise en place d'un catheter veineux central est loin d'etre negligeable [8] ; il est donc difficile, dans ce contexte, de preconiser le retrait systemafique de tout acc~s vasculaire central d~s la survenue d'un episode febrile inexplique. Pour eviter le risque d'un retrait inutile, certains travaux ont tente d'evaluer des moyens indirects permettant de faire le diagnostic d'ILC sans ou avant d'enlever le catheter suspect [9-25]. Ces moyens sont bases soit sur des prel~vements bacteriologiques de zones dites <<~ risque >>infectieux eleve [13-16], soit Service d'Anesth~sie-R~animation chirurgicale (Pr. B. Eurin), HSpital Saint-Louis, 1, avenue Cl.-Vellefaux, 75010 Paris.

sur des colorations ~ l'acridine orange d'echantillons sanguins preleves sur le catheter suspect [17]. Les prd~vements bacteriologiques de zones <<~ risq u e s , comportent : 1) la raise en culture de prel~vements obtenus lors de l'ecouvillonage de la zone cutanee situee ~ proximite immediate de l'emergence du catheter suspect, et/ou lors de l'ecouvillonage du pavillon du catheter [10-16]; 2) des hemocultures quantitatives prelevees au travers du catheter infecte [18] ; 3) des hemocultures quantitatives comparatives simultanement prelevees sur le catheter suspect et sur une veine situee & distance [8, 19-24]. Le but de cette revue de la litterature est donc de tenter d'evaluer l'interet et la fiabilite de ces methodes chez des patients hospitalises en Reanimation.

Valeur predictive des cultures superficielles de la zone cutanee situee autour du site d'insertion du catheter et/ou pavilion du catheter (TabL I) La colonisation d i r e c t e d'un catheter peut se produire ~tpartir d'une proliferation microbienne de germ e s provenant de la flore cutanee du patient colonisant de proche en proche la surface externe du catheter [3] ; elle se produit aussi par voie endoluminale ~ partir d'une colonisation premiere du pavillon du catheter [6]. Dans le but de confirmer le diagnostic clinique d'ILC avant le retrait et la culture du catheter, un certain nombre d'etudes ont donc cherche ~ correler les cultures cutanees de la region situee proximite de l'emergence du catheter et/ou la culture de la lumi~re interne du pavillon du catheter la culture de l'extremite distale du materiel suspect RCan. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347-353

-

348

-

XIP Conf#rence de Consensus en R~animation et M#decine d'Urgence

[9-16]. En effet dans la plupart des 6tudes [2-5] le diagnostic certain d'infection li6e au cathSter repose sur la seule culture de l'extr~mit6 distale du cathfiter suspect; le seuil de positivit6 significative

du cathfiter fitant /> 15 cfu (unit6s formant colonies, ou cfu des Anglo-Saxons) en culture semi-quantitative [3] et >i 10 a cfu/ml en culture quantitative [4-5].

Tableau I

Valeur predictive des prdlevements superficiels Predictive values of superficial cultures for diagnosis of catheter colonization

Nb catheters

Durde des cathdters

Cult. cath(~ters (m~thode)

Prdl~vem. superficiels

Sens.

Spdc.

VPP

VPN

Snydman 1982

59

Iongue (?)

S. Int. derm. SQM

Peau

95 %

76 %

61%

98 %

Fan 1988

142

14,9 j

TIP SQM + QM

Peau Hub Peau + hub

37,9 % 34,5 % 79,3 %

71,7 % 87,6 % 74,6 %

25,6 % 41,7 % 44,2 %

81,8 % 83,9 % 93,3 %

Cercenado 1990

139

14,9j

TIP SQM + QM

Peau + hub

96,2 %

70,9 %

66,2 %

100 %

Guidet 1993

50

7j

TIP QM

Peau Hub

100 % 45,4 %

72 % 84,6 %

50 % 45,4 %

100 % 84,6 %

Auteurs*

Tip : Extr6mit6 distale du cath6ter ; H u b : pavilion du catheter ; S Q M : m~thode semi-quantitative de Maki [3] ; QM : M e t h o d e quantitative [4, 5, 6] ; S. Int. Derm. : segment intradermique proximal. * Toutes les ~tudes cities ici sont prospectives.

Culture de I'dmergence cutande du cathdter (ou site d'insertion du cathdter) -- Pour Snydman et coll. [10], la culture syst6matique de l'6mergence cutan6e du cath4ter faite tous les deux jours permet, si elle reste st6rile, d'exclure la responsabilit6 du cath6ter avec une quasi-certitude (valeur pr6dictive n6gative, VPN : 98 p. 100) ; en revanche, du fait d'une m6diocre valeur pr4dictive positive (VPP : 61 p. 100), la positivit4 de ces pr61hvements ne permet e n aucun cas de pr6dire la colonisation du cath6ter. -- Des r6sultats assez proches sont observ6s darts l'6tude prospective de Guidet et coll. [11] r6alis6e en r6animation, sur 50 cath6ters centrattx de courte dur6e (7 jours). Le protocole d'6tude pr6voyait l'ablation des cath6ters lorsqu'ils n'4taient plus utiles (n = 30 cath6ters), ou le retrait de cath6ters suspects d'ILC (n = 20 cath6ters) selon des crithres cliniques e t bact4riologiques classiques. Avant l'ablation du cath6ter, des h6mocultures quantitatives centrales et p~riph6riques, des cultures semi-quantitatives de pr6l~vements superficiels (9eau et pavilion du cathfiter), ont 6t6 faites ; les r6sultats des cultures des pr~l~vements cutanfis ont fit6 compar6s aux r~sultats des cultures quantitatives de l'extrfimit6 distale du catheter. En raison d'une excellente sensibilit6 (pas de faux n6gatifs) et d'une valeur prfidictive n6gative (VPN) 100 p. 100, la st~rilit6 des pr~l~vements cutan6s permet de pr~voir la stfirilit6 du cath6ter, quel que soit le contexte clinique (suspicion d'infection ou ablation R~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347-353

pour fin de traitement). En revanche, en raison de nombreux faux positifs et d'une m6diocre valeur pr6dictive positive (VPP), le r6sultat positif d'une culture cutan6e ne permet en aucun cas de pr4dire avec certitude de la positivit4 du cath6ter. Par ailleurs, les auteurs pr~cisent que si les pr~16vements du pavilion du catheter associ~s aux pr61~vements cutan~s amfiliorent notablement la sp6cificit~ de la m6thode (qui passe alors ~t 95 p. 100), ils n'apportent en revanche aucun 61~ment prfidictif positif suppl~mentaire. -- Dans le but de d6terminer l'@idfimiologie, le mode de colonisation, et les facteurs de risques li6s l'utilisation de 297 cath6ters de Swan-Ganz en r6animation, Mermel et coll. [12] ont r~alis~ des cultures de la zone cutanfie du site d'insertion du cathfiter, des pavilions, et des liquides d'aspiration des diff6rentes lumi~res des sondes ; ils ont bien entendu cultiv~ les introducteurs de sonde et les sondes elles-m~mes. L'identification des souches microbiennes de staphylocoques ~ coagulase nfigative (SCN) a 6tfi faite par analyse des profils plasmidiques. Vingtdeux p. cent des cath6ters fitaient infect6s (i> 15 cfu) et 0,7 p. 100 fitaient responsables d'une bactfirifimie p~riphfirique au m~me germe. Bien qu'il ne s'agisse pas exactement du diagnostic d'infection sur SwanGanz fait a v a n t le retrait de la sonde, cette 6tude met en ~vidence que la colonisation des introducteurs et des sondes a une origine cutan6e : en effet, le risque relatif (RR) d'une infection des cath6ters (SwanGanz et introducteurs) est de 5,5 (9 < 0,001) lorsqu'il

X l P Conf6rence de Consensus en R6animation et M 6 d e c i n e d ' U r g e n c e - 3 4 9 -

existe une colonisation du site cutane > ~ 102/10 cm 2. En revanche, la colonisation des differents pavilions des sondes ne constitue pas un facteur de risque predominant : les auteurs ont observe la m e m e souche microbienne sur le catheter et dans le pr616vement cutane du site d'insertion sur 80 p. 100 des catheters infectes ; en revanche, des souches identiques n'ont 4t6 identifiees que sur 17 p. 100 des cultures des pavilions.

Culture du pavilion du cathdter (Hub) Partant de l'hypoth~se que I'ILC pouvait 6tre precedee par une colonisation premiere du pavillon du catheter, Lifiares et Sitges-Serra ont 4value l'interet de la culture du pavillon du catheter [6]: sur 20 ILC prouvees par la culture quantitative positive de l'extremite distale du catheter, les auteurs ont identifi6 le meme germe au niveau du pavillon de 14 catheters (70 p. 100 des cas). La vole endolumihale constitue donc pour ces auteurs le mode essentiel de colonisation d'un catheter. -- Lors d'une etude prospective faite sur des catheters d'hemodialyse, Cheesbrough et co11. [13] ont 6galement observe que la colonisation endoluminale etait le principal mode de colonisation de ce type de materiel ; sur 64 catheters parfaitement explores, 28 etaient infectes : 16 avaient une colonisation endoluminale predominante, 10 une colonisation ~t point de depart cutan4 ; les deux derniers catheters avaient une colonisation mixte. Salzman et co11. [14] ont fait des 4couvillonages et des cultures du pavillon de 113 catheters places chez de tres jeunes enfants hospitalises en USI ; l a frequence des prel6vements de <~surveillance ~ 6tait de 3 par semaine. Sur 35 episodes de ~
-

-

-

geloses au sang en 12 ~ 24 heures, et des colonisations a faible concentration microbienne pour lesquelles un e n s e m e n c e m e n t sur milieu enrichi 4tait necessaire. I1 convient de preciser que l'evaluation clinique des patients a 6t4 exclusivement faite par les auteurs du travail et qu'elle comportait des crithres cliniques tres precis. Les valeurs predictives positives et negatives de l'evaluation clinique seule 6taient respectivement de 55 p. 100, et de 97 p. 100. Parallelement, la valeur predictive negative de la culture du pavillon 4tait de 96 p. 100. La V P P de la culture du pavillon 4tait de 8 p. 100 pour un faible degr6 de colonisation et de 37 p. 100 pour un fort degr6 de colonisation. Ainsi, la seule culture quantitative positive du pavillon (meme avec une colonisation ~ fort gradient microbien) ne p e r m e t pas de prejuger avec certitude du resultat de la culture de l'extremit6 distale du catheter. En revanche, l'association de l'6valuation clinique et de la culture quantitative du pavillon permet selon ces auteurs d'6valuer le risque d'ILC avant le retrait du catheter : en effet le risque d'ILC passe de 2 p. 100 si les deux 6valuations sont negatives (4valuation clinique negative et culture sterile du pavilion) ~ 89 p. 100 en cas d'evaluation clinique positive associee ~t une culture quantitative du pavilion avec une haute concentration microbienne. Pour conclure, si l'evaluation clinique est 6vocatrice d'une ILC, sa valeur predictive positive est conditionnee par le resultat de la culture quantitative du pavilIon du catheter (avec un haut niveau de colonisation).

Culture de I'dmergence cutande du cathdter associde d la culture du pavilion (ou prdldvements superficiels) -- Sur une serie de 142 catheters veineux centraux mis en place chez des patients chirurgicaux nfcessitant une nutrition parenterale de courte duree, Fan et coll. [15] ont cherch4 ~ 4valuer la valeur predictive de la surveillance systematique de ces prelhvements superficiels dans la survenue des ILC. La duree moyenne des catheters 6tait de 14,9 J. Si les resultats obtenus par des prelhvements pratiqu6s de faqon isolee soit au niveau du pavillon soit au niveau de la zone cutanee peri-orificielle du c a t h f t e r 6taient mediocres (les sensibilites 6rant respectivement de 34,5 p. 100 et de 37,9 p. 100), en revanche l'association des 2 pr616vements a permis d'ameliorer la sensibilit6 et la valeur predictive negative qui passent alors respectivement ~ 79,3 p. 100 et ~ 93,3 p. 100

( Tabl. 1). Ainsi, selon ces a u t e u r s , la sterilit6 des 2 prelevements superficiels permettrait de prfdire la sterilit6 du catheter et donc d'eviter un retrait inutile. Cependant, dans ce travail, la prevalence des ILC avec bacteri6mie 6tait faible ; l'interet des cultures superficielles pour impliquer la responsabilit6 du c a t h f t e r ~ l'origine de la bacteri6mie est donc reduit. En effet, sur 33 cath6ters dont la culture distale 6tait positive, 11 ont donne lieu ~ une bact6ri6mie au Rean. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347-353

-

350

- XIP Conf#rence de Consensus en R~animation et M~decine d'Urgence

meme gerrne ; sur ces 11 cath&ers, 6 prfl~vements cutan6s et 3 pr61~vements du pavillon &aient positifs au m~me germe. Ainsi selon les donn6es de l'&ude, devant un patient bact&i6mique l'int6ret pr6dictif des pr61~vements superficiels pour incriminer ou exclure le cath&er est finalement rdduit car la sensibilit6 de tels pr61~vements passe ~ 63 p. 100, la VPP ~ 30 p. 100 et la VPN ~ 50 p. 100. Si les cultures superficielles ont donc un certain int6r& pour permettre un diagnostic anticip6 de colonisation ou d'infection locale du cath6ter, elles ne semblent pas permettre de faire le diagnostic d'une bact6ri~mie li6e au cath&er avant le retrait et la raise en culture de celui-ci. -- Une m&hodologie similaire a 6t6 appliqu6e par Cercenado et coll. [16] sur 139 cath&ers dont la dur6e moyenne &ait de 14,8 J ; les patients &aient traitds en unit~ de soins intensifs, en chirurgie et en m6decine. Cinquante-sept p. cent des cath6ters ont 6t6 enlev6s pour une suspicion clinique et/ou bact6riologique d'ILC, 43 p. 100 pour fin de traitement. La culture de l'extr6mit6 distale du cath6ter &ait positive dans 53 cas : 50 lois les cultures superficielles &aient positives au meme germe ; une lois le germe 6tait diff6rent. La sensibilit6 des pr61~vements superficiels 6tait donc excellente (96,2 p. 100). Par ailleurs, la culture du cath&er 6tait st6rile dans 86 cas ; or 25 faux positifs des pr615vements superficiels ont 6t~ observ6s au cours de ce travail induisant une sp6cificit~ m6diocre (70,9 p. 100). Finalement, de l'ensemble de ces 6tudes on peut conclure que : 1) la st6rilit6 des pr61~vements superficiels permet pratiquement d'exclure une colonisation significative de l'extr6mit6 distale du cath&er (sensibilit6s et VPN 61ev6es darts l'ensemble des 6tudes) ; elle permet donc en principe d'6viter le retrait inutile d'un cath6ter. 2) La positivit6 de la culture des z o n e s , ~ r i s q u e s , ne permet pas d'affirmer avec certitude la coexistence d'une colonisation significative de l'extr6mit~ distale du cath6ter : ces m&hodes peu sp&ifiques dans l'ensemble des &udes ont de tres mddiocres valeurs pr~dictives positives [9-11, 14-16]. 3) Concernant les cath&ers de Swan-Ganz, le mode de colonisation ~ partir du site d'introduction cutan6e semble predominant [1, 12] ; en revanche, la colonisation des pavilions des cath&ers d'h6modialyse parait prddominante [13]. Enfin, il n'existe pas notre connaissance d'6tudes en r6animation ayant cherch6 ~ faire le diagnostic, cath6ter en place, d'infection sur sonde de Swan-Ganz ; en effet, en r6animation une sonde suspecte d'ILC est g6n6ralement enlev6e, ce qui semble raisonnable.

•

H6mocultures quantitatives et ILC

Les hdmocultures quantitatives . trans-cathdter ,, Andremont et coll. [18] ont compar~ les r~sultats d'h6mocultures quantitatives pr61evfies au travers du R~an. Urg. 1994, 3 (3 bis), 347-353

pavilion de 205 cath&ers suspects, aux r6sultats des cultures semi-quanfitatives de l'extr~mit6 distale des cath&ers. Pour un seuil de positivit~ des h6mocultures quantitatives de 10 a cfu/ml, la sensibilit6 de la m&hode est de 20 p. 100, la sp&ificit6 de 99 p. 100. I1 est possible que la comparaison des h6mocultures quantitatives, t r a n s - c a t h & e r , aux rfisultats de cultures s e m i - q u a n t i t a t i v e s des cath&ers ait induit une baisse de sensibilit6 de la m&hode, car seule la surface externe du cath&er est cultiv6e en m&hode semi-quantitative. N6anmoins, en appliquant le m~me mode de culture des cath&ers, mais en abaissant le seuil de significativit~ des hSmocultures transcath6ter ~ 100 cfu/mt, Capdevita et colt. ont observfi une sensibilit~ de 82 p. 100 et une sp6cificit6 de 100 p. 100 [19].

Les hdmocultures quantitatives comparatives (TabL I0 -- En 1977, Wing [20] a le premier eu l'id6e de comparer le nombre de germes contenu dans i ml de Sang pr61ev6 au travers d'un cath&er suspect gi la numfiration bact6rienne de 1 ml de sang pr~lev6 sur une veine p6riphfirique (VP) chez un patient f6brile et bact~ri6mique. La numfiration bact6rienne dans l'h6moculture p r d e v & au travers du cath&er mettait en &idence 102 cfu/ml de deux bacilles gram-n~gatifs diff6rents (Citrobacterfreundii et Enterobaeter cloacae) ; parall~lement, le compte microbien de l!&hantillon sur sang veineux p6riph6rique d~nombrait 25 cfu/ml. Enfin, la culture de l'extr6mit~ distale du cath&er mettait en fividence les 2 germes. Par la suite, plusieurs &udes ont utilis6 cette m6thode pour &ayer le diagnostic d'ILC sans ou avant d'enlever le cath&er suspect ; cependant, les r&ultats des h~mocultures quantitatives comparatives n'ont pas ~t~ compar6s aux r~sultats des cultures de cath&er mais ~ des crit~res cliniques exclusifs [8, 21]. -- En 1987, Flynn [21] et coll. ont appliqu6 cette m6thode sur un module animal de p6ritonite exp6rimentale : chez 99 p. 100 des animaux, le rapport des concentrations microbiennes observ&s dans les 2 6chantillons sanguins &ait toujours < ~ 5. P a r t a n t de ce m o d u l e e x p 6 r i m e n t a l , l e s a u t e u r s o n t ~ m i s le p o s t u l a t q u ' u n c a t h e t e r p o u v a i t ~tre c o n s i d 6 r ~ c o m m e i n f e c t ~ si la n u m 6 r a t i o n m i c r o b i e n n e o b s e r v 6 e darts l'6chantiUon s a n g u i n pr61ev6 a u t r a v e r s d u c a t h & e r s u s p e c t ~tait 5 f o i s p l u s 6 l e v e e q u e la n u m 6 r a tion mierobienne obtenue dans l'6chantillon s a n g u i n p 6 r i p h ~ r i q u e [21]. Les auteurs ont donc appliqu5 un seuil cath&er/VP /> 5 chez des enfants suspects d'infections sur cath6ters. Cependant, malgr6 l'&ude exp6rimentale pr6alable, la preuve for-, melle de I'ILC n'&ait toujours pas obtenue par la culture syst6matique des cath&ers suspects. Ainsi, la validation de la m&hode n'a pas 6t6 faite avec cette &ude.

XII ° C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s e n - R 6 a n i m a t i o n et M 6 d e c i n e d ' U r g e n c e - 3 5 1

-

Tableau II

Va/eurs predictives des HQtC pour le diagnostic d'ILC Predictive values of quantitatives blood cultures

Auteurs*

Nb HQtC catheters Nb des ILC catheter/VP [Nb de patients suspects d'ILC]

Cultures de cath(~ters Methode ,, Tip ,,

, Hub ,,

Sens.

Sp6c.

VPP

VPN

Fan 1989

142 [24]

9

i> 7

MSQ + MQ

non faite

77,8 %

100 %

100 %

88,2 %

Capdevila 1992

107 [37]

17

>~ 4

SQM

non faite

94 %

100 %

100 %

96,5 % *

Douard 1994

58 § [58]

36

1> 3

SQM + QM

QM °

83 %

100 %

100 %

78 %

Paya 1989

52

15

?

SQM

non faite

?

?

?

?

HQtC : hdmocultures quantitatives comparatives prdlev6es sur catheter et sur une veine p~riph4rique (VP) ; cath4terNP i> : Seuil observe dans chaque etude au vu des resultats des HQtC et des cultures des catheters ; MSQ : methode semi-quantitative de Maki ; Tip : extremite distale du cathdter ; Hub : Pavilion du catheter ; ILC : infection lice au catheter ; QM : Methodes quantitatives. * Valeur calculee selon les donnees fournies dans i'article. [ ] Nombre de patients suspects cliniquement et/ou bacteriologiquement d'ILC. § Dans cette etude tousles patients inclus 4taient obligatoirement bacteriemiques. * Toutes les etudes citees ici sont prospectives.

Quatre 6tudes, en revanche, ont corr414 les r6sultats des h4mocultures quantitatives aux cultures des cath6ters suspects [19, 22-24] (TabL II). -- Dans l'6tude de Fan et coll. [22], 24 suspicions cliniques et/ou bact6riologiques d'infection sur cath6ter ont 6t4 6valu4es par des hfmocultures quantitatives comparatives (technique du , pour-plate ~) suivies du retrait et des cultures semi-quantitatives et quantitatives des cath6ters suspects. Neuf patients avaient des cathfters infect6s. Pour un rapport 1> 7 lois plus de germes dans l'6chantillon sanguin pr4lev4 sur le cath6ter suspect compar4 au nombre de germes compt6 dans l'6chantillon p6riph4rique, la sensibilit6 de la m6thode 4tait de 77,8 p. 100, (2 faux n6gatifs) la spfcificit6 de 100 p. 100, la V P P de 100 p. 100 et la V P N de 88,2 p. 100. -- L ' f t u d e de Paya et coll. [23] en revanche semble contredire les r6sultats de Fan [22]. Les auteurs ont compar4 les rfsultats observ6s lors des h6mocultures quantitatives comparatives (faites avec des tubes Isolator ® 10 ml) aux rfsultats des cultures semi-quantitatives des cath6ters enlev4s. Sur 52 cath4ters suspects, 15 6taient infect4s (i> 15 cfu) : or, 7 lois seulement le diagnostic d'ILC a pu etre fait avec le retrait du cath6ter. Pour 6 des 8 cath4ters infect4s restants, de tr6s fortes concentrations microbiennes dans les d e u x 6chantillons sanguins ( > 100 cfu/ml sur cath4ter et en VP) 6taient observ6es ; une redilution des pr61hvements obtenus dans les tubes Isolator ® avant la mise en culture sur g61ose aurait sans doute permis une discrimination

des numfrations microbiennes. Par ailleurs, les auteurs ont observ4 quatre , faux p o s i t i f s , de la m4thode. I1 est possible que si la culture quantitative de la lumihre interne des cath4ters avait 6t4 associ4e ~ la culture de leur surface externe, ces quatre cath4ters j u g 6 s , s t 6 r i l e s , par la m6thode de Maki et consid4r6s c o m m e des f a u x positifs des Isolator ® seraient devenus en fait des faux n6gatifs de la m6thode semi-quantitative de Maki. Ainsi, en raison des problhmes m6thodologiques de cette 4rude, il semble difficile de souscrire aux conclusions restrictives des auteurs qui considhrent que l'int6r~t de cette m4thode est limit6 puisque le diagnostic d'infection sur cath6ter n'a pu ~tre obtenu avant le retrait du mat4fiel suspect que darts 47 p. 100 des cas. -- Cent-sept cath6ters veineux centraux mis en place chez des patients hospitalis6s en USI, en chirurgie ou err m~decine interne ont 6t6 6valu4s avant leur retrait par des h4mocultures quantitatives comparatives (cath6ter/VP) par Capdevila et coll. [19] en 1992. La dur6e moyenne de mise en place du cath4ter 6tait de 13 J (ext. 1-65). Comme dans les 6tudes pr4c6dentes, la fiabilit4 des r6sultats obtenus par les hfmocultures quantitafives comparatives a 4t4 contr614e par la culture des cath6ters. Sur 37 patients suspects d'ILC, 17 patients avaient une ILC responsable d'une bact~ri4mie p4riph4rique au mfime germe ; chez 16 d'entre eux, le diagnostic a pu ~tre fait grfice aux h6mocultures quantitatives comparatives avant le retrait du matfriel infect4. Pour tm rapp o r t c a t h 4 t e r / V P t> 4, la m 4 t h o d e a p e r m i s d'identifier les bact6ri6mies lifes aux cath4ters avec R#an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347- 353

-

352

-

Xll e Conf6rence de Consensus en R#animation et M6decine d'Urgence

une sensibilit6 de 94 p. 100, une sp4cificit6 et une VPP de 100 p. 100. Chez des patients ayant plusieurs catheters simultanement en place, cette methode a permis d'identifier le cathfter a l'origine de I'ILC. Ult4rieurement, ces auteurs ont utilis4 avec succ6s cette m4thode (et ce seuil 1> 4) pour faire le diagnostic et surveiller l'4volution sous traitement d'infections li4es a des catheters d'hemodialyse. -- La derniere etude [24] analys4e ici concerne 58 patients hospitalises en reanimation polyvalente (27 patients) et en onco-hematologie (31 patients). Le but de l'etude consistait ~ 6valuer la fiabilit6 d'hfmocultures quantitatives comparatives prelevees sur tubes Isolator ® pfdiatriques (1,5 ml) chez des adultes suspects de bact6riemies sur catheter. T o u s l e s patients 6valu6s avaient une bacteriemie certaine sans porte d'entree connue dans les 48 h pr4c4dant le protocole. Le resultat des hemocultures quantitatives cath4ter/VP a 6t6 compar4 aux r4sultats des cultures semi-quantitatives et/ou quantitatives de deux fragments de catheter : l'extremit4 distale et le pavilIon. Trente-six patients avaient une bactfriemie liee au cath4ter confirmee par la culture du catheter ; 30 lois le diagnostic a 4t4 port4 par les Isolator ® avant la culture du cathfter ; 6 fois les h4mocultures sur Isolator ® n'ont pas permis de faire le diagnostic d'ILC, cath4ter en place ; ces 6 cas constituent bien des faux negatifs de la methode, car le simple retrait du materiel a induit la r4solution clinique et bactfriologique du tableau infectieux. En revanche, comme dans les 6tudes de Fan et de Capdevila, il n'y a pas eu de ~( faux positifs ,) de la technique. Les 22 derniers patients enfin, avaient des bacteri4mies non liees au catheter, ce que les ~ Isolator ®~, avaient laiss6 presager avant la culture des catheters. Dans cette etude, chaque lois que les Isolator ® ont permis d'aboutir au diagnostic de bacteriemie sur catheter avant la culture de ce dernier, la numeration microbienne observee dans les 4chantillons sanguins pr41eves au travers des 30 catheters infectes 6tait toujours 3 lois plus 61evee que la numeration microbienne obtenue darts l'echantillon sanguin peripherique. Pour ce seuil (un rapport Nb de cfu par ml sur catheter/Nb de cfu/ml en VP >I 3), la sensibilite de la methode est de 83 p. 100, la specificit6 de 100 p. 100 et la VPN de 78 p. 100. Rappelons que ce seuil (/> 3) n'a pas 6te 6tabli arbitrairement, mais en fin d'etude apr~s connaissance des resultats des h4mocultures quantitatives comparatives et des cultures de catheter. Sur 30 patients ayant une ILC reconnue par les Isolator ®, 29 avaient un seuil /> 5 (seuil d4fini par l?lynn et coll.) ; le dernier patient, porteur d'une candidemie sur catheter avait un seuil i> 3 en raison d'une candidemie p4ripherique tres elevee (80 cfu/ml sur l'4chantillon pfripherique et 300 cfu/ml dans l'hemoculture sur catheter) ; de hauts niveaux de candidemie peripherique auraient pour Telenti et coll. une bonne valeur predictive posiR~an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347-353

tive de c a n d i d e m i e sur m a t e r i e l vasculaire (VPP = 90 p. 100) [25]. Si le seuil de 5 preconis6 par Flynn et coll. [21] est arbitrairement applique ~ cette etude, la sensibilit6 de la m4thode passe ~ 80 p. 100, la VPN gt 75 p. 100, tandis que spfcificit4 et VPP sont toujours a 100 p. 100. Ainsi, on voit que dans chacune des 4tudes utilisant cette methode, le seuil de significativit6 du rapport catheter/VP des hfmocultures quantitatives comparatives est variable [19-24]. Si ~ partir des donnees fournies par les 3 6tudes cit4es ci-dessus [19, 22, 24] on applique arbitrairement le seuil de 5 preconis6 par Flynn chez les 119 patients suspects d'ILC (clinique et/ou bact6riologique), on constate que les h4mocultures quantitatives comparatives permettent d'affirmer le diagnostic de bacterifmie sur catheter avant le retrait du mat4riel suspect avec une sensibilit6 de 80,6p. 100 (50/62), une specificit6 de 100 p. 100 (57/57) une VPP de 100 p. 100 (50/50) une VPN de 82,6 p. 100 (57/69) : Tableau III. Ce seuil de 5 preconis6 par Flynn et utilis6 empiriquement dans d'autres etudes [8] nous parait donc suffisamment fiable pour affirmer le diagnostic de bacteriemie sur catheter veineux central. Tableau III

H~mocultures quantitatives comparatives et ILC Paired quantitative blood cultures for diagnosis of Catheter-related infection

Hemoc. quant. comp. cath6ter/VP Nb de cfu/ml Cath6ter/VP /> 5

3athdter/VP <5

ILC V~rifi6e

Absence d'lLC

Nb

Nb

50 (14 ° + 7 °0 + 29 °00 )

0 (0 o , 0 0 o , 0 ooo)

12 (3 ° + 2 °0 + 7 °0o )

57 (20 ° + 15 °0 + 22 °00 )

Collectif des 119 patients suspects d'ILC (d'apr6s les donn~es fournies dans les 4tudes 19, 22 et 24). Pour un seuil cath4terNP choisi arbitrairement t> 5, la sensibilit~ des h~mocultures quantitatives comparatives est de 80,6 % (50/62), la specificit6 de 100 % (57/57), la VPP est & 100 % (50/50) et la VPN 82,6 % (57/69). Hemoc. Quant. Comp. cath6terNP : h~mocultures quantitatives comparatives simultan6ment pr41ev6es sur le catheter suspect et sur une veine p~riph6rique (VP) ; ILC : infection liee au cath4ter. ° Patients appartenant & I'(}tude de Capdevila et coll. [19]. 00 Patients appartenant & 1'4tude de Fan et coll. [22]. 000 Patients appartenant & retude de Douard et coll. [24].

•

Conclusion

Au terme de cette revue de la litterature, plusieurs remarques peuvent 6tre faites : 1) il n'existe actuellement aucune methode permettant de faire le diagnostic d'ILC cath4ter en place

XII ~ Conference

de Consensus

avec une sensibilit~ et une sp5cificit5 de 100 p. 100. 2) Si des cultures superficielles st~riles (peau et hub) permettent d'~liminer la colonisation du cathfiter avec une sensibilit~ proche de 100 p. 100 et surtout une VPN filev~e, elles ne permettent en aucun cas d'affirmer cette colonisation lorsqu'elles sont positives (trop de faux positifs). 3) Ouant aux h~mocultures quantitatives comparatives, elles sont par d~finition 9. r~server aux patients bact~ri~miques. Si la sensibilitfi de cette m~thode varie entre 77 p. 100 et 94 p. 100 (selon les ~tudes et selon les seuils de significativit~ observfis), la sp~cificitfi et la VPP sont toujours ~gales ~ 100 p. 100. Ainsi, des hfimocultures quantitatives non significatives ne doivent en aucun cas faire exclure le cathfiter dans la recherche ~tiologique de la bact~rifimie. L'~valuation clinique doit rester le crit~re essentiel conduisant au moindre doute ~ enlever le catheter suspect. En revanche, chez un patient bact~ri~mique, l'existence d'hfimocultures quantitatives comparatives significatives (Nb de cfu par ml de sang cath~ter/VP /> 5), permet d'affirmer la responsabilit~ du cathfiter (Tip et/ou hub) ~ l'origine de la bact~ri~mie. Dans ce cas, cette mfithode permet soit d'enlever un cath6ter suspect sur une certitude diagnostique, soit ~ventuellement de traiter, cathfiter en place, I'ILC en autorisant le contr01e d'une ~ventuelle efficacitfi thfirapeutique. Ce point n'a cependant pas ~tfi ~valu~ dans les unit~s de rfianimation. 4) Enfin, reste fi aborder le probl~me du col?t de telles investigations diagnostiques : Mosca et coll. en 1987 [8] avaient fivalufi le prix des h~mocultures quantitatives sur tubes Isolator ® 10 ml ~ 33 $ US et le prix du changement non compliqufi d'un catheter 9. 239 $ US.

en R#animation

d'Urgence

-

353

-

[7] COOPER G.L., HOPKINS C.C. - - Rapid diagnosis of intravascular catheter associated infection by direct gram staining of catheter segments. N. Engl. J. Med., 1985, 312, 1142-1147. [8] MOSCAa., CURTAS S., FORBES B.,-MEGUlD M.M. - - T h e benefit of Isolator ® cultures in the management of suspected catheter sepsis. Surgery, 1987, 102, 718-723.

[9] BOZZETTIF., BONFANTIG., REGALIAE., COZZAGLIOL., CALLECARl L, A new approach to the diagnosis of central venous catheter sepsis. JPEN., 1991, 15, 412-416. -

-

[10] SNYDMAN D.R., POBER B.R., MURRAY S.A., CORNEA H.F.,

[11]

[12]

[13] [14]

[15]

[16] [17] [16]

[19]

R~f6rences [1] RAAD I., UMPHREYJ., KHAN A., BODEY G.P. - - The duration of placement as a predictor of peripheral and pulmonary arterial catheter infections. J. Hosp. Infect., 1993, 23, 17-21. [2] MAKI D.C., COBB L., CARMAN J.K., SHAPIRO J.F., RINGER M., HELGERSON R.B. - - An Attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters : a prospective randomized multicenter trial. Am. J. Med., 1988, 85, 307-314. [3] MAKI D.C., WEISE C.E., SERAFIN H.W. - - A semi-quantitative culture method for identifying intravenous catheter related infection. IV. Engl. J. Med., 1977, 296, 1305-1309. [4] CLERI D.J., CORRADO M.L., SELIGMANS.J. - - Quantitative culture of intravenous catheters and other intravascular inserts. J. Infect. Dis., 1980, 141, 781-786. [5] BRUN-BulssoN C.H., ABROUK F., LEGRAND P. et al. - - Diagnosis of central venous catheter-related sepsis : Critical level of quantitative tip cultures. Arch. Intern. Med., 1987, 147, 873-877. [6] LINARESJ., S[TGES-SERRA A., QARAU J., PEREZJ.L., MARTIN R. - - Pathogenesis of catheter sepsis : a prospective study with quantitative and semi-quantitative cultures of catheter hub and segments. J. Clin. Microbic., 1985, 21, 357-360.

et M~decine

MAJKA J.A., PERRY L.K. - - Predictive value of surveillance skin cultures in total parenteral nutrition-related infections. Lancet, 1982, 2, 1385-1388. GUIDET B., NICOLA I., BARAKETT V. et a l . - Skin versus hub cultures to predict colonization and infection of central venous catheter in Intensive Care patients. Infection, 1994, 22 (accept6). MERMELL.A., MCCORMICK R.D., SPRINGMANS.R., MAKI D.C. - - The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters : a prospective study utilizing molecular subtyping. Am. J. Meal., 1991, 91, (suppl. 3B), 197S-205S. CHEESBROUGHJ.S., FINCH R.G., BURDEN R . P . - Prospective study of the mechanisms of infection associated with hemodialysis catheters. J. Infect. Dis., 1986, 154, 579-589. SALZMAN M.B., ISENBERG H.D., SHAPIRO J.F., LIPSITZ P.J., RUBIN L.G. - - A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for micro-organisms causing catheterrelated sepsis in neonates. J. Infect. Dis., 1993, 167, 487-490. FAN S.T., TEOH-CHAN C., LAU K.F. - - Predictive Value of surveillance skin and hub cultures in central venous catheter sepsis. Journal of hospital infection, 1988, 12, 191198. CERCENADO,ENA J., RODRIGUEZ-CREIXEMSM. et aL - - A concernative procedure for the diagnosis of catheter-related infections. Arch. Intern. Med., 1990, 150, 1417-1420. RUSHFORTHJ.A., HoYc M., KITE P., PUNTIS J.W.L. - - Rapid diagnosis of central venous catheter sepsis. Lancet, 1993, 342, 402-403. ANDREMONTA., PAULET R., NITENBERG G., HILL C. - - Value of semi-quantitative cultures of blood drawn through catheter hubs for estimating the risk of catheter tip colonization in cancer patients. J. Clin. MicrobioL, 1988, 26, 2297-2299. CAPDEVlLAJ.A., PLANES A.M., PALOMARM. et aL - - Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis of catheter-related sepsis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1992, 11, 403-407.

[20] WTNGE.J., NORDENC.W., SHADDUCKR.K., WINKELSTEINA. - -

[21]

[22] [23]

[24]

[25]

Use of quantitative bacteriologic techniques to diagnose catheter-related sepsis. Arch. Intern. Med., 1979, 139, 462-483. FLYNN P.M., SHENEP J.L., STROKES D.C., BARRETT F.F. - - In situ ,, management of confirmed central venous catheterrelated bacteremia. Pediatr. Infect. Dis., 198, 6, 729734. FAN S.T., TEOH-TCHAN C.H., LAU K.F. - - Evaluation of central venous catheter sepsis by differencial quantitative blood cultures. Eur. J. Clin. MicrobioL, 1989, 8, 142-144. PAYA C.V., GUERRA L., MARSH H.M., FARNELLM.B., WASHINGTON J.l.l., THOMPSON R.L. - - Limited usefulness of quantitative culture of blood drawn through the device for diagnosis of intravascular-device-related bacteremia. J. Clin. MicrobioL, 1969, 27, 1431-1433. DOUARDM.C., CLEMENTI E., ARLET G. et aL - - Does a negative tip exclude the diagnosis of catheter-related bacteremia ? Nutrition, 1994, juillet (acceptS). TI~LENTIA., STECKELBERGJ.M., STOCKMANL., EDSON R.S., ROBERT G . D . - - Quantitative blood cultures in candidemia. Mayo. Clin. Prec., 1991, 66, 1120-1123.

mmm R6an. Urg., 1994, 3 (3 bis), 347-353