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Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats
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PUROL-1255; No. of Pages 7 Progrès en urologie (2013) xxx, xxx—xxx
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Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats Laparoscopic nephrectomy for polycystic kidneys: Principles and results A. Scalabre a,∗, J.-J. Patard b, A. Delreux b, M. Roumiguié c, X. Gamé c, K. Bensalah b, J. Rigaud d, P. Paparel a a
Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Lyon-Sud, 65, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France b Service d’urologie, centre hospitalier régional universitaire Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France c Service d’urologie, centre hospitalier universitaire de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, 31059 Toulouse, France d Service d’urologie, Hôtel-Dieu, centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France Rec ¸u le 11 septembre 2011 ; accepté le 19 novembre 2013
MOTS CLÉS Polykystose rénale ; Laparoscopie ; Néphrectomie ; Transplantation rénale
∗
Résumé Objectif. — Évaluer la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante. Patients et méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (centres hospitaliers universitaires de Lyon, Toulouse, Nantes et Rennes). Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique entre novembre 1999 et mai 2009 ont été inclus. Il s’agissait d’une néphrectomie unilatérale dans 64 cas, bilatérale en un temps dans un cas, et bilatérale en deux temps dans trois cas. Résultats. — La durée opératoire moyenne a été de 218 ± 74 min (100—420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291 ± 646 g (240—3400). Nous déplorons 20 complications postopératoires dont un décès au 50e jour postopératoire suite à un abcès de la loge rénale, 6 hématomes rétropéritonéaux et 5 thromboses de fistules artérioveineuses. L’analgésie postopératoire comportait un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59 ± 0,8 jours (0,5—4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3 ± 6,1 jours (3—50).
Auteur correspondant. 6, rue Laurencin, 69002 Lyon, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Scalabre).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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A. Scalabre et al. Conclusion. — Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable. Niveau de preuve. — 5. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Polycystic kidney disease; Laparoscopic; Nephrectomy; Renal transplantation
Summary Objective. — To evaluate the feasibility and morbidity of laparoscopic nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPK). Patients and method. — This is a retrospective multi-centre study (University Hospitals of Lyons, Toulouse, Nantes and Rennes). Sixty-eight patients who had undergone laparoscopic nephrectomy for polycystic kidney disease between November 1999 and May 2009 were included. This involved unilateral nephrectomy 64 cases, one-stage bilateral in one case and two-stage bilateral in three cases. Results. — The mean operating time was 218 ± 74 min (100—420) Conversion was necessary in 7 cases. The mean weight of the removed kidney was 1291 ± 646 g (240—3400). We regret to report 20 postoperative complications, including one death on postoperative day 50, following an abscess in the renal pelvis, 6 retroperitoneal haemoatomas and 5 arteriovenous fistula thromboses. Postoperative analgesia involved PCA treatment with morphine for a mean period of 1.59 ± 0.8 days (0.5—4). The mean length of hospital stay was 8.3 ± 6.1 days (3—50). Conclusion. — This study shows the feasibility of the laparoscopic approach for nephrectomy in ADPK. This procedure should be performed by experienced laparoscopic surgeons. Indeed, the complication rate is moderate but there is still a risk of severe complications. Level of evidence. — 5. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) est une maladie génétique dont la fréquence est estimée à 1/1000 naissances [1]. C’est la plus fréquente des maladies héréditaires rénales à l’origine actuellement d’environ 15 % des cas d’insuffisance rénale chronique terminale [2]. La PKAD peut s’associer à une polykystose hépatique, des diverticules coliques, des anévrismes intracérébraux et de l’aorte abdominale, et des pathologies valvulaires cardiaques [3]. Les principales complications des kystes rénaux sont l’hémorragie et l’infection pouvant conduire à une embolisation voire une néphrectomie si le traitement médical est insuffisant. De même, dans le cadre du bilan prétransplantation, la taille importante des reins impose parfois de pratiquer une néphrectomie en prévision de la transplantation [4]. L’espace ainsi libéré dans le rétropéritoine permettra la mise en place du greffon sans phénomène de compression. Classiquement, la néphrectomie pour rein polykystique était réalisée en chirurgie ouverte (par laparotomie médiane, par lombotomie ou par une incision sous-costale). Elashry et al. ont rapporté en 1996 la première néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique [5]. Depuis, plusieurs études ont confirmé l’intérêt et la faisabilité de cette voie d’abord mini-invasive dans cette indication sur des effectifs ne dépassant pas 42 patients [6]. La série actuelle est le résultat d’une étude multicentrique de 4 centres franc ¸ais analysant la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique dans cette indication. Il s’agit, à notre
connaissance, de la plus importante série rapportée sur ce sujet.
Patients et méthodes Patients Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique sur des données recueillies de novembre 1999 à mai 2009. Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique ont été inclus. La répartition des centres a été la suivante : Lyon (16 patients), Toulouse (24 patients), Nantes (16 patients) et Rennes (12 patients). Cinquante-huit patients avaient une polykystose hépatorénale. Soixante patients avaient une insuffisance rénale terminale à la date de l’intervention en hémodialyse depuis 13,3 ± 15,6 mois (0—64). Huit patients ont eu une transplantation rénale avant l’intervention. Les caractéristiques des patients, les indications de néphrectomie et les voies d’abord sont résumées dans le Tableau 1.
Méthode Aucun patient n’a eu d’embolisation préopératoire. L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Les patients étaient installés en décubitus latéral strict. La voie d’abord a été transpéritonéale ou rétropéritonéale. La technique opératoire a été standard et a déjà été rapportée dans d’autres publications [5,7]. La voie d’abord utilisée
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats Tableau 1 Caractéristiques des patients ayant bénéficié d’une néphrectomie pour rein polykystique. Variable
Valeurs
Nombre total de patients/nombre de reins opérés
68/72
Nombre de patients en dialyse
60
Sexe M/F
40/28
Âge moyen (années) 2
IMC moyen (kg/m ) Indications de la néphrectomie Prétransplantation rénale Suspicion de cancer HTA Hématurie, hématome, déglobulisation Infection urinaire récidivante Douleurs abdominales chroniques
54,3 ± 7,6 ans (37—70) 24,76 ± 3,8 kg/m2 (19—34)
37 4 3 6 7 11
Type de néphrectomie Unilatérale Bilatérale en 2 temps Bilatérale en un temps
64 3 1
Voie d’abord Transpéritonéale Rétropéritonéale
30 42
Côté Droite Gauche
32 40
était différente selon le centre hospitalier : voie transpéritonéale à Lyon et Rennes, voie rétropéritonéale à Nantes et Toulouse (sauf pour 2 patients opérés par voie transpéritonéale). Pour faciliter la dissection, l’effondrement des kystes par aspiration de leur contenu a été parfois nécessaire. Une fois la dissection complète du rein réalisée, la pièce a été extériorisée par une courte incision sous-costale ou médiane et envoyée pour examen anatomopathologique. Le rein était pesé au bloc opératoire de manière à estimer le futur poids du patient à connaître pour la dialyse. En postopératoire, une alimentation normale était réintroduite dans les 48 heures. La durée opératoire moyenne, la nécessité de conversion et le motif de conversion, le poids des reins, les complications, la mortalité, la durée de l’analgésie postopératoire par morphine et la durée de séjour ont été recueillis et analysés rétrospectivement.
Résultats La durée opératoire moyenne a été de 218 ± 74 min (100—420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas
3
Tableau 2 Complications postopératoires après néphrectomie laparoscopique pour rein polykystiques selon la classification de Clavien [8]. Interventions
72
Grade I Hématomes rétropéritonéaux Abcès de paroi Hématome de paroi
9 (12,50 %) 6 2 1
Grade II Thromboses de fistules artérioveineuse Pyélonéphrite aiguë Prostatite aiguë
8 (11,11 %) 5 2 1
Grade III IIIa Aucune IIIb Éventration sur orifice de trocart
1 (1,39 %)
Grade IV IVa Pancréatites aiguës IVb Aucune
1 (1,39 %)
Grade V : décès
1 (1,39 %)
1
1
pour les raisons suivantes : problème d’adhérence (1 cas), manque d’espace gênant la progression de l’intervention (5 cas), plaie splénique nécessitant une splénectomie d’hémostase (1 cas). Aucune complication vasculaire intéressant le pédicule rénal n’a été rapportée. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291 ± 646 g (240—3400). Nous déplorons un décès au 50e jour postopératoire, suite à un abcès de la loge rénale. Cet abcès a été drainé à j8 postopératoire, mais s’est compliqué d’une cellulite nécrosante ayant conduit au décès. Six patients ont nécessité une transfusion sanguine de 3,7 culots globulaires en moyenne (2—8). Au total, 20 complications postopératoires ont été rapportées et répertoriées dans le Tableau 2 selon la classification de Clavien [8]. Aucun cas d’infection abdominale profonde postopératoire n’a été rapporté dans la série. L’analgésie postopératoire comportait pour tous les patients un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59 ± 0,8 jours (0,5—4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3 ± 6,1 jours (3—50).
Discussion Il s’agit à notre connaissance de la plus importante série de néphrectomies par laparoscopie chez des patients atteints de PKAD publiée à ce jour. Cette étude démontre la faisabilité de la technique dans cette indication avec un taux de conversion chirurgicale réduit à 10 % (7 cas). L’abord laparoscopique est bénéfique chez les patients obèses (un patient ayant un IMC à 34 a été inclus dans l’étude) car il diminue
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Complications (peropératoire et postopératoire) Patients transfusés Conversions
Seshadri et al. [14]
Binsaleh et al. [20]
18
10
16
24
Desai et al. [9]
Gill et al. [13]
Bendavid et al. [7]
Dunn et al. [10]
Desai et al. [12]
Gamé et al. [11]
Série étudiée
19
7
5
5
64
12
10
3
2
8
1
4
270 (bilatérale) et 180 (unilatérale) 9 (21 %)
247
167
214
264
255
378
190
275
218
1 (10 %)
4 (25 %)
2 (17 %)
5 (50 %)
11 (58 %)
7 (100 %)
11 (84 %)
2 (29 %)
21 (29 %)
3
Aucun
Aucun
1
2
8
1
Non précisé
2
6
4
1
Aucune
Aucune
Aucune
4
Aucune
2
Aucune
7
2,6
4
4,2
1,5
4
3
4,86
11,3
8,3
Aucune
1
Lésion digestive (1)
Lésion digestive (1)
Lésion digestive (1) Plaie de la VCI (1) Hémorragie du parenchyme rénal (1)
Plaie de la VCI (1) Plaie splénique (1) Étirement du plexus brachial (1)
Plaie de la VCI (1) Plaie splénique (1) Ouverture pleurale (1)
Aucune
Plaie splénique (1)
3 Durée d’hospitalisation moyenne (jours) Complications Non peropératoire précisée (3)
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Néphrectomies unilatérales Néphrectomies bilatérales Temps opératoire (min)
Lucas et al. [6]
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Complications après néphrectomie laparoscopique pour PKAD dans les séries publiées.
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4 A. Scalabre et al.
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Tableau 3
Thrombose 3 de FAV (1)
Desai et al. [9]
Gill et al. [13]
Bendavid et al. [7]
Dunn et al. [10]
Desai et al. [12]
Gamé et al. [11]
Embolie pulmonaire (1)
Hématome rétropéritonéal (2) Iléus (1) Éventration sur orifice de trocart (1)
Péritonite (1) Thrombose de FAV (2) Éventration sur orifice de trocart (2) Pancréatite aiguë (1) Syndrome coronarien aigu (1) Rétention urinaire (1)
Thrombose de FAV (1) Embolie pulmonaire (1) Éventration sur orifice de trocart (2)
Thrombose de FAV (2) Iléus (3) Syndrome fébrile (3)
Thrombose Décès (1) de FAV Thrombose de (2) FAV (5) Hématome rétropéritonéal (6) Éventration sur orifice de trocart (1) Infection urinaire fébrile (3) Pancréatite aiguë (1) Abcès de paroi (2) Hématome pariétal (1)
Série étudiée
VCI : veine cave inférieure ; FAV : fistule artérioveineuse.
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Infection urinaire fébrile (3) Oligurie (1) Ulcération cornée (1) Reprise pour suspicion de plaie digestive (1)
Binsaleh et al. [20]
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Seshadri et al. [14]
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Complication postopératoire
Lucas et al. [6]
Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Tableau 3 (Suite)
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A. Scalabre et al.
la morbidité pariétale fréquente chez cette catégorie de patients. Un soin tout particulier doit être consacré à la protection de la fistule artérioveineuse lors de l’installation du patient. Celle-ci doit être soigneusement capitonnée dans une bande de coton et vérifiée régulièrement pendant l’intervention par l’équipe d’anesthésie. Cinq patients ont eu cette complication. Les principaux facteurs de risque sont une hypotension artérielle peropératoire prolongée et une durée opératoire importante. Deux cas de thrombose de fistule artérioveineuse ont été rapportés par Bendavid et al. [7], deux cas par Desai et al. [9], un cas par Dunn et al. [10] et deux cas par Gamé et al. [11]. La néphrectomie pour rein polykystique obéit aux mêmes temps opératoires que pour une néphrectomie standard (pour cancer par exemple) avec cependant quelques particularités : en cas de voie intrapéritonéale, le décollement colo-pariétal était plus simple qu’au cours d’une néphrectomie standard car la croissance des kystes avait généralement refoulé les structures adjacentes notamment coliques ; la glande surrénale doit de principe être conservée ; l’abord du pédicule rénal peut être gêné par la taille des kystes, dans ce cas nous avons incisé les kystes avec aspiration immédiate de leur contenu sans que cela n’ai généré de complications infectieuses notables (aucun cas d’infection abdominale profonde n’a été rapporté dans la série). Ainsi, le rein était plus facilement mobilisable, et l’orientation des vaisseaux du pédicule rénal a pu être modifiée avant leur ligature. Enfin, l’incision d’extraction doit se faire par voie sous-costale et non par une incision iliaque oblique, d’autant plus qu’il s’agit d’une néphrectomie préparatrice à la greffe, pour laisser la fosse iliaque indemne de toute dissection. La pièce de néphrectomie doit être pesée au bloc opératoire. C’est une information importante à noter dans le dossier pour les suites postopératoires car la néphrectomie va modifier le poids de base du patient, élément important à considérer chez des patients en hémodialyse. Le rein polykystique est extrait en monobloc sans morcellement ce qui permet une analyse anatomopathologique de meilleure qualité (notamment en cas de cancer concomitant). La seule complication peropératoire rapportée (plaie splénique) a nécessité une conversion rapide pour pratiquer une splénectomie d’hémostase. Le patient est resté hospitalisé 9 jours et n’a eu aucune séquelle. Deux autres publications ont rapporté cette complication [10,12]. Les séries précédemment publiées ont fait état d’autres complications peropératoires : plaie de la veine cave inférieure [7,10,12], lésion digestive [7,9,13], brèche pleurale [12] et hémorragie du parenchyme rénal [7]. Les complications rapportées dans la littérature sont résumées dans le Tableau 3. Afin de pouvoir comparer les différentes séries publiées, les transfusions ont été comptabilisées séparément des autres complications. Le taux de morbidité de la néphrectomie pour rein polykystique est très variable selon les séries. Par laparoscopie, le taux de morbidité varie entre 10 [14] et 100 % [10] Notre série comporte l’effectif le plus important et le taux de morbidité était de 29 %. Par laparotomie, les séries publiées ont fait état de taux de morbidité allant de 14 [15] à 38 % [16]. Il est conseillé de confier cette chirurgie à des opérateurs ayant une bonne expérience de la chirurgie rénale laparoscopique en raison des
difficultés de dissection liées au volume du rein polykystique [16]. Des précédentes études semblent montrer un avantage de l’abord laparoscopique par rapport à la laparotomie sur la durée d’hospitalisation et la douleur postopératoire [12—14,17]. Dans notre étude, la durée moyenne du traitement antalgique était de 1,59 jours, et aucun patient n’a nécessité de traitement antalgique morphinique plus de 4 jours. Nous rapportons une durée d’hospitalisation moyenne de 8,3 jours, plus longue que dans les séries publiées dans la littérature qui variaient entre 1,5 [13] et 4,86 jours [12]. Ces résultats doivent être considérés avec prudence car la durée moyenne de séjour dépend de l’abord chirurgical et d’éventuelles complications chirurgicales, mais également de l’organisation de l’hémodialyse qui peut être différente selon les centres. L’embolisation préopératoire n’apporte pas de bénéfice en termes de pertes sanguines et de taux de transfusion car ces reins polykystiques sont volontiers peu perfusés par l’effet de compression des kystes sur le pédicule rénal [7]. L’embolisation des reins polykystiques en préparation à la transplantation a récemment été rapportée par Cornelis et al. La réduction du volume rénal n’était que partielle et les résultats étaient donc moins bons quand le volume rénal était très important ou en présence d’artères rénales accessoires, mais cette technique représente une alternative intéressante à la néphrectomie. [18]. Enfin, il faut souligner l’intérêt esthétique de la laparoscopie dans cette indication chez ces patients qui auront le plus souvent de nombreuses interventions chirurgicales et cicatrices abdominales au cours de leur vie [19].
Conclusion Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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MOTS CLÉS Polykystose rénale ; Laparoscopie ; Néphrectomie ; Transplantation rénale
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Résumé Objectif. — Évaluer la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante. Patients et méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (centres hospitaliers universitaires de Lyon, Toulouse, Nantes et Rennes). Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique entre novembre 1999 et mai 2009 ont été inclus. Il s’agissait d’une néphrectomie unilatérale dans 64 cas, bilatérale en un temps dans un cas, et bilatérale en deux temps dans trois cas. Résultats. — La durée opératoire moyenne a été de 218 ± 74 min (100—420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291 ± 646 g (240—3400). Nous déplorons 20 complications postopératoires dont un décès au 50e jour postopératoire suite à un abcès de la loge rénale, 6 hématomes rétropéritonéaux et 5 thromboses de fistules artérioveineuses. L’analgésie postopératoire comportait un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59 ± 0,8 jours (0,5—4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3 ± 6,1 jours (3—50).
Auteur correspondant. 6, rue Laurencin, 69002 Lyon, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Scalabre).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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A. Scalabre et al. Conclusion. — Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable. Niveau de preuve. — 5. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Polycystic kidney disease; Laparoscopic; Nephrectomy; Renal transplantation
Summary Objective. — To evaluate the feasibility and morbidity of laparoscopic nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPK). Patients and method. — This is a retrospective multi-centre study (University Hospitals of Lyons, Toulouse, Nantes and Rennes). Sixty-eight patients who had undergone laparoscopic nephrectomy for polycystic kidney disease between November 1999 and May 2009 were included. This involved unilateral nephrectomy 64 cases, one-stage bilateral in one case and two-stage bilateral in three cases. Results. — The mean operating time was 218 ± 74 min (100—420) Conversion was necessary in 7 cases. The mean weight of the removed kidney was 1291 ± 646 g (240—3400). We regret to report 20 postoperative complications, including one death on postoperative day 50, following an abscess in the renal pelvis, 6 retroperitoneal haemoatomas and 5 arteriovenous fistula thromboses. Postoperative analgesia involved PCA treatment with morphine for a mean period of 1.59 ± 0.8 days (0.5—4). The mean length of hospital stay was 8.3 ± 6.1 days (3—50). Conclusion. — This study shows the feasibility of the laparoscopic approach for nephrectomy in ADPK. This procedure should be performed by experienced laparoscopic surgeons. Indeed, the complication rate is moderate but there is still a risk of severe complications. Level of evidence. — 5. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) est une maladie génétique dont la fréquence est estimée à 1/1000 naissances [1]. C’est la plus fréquente des maladies héréditaires rénales à l’origine actuellement d’environ 15 % des cas d’insuffisance rénale chronique terminale [2]. La PKAD peut s’associer à une polykystose hépatique, des diverticules coliques, des anévrismes intracérébraux et de l’aorte abdominale, et des pathologies valvulaires cardiaques [3]. Les principales complications des kystes rénaux sont l’hémorragie et l’infection pouvant conduire à une embolisation voire une néphrectomie si le traitement médical est insuffisant. De même, dans le cadre du bilan prétransplantation, la taille importante des reins impose parfois de pratiquer une néphrectomie en prévision de la transplantation [4]. L’espace ainsi libéré dans le rétropéritoine permettra la mise en place du greffon sans phénomène de compression. Classiquement, la néphrectomie pour rein polykystique était réalisée en chirurgie ouverte (par laparotomie médiane, par lombotomie ou par une incision sous-costale). Elashry et al. ont rapporté en 1996 la première néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique [5]. Depuis, plusieurs études ont confirmé l’intérêt et la faisabilité de cette voie d’abord mini-invasive dans cette indication sur des effectifs ne dépassant pas 42 patients [6]. La série actuelle est le résultat d’une étude multicentrique de 4 centres franc ¸ais analysant la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique dans cette indication. Il s’agit, à notre
connaissance, de la plus importante série rapportée sur ce sujet.
Patients et méthodes Patients Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique sur des données recueillies de novembre 1999 à mai 2009. Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique ont été inclus. La répartition des centres a été la suivante : Lyon (16 patients), Toulouse (24 patients), Nantes (16 patients) et Rennes (12 patients). Cinquante-huit patients avaient une polykystose hépatorénale. Soixante patients avaient une insuffisance rénale terminale à la date de l’intervention en hémodialyse depuis 13,3 ± 15,6 mois (0—64). Huit patients ont eu une transplantation rénale avant l’intervention. Les caractéristiques des patients, les indications de néphrectomie et les voies d’abord sont résumées dans le Tableau 1.
Méthode Aucun patient n’a eu d’embolisation préopératoire. L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Les patients étaient installés en décubitus latéral strict. La voie d’abord a été transpéritonéale ou rétropéritonéale. La technique opératoire a été standard et a déjà été rapportée dans d’autres publications [5,7]. La voie d’abord utilisée
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
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Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats Tableau 1 Caractéristiques des patients ayant bénéficié d’une néphrectomie pour rein polykystique. Variable
Valeurs
Nombre total de patients/nombre de reins opérés
68/72
Nombre de patients en dialyse
60
Sexe M/F
40/28
Âge moyen (années) 2
IMC moyen (kg/m ) Indications de la néphrectomie Prétransplantation rénale Suspicion de cancer HTA Hématurie, hématome, déglobulisation Infection urinaire récidivante Douleurs abdominales chroniques
54,3 ± 7,6 ans (37—70) 24,76 ± 3,8 kg/m2 (19—34)
37 4 3 6 7 11
Type de néphrectomie Unilatérale Bilatérale en 2 temps Bilatérale en un temps
64 3 1
Voie d’abord Transpéritonéale Rétropéritonéale
30 42
Côté Droite Gauche
32 40
était différente selon le centre hospitalier : voie transpéritonéale à Lyon et Rennes, voie rétropéritonéale à Nantes et Toulouse (sauf pour 2 patients opérés par voie transpéritonéale). Pour faciliter la dissection, l’effondrement des kystes par aspiration de leur contenu a été parfois nécessaire. Une fois la dissection complète du rein réalisée, la pièce a été extériorisée par une courte incision sous-costale ou médiane et envoyée pour examen anatomopathologique. Le rein était pesé au bloc opératoire de manière à estimer le futur poids du patient à connaître pour la dialyse. En postopératoire, une alimentation normale était réintroduite dans les 48 heures. La durée opératoire moyenne, la nécessité de conversion et le motif de conversion, le poids des reins, les complications, la mortalité, la durée de l’analgésie postopératoire par morphine et la durée de séjour ont été recueillis et analysés rétrospectivement.
Résultats La durée opératoire moyenne a été de 218 ± 74 min (100—420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas
3
Tableau 2 Complications postopératoires après néphrectomie laparoscopique pour rein polykystiques selon la classification de Clavien [8]. Interventions
72
Grade I Hématomes rétropéritonéaux Abcès de paroi Hématome de paroi
9 (12,50 %) 6 2 1
Grade II Thromboses de fistules artérioveineuse Pyélonéphrite aiguë Prostatite aiguë
8 (11,11 %) 5 2 1
Grade III IIIa Aucune IIIb Éventration sur orifice de trocart
1 (1,39 %)
Grade IV IVa Pancréatites aiguës IVb Aucune
1 (1,39 %)
Grade V : décès
1 (1,39 %)
1
1
pour les raisons suivantes : problème d’adhérence (1 cas), manque d’espace gênant la progression de l’intervention (5 cas), plaie splénique nécessitant une splénectomie d’hémostase (1 cas). Aucune complication vasculaire intéressant le pédicule rénal n’a été rapportée. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291 ± 646 g (240—3400). Nous déplorons un décès au 50e jour postopératoire, suite à un abcès de la loge rénale. Cet abcès a été drainé à j8 postopératoire, mais s’est compliqué d’une cellulite nécrosante ayant conduit au décès. Six patients ont nécessité une transfusion sanguine de 3,7 culots globulaires en moyenne (2—8). Au total, 20 complications postopératoires ont été rapportées et répertoriées dans le Tableau 2 selon la classification de Clavien [8]. Aucun cas d’infection abdominale profonde postopératoire n’a été rapporté dans la série. L’analgésie postopératoire comportait pour tous les patients un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59 ± 0,8 jours (0,5—4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3 ± 6,1 jours (3—50).
Discussion Il s’agit à notre connaissance de la plus importante série de néphrectomies par laparoscopie chez des patients atteints de PKAD publiée à ce jour. Cette étude démontre la faisabilité de la technique dans cette indication avec un taux de conversion chirurgicale réduit à 10 % (7 cas). L’abord laparoscopique est bénéfique chez les patients obèses (un patient ayant un IMC à 34 a été inclus dans l’étude) car il diminue
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Complications (peropératoire et postopératoire) Patients transfusés Conversions
Seshadri et al. [14]
Binsaleh et al. [20]
18
10
16
24
Desai et al. [9]
Gill et al. [13]
Bendavid et al. [7]
Dunn et al. [10]
Desai et al. [12]
Gamé et al. [11]
Série étudiée
19
7
5
5
64
12
10
3
2
8
1
4
270 (bilatérale) et 180 (unilatérale) 9 (21 %)
247
167
214
264
255
378
190
275
218
1 (10 %)
4 (25 %)
2 (17 %)
5 (50 %)
11 (58 %)
7 (100 %)
11 (84 %)
2 (29 %)
21 (29 %)
3
Aucun
Aucun
1
2
8
1
Non précisé
2
6
4
1
Aucune
Aucune
Aucune
4
Aucune
2
Aucune
7
2,6
4
4,2
1,5
4
3
4,86
11,3
8,3
Aucune
1
Lésion digestive (1)
Lésion digestive (1)
Lésion digestive (1) Plaie de la VCI (1) Hémorragie du parenchyme rénal (1)
Plaie de la VCI (1) Plaie splénique (1) Étirement du plexus brachial (1)
Plaie de la VCI (1) Plaie splénique (1) Ouverture pleurale (1)
Aucune
Plaie splénique (1)
3 Durée d’hospitalisation moyenne (jours) Complications Non peropératoire précisée (3)
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Néphrectomies unilatérales Néphrectomies bilatérales Temps opératoire (min)
Lucas et al. [6]
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Complications après néphrectomie laparoscopique pour PKAD dans les séries publiées.
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4 A. Scalabre et al.
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Tableau 3
Thrombose 3 de FAV (1)
Desai et al. [9]
Gill et al. [13]
Bendavid et al. [7]
Dunn et al. [10]
Desai et al. [12]
Gamé et al. [11]
Embolie pulmonaire (1)
Hématome rétropéritonéal (2) Iléus (1) Éventration sur orifice de trocart (1)
Péritonite (1) Thrombose de FAV (2) Éventration sur orifice de trocart (2) Pancréatite aiguë (1) Syndrome coronarien aigu (1) Rétention urinaire (1)
Thrombose de FAV (1) Embolie pulmonaire (1) Éventration sur orifice de trocart (2)
Thrombose de FAV (2) Iléus (3) Syndrome fébrile (3)
Thrombose Décès (1) de FAV Thrombose de (2) FAV (5) Hématome rétropéritonéal (6) Éventration sur orifice de trocart (1) Infection urinaire fébrile (3) Pancréatite aiguë (1) Abcès de paroi (2) Hématome pariétal (1)
Série étudiée
VCI : veine cave inférieure ; FAV : fistule artérioveineuse.
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Infection urinaire fébrile (3) Oligurie (1) Ulcération cornée (1) Reprise pour suspicion de plaie digestive (1)
Binsaleh et al. [20]
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Seshadri et al. [14]
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Complication postopératoire
Lucas et al. [6]
Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats
Pour citer cet article : Scalabre A, et al. Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats. Prog Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.012
Tableau 3 (Suite)
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A. Scalabre et al.
la morbidité pariétale fréquente chez cette catégorie de patients. Un soin tout particulier doit être consacré à la protection de la fistule artérioveineuse lors de l’installation du patient. Celle-ci doit être soigneusement capitonnée dans une bande de coton et vérifiée régulièrement pendant l’intervention par l’équipe d’anesthésie. Cinq patients ont eu cette complication. Les principaux facteurs de risque sont une hypotension artérielle peropératoire prolongée et une durée opératoire importante. Deux cas de thrombose de fistule artérioveineuse ont été rapportés par Bendavid et al. [7], deux cas par Desai et al. [9], un cas par Dunn et al. [10] et deux cas par Gamé et al. [11]. La néphrectomie pour rein polykystique obéit aux mêmes temps opératoires que pour une néphrectomie standard (pour cancer par exemple) avec cependant quelques particularités : en cas de voie intrapéritonéale, le décollement colo-pariétal était plus simple qu’au cours d’une néphrectomie standard car la croissance des kystes avait généralement refoulé les structures adjacentes notamment coliques ; la glande surrénale doit de principe être conservée ; l’abord du pédicule rénal peut être gêné par la taille des kystes, dans ce cas nous avons incisé les kystes avec aspiration immédiate de leur contenu sans que cela n’ai généré de complications infectieuses notables (aucun cas d’infection abdominale profonde n’a été rapporté dans la série). Ainsi, le rein était plus facilement mobilisable, et l’orientation des vaisseaux du pédicule rénal a pu être modifiée avant leur ligature. Enfin, l’incision d’extraction doit se faire par voie sous-costale et non par une incision iliaque oblique, d’autant plus qu’il s’agit d’une néphrectomie préparatrice à la greffe, pour laisser la fosse iliaque indemne de toute dissection. La pièce de néphrectomie doit être pesée au bloc opératoire. C’est une information importante à noter dans le dossier pour les suites postopératoires car la néphrectomie va modifier le poids de base du patient, élément important à considérer chez des patients en hémodialyse. Le rein polykystique est extrait en monobloc sans morcellement ce qui permet une analyse anatomopathologique de meilleure qualité (notamment en cas de cancer concomitant). La seule complication peropératoire rapportée (plaie splénique) a nécessité une conversion rapide pour pratiquer une splénectomie d’hémostase. Le patient est resté hospitalisé 9 jours et n’a eu aucune séquelle. Deux autres publications ont rapporté cette complication [10,12]. Les séries précédemment publiées ont fait état d’autres complications peropératoires : plaie de la veine cave inférieure [7,10,12], lésion digestive [7,9,13], brèche pleurale [12] et hémorragie du parenchyme rénal [7]. Les complications rapportées dans la littérature sont résumées dans le Tableau 3. Afin de pouvoir comparer les différentes séries publiées, les transfusions ont été comptabilisées séparément des autres complications. Le taux de morbidité de la néphrectomie pour rein polykystique est très variable selon les séries. Par laparoscopie, le taux de morbidité varie entre 10 [14] et 100 % [10] Notre série comporte l’effectif le plus important et le taux de morbidité était de 29 %. Par laparotomie, les séries publiées ont fait état de taux de morbidité allant de 14 [15] à 38 % [16]. Il est conseillé de confier cette chirurgie à des opérateurs ayant une bonne expérience de la chirurgie rénale laparoscopique en raison des
difficultés de dissection liées au volume du rein polykystique [16]. Des précédentes études semblent montrer un avantage de l’abord laparoscopique par rapport à la laparotomie sur la durée d’hospitalisation et la douleur postopératoire [12—14,17]. Dans notre étude, la durée moyenne du traitement antalgique était de 1,59 jours, et aucun patient n’a nécessité de traitement antalgique morphinique plus de 4 jours. Nous rapportons une durée d’hospitalisation moyenne de 8,3 jours, plus longue que dans les séries publiées dans la littérature qui variaient entre 1,5 [13] et 4,86 jours [12]. Ces résultats doivent être considérés avec prudence car la durée moyenne de séjour dépend de l’abord chirurgical et d’éventuelles complications chirurgicales, mais également de l’organisation de l’hémodialyse qui peut être différente selon les centres. L’embolisation préopératoire n’apporte pas de bénéfice en termes de pertes sanguines et de taux de transfusion car ces reins polykystiques sont volontiers peu perfusés par l’effet de compression des kystes sur le pédicule rénal [7]. L’embolisation des reins polykystiques en préparation à la transplantation a récemment été rapportée par Cornelis et al. La réduction du volume rénal n’était que partielle et les résultats étaient donc moins bons quand le volume rénal était très important ou en présence d’artères rénales accessoires, mais cette technique représente une alternative intéressante à la néphrectomie. [18]. Enfin, il faut souligner l’intérêt esthétique de la laparoscopie dans cette indication chez ces patients qui auront le plus souvent de nombreuses interventions chirurgicales et cicatrices abdominales au cours de leur vie [19].
Conclusion Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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